Auditoria Exercito

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA
MANUAL DE AUDITORIA DE CONTAS MDICAS
2005
_________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes
MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO 4 REGIO MILITAR / 4 DIVISO DE EXRCITO DIRETOR DO HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA TLIO FONSECA CHEBLI TC MED PRESIDENTE DA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS JULIANA RIBEIRO MAIA CAP ENF CHEFE AUDITORIA MDICA DO HGeJF PEDRO PAULO LIMA PAES CAP MED
MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA ( H Mil 1 CL / 1920 )
Pedro Paulo Lima Paes Cap Med Juliana Ribeiro Maia Cap Enf
JUIZ DE FORA MG 2005
AGRADECIMENTOS Agradecemos, primeiramente, a Deus, que nos deu a vida e que nos trouxe at aqui. Que tem ouvido nossas oraes e nos concebido seu divino amparo em nossas vidas e provaes, que nossa fora frente aos novos desafios. A Ti, Senhor, seja dada toda honra e toda glria. Aos nossos familiares... o expressar dos seus olhos e o mais puro sentimento de amor tornaram-se anteparo nos momentos de desnimo e impulso para conquista dos nossos objetivos. Ao TC Tlio Fonseca Chebli, nosso incentivador e orientador, pela dedicao com que sempre nos transmite seus conhecimentos e experincias profissionais e de vida, guiando-nos para alm das teorias, das tcnicas e das filosofias, expressamos o nosso profundo respeito.
NDICE APRESENTAO INTRODUO CAP. 1 AUDITORIA NOS SERVIOS DE SADE 1.1 Introduo 1.2 Histrico da Auditoria no Brasil 1.3 Conceito 1.4 Objetivos 1.5 Classificao 1.6 Concluso CAP. 2 AUDITORIA E A TICA MDICA 2.1 - Pronturio Mdico 2.2 - tica em Auditoria 2.3 - Cdigo de tica Mdica CAP. 3 REGIMENTO COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS 3.1 Introduo 3.2 Objetivo 3.3 - Disposies Gerais 3.4 - Legislao e Protocolos de Servio 3.5 - Concluso CAP. 4 AUDITORIA MDICA 4.1 - Auditoria Mdica (Resoluo Cfm 1.614/01) 4.2 - O Auditor Mdico 4.3 - Nveis de Atuao da Auditoria Mdica 4.4 - Funes do Auditor /Campos de Atuao 4.5 - Implicaes ticas 4.6 - Perfil do Auditor Mdico 4.7 - Ferramentas de Trabalho CAP. 5 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 5.1 Introduo 5.2 Conceito 06 08 11 11 12 13 13 14 15 16 16 16 17 23 23 23 23 25 25 27 27 29 29 30 33 33 35 38 38 39
5.3 Objetivos 5.4 - Atribuies do Enfermeiro Auditor 5.5 - Tipos de Auditoria 5.6 - Perfil do Enfermeiro Auditor 5.7 - Normatizao do Coren (Resoluo Cofen 266/2001) 5.8 - A Assistncia Prestada 5.9 - Os Custos Hospitalares 5.10 - Instrumentos Bsicos de Trabalho CAP. 6 PROCESSOS DE AUDITORIA 6.1 - O acesso aos servios e o papel da auditoria 6.2 - Acompanhamento do Sistema Ambulatorial 6.3 - Acompanhamento do Sistema Hospitalar CAP. 7 HONORRIOS MDICOS 7.1 Histrico 7.2 - Estudo da Tabela 7.3 - Honorrios Mdicos por especialidade - Parte I 7.4 - Honorrios Mdicos por especialidade - Parte II CAP. 8 AUDITORIA PASSO-A-PASSO 8.1 - Auditoria Operacional/Auditoria Concorrente 8.2 - Auditorias Analticas Especiais 8.3 - Auditoria Analtica / Auditoria Retrospectiva 8.4 - Auditoria nos Servios Ambulatoriais De Apoio Diagnstico E Teraputico 8.5 - Auditoria de Contas Hospitalares 8.6 - Situaes Especiais da Anlise da Conta Hospitalar 8.7 - Rotina Para Troca Peridica de Materiais Descartveis nos Principais Procedimentos Hospitalares 8.8 - Procedimentos Frequentes Materiais, Medicamentos e Taxas Hospitalares Utilizados ANEXOS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS/FONTES
39 39 41 41 42 43 44 44 45 45 45 46 53 53 54 55 61 65 65 78 78 80 84 100 105 107 113 126 127
AUDITORIA EM SERVIOS DE SADE
APRESENTAO
(Ao encargo dos Exmos. Gen Div Gilson Lopes Cavalcanti - Diretor de Sade e Gen Div Fernando Srgio Galvo - Diretor de Assistncia ao Pessoal).
INTRODUO A auditoria em Servios de Sade um tema dos mais relevantes s Instituies de Sade, porquanto essencial manuteno da prpria sade financeira de tais organizaes. Os auditores militares devem, impositivamente, para o xito pleno de seus misteres, atuar em trs nveis, ou, em outras palavras, em trs momentos. O primeiro deles, anterior realizao do ato mdico, o que pertine anlise, por uma Comisso de Comprovao de Urgncias e Anlise de Procedimentos de Alto Custo, da pertinncia do procedimento mdico solicitado. A ttulo ilustrativo, citaramos, por exemplo, uma solicitao encaminhada por uma OCS conveniada a uma OMS, atinente realizao, em usurio do sistema, de uma angioplastia com colocao de stends farmacolgicos. notrio que as indicaes utilizao desta modalidade de rtese so bastante restritas, limitando-se a pacientes que apresentem condies clnicas muito especficas. Em contra partida, enquanto o stend simples, custa R$ X, o stend farmacolgico tem um preo muito superior, ultrapassando R$ 4X a unidade. Dessa forma, para a autorizao de tais procedimentos, imperativo que a comisso supracitada analise criteriosamente a real indicao clnica do mesmo e, sempre que necessrio, recorra a pareceres tcnicos de especialistas para respaldar o seu posicionamento. Com tal expediente, muitos outros procedimentos mdicos de alto custo e com indicao duvidosa deixariam de ser autorizados, com grande economia para o sistema e para os usurios do mesmo. O segundo nvel de auditoria aquele que ocorre durante a realizao do ato mdico, consistindo na visita diria, realizada por membros da equipe de auditoria, s OCS que tenham pacientes do FUSEX internados em suas dependncias. Nestas oportunidades, os auditores devem, sempre que possvel, interagir com os pacientes e analisar a documentao nosolgica dos mesmos (pronturios, exames complementares, condutas adotadas diagnose e teraputica, dentre outras). Tais expedientes so essenciais ao xito pleno do processo de auditoria, alm de sinalizarem direo e ao corpo clnico da OCS conveniada que est sendo feito um rigoroso acompanhamento dos trabalhos tcnicoprofissionais e uma anlise criteriosa e justa das contas apresentadas. Para este segundo nvel de auditoria essencial que a equipe de auditores, alm dos oficiais mdicos, seja
tambm integrada por profissional de nvel superior, da rea de enfermagem, preferencialmente com curso de especializao em auditoria de contas hospitalares. Afora os cuidados anteriormente elencados, fundamental que todos os procedimentos mdicos, diagnsticos e teraputicos, sejam, preliminarmente sua realizao pela OCS conveniada, solicitados por fax direo da OMS. Esta, por sua vez, os submeter apreciao da Comisso de Comprovao de Urgncia e Anlise de Procedimentos de Alto Custo, que concordar ou no com a realizao do procedimento. O terceiro e ltimo momento da auditoria o referente lisura tcnica e contbil das contas que, certamente, s produzir resultados proveitosos se integrado aos dois primeiros, anteriormente descritos. inexeqvel e infrutfera a lisura feita em faturas e/ou notas fiscais, sem um conhecimento mais aprofundado do caso clnico do paciente e sem uma acurada anlise do seu pronturio mdico. Aps estes comentrios preliminares, referentes ao Processo de Auditoria Mdica, necessrio que destaquemos, tambm, alguns aspectos referentes a sade pblica e privada em nosso pas. A propedutica mdica, no que pertine diagnose e a teraputica, vem incorporando ao seu arsenal, de modo exponencial, extraordinrias conquistas cientficas e avanos tecnolgicos. Apenas a ttulo exemplificativo, poderamos citar, dentre muitos, as cirurgias de revascularizao, as angioplastias com implante de stends intra-vasculares, os transplantes de rgos, as modernas prteses valvares, as prteses ortopdicas computadorizadas, as rteses miniaturizadas, as cirurgias cardacas, as cirurgias do Sistema Nervoso Central por estereotaxia (neuronavegao), as cirurgias intra-uterinas do feto, as conquistas quase miraculosas da farmacologia, da engenharia gentica, da ciberntica mdica, traduzidas nos modernos protocolos quimioterpicos e radioterpicos, na fertilizao in vitro, no implante de clulas tronco, na manipulao gentica. Ainda na cardiologia, poderamos destacar a arritmologia cardaca, com seus marca-passos e outros. certo que tais aquisies, associadas geriatrizao de nossos usurios e ao conseqente aumento na incidncia das doenas crnico-degenerativas neste grupo, so acompanhadas de um encarecimento brutal da assistncia secundria sade, fruto da alta complexibilidade e do custo elevado dos insumos.
cardiovessores internos
ultramodernos, a ablao de feixes anmalos do sistema excito-condutor cardaco, dentre
A perpetuao de tal processo, certamente terminar por inviabilizar a prestao de uma assistncia mdico-hospitalar e odontolgica condigna aos nossos usurios. Tal realidade j perceptvel em alguns planos de sade que, para suportar os altos custos desta medicina de alta complexidade, vm, progressivamente, majorando os seus preos. O resultado disso uma evaso macia dos usurios dos planos de sade privados para o SUS que, sem condies de absorver estes novos efetivos, agoniza a olhos vistos. Esta situao catica, inexoravelmente, terminar por atingir a rede hospitalar privada que, sem os recursos financeiros oriundos dos planos de sade privados, beira da falncia, e com uma interminvel fila de pacientes dos SUS s suas portas, portando liminares judiciais determinando a sua internao compulsria, no lograr postergar por muito mais tempo o colapso financeiro que, h vrios anos, vitimou o sistema pblico de sade. Por tudo que vai anteriormente exposto, mister que nos empenhemos, diuturna e sistematicamente, na adoo de processos eficazes e eficientes de controle de gastos com a prestao da sade, sendo o principal deles a auditoria mdica. Tais expedientes, aliados a investimentos ininterruptos no aparelhamento e na modernizao de nossos hospitais militares, podero, no somente evitar a inviabilizao do nosso Fundo de Sade, mas tambm, a mdio prazo, situar o Servio de Sade do Exrcito em nveis de excelncia, ombreando-o com os melhores servios da rede privada.
______________________________________ TLIO FONSECA CHEBLI - TC Md QEMA Diretor do HGeJF
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CAPTULO 1 AUDITORIA NOS SERVIOS DE SADE ASPECTOS GERAIS
1. INTRODUO O programa de sade do Brasil tem em seu modelo e poltica de ao, ao longo dos anos, sofrido uma srie de modificaes. Tais modificaes tiveram sua origem a partir da dcada de 60, com a unificao dos institutos e das caixas de penses, assistncias e benefcios. Este novo modelo criado no tinha condies de atender o universo populacional a que se destinava. Diante deste fato, o governo passou a comprar servios na rea da sade, sendo este o grande passo para o surgimento de todo um mecanismo controlador e ordenador da receita e despesa destinado a levar a todos o direito sade. A partir de ento, para atender a tal necessidade, foram criados grupos de mdicos fiscais, hoje conhecidos como auditores, com atuao mais orientadora do que repressora. Esta atuao profissional vem assumindo, pela prpria evoluo e caractersticas papel diferente do observado no incio da implantao do sistema de sade. Hoje, a auditoria mdica possui um alto grau de especificidade, imposta pelo mercado, que a define como uma especialidade reconhecida pelas entidades mdicas de classe (Conselho Federal de Medicina e a Associao Mdica Brasileira) sendo citada no Cdigo de tica Mdica, com captulos orientando, controlando, ordenando e atribuindo direitos e deveres para o mdico em atividade na rea de Auditoria Mdico-Pericial. notrio, portanto, que esta atividade profissional, a cada dia, vem ocupando lugar de destaque no mercado de trabalho e na manuteno da viabilidade financeira dos planos de sade privados e, tambm, do prprio Sistema nico de Sade. importante ressaltar que o assunto abordado neste captulo tem carter e aspecto geral, em relao Auditoria Mdica, e que o oficial mdico, na funo de auditor, utilizar tais conhecimentos em prol da Instituio Exrcito Brasileiro, mais especificamente no que pertine ao trabalho a ser realizado nas Unidades Gestoras do SAMMED-FuSEx.
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2. HISTRICO DA AUDITORIA NO BRASIL At agosto de 1960 a poltica de sade do Pas estava a cargo das caixas de assistncia e benefcios de sade, que atendiam seus associados e dependentes agrupadas de acordo com a categoria profissional a que pertencia o trabalhador. Muitos ainda se lembram dos Institutos IAPI, IAPTEC, IPASE, IAA, IAPB, etc. Com a unificao dos institutos, para atender a demanda no campo da sade, dois fatos novos surgiram: o primeiro, ligado necessidade da compra de servios de terceiros, e o segundo, afeto importncia do atendimento clientela, de maneira individualizada, por classe social e pelo direito de escolha do atendimento. A terceirizao dos servios de sade levou o Governo, como rgo comprador, a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras, prevenindo o desperdio, a cobrana indevida e a manuteno da qualidade dos servios oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema em funcionamento, tornou-se necessrio a criao de um quadro de pessoal habilitado em auditoria mdica, surgindo, assim, o corpo funcional de auditores da previdncia social. A evoluo da medicina e as imposies sociais levaram a profundas alteraes no sistema de sade do pas para atender a crescente demanda do mercado, significava os planos de medicina de grupo, e, com estas, a maior necessidade de adequao dos servios para acompanhar a revoluo Mdica Social. Hoje os planos e seguro de sade so os responsveis por quase toda assistncia sade do Pas, sendo importante para a manuteno do equilbrio do sistema uma equipe multiprofissional de auditoria a analise dos servios realizados, tanto em ambulatrio como em regime de internao hospitalar, seja em carter eletivo, ou seja em carter urgncia/emergncia. Os profissionais da rea de sade, mdicos, enfermeiros, assistentes sociais e tcnicos administrativos, agrupados em equipe, tem, portanto, papel fundamental no sistema e na poltica de sade do Pas. de
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3. CONCEITO Auditoria - uma atividade profissional da rea mdica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos mdicos para fins de diagnose e condutas teraputicas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos ticos, que ditam as aes e relaes humanas e sociais. Consiste na conferncia da conta ou procedimento, pelo auditor mdico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de corrigir falhas ou perdas, objetivando a elevao dos padres tcnicos e administrativos, bem como a melhoria das condies hospitalares, e um melhor atendimento populao. Sua existncia, necessidades e objetivos so plenamente reconhecidos pela Legislao e pelos Cdigos de tica da rea de sade, alm de reconjugado pelas Normas Administrativas das Instituies de Sade. Portanto, a Equipe de Auditoria deve estar atenta a seus limites, claramente definidos nos respectivos Cdigos de tica, tanto mdico como de enfermagem, e embasada em Normas Tcnicas prprias e Pareceres de Sociedades Cientficas. O Auditor deve decidir sempre com respaldo tcnico e cientfico, honestidade e responsabilidade. O Auditor ideal deve ser constitudo de: 25% de discrio, 25% de tica, 25% de equilbrio profissional e 25% de conhecimento e totalizando 100% de bom senso. 4. OBJETIVOS O auditor no tem funo de fiscal e sim de orientador, pacificador, agente de mudana, de efetividade, de economicidade e eficincia. A Auditoria em Servios de Sade tem como objetivo bsico conhecendo os contratos estabelecidos entre as partes, a exigncia do fiel cumprimento do que foi acordado, e assim: a) Fazer respeitar o estabelecido em contrato entre as partes envolvidas, ou seja: Usurio X Plano de Sade X Prestadores de Servios, ou seja, usurio x legislao SAMMED-FUSEX x OCS/PSA credenciados. b) Manter o equilbrio do sistema, possibilitando a todos o direito sade. c) Garantir a qualidade pelos servios de sade oferecidos e prestados.
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d) Fazer cumprir os preceitos legais ditados pela legislao ptria ou pela tica mdica e de defesa do consumidor. e) Atuar desenvolvendo seu papel nas fases de: Pr-Auditoria, Auditoria Operativa, Auditoria Analtica e Auditoria Mista. f) Revisar, avaliar e apresentar subsdios, visando o aperfeioamento dos procedimentos administrativos, controles internos, normas, regulamentos e relaes contratuais. g) Promover o andamento justo, adequado e harmonioso dos servios mdicos e hospitalares pelos credenciados. h) Avaliar o desempenho mdico, com relao aos aspectos ticos, tcnicos e administrativos, da qualidade, eficincia e eficcia das aes de proteo e ateno sade. i) Promover o processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento, a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis, e pelo justo valor do servio prestado. j) Participar do credenciamento/contratao de servios ou de profissionais, pois nesse momento deve-se atentar para detalhes como: normas claras, o contrato deve ser completo, claro e no deixar dvidas quanto aos servios credenciados, preos, tabelas, apresentao e cronograma de encaminhamento das contas. 5. CLASSIFICAO ! Quanto a Amplitude: # Global / Especfica ! Quanto ao Gnero: # Tcnica / Administrativa ! Quanto a Funo: # Liberatria / Ordenadora # Analisadora / Fiscalizadora ! Quanto ao Tipo: # Pr-Auditoria / Operativa # Analtica/Mista ! Quanto espcie: # Educativa / Orientadora
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! Controladora
6. CONCLUSO Nos planos e seguros de sade o mdico atua como orientador (interpretando normas acordadas nos contratos), ordenador, (conhecendo os direitos e deveres para autorizao de procedimentos a serem realizados), fiscalizador, (verificando a finalidade e a indicao dos procedimentos), controlador (evitando desperdcio e mantendo a qualidade da assistncia, como tambm respeitando os direitos do paciente). Existem outras colocaes para a atuao da Auditoria Mdica classificando-a como Preventiva, Corretiva e Gerencial, porm, exercendo sempre a mesma funo de percia, operacional e avaliao do Servio de Sade. A Lei N 9.656/98 regulamenta os planos, seguros de sade e resolues que dispe de servios no plano ambulatorial e hospitalar. Na anlise de contas mdicas, a atuao da Auditoria est voltada para verificao de cdigos solicitados, autorizados ou no, corrigindo eventuais distores, evitando cobrana incorreta e a conseqente glosa. O Auditor tem como atribuio subsidiar os setores de anlise com informaes relevantes para o correto pagamento das contas alm de ser um elemento de ligao entre os usurios e a empresa patrocinadora do evento, agilizando a parte tcnica e dando suporte administrativo. A auditoria em seus diversos nveis de atuao deve considerar a elevao dos padres tcnicos e a melhoria das condies hospitalares. O Auditor em qualquer rea de atuao contribui para a empresa pblica ou privada, no sentido de promover e manter a sade do usurio. No Exrcito Brasileiro, mais precisamente no seu Servio de Sade, percebe-se no existir uma concepo de Auditoria Profissional, pela falta de formao tcnica dos membros das Comisses de Lisura, fato este que, se corrigido, certamente possibilitar uma racionalizao de custos e uma otimizao do emprego de recursos, com reflexos na credibilidade do servio prestado aos usurios do sistema.
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CAPTULO 2 AUDITORIA E A TICA MDICA
1 . PRONTURIO MDICO O Pronturio Mdico um conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos servios de sade pblico ou privado. Ele um elemento valioso e a instituio que o atende, para o mdico, bem como para o ensino e a pesquisa, servindo tambm como instrumento de defesa legal. O pronturio um documento de manuteno permanente pelos servios de sade, podendo, aps 10 anos, a fluir da data do ltimo registro de atendimento do paciente, ser substitudo por mtodos de registro, capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas. 2. TICA EM AUDITORIA A percia amplamente utilizada em rgos pblicos e privados e em si no antitica. O exame do paciente, desde que este o permita, pode ser feito com o objetivo de verificao dos servios a serem prestados ou j prestados. O cuidado tico a ser tomado, tanto por mdicos prestadores de servios quanto pelos auditores, de no transformar o paciente em objeto de interesse ou vtima de divergncias entre mdicos e operadoras de planos de sade. Tanto o prestador de servios quanto o auditor devem buscar sempre o benefcio do paciente, alvo de toda a ateno mdica. Sempre haver como resolver conflitos mdicos ou financeiros a posteriori, sem a presena do paciente. A solicitao, por parte do perito, do envio de exames subsidirios ou de relatrios mdicos podem dirimir a maior parte das dvidas existentes. Quanto auditoria de contas mdicas, o auditor deve ter o cuidado de preservar o pronturio mdico de suas observaes. Anotaes podero ser feitas na folha de faturamento ou nos impressos da contratante de servios, mas nunca no pronturio mdico. O auditor deve pressupor que todos os prestadores so honestos, e no que todos so fraudulentos em potencial. Os prestadores de servios devem respeitar o papel do mdico auditor, e entender a auditoria mdica como um mecanismo natural de controle
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para o bom funcionamento do sistema. Isto entendido, o cumprimento do cdigo de tica mdica fica facilitado. A tica a base de que toda relao humana necessita para ocorrer de modo saudvel e isenta ou protegida de percalos. Os peritos esto sujeitos disciplina judiciria, sendo considerados auxiliares da Justia em virtude da necessidade apresentada pelo juiz, de solucionar questes que exigem conhecimentos especficos em determinadas matrias de difcil elucidao. Assim, pode-se atribuir sua funo natureza pblica, implicando na considerao de que os documentos por ele assinados presume f pblica, assumindo presuno jure et jure, e somente podem ser contraditados quando de provas incontroversas. 3. CDIGO DE TICA MDICA $ CAPTULO I PRINCPIOS FUNDAMENTAIS Art. 2 O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Art. 3 A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o mdico deve ter boas condies de trabalho e ser remunerado de forma justa. Art. 4 Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso. Art. 11 O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade. Art. 18 As relaes do mdico com os demais profissionais em exerccio na rea da sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia profissional de cada um, buscando sempre o interesse e bem estar do paciente. Art. 19 O mdico deve ter , para com os seus colegas, respeito, considerao e solidariedade , sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados ticos Comisso tica da Instituio em que exerce seu trabalho profissional e, se necessrio, ao Conselho Regional de Medicina.
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$ CAPTULO III RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL vedado ao mdico: Art. 30 Delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica. Art. 33 Assumir responsabilidade por ato mdico que no praticou, ou do qual no participou efetivamente. Art. 39 Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. Art. 42 Praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas. $ CAPTULO V RELAO COM PACIENTES E FAMILIARES vedado ao mdico: Art. 57 Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Art. 59 Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal. Art. 60 Exagerar a gravidade do diagnstico ou prognstico, complicar a teraputica, ou exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos. Art. 69 Deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente. Art. 70 Negar ao paciente acesso ao pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. $ CAPTULO VII RELAES ENTRE MDICOS vedado ao mdico: Art. 79 Acobertar erro ou conduta antitica de mdico. Art. 81 Alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de
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indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Art. 83 Deixar de fornecer a outro mdico informaes sobre o quadro clnico do paciente, desde que autorizado por este ou seu responsvel legal. $ CAPTULO VIII REMUNERAO PROFISSIONAL vedado ao mdico: Art. 86 Receber remunerao pela prestao de servios profissionais a preos vis ou extorsivos, inclusive atravs de convnios. Art. 87 Remunerar ou receber comisso ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, ou por servios no efetivamente prestados. Art. 88 Permitir a incluso de nomes de profissionais que no participaram do ato mdico, para efeito de cobrana de honorrios. Art. 89 Deixar de se conduzir com moderao na fixao de seus honorrios, devendo considerar as limitaes econmicas do paciente, as circunstncias do atendimento e a prtica local. Art. 90 Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo provvel dos procedimentos propostos, quando solicitado. Art. 91 Firmar qualquer contrato de assistncia mdica a que subordine os honorrios ao resultado do tratamento ou cura do paciente. Art. 95 Cobrar honorrios de pacientes assistidos em instituio que se destina prestao de servios pblicos, ou receber remunerao de paciente como complemento de salrio ou honorrio. Art. 98 Exercer a profisso com dependncia ou interao de farmcia, tica ou qualquer organizao destinada fabricao, manipulao ou comercializao de produtos de prescrio mdica de qualquer natureza, exceto quando tratar-se de exerccio de Medicina do Trabalho. Art. 99 Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmcia, bem como obter vantagem pela comercializao de medicamentos, rteses ou prteses, cuja compra decorra em virtude de sua atividade profissional.
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$ CAPTULO IX SEGREDO MDICO vedado ao mdico: Art. 102 Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Pargrafo nico Permanece essa proibio: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. Art. 106 Prestar s empresas seguradoras qualquer informao sobre as circunstncias da morte de paciente seu, alm daquelas contidas no prprio atestado de bito, salvo por expressa autorizao do responsvel legal ou sucessor. Art. 107 Deixar de orientar os seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados por lei. Art. 108 Facilitar manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso. $ CAPTULO X PERCIA MDICA vedado ao mdico: Art. 118 Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como Perito ou Auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuies e competncia.
COMENTRIO A funo de auditoria no pode ser confundida com atividade policialesca. Arrogncia e prepotncia so as marcas do auditor incompetente e inseguro. A atribuio do auditor deve restringir-se anlise dos pronturios mdicos, entrevistas e exame do paciente quando necessrio, e elaborao de relatrio de auditoria. O Diretor Clnico do hospital deve ser notificado da presena do mdico auditor e de sua identificao, que por sua vez comunicar aos colegas do corpo clnico da instituio. O horrio ideal para a atividade da auditoria o comercial, no sendo de boa prtica tcnica e tica auditar noite
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ou de madrugada. O manuseio do pronturio e o exame do paciente por parte do auditor no infringem a tica. O nico impedimento ao exame do paciente quando este no o desejar. Assim, o mdico auditor deve restringir o exame aos casos absolutamente necessrios, em casos que a anlise do pronturio e a simples entrevista no esclaream o auditor, e deve ser o mais breve possvel. Neste caso, o mdico auditor deve apresentar-se ao paciente, explicar-lhe a sua funo e pedir-lhe licena, caso julgue o exame direto necessrio. Nenhum auditor poder, sob qualquer pretexto, prescrever, evoluir, solicitar exames ou dar alta a paciente assistido por outro colega. O pronturio mdico franqueado inspeo do mdico auditor, mas no poder ser adulterado em hiptese alguma. As anotaes podero ser feitas na folha de faturamento ou nos impressos da contratante de servios, mas jamais no pronturio mdico ou nos impressos do prestador. Quanto questo da alta hospitalar, o auditor no poder efetiva-la, mas poder solicitar ao colega assistente que avalie a possibilidade de uma alta. Caber a ele, mdico assistente, que o responsvel pelo paciente, avaliar o pedido de seu colega, com ele concordar ou no. Todo e qualquer questionamento do auditor dever ser feito em relatrio e jamais no pronturio. Uma cpia do relatrio dever ser fornecida ao mdico assistente ou, na ausncia deste, ao Diretor Clnico do hospital. Em seu relatrio, o auditor poder questionar e solicitar informaes sobre o motivo da internao, da realizao de um exame, da necessidade de prorrogao da internao ou de qualquer outra conduta. Tais questionamentos so mister da funo de auditoria, devendo ser feitos sempre com polidez e respeito ao colega assistente. Sempre que possvel, salutar o encontro e o dilogo entre mdico auditor e mdico assistente. Tal contato dever pautar-se pelo que preconizado nos artigos 18 e 19 do Cdigo de tica Mdica, ou seja, respeito, independncia, considerao e solidariedade profissionais. Em cumprimento ao artigo 121 do Cdigo de tica Mdica, o auditor no dever tecer nenhum comentrio com o examinado ou seus acompanhantes, ainda que seja argido por estes. Se isto ocorrer, dever o auditor polidamente esclarecer que somente o colega assistente poder dar-lhes informaes. Dever ainda o auditor, mdico e de enfermagem, participar de negociaes de Contratos, visando sempre a compatibilidade da boa qualidade dos servios com a reduo de custos. Art. 119 Assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal, quando no o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. Art. 120 Ser perito de paciente seu, de pessoas de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho.
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Art. 121 Intervir, quando em funo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio. COMENTRIO O auditor somente infringir este artigo quando colocar-se entre o mdico assistente e seu paciente, impedindo o livre exerccio profissional. No se deve confundir questionamento ou solicitao de relatrio com interferncia nos atos profissionais de outro colega. Nem mesmo a glosa (no pagamento) pode assim ser entendida como tal. A interferncia s se dar por proibio explcita ou por ato mdico executado pelo mdico auditor. Intervir significa tomar parte voluntariamente, meter-se de permeio, vir ou colocar-se entre por iniciativa prpria, ingerir-se. As discordncias de nomenclatura dos atos mdicos, da sua codificao atravs de tabelas, do valor financeiro a ser pago, glosas e outras atividades puramente administrativas, no se constituem em interferncia no ato profissional. Trocas de cdigos de procedimentos, antes do mesmo ser realizado, modificam apenas a forma de remunerao, no alterando o ato mdico a ser realizado. Conflitos mdicos ou financeiros devero ser resolvidos a posterior, sem a presena do paciente. O auditor no dever tecer nenhum comentrio com o examinado ou seus acompanhantes, ainda que seja argido por estes. Se isso ocorrer, dever o auditor polidamente esclarecer que somente o colega assistente poder dar-lhes informaes.
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CAPTULO 3 REGIMENTO INTERNO DA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS 1. INTRODUO A Auditoria em Servios de Sade constitui-se, atualmente, em atividade de grande importncia para as Instituies de Sade, tanto no controle interno de suas atividades, quanto dos servios contratados de terceiros. Diante das adversidades conjunturais de ordem econmico-financeira pelas quais o Pas vem passando nesses ltimos anos, com reflexo negativo para o setor de sade, avultam de importncia as aes de controle de custos hospitalares. O Hospital Geral de Juiz de Fora, como Unidade Gestora do Sistema DAS/FuSEx responsvel pelo gerenciamento dos servios das Organizaes Civis de Sade (OCS) e dos Prestadores de Servios Autnomos (PSA) contratados/credenciados no mbito da 4a RM, criou a Comisso de Lisura de Contas Mdicas e o Servio de Auditoria Mdica com a finalidade de realizar, dentre outras aes, a lisura das contas mdicas provenientes desses rgos contratados/credenciados. 2. OBJETIVO Visa coibir distores na conta hospitalar e/ou faturas de PSA, atravs de procedimentos e condutas do auditor mdico ou enfermeiro, tanto na auditoria prvia quanto de anlise de contas mdicas, objetivando a elevao dos padres tcnicos, administrativos, bem como a melhoria das condies hospitalares, visando um melhor atendimento ao usurio do Sistema DAS-FuSEx. 3. DISPOSIES GERAIS 1.Composio A Comisso de Lisura de Contas Mdicas do HGeJF est assim constituda: 04 (quatro) oficiais mdicos, 01(um) oficial enfermeira e 01 (uma) enfermeira civil, todos com experincia em auditoria em servios de sade. Sua criao decorreu de ato administrativo do Diretor, publicado no Boletim Interno de no 122, de 30 de junho de 2004.
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2. Competncia So atribuies da Comisso de Lisura de Contas Mdicas: 2.1. Registrar em livro prprio o recebimento das faturas ambulatoriais e hospitalares provenientes das OCS e PSA contratadas/credenciadas, com o devido valor constante da conta; 2.2. Carimbar, datar e assinar o espelho da fatura recebida; 2.3. Preencher a capa individualizada da fatura, com itens de identificao, tipo e valor da conta; 2.4. Preencher em formulrio prprio e codificado, conforme tabela AMB, quando for o caso, todo e qualquer encaminhamento para OCS ou PSA, aps justificativa por escrito de mdico militar e aprovao pela Comisso de Comprovao de Urgncias; 2.5. Realizar controle dirio dos usurios baixados em OCS, alertando a seo FuSEx para as internaes com mais de 30 dias, para a devida cobrana em ZM1; 2.6. Realizar a lisura de 100% das contas das OCS e PSA contratadas/credenciadas, que vai da auditoria tcnica ao faturamento da conta, baseado em protocolos atualizados de auditoria de contas mdicas (conforme documentao anexa); 2.7. Solicitar, quando necessrio, parecer e subsdio de especialista da OMS, dirimindo as dvidas porventura existentes; 2.8. Corrigir a carmim as distores verificadas, enviando a fatura para o faturista, para o clculo final da conta; 2.9. Fechar a conta, preenchendo todos os dados da capa da fatura, especificando o valor e o tipo de glosa realizado; 2.10. Entregar, mediante recibo, OCS/PSA o relatrio referente fatura auditada, para cincia da devida Conformidade ou No-Conformidade, tendo o interessado prazo de 60 (sessenta) dias para recurso; 2.11. Encaminhar as faturas lisuradas para o subdiretor carimbar e dar o visto; 2.12. Encaminhar ao chefe da Seo FuSEx as faturas devidamente lisuradas, aps receber o visto do subdiretor, para sua devida implantao no Sistema DAS/FuSEx; 2.13. Visitar diariamente os usurios baixados em OCS, a fim de avaliar a qualidade dos servios prestados e sanar eventuais problemas tcnico-administrativos existentes; 2.14. Realizar auditoria prvia em todos os procedimentos encaminhados para as OCS/PSA;
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2.15. Negociar pacotes com as OCS e os PSA, com o intuito de reduzir os custos sem comprometer a qualidade dos servios prestados; 2.16. Elaborar relatrio mensal, com dados estatsticos de todo o trabalho realizado pelo Servio de Auditoria de Contas; 2.17. Exigir que as OCS e os PSA solicitem autorizao prvia para realizar procedimentos de alto custo em pacientes internados, assim como o envio de nota fiscal anexa fatura, no momento da cobrana; 4. LEGISLAO E PROTOCOLOS DE SERVIO luz da legislao existente no meio civil e militar, a direo do Hospital Geral de Juiz de Fora e a Comisso de Auditoria/Lisura de Contas Hospitalares elaboraram seus prprios protocolos de trabalho. Dentre os documentos utilizados pela Comisso em suas atividades dirias, destacam-se os seguintes: ! Portaria No 759, de 20 de dezembro de 2002. ! Contrato/credenciamento com a OCS/PSA; ! Tabela de honorrios Mdicos (Tab. da AMB 92 e AMB 96); ! Brasndice; ! Tabela de materiais descartveis; ! Tabelas de taxas e dirias; ! CID (Cdigo Internacional de Doenas) - Dcima Reviso. 5. CONCLUSO A implantao da Comisso de Lisura de Contas Mdicas trouxe grandes benefcios para este Hospital, tais como: ! reduo nos custos hospitalares com OCS/PSA; ! otimizao dos recursos financeiros (uso adequado dos recursos); ! melhoria dos processos operacionais do Hospital; ! aumento no nvel de satisfao dos usurios (atendimento das necessidades ! do paciente);
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Combater os desperdcios, diminuir as perdas e reduzir os custos, pagando um justo valor pelos servios prestados, alm de proporcionar servios com qualidade aos usurios do sistema SAMMED/FUSEX, devem ser objetivos perseguidos por todos aqueles que esto frente de uma organizao de sade.
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CAPTULO 4 AUDITORIA MDICA 1. AUDITORIA MDICA (Resoluo CFM 1.614/01) A auditoria do ato mdico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliao dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestao dos servios. A auditoria mdica caracteriza-se como ato mdico, por exigir conhecimento tcnico pleno e integrado da profisso. O mdico, no exerccio da auditoria, dever ser regularizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdio onde ocorreu a prestao do servio auditado. As empresas de auditoria mdica e seus responsveis tcnicos devero estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina e de Enfermagem das jurisdies onde seus contratantes estiverem atuando. Na funo de auditor, o mdico dever identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o nmero de seu registro no Conselho Regional de Medicina. Dever ainda, o mdico na funo de auditor, apresentar-se ao Diretor Tcnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades. O Diretor Tcnico ou Diretor Clnico deve garantir ao mdico/equipe auditora todas as condies para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessrios. O mdico, na funo de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessrio, comunicar a quem de direito e por escrito suas observaes, concluses e recomendaes, sendo-lhe vedado realizar anotaes no pronturio do paciente. vedado ao mdico, na funo de auditor, divulgar suas observaes, concluses ou recomendaes, exceto por justa causa ou dever legal. O mdico, na funo de auditor, no pode, em seu relatrio, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exerccio de suas funes. Poder o mdico, na funo de auditor, solicitar por escrito ao mdico assistente, os esclarecimentos necessrios ao exerccio de suas atividades. Concluindo haver indcios de ilcito tico, o mdico, na funo de auditor, obriga-se a comunic-los ao Conselho Regional de Medicina.
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O mdico, na funo de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentao necessria, sendo-lhe vedada a retirada de pronturios ou cpias da instituio, podendo, se necessrio, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possvel, ou por seu representante legal. Havendo identificao de indcios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovao necessite de anlise do pronturio mdico, permitida a retirada de cpias exclusivamente para fins de instruo da auditoria. O mdico assistente dever ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame. O mdico, na funo de auditor, s poder acompanhar procedimentos no paciente com autorizao do mesmo, ou de seu representante legal e/ou do seu mdico assistente. vedado ao mdico, na funo de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos propeduticos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente. O mdico, na funo de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestao do servio ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao mdico assistente, solicitando os esclarecimentos necessrios para fundamentar suas recomendaes. O mdico, na funo de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independncia dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo mdico. vedado ao mdico na funo de auditor, transferir sua competncia a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe. No compete ao mdico, na funo de auditor, a aplicao de quaisquer medidas punitivas ao mdico assistente ou instituio de sade, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatrio, para o fiel cumprimento da prestao da assistncia mdica. vedado ao mdico, na funo de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restries ou limitaes ao exerccio da Medicina, bem como aspectos pecunirios. O mdico, na funo de auditor, no pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados glosa.
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2. O AUDITOR MDICO A palavra Auditoria vem do latim AUDITORE, que significa aquele que ouve, ouvidor. o perito encarregado de examinar contas. Atividade de avaliao independente e de assessoramento do escalo superior na administrao, neste caso do Sistema SAMMED/FuSEx, voltada para o exame e anlise da adequao, eficincia (a ao), eficcia (o resultado), efetividade (o desejo; custo/benefcio), e qualidade nas aes de sade, praticadas pelos prestadores de servio, sob os aspectos quantitativos (produo e produtividade), qualitativos e contbeis (custos operacionais), com observncia de preceitos ticos e legais. A Auditoria Mdica, antes de ser uma necessidade, uma questo de qualidade comprometida com a verdade. Sendo assim, o processo de auditagem respeita sempre os mesmos princpios tcnicos e ticos, independentemente da origem do usurio. 3. NVEIS DE ATUAO DA AUDITORIA MDICA No Sistema nico de Sade, a atuao da Auditoria voltada para o plano assistencial, na anlise de fichas e pronturios, gestes de sistema na anlise de indicadores e programao. Engloba tambm a parte financeira/contbil e patrimonial, que incluem os convnios. Nos planos e seguros de sade o mdico atua como orientador, interpretando normas acordadas nos contratos, ordenador, conhecendo os direitos e deveres para autorizao de procedimentos a serem realizados, fiscalizador, verificando a finalidade e a indicao dos procedimentos, controlador evitando desperdcio e mantendo a qualidade da assistncia como tambm respeitando os direitos do paciente. Existem outras colocaes para a atuao da Auditoria Mdica classificando-a como Preventiva, Corretiva e Gerencial, porm exercendo a mesma funo de percia, operacional e avaliao do Servio de Sade. A Lei N 9.656/98 regulamenta os planos, seguros de sade e resolues que dispe de servios no plano ambulatorial e hospitalar. Na anlise de contas mdicas, a atuao da Auditoria est voltada para verificao de cdigos solicitados, autorizados ou no, corrigindo eventuais distores, evitando cobrana incorreta e a conseqente glosa. O Auditor tem como atribuio subsidiar os setores de anlise com informaes relevantes para o correto pagamento das contas e ser
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um elemento de ligao entre os usurios e a empresa patrocinadora do evento agilizando a parte tcnica e dando suporte administrativo. A auditoria em seus diversos nveis de atuao deve considerar a elevao dos padres tcnicos e a melhoria das condies hospitalares. O Auditor em qualquer rea de atuao contribui para a empresa pblica ou privada, no sentido de promover e manter a sade do usurio. No Exrcito Brasileiro, mais precisamente em seu Servio de Sade, percebe-se no existir uma concepo de Auditoria Profissional, pela falta de formao tcnica dos membros das Comisses de Lisura, fato este que devidamente apoiado pelo Escalo Superior, certamente traria benefcios vultuosos para o melhor emprego de nosso oramento na rea da Sade. 4. FUNES DO AUDITOR /CAMPOS DE ATUAO No elenco de atribuies do cargo e funo, suas aes tem carter eminentemente administrativo, embora que se faa necessrio o conhecimento tcnico mdico e os preceitos da doutrina tica, possibilitando atuar como mediador entre as partes envolvidas, ordenando, controlando e racionalizando os custos, sem comprometer a qualidade dos servios prestados e dos materiais e medicamentos usados. O Auditor, tem funo tcnica administrativa quando planeja, ordena as despesas, analisa e orienta as aes e exige e faz cumprir os direitos e deveres, existentes e estabelecidos nas relaes contratuais acordadas entre as partes. Tem tambm funo tcnica mdica, esta de importncia capital, pois exigir a preservao da conduta e princpios ticos, identificando, relatando e denunciando as aes precipitadas que podem comprometer a tica mdica e expor o usurio, favorecendo o desequilbrio oramentrio e financeiro do plano e/ou seguro de sade, sendo tambm sua funo desenvolver meios para racionalizar custos sem comprometer a qualidade do servio oferecido. Frente ao elenco de atribuies e tarefas que o cargo permite e exige, torna-se necessrio uma ampla experincia e conhecimento tcnico mdico que deve se somar a coerncia de uma conduta sensata, pela firmeza, imparcialidade e bom senso nas decises, que devem estar presente a todo momento, no permitindo que fatores externos possam interferir na percias e auditoria realizadas, portanto, o equilbrio nas decises so frutos de um processo global que envolve o mdico auditor e que permite a manuteno do sistema.
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Estes foram fundamentais e contriburam para o surgimento, avano e solidificao da funo, hoje largamente difundida, concorrida e aperfeioada. Pelo que entendemos, o auditor mdico tem funes importantes no processo e atua como ! Orientador Participa do processo como elemento habilitado a orientar o cumprimento das normas acordadas nos contratos firmados e que envolvem as partes (Usurio X Plano de Sade X Prestador de Servio). ! Ordenador Como conhecedor dos direitos e deveres que devem ser exercitados entre as partes, autoriza a realizao dos procedimentos e ordena seu pagamento quando comprovado sua realizao. ! Fiscalizador Representante do plano ou do seguro de sade e investido na funo de mdico fiscaliza a legalidade do procedimento realizado dentro da doutrina tica. ! Controlador Controla o oramento e os gastos evitando o desperdio, possibilitando a partir da sua atuao o equilbrio e a vida do sistema. CAMPOS DE ATUAO
a) Tcnica/Administrativa ( DIREITOS x DEVERES )

