MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS EM PACIENTES COM CNCER

UnATI

2009

ISBN: TTULO: AUTOR: EDIO: ANO DE EDIO: LOCAL DE EDIO: TIPO DE SUPORTE: PGINAS: EDITORA:

978-85-87897-21-3 Manual de cuidados paliativos em pacientes com cncer UNIC 1 2009 RIO DE JANEIRO DVD NO INFORMADO UNATI/UERJ-UNIV.ABERTA 3.IDADE

EQUIPE DA UNIC

Amanda N. Lougon de Souza - assistente social Ana Cristina Batalha - nutricionista (col.) Ana Lcia Bordin - fonoaudiloga (col.) Anglica Almeida Santos - enfermeira (col.) Anelise Coelho da Fonseca - mdica Anna Carolina B. Pedrinha - fisioterapeuta Beatriz Costa Lima - mdica (col.) Cinara Vanessa Schanuel - enfermeira Claudia Steenhagen - fonoaudiloga (col.) Daniele Aguiar Lima mdica (col.) Elaine Almoinha - mdica Esmeralda Corra massoterapeuta (col) Flvia Lopes - mdica (col.) Flvia Motta - mdica (col.) Henriqueta Rezende - administradora (col.) Luciana Fernandes Fialho - nutricionista (col.) Marcelle Miranda da Silva - enfermeira (col.) Marco Antonio de Azeredo C. Freire - psicologo Maria da Conceio Moreira - psicloga (col.) Mariluce Sochacki Bizetti - nutricionista Maria Helena Costa - assistente social (col.) Reyna Lohmann - fisioterapeuta (col.) Rodrigo Almeida - mdico (col.) Sergio Jornada - fisioterapeuta (col.) Silvia Marins Riveiro - psicloga (col.)

Apresentao: Magda Rezende Coordenao: Flvia Maria Branco da Motta Execuo do documento: Henriqueta Rezende

(Col. Colaboradores na elaborao do trabalho)

NDICE Abreviaes .............................................................................................................. 04 Apresentao ............................................................................................................ 05 Atuao dos profissionais da UNIC ............................................................................... 06 Atuao do mdico .................................................................................................... 06 Atuao do fonoaudilogo............................................................................................ 07 Atuao do psiclogo.................................................................................................. 07 Atuao do assistente social ........................................................................................ 08 Atuao do nutricionista ............................................................................................. 08 Atuao do fisioterapeuta ........................................................................................... 09 Atuao do massoterapeuta ........................................................................................ 10 Atuao do enfermeiro ............................................................................................... 10 Atuao do musicoterapeuta ....................................................................................... 11 Controle de Sintomas ................................................................................................. 12 1. Agitao Psicomotora / Delirium .............................................................................. 13 2. Alteraes da mucosa oral ...................................................................................... 14 3. Anorexia .............................................................................................................. 15 4. Antibioticoterapia .................................................................................................. 16 5. Ascite .................................................................................................................. 19 6. Compresso Medular .............................................................................................. 20 7. Constipao intestinal ............................................................................................ 20 8. Convulso ............................................................................................................ 22 Efeitos adversos do corticide ..................................................................................... 23 9. Depresso ............................................................................................................ 23 10. Derrame Pleural .................................................................................................. 25 11. Diarria .............................................................................................................. 26 12. Dispnia ............................................................................................................. 27 13. Distrbio do Sono ................................................................................................ 29 14. Dor .................................................................................................................... 31 15. Fadiga ................................................................................................................ 34 16. Fratura patolgica ................................................................................................ 36 17. Hipercalcemia ...................................................................................................... 37 18. Hiperglicemia ...................................................................................................... 38 19. Hipertenso Arterial Sistmica ............................................................................... 39 20. Linfedema ........................................................................................................... 39 21. Nuseas e Vmitos .............................................................................................. 40 22. Obstruo Intestinal ............................................................................................. 42 23. Radioterapia Paliativa ........................................................................................... 43 24. Rotinas de Curativos - Cuidados de Enfermagem ao Paciente Portador de Feridas ......... 45 25. Sangramento........................................................................................................ 56 26. Secreo Salivar .................................................................................................. 57 27. Terapia Subcutnea ............................................................................................. 58 Tabela 1 performance status .................................................................................... 12 Referncias ........................................................................................................... 60 Anexo I Procedimentos operacionais de enfermeiros .................................................. 63

