HOJA DE EVOLUCION HOSPITAL DE CONCENTRACION SATELITE BENJAMIN MORALES CASTRO 53 AOS 03/01/2012 12:45 HRS NOTA DE INGRESO A MEDICINA

INTERNA Se trata de paciente masculino de 43 aos de edad quien es procedente del servicio de urgencias con el diagnostico de supresion etilica, quien cuenta con los siguientes antecedentes. MASCULINO CAMA 316 CLAVE 728281-2

FICHA DE IDENTIFICACIN: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE ORIGEN: LUGAR DE RESIDENCIA: ESCOLARIDAD: OCUPACIN: ESTADO CIVIL: RELIGIN: GRUPO SANGUNEO: FAMILIAR RESPONSABLE: TIPO DE INTERROGATORIO: 12 Marzo de 1958 Oaxaca Naucalpan, Estado de Mexico Secundaria Desempleado, Anterior Cortador de telas Casado Catlica Desconoce Maria Crsitina Jimenez Gonzales (Esposa) Indirecto

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Refiere padre con alcoholismo, refiere madre finada, desconocer patologias, antecedentes oncolgicos y cardacos negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Habita en casa de sus padres construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios de urbanizacin, convive con 3 personas, cuenta con 2 recamaras y un bao niega hacinamiento y promiscuidad, Zoonosis Negativo. Realiza bao diario, con cambio de ropa interior y exterior todos los das. Realiza 0 comidas al da, Refiere que desde hace 4 meses no ha ingerido alimentos, se le intentan dar, pero el paciente no lo tolera y lo vomita. Esquema de vacunacin de la infancia completo, no se ha vacunado en el ultimo ao. Combe negativo, Refeiere mala dinamica familiar. ANTECEDENTES ANDROGENICOS Esposa no los conoce previos a ella. Niega ITS, y refiere que no se ha realizado deteccin de enfermedad prosttica. .

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Congenitos negados, Niega Diabetes Mellitus e Hipertension arterial, Alergias negadas, Transfusionales negados, Quirugicos positivo, comenta esposa cirugia de nariz no especifica, por pb sinusitis hace 30 aos sin complicaciones aparentes, traumaticos negados, sin emabrgo esposa comenta que presenta problema en rodillas, sin emabrgo no especifica mas, comenta que no puede cargar cosas pesadas. Tabaquismo y exposicion a humo de lena negados. Etilismo desde la juventud, comenta esposa que previamente tomaba cada 15 dias llegando a la embriaguez 1 vez al mes, refeire que desde hace 3 aos posterior a despido de su trabajo inicia con etilismo casi diario llegando cada tercer dia a la embriaguez. Ameritando ingresarlo a centros de rehadaptacion social, en 3 ocaciones, saliendo las primeras 2 con mejoria sin emabrgo volvia a ingerir bebidas etilicas. PADECIMIENTO ACTUAL Refiere iniciarlo desde hace 4 meses con la ingesta diaria de bebidas etilicas tipo mezcal en cantidad de 1lt a 1.5 lts, refiere esposa que no ingeria alimentos, cuando se lo ofrecian el paciente lo probaba y lo vomitaba, por lo que no ingeria alimentos, refiere que el dia 29 de diciembre del 2011 lo lleva nuevamente a centro de rehadapatacion social, en donde refiere que el dia 1 de enereo del 2012 le avisan que el paciente no mejora a pesar del manejo, y que es necesario lo tralade a unidad hospitalaria, por lo que lo lleva a hospital de salubridad sin embargo no lo pueden atender y es traido a esta unidad donde se le encuentra con agitacion psicomotriz, con habla incoherente, con verborrea y con deshidratacion, por lo que inician manejo con hidratacion parenteral con cristaloides y MVI, sin presentar mejoria se decide ingreso a medicina interna. EXPLORACION FISICA TA: 120/70 FC: 78 X FR: 20 X TEMP: 36.5 C PESO: 60 Kg TALLA: 1.65 mts. IMC: 22.05 Paciente masculino de edad aparente a la cronologica, con agitacion psicomotriz, conciente, con glasgow de 14 pts, por desorientacion, ubicado en persona, desorientado en tiempo y lugar, obedece ordenes sencillas, con craneo normocefalo, sin endostosis ni exostosis, con pupilas isocoricas, normoreflexicas, con escleras ictericas ++, con narinas permebles, con mucosa oral parcialmente hidratada, con faringe rosada, con parotidas hipertroficas, con cuello cilindrico, sin IY, no hay adenomegalias, con traquea central, con torax simetrico, con movimientos de amplexion y amplexacion adecuados, con ruidos cardiacos ritmicos, de buen tono e intensidad, con campos pumonares con buena entrada y salida de aire sin agregados, no se integra sindrome pleuropulmonar, con abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacion, no hay red venosa colateral, un punto ruby unico, sin viceromegalias, con peristalsis normoaciva, con genitales de acuerdo a edad y sexo con vello pubico androide, con extremidades integras, sin edema, con llenado capilar de 2 seg, con agitacion psicomotris, con sujecion gentil al momento de la exploracion, con sensibilidad no valorable, fuerza muscular de 5/5 y rots no permite explorarlos por la agitacion que presenta, con pulsos distales integros, homosincronicos a la frecuencia cardiaca.