1) Beneficirio (Scio/Usurio) 2) Prestadores de Servios 3) Prestador de Servio 4) Preservao da tica X Plano de Sade X Plano de Sade X Beneficirio (Scio/Usurio)
b) Tcnica Mdica
1) Ponto de vista tico ! Analisar os servios propostos e realizados ! carter tcnico e objetivo dos recursos empregados ! A conduta e postura do executor do procedimento
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! A Percia e Habilitao para a realizao do proposto 2) Atividade mediadora ! Mediar as aes entre as partes envolvidas. ! Manter o equilbrio das aes. ! Identificar e relatar os atos danosos quando evidenciados. ! Propor correes dos pontos falhos presentes encontrados. 3) Ao controladora (Racionalizao de Custos) PARA O PACIENTE: ! A Exposio ! A Legalidade X Explorao (para o procedimento proposto) X Recurso empregado (implicao tica e penal da ao)
! Avaliar o Custo X Benefcio (servios executados)
PARA A CONTRATADA: ! A integridade e fidelidade do emprego correto da tcnica que o caso exige ! emprego de mtodos diagnsticos e teraputicos sem justificativa tcnica objetiva ! A racionalizao entre o emprego coerente das tcnicas e suas faturas de cobrana PARA A CONTRATANTE: ! Avaliar e informar a satisfao da clientela e rede prestadora. ! Analisar permanncia hospitalar e custo. ! Relatar a intercorrncias evidenciadas. ! Propor medidas que facilitem a dinmica de servio e a poltica da parceria entre as partes que compe o sistema. ! Mediar as aes.
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5. IMPLICAES TICAS Como sabemos indispensvel nas relaes humanas e profissionais uma relao cordial, firme e coerente. A atividade de auditor, est do ponto de vista tico, regida pelo cdigo profissional da rea de habilitao e formao e pelo cdigo de processo penal. O Cdigo de tica Mdica dedica os artigos 79, 81, 118,119,120,121 a esta atividade profissional, que orientam e regem as atividades dos auditores mdicos, estabelecendo responsabilidades, direitos e deveres. Assim Temos: Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antitica de mdico. Art. 81 - Alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Art.118 - Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuies e competncia. Art.119 - Assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal, quando no o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. Art. 120 - Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho. Art. 121 Intervir, quando em funo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio. 6. PERFIL DO AUDITOR MDICO $ INDEPENDNCIA O Auditor deve ter independncia nos nveis de atuao, devendo no Exrcito Brasileiro, estar subordinado ao Subdiretor/Diretor da OM/OMS a que pertence, e possuir, mantendo esprito independente, isento de influncia das reas em reviso.
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$ SOBERANIA/MOTIVAO/APOIO DA DIREO So atributos fundamentais para o exerccio da funo. Muitas vezes, o sucesso do seu trabalho pode depender do respeito e confiana, cuja conquista se faz com as relaes cordiais que mantm com as pessoas cujo trabalho examina. Atitudes negativas e agressivas dificultam os trabalhos e comprometem a imparcialidade dos mesmos. Cada auditor representa a imagem da organizao a qual est ligado, da a importncia de seus atos e de sua apresentao. $ OBJETIVIDADE O Auditor deve procurar ser o mais objetivo em suas condutas, expressando sua opinio sempre embasada em fatos reais e apoiada em evidncias suficientes. $ CONHECIMENTO TCNICO O Auditor deve ser possuidor de conhecimentos tcnicos gerais, principalmente na rea de cirurgia, procurando manter-se sempre atualizado no desenvolvimento da medicina como um todo, decidindo sempre com respaldo tcnico e cientfico. Independente de sua formao profissional, deve possuir capacidade e prtica essenciais realizao das atividades de controle e avaliao. $ CAUTELA, BOM SENSO E ZELO PROFISSIONAL Deve agir sempre com prudncia, atentando para o equilbrio de sua ao, preservando a sade do paciente, e contribuindo para o desenvolvimento de uma medicina de boa qualidade. $ HABILIDADE INTERPESSOAL PARA NEGOCIAES E INFLUNCIA PROFISSIONAL O Auditor tem que ser um exmio negociador nas diversas situaes, sabendo tratar com as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se respeitar como profissional tcnico que , sempre mostrando domnio de sua atividade. Possuir viso, orientao e senso de realidade, sabendo relacionar-se com cooperados e usurios, evitando atritos desnecessrios.
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$ COMPORTAMENTO TICO E OBEDINCIA AO CDIGO DE TICA MDICA E ENFERMAGEM A atitude do Auditor deve sempre ser tica, com imparcialidade nas aplicaes normativas, exercendo com honestidade, objetiva e criteriosamente seus deveres e responsabilidades, infundindo por toda a organizao, um padro comportamental que possa ser imitado por todo o funcionalismo. $ SIGILO E DISCRIO So qualidades inerentes na rea de sade, e mais importantes ainda no campo da Auditoria, preservando sempre as partes envolvidas. O Auditor deve manter sigilo absoluto a respeito de informaes confidenciais que, por fora do trabalho, chegam ao seu conhecimento, s quebrando-o com seu escalo superior de subordinao, pois quaisquer comentrios sobre a mataria com pessoas no autorizadas, somente deturpam e podem acarretar o desequilbrio das atividades entre partes envolvidas. Portanto o Auditor Ideal deve ser constitudo de: 25% de discrio + 25% de tica + 25% de postura profissional + 25% de conhecimento e 100% de bom senso. 7. FERRAMENTAS DE TRABALHO O auditor mdico para desenvolver suas atividades profissionais necessita de um conjunto de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos indispensveis para o bom desenvolvimento da tarefa. No pode um auditor realizar sua atividade em toda sua plenitude se no conhecer: ! Seu papel de auditor no processo ! Relao dos Prestadores de Servios ! Detalhes do Contrato firmado entre as partes envolvidas ! diagnstico da doena em cdigo ( CID - 10 ) ! Tabelas de honorrios mdicos (Tabelas AMB, CBHPM, GREMES/CIEFAS, etc) ! Tabela de negociao adotada (Taxas e Dirias) ! Tabela de materiais descartveis ! Tabela de rteses e prteses
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! Tabelas de valores BRASNDICE ! Dicionrios de especialidades farmacuticas e de Genricos ! Conta hospitalar ! Pronturios clnicos com os relatrios mdicos e de enfermagem ! Boletins, fichas de atendimentos mdicos, e laudos mdicos. Antigamente as ferramentas de trabalho colocadas disposio e atendiam as necessidades de um auditor eram apenas o Cdigo Internacional de Doenas, as Tabelas de Procedimentos Mdicos e as listas de preos de materiais e medicamentos. Hoje, com o surgimento da lei dos planos de sade e o cdigo de defesa do consumidor, os dispositivos colocados para o auditor como fonte de consulta e elementos de trabalho, assumiram pelo mercado e suas exigncias, caractersticas prprias, o que obrigou de modo indispensvel o conhecimento do contrato de prestao de servio oferecido e acordado entre as partes. As tabelas de procedimentos permite ao auditor tanto na pr-anlise como na fase de auditoria analtica melhor poder de deciso, tanto na adequao do cdigo do procedimento quanto nos valores a serem pagos pelos procedimentos realizados tanto para diagnose como para teraputica, atendendo aos procedimentos clnicos e os cirrgicos, neste caso estabelecendo n. de auxiliares e portes anestsicos e ainda orientado cobrana para procedimentos cirrgicos associados pela mesma via ou vias distintas, pela mesma equipe ou por mais de uma equipe e ainda duplicando valores dos honorrios profissionais nos casos pertinentes, so alguns dos elementos colocados a mo do auditor, entre tantos outros que as tabelas de procedimentos mdicos oferecem. Os materiais e medicamentos utilizados por um paciente quando submetido a um procedimento tem como ponto de referencia de seus valores a tabela BRASNDICE, referencial este, de uso universal no Brasil, com ampla aceitao entre as partes, alguns itens utilizados durante a realizao de um procedimento podem por vrios motivos no est presente no BRASNDICE, neste caso so feitos acordos e formas de pagamento, sendo a mais comum o pagamento pelo valor da nota fiscal de compra desde que esta esteja anexada, em outras ocasies se paga o preo de mercado e ainda h casos em que se paga por similaridade de produto. importante o auditor estar ciente que sobre o valor do produto cobrado e que a tabela apresenta para cada produto um valor de preo mnimo e o mximo de comercializao, sobre o qual dever incidir a taxa de comercializao, a qual
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permite variao no percentual a ser cobrado, motivo de negociao, para o FuSEx no mbito da 4a RM de 25% sobre a Nota Fiscal. O Dicionrio de Especialidades Farmacuticas e atualmente o de Medicamentos Genricos outra ferramenta de consulta do auditor. Quando do fechamento dos pronturios e contas mdicas nas auditorias analticas, a diversificao de medicamentos, suas apresentaes e embalagens no permite que o auditor guarde tantas informaes na cabea, assim sendo por mais familiarizado com os produtos habitualmente usados, h momentos em que se torna necessrio fazer consulta para permitir uma melhor anlise. Falar da importncia do acesso ao pronturio mdico ou qualquer outro elemento que permite ao auditor conhecer atravs dos relatrios, laudos e boletins como tudo que ocorreu durante um internamento hospitalar, ou na realizao de um evento mdico representado por um procedimento clnico e/ou cirrgico, permitir ao mdico auditor o livre exerccio da sua funo, representado pelo ato mdico, com linhas de aes previstas e determinadas, indispensveis para o bom exerccio de qualquer atividade. Como abordado, este conjunto de ferramentas, so indispensveis para o mdico investido no cargo de auditor, permitindo desta forma que este desenvolva suas atividades em toda sua plenitude, respeitando o preceituado no cdigo de tica e do processo penal fundamentado nos seus conhecimentos e formao mdica dentro da coerncia e bom senso que deve nortear a funo de ordenador de despesa, fiscalizador das aes mdicas, mediador dos atos e instrutor do processo para o qual foi designado para proceder percia, em decorrncia da funo que exerce com esprito profissional de especialista.
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CAPTULO 5 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 1. INTRODUO A evoluo dos custos de assistncia sade vem preocupando aos gestores dessa rea, sabendo-se que so vrios os fatores (internos e externos) que contribuem para os altos custos, sendo um deles a falta de controle mais atuante, efetivo e at sistematizado no que diz respeito Auditoria dos servios prestados. A participao do enfermeiro nessa rea, alm de constituir um crescente campo de trabalho, vem somar-se qualidade e observaes especficas que vinham sendo exigidas no desempenho desta funo. O papel da enfermagem na auditoria avaliar a assistncia que o paciente est recebendo, assim como a integralidade e exatido da documentao dessa assistncia no pronturio. Limita-se avaliao dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente, da a importncia de uma ao integrada com o auditor mdico, para se ter uma viso da assistncia global prestada ao paciente. O Pronturio do paciente espelha a eficincia dos cuidados institudos, sendo a nica prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, sendo necessrio o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os profissionais de sade e para o paciente. importante o estabelecimento de protocolos ou padres mnimos desejados de assistncia, como referencial para o exerccio da avaliao e auditoria. Vrios temas devem ser considerados, principalmente aqueles que se referem utilizao de materiais e equipamentos que suscitam reas de conflitos. Podemos citar a questo da medicao fracionada, utilizao de escalpes ou cateteres, tratamentos de feridas e materiais especficos, troca de equipamentos, bomba de infuso, etc. O enfermeiro em sua formao tem quatro funes bsicas: educacional, assistencial, de planejamento e administrativa. Como gerente do servio de enfermagem ou como responsvel por uma unidade de servio, o enfermeiro inserido neste sistema tem que se posicionar cada vez mais como administrador de uma unidade que gera custos e envolver-se nas questes relativas a ela: gastos, falhas e estratgias. Portanto, o profissional de Auditoria de Enfermagem vem justificando seu papel, pois: ! A enfermagem permanece dentro do hospital por 24 horas no dia;
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! A enfermagem administra a casa, presta assistncia de enfermagem, coordenando tudo o que diz respeito ao atendimento do paciente; 60% da conta hospitalar reflete diretamente o servio de enfermagem, como a execuo dos medicamentos e cuidados prescritos, as anotaes e checagem pertinentes, os equipamentos e gases utilizados. Atualmente, nos hospitais onde vem se desenvolvendo, a Auditoria de Enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistncia prestada (qualidade), e compatibilizar o nvel dessa assistncia com a necessidade de controle dos custos hospitalares. 2. CONCEITO o conjunto de aes utilizadas na avaliao e fiscalizao dos prestadores de servios de sade e na conferncia de contas relativas aos procedimentos executados, do atendimento ao gasto, do custo qualidade a ser alcanada. 3. OBJETIVOS ! Garantir a qualidade da assistncia prestada ao usurio ! Viabilizar economicamente a Instituio ! Conferir a correta utilizao / cobrana dos recursos tcnicos disponveis ! Efetuar levantamentos dos custos assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decises do corpo diretivo da Instituio ! Educar os prestadores de servios ! Proporcionar um ambiente de dilogo permanente entre o prestador e a empresa ! Proporcionar aos usurios confiabilidade e segurana na relao Prestador / Instituio / Usurio. 4. ATRIBUIES DO ENFERMEIRO AUDITOR 4.1 No Convnio ! Avaliar a assistncia de enfermagem prestada ao cliente atravs do pronturio mdico;
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! Verificar a observncia dos procedimentos frente aos padres e protocolos estabelecidos; ! Adequar o custo por procedimento; ! Elaborar relatrios/planilhas atravs das quais se define o perfil do prestador: custo por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por especialidade; ! Participar de visitas hospitalares; ! Avaliar, controlar (com emisso de parecer) as empresas prestadoras de servios, fornecendo dados para a manuteno/continuidade do convnio (assessoria ao credenciado); ! Elo entre as partes = parceria. 4.2 No Hospital ! Anlise do Pronturio Mdico, verificando se est completa e corretamente preenchido nos seus diversos campos tanto mdico como de enfermagem, como por exemplo: histria clnica, registro dirio da prescrio e evoluo mdica e de enfermagem, checagem dos servios, relatrios de anestesia e cirurgia; ! Avaliar e analisar a conta hospitalar,se condiz com o evento realizado; ! Fornecer subsdios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem; ! Analisar contas e glosas, alm de estudar e sugerir reestruturao das tabelas utilizadas, quando necessrio; ! Fazer relatrios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou no, atendimentos feitos, dificuldades encontradas e reas suscetveis de falhas e sugestes; ! Manter-se atualizado com as tcnicas de enfermagem, com gastos e custos alcanados; ! Utilizar, quando possvel, os dados coletados para otimizar o Servio de Auditoria: saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita a reduo nos gastos, perfil dos profissionais envolvidos e dados estatsticos. os servios e recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) de preos,
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5. TIPOS DE AUDITORIA 5.1 Operacional baseada na observao direta dos fatos, documentos e situaes, objetiva a avaliao do atendimento s normas e diretrizes, atravs de verificao tcnicocientfica e contbil da documentao mdica, bem como, se necessrio, o exame do paciente. 5.2 Analtica baseada na anlise dos documentos, relatrios e processos, e objetiva a identificao de situaes consideradas incomuns e passveis de avaliao, bem como conferncia quantitativa (qualitativa da conta hospitalar + adequao de valores). Subsidia o trabalho operativo e delineia o perfil da assistncia e os seus controles. 6. PERFIL DO ENFERMEIRO AUDITOR ! Respeitar, em qualquer circunstncia, os nveis hierrquicos existentes em toda organizao; ! Manter comportamento tico e sigiloso absoluto a respeito de informaes confindenciais; ! Observar os comportamentos internos; ! Procurar, continuamente, melhorar sua capacidade e efetividade de trabalho, sempre atualizando seus conhecimentos; ! Manter esprito independente, isento de influncias das reas de reviso, e muito equilibrado, sem representar arrogncia ou impassividade; ! Expressar sua opinio sempre apoiada em evidncias suficientes; ! Cultivar o senso de proporo e julgamento, alicerando seu ponto de vista impessoal e imparcial; ! Ser afvel no trato com as pessoas, pois o relacionamento auditado / auditor no pode ser frvolo e casustico, mas harmnico e humano; ! Relatar possveis deficincias objetivamente; ! Cada auditor representa a imagem da organizao a qual est ligado, da a importncia de seus atos e mesmo de sua apresentao;
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! Nenhum auditor pode prescrever, evoluir ou alterar evolues / informaes no pronturio do paciente; ! vedado ao auditor tecer comentrios de qualquer natureza com pacientes, familiares e/ou funcionrios do hospital, de observaes feitas atravs do pronturio, ainda que seja arqido por eles; ! vedado ao auditor discutir sobre procedimentos realizados indevidamente pelo prestador de servio em ambientes estranhos Auditoria; ! A postura e o respeito devero ser mantidos sempre nas discusses e apresentaes realizadas com prestadores de servios; ! vedado ao auditor trabalhar na instituio a ser auditada, ou receber qualquer tipo de remunerao ou vantagens da mesma. 7. NORMATIZAO DO COREN (Resoluo COFEN 266/2001) I da competncia privativa do Enfermeiro Auditor no exerccio de suas atividades: organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre os servios de Auditoria de Enfermagem. II Quanto integrante de equipe de Auditoria em Sade: f) Atuar na elaborao de contratos e adendos que dizem respeito assistncia de enfermagem e de competncia do mesmo; g) Atuar em bancas examinadoras, em matrias especficas de enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou contratao de Enfermeiro ou pessoal tcnico de enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e ttulos de especializao de auditoria e enfermagem, devendo possuir o ttulo de especializao em auditoria de enfermagem; k) O Enfermeiro Auditor, em sua funo, dever identificar-se fazendo constar o nmero de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do pronturio do paciente; m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prvia autorizao por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou multiprofissional; n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes Instituio a ser auditada;
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p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua funo tem o direito de visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfao do mesmo com servio de enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessrio acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dvidas que possam interferir no seu relatrio. III Considerando a interface do servio de enfermagem com os diversos servios, fica livre a conferncia da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuzo relativo assistncia de enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatrio tal fato, e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes a rea especfica, descaracterizando a sua omisso. IV O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros , com fim de se coibir interpretao equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades, infundadas. VII Sob o Prisma tico: a) O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, deve faz-lo com clareza, lisura, sempre fundamentado em princpios constitucional, legal, tcnico e tico; b) O Enfermeiro Auditor, como educador, dever participar da interao interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem, e auditoria em geral, contudo, sem delegar ou repassar o que privativo do Enfermeiro Auditor. 8. A ASSISTNCIA PRESTADA $ PO DE SER MENSURADA PELOS SEGUINTES INDICADORES: ! Anotaes de enfermagem ! Estado de sade do paciente / famlia ! Sistematizao da assistncia ! Rotinas: # processo de enfermagem # descrio dos procedimentos # rotinas propriamente ditas ! Protocolos:
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# trocas de sondas / catteres # diluio de medicamentos # preparos de exames # encaminhamento 9. OS CUSTOS HOSPITALARES $ PODEM SER TRABALHADOS CONSIDERANDO-SE: ! Evitar perdas/retrabalho (processo de qualidade). ! Racionalizar o uso de: # Materiais # Medicamentos # gasoterapia # equipamentos ! Domnio nas tcnicas de enfermagem ! Treinamento do pessoal de faturamento ! Treinamento do pessoal de enfermagem. 10. INSTRUMENTOS BSICOS DE TRABALHO ! Tabela de preos de dirias e taxas hospitalares acordada entre Convnio e Prestador de ! Servios; ! Pronturio Mdico ! Pronturio contbil ! Tabela da AMB ! Tabela de preos de materiais acordada ! Brasndice ! Conta hospitalar ! Protocolos ! Impressos: # Demonstrativo de glosas # Relatrios ou estatstica # Levantamento de dados, etc.
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CAPTULO 6 PROCESSOS DE AUDITORIA 1. O ACESSO AOS SERVIOS E O PAPEL DA AUDITORIA Considerando-se uma rede de servios devidamente credenciada, com OCS/PSA conhecidos em suas especialidades e potencialidades, assim como um servio interno da OMS organizado, pode-se dar incio s atividades de Controle, Avaliao e Auditoria. Lembramos entretanto que todo processo assistencial deve sempre ser acompanhado com uma viso holstica, pois a anlise fragmentada no permite uma aferio da qualidade e, muito menos, dos custos. O processo assistencial ou de atendimento ao cliente deve ser visto em sua integridade: ! a consulta ! os exames ! as terapias ! a hospitalizao ! a convalescena O estudo isolado do ambulatrio ou das consultas no espelha a utilizao dos recursos, assim como a mera anlise dos procedimentos de custos mais elevados no reflete os riscos financeiros da contratante. As anlises isoladas de profissionais, prestadores ou mesmo de setores como as OCS credenciadas no iro refletir a gravidade que o cenrio descrito pode representar para a contratante. A Auditoria deve desenvolver suas atividades, mesmo considerando a necessidade de tarefas muito especficas, sem perder a dimenso do conjunto. 2. ACOMPANHAMENTO DO SISTEMA AMBULATORIAL Em relao assistncia ambulatorial, os meios de controle so predominantemente analticos. Entretanto, mesmo baseada em anlise de registros,documentos e relatrios, a auditoria pode delinear o perfil assistencial e identificar situaes incomuns que necessitem de observao direta, desde a visita ao servio auditado at a entrevistas com
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pacientes. bom lembrar que a equipe de auditores responsveis pelo controle ambulatorial deve conhecer o funcionamento dos servios auditados, sendo as visitas preliminares imprescindveis para um seguimento analtico. Para o bom desempenho da auditoria analtica de carter sistmico so importantes as seguintes informaes: ! nmero de usurios ! universo de PSA credenciados/especialidades ! nmero de consultas encaminhadas/especialidades ! nmero de retornos ! exames gerados/consultas/profissional ! ndice de normalidades dos exames O auditor responsvel pelo acompanhamento do sistema ambulatorial deve elaborar seus relatrios considerando o seguinte: ! tipos de exames gerados enfocando cada profissional, especialidade e servio ! tipos de terapias geradas, no mesmo enfoque dos exames ! compatibilidade dos tens acima com o quadro e morbidade ! amostragem de usurios com um nmero de consultas maior que o esperado para a faixa etria, sexo e situao clnica ! compatibilidade entre a produo apresentada e o potencial de atendimento dos profissionais e dos servios. 3. ACOMPANHAMENTO DO SISTEMA HOSPITALAR A Assistncia Hospitalar exige uma auditoria em trs nveis ou componentes: a) preliminar ou prospectiva relacionada com a admisso. b) concorrente ou concomitante relacionada com o desenvolvimento da hospitalizao. c) retrospectiva relacionada com as informaes obtidas aps a alta do paciente
I. AUDITORIA PRELIMINAR OU PROSPECTIVA Todo o processo de admisso do paciente no hospital deve ser monitorizado pela auditoria, desde a solicitao do mdico assistente at a concluso do rito da internao.
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Cabe ao auditor responsvel pela auditoria prospectiva (pr-auditoria), a anlise das solicitaes e as autorizaes, desencadeando o processo de emisso das guias ou documentos comprovantes de autorizaes. A anlise das solicitaes deve levar em conta a necessidade e a realizao das internaes em locais adequados e por perodos compatveis. Apoiado pelo setor administrativo, o auditor deve acompanhar todo o processo de hospitalizao, garantindo que informaes tcnicas e administrativas estejam claramente colocadas, como coberturas, situaes clnicas ou cirrgicas. etc. Devemos lembrar que a falta de informaes pode aumentar o tempo de hospitalizao, assim como aguardar autorizao para a realizao de algum procedimento pode aumentar o nmero de dirias, com todos os custos que isto implica. As internaes eletivas devem ocorrer sempre com o documento de autorizao. Aquelas oriundas de situaes de urgncia, entretanto, devero ser regularizadas no primeiro dia til subseqente internao, conforme a IR 30-06 e legislao vigente. Objetivos da Auditoria Prospectiva: ! autorizar previamente as internaes eletivas ou outros procedimentos especiais ! assegurar a necessidade do paciente internar ou realizar procedimento em local adequado (necessidade da cirurgia/procedimento/exame especializado) ! direcionar, de acordo com os interesses da Instituio e a necessidade do paciente, as autorizaes de exames complementares ou procedimentos no realizados na OMS ! considerar o tempo de internao esperado ! compatibilizar a autorizao com o quadro clnico do paciente, inclusive codificando conforme tabela acordada entre as partes ! a adequao do pedido Tabela AMB 92 ! verificar se o procedimento solicitado devido, tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo Art 60 do C.E.M ! verificar a compatibilidade da especialidade do requisitante com o exame solicitado ! detectar possveis abusos na solicitao de SADT ! detectar procedimentos autogerados
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! verificar associao de duas ou mais cirurgias no mesmo ato, ou cirurgias bilaterais ! verificar cirurgias/procedimentos oftalmolgicos ou otorrinolaringolgicos que possam ser caracterizados como estticos ! autorizar previamente, aps levantamento dos custos, os materiais de alto custo a serem utilizados em procedimentos ! verificar se o procedimento solicitado dever passar pela Comisso de tica Mdica da OMS verificar os exames especiais de custo elevado ou de freqncia representativamente elevada: Tomografia computadorizada. ! Ressonncia magntica, Angiografia/Arteriografia, Cintilografia e Cateterismo cardaco no sero autorizadas internaes em que o usurio tenha ido direto OCS conveniada, sem antes passar pelo Servio de Emergncia da OMS, exceto nos casos em que seja caracterizada, por equipe mdica designada pelo Diretor da OMS no momento da cincia do caso ou primeiro dia til subseqente, a real condio de Urgncia/Emergncia ou risco de vida ! no sero autorizadas internaes ou procedimentos em Instituies de Sade no credenciadas ao sistema DAS/SAMMED/FUSEX. II. AUDITORIA OPERACIONAL/CONCORRENTE Denominada em alguns locais como visita hospitalar ou auditoria externa, tem sido praticada , cada vez mais, como forma de analisar previamente as contas mdicas. A auditoria concorrente , na realidade, um acompanhamento contnuo das hospitalizaes, enfocando os custos e a qualidade dos servios prestados. O auditor faz, inicialmente, a reavaliao da necessidade da internao, agora com observao direta e entrevista do paciente. A seguir, acompanha a realizao de procedimentos, terapias e diagnsticos, inclusive os cuidados recebidos pelos pacientes. Observa os pronturios com as prescries, evolues mdicas e anotaes de enfermagem. Acompanha a necessidade de prorrogaes ou de alta, discutindo, inclusive, o caso com o mdico assistente. O auditor, atuando dentro do hospital, vai intervir efetivamente nos custos das internaes, promovendo correes e ajustes (dirias pagas desnecessariamente em decorrncia de suspenso de cirurgias, demora na realizao da cirurgia eletiva, ausncia
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do mdico assistente para evoluir o paciente, prescrever ou dar a alta, realizao de exames pr-operatrios e outros procedimentos que poderiam ser realizados ambulatorialmente, etc.). Este auditor analisa tambm as intercorrncias solicitadas, autorizando de acordo com sua real necessidade e compatibilidade com o quadro clnico do paciente. O auditor deve estar em contato freqente com o mdico assistente e a Diretoria Clnica do Hospital. A visita hospitalar fator de controle de parmetros ticos e tcnicos do tratamento, acompanhando de perto o paciente e fornecendo a fotografia do dia-a-dia, orientando a auditoria de contas posteriormente. Permite o acompanhamento do caso e em algumas situaes especiais agiliza a realizao de procedimentos, pois o Auditor pode autoriz-los no prprio local, evitando o deslocamento desnecessrio de familiares do paciente at o FuSEx para a obteno de autorizao ou a reteno de cauo prvia no recurso hospitalar.Alm do que, este servio coloca o FuSEx mais prximo do seu usurio, dando-lhe mais segurana e qualidade no srvio prestado pela OCS/PSA. Ao final da internao, deve elaborar relatrio sntese com os subsdios para os setores de contas mdicas e auditoria prospectiva: ! perodo de internao ! procedimentos realizados e datas ! medicamentos e materiais especiais ou de alto custo ! sangue e hemoderivados ! terapias especiais ! UTI. ! Intercorrncias. Fruto do trabalho deste auditor, o SAMMED/FUSEX estar mais perto do seu usurio, resgatando uma situao cada vez mais freqente nos modelos de sade atuais, a delegao do atendimento a outros, afastando-nos do nosso cliente. Aqui vale lembrar e ressaltar que, atravs das auditorias concorrentes, tem-se observado a importncia da autorizao ser dada de forma completa, com todas as informaes possveis, pois a falta de clareza retarda as decises e prolonga a internao, aumentando os custos e penalizando o cliente. Este tipo de auditoria de fundamental importncia no sentido de evitar glosas, pois interessante que um auditor mostre seu trabalho atravs da reduo de custos e
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melhoria na qualidade do atendimento, sentida atravs da satisfao do usurio, e no mensurado ou valorizado atravs de ndices de glosas. III. AUDITORIA RETROSPECTIVA Chega ento o momento de canalizar todas as informaes obtidas durante o processo de assistncia e desenvolver a auditoria que, finalmente, poder realizar juzo de valor e apontar resultados. Cada prestador deve ser enfocado, considerando o quantitativo e tipos de servios produzidos, relatrios de glosas com motivos e valores, eventuais queixas e informaes de pacientes ou mdicos. Deve ser elaborado um relatrio para cada prestador, com sugestes de aes corretivas, quando for o caso. A Auditoria Retrospectiva realiza a anlise de documentos, de relatrios encaminhados, da auditoria concorrente, de autorizaes prvias, da conta mdica propriamente dita, com anlise do auditor mdico e de enfermagem, emitindo um relatrio de conformidade ou no conformidade, conforme o caso, detalhando itens e distores detectadas. Aps todo o processo, o auditor tem condies de avaliar o desempenho real de cada prestador ou credenciado, para correo das distores e melhora na qualidade do servio prestado.
IV. NORMAS TCNICAS CONCEITOS Normativo: refere-se a medidas de padronizao de condutas, racionalizando-as segundo critrios tcnicos, a fim de estabelecer regras a serem seguidas por todos. Critrio Tcnico: a aplicao dos conhecimentos tcnicos e cientficos reconhecidos, para um determinado fim. Conduta: a aplicao dos critrios tcnicos dentro de protocolos reconhecidos e validados pelas entidades acadmicas, que podem apresentar variaes segundo a formao recebida.
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Cdigo excludente: Aplica-se ao ato cirrgico integrante de um procedimento composto de vrios atos, ou decorrente de acidente cirrgico quando da realizao desse procedimento maior pela mesma equipe mdica. TABELA AMB 92 INSTRUES GERAIS Durante a execuo do trabalho de auditoria, devemos atentar para os seguintes itens das Instrues Gerais; ! Ato cirrgico/Cirurgio: Item 10, item 11, item 12, item 13, item 14, e item 15 ! Ato cirrgico/Auxiliares de cirurgia: item 16. Somente sero pagos os auxiliares ! que prestarem efetivamente o servio, e devidamente contemplados pela Tabela AMB 92. A constatao dever ser realizada atravs da Descrio da Cirurgia, Ficha de Anestesia e Relatrio de Sala, bem como atravs do contato com o paciente ou familiares. Havendo ausncia ou divergncia, inclusive de caligrafia, os honorrios no devero ser pagos. ! Os procedimentos cirrgicos e anestsicos, realizados em carter de urgncia/emergncia, quando executados das 22:00 horas s 06:00 horas, e em qualquer horrio aos domingos e feriados oficiais (contados do incio da cirurgia), faro jus a um adicional de 30%. No sero acrescidos 30% sobre consultas mdicas, visitas hospitalares, plantonista de UTI, tratamento conservador de fraturas, SADT e honorrios mdicos de cirurgias eletivas. A confirmao do horrio se far atravs do pronturio mdico. Havendo divergncia, bem como se verifique que o procedimento foi adiado propositalmente, visando o adicional, este no dever ser pago. ! VDEO-LAPAROSCOPIA E VDEO-ENDOSCOPIA os honorrios mdicos relativos aos procedimentos realizados por estes mtodos, correspondero a uma vez e meia a remunerao prevista nesta tabela para os mesmos procedimentos realizados por tcnica convencional. Os honorrios mdicos relativos a procedimentos diagnsticos realizados por vdeolaparoscopia ou vdeo-endoscopia, correspondero a uma vez remunerao prevista nesta tabela para os mesmos procedimentos realizados por tcnica convencional. Quando um ato cirrgico por vdeo for convertido para a tcnica
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convencional, ser paga como tal. A taxa de vdeo ser paga pelo equivalente a 50%. ! CONSULTA o atendimento prestado pelo mdico credenciado ao usurio no consultrio, hospital ou domiclio, onde emite parecer, instruo, opinio ou conselho sobre a queixa do usurio, prescrevendo, quando necessrio, exames complementares de diagnstico e/ou tratamentos adequados. ! RETORNO DE CONSULTA o ato mdico decorrente da necessidade de reavaliao teraputica e/ou diagnstica de um paciente. O tempo pode variar de 7 a 30 dias, conforme especialidade e patologia. Fora desse prazo haver nova remunerao ao credenciado. No deve ser permitida a repetio de consultas subseqentes ao primeiro atendimento em servio de urgncia e ou requisio de exames complementares, com exceo de traumas, doenas cardiovasculares e de outras passveis de repetio. O credenciado dever conduzir o tratamento de forma a que o retorno se restrinja absoluta necessidade do paciente e sua patologia. ! CONSTITUEM MOTIVO DE GLOSA DE CONSULTA MDICA a) quando imediatamente seguida por um ato mdico realizado pelo mesmo mdico (cirurgias, tratamento conservador e redues incruentas de fraturas), b) quando realizada at 10 (dez) dias aps uma cirurgia por qualquer membro da equipe, c) estando de planto e solicitado parecer, d) data e/ou assinatura do usurio ausente/rasurada, e) retorno antecipado, mesmo se tratando de outra patologia, f) para a entrega e avaliao dos exames complementares (item 09 das Instrues Gerais da Tab AMB-92, porm isto no implica na limitao do nmero de consultas, g) cobrana de consulta realizada na execuo de pequenas cirurgias, h) cobrana de consulta pr-anestsica (item 1 das Instrues Gerais Especficas de Anestesiologia), bem como de radiologia intervensionista Voltaremos a tratar mais adiante, dos assuntos pertinentes a este captulo, quando abordaremos de maneira mais detalhada e especfica, a rotina e protocolos da Auditoria em Servios de Sade.
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CAPTULO 7 HONORRIOS MDICOS Os assuntos abordados neste captulo so atinentes tabela AMB 92, e devem, de maneira geral, ser negociados entre as partes. 1. HISTRICO 1984 1 TABELA DA AMB NEGOCIADA CONSULTA 36 CH 1986 NEGOCIADA CONSULTA 36 CH 1987 NEGOCIADA CONSULTA 36 CH 1988 NEGOCIADA CONSULTA 36 CH 1990 NEGOCIADA CONSULTA 50 CH MODIFICAO ITEM 17 ENF 02 LEITOS 100% ENF 03 OU MAIS LEITOS 70% QUARTO INDIVIDUAL 150% APARTAMENTO 200% ACOMODAO SUPERIORES LIVRE NEGOCIAO
NORMATIVA DE REMUNERAO DIFERENCIADA POR TIPO DE ACOMODAO (ITEM 17 ) ENFERMARIA 70% QUARTO INDIVIDUAL 100%
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1992 TABELA IMPOSTA PELA AMB SEM NEGOCIAO CONSULTA 80 CH ITEM 17 CONTESTADA JUDICIALMENTE ACOMODAO COLETIVA 100% ACOMODAO INDIVIDUAIS - 200% ACOMODAO SUPERIORES LIVRE NEGOCIAO 1993 ACORDO AMB/CIEFAS COMIT DE INTEGRAO DE ENTIDADES
PRIVADAS DE ASSISTENCIA SADE REDUTOR DE 14% NOS NOVOS PROCEDIMENTOS. CONSULTA 70 CH 1996 L.P.M. NO NEGOCIADA REPRESENTAO DO CIEFAS JUNTO AO CADE CONSULTA EM REAIS R$ 39,00 EXTRAO DO INDICE = CH AUMENTO MDIO SUPERIOR = 50% L.P.M. AMB NO NEGOCIADA 2. ESTUDO DA TABELA # CONCEITOS # INTERPRETAES
2.1. Procedimentos Ambulatoriais CONSULTAS:

