REALIZADO POR ALUMNO: Bernal Flores, Michael. DOCENTE: Dr. Godofredo Torres.

HISTORIA CLNICA ECTOSCOPA Paciente de aproximadamente 65 aos de edad, fascie dolorosa, cabello cano con buena implantacin, recibiendo suero intravenoso en brazo derecho. DESARROLLO DE LA HISTORIA CLNICA I. ANAMNESIS Anamnesis: directa Fecha/Hora: 28/12/2011 / 9:30 a.m. 1. Filiacin y Nombre: Marcelina, Vargas Torres. y Edad: 67 aos y Fecha de nacimiento: 11/01/1944 y Sexo: femenino y Raza: mestiza y Estado civil: casada y Grado de instruccin: 1ero de primaria y Ocupacin: vendedora de comida y Idioma: castellano y Lugar de nacimiento: Ancash. y Lugar de procedencia: Huacho. y Domicilio: valo 515 y Residencias anteriores: no refiere y Religin: Catlica y Persona responsable: Apolinario, Len Ortz (esposo), telfono:0115912

2. Enfermedad actual y Episodio actual: 2 meses. y Forma de inicio: brusco y Curso: progresivo y Signos y sntomas principales: dolor en hipocondrio derecho, naseas, vmitos, clicos. y Relato: Paciente mujer de 67 aos de edad que ingresa al HRH por presentar dolor intenso en hipocondrio derecho, naseas, vmitos y clicos. Hace 2 meses, refiere dolor intenso de carcter constrictivo en hipocondrio derecho, sin irradiacin, el dolor le produjo dificultad para caminar y para realizar sus

actividades cotidianas, acudi al hospital E.H donde en el servicio de emergencia le administraron una ampolla intravenosa de diclofenaco y dexametasona, que produjo un alivio parcial del dolor. Despus de 2 das acudi a consultorio donde le recetaron paracetamol, el alivio del dolor fue parcial y la limitaba para caminar o hacer otra actividad. Despus de 3 das, refiere que el dolor en hipocondrio derecho se irradia hacia hombros, espalda y parte lateral derecha del trax, el dolor se hace cada vez ms intenso de carcter fulgurante y esta vez se acompaa de fiebre, naseas y vmitos con o sin la ingesta de alimentos. Despus de 4 das acude al HRH, donde en su examen fsico presenta alta sensibilidad al tacto en el hipocondrio derecho del abdomen, por lo que el mdico de turno le afirma que su vescula biliar esta inflamada, empieza un tratamiento con cpsulas y ampollas (no refiere nombre de los medicamentos). Despus de 16 das refiere un alivio casi total del dolor, no realiza las actividades que normalmente haca en casa, porque el dolor reapareca con ms intensidad, la mayor parte del tiempo guarda reposo, presenta prdida del apetito, acude al HRH donde la programan para ciruga. Despus de 35 das, la operan de clculos biliares.

Funciones biolgicas:  Apetito: hiperfagia, desde hace 2 das.  Sed: dentro de lo normal.  Sueo: dentro de lo normal.  Orina: 4 veces al da, color amarillo, sin dolor ni ardor.  Sudoracin: no refiere  Deposiciones: 1 veces al da, consistencia blanda, color amarillo.  Variaciones de peso: no refiere. 3. Antecedentes: y Generales:  Vivienda: de 2 pisos, propia, material noble con los servicios de agua y desage. 14 habitaciones.  Crianza de animales: no refiere  Alimentacin: predominio de protenas y lpidos.  Higiene: conservada  Deporte y ejercicio: no realiza  Hbitos nocivos: o Tabaco: niega, pero si afirma haber tenido exposiciones al humo de cigarro en numerosas ocasiones. o Alcohol: niega o Caf: si (1 taza al da) o T: s (1 taza al da) o Txicos: niega  Situacin Socio-econmica: clase media y Antecedentes personales patolgicos:  Enfermedades congnitas: no refiere  Enfermedades de la infancia: no refiere  Quirrgicos: no refiere  Traumticos: no refiere  Alergias: no refiere

 Transfusiones: no refiere.  Intoxicaciones: no refiere.  Hospitalizaciones previas: no refiere