ABREVIAES AVE acidente vascular enceflico BZD - benzodiazepnico CTI centro de terapia intensiva DPOC doena pulmonar obstrutiva cronica EAS elementos anormais e sedimentos Gt - gota Hb - hemoglobina IAM infarto agudo do miocrdio ICC insufucincia cardaca congestiva IECA inibidor da enzima conversora angiotensina IM - intramuscular ITU infeco do trato urinrio IV/EV intravascular / endovenoso Kg - quilograma Mg - miligrama Ml - mililitro MMII membros inferiores RXT radioterapia SC - subcutneo SF soro fisiolgico SG soro glicosado SNC sistema nervoso central TGI trato gastro intestinal TGU trato genito urinario VO - oral

APRESENTAO

O Manual de Cuidados Paliativos em Pacientes com Cncer um instrumento de trabalho elaborado pela equipe da UNIC Unidade de Cuidados, para ser utilizado por sua equipe mutidisciplinar. Ele tem os seguintes objetivos: - Definir a atuao e a articulao dos profissionais nos cuidados com a pessoa doente. - Apresentar as condutas para controle dos sintomas e dos quadros clnicos prevalentes, de acordo com o conhecimento e a experincia da equipe e com base nos conhecimentos tcnico-cientficos atuais. A UNIC Unidade de Cuidados um servio de sade que oferece assistncia multidisciplinar em cuidados paliativos, especialmente em domiclio, a pacientes com cncer. Os Cuidados Paliativos so oferecidos aos doentes para os quais as teraputicas curativas disponveis no esto conseguindo deter a evoluo da enfermidade, o que prejudica a sua qualidade de vida levando, gradativamente, a grandes limitaes. Tm como foco a melhoria da qualidade de vida do paciente e no o seu tempo de vida que, no entanto, pode ser indiretamente prolongado, em virtude do controle das complicaes da doena principal e das outras doenas concomitantes - as co-morbidades. Como so oferecidos num momento muito delicado, dirigem-se no apenas s necessidades fsicas, mas tambm s necessidades psicossociais e emocionais. Considerando o sofrimento da pessoa nessa fase da doena, pela multiplicidade de sintomas que apresenta, estes cuidados especiais demandam, alm da capacidade tcnica dos profissionais que a acompanham, ateno, carinho, compaixo, empatia, respeito, equilbrio, escuta ativa e comunicao eficaz. Em virtude das mudanas freqentes do quadro clnico o paciente necessita, permanentemente, de cuidados e terapias diversas, que podem ser oferecidos em ambiente hospitalar ou em domicilio, recomendando-se que permanea no local onde possa receber alivio e conforto e onde possa desfrutar do que ainda lhe d prazer. Onde possa manter alguma motivao para viver, apesar de todas as limitaes que apresenta. Sua participao e a da famlia na tomada das decises fundamental, em todos os momentos. Como o foco da assistncia a qualidade de vida da pessoa doente, e no a doena base, tudo o que puder trazer alvio ao paciente deve ser-lhe oferecido, evitando-se as teraputicas denominadas fteis, que causam sofrimentos adicionais e no oferecem resultados eficazes, em curto prazo e possveis de serem mantidas pelo tempo necessrio. Como o processo de morrer se configura mais concretamente e, para o qual, o paciente e os membros da famlia, ou as pessoas que cumprem esse papel muito raramente esto preparados, torna-se necessrio o acompanhamento e controle permanente dos sintomas psicolgicos. A famlia, ao perceber o sofrimento e a possibilidade de uma perda iminente, tende muitas vezes a se desestruturar, razo pela qual tambm necessita de apoio e orientao. Ela fundamental nesse momento e deve atuar de forma sinrgica com a equipe de sade, buscando a meta comum que melhorar a qualidade de vida do seu ente querido, trabalhando com - O HOJE - e lutando por - UM DIA A MAIS, MELHOR. O paciente encaminhado UNIC no momento em que ele necessita desse tipo de abordagem, pelos mdicos que oferecem os tratamentos oncolgicos especficos, ou pelos gerenciamentos dos planos de sade aos quais a UNIC presta servios. A equipe da UNIC conta com as especialidades mais teis neste estdio da doena. Seus profissionais se apiam mutuamente, trocando conhecimentos e respeitando a liderana que cada um alcana na construo do vnculo com o paciente e a famlia, essenciais no relacionamento: profissional - paciente - famlia. Para a definio do Plano de Cuidados Paliativos PCP de cada paciente, os profissionais da UNIC mantm discusses peridicas, que contribuem para o seu crescimento profissional e para a conscientizao permanente da importncia do trabalho que desenvolvem, essenciais para o xito do atendimento. Os oncologistas ou outros mdicos que acompanham o paciente tambm participam das decises e so informados constantemente sobre a evoluo da doena e o estado clnico do paciente. Toda a equipe participa da elaborao dos protocolos, normas tcnicas e dos procedimentos adotados na UNIC.