VALOR DE MERCADO: # MEDICINA DE GRUPO/ SEGURADORA = R$ 25,00 # UNIMED = R$ 20,00 R$ 39,00
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# CIEFAS = R$ 18,00 R$ 25,00 # LPM = R$ 39,00 # FIPE = R$ 29,00 ( NEGOCIAO INTERMEDIADA / SINDICATO CRM SP EMPRESAS AUTO-GESTO) PERIODICIDADE: # INTERVALOS ENTRE CONSULTAS # VRIOS PROFISSIONAIS # VERIFICAO DE EXAMES 3. HONORRIOS MDICOS POR ESPECIALIDADE - PARTE I Vamos apresentar alguns critrios sugestivos de acordo com a nossa experincia, mas que poder ser adequado as necessidades de cada um e as particularidades regionais. ALERGOLOGIA: CDIGOS: 1901004 4 1901006 0 1901007 9 NO DEVERAM SER PAGOS CONCOMITANTEMENTE CARDIOLOGIA: 20 00 000 6 # TESTE DE ESFORO # ECO BI C/ DOPPLER # MAPA # HOLTER # CARDIOESTIMULAO. Consultas + procedimentos somente atravs de acordos/pacotes. Monitorizaes mediante apenas intervenes/relatrios mdicos.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA : 23 00 000 7

