ALESSANDRA NESTOR

EXAME FSICO

C.L, sexo masculino, 31 anos, casado, filhos, etnia branca, operador de mquinas, nega tabagismo, nega DM e HAS, alrgico a dipirona e diclofenato, realizada atividade fsica, hbitos alimentares sem restries, natural de Telemaco Borba/Paran, internado no Hospital Evanglico, na Clnica Mdica, desde 21/08/2011, por lcera gstrica sem melhora no tratamento medicamentoso e duedenite crnica com estenose pilrica, sem sinais de malignidade, CID K 259, em uso contnuo de omeprazol 20 mg em jejum. Relata residir em casa de alvenaria com esposa e filhos, a moradia possui rede de esgoto e gua encanada, frequenta a igreja, o futebol e casa de parentes como atividade de lazer. No internamento, fazendo uso de morfina e plasil se necessrio, heparina 5.000 SC/dia, ranitidina endovenosa 12/12 horas, tramal Sc 8/8 hs, paracetamol de 6/6 horas e kefazol a cada 8/8 horas. Realizou exames, no internamento, ECG, Raio X de trax, Tomografia de abdomen e pelve. Demais exames hemograma, dosagens de proteinas, coagulograma, ureia e creatinina.

Ao exame fsico, BEG, LOTE, afebril, normotenso, eupneico e normocrdico. Apresenta integridade em couro cabeludo, pupilas isocricas, fotorreagentes, pele higratada, mucosa oral hidratada e corada, presena de dentes em arcada dentria superior e inferior, lingua saburrosa, orelhas simtricas, acuidado visual e auditiva preservada. Trax simtrico, expansabilidade pulmonar preservada, FR 20 rpm, MV + presentes bilateralmente em pice e base, expansabilidade pulmonar preservada, RA ausentes, BCRNF sem sopro, FC 80 bpm, abdomn levemente distendido, RHA+, 10 por minuto, doloroso palpao, apresenta sutura cirrgica de laparotomia exploratria e dreno de penrose em regio flanca esquerca com bolsa coletora, dbito seroso em

mdia quantidade, ausncia de ascite, timpnico percusso. AVP em MSD, com boa perfuso, extremidades de MMSS aquecidas, perfuso perifrica inferior a 2 segundos, fora motora preservada em MMSS e MMII, apresenta perca da sensibilidade preservada, aparelho genitourinrio sem alteraes, Eliminaes fisiolgicas presentes, diurese limpida e evacuao semi liquida. NECESSIDADES HUMANAS BSICAS AFETADAS Eliminao Motilidade Locomoo Mecnica corporal Integridade cutnea Integridade Fsica/ Ambiente/ Abrigo Nutrio Sexualidade Sono e Repouso Auto Imagem Segurana Amor

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM * Intolerncia Atividade - paciente sente dor para caminhar * Dficit no auto-cuidado para banho - paciente apresenta dificuldade na higiene corporal, necessitando de auxlio * Diarria * Deambulao Prejudicada * Dor Aguda - queixa-se de clicas abdominais * Risco de Infeco- exposto a ambiente hospitalar * Integridade da pele prejudicada presena de acesso venoso, sutura

cirrgica e dreno de penrose * Privao do Sono * Paternidade prejudicada * Ansiedade

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

- Investigar acesso venoso perifrico, realizar nova puno a cada 72 horas ou quando necessrio 3 x dia 08 16 22 - Estimular deambulao e sada do leito 3 x dia 08 16 22 08 16 22 22

- Encaminhar para banho de asperso com auxlio - 1 x por dia - Interar verbalmente com o paciente 3 x dia - Estimular higiene oral 3 x dia 08 08 16

- Estimular alimentao com texturas pastosas e fcil digesto 5 x dia 08 12 14 18 22 08 16 22

- Estimular ingesta hdrica 3 x dia

- Administrar analgsicos prevenindo sofrimento por dor aguda - SN - Administrar compressas quentes para o alvio de clicas abdominais - SN - Sentar o paciente fora do leito 1 x dia 08 08 10 10

- Realizar curativo em acesso venoso perifrico 1 x dia

- Realizar curativo em inciso cirrgica de laparotomia - 1 x dia

- Realizar curativo e troca de bolsa coletora em regio flanca esquerda

- Realizar lavagens das mos antes e aps os procedimentos de enfermagem, seguindo as recomendaes da comisso de controle de infeco de enfermagem - 4 x dia 08 16 22 04 - Mensurar dbito de dreno de penrose, avaliao aspecto, colorao e quantidade - 3 x dia 08 16 22 - Aferir sinais vitais, atentando para alteraes, comunicando a equipe mdica

se intercorrncias 4 x dia

08

16

22 04

- Atentar para aspecto das eliminaes fisiolgicas, comunicar se alteraes 3 x dia 08 16 22