ATUAO DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE / UNIC

A Organizao Mundial de Sade - OMS, com base nos avanos da pesquisa psicolgica, mdica e fisiolgica, definiu a sade como um estado de completo bem estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade, (OMS, 2002). A partir disso, surgiu um novo modo de pensar sobre sade e doena, que nos coloca em posio de procura de novas parcerias para dar conta dessa complexidade que a assistncia e o tratamento de sujeitos singulares, adoecidos, tornando-os o foco de estudos e pesquisas, com o objetivo de minimizar o sofrimento. Este novo conceito de sade exigiu novos processos de especializao, redefiniu novas reas de atuao e, como conseqncia, o aparecimento de vrios grupos de profissionais e a criao de um Modelo Biopsicossocial de Ateno (Engel, 1976, 1977, 1980, 1987), onde a sade e a doena so produtos de uma combinao de fatores como as caractersticas biolgicas, os fatores comportamentais, os fatores psicolgicos e as condies sociais. Com base nestes conceitos a UNIC uitliza uma abordagem multidisciplinar para oferecer assistncia aos seus pacientes. Sua equipe utiliza as tcnicas prprias de cada profisso e especialidade, razo pela qual elas so apresentadas de forma condensada no Manual. O acompanhamento do paciente e o da famlia pela equipe se faz prioritariamente em domiclio, para conforto dos mesmos e para que os profissionais tenham a possibilidade de participar do ambiente onde os cuidados so oferecidos. A periodicidade das visitas domiciliares feita pelos membros da equipe, mediante agendamento prvio, e varia de acordo com a necessidade do paciente. Os atendimentos de emergncia, sem possibilidade de agendamento prvio, so feitos por servios de emergncia oferecidos pela seguradora, que so solicitados quando necessrio este tipo de interveno. Nesta ocasio, a equipe da UNIC mantm contato com o servio de emergncia para as devidas orientaes. O acompanhamento pode estender-se tambm ao ambiente hospitalar, quando o paciente internado, ou ser oferecido no consultrio da UNIC, situado no largo do Machado n 54, Catete, Rio de Janeiro. Nos intervalos das visitas domiciliares os profissionais da UNIC que acompanham o paciente esto sempre alcanveis por telefone, para solucionar dvidas ou oferecer orientaes.