Ressalte-se que, quando um procedimento diagnostico resultar um ou mais procedimentos cirrgicos a cobrana ser pela somatria dos valores.
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H. PYLORY cdigo por anlise teste da urease no cabe cobrana de taxa sala, somente taxa do aparelho + honorrios + mat./med.
HEMOTERAPIA: 27 00 000 1
Lembramos que poder haver cobrana: Ex.: Paciente internado, no ato cirrgico precisou transfuso, recebeu acompanhamento durante todo o procedimento pelo hemoterapeuta. Cobrana pelo cdigo: 27 03 004 - 0 Honorrios transfusionais, estes so hemoterapico transfundido. remunerados por cada componente
OFTALMOLOGIA 50 00 000 4
# TONOMETRIA - ( 50 01 015 8 ) # PACIENTES COM MAIS 40 ANOS # CA SUSPEITA GLAUCOMA # MENSAL = CONTROLE GLAUCOMA # SEMESTRAL / ANUAL REMUNERADA A PARTE DA CONSULTA
EXAME MOTILIDADE OCULAR ( 50 01 005 0 )

Podem ser cobrado a parte nos casos de estrabismos diferente do exame sumrio da motilidade ocular incluindo na consulta oftalmolgica. FUNDOSCOPIA : ( 50 01 025 5 ) Somente dever ser paga parte quando feita sob midrase comum em pacientes glaucomatosos ou na investigao de glaucoma diabticos, hipertensos, uveites, properatrio de facectomia e cirrgias do segmento anterior e posterior. MAPEAMENTO DE RETINA ( 50 01 010 7 ) PAGO PARTE. INVESTIGAO/ DESLOCAMENTO DE RETINA
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OFTALMODINAMOMETRIA ( 50 01 010 7 ) Avaliao da presso da artria central da retina, afeces do sistema neurolgico ou nos casos de glaucoma. RETINOGRAFIA FLUORESCENTE ( 50 010 13 1 ) PAGA-SE PARTE. BIOMETRIA (50 01 019 0 ) PAQUIMETRIA ( 50 01 020 4 ) Pr operatrio de Facectomia, para calculo da lente intra ocular OBSERVAES GERAIS: GLAUCOMA = CIRURGIA Quando o paciente glaucomatoso desenvolve catarata comum ainda realizao de cirurgia combinada (pago 100% e 50% respectivamente, FACECTOMIA + TRABECULECTOMIA). # IREDECTOMIA deve ser remunerada a parte em casos de Facectomia com pupila miotica # campo operatrio em oftalmologia no permite mais que um auxiliar. # DAY CLINIC incentivar/pacotes ENFIM : CONSULTA PADRO: Anamnese, retrao, inspeo exames das pupilas, acuidade visual retinoscopia , ceratometria, fundoscopia biomicroscopia do segmento anterior, exame sumrio da motilidade ocular e do senso cromtico. ORL 51 00 000 8 # 51 02 001 7 Remoo do cerume # 51 02 003 3 Corpo estranho # 51 03 003 9 Retirada de corpo estranho em consultrio # 51 03 006 3 Cauterizao de corneto inferior
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Os cdigos de rino ( septo ) plastia nem sempre so considerados estticos : (51 03 015 2 , 51 3 016 0 , 51 3 017 9) PLIPOS OU NDULOS DE CORDA VOCAL 24 01 003 0 No dever ser liberado pelo cdigo de cordectomia (41 06 001 6) ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA: Solicitar radiografias nos casos de fraturas, luxaes ou retiradas de material de sntese, reduo cirrgica. OBSERVAES: ! 52 01 001 5 (ARTRODESE VIA POSTERIOR) a mais solicitada juntamente com laminectomia descompressiva, neste caso devem ser autorizado descompresso medular associada a artrodese ( 52 01 016 3) ! 52 06 005 5 (artrotomia do cotovelo, cuidado, pois o procedimento sempre cirrgico de outros procedimentos no devendo ser liberados). ! 52 08 016 1 (Sindrome do tnel do carpo em alguns casos onde h compresso nervosa pode ser solicitado). ! 49 04 024 3 (neurolise) ou 49 04 023 5 explorao cirrgica do nervo. ! 52 11 004 4 (artroplastia coxo femural) ! 52 13 018 5 (Instabilidades crnicas dos joelhos). ! As tcnicas cirrgicas j incluem Meniscectomia ou transposio dos tendes, que nestes casos no devem ser autorizados em separados.
NOTA : IMOBILIZAO 52 25 998 4

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AP. GESSADOS HONORRIOS DE IMOBILIZAO CONSULTA + IMOBILIZAO
52 23 002 5 52 23 002 3 52 24 000 0
Nos honorrios dos procedimentos ortopdicos, j esta incluindo o valor dos honorrios da primeira imobilizao assim como o honorrio da consulta. Imobilizao proceder acordos/ pacotes MEDICINA NUCLEAR: 31 00 000 2 Abaixo listamos as principais utilizaes. $ SISTEMA CARDIOVASCULAR PERFUSO DO MIOCRDIO COM TLIO VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTPICA: 1 Diagnstico e acompanhamento de coronariopatias, pesquisa de viabilidade miocardia em infartados. 2 Avaliao de miocardiopatias, valvulopatias.
$ SISTEMA RESPIRATRIO : CINTILOGRAFIA DE PERFUSO PULMONAR INDICAES: Patologias vasculares : TEP Pr operatrio ( Pneumectomia ) Comunicao arterio venosas Cardiopatias cianticas
$ SISTEMA NERVOSO Cintilografia de perfuso cerebral Localizao de foco eplptico

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Demenciais Isquemia cerebral Complicaes TCE Cisternocintilografia - Hidrocefalia $ SISTEMA NEFRO UROLGICO : Estudo dinmico com DPTA ( Avaliao da perfuso renal funo glomerular e vias excretoras, principalmente em pacientes com suspeita de processos obstrutivos, insuficincia renal, hipertenso reno vascular. $ SISTEMA OSTEO ARTICULAR Cintilografia ssea tumores sseos. RADIODIAGNOSTICO 32 00 000 6 # COLANGIOGRAFIAS VENOSAS 32 06 003 - 3 # UROGRAFIAS - 32 07 005 5 # DENSITOMETRIAS Na tabela acordada entre CBR e AMB no cdigo 31 11 005 3 Densiometria ssea duo energtica (01 segmento) cada segmento refere-se coluna lombar incidncia antero posterior CL incidncia lateral, fmur proximal direito/ esq, antebrao (tbia nestes casos quando solicitado mais de um segmento remunera-se 100% 1 e 75% dos demais, at o total mximo de 3 segmentos quando solicitado o cdigo 31 11 006 1 densitometria do corpo inteiro associado ao 31 11 005 3 remunera-se o 31 11 006 1 em 100% e os seguintes em 75% ( no mximo 2 ). ULTRASSONOGRAFIAS : 33 00 000 0 Os estudos dos vasos com Doppler j incluem a realizao dos exames de regio estudadas. Os estudos com Doppler, so por membro ou regio examinada. Ver tabela AMB. So por membro ou regio examinadas ver tabela AMB. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 34 00 003 3 INDICAES
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Tomografia computadorizada do abdmen total ou aparelho urinrio os cdigos a serem liberados so de abdomem superior e pelve 02 reas = 100% abdmen superior + 70% abdmen inferior. Quando solicitado uma terceira rea paga-se 50%. RESSONNCIA MAGNETICA : 36 00 000 0 Quando solicitado exame de 02 segmentos no mesmo perodo o segundo ser cobrado com 80%. Na aortografia por RM deve ser acrescentado 30% ao honorrio mdico. 4. HONORRIOS MDICOS POR ESPECIALIDADE - PARTE II $ HONORRIOS CIRRGICOS ASPECTOS GERAIS # Valor do procedimento # Cirurgias mltiplas mesma via de acesso # Cirurgias mltiplas diferentes vias de acesso # Cirurgias mltiplas com equipes diferentes $ HONORRIOS DOS AUXILIARES # 1 Auxiliar 30% # 2 Auxiliar 20% # 3 Auxiliar 20 $ N AUXILIAR EM CIRRGIAS MLTIPLAS - Instruo geral tem 17 # Acomodao Coletiva 01 vez tabela # Acomodao Individual 02 vezes tabela # Horrio de urgncia / emergncias # Acrscimo 30% AMB / 92 : 22:00 s 06:00hs domingos / feriados # AMB / 90 : 19:00 s 07:00 ( 2 6 ) # Aps 12hs ( Sbado ) # Domingos e feriados
REMUNERAO POR PORTE