 Enfermedades: o Cardiovasculares: no refiere o Hematolgicos: no refiere.  Antecedentes Familiares: o Padre: muri cuando tena 4 aos, desconoce la causa. o Madre: muri hace 6 aos, de clculso biliares. 4. Examen general y Controles vitales:  Temperatura: 36C  P.A.: 130/60 mmHg  FC: 72x  Pulso: 72 x  FR: 32 x  Peso: 68 Kg. 5. Ampliacin de anamnesis: Revisin sistemtica por aparatos y sistemas

Piel:

Tibia, elstica, no hidratada, presencia de cicatrices en hipocondrio derecho y

ombligo. Pelos: Distribucin dentro de lo normal con buena implantacin. Uas: Dentro de lo normal. Ojos: Pupilas isocricas, fotoreactivas, sin alteraciones. Odo: Dentro de lo normal. Nariz: Permeable, ausencia de secreciones.

Dientes: Dentadura incompleta, uso de prtesis dental. Boca: Mucosa de color rosada, ausencia de lesiones en paladar y piso de la boca. Faringe: Dentro de lo normal Laringe: Dentro de lo normal. Aparato Respiratorio Dentro de lo normal, pasaje normal de murmullo vesicular, vibraciones vocales conservadas, no crpitos, sibilantes, roncantes. Aparato Cardiovascular Latidos rtmicos, ausencia de soplos. Aparato Digestivo Hiperfagia , no refiere naseas, vmitos ni dolor. Aparato Urinario No hay alteraciones en el color de la orina, volumen urinario normal sin presencia de dolor Aparato Genital Masculino Dentro de los rangos normales, no refiere dolor. Glndulas Endocrinas y Metabolismo Dentro de los rangos normales. Sistema Linftico No presencia de adenomegalias. Sistema Osteoarticular y Muscular No presencia de dolor seo ni articular. Alergia e Inmunologa No refiere. Sistema Nervioso No refiere mareos, vrtigos, temblores, cambios de estado de nimo.

y Estado general: Aparente buen estado de nimo general. Paciente en su sano juicio, contextura normal, disminucin de dolor en hipocondrio derecho. y Piel y faneras:  Piel: tibia, plida, no elstica no hidratada, presencia de cicatrizes en hipocondrio derecho y ombligo.  Uas: plidas de forma normal.  TCSC: escaso.  Sistema linftico: no adenopatas  Estado nutricional y de hidratacin: paciente con contextura normal. y Estado de conciencia:  Paciente despierto, en sano juicio, orientado espacio, tiempo y persona. 6. Examen Regional y Cabeza, cara, ojos y nariz:  Normocefalia, no masa, no lesiones, cabello normal, lacio y cano, con buena implantacin.  Ojos: pupilas isocricas fotorreactivas  Nariz: Permeable, ausencia de secreciones.  Odo: ninguna alteracin auditiva.  Boca: Mucosa oral seca, rosada, piso de la boca, paladar duro y blando sin lesiones. y Cuello:  Normal a la inspeccin: central, simtrico, cilndrico, mvil, no se observa crecimiento, ni ingurgitacin yugular, se observa movimiento por flujo de sangre carotdeo.  Normal a la palpacin, no se palpan adenopatas en ganglios submentonianos, submaxilares, cervicales anteriores. No se palpa crecimiento tiroideo.  No existen signos menngeos.

y Trax y pulmones: y Inspeccin: ausencia de tirajes, simetra de movimientos respiratorios en ambos hemitrax. y Palpacin: Amplexacin simtrica. Vibraciones vocales: conservadas en ambos pulmones. y y Percusin: sonoridad conservada en ambos hemitrax Auscultacin: pasaje normal del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Ausencia de crpitos, sibilantes, roncantes. y Cardiovascular:  Inspeccin: no ingurgitacin yugular.  Palpacin: Ausencia de frmito. Pulsos radiales normales.  Auscultacin: ruidos cardacos rtmicos, ausencia de soplos. y Abdomen:  Inspeccin: abdomen con escaso TCSC, presenta cicatrices en hipocondrio derecho y ombligo.  Palpacin: abdomen blando y depresible, altamente sensible y doloroso a palpacin profunda y superficial en parte de flanco , hipocondrio derecho e hipogastrio.  Auscultacin: ruidos hidroareos presentes y Genitourinario:  No dolor a puo percusin. y Sistema Locomotor  Movimiento dentro de lo normal de brazos, poco movimiento en las piernas debido al dolor que le produce por su reciente operacin quirrgica.