Atuao do mdico O paciente com cncer, quando encaminhado para os Cuidados Paliativos, geralmente j percorreu um longo caminho desde o diagnstico da neoplasia at o seu tratamento pelas teraputicas especializadas disponveis na atualidade. Nesse perodo ele desenvolveu vnculos com diversos profissionais, mdicos e no mdicos, nos quais depositou confiana e que continuam preocupados em oferecer-lhe o melhor. No momento, estes profissionais necessitam da colaborao da equipe de Cuidados Paliativos, voltada essencialmente para o indivduo, a pessoa doente, e menos para a doena, que tem sido o principal foco dos seus esforos. O mdico que encaminha o paciente UNIC envia os dados sobre o caso e as informaes que ele considera importantes, mantendo-se disponvel para novas orientaes. A primeira abordagem do paciente pela equipe multidisciplinar da UNIC feita pelo mdico. Ele avalia clinicamente o paciente, identifica as suas necessidades nos campos fsico, psquico e social e elabora o PCP ( Plano de Cuidados Paliativos), a ser discutido e validado pela equipe. Ele mantm contato com o mdico que o encaminhou, sempre que necessrio, principalmente nas alteraes que demandam mudanas no plano teraputico. Nas visitas domiciliares para acompanhamento clnico peridico, ele aprofunda a relao mdico-paciente, essencial para a proposta teraputica dos cuidados paliativos, respeitando o desejo do paciente e o da famlia de ampliar os conhecimentos sobre o momento que esto vivenciando. Prope adequaes ambientais da residncia, para facilitar o cuidado e prevenir os riscos decorrentes da dependncia funcional e esclarece e orienta os familiares e cuidadores, quando houver necessidade, ou que for solicitado. Busca, na semiologia (estudo dos sinais e sintomas das doenas) desarmada, com o apoio da atuao multidisciplinar e familiar, a conduta mais adequada para o acompanhamento do paciente em domiclio, enquanto este for possvel. Pratica a cincia mdica de forma objetiva, oferecendo ao paciente os tratamentos sintomticos disponveis mais atuais, de acordo com as suas necessidades e foco na qualidade de vida, evitando instituir procedimentos desnecessrios e fteis, que no agregaro benefcios e resultaro em maiores sofrimentos.

Prescreve as medicaes e realiza os procedimentos indicados para o controle dos sintomas da neoplasia (paracentese e outros) e das comorbidades associadas, atuando preventivamente no controle de possveis complicaes da doena e dos tratamentos prvios institudos. Recomenda e solicita internaes, sempre que sejam indicadas intervenes e cuidados em ambiente hospitalar, mantendo acompanhamento enquanto a sua participao for necessria e autorizada pela seguradora. Mantm-se alcanvel por telefone para as orientaes e informaes solicitadas pelos familiares e cuidadores, inclusive nos finais de semana, e orienta os profissionais dos servios de emergncia requisitados, por ocasio de intercorrncias. O mdico que se dedica aos Cuidados Paliativos reconhece a importncia do seu papel onde, apesar de no oferecer a cura da doena, traz alvio e conforto, com base em conhecimentos tcnico-cientficos, dedicao e profissionalismo, especiais.

Atuao do Fonoaudilogo O fonoaudilogo, nos cuidados paliativos, em acordo com as demais tcnicas propostas pela equipe interdisciplinar, acompanha e orienta a famlia e o paciente, com vistas desenvolver as suas potencialidades. Os principais quadros clnicos onde ele pode contribuir so: a dificuldade de comunicao envolvendo a fala e a audio e a dificuldade de deglutio. Sob uma tica abrangente e humanizada, respeitando as expectativas do paciente e o contexto final do cuidado, ele avalia a linguagem, a voz, a audio, a motricidade orofacial e a deglutio. Concentra-se nas alteraes destas funes, buscando reabilitar ou re-adaptar o individuo, a partir da identificao das alteraes anatmicas e funcionais da regio cervical, da face e dos rgos fonoarticulatrios. A linguagem, uma capacidade especfica do ser humano, uma parte importante do sistema de comunicao, que utiliza a percepo, a compreenso e a produo da atividade motora de articular as palavras - a fala propriamente dita. O acompanhamento fonoaudiolgico permite o desenvolvimento de estratgias de comunicao compensatrias, que auxiliam na integrao familiar, na manuteno da autoestima e, consequentemente, na melhoria da qualidade de vida. A deglutio um processo sistemtico fisiolgico, que transporta a saliva ou os alimentos da boca at o estmago. A disfagia a dificuldade de executar esta funo e pode contribuir para a desidratao, a desnutrio e a pneumonia por broncoaspirao. O atendimento fonoaudiolgico observa sinais sugestivos de riscos na deglutio como: tosse e engasgos antes, durante e aps as refeies; o tempo utilizado para as refeies; a sialorria (salivao volumosa); a dificuldade de engolir alimentos ou remdios por medo e/ou dor ao engolir; entre outros. Com o objetivo de possibilitar a alimentao como fonte de nutrio e de prazer, o fonoaudilogo orienta quanto a modificao da consistncia dos alimentos e sobre o uso de manobras e de posturas adequadas a uma deglutio segura, minimizando as complicaes pulmonares por broncoaspirao. Os mtodos e tcnicas fonoterpicas buscam alternativas teraputicas individualizadas e ao mesmo tempo globais, levando a uma maior integrao social e familiar.