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PORTE ANESTESICO 0 1 2 3 4
N CH ANESTESIA LOCAL 175 250 370 500
# Remunerao em cirurgia porte 0, o qual necessita anestesiologista paga-se porte 03. # Remunerao em cirurgias mltiplas: Mesma via de acesso 50%; Diferentes vias de acesso 70%; Cirurgia bilateral 50%. # Cirrgias vdeo assistidas: Honorrio mdico convencional; Custo operacional at 1000 CH (aluguel aparelho); Material descartvel : negociado. CIRRGIA CARDACA HEMODINMICA (40 00 000 1) Nos cat. diagnsticos, cuidado especial para evitar a aplicao em somatria de eventos que j abrangem outros cdigos. Igualmente quando se fala em CAT diagnostico para doena coronria o cdigo ser liberado o 40 08 020 ou 40 08 021 8 . Os demais cdigos devem ser liberados conforme o caso e necessitam avaliao do auditor mdico. Stent (implante) dever ser acordado previamente o seu custo. O ideal a formulao de pacotes com stents simples inclusos. EQUIPE CIRURGIA CARDACA A remunerao da equipe deveria sempre ser negociada previamente 50% do valor correspondente ao cdigo da RM . ITENS CDIGO PERCENTUAL
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Instalao de circuito CEC Pertusionista Pontes ( por porte) Disseco veia Intracath Disseco arteria P/PAM Acompanhamento clnico Instrumentador Anestesista
40 04 010 0 40 06 001 2 40 02 998 - 9 39 03 001 - 6 39 03 015 - 6 39 04 026 - 7 01 02 001 3 Cdigo principal
50% 100% 100% 70% 70% 70% 100% 10% Porte anestsico
Lembrar que em atos de porte 7 ou uso de circulao extra corprea, o anestesista poder solicitar a participao de 01 auxiliar que ser remunerado em 30% do valor do porte. CIRURGIA CABEA E PESCOO 41 00 000 5 $ CIRURGIA APARELHO DIGESTIVO Combinaes geralmente paga-se 100% para 1 e 70% para 2 $ GINECOLOGIA / OBSTETRCIA Incontinncia urinria retocistocele e rotura perineal ( 45 04 020 6 ) Foi criado na tabela AMB /92 em substituio aos cdigos 45 04 006 0 e 45 04 007 9 tabela AMB/90. $ CIRURGIA MAMA Casos estticos dependem de avaliao mdica pericial. $ NEUROCIRURGIA Hrnia de disco + Laminectomia (41 03 012 4 + 49 03 013 2) No pagar quando houver associao dos cdigos acima, pagar apenas 01.
$ AVALIAO NUTRICIONAL:
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S devida a cobrana se houver servio instalado no hospital, quando dever existir relatrio mdico do especialista (Nutrlogo), contendo informaes sobre avaliao nutricional (inclusive medidas antropomtricas). Se houver estas informaes no pronturio mdico dispensa-se relatrio. Quanto a periodicidade da avaliao somente nos casos especiais h necessidade de avaliao diria sendo habitual 3/3 dias parenteral 5/5 dias enteral. $ VISITAS HOSPITALARES # Item 17 Instrues gerais # Acomodao coletiva 01 vez # Acomodao individual 02 vezes # Parecer - 3/3 dias. # Paciente crnico 03 visitas por semana. $ UTI: HONORRIOS / PLANTONISTA Inclui: # Puno venosa, entubao, cardioverso, desfibrilao, assistncia ventilatria. # Valores por planto : 12hs # Medicina de grupo / seguradora: 210 CH # CIEFAS 258 CH # AMB/ 92 -300 CH # LPM R$ 90,00. $ INTENSIVISTA NO PLANTONISTA: # S se proceder evoluo da prescrio $ ESPECIALISTA UM A CADA 3 DIAS # Assistncia ao recm - nato Parto mltiplo / cada RN A partir da 4 diria 01 visita/dia
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CAPTULO 8 AUDITORIA PASSO A PASSO 1. AUDITORIA OPERACIONAL/AUDITORIA CONCORRENTE Como falamos anteriormente, a Auditoria Operacional tem sido praticada cada vez mais, como forma de analisar previamente as contas mdicas. na realidade, um acompanhamento contnuo das hospitalizaes, enfocando os custos e a qualidade dos servios prestados. Permite o acompanhamento do caso e em algumas situaes especiais agiliza procedimentos, pois o Auditor pode autoriza-los no prprio local, evitando deslocamento desnecessrio de familiares do paciente at o SAMMED-FUSEX para a obteno de autorizao ou a reteno de causa prvia no recurso hospitalar. Este trabalho de Auditoria Mdica importante, tambm, na medida que coloca o FuSEx mais prximo de seu cliente, conferindo-lhe mais segurana e credibilidade. O objetivo se antepor s glosas. O trabalho do Auditor nunca dever ser medido ou valorizado pelos ndices de glosa, pois, nem sempre o Auditor que glosa mais o mais eficiente. Mais importante a percepo de que os melhores resultados apontam para uma real reduo de custos e melhoria da qualidade sentida atravs da satisfao do cliente. 1.1. Normas de conduta do Mdico Auditor visitador hospitalar A presena do Auditor no hospital uma ferramenta de acompanhamento da qualidade hospitalar a. Visitar hospitais e clnicas diariamente. A visitao hospitalar a grande ferramenta da Auditoria Mdica. a oportunidade que o Auditor tem de tomar conhecimento dos fatos no momento em que esto acontecendo. O acompanhamento da internao em tempo real evita o recebimento de contassurpresas e de conflitos de toda natureza.
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b. Se apresentar na recepo do recurso, solicitar a documentao dos pacientes internados, Pedidos de Internao e dar incio ao preenchimento da Ficha de Visitao. c. O Auditor deve conhecer profundamente: # Contrato e regulamento do hospital / clnica # Rotinas administrativas # Domnio dos formulrios # Corpo clnico # Diretor clnico # Servios complementares # Servios terceirizados. d. Sempre que possvel visitar todos os pacientes internados, apresentando-se como mdico do Fusex e, preferencialmente, conduzindo o seu crach, prioritariamente: # Hospitais ou alas com elevado nmero de pacientes internados. # Pacientes internados pela PPAM (emergncia), principalmente nos finais de semana. # Pacientes com tempo de permanncia prolongado (> que 7 dias). # Hospitais e Clnicas com alto faturamento. INTERNAES # em U.T.I # com acompanhamento de um mdico. # para realizao exames ou procedimentos de alto custo. e. Locais onde houver suspeita de internaes ou procedimentos desnecessrios. Art. 42 do C.E.M vedado ao Mdico Praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas. f. Recursos onde existirem queixas procedentes de familiares ou do prprio usurio. g. O Auditor dever evitar realizar auditoria mdica de paciente seu (ou de parentes), ou em hospital/clnica com os quais mantenha vnculo empregatcio ou participao societria Art. 120 do CFM. h. Verificar com o paciente: motivo da internao e em que situao a mesma se deu (urgncia ou eletiva). Internaes anteriores, mdico(s) assistente(s), taxas utilizadas na sala de cirurgia (sempre que possvel, monitor, oxmetro, oxignio), uso de descartveis,
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compra de materiais e medicamentos, queixas e grau de satisfao com o atendimento e servios em geral, mdico, enfermagem, higiene, alimentao, etc.), e as condies das acomodaes. i. Realizar a reviso dos pronturios mdicos, observando diagnstico, S.A..D.T.(verificar excessos), procedimentos realizados (verificar excessos) e os participantes dos mesmos (verificar auxiliares fantasmas), evoluo, relatrio de enfermagem, materiais e descartveis utilizados, medicamentos de alto custo, etc. Toda requisio de exame complementar dever conter, de forma legvel, nome, hora e data, indicao, assinatura e carimbo de quem os solicitou. O formulrio de exames do tipo mltipla escolha facilita a solicitao em excesso. j. Avaliar as solicitaes de internao e prorrogao de internao. Julgando desnecessrio tais solicitaes, solicitar do mdico assistente que justifique e/ou avalie as condies e, se possvel, alta hospitalar para o seu paciente. k. Dar apoio ao paciente. Orientar e procurar solucionar problemas com pacientes e familiares. l. Comunicar ao diretor Clnico qualquer irregularidade encontrada no funcionamento do hospital devendo evitar discusses infrutferas e conflitos desnecessrios, Art. 79 do CFM vedado ao medico: Acobertar erro ou conduta antitica de mdico. m. O contato com o mdico assistente deve ser cordial, rotineiro, se possvel conseguindo a colaborao do colega. Sugere-se que seja realizado em ambiente restrito, evitando-se desgaste e discusses infrutferas. n. Agir educadamente, porm sem ser complacente. o. No temer glosa, porm dever faze-la sempre com respaldo tcnico. p. No comentar com o paciente, em hiptese alguma, detalhes de sua doena, seu tratamento, diagnstico ou prognstico. Quando questionado, informar ao paciente que somente seu Mdico Assistente pode esclarece-lo sobre esses aspectos Art 121 do CFM. q. Se julgar que a conduta tomada pelo mdico assistente coloca em risco a vida do paciente, comunique imediatamente ao Diretor Clinico. Portanto, o Auditor no prescreve, no evolui, no pede exames e no da alta (Art 81 do CFM). r. No comentar com enfermeiras, pessoal administrativo e paramdicos as concluses da Auditoria. s. Se necessrio, para esclarecimento de dvidas, proceder a anamnese e exame fsico, sempre com a autorizao do paciente.
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1.2. Modelo de reltorio de auditoria mdica opercacional 1.2.1. Hospital Nome: Acomodao/Leito: Enf. Apto. Sute Berrio UTI 1.2.2. Paciente Nome: Idade: Sexo N.o Doc. Identidade Endereo/Telefone Prec-cp Validade do Carto Internao: Data: Motivo: Carter (Urgncia / Eletiva) Internaes anteriores (N.o dias): Condio atual de sade: Tipo de Tratamento:
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Clinico Cirrgico Obsttrico Peditrico Equipe: Clnico/Cirurgio 1.o Auxiliar 2.o Auxiliar 3. Auxiliar Anestesista / Tipo Anestesia Uso de oxignio / durao Uso de descartveis Aquisio de medicamentos Grau de satisfao: Atendimento Mdico Atendimento de Enfermagem Nutrio / Copa / Cozinha Conforto / Higiene 1.2.3. Pronturio Mdico Mdico(s) assistente(s) Diagnstico / Procedimento(s) solicitado(s) Exames realizados: Servio Prprio? Servio terceirizado?
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Especializados: TC RNM USG Angiografia Hemodinmica diagnstica Otros Diagnstico justifica solicitao? Confirmam diagnostico? Evoluo mdica Prescrio Mdica vs. Relatrio de enfermagem Efetividade dos cuidados de enfermagem Procedimento(s) realizado(s) Data Cirurgia Descrio Horria especial? Tratamento compatvel com diagnstico Internao e os procedimentos se justificam Medicamentos especiais utilizados Materiais utilizados Terapias: Oxignio: carter / mscara / sob presso Sangue e hemoderivados Fisioterapia Hemodilise Nutrio Enteral / Parenteral Litotripsia Quimioterapia Radioterapia Outras
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UTI: Data de admisso Data da alta Data de Alta hospitalar. 1.2.4. Dados da Guia de Internao ou Ofcio de Internao Nmero: Diagnstico (s) / Procedimentos(s): Requisitante: Credenciado No credenciado Eletiva N. dias autorizados / Acomodao. 1.2.5. Mdico Auditor Nome: CRM: Concluso / Opinio / Observaes Data: 1.3. Rotina nas internaes hospitalares a) Internaes Eletivas No setor de autorizaes aps a avaliao administrativa dos direitos do beneficirio e caractersticas dos prestadores indicados (mdico e hospital/clnica). No havendo impedimentos, o mdico auditor (ou Comisso de Urgncia/Emergncia) avalia a necessidade tcnica da internao ou dos procedimentos solicitados. ! Observar Checagem Mnima Obrigatria para a Autorizao de Procedimentos.
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! Caso o auditor considere as informaes incompletas ou insuficientes, solicita dados complementares. ! Considerando a solicitao pertinente, o auditor autoriza e providencia a emisso da Guia de Internao Hospitalar G.I.H. ! paciente dirige-se ao Hospital munido da G.I.H., obrigatoriamente. ! auditor comparece ao Hospital para proceder a Auditoria Operacional. ! A seguir elencamos alguns perodos mdios de internao para casos cirrgicos no complicados e para casos clnicos, como mera informao, por entendermos que o controle e avaliao desses perodos devem ser realizados, fundamentalmente, pela Auditoria Mdica, atravs da visita hospitalar diria. $ CASOS CIRRGICOS NO COMPLICADOS DIAGNSTICO ADENOAMIGDALECTOMIA APENDICECTOMIA ARTROPLASTIA DE QUADRIL CATARATA CESRIA COLECISTECTOMIA COLEDOCOPLASTIA COLPOPERINEOPLASTIA CURETAGEM UTERINA DESVIO DE SEPTO ENXERTO SSEO ENXERTO TENDINOSO FRATURA DE BACIA GASTRECTOMIA HEMORROIDECTOMIA HERNIORRAFIAS HISTERECTOMIA LAMINECTOMIA TEMPO MDIO/INTERNAO 1 dia 2 a 3 dias 5 a 7 dias 1 dia 2 dias 2 a 3 dias 4 a 6 dias 2 dias 1 dia 1 dia 4 a 5 dias 2 a 3 dias 4 a 5 dias 3 a 5 dias 2 dias 1 dia 2 a 3 dias 4 a 6 dias
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LESO LIGAMENTAR CIRRGICA MASTECTOMIA AMPLIADA MENISCECTOMIA MIOMECTOMIA NEFRECTOMIA OOFORECTOMIA PARTO A FRCEPS PARTO NORMAL PATELECTOMIA POSTECTOMIA PROSTATECTOMIA SAFENECTOMIA SINUSECTOMIA TIREOIDECTOMIA VARICOCELECTOMIA b) Internaes em carter de urgncia/emergncia
2 a 3 dias 3 a 4 dias 1 a 2 dias 2 a 3 dias 3 a 5 dias 2 a 3 dias 2 a 3 dias 1 dia 1 a 2 dias 1 dia 3 a 5 dias 1 a 2 dias 1 dia 2 a 3 dias 1 dia
! Usurio vai ao pronto-socorro (unidade de urgncia / emergncia) do Hospital Militar, onde encaminhado ao mdico plantonista que o avalia e conclui: a) No h necessidade de internao, b) Encaminha para especialista, c) Interna na OMS, d) Encaminha para internar em OCS conveniada. ! Na visita hospitalar, caso o mdico auditor julgue desnecessria a internao, o mesmo dever: Solicito avaliar as condies que justificam a internao e a possibilidade de tratamento ambulatorial. Em caso de internao direta em OCS: ! O usurio comunicar o fato imediatamente, nas primeiras 24 horas subsequentes, ao gestor do FuSEx na sua Guarnio
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! O hospital (OCS) deve providenciar imediatamente, o envio do Pedido de Internao Hospitalar devidamente preenchido pelo mdico requisitante, no primeiro dia til subseqente internao, justificando e caracterizando a urgncia / emergncia. Neste caso o Gestor do Fusex designar um auditor mdico militar (ou do Servio de Auditoria) para constatar o fato, ou no, e conforme o caso emitir a guia de internao hospitalar. ! Caso haja necessidade de Dirias de UTI, Mudana de Procedimento, Materiais ou medicamentos de alto custo, acompanhamento clnico em ps-operatrios ou 2. clnico, prorrogao de Internao ou outros servios especiais, o mdico assistente (cirurgio ou clnico principal) deve preencher um Laudo Mdico em um prazo de 24 (vinte e quatro) horas, aps verificada a necessidade dos servios. ! Aps a admisso do paciente a auditoria deve acompanhar todos os passos dos processos envolvidos numa hospitalizao: os servios hospitalares (hotelaria, cuidados de enfermagem, etc.), a utilizao de materiais e medicamentos, necessidade de recursos especiais e equipamentos e avaliar com presteza todos os procedimentos que exigem autorizao. ! Todos os esforos devem ser feitos no sentido de abreviar a hospitalizao, inclusive a valorizao de terapias complementares. ! O Mdico Auditor, verificando que a prorrogao no se justifica plenamente, dever: Solicito avaliar a possibilidade de alta hospitalar para o paciente e seguimento ambulatorial. ! Caso o mdico assistente insista na continuidade da internao, informar que: Solicitao pendente ser avaliada pelo Conselho Tcnico. ! A seguir elencamos alguns perodos mdicos de internao para casos clnicos, como mera informao, por entendermos que o controle e a avaliao desses perodos devem ser realizados, fundamentalmente, pela auditoria mdica, atravs da visita hospitalar diria.
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$ CASOS CLNICOS DIAGNSTICO A. V. C. ISQUMICO ABORTAMENTO BRONCOPNEUMONIA CRISE HIPERTENSIVA DIABETES DESCOMPENSADO DIARRIA INFANTIL/DESIDATRAO DOENA INFLAMATRIA PLVICA ECLMPSIA EDEMA AGUDO DE PULMO ESTADO DE MAL ASMTICO FLEBITE E TROMBOFLEBITE HEMORRAGIAS DIGESTIVAS HIPEREMSE GRAVDICA INFARTO AGUDO DO MIOCRDIACO INSUFIC. CORONARIANA/SNDROME INTERMEDIARIA INSUFIC. CARDACA CONGESTIVA LABIRINTOPATIAS AGUDAS LTIASE RENAL MENBRANA HIALINA PANCREATITE PIELONEFRITE PREMATURIDADE QUIMIOTERAPIA SEPTICEMIA TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO NO CIRRGICO 4 a 5 dias 1 a 2 dias 1 a 2 dias 5 a 6 dias 4 a 6 dias 3 a 4 dias 6 a 8 dias 1 dia 5 a 7 dias 2 a 3 dias TEMPO MDIO/INTERNAAO 4 a 6 dias 1 dia 4 a 5 dias 2 a 3 dias 4 a 5 dias 2 a 3 dias 2 a 3 dias 2 a 3 dias 2 a 3 dias 2 a 3 dias 2 a 3 dias 2 a 3 dias 1 a 2 dias 4 a 6 dias 3 a 4 dias
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1.4. Critrios de alta hospitalar (exceto uti) ! Orientao no tempo e no espao. ! Ausncia de dificuldade respiratria. ! Capacidade de locomoo como antes, se a cirurgia permitir. ! Os cuidados possam ser ministrados efetiva e seguramente em ambiente extrahospitalar. ! Temperatura abaixo de 37,5C nas ltimas 24 horas, sem antipirticos. ! Dieta bem aceita nas ltimas 24 horas, sem nuseas ou vmitos. ! Eliminao de gazes ou fezes. ! Diurese presente de pelo menos 800ml nas ltimas 24 horas. ! Dosagem srica dos medicamentos mantida em nveis teraputicos ! Sem uso de analgsicos ou narcticos nas ltimas 24 horas ! Inciso cicatrizada ! Paciente ou familiar apto a cuidados com drenos e curativos ! Paciente que recuse tratamento. 1.5. Avaliao do pronturio mdico O Pronturio Mdico deve ser avaliado concomitantemente ao desenvolvimento da internao: ! As prescries (horrio de visitas e avaliaes, identificaes dos profissionais, compatibilidade com terapia proposta, etc.). ! As evolues (completas, legveis, dirias) ! As anotaes de enfermagem (cuidados de higiene. Sinais vitais, sondagens, aspiraes, administrao de medicamentos, NPP, etc.). ! Os materiais e equipamentos utilizados devem ser anotados por ex.: bomba de infuso (prescrio, motivo da utilizao, quantidade e perodo). ! As transferncias e bitos devem ser monitorizados, pois se tratam de indicadores importantes da Qualidade Hospitalar, ! Ao final da internao, deve elaborar relatrio sinttico com os subsdios para os setores de contas mdicas e Auditoria Analtica / Retrospectiva:
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Perodo de internao. Procedimentos realizados e datas. Medicamentos e materiais especiais. Sangue e hemoderivados Terapias especiais. UTI. Intercorrncias. 1.6. Os direitos do paciente hospitalizado (comisso de credenciamento de organizaes hospitalares 1985) direito do paciente hospitalizado: ! Receber atendimento atencioso e respeitoso. ! A dignidade pessoal. ! Ao sigilo ou segredo mdico. ! Conhecer a identidade dos envolvidos em seu tratamento. ! Ter acesso a informaes claras em linguagem acessvel sobre o seu diagnstico, tratamento e prognstico. ! Comunicar-se com pessoas fora do hospital e de ter, quando necessrio, um tradutor. ! Recusar tratamento e de ser informado sobre as conseqncias mdicas dessa opo ! Ser informado de projetos de pesquisa referentes ao tratamento e de se recusar a participar dos mesmos. ! Receber explicaes referentes sua conta mdica. ! Recusar a realizao de exames desnecessrios. ! Ter acesso a uma segunda e ou terceira avaliao. ! Escolher o mdico e ou especialista dentro do ambiente hospitalar. ! Questionar a medicao prescrita. ! Ter acesso ao pronturio mdico.
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2. AUDITORIAS ANALTICAS ESPECIAIS Temos ainda a Auditoria Mdica a funo de inspees tcnicas de recursos hospitalares pr-convnio (Acreditao Hospitalar) ou quando for solicitado pelo credenciado o acrscimo de procedimentos, principalmente de autogerados. Nas anlises isoladas de servios e/ou profissionais, o auditor deve examinar os seguintes documentos: # Servios contratados ou credenciados e outros dados cadastrais. # Boletins de atendimento. # Requisies ou resultados de exames. # Guias de autorizaes prvias (exames ou terapias especiais). Uma tcnica interessante utilizada para a avaliao de servios de sade a comparao de seu desempenho real com padres estabelecidos para servios de mesmo porte. 3. AUDITORIA ANALTICA / AUDITORIA RETROSPECTIVA 3.1. contas mdicas Preliminarmente, devemos tecer algumas consideraes a respeito da denominao do setor e das prticas reconhecidas nesta rea. Com a introduo da tecnologia da informtica, propiciando sistemas de informaes cada vez mais completos e eficientes, ocorreram mudanas na organizao e nos mtodos utilizados no processamento das contas. Antes dos programas e sistemas de informaes, todo o processo era desenvolvido de forma manual, com a conferencia inicial das contas sob a responsabilidade de um setor mdico, que ento as encaminhava ao setor de faturamento. Atualmente, observa-se uma interface com o setor financeiro e uma tendncia cada vez mais crescente de desuso do termo Contas Mdicas, reportando ao setor mdico um papel de assessoria na verificao das mesmas e sua insero definitiva no setor financeiro.
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A reviso ou avaliao das contas apresentadas ao setor financeiro constitui-se em apenas um tipo de tarefa ou atividade desenvolvida pelos auditores, no havendo necessidade de toda uma estrutura de Contas Mdicas. evidente que, em funo do volume de trabalho, deve haver capacidade operacional. O que significa recursos humanos, rea fsica e equipamentos, mas que no deve constituir-se em finalidade do Sistema de Auditoria. Com a monitorizao do processo de atendimento, as informaes obtidas pelos auditores no momento da realizao do mesmo, iro reduzir cada vez mais o tempo despendido com a verificao de tens de conta e permitir a avaliao da qualidade com que foi realizado o atendimento. Todavia, a conta deve inicialmente ser analisada sob o ponto de vista do Samed Fusex: Normas contratuais (tipo de servio contratado). Comprovantes de autorizaes prvias, conforme tipo de procedimento. Comprovantes da realizao ou utilizao. Qualidade da documentao (datas, campos preenchidos, assinaturas e tipos de impressos). Cumprimento de cronogramas. Aps anlise administrativa (Samed Fusex), caso seja considerada adequada para o pagamento, deve ser encaminhada para a Auditoria, onde ser avaliada sob a tica mdica e de enfermagem. Na auditoria devem ser agregadas as informaes obtidas durante o processo de atendimento: # Documento comprovante de autorizao prvia com o parecer do auditor. # Relatrio da auditoria concorrente com os dados relativos aos atos realizados durante a internao. # Boletins de atendimento ambulatorial. # Laudos de exames. # Pareceres de avaliaes mdicas. # Outros. Com a documentao comprobatria possvel a anlise da conta e uma definio de sua compatibilidade com os procedimentos realizados. Porm, em relao s contas
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hospitalares, imprescindvel a verificao de pronturios, mesmo que se disponha do acompanhamento da auditoria concorrente. importante ressaltar que as contas devem vir completas e em conjunto, no devendo ser aceitas contas separadas, partidas ou parciais. A conta hospitalar, os honorrios mdicos, os materiais especiais e os servios auxiliares de diagnstico e terapias devem ser analisadas em conjunto, de maneira completa. Possui como atribuio canalizar todas as informaes obtidas durante o processo de assistncia e desenvolvimento da Auditoria que, finalmente, poder realizar juzo de valor e apontar resultados. Cada prestador deve ser enfocado, considerando o quantitativo e tipos de servios produzidos, relatrio de glosas com motivos e valores, eventuais queixas e informaes de pacientes e/ou mdicos. Deve ser elaborado um relatrio para cada prestador, com sugestes de aes corretivas, quando for o caso. A Auditoria Analtica realiza a anlise de documentos, de relatrios encaminhados por outros setores, como o de credenciamento, a Auditoria Operacional, ou contas mdicas. Avalia o desempenho real de cada prestador e da rede como um todo, aplica parmetros e compara padres. 4. AUDITORIA NOS SERVIOS AMBULATORIAIS DE APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTICO 4.1. Assistncia Ambulatorial O ideal a criao em cada OMS, da comisso de urgncia / emergncia, ou auditoria prvia, com auditor disponvel para avaliar e autorizar os encaminhamentos e solicitaes justificadas, evidente com a cincia do Diretor da OMS. Os encaminhamentos eletivos para a OCS / PSA seguiro as orientaes da IL3006, DAS e DSAU. O acesso aos servios ambulatoriais ocorre via encaminhamento da Organizao Militar de Sade ou Gestora do FuSEx na Guarnio. Pode ocorrer ainda de forma referenciada, quando h encaminhamento de outro mdico.
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Haver sempre necessidade de autorizao prvia, por escrito conforme regras estabelecidas. As clnicas especializadas que executam procedimentos, exames laboratoriais e outros servios de diagnsticos e terapia de maior complexidade ou de custo mais elevado, devero ter autorizao a prvia em mos para a execuo do servio a que se prope. Outras modalidades de atendimento so as de Urgncia e Emergncia, sendo que nestes casos, o atendimento deve ocorrer imediatamente, independente da autorizao prvia. Urgncia: Situao em que ocorre estado patolgico de instalao sbita, sem que haja risco de vida iminente, mas que necessita de pronto atendimento mdico. Emergncia: Quando implica em risco de vida ou perda de rgo, funo ou sofrimento intenso e exige atendimento imediato. O atendimento de urgncia pode ser resolvido com a consulta e prescrio da terapia ou resultar em: Procedimento cirrgico ambulatorial. Observao clnica (mnimo de 4 horas). Medicao. Hospitalizao.
4.2. Requisio de exames complementares e terapias As requisies de exames complementares e terapias quando solicitadas por credenciados ou mdicos civis, devero passar pela avaliao do mdico militar, e/ou comisso URGNCIA/EMERGNCIA ou mesmo o Auditor de Aud. prvia. Solicitao de exames devem ser preenchidos, com letra legvel, contendo: Identificao do usurio Dados clnicos Definio clara do exame Identificao e assinatura do mdico solicitante. A autorizao no pode ser dada pelo prprio mdico solicitante.
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4.3. A Documentao As fichas de boletins de atendimentos, assim como os pronturios, devem conter todos os registros como: Identificao do paciente e do mdico solicitante Motivo da consulta Anamnese, exame fsico, resultante de exames. Horrio do atendimento Cuidados institudos Nos casos de observao devem constar: Prescrio (administrao de medicamentos checada) Evoluo Horrios (Incio e Alta) Devem constar no pronturio da ficha de observao o resultado dos exames complementares, seja atravs dos laudos ou dos registros dos mdicos plantonistas. Se ocorrer realizao de procedimentos, estes devem ser descritos em relatrio mdico. Se houver anestesia, deve ser preenchida a FICHA DE ANESTESIA. Os cuidados de enfermagem devem ser devidamente registrados: sondagens, administrao de medicao, controles, curativos, etc. 4.4. Auditoria nos atendimentos ambulatoriais A auditoria doa atendimentos ambulatoriais predominantemente analtica. Com exceo dos procedimentos que exigem avaliao prvia, a quase totalidade dos recursos utilizados avaliada retrospectivamente. A viso do conjunto pode apontar a necessidade de desenvolver aes de controle e estudos mais detalhados. A reviso das contas ambulatoriais feita compatibilizando as faturas com os boletins ou fichas de atendimentos:
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! Preliminarmente os documentos no preenchidos ou com registros ilegveis, devem ser devolvidos com a conta e no pagos. ! A cobrana de tens especficos, sem a devida comprovao objetiva da realizao dos mesmos, no deve ser paga. ! Da mesma forma, no devem ser pagas as consultas de urgncia repetitivas, subseqentes a um primeiro atendimento, geralmente pelo mesmo profissional e pelo mesmo motivo. ! Nos casos em que um atendimento de urgncia gerar um procedimento, deve ser pago o ato de maior valor. OBSERVAES GERAIS: ! Exames desnecessrios, a repetio de exame por deficincia tcnica do prestador no deve ser paga. ! Os procedimentos cirrgicos ambulatoriais incluem os cuidados pr e psoperatrios. No deve ser paga consulta para reviso. ! Quando no houver comprovao da autorizao exigida, a conta no deve ser paga. ! Se as medidas teraputicas forem incoerentes com o diagnstico, aps anlise e justificativa adequada, o atendimento poder no ser pago. 4.5. Pequena cirurgia/cirurgia ambulatorial $ SUTURAS Quando numa mesma regio anatmica, para a realizao de sutura pode ser estabelecida uma regra geral para uniformizar condutas, como por exemplo: At 3 suturas, pagar 1 sutura. De 4 a 6 suturas, pagar 2 suturas. De 7 a 9 suturas, pagar 3 suturas obrigatria a descrio da extenso e a sua localizao anatmica. As suturas plsticas reparadoras devem vir acompanhadas da descrio cirrgica.
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Tenorrafias e Neurorrafias somente podero ser realizadas em ambulatrio ou consultrio por profissional devidamente qualificado. Abcessos e retiradas de corpo estranho mltiplo, obedecem aos mesmos critrios de sutura de pele. Cuidados pr e ps-operatrios no devero ser pagos, estando includos nos valores dos procedimentos. Quando forem realizados dois ou mais procedimentos durante o mesmo ato cirrgico paga-se o de maior valor quando: Durante o ato cirrgico houver indicao de outros procedimentos (desde que na mesma inciso ou regio). Novas incises forem necessrias para completar o tratamento 5. AUDITORIA DE CONTAS HOSPITALARES 5.1. internaes eletivas $ ORIENTAAO NAS CIRURGIAS ELETIVAS ! As cirurgias eletivas devem ser realizadas entre as 7:00 e 19:00, onde no incide o adicional de 30%. ! Quando, por convenincia do mdico e/ou do paciente, a cirurgia se realizar aps 19:00, o referido adicional no dever ser pago. ! No caso de cesarianas, o adicional noturno dever ser cobrado quando for caracterizada uma emergncia obsttrica como, por exemplo, descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal, etc. ! A internao ser realizada com o usurio de posse da Guia de Internao Hospitalar (G.I.H.) ou Ofcio devidamente autorizada pelo Samed Fusex, obrigatoriamente. Verificar o procedimento e a permanncia autorizados Houve mudana de procedimento? Houve prorrogao da permanncia? Verificar a quantidade e o valor de S.A.D.T. Verificar os procedimentos mdicos: nicos, mltiplos, sobrepostos.
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Verificar a quantidade e o valor dos materiais dos medicamentos cobrados. Ateno para: prteses, rteses, materiais de sntese ssea, materiais reutilizveis. 5.2 Internaes de urgncia ! Verificar se os dados confirmam a necessidade de internao (diagnstico e gravidade) e o tempo de permanecia. ! Verificar se os recursos (S.A.D.T.), os materiais e medicamentos so compatveis com o diagnstico e a gravidade ! Verificar se os procedimentos mdicos so compatveis com o diagnstico e a gravidade. ! Verificar a quantidade e o valor dos materiais e medicamentos cobrados. ! Verificar as taxas hospitalares e a necessidade de utiliz-las. 5.3. Internaes em UTI ! Verificar critrios de admisso, permanncia e alta em U.T.I. ! Verificar o uso de equipamentos especiais, inclusive os includos na diria. ! Verificar o uso de medicamentos especiais, indicao tcnica e preos: tromboembolticos, NPP, albumina, antibiticos, etc. ! Ateno para ps-operatrios no complicados (recuperao) e admisso de final de semana. ! As normas devero ser seguidas por todos os mdicos auditores, proporcionando uniformidade de critrios e condutas aos integrantes da Equipe e credibilidade ao processo. ! Os revisores devero observar Contratos com as OCS, as Ordens de Servios, o Cdigo de tica Mdica, a Literatura Mdica e, quando necessrio, reportaremse aos Diretores, assessores de especialidades ou colegas de idoneidade inquestionvel. ! Avaliao Global da Conta ! Avaliao Tcnica da Conta.
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5.4 Avaliao Global da conta ! Criar um conceito em relao conta como um todo. ! Verificao administrativa: ! Autorizaes, acomodao, nmero de dirias autorizadas, etc. ! Preenchimento adequado e completo dos dados do pronturio: Evoluo, prescrio, relatrio de enfermagem, descrio cirrgica, ficha de anestesia, etc.(Art. 39 do C.F.M.) ! Checar as informaes por cruzamento: ! Prescrio mdica x relatrio de enfermagem. ! Prescrio mdica x medicao cobrada. ! Evoluo x nmero de visitas cobradas. ! Descrio cirrgica x ficha de anestesia. ! Procedimento mdico realizado x material cobrado. ! Ficha de anestesia x anestsicos, monitorizao e O2 cobrados. 5.5 Avaliao tcnica da conta ! Compatibilidade do diagnstico com a necessidade de hospitalizao, tempo de permanncia e exames complementares (sem justificativa, fazer glosa parcial ou total). ! Confirmao do diagnstico (evoluo, exames, bipsia, etc.). ! Compatibilidade dos materiais e medicamentos utilizados com a patologia. ! Compatibilidade do diagnstico com os procedimentos mdicos realizados. ! Confrontar com dados da anlise de procedimento e visita hospitalar. ! U.T.I.: indicao de internao e permanncia. ! Verificar a quantidade de mats./meds. (inclusive os fracionamentos e as possveis reutilizaes) e seus preos. ! Materiais de alto custo: somente pagar mediante comprovao da autorizao prvia e nota fiscal do fornecedor (ateno para os superfaturados). No adicionar margem de comercializao para materiais em consignao. ! No ser paga a visita hospitalar do primeiro dia de internao, quando a consulta for efetuada pelo mesmo mdico.
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! Sempre que possvel apenas um mdico dever ser o mdico responsvel pelas visitas hospitalares. ! Solicitaes de inter-consultas e o acompanhamento por mais de um especialista, sempre mediante justificativa detalhada e clara, identificao do prestador e autorizao da Auditoria Mdica. ! Para procedimentos ambulatoriais os horrios sero pagos conforme disposto no contrato com OCS/PSA. ! Os Servios Auxiliares de Diagnstico e Terapia e as visita hospitalares no faro jus ao adicional de 30% (trinta por cento) de atendimento em horrio especial (urgncia). ! Ser pago o valor de uma visita diria (sem dobrar) aos mdicos que evoluem seus pacientes internados em U.T.I. para tratamento clnico, desde que conste no pronturio a evoluo com assinatura do respectivo mdico assistente. ! Nos casos de evoluo clnica ilegvel ou no preenchida, atos cirrgicos no descritos e Ficha de Anestesia incompleta ou preenchida em formulrio imprprio, a conta hospitalar ser devolvida. ! No glosar procedimentos previamente autorizados, exceto quando ficar comprovada irregularidade que a justifique. ! No temer aplicar glosas, mas proceder sempre com critrio. 5.6. composio das dirias hospitalares 5.6.1. dirias normais de enfermaria, quarto, apartamento, sute, berrio normal de rn Somente sero pagas dirias autorizadas/prorrogadas, assim como a acomodao, de acordo com contrato vigente. As dirias, mesmo autorizadas, ficam passveis de glosa pela Auditoria Mdica, quando for verificada na reviso da conta a desnecessariedade da internao / prorrogao. A prorrogao de diria est vinculada informao diria, via fax; ao FuSEx/Aud. Mdica, da relao dos pacientes internados na OCS. No caso de transferncias de pacientes para UTI, UTI NEO ou similar, apenas as dirias destas acomodaes especiais sero pagas. Caso os familiares permaneam ocupando outras instalaes (apartamento, sute), ser de responsabilidade dos mesmos o pagamento dessas instalaes.
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O hospital ou clnica obriga-se a oferecer todas as condies para o integral atendimento ao usurio, dentro dos atendimentos a que se prope. Sendo assim, tem sob sua responsabilidade a aquisio de medicamentos e/ou materiais de uso hospitalar. Tambm no correta a cobrana de taxas de coleta de exames pelo hospital/clnica ou por terceiros. ! Dirias de Enfermaria ou Apartamento incluem Leito prprio (cama ou bero). Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante, quando em apartamento. Cuidados e materiais de uso da higiene e desinfeco ambiental. Dieta do paciente de acordo com a prescrio mdica, exceto dietas especiais (enterais). Atendimento pelo mdico plantonista nas intercorrncias clnicas ! Cuidados de enfermagem: Administrao de medicamentos por todas as vias. Preparo, instalao e manuteno de venclise e aparelhos. Controle de sinais vitais. Controle de diurese. Curativos. Sondagens. Aspiraes, inalaes. Mudanas de decbito. Locomoo interna de paciente. Preparo de pacientes para procedimentos mdicos (enteroclismas, lavagem gstrica, tricotomia, etc.). Cuidados e higiene pessoal do paciente. Preparo de corpo em caso de bito. Orientao nutricional no momento da alta. Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardigrafo, Ultrasongrafo, etc.).
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Taxas Administrativas. 5.7. Dirias especiais de unidade de terapia intensiva uti / unidade de terapia semi-intensiva utsi e uti peditrica
! Todos os tens que compem as dirias normais acrescido de equipamentos:
Monitor cardaco Oxmetro de pulso Desfibrilador / Cardioversor Nebulizador Aspirador a vcuo Bomba de infuso (Conforme acordo em contrato) Respirador (Conforme acordo em contrato) Incubadora / Bero aquecido (UTI Neonatal) Fototerapia (UTI Neonatal) ! No est includo na composio das dirias: Materiais e medicamentos Sangue e derivados Curativos (materiais utilizados) S.A.D.T. Oxigenioterapia. Intercorrncias cirrgicas. Honorrios Mdicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento). Leites especiais (Enfalac, Pr-Nan, Alfarr, etc.). Alimentao de acompanhante. 5.8. Composio de taxas hospitalares TAXA DE SALA DE CIRURGIA ! As Taxas de Sala de Cirurgia sero pagas conforme Porte Anestsico da Tabela da AMB 92.
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! As cirurgias ambulatoriais sero pagas com Taxa de Sala Ambulatorial ou, no mximo, Porte 0 (zero), quando houver Porte Anestsico na Tabela AMB superior a Porte 1. ! Quando forem realizadas duas ou mais cirurgias, apenas a taxa de sala da cirurgia de maior porte ser paga. ! No sero pagos carros de anestesia (respirador) ou bomba de infuso utilizados na sala de cirurgia. $ COMPOSIO DAS TAXAS DE SALA DE CENTRO CIRRGICO E CENTRO OBSTTRICO Local Mesa operatria Rouparia Servios de enfermagem do procedimento Assepsia e antissepsia (equipe e paciente) Iluminao (focos) Controle dos sinais vitais Instrumental / equipamentos de anestesia Instrumentador Respirador (conforme contrato) Monitor cardaco Bisturi eltrico Aspirador eltrico ou a vcuo Oxmetro de pulso Cardioversor Instrumental cirrgico Hamper Taxa de instalao de oxignio Locomoo do paciente.
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OBS: Os descartveis de sala de cirurgia somente devero ser pagos quando for norma do hospital/clnica a sua utilizao para todos os pacientes indistintamente e deve se restringir aos usados unicamente pela equipe cirrgica (cirurgio, auxiliares, anestesista, pediatra e instrumentador). $ SALA DE RECUPERAO PS-ANESTSICA Local Leito Rouparia Monitorizao dos sinais vitais Monitor Oxmetro Desfibrilador OBS: A taxa de Sala de Recuperao Ps-Anestsica somente ser paga com justificativa mdica e aps anestesia geral. Dever conter os horrios de admisso e alta da mesma.
TAXA DE SALA DE GESSO Instalao da sala. Equipamento / instrumental para colocao e/ou retirada de gesso. Servios de enfermagem do procedimento. OBS.1: A Taxa de Sala de Gesso somente ser paga quando houver a colocao de aparelhos gessados. OBS.2: No ser paga taxa para a retirada de aparelho gessado. TAXA DE OBSERVAO / REPOUSO EM P.S. AT 06 HORAS ! Permanncia inferior a 06 (seis) horas, independente da acomodao, ser paga Taxa de Observao at 06 horas. (incluir neste caso, inclusive, as cirurgias oftalmolgicas, peditricas, traumatolgicas, mamrias, etc.).
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! necessrio abertura de pronturio mdico, relatrio mdico justificando sua necessidade, relatrio de enfermagem e medicao prescrita que caracterize a emergncia. Obrigatrio haver constantes reavaliaes mdicas, devidamente documentadas, bem como conter o horrio de incio e trmino da utilizao. Instalaes da sala. Servios de enfermagem. Os honorrios mdicos correspondero ao de consulta hospitalar (80 CHs). TAXA DE SALA DE HEMODINMICA ! Utilizada na cobrana de procedimentos de Hemodinmica (Diagnstica Oo Teraputica), bem como na colocao de Balo Intra-artico (40.04.004-6). ! No dever ser paga quando for utilizada a remunerao sob a forma Pacote. TAXA DE BISTURI ELTRICO ! Observar o excesso na cobrana, principalmente nas pequenas cirurgias ambulatoriais (no devero ultrapassar os 50% das cirurgias). ! Nas eletrocauterizaes de pequenas leses, nos partos normais e nas cesarianas no correta a sua cobrana. TAXA DE FOTOTERAPIA AT 24 HORAS ! Estando o paciente em UTI, indevida a sua cobrana. ! Dever constar na prescrio mdica e relatrio de enfermagem a sua utilizao. TAXA DE SALA DE INCUBADORA AT 24 HORAS ! Estando o paciente em UTI, indevida a sua cobrana. ! Dever constar na prescrio mdica e relatrio de enfermagem a sua utilizao. TAXA DE MONITOR NA SALA DE CIRURGIA ! Dever constar na Ficha de Anestesia e Relatrio da Sala de Enfermagem a sua utilizao. ! Sua utilizao em procedimentos ambulatoriais requer auditoria rigorosa para coibir excessos.
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TAXA DE RESPIRADOR PRESSO E TAXA DE RESPIDAOR VOLUME ! Estas taxas no devero ser pagas quando utilizados em UTI ou Centro Cirrgico (compe as Taxas de Sala de Cirurgia e Sala de Recuperao PsAnestsica), ou conforme acordado em contrato. $ XIDO NITROSO (Por 1/2 Hora Indivisvel) ! Toda utilizao dever obrigatoriamente constar na ficha de anestesia. ! Ateno para no confundir com OXNE (Oxignio p/ Nebulizao) e OXIM (Oxignio sobre mscara ou cateter). $ CURATIVOS: ! Devem ser considerados em funo do tipo de ferida. ! CURATIVO deve ser feito, de preferncia, no prprio leito do paciente. ! O material utilizado deve ser estril. ! Aps 24 horas o uso do CURATIVO desnecessrio, exceto nos casos em que a cicatrizao deva ocorrer por inteno secundria, ou quando houver drenos com secreo serossanguinolenta. ! As incises limpas devem ser lavadas com gua e sabo, aps o 1. P.O. ! As incises e reas cruentas (descendncias, escaras, etc.) devem ser lavadas com soro fisiolgico para a remoo de sangue ou secrees. ! Os CURATIVOS de drenos e cateteres devem ser lavados com soro fisiolgico e feita antissepsia com PVPI tpico. ! Remover CURATIVOS midos, no deixando ultrapassar o perodo de 6 horas. ! Dever constar obrigatoriamente na prescrio mdica e relatrio de enfermagem. ! Paga-se um s CURATIVO por dia e, exclusivamente, aps cirurgias e inclui todos os mats./meds. utilizados. ! CURATIVOS de escaras, piodermites, etc., paga-se apenas os mats./meds. utilizados. ! Os CURATIVOS realizados nas salas de cirurgias no sero remunerados, pois esto includos nas taxas de sala de cirurgia.
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! CURATIVOS ambulatoriais, quando for o caso, sero autorizados previamente nos casos de processos complicados (Abscessos ou Deiscncia de sutura, etc.). ! Os CURATIVOS oftalmolgicos sero pagos conforme cdigo especfico (50.02.002-1). Os de Extremidades conforme cdigo 39.02.004-5. ! No devero ser pagos CURATIVOS ps-colpoperineoplastias, cura cirrgica de incontinncia urinria de esforo via baixa, parto normal e hemorroidectomia. $ AR COMPRIMIDO POR HORA INDIVISVEL ! Geralmente utilizado em mistura com oxignio (respiradores, carros de anestesia, hood e CPAP). O percentual de cada gs varia de acordo com a necessidade do paciente que, somados, atingem os 100% do administrado. Sendo assim, paga-se apenas o percentual utilizado de cada gs, nunca ambos integralmente. TAXA DE SALA DE QUIMIOTERAPIA ! Somente dever ser paga para pacientes em tratamento ambulatorial. TAXA DE BERO AQUECIDO AT 24 HORAS ! Estando o paciente em UTI, indevida sua cobrana. ! Dever constar na prescrio mdica e relatrio de enfermagem a sua utilizao.
TAXA DE BOMBA DE INFUSO ! A bomba de infuso deve ser utilizada para a administrao de drogas vasoativas, ou hidratao de pequeno volume-horrio. ! Somente dever ser paga estando o paciente em enfermaria, apartamento ou sute. Est inserida na diria de UTI, sala de cirurgia e recuperao psanestesica, ou conforme acordado em contrato. ! O equipo para a bomba de infuso, deve ser pago 1(um) por dia, quando estiver prescrito pelo mdico e devidamente anotado pela enfermagem.
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TAXA DE CAMPMETRO ! No dever ser paga na realizao de Campimetria Computadorizada TAXA DE LASER OU DE YAG LASER ! Nos procedimentos de Capsulotomia (50.06.001-5) e Fotocoagulao (50.14.001-9) paga-se 50% do seu valor (quantidade 0,5) por sesso / dia, independentemente se uni ou bilateral. TAXA DE MICROSCPIO CIRRGICO ! Utilizado nas microcirurgias (neurolgicas, de laringe, etc.). Verificar pronturio mdico para a confirmao de sua utilizao. TAXA DE MONITOR CRDIO-RESPIRADOR ! Equipamento que inclui a monitorizao e oximetria de pulso. Sendo assim no pagar taxa de oxmetro separadamente. TAXA DE OXMETRO ! Dever constar na ficha de anestesia e relatrio da sala de enfermagem a sua utilizao. ! Sua utilizao em procedimentos ambulatoriais requer auditoria rigorosa para coibir excessos. ! Nas colonoscopias pagar conforme cdigo 29.02.018-2 (oximetria no invasiva). ! No dever ser paga endoscopia digestiva alta. TAXA DE PAQUMETRO ! Esta taxa devera ser paga na Paquimetria Ultrassnica (50.01.020-4). TAXA DE RETINOGRFO ! Dever ser paga na Retinografia Simples (50.01.012-3) e Fluorescente (50.01.013-1).
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TAXA DE VDEO-LAPAROSCOPIA ! Somente dever ser paga nas vdeo-laparoscopias cirrgicas ou diagnsticas, exclusivamente quando autorizadas previamente. ! Nas vdeo-histeroscopias cirrgicas, tambm paga-se mediante autorizao previa. TAXA DE SALA AMBULATORIAL ! Utilizada no pagamento de taxa de sala de Cirurgia Ambulatorial (sem porte e portes 0 (zero) ou 1 (um) e nos curativos ambulatoriais ! Inclui os mats./meds. utilizados. TAXA DE EQUIPAMENTOS ESPECIAIS ! Esto includos na diria de UTI a utilizao de equipamentos tais como: bomba de infuso, aspirador, desfibrilador, monitor, oxmetro, etc. bom lembrar que fundamental a negociao entre as partes. ! Ateno para o pagamento de monitorizao e oximetria nas cirurgias ambulatoriais, somente nos casos necessrios. ! No sero pagas taxas de administrao nas cirurgias ambulatoriais. ! No pagar taxa de oxmetro em endoscopia digestiva alta, exceto quando plenamente justificado. ! No pertinente a cobrana de taxa de sala de gesso para imobilizaes provisrias no gessadas, remoes de aparelhos gessados e infiltraes ou aplicaes de injetveis. ! As fraturas de dedos dos ps so tratadas com spica de esparadrapo. No cabe a cobrana de gesso nem de taxa para sua colocao. $ No esto includos na composio das taxas hospitalares: Materiais de consumo Gases anestsicos e oxignio Equipamentos ou aparelhos de uso eventual no inclusos acima Honorrios mdicos S.A.D.T. Medicamentos
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Drenos, cateteres, sondas, coletores de urina ou secrees, ataduras gessadas, de crepon ou de algodo ortopdico Fios cirrgicos, luvas, seringas descartveis, agulhas para raquianestesia ou anestesia peridural
5.9. Materiais hospitalares, medicamentos e anestsicos ! Os medicamentos sero cobrados pelo BRASNDICE do ms vigente, acrescido da taxa ao consumidor negociada pela Singular, quando se reportar ao preo de fbrica. ! Os medicamentos, consoante a apresentao, sero assim liquidados: 1. Suspenso: Consumo at a metade do frasco paga metade. Consumo maior que a metade paga frasco todo. 2. Ampola: indivisvel, paga toda. 3. Frasco/ampola: No perecvel paga por ml. Perecvel paga tudo. 4. Antibiticos: Lquido e suspenso segue regra estabelecida em 1. Frasco/Ampola ser considerado a dosagem administrada e a dosagem contida no frasco. A resultante indicar o nmero de frascos, sendo indivisveis para efeito de pagamento. 5. Anestsicos: Lquido cobrar por ml (Halotano, Etrane, Xylocana, etc.). 6. Scalp ou outros dispositivos intravenosos: conforme tabela especfica 7. Equipos: conforme tabela especfica
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# OBS. No pagamos separadamente (esto includos nos valores das taxas de sala de cirurgia): tubo ltex, frasco de vidro, gilete, eletrodo (exceto em UTI) e pasta, extenso de urina, saco plstico, abaixador de lngua, cnula de Guedel, clorohex, fisohex, povidine, dermoiodine, germ-hand, sterilderm, lcool iodado, ter, benzina, tintura de iodo, atadura e compressas de gaze, esparadrapo, etc. (tabela especfica) 8. Os medicamentos similares/genricos: (constam no Brasndice mais de um fabricante): Devero ter seus fabricantes discriminados, ficando o hospital sujeito a apresentao da nota fiscal (quando solicitado) e a verificao IN LOCO pela Auditoria Mdica. Entretanto no podero possuir valores superiores aos semelhantes e tradicionais (conceituados), exemplo: Lincomicina 600 mg no poder custar mais que Fradermicina 600 mg; Ampicilina 1g no poder custar mais que Amplacilina 1g; Gentamicina 80 mg no poder custar mais que Garamicina 80 mg. 9. Caso isso no ocorra (no sejam discriminados os fabricantes): os genricos sero pagos conforme a presente Tabela. # OBS. As associaes desnecessrias de antibiticos devero ser motivo de rigorosa auditoria. Quando se verificar que prestes a alta hospitalar houve a troca de medicao injetvel para de uso oral, propositalmente, para receber meio frasco do antibitico, este devera ser glosado. 10. Nos procedimentos oftalmolgicos ambulatoriais: pagar apenas 1/4 (um quarto) das pomadas, dos colrios utilizados e da Xylocana a 2% utilizados. 11. Os exames diagnsticos: devero guardar estreita relao com a patologia/motivo da internao, bem como a teraputica utilizada. Obrigatrio constar a requisio do mdico assistente e o envio de resultado. 12. Os horrios das medicaes: devem ser necessariamente checados pela enfermagem. Conseqncia disto, no sero pagas medicaes de horrios no checados, bem como campos operatrios, algodo,
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dos horrios circulados (significam que a medicao no foi administrada). # OBS. Importante estar atento para anotaes como medicao em falta e/ou medicao trazida pelo paciente, de modo que estas medicaes no sejam pagas. 13. Reutilizao de materiais Equipos, luvas, cateteres,etc., conforme tabela especfica.
5.10. Relao de materiais usados em estudos hemodinmicos e suas possibilidades mximas de reutilizao $ CATETERISMO CARDACO Cateter Sones Cateter Judkins CD / CD Cateter Pigtail Cateter Cobra Cateter NIH Cateter Lehmonn Cateter Cournand Introdutor com ou sem vlvula Dilatador $ ANGIOPLASTIA Cateter Balo Convencional Cateter Balo Especial Cateter Balo Septostomia Cateter Balo Valvoplastia Rotor Indeflator Torque device Torneira 5 vias 02 vezes 02 vezes 02 vezes 02 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 04 vezes 02 vezes 04 vezes
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$ ESTUDO ELETROFISIOLGICO Cateter Quadripolar 05 vezes
*Normas transparentes em bom clima de discusso com o prestador de servio propicia reduo de glosas, dos custos e ganho de tempo na realizao de servios de ambos. 6. SITUAES ESPECIAIS DA ANLISE DA CONTA HOSPITALAR 6.1. Urgncias 1. Taxa de repouso/atendimento: Esta taxa pagos apenas os mat./med. e exames prescritos. A taxa no ser aplicada quando houver somente a consulta mdica. 2. Os exames: sero pagos quando acompanhados de suas respectivas requisies/resultados/laudos, assinados e carimbados pelo responsvel e solicitantes. 3. Os materiais de puno/hidratao venosas: quando cobrados em mais de uma unidade, dever ser relatado pela enfermagem, justificando o seu uso. Ex.: 02 scalps, 02 gelcos, 02 equipos. 4. Os materiais de apoio para medicao/hidratao venosa, tais como, equipo com bureta, torneirinhas: devero ser relatados/justificados pela enfermagem. O pagamento destes obedecer a justificativa tcnica. 5. Os horrios de admisso e alta do paciente: devero estar relatados nas evolues mdicas ou de enfermagem A falta desde controle implicar no no pagamento da taxa de atendimento / repouso na conta do usurio.
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6. Curativos: s sero pagos mediante prescrio mdica e/ou do enfermeiro a taxa j inclui o material utilizado, exceto pomada (quando prescrito), no sero pagos curativos eletivos. 7. Estaro isentos do pagamento de taxa de atendimento/repouso: as trocas de sonda vesical e naso enteral em pacientes crnicos, assim como, curativos eletivos. 8. Aerosolterapia: a taxa inclui o uso do ar comprimido. Ser pago o uso de 2 (dois) medicamentos quando prescrito pelo mdico. 9. A taxa de cirurgia porte 0 (zero): no ser paga em pequenos procedimentos realizados na urgncia. Neste caso ser utilizada a taxa de procedimentos cirrgicos de urgncia, a qual excluir as demais cobradas. Ex.: Taxa de Instrumental Taxa de administrao de medicao parental. 10. Observar: o pagamento de luvas estreis para procedimentos asspticos e luvas de procedimentos para procedimentos no asspticos (banhos, lavagens, SNG, sonda retal, aspirao oral, supositrios, etc.). 11. Os equipamentos utilizados (monitor, oxmetro, bomba de infuso, etc): obedecero o mesmo critrio de pagamento dos internamentos. 6.2. Ortopedia Nos atendimentos de Ortopedia, observamos: a) Nas retiradas de gesso: No h taxa de especfica No incluir a taxa de atendimento / repouso Pagar serra gesso b) As medicaes: sero pagas exclusivamente mediante prescrio mdica e checagem de enfermagem. c) Os consumos de materiais:
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devero obedecer tabela prpria. 6.3. Internamento $ PACIENTES CIRRGICOS 1. Analisar o porte e a rea cirrgica para autorizar o quantitativo de materiais e solues cobradas. 2. Os medicamentos sero pagos exclusivamente pela prescrio mdica (cirurgio e / ou anestesia). 3. No sero autorizados pagamentos de taxas associadas a Taxas de Sala. 4. Nestes casos esto autorizadas as cobranas dos materiais utilizados na execuo do(s) procedimento(s). 5. Ex.: sondagem vesical, nasogstrica. 6. Os curativos devero ser prescritos pelo mdico assistente ou enfermeiro sero autorizadas a cobrana mxima de 02 por dia exceto com relatrio mdico ou evoluo do enfermeiro justificando a necessidade de maior nmero de curativos por dia. 7. As tricotomias e lavagens intestinais devero estar prescritas pelo mdico assistente ou enfermeiro(a) do setor com relatrio de execuo do procedimento. 8. O material de anestesia ser autorizado quando houver participao do anestesista no est autorizado para anestesia local ou sedao simples. 6.4. Taxas 1. A diria de acompanhante ser autorizada mediante pr-autorizao do FuSEx e comprovao da permanncia diria de acompanhante junto conta hospitalar. 2. Na Taxa de Curativo esto includos todos os materiais relacionados ao procedimento, exceto pomadas, que s devero ser pagas quando prescritas. Nos usurios, queimados e com lceras de decbito de grande extenso, sero pagos as taxas, pomadas e materiais prescritos. 3. Os curativos de intracath e disseces venosas, a principio, so trocados a cada 48 horas reduzir intervalos se houver prescrio / evoluo do citado procedimento pelo mdico assistente ou enfermeiro do setor. 4. No sero pagas as taxas de dirias no autorizadas.
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6.5. Gases 1. Os gases ar comprimido, oxignio e protxido de ozto sero autorizados pelo critrio da anotao do uso e por hora indivisvel. 2. Nas nebulizaes j est includo o uso do ar comprimido. 3. S ser pago o oxignio para nebulizaes quando prescrito. 4. Nas prescries de nebulizaes continua, autorizar o ar comprimido por hora anotado e cobrado. 6.6. Medicamentos 1. Os medicamentos sero pagos mediante prescrio mdica e checagens da enfermagem. 2. As cobranas e autorizaes obedecero o critrio da dosagem prescrita. 3. Autorizar 01 ml de heparina para heparinizao de scalp para cada 24 horas. 4. No sero pagos os medicamentos e materiais de dirias no autorizadas. 5. Medicamentos de alto custo sero pagos mediante autorizao prvia. 6.7. Materiais Vide Tabela Especfica. a) Equipos: observar as medicaes utilizadas para as cobranas de equipos fotossensveis. Autorizar um equipo simples para cada soluo lpidica administrada. Medicaes em frasco / ampola superior a 50 ml (albumina, cipro, flagyl) e medicaes diludas com volume superior a 100 ml (profenid, ancoron, etc.). b) Luvas: No centro cirrgico, autorizar luvas cirrgicas de acordo com o nmero de profissionais que participam do ato cirrgico (incluir anestesia, neonatologista indicado). Nas unidades de internamento e UTI sero autorizadas luvas cirrgicas (estreis) para procedimentos asspticos. As luvas de procedimento so as indicadas para as outras aes no asspticas. Ex.: aspirao oral Banho no leito Lavagem intestinal
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Autorizar luvas de procedimentos para as aspiraes oral e traqueal prescritas e anotados. Luvas estreis somente para procedimentos invasivos. c) Sonda e Cateter: conforme tabela especfica. d) Seringas, Scalps e Torneirinhas Autorizar 01 seringa 10 ml para cada 05 medicaes injetveis no dia em pacientes com scalp heparinizado. O valor da seringa cobrada inclui agulha utilizada autorizar outra agulha em medicaes apresentadas em frasco ampola, administrao de Adalt, infiltraes e / ou anestesias locais. No ser pago o uso de seringa para preparo das solues das nebulizaes. Autorizar o uso de torneirinhas mediante prescrio de mltiplas medicaes ou soros. e) Outras cobranas: Autorizar o pagamento dos exames mediante solicitao e laudo na ausncia destes, a instituio dever apresenta-los em 48 horas sob pena de no poder mais utilizar recursos de pagamento. A auditoria poder devolver a conta incompleta ao Hospital para a complementao necessria. Equipamentos de controle como bomba de infuso, monitor, ventilador, oxmetro etc., e materiais acessrios s esto autorizados para uso em UTI e centro cirrgico, sob prescrio mdica. No esto autorizados pagamentos para gorros, mscaras, props, aventais, capotes, calas, blusas descartveis, assim como sabonetes, e esponjas. Autorizar hemoterapia mediante solicitao mdica, e o pagamento ser feito mediante comprovante de transfuso. Autorizar dieta enteral e taxa especfica conforme prescrio. A visita do nutrlogo dever ser paga 01 a cada 03 dias, desde que haja no pronturio a prescrio e evoluo do mesmo. A autorizao de fraldas descartveis deve obedecer ao critrio da utilizao segundo quadro clnico e solicitao prvia.
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Ser autorizado o pagamento para procedimentos dialticos, assim como para materiais utilizados em tais finalidade, mediante autorizao prvia. Os curativos de escaras devero estar prescritos pelo mdico assistente ou enfermeiro do setor de internamento. Nas autorizaes de cobrana de compressas grandes e pequenas, observar o porte do procedimento e a rea a ser operada ressaltamos aqui a condio de reesterilizao das mesmas nas unidades hospitalares. No esto autorizadas as cobranas de campos cirrgicos descartveis. Em relao aos materiais cobrados e que no constam na tabela, devero ser solicitadas as notas fiscais para comprovao de custo. 7. ROTINA PARA TROCA PERIDICA DE MATERIAIS DESCARTVEIS NOS PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS HOSPITALARES $ Cateter Nasogstrico/Nasoenteral Deve haver diariamente mobilizao do cateter para evitar aderncia e/ou sinusite. A troca deve ocorrer em caso de obstruo ou posicionamento incorreto. $ Cateter Vesical No recomendada a troca peridica, a no ser nos casos de obstruo ou presena de grumos na urina. Cultura de urina: at 3 dias aps o cateterismo vesical, o material poder ser colhido do prprio cateter. Aps este prazo, o cateter dever ser trocado antes da coleta ou o material colhido por puno suprapblica. $ Coletor de Urina (Sistema Fechado) A cada troca do cateter vesical. $ Acesso Venoso Profundo As trocas peridicas no so recomendadas. A observao deve ser diria e na evidncia de sinais de hiperemia ou secreo no local da puno e/ou outros sinais e sintomas de infeco associada ao cateter indicada troca.
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$ Polifix e Microfix Deve obedecer os mesmos critrios usados para os equipos de acesso venoso profundo e perifrico (ou quando houver depsito de sangue / precipitao de solues). $ Curativo de Acesso Venoso Profundo Troca a cada 48 horas e quando necessrio (curativo sujo e/ou molhado). $ Curativo Cirrgico No necessitam de troca nas primeiras 72 horas, quando estiverem limpos e secos. Caso no ocorra drenagem de secreo, a inciso pode permanecer aberta. Curativos midos devem ser trocados quantas vezes houver necessidade. $ Equipos de Sangue e Derivados e/ou Emulses Lpidicas Troca aps administrao. $ Conjunto de Drenagem Torcica Troca a cada 24 horas ou cada vez que for aberto $ Cnula de Traqueostomia Troca na presena de obstruo que dificulte o seu uso. $ Frasco e Borracha de Aspirao Troca a cada 12 horas $ Umidificador de Oxignio Troca a cada 24 horas $ Macronebulizador Troca a cada 24 horas $ Circuito de Terapia Ventilatria Com filtro bacteriolgico: troca do filtro a cada 24 horas, sem necessidade de troca no circuito. Sem filtro bacteriolgico: troca do circuito a cada 48 horas.
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$ Sistema Fechado de Aspirao Troca a cada 24 a 48 horas. 8. PROCEDIMENTOS FREQUENTES MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TAXAS HOSPITALARES UTILIZADOS $ COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA + PAPILOTOMIA Papiltomo Instrumento que introduzido por via endoscpica para realizar Papilotomia. Pode ser utilizado mais de uma vez, porm, devido a sua fragilidade, pode ser danificado na primeira utilizao. Pina de Basket Cateter especfico para a retirada de clculos das vias biliares, podendo ser utilizado 7 ou 10 vezes. possvel ser danificado na retirada de clculos muito volumosos. Cateter Standart Cateter diagnstico que tem como objetivo levar o contraste rvore biliar. Fio Guia Permite a passagem do papiltomo quando de difcil canulao. Pode ser utilizado inmeras vezes. Para a colocao de prteses imperativo o uso do Fio Guia. Kit-Prtese Consta do Fio Guia (dois fios de calibres diferentes), Dilatador, Prtese e Empurrador. Fio Guia Hidroflico Fio Guia com extremidade distal de teflon que utiliza gua, permitindo a canulao em estenoses significativas. Permite a reutilizao vrias vezes. Papiltomo Home Made Papiltomo montado sobre uma manopla com tubo e fios metlicos de diferentes calibres. Contrastes O mais utilizado o de menor osmolaridade (Hypaque). Na Colangiopancreatografia Retrgrada utiliza-se de 20 a 30 ml de contraste. Quando h uso de prtese pode ser utilizado at 60 ml de contraste. OBS.1: Toda vez que for realizada uma Colangiopancreatografia Retrgrada diagnstica, com a utilizao de contraste, e for observada ocluso das vias biliares, obrigatria a drenagem da rede biliar com dreno naso-biliar ou prtese, tendo ocorrido ou
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no a Papilotomia. Se no for feita a drenagem haver, em 100% dos casos, a presena de Colangite. OBS.2: A indicao do uso de prteses se d quando h insucesso na retirada de clculos volumosos, principalmente acima de 2 cm, na desproporo entre o clculo e a papila em estenoses benignas ou malignas. OBS.3: Todos os materiais reutilizveis so esterilizados em Cidex (o ideal seria com xido de etileno). OBS.4: A utilizao de contraste varia muito de acordo com a tcnica e habilidade do endoscopista e o grau de dificuldade que o exame apresenta. $ REVASCULARIZAAO DO MIOCRDIO Oxigenador de bolhas/Oxigenador de membrana Utilizados em cirurgia com circulao extra-corprea com funo de oxigenar o sangue do paciente. O oxigenador de membrana tem uma qualidade melhor, tendo indicao para procedimentos de longa durao, devido a um menor nmero de hemlises. Material de uso nico, no reutilizvel. Conjunto de tubos Conjunto de tubos com diversas especificaes, cuja finalidade ligar o paciente ao oxigenador. Uso nico, no reutilizvel. Reservatrio de Cardiotomia Recipiente com finalidade de armazenar e reprocessar (filtrar) o sangue aspirado da inciso operatria e posteriormente ser colocado disposio do paciente atravs do oxigenador. Uso nico, no reutilizvel. Reservatrio de Cardioplegia Recipiente que armazena a soluo cardioplgica, cuja funo realizar a parada cardaca. Existem dois tipos de solues cardioplgicas: 1. Cristalide atravs de baixa temperatura e soluo cardioplgica. 2. Sangunea atravs de sangue e soluo cardioplgica. Cirur-Kit Conjunto de materiais, indispensveis realizao de cirurgias cardacas. Uso nico, no reutilizvel. Compe-se de:
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# Protetor de pinas. # Pipoca (para enxugar o campo cirrgico) # Cnula arterial # Puxadores (6) com funo de lanar e prender as cnulas nos vasos. # Cordonet (cadaro) de teflon, para individualizar e isolar vasos no campo operatrio. Filtro de linha arterial Tem a funo de eliminar bolhas do sangue arterial infundido no paciente. colocado entre o oxigenador e o paciente. Uso nico, no reutilizvel. Filtro de cardioplegia Tem a funo de filtrar a soluo cardioplgica. Uso nico, no reutilizvel. Conjunto de cnulas para CEC Conjunto de cnulas de vrios dimetros, usadas de acordo com as necessidades do paciente. H disposio no mercado de cnulas individualizadas, de vrios dimetros, porm as equipes cirrgicas preferem o Kit, devido a imprevisibilidade da cirurgia com relao cnula necessria no momento. Na realizao de cirurgia para revascularizao ou troca valvar a composio do Kit diferente. Uso nico, no reutilizvel. Tubo Valvado Vlvula cardaca acoplada a tubo (prtese) de pericrdio bovino. Tubo de Pericrdio Bovino (no valvado) Prtese de pericrdio bovino composto apenas de tubulao a ser acoplada vlvula cardaca. Kit de Drenagem Torcica Material utilizado para a drenagem mediastinal e pleural. H necessidade de 1 a 3 kits por paciente. Uso nico, no reutilizvel.
$ CATETERISMO CARDACO Cateter Sones: Cateter para diagnstico utilizado em todo cateterismo , apenas por via braquial. Cateter Judkis: Cateter para pesquisa coronariana tambm atravs da via femural. Cateter Neh/Lehman:
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Cateter utilizado para pesquisa valvar. Cateter Raskend: Utilizado nas septostomias por via braquial, por tratar-se de um cateter muito curto. Deve ser utilizado sempre com o auxlio de um guia. Cateter Mullins: Utilizado nas cirurgias valvares permitindo a passagem da agulha de Brockenbraugh. Guias: Utilizados em todos os cateterismos para qualquer tipo de cateter, permitindo a introduo nas curvaturas. Angiokit: Kit composto por vrios cateteres para utilizao por via femural (Judkis D e E e Pitgail). Tem a vantagem de ter um custo menor quando se torna necessria a utilizao simultnea de vrios cateteres. Compressor arterial Material utilizado para comprimir a artria femural aps o cateterismo OBSERVAES: ! Todos os cateteres femurais tm uma verso direita a esquerda. ! No compatvel a utilizao do cateter Sones com os utilizados por via femural (Pitgail e Judkis). ! Todos os cateteres para estudo hemodinmico permitem a reutilizao por at 10 (dez) vezes, desde que sua esterilizao seja realizada em xido de etileno e o uso subseqente seja em um prazo superior a 7 (sete) dias. No aconselhvel a esterilizao em solues antisspticas, o que possibilitaria a reutilizao em menor escala.
! Contrastes Os mais utilizados so Telebrix Coronar e Conray, ambos inicos.
Podem ser utilizados, tambm, os contrastes no inicos (Hexabrix ou Optiray), principalmente 200 ml. em pacientes revascularizados devido a sua menor osmolaridade, causando menor ardor. O volume utilizado em torno de 150 a
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$ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL Introdutor para cateter: Treocteter atravs do qual passado o cateter guia. Sua utilizao exclusivamente por via femural. Quando utilizada a via braquial o cateter guia introduzido aps a disseco do vaso. Cateter Guia: Cateter inicialmente utilizado atravs do vaso perifrico (braquial ou femural) at a coronria, atravs do qual passado o cateter balo e a guia para angioplastia. Permite a reutilizao at 3 vezes. Guia para Angioplastia ou Guia de Troca: Guia do cateter balo, muito delicada, utilizada somente a partir da coronria. Tem vrios dimetros, sendo o mais utilizado o 0,14. No permite a reutilizao devido a sua fragilidade. Cateter Balo: Cateter utilizado em hemodinmica, com a funo de realizar Angioplastias. Existem vrios tipos para as diversas possibilidades cirrgicas. Pode ser reutilizvel por at trs vezes, porm, sua realizao dependente da limpeza imediata aps uso. Insuflador para cateter (insuflador balo angio ou insuflador para angioplastia ou ainda insuflador guizado) Seringa de 20 cc com manmetro de presso na extremidade e sistema de rosca no mbolo. Deve suportar alta presso devido a capacidade e densidade do material infundido, para no provocar o rompimento do balo. Uso nico, no reutilizvel. Manipulador de Guia: Pea adaptada guia da angioplastia para permitir o manuseio da mesma. Permite a reutilizao por inmeras vezes. Conector em Y: Conector acoplado ao cateter guia para a passagem do cateter balo e da guia do cateter balo. Permite a reutilizao por at 4 vezes. Conector de alta presso: Componente acoplado bomba injetora. Transdutor de presso Dome:
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Material utilizado para verificao da presso arterial, invasiva. $ ESTUDO ELETROFISIOLGICO Materiais especiais utilizados (rtese e Prtese): # 02 Cateteres quadripolares # 01 Cateter hexapolar # 03 introdutores arteriais # Contraste No utilizado $ ABLAAO DE FOCOS ARRITMOGNICOS Materiais especiais utilizados (rtese e Prtese): # 04 Introdutores arteriais # 01 Cateter bipolar # 02 Cateteres quadripolares # 01 Cateter hexapolar # 01 Cateter de ablao # Contraste No utilizado.
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ANEXOS
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HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA COMISSO DE LISURA/SERVIO DE AUDITORIA RELATRIO DE AUDITORIA MDICA CAPA DE FATURA / / Hospitalar / / Ambulatorial Processo de Despesas n___________________ / _______________ / _______________ Titular__________________________________________________________________________
OCS
Fundo do Exrcito Fator Custo Servidor Civil
PSA
Fundo do Exrcito Fator custo Servidor Civil