HOJA DE EVOLUCION HOSPITAL DE CONCENTRACION SATELITE BENJAMIN MORALES CASTRO 53 AOS MASCULINO CAMA 316 CLAVE 728281-2

PARACLINICOS: BH: Leucos 6.1, Neutrofilos 65%, HGB 14.9, HTC 44.7%, PQ 85,000 QS:Gluc 79, Urea 47.1, Urea 22, Cr 1.0, Na 135, K 3.9, Cl 99, Ca 8.4, P 2.7, Mg 2.3 PFH: BILT 1.9, BILD 0.6, BILI 1.3, Prot Totales 7.9, Alb 3.8, AST 216, ALT 88, FA 65, GGT 285 EGO: No cuenta con el al ingreso. GASA: No cuenta con la misma al momento del ingreso. EKG: Con mucha interferencia en derivacion bipolares, con Frecuencia cardiaca de 83 lpm, no se puede calcular adecuadamente el angulo del QRS, con QRS de 0.06 seg, no hay datos de lesion isquemia o necrsosis en derivaciones unipolares, se solicita uno nuevo. No cuenta con Rx Al momento de su ingreso INDICES CALCULADOS CHIL PUGH = No se puede calcular por no tener perfil de coagulacion INDICE DE MADREY = No se puede calcular por no tener perfil de coagulacion DIAGNOSTICOS y y y y SINDROME DE SUPRESION ETILICA PB INSUFICIENCIA HEPATICA TROMBOCITOPENIA PB SINDROME DEPRESIVO LEVE

PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Paciente quien ingresa por supresion etilica quien ingiere bebidas etilicas de 4 meses de evolucion, por lo que se iniciara manejo a base de haloperidol y se valorara el inicio de benzodiacepina, se hidratara de manera parenteral, y se dejara en ayuno hasta valorar inicio a tolerancia a la via oral, se solicitan labs de control para poder estadificar al paciente.

PRONOSTICO Paciente quien se reporta muy delicado se informa a su familiar, con pronostico reservado a la evolucin COMENTARIO

El etanol es un depresor del SNC. En los alcohlicos, el SNC se adapta a la exposicin crnica del etanol incrementando la actividad neuronal. Al suspender la ingesta, la actividad neuronal aumentada queda liberada, provocando hiperexcitabilidad, evidenciando la dependencia fsica del alcohol. No todos los pacientes que consumen alcohol sufren sndrome de abstinencia, pero constituyen la poblacin de riesgo.