Atuao do Psiclogo O psiclogo, na equipe de cuidados paliativos, utiliza a escuta e a observao para avaliar o comprometimento emocional e os processos mentais do paciente e de seus familiares, ajudando na elaborao dos sentimentos que levam a desmistificao de medos, angstias e frustraes, ligados situao de doena e de morte. Oferece suporte visando elucidao de conflitos e questes, atuais e anteriores, entre o paciente e os seus familiares, investigando os fatores inconscientes do comportamento, para torn-los conscientes e minimizlos. Procura facilitar o relacionamento do paciente e dos familiares com os demais membros da equipe da UNIC. O atendimento domiciliar, no ambiente familiar, facilita esta abordagem.

Auxilia a famlia a se sentir capaz de cuidar do seu parente, descobrindo o potencial que tem para assumir esse cuidar, ajudando na valorizao do momento presente e despertando nela o sentimento e a gratificao pessoal com a tarefa de abnegao e carinho que est vivenciando. Identifica os membros da famlia que apresentam maior instabilidade emocional, dando a eles suporte adequado para se reestabilizarem emocionalmente, diminuindo a ansiedade e superando o momento que esto vivenciando. Incentiva o doente a elaborar projetos de curto prazo, com base em pesquisas que mostram pacientes terminais se agarrando vida, de modo significativo, quando ainda tm projetos inacabados ou desejveis de realizao e, que o medo da morte, na verdade, o medo de no poder viver o que ainda deseja. Acompanha o paciente e os familiares durante a progresso da doena, auxiliando numa melhor aceitao do momento que esto vivenciando e acompanha a famlia durante o perodo do luto. Acolhe e oferece suporte psicolgico aos demais membros da equipe, que tambm sentem as perdas, pois se afeioam aos pacientes que acompanham e no podem sentir-se impotentes diante do desfecho final.

Atuao do Assistente Social O Assistente Social integra a equipe de Cuidados Paliativos orientando o acesso aos servios e benefcios disponveis ao paciente nessa fase da doena, com foco na sua qualidade de vida. Por meio da avaliao social identifica o perfil do paciente, a sua situao social e trabalhista e se ele e os familiares ou cuidadores, conseguiram internalizar os princpios dos Cuidados Paliativos. A sua atuao profissional norteada pela Poltica Nacional de Humanizao e o Cdigo de tica Profissional e contribui para o acolhimento do paciente e o da famlia pela equipe multidisciplinar, passo essencial para a efetivao dos cuidados e dos atendimentos oferecidos. A avaliao social um instrumento de trabalho utilizado pelo Assistente Social no momento em que o paciente se vincula Unidade, e tem por objetivo conhecer a dinmica familiar e orientar os usurios na utilizao dos servios da UNIC. Ele trabalha respeitando a autonomia do paciente, abordada como um direito. Procura identificar o que mais o preocupa e famlia, assim como o desejo de ambos de aprofundarem os conhecimentos sobre a doena e o momento que esto vivendo, transmitindo estas informaes equipe da UNIC. Levanta as condies da famlia para manter o paciente em casa e como ela se organizou para faz-lo. As dificuldades apresentadas pelos usurios na vivncia desse processo de adoecimento so analisadas junto com eles e so orientados quanto aos recursos oferecidos pela UNIC, pelo Plano de Sade e pelas Polticas de Proteo Social. So oferecidas orientaes sobre procuraes, atestados, auxlio-doena, aposentadorias, iseno de impostos, saques do FGTS e do PIS/PASEP, garantidos por lei aos pacientes com cncer ou doenas crnicas e sobre bito. Os atendimentos subseqentes so realizados quando surgem novas demandas e quando os usurios apresentam maior dificuldade para realizar o plano de cuidados em residncia.