VALOR GLOSA( R$) VALOR A SER PAGO( R$)
N ORD. 01 02 03 04 05
DATA RECEB. / / / / / / / / / /
VALOR RECEBIDO( R$)
Total Final (R$) SERVIO DE AUDITORIA LISURA GLOSA Tipos de Glosa Valor R$ Administrativa Dirias Material/Medicament os Material Alto Custo Taxas DSC DFC TOTAL RESUMO PROCEDIMENTOS: Especialidade N de Procedimentos OBSERVAES: Juiz de Fora _____/______/_______ ____________________ Auditor ____________________ Contbil ____________________ Subdiretor Fortaleza, CE ____/____/____
TOTAL
N DE INTERNAES EM UTI: ________ VALOR TOTAL- R$ ______________________ OUTRAS OBS:
LIQUIDAO Seo do FuSEx / Tesouraria Nota de Empenho N_________________ Data ______/ ______ /______ Nota Fiscal N_________________ Data ______/ ______ /______ Ordem Bancria N_________________ Data ______/ ______ /______
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MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA (H Mil 1 CL / 1920)
COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS
RELATRIO DE CONFORMIDADE
CONTA / FATURA N ............................................................................DE ................... / .................. / ....................
DO .................................................................................................................................................................. REFERENTE A USURIO : CIVIL UTI UTI NEO FUSEX ANGIOPLASTIA F.CUSTO REVASCUL. MIOCARDIO NEUROCIRURGIA
PACIENTE:
DIAGNSTICO:
OFCIO/GUIA N
ESTA CONTA/FATURA FOI ANALISADA PELA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS DESTE HOSPITAL, E NO FORAM ENCONTRADOS MOTIVOS PARA GLOSAS.
VALOR DA FATURA
R$
OBSERVAES
Juiz de Fora (HGeJF), _______de __________ de __________
VISTO
SUB-DIRETOR
. __________________________________ Responsvel pela Lisura
1 VIA: OCS
RECEBI A(S) GUIA(S) RELACIONADAS ACIMA _________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes
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MINISTRIO DA DEFESA
EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA ( H Mil 1 CL / 1920 )
COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS RELATRIO DE NO CONFORMIDADE