Existen varias teoras que intentan explicar cmo el alcohol produce efectos clnicos a nivel neurolgico (euforia, desinhibicin, palabra "farfullante", ataxia, estupor, coma). Si bien no se han identificado receptores cerebrales especficos para el etanol (como ocurre con otros txicos: opiceos, benzodiacepinas), se considera que la mayor parte de las acciones del etanol se deben a su interaccin con dos receptores concretos: el receptor GABAA (tambin denominado complejo receptor GABAA-ionforo Cl-) y el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. Aunque hay otros neurotransmisores inhibi- dores (glicina, adenosina), el GABA es el neurotransmisor inhibidor por excelencia del SNC: las neuronas que lo utilizan como neu- rotransmisor disminuyen de manera transitoria las respuestas de otras neuronas a estmulos posteriores. Por el contrario, el glutamato, junto con el aspartato es el neurotransmisor excitador por excelencia del SNC. La respuesta de las neuronas inervadas por neuronas glutamatrgicas se ve aumentada. El etanol potencia la accin del GABA y antagoniza la accin del glutamato; consecuentemente, en el mbito cerebral, el etanol potencia al inhibidor e inhibe al excitador por lo que se considera que sus acciones son propiamente las de un depresor del SNC. El alcohol disminuye la actividad del locus coeruleus donde los alfa 2 receptores han demostrado su relacin con la dependencia alcohlica revertida experimentalmente con Yohimbina (alfa2 antagonista) y con xito teraputico en el sndrome de abstinencia con clonidina (alfa2 agonista). La hipomagnesemia y alcalosis respiratoria, ambos asociados con irritabilidad tanto central como perifrica tambin podra contribuir a explicar ciertos sntomas asociados al sndrome en cuestin. El sndrome de abstinencia alcohlica, de forma tpica se desarrolla en pacientes que ingieren alcohol diariamente al menos en los ltimos 3 meses o han ingerido grandes dosis en las ltimas semanas. El sndrome aparece entre las 8-12h y desaparece con una nueva ingesta. La gravedad del mismo parece ser dosis dependiente. Se deber atender los problemas mdicos asociados que puedan requerir una atencin prioritaria inicial, esto puede ser convulsiones, paro cardiorrespiratorio, politraumatismos, etctera. La abstinencia alcohlica empieza tras unas horas despus de la interrupcin o la reduccin del consumo alcohlico intenso y prolongado. Los sntomas mximos ocurren entre las 24 y 48 horas despus del ltimo consumo de alcohol. Se le debe administrar tiamina 100 mg da, tambin acido flico 1 mg da, asociar una benzodiacepina con el fin de prevenir convulsiones, tranquilizar al paciente y disminuir los sntomas neurovegetativos, en general utilizamos diazepam 10 mg cada 6 u 8 horas e hidratacin abundante, se pueden utilizar otras benzodiacepinas como el lorazepan 2 mg cada 6 hs, este ultimo se recomienda porque no tiene pasaje heptico. En el caso que los sntomas neurovegetativos sean muy acentuados (taquicardia, hipertensin y ansiedad) se puede asociar un betabloqueante como propranolol 10 mg cada 6 u 8 horas, o atenolol 50 mg cada 12 horas. Se puede administrar tambin clonidina 0,1- 0,2 V.O. para combatir la descarga adrenrgica central En el caso que el paciente presente agitacin psicomotrz con sntomas neurovegetativos acentuados se opta por la internacin don- de se utiliza la va parenteral comenzando con un plan de solucin fisiolgica de 1000 cc ms 20 mg de diazepam, mas tiamina 100mg (pueden ser disueltos en el suero o va oral) mas 1 ampolla de vitamina C (ac. Ascrbico), mas complejo B6 y B12. Este esquema se administra durante 12 horas seguidas y luego se intercala con 1000 cc de solucin con dextrosa 5% mas 20 mg diazepam, mas 2 amp vit B1, B6, B12, pasar en 12 hs, de esta forma tambin se trata la hipoglucemia (recordar que siempre se debe administrar tiamina antes que la glucosa debido a que la entrada en la clula es mas lenta que esta ultima que es casi inmediata). En estos pacientes tambin asociamos carbamacepina 200 a 400 mg como antirrecurrencial V.O.
DR ADAN REYES AVILA MBMI / DR. JAIR MARTIN RAMIREZ R1MI