CONTA / FATURA N ............................................................................DE .......... / ............. / ............
DO________________________________________________________________________________________________ REFERENTE A USURIO : UTI UTI NEO CIVIL FUSEX ANGIOPLASTIA F.CUSTO REVASCUL. MIOCARDIO NEUROCIRURGIA
DIAGNSTICO:
ESTA CONTA/FATURA FOI ANALISADA PELA COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS DESTE HOSPITAL, ESTANDO OS SEGUINTES TENS EM NO CONFORMIDADE
PACIENTE: OFCIO/GUIA N DISCRIMINAO ACOMODAES/DIRIAS HONORRIOS MDICOS TAXAS HOSPITALARES EQUIPAMENTOS/SERVIOS MATERIAL MEDICAMENTOS S.A.D.T OUTROS VALOR DA FATURA R$ OBSERVAES: R$ DIMINUIR R$ VALOR FINAL VALOR DA NO CONFORMIDADE (R$) MOTIVO (CDIGO)
VISTO
SUB-DIRETOR
Juiz de Fora (HGeJF), _______de __________ de __________
___________________________ Responsvel pela Lisura
1 VIA: OCS RECEBI A(S) GUIA(S) RELACIONADAS ACIMA
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HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA TABELA DE GLOSAS DO FuSEx

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ATENDIMENTO NO CARACTERIZADO URGNCIA ACOMODAO ACIMA DA AUTORIZADA ATENDIMENTO POR MDICO MILITAR COBRANA 30% - EM DIA E HORA NORMAL COBRANA 30% NO URGNCIA / EMERGNCIA CONSULTA INCLUSA NO PROCED.CIRRRGICO CURATIVO INCLUSO NO PROCED. CIRRGICO DATA DE ATENDIMENTO FORA SEQUNCIA PLANILHA DATA DE ATENDIMENTO FORA COMPETNCIA DIAGNSTICO ILEGVEL DIRIAS EM EXCESSO DIRIAS FORA DA TABELA ACORDADA DOCUMENTO SEM ASSINATURA / CARIMBO MDICO EPI DE RESPONSABILIDADE DO PRESTADOR ESPECIALIDADE NO AUTORIZADA EVENTO INCLUSO NO PACOTE ACORDADO EVENTO NO COMPORTA COBRANA EXAME NO PREV COBRANA CONTRASTE EXAMES SEM LAUDO EXAMES / PROCEDIMENTOS NO REQUISITADOS FALTA DISCRIMINAO SERVIOS EXECUTADOS FALTA REGISTRO EVOLUO MDICA / ENFERMAGEM FATURA SEM SEPARAR (FUSEX- FCIVIL -FATOR CUSTO) FILME - COBRANA EM DESACORDO COM CBR GUIA / OFCIO ENCAMINHAMENTO ILEGVEL GUIA / OFCIO ENCAM. SEM ASSINATURA PACIENTE GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO PRESTADOR GUIA DE ENCAMINHAMENTO FORA DA VALIDADE GUIA NO AUTORIZADA PELO FUSEX GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO BENEFICIRIO GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO PROCEDIMENTO GUIA SEM CARIMBO DE AUTORIZAO GUIA / OFCIO ENCAMINAMENTO CARBON./ XEROX HONORRIOS MDICOS FORA TABELA OU EXCESSO JUSTIFICAR COBRANA MAT/MED ADQUIRIDO P/ FAMILIAR A SEU CRITRIO MATERIAL ACIMA DO PREO DE MERCADO MATERIAL DE ALTO CUSTO SEM NOTA FISCAL MATERIAL EM EXCESSO MATERIAL FIXO MATERIAL INCLUSO NO PROCEDIMENTO MATERIAL NO COBERTO (VER RELAO ANEXA) MATERIAL NO JUSTIFICADO PARA O CASO MATERIAL NO UTILIZADO MATERIAL REUTILIZVEL - PAGAMENTO PARCIAL _________________________________________________________________________________________________________ Manual de Auditoria de Contas Mdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 MEDICAO NO CONSIDERADA DE URGNCIA MEDICAO EM DESACORDO COM A PRESCRIO MEDICAAO EM EXCESSO MEDICAO NO JUSTIFICADA PARA O CASO MEDICAO NO PRESCRITA MEDICAO NO UTILIZADA MEDICAMENTO ACIMA DO PREO DE MERCADO MEDICAMENTO NO COBERTO MEDICAMENTO SUSPENSO PACIENTE NO BENEFICIRIO FUSEX PRESCRIO MDICA COM RASURA / ILEGVEL PRESTADOR DESCREDENCIADO PROCEDIMENTO / EXAME EM EXCESSO PROCED./ EXAME INCOMPATVEL COM DIAGNSTICO PROCEDIMENTO / EXAME EM DUPLICIDADE PROCEDIMENTO / EXAME NO COBERTO PROCEDIMENTO / EXAME NO REALIZADO PRONTURIO / FICHA / BOLETIM ILEGVEL PRONTURIO / FICHA / BOLETIM RASURADO RETORNO DE CONSULTA SADT / EXAMES FORA DA TABELA ACORDADA SEM AUTORIZAO P/ PROCEDIMENTO OU EXAME SEM DIAGNSTICO SEM GUIA / OFCIO DE ENCAMINHAMENTO SOLICITAO MDICA COM DATA RASURADA SOLICITAO COM DATA POSTERIOR AO EXAME SOLICITAO MDICA COM DATA VENCIDA SOLICITAO MDICA SEM DATA SOMA ERRADA CLCULO TAXAS FORA DA TABELA ACORDADA TAXAS INDEVIDAS / EXCESSO VISITA HOSPITALAR EM DUPLICIDADE VISITAS INCLUSAS NO PROCEDIMENTO CIRRGICO VISITA ESPECIALISTA SEM AUTORIZAO PRVIA OUTROS
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COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS SERVIO DE AUDITORIA MDICA DO HGeJF ORIENTAES SOBRE UTILIZAO DE MATERIAIS DESCARTVEIS
Tempo mdio de utilizao de cada material

MATERIAL ALA DE POLIPECTOMIA BALO DE DILATAO ESOFGICA BOLSA DE COLOSTOMIA CNULA DE GUEDEL CNULA PARA COLANGIOGRAFIA LMEN CATETER ARTERIAL PERIFRICO CATETER BALO (UROLOGIA) CATETER NASAL CATETER VENOSO PERIFRICO TEMPO DE USO PAGAR 1/3 DO VALOR PAGAR 1/3 DO VALOR 01 A CADA 07 DIAS PAGAR 1/5 DO VALOR TRIPLO PAGAR 1/3 DO VALOR
04 DIAS PAGAR 1/5 DO VALOR 01 A CADA 24 HORAS UTI = 48 HORAS APARTAMENTO = 72 HORAS CATETERES SWAN-GANZ 01 A CADA 04 DIAS CIRCUITO DE RESPIRADOR 07 DIAS CURATIVO DE ACESSO VENOSO PROFUNDO 48 HORAS DILATADOR BILIAR SOEHENDRA PAGAR 1/3 DO VALOR DISCOFIX 3 (COM EXTENSOR) 48 HORAS EQUIPO DE BOMBA UTI = 48 HORAS APARTAMENTO = 72 HORAS EQUIPO DE NUTRIO PARENTERAL (NPT) / 01 A CADA ETAPA NUTRIO ENTERAL (NE) EQUIPO DE PVC / PAM 72 HORAS EQUIPO DE SANGUE E DERIVADOS E/OU 01 EQUIPO A CADA BOLSA ADMINISTRADA EMULSES LIPDICAS EQUIPO MICROGOTAS 48 HORAS EQUIPO P/ ACESSO VENOSO PERIFRICO 72 HORAS EQUIPO P/ ACESSO VENOSO PROFUNDO 48 HORAS EQUIPO PARA DILISE PERITONIAL 01 A CADA 24 HORAS EQUIPO PARA HIDRATAO UTI = 48 HORAS APARTAMENTO = 72 HORAS EQUIPO PARA MEDICAO COM INTERVALO DE 24 HORAS HORRIO EXTRATOR DE CLCULO DORME-A (URO) PAGAR 1/5 DO VALOR EXTRATOR DE CLCULO N-FORCE (URO) PAGAR 1/5 DO VALOR FIO GUIA BILIAR PONTA RETA JAG WIRE PAGAR 1/3 DO VALOR INTRACATH 01 A CADA 07 DIAS JONTEX 24 HORAS LMINA DE SHAVER PAGAR 1/3 DO VALOR LTEX PARA ASPIRAO 24 HORAS LTEX PARA OXIGNIO 24 HORAS LUVA DE PROCEDIMENTO UTI = 20 PARES/DIA APARTAMENTO = 10 PARES/DIA PAPILTOMO TRIPLO LMEN PAGAR 1/3 DO VALOR
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PRESSO ARTERIAL MDIA PRTESE PLSTICA MONTADA BILIAR-FLEXIMA SANISKIN SCALP SENSOR DE OXIMETRIA SISTEMA DE MONITORIZ. P.A PULMONAR SISTEMA DE MONITORIZAO P.A SMARCH: MATERIAL REUTILIZVEL SONDA FOWLEY C/ DRENAGEM FECHADA SONDA NASO-ENTRICA SONDA NASO-GSTRICA SONDA VESICAL DE DEMORA SONDA VESICAL/COLETOR DE URINA FECHADO THREE-WAY E EXTENSO TRAQUEOSTOMIA
04 DIAS OBS:TROCA DO DISPOSITIVO DE MONITORIZAO A CADA 48 H PAGAR 1/3 DO VALOR 50 ML UTI = 02 AO DIA APARTAMENTO = 01 AO DIA NO PAGAR 04 DIAS 04 DIAS SUBSTITUIR A SOLUO DE LAVA- GEM A CADA 24 H MATERIAL REUTILIZVEL 08 DIAS EM MDIA 3 MESES (01 A CADA INTERNAO) 07 DIAS SEM TEMPO 01 A CADA 07 DIAS OU POR SONDAGEM 72 HORAS 07 DIAS
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HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA MATERIAIS DESCARTVEIS NO COBERTOS PELO FuSEx

ABAIXADOR DE LNGUA ABSORVENTE HIGINICO BANDEJA PARA RAQUIANESTESIA BLUSAS DESCARTVEIS BOM AR BORRACHA DE SILICONE BORRACHA PARA ASPIRADOR CABO BIPOLAR CAMISA PARA MICROCAMERA CAMPO CIRURGICO (OPERATRIO) DESCARTVEL CANETA PARA BISTURI DESCARTVEL CNULA DE GUEDEL CAPA PARA MICROSCPIO CHUCA/CHUPETA CIDEX CLOROHEX COLCHO CASCA DE OVO COMBI-RED(TAMPA PARA SORO) CONECTOR CONEXO PARA ASPIRAO, BOMBA E PRESSO CREME DENTAL DERMOIDINE, GERM-HAND, STERILDERM, LCOOL IODADO DOME P/ TRANSDUTOR DE PRESSO REF. 129CK-020 ESPONJA PARA BANHO ESPONJAS TER BENZINA E TINTURA DE IODO EXTENSO DE URINA FILME ENDOSCPICO FILTRO RESPIRADOR FISOHEX, POVIDINE FORMOL FRASCOS PARA EXAMES GEL PARA BIOMETRICA GERADOR DE TECNECIA GERMPOL GESSO SINTTICO GORRO, MSCARAS, PROPS, AVENTAIS, CAPOTES E CALAS LMINA (GILLETE) LANCETA LATEX LENOL DESCARTVEL LUVA PARA APARELHO DE LAPAROSCOPIA MANTEIGA DE CACAU MERCRIO DE PRATA OSTEDLITE PALITO DE LARANJEIRA PASTA GEL PIJAMA DESCARTVEL PLACA PARA BISTURI PLUG ADAPTADOR MACHO SABONETE SENSOR INFANTIL/ NEONATAL SENSOR PARA OXMETRO SUBGALATO DE BISNUTO TOALHA DESCARTVEL
120
121
122
SF = SOLUO FISIOLGICA A 0,9%

COLGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA TABELA DE CONTRASTES CONTRASTES RADIOLGICOS QUANTIDADES IDEAIS POR PROCEDIMENTO APARELHO DIGESTIVO 32.06.000-9 PROCEDIMENTO CDIGO 32.06.001-7 32.06.002-5 32.06.003-3 32.06.004-1 32.06.005-0 32.06.006-8 32.06.007-6 32.06.008-4 32.06.009-2 32.06.010-6 32.06.011-4 32.06.012-2 COLANGIOGRAFIA PER-OPERATRIA COLANGIOGRAFIA PER-OPERATRIA COLANGIOGRAFIA VENOSA COLANGIOGRAFIA COM PLANIGRAFIA COLANGIOGRAFIA ORAL ESFAGO ESTMAGO E DUODENO ESOFAGO E DUODENO ESFAGO, HIATO EST. E DUODENO TRNSITO E MORFOLOGIA DELGADO CISTER OPACO EST. DELGADO DUPLO CONTRASTE PRODUTO/TIPO IODADO (INICO) IODADO (INICO) BILIGRAMA INFUSO BILIGRAMA INFUSO IODADO ORAL BARIO BARIO BARIO BARIO BARIO BARIO BARIO PRODUTO/TIPO IODADO (INICO) IODADO (NAO INICO) IODADO (INICO) IODADO (INICO) IODADO (INICO) IODADO (NAO INICO) IODADO (INICO) IODADO (NAO INICO) PRODUTO/TIPO HYTRAST HYTRAST LIPIDIOL UF LIPIDIOL UF TELEBRIX HYSTERO IODADO (INICO) TELEBRIX HYSTERO IODADO (IONICO) IODADO (IONICO) LIPIDIOL UF PRODUTO/TIPO IODADO (IONICO) IODADO (NAO IONICO) IODADO (IONICO) IODADO (NAO IONICO) IODADO (IONICO) IODADO (NAO IONICO) IODADO (IONICO) PRODUTO/TIPO IODADO (NAO IONICO) QDE/VR UC 20/25 ML 20/25 ML 100 ML 100 ML 12 COMP. 1 FRASCO 2 FRASCOS 2 FRASCOS 3 FRASCOS 4 FRASCOS 2 FRASCOS 3 FRASCOS QDE/VR UC 40/50 ML 40/50 ML 40/60 ML 50/60 ML 40/50 ML 40/50 ML 40/50 ML 40/50 ML QDE/VR UC 20 ML 20 ML 05 ML 05 ML 20 ML 20/25 ML 20 ML 40/50 ML 40/50 ML 05 ML QDE/VR UC 60/80 ML 60/80 ML 80/100 ML 80/100 ML 80/100 ML 80/100 ML 100/150 ML QDE/VR UC 100/150 ML 123
APARELHO GENITO-URINRIO CODIGO PROCEDIMENTO 32.07.001-2 UROGRAFIA VENOSA 32.07.001-2 UROGRAFIA VENOSA 32.07.002-0 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 32.07.003-9 URETROCISTOGRAFIA 32.07.004-2 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 32.07.004-2 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 32.07.005-5 UROGRAFIA COM NEFROTOMOGRAFIA 32.07.005-5 UROGRAFIA COM NEFROTOMOGRAFIA PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 32.09.00-5 CODIGO PROCEDIMENTO 32.09.001-3 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 32.09.003-0 LARINGOGRAFIA 32.09.005-6 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 32.09.006-4 SIALOGRAFIA (POR GLNDULA) 32.09.007-2 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 32.09.010-2 ARTROGRAFIA 32.09.012-9 FISTULOGRAFIA 32.09.013-7 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTNEA 32.09.014-5 COLANGIOPANCREATO RETROGR 32.09.015-5 DACRIOCISTOGRAFIA NEURORADIOLOGIA 32.10.000-0 CDIGO PROCEDIMENTO 32.10.001-9 ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL 32.10.001-9 ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL 32.10.003-5 ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL 32.10.003-5 ANGIOGRAFIA CAROTDEA INT. 32.10.005-1 ANGIOGRAFIA CAROTDEA INT. 32.10.005-1 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 32.10.006-0 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL NEURORADIOLOGIA 32.10.000-0 CDIGO PROCEDIMENTO 32.10.006-0 ARCO ARTICO
32.10.007-8 32.10.009-4 32.10.009-4 32.10.010-8 32.10.010-8 32.10.011-6 32.10.011-6
ARCO ARTICO MIELOGRAFIA SEG. 1 SEGMENTO MIELOGRAFIA SEG. 1 SEGMENTO MIELOGRAFIA 2 SEGMENTOS MIELOGRAFIA 2 SEGMENTOS MIELOGRAFIA 3 SEGMENTOS MIELOGRAFIA 3 SEGMENTOS
IODADO (IONICO) IOPAMIRON 300 OMMNIPAQUE 370 IOPAMIRON 350 OMNIPAQUE 350 IOPAMIRON 370 OMNIPAQUE 350
100/150 ML 20 ML 20 ML 20 ML 20 ML 20 ML 20 ML
OBS: 1. Demais ANGIOGRAFIAS quantidade de contraste no previsvel, variando com o peso, complexidade do procedimento ou patologia. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 34.01.000-9 (*) Em todos os procedimentos usa-se com igual volume iodado inico ou iodado no inico injetvel (**) Nos estudos do abdmem superior e pelve cabe a cobrana de controle oral: brio especial (Ex.: baro cat) ou 01 (um) frascos de iodado de 50 ml diludo em gua ou soro CDIGO 34.01.001-7 34.01.001-7 34.01.002-5 34.01.003-3 34.01.004-1 34.01.005-0 34.01.005-0 34.01.006-8 34.01.007-6 34.01.008-4 34.01.009-2 34.01.010-6 34.01.010-6 34.01.011-4 34.01.012-2 34.01.013-0 34.01.013-0 OBS.: 1. ANGIOTOMOGRAFIAS (ESPIRAL) CEREBRAL, CERVICAL, TORCICA, ABDOMINAL, PLVICA, ESTREMIDADE.............................................................. (IODADO NAO INICO) = 150 ML. 2. ANGIOTOMOGRAFIA AORTA E MEMBROS INFERIORES (IODADO NO IONICO) = 250 ML RESSONNCIA MAGNTICA 36.01.000-6 OBS.: 1. TODOS OS CDIGOS: * USAM CONTRATE EM SITUAES ESPECFICAS * VOLUME EM TODOS OS EXAMES (GADOLINO) = 15 ML 2. CONFORME OFCIO DT N 64/97,21/11/97 PROCEDIMENTO TOMOGRAFIA COMP. ABDOMEM SUPERIOR TOMOGRAFIA COMP. ABDOMEM SUPERIOR TOMOGRAFIA COMP. ARTICULAES TOMOGRAFIA COMP COLUNA (SEM MIELO) TOMOGRAFIA COMP COL. SEGM. ADICIONAL TOMOMIELOGRAFIA TOMOMIELOGRAFIA + INTRA-TECAL TOMOGRAFIA COMP CRANIO,SELA,ORBITAL TOMOGRAFIA COMP DINAMICA TOMOGRAFIA COMP FACE S.F. T.M. TOMOGRAFIA COMP MASTIDES OUVIDOS TOMOGRAFIA COMP PELVE/BACIA TOMOGRAFIA COMP PELVE / BACIA TOMOGRAFIA COMP PESCOO TOMOGRAFIA COMP SEGMENTO APNDICE TOMOGRAFIA COMP TRAX (NO VASOS) TOMOGRAFIA COMP (VASOS E MEDIASTINO) PRODUTO/TIPO IODADOS BAR IODADOS IODADOS IODADOS IODADOS (AT) IODADOS NO IONICOS - 350 IODADOS IODADOS IODADOS IODADOS IODADOS BAR-IODADOS IODADOS IODADOS IODADOS IODADOS QDE/VR UC 100/150 ML 900 ML 100 ML 100 ML 20 ML 100 ML 20 ML 100 ML 100/150 ML 100 ML 100 ML 100/150 ML 900 ML 100 ML 100 ML 100 ML 150 ML
124
MINISTRIO DA DEFESA EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA ( H Mil 1 CL / 1920 )
RELATRIO INDIVIDUALIZADO DE AUDITORIA MDICA AMBULATORIAL

OCS/PSA:
_______________________
PROCEDIMENTO QTDE. VALOR CONTA VALOR GLOSA VALOR PAGAR
MS REF:_______________________ CDIGO
TOTAL
HOSPITALAR
OCS/PSA: __________________
MS REF: __________________
PACIENTE:
CONTA HOSPITALAR
TOTAL CONTA RECEBIDA: DIRIAS UTI: DIRIAS ENFERMARIA: MAT/MED: GASES: EXAMES COMPLEMENTARES: TAXAS: TOTAL CONTA A PAGAR: R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$
DIAGNSTICO/SERVIO:
ENFERMARIA:
_______ DIAS
UTI: _______ DIAS
__________________________ AUDITOR
125
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS/FONTES 1. FALK, James Anthony - Gesto de Custos para Hospitais - ed. Atlas 2001. 2.
3.
CAMARGO, Marculino - Fundamentos da tica geral e profissional - Editora Vozes, Petrpolis, 1999
NEUMANN, 1991, So Paulo Erich Psicologia Proferida e Nova tica, Ed. Paulinas,
4. 5.
PEGORARO, Olinto - tica Justia, Ed. Vozes, 2000, Petroplis do HOPITAL
Rio
PATERNO, Dario - Administrao de materiais LOGISTICA APLICADA AO
6. PEREIRA, Gerson Augusto - Material mdico hospitalar - ED Guanabara Koogan (GK) 1997 7. MEEKER & ROTHROCK Alexander - Cuidados de enfermagem ao paciente cirgico - GK 1991
8. Cdigo de tica Mdica Resoluo CFM n 1246 de 08 de janeiro 1988
9. Curso de Extenso em Auditoria Mdica - Faculdade So Camilo Ba, 2002

10.Manual de Auditoria Mdica Confederao das Unimeds do estado de So Paulo / SAVHE Assessoria e Consultoria em Sade 11. Associao Mdica Brasileira Tabela de Honorrios Mdicos, 1992
12.Curso de Auditoria de Enfermagem AUDITO Auditoria e Consultoria Mdica Ltda. e ECT Assessoria e Consultoria em Sade
13. Controle, Avaliao e Auditoria Atos Normativos Ministrio da Sade 14. Manual de Relacionamento e Integrao - Aliana Cooperativista Nacional Unimed 15. Lei 9.656 Regulamentao dos Planos e Seguros de Sade Nacional Unimed e Central
16.Associao Brasileira de Medicina de Grupo - Padronizao de Sistemas de Informao na rea da Sade, 1995
17. Associao Mdica Brasileira Lista de Procedimento Mdico 1996 e 1999 18. Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar Ministrio da Sade
19. SHAVE, Manual de Auditoria Mdica da federao interfederativa de So Paulo, So Paulo, 1997
126
AUDITORIA EM SERVIOS DE SADE

Auditoria - uma atividade profissional da rea mdica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos mdicos para fins de diagnose e condutas teraputicas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos ticos, que ditam as aes e relaes humanas e sociais. Consiste na conferncia da conta ou procedimento, pelo auditor mdico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de corrigir falhas ou perdas, objetivando a elevao dos padres tcnicos e administrativos, bem como a melhoria das condies hospitalares, e um melhor atendimento populao. Sua existncia, necessidades e objetivos so plenamente reconhecidos pela Legislao e pelos Cdigos de tica da rea de sade, alm de reconjugado pelas Normas Administrativas das Instituies de Sade. Portanto, a Equipe de Auditoria deve estar atenta a seus limites, claramente definidos nos respectivos Cdigos de tica, tanto mdico como de enfermagem, e embasada em Normas Tcnicas prprias e Pareceres de Sociedades Cientficas. O Auditor deve decidir sempre com respaldo tcnico e cientfico, honestidade e responsabilidade. O Auditor ideal deve ser constitudo de: 25% de discrio, 25% de tica, 25% de equilbrio profissional e 25% de conhecimento e totalizando 100% de bom senso. O programa de sade do Brasil tem em seu modelo e poltica de ao, ao longo dos anos, sofrido uma srie de modificaes. Tais modificaes tiveram sua origem a partir da dcada de 60, com a unificao dos institutos e das caixas de penses, assistncias e benefcios. Este novo modelo criado no tinha condies de atender o universo populacional a que se destinava. Diante deste fato, o governo passou a comprar servios na rea da sade, sendo este o grande passo para o surgimento de todo um mecanismo controlador e ordenador da receita e despesa destinado a levar a todos o direito sade. A partir de ento, para atender a tal necessidade, foram criados grupos de mdicos fiscais, hoje conhecidos como auditores, com atuao mais orientadora do que repressora. Esta atuao profissional vem assumindo, pela prpria evoluo e caractersticas papel diferente do observado no incio da implantao do sistema de sade. Hoje, a auditoria mdica possui um alto grau de especificidade, imposta pelo mercado, que a define como uma especialidade reconhecida pelas entidades mdicas de classe (Conselho Federal de Medicina e a Associao Mdica Brasileira) sendo citada no
127
Cdigo de tica Mdica, com captulos orientando, controlando, ordenando e atribuindo direitos e deveres para o mdico em atividade na rea de Auditoria Mdico-Pericial. notrio, portanto, que esta atividade profissional, a cada dia, vem ocupando lugar de destaque no mercado de trabalho e na manuteno da viabilidade financeira dos planos de sade privados e, tambm, do prprio Sistema nico de Sade. importante ressaltar que o assunto abordado tem carter e aspecto geral, em relao Auditoria Mdica, e que o oficial mdico, na funo de auditor, utilizar tais conhecimentos em prol da Instituio Exrcito Brasileiro, mais especificamente no que pertine ao trabalho a ser realizado nas Unidades Gestoras do SAMMED-FUSEX. A auditoria em Servios de Sade um tema dos mais relevantes s Instituies de Sade, porquanto essencial manuteno da prpria sade financeira de tais organizaes. Os auditores militares devem, impositivamente, para o xito pleno de seus misteres, atuar em trs nveis, ou, em outras palavras, em trs momentos. O primeiro deles, anterior realizao do ato mdico, o que pertine anlise, por uma Comisso de Comprovao de Urgncias e Anlise de Procedimentos de Alto Custo, da pertinncia do procedimento mdico solicitado. Dessa forma, para a autorizao de tais procedimentos, imperativo que a comisso supracitada analise criteriosamente a real indicao clnica do mesmo e, sempre que necessrio, recorra a pareceres tcnicos de especialistas para respaldar o seu posicionamento. Com tal expediente, muitos outros procedimentos mdicos de alto custo e com indicao duvidosa deixariam de ser autorizados, com grande economia para o sistema e para os usurios do mesmo. O segundo nvel de auditoria aquele que ocorre durante a realizao do ato mdico, consistindo na visita diria, realizada por membros da equipe de auditoria, s OCS que tenham pacientes do FUSEX internados em suas dependncias. Nestas oportunidades, os auditores devem, sempre que possvel, interagir com os pacientes e analisar a documentao nosolgica dos mesmos (pronturios, exames complementares, condutas adotadas diagnose e teraputica, dentre outras). Tais expedientes so essenciais ao xito pleno do processo de auditoria, alm de sinalizarem direo e ao corpo clnico da OCS conveniada que est sendo feito um rigoroso acompanhamento dos trabalhos tcnicoprofissionais e uma anlise criteriosa e justa das contas apresentadas. Para este segundo nvel de auditoria essencial que a equipe de auditores, alm dos oficiais mdicos, seja
128
tambm integrada por profissional de nvel superior, da rea de enfermagem, preferencialmente com curso de especializao em auditoria de contas hospitalares. Afora os cuidados anteriormente elencados, fundamental que todos os procedimentos mdicos, diagnsticos e teraputicos, sejam, preliminarmente sua realizao pela OCS conveniada, solicitados por fax direo da OMS. Esta, por sua vez, os submeter apreciao da Comisso de Comprovao de Urgncia e Anlise de Procedimentos de Alto Custo, que concordar ou no com a realizao do procedimento. O terceiro e ltimo momento da auditoria o referente lisura tcnica e contbil das contas que, certamente, s produzir resultados proveitosos se integrado aos dois primeiros, anteriormente descritos. inexeqvel e infrutfera a lisura feita em faturas e/ou notas fiscais, sem um conhecimento mais aprofundado do caso clnico do paciente e sem uma acurada anlise do seu pronturio mdico. A auditoria em seus diversos nveis de atuao deve considerar a elevao dos padres tcnicos e a melhoria das condies hospitalares. O Auditor em qualquer rea de atuao contribui para a empresa pblica ou privada, no sentido de promover e manter a sade do usurio. No Exrcito Brasileiro, mais precisamente no seu Servio de Sade, percebe-se no existir uma concepo de Auditoria Profissional, pela falta de formao tcnica dos membros das Comisses de Lisura, fato este que, se corrigido, certamente possibilitar uma racionalizao de custos e uma otimizao do emprego de recursos, com reflexos na credibilidade do servio prestado aos usurios do sistema.
129

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HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA

MANUAL DE AUDITORIA DE CONTAS MDICAS

MANUAL DE AUDITORIA DE CONTAS MDICAS

MANUAL DE AUDITORIA DE CONTAS MDICAS

JUIZ DE FORA MG 2005

39 39 41 41 42 43 44 44 45 45 45 46 53 53 54 55 61 65 65 78 78 80 84 100 105 107 113 126 127

AUDITORIA EM SERVIOS DE SADE

ultramodernos, a ablao de feixes anmalos do sistema excito-condutor cardaco, dentre

______________________________________ TLIO FONSECA CHEBLI - TC Md QEMA Diretor do HGeJF

CAPTULO 1 AUDITORIA NOS SERVIOS DE SADE ASPECTOS GERAIS

CAPTULO 2 AUDITORIA E A TICA MDICA

a) Tcnica/Administrativa ( DIREITOS x DEVERES )

! Avaliar o Custo X Benefcio (servios executados)

2.1. Procedimentos Ambulatoriais CONSULTAS:

ENDOSCOPIA DIGESTIVA : 23 00 000 7

EXAME MOTILIDADE OCULAR ( 50 01 005 0 )

NOTA : IMOBILIZAO 52 25 998 4

AP. GESSADOS HONORRIOS DE IMOBILIZAO CONSULTA + IMOBILIZAO

52 23 002 5 52 23 002 3 52 24 000 0

$ SISTEMA NERVOSO Cintilografia de perfuso cerebral Localizao de foco eplptico

REMUNERAO POR PORTE

N CH ANESTESIA LOCAL 175 250 370 500

40 04 010 0 40 06 001 2 40 02 998 - 9 39 03 001 - 6 39 03 015 - 6 39 04 026 - 7 01 02 001 3 Cdigo principal

$ ESTUDO ELETROFISIOLGICO Cateter Quadripolar 05 vezes

Fundo do Exrcito Fator Custo Servidor Civil

Fundo do Exrcito Fator custo Servidor Civil

VALOR RECEBIDO( R$)

N DE INTERNAES EM UTI: ________ VALOR TOTAL- R$ ______________________ OUTRAS OBS:

Juiz de Fora (HGeJF), _______de __________ de __________

. __________________________________ Responsvel pela Lisura

EXRCITO BRASILEIRO CML - 4 RM / 4 DE HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA ( H Mil 1 CL / 1920 )

COMISSO DE LISURA DE CONTAS MDICAS RELATRIO DE NO CONFORMIDADE

Juiz de Fora (HGeJF), _______de __________ de __________

___________________________ Responsvel pela Lisura

1 VIA: OCS RECEBI A(S) GUIA(S) RELACIONADAS ACIMA

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA TABELA DE GLOSAS DO FuSEx

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA

Tempo mdio de utilizao de cada material

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA MATERIAIS DESCARTVEIS NO COBERTOS PELO FuSEx

SF = SOLUO FISIOLGICA A 0,9%

HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA

32.10.007-8 32.10.009-4 32.10.009-4 32.10.010-8 32.10.010-8 32.10.011-6 32.10.011-6

RELATRIO INDIVIDUALIZADO DE AUDITORIA MDICA AMBULATORIAL

UTI: _______ DIAS

PEGORARO, Olinto - tica Justia, Ed. Vozes, 2000, Petroplis do HOPITAL

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