Atuao do Nutricionista Inserido na equipe multidisciplinar da UNIC, o nutricionista no visa recuperao do estado nutricional ou o ganho de peso do paciente, mas sim, o alvio dos sintomas que esto ligados diretamente alimentao, principalmente os gastrintestinais, tendo em vista que nessa fase da doena muito difcil recuperar o estado nutricional do organismo. O seu objetivo primordial a melhora da qualidade de vida. A escolha do paciente sempre levada em considerao no plano de cuidados, respeitando-se os princpios da biotica, em especial o da autonomia, assim como a participao direta dos cuidadores e familiares. A caquexia do cncer, muito comum nesta fase da doena, caracterizada, principalmente, pela perda progressiva de peso e a anorexia (falta de apetite). Freqentemente estes pacientes tm problemas como: disfagia (dificuldade de deglutio), odinofagia (dor deglutio), disgeusia (alterao do paladar), mucosite (inflamao da mucosa oral), nuseas e vmitos, dispnia (falta de ar) e outros sintomas que podem levar reduo do consumo alimentar, muitas vezes prejudicado por problemas especficos da localizao do tumor e dos tratamentos realizados. A orientao nutricional prope as condutas adequadas s queixas do paciente. Ela utiliza as vias de alimentao acessveis: oral ou enteral (por meio de catteres ou ostomias, diretamente no trato digestivo), observa as comorbidades associadas e as intolerncias alimentares - dados obtidos por meio de uma

anamnese alimentar detalhada - propondo a consistncia e o volume da dieta. As restries alimentares so feitas somente na presena de sintomas e se a ingesto no estiver alterada. A antropometria (utiliza as medidas fsicas do corpo) como diagnstico do estado nutricional de pacientes com cncer avanado traz desvantagem se estes apresentarem reteno hdrica e edema, pois disfaram a deteco da perda muscular, o que mais contribui para a sua incapacidade funcional, inclusive psicologicamente, devido s alteraes na auto-imagem. De acordo com a performance status (medida usada para quantificar o bem-estar geral dos pacientes), em algum momento do tratamento pode ocorrer a suspenso ou a no indicao da alimentao por via oral ou alternativa, com o objetivo de no causar sofrimento ou piorar o quadro clnico, evitando a futilidade teraputica, e priorizando o conforto. Nestes casos, a discusso envolve toda a equipe multidisciplinar e os cuidadores e familiares que participam dos cuidados. A alimentao deve ser fornecida conforme a tolerncia, juntamente com o suporte emocional, respeitando as necessidades e as preferncias individuais. Dessa forma, os aspectos agradveis da alimentao devem ser enfatizados e os esforos voltados para transformar o momento das refeies em algo prazeroso e socivel, sem a preocupao com o teor de nutrientes e energia. O nutricionista demonstra a sua preocupao com o paciente, estando sempre disponvel quando solicitado, orientando para a realizao de desejos dentro do possvel, e fazendo todo o esforo para remover o medo e aliviar o sofrimento. Deixa bem claro para ele que, mesmo nessa modalidade de tratamento, est sendo cuidado.

Atuao do Fisioteraputa O paciente, nessa fase da doena, comumente frgil e as suas funes vo declinando at no mais se recuperarem. O estado de fragilidade o leva incapacidade para realizar as atividades importantes da vida e as tarefas habituais do dia-a-dia, o que prejudica a sua qualidade de vida. A avaliao do paciente, realizada pelo fisioterapeuta, abrangente e observa sinais e sintomas como: dor, linfedema, dispnia, fadiga, alteraes neurolgicas etc.. Atenta para que fatores importantes no passem despercebidos e para as limitaes funcionais que influem na tomada de deciso. Ele ouve as queixas e as necessidades do paciente, discute o caso clnico com a equipe multidisciplinar e desenvolve o plano teraputico, esclarecendo as aes a serem desenvolvidas famlia. A imobilidade, situao comum, pode levar ao comprometimento gradual do condicionamento fsico e da fora muscular, bem como da flexibilidade e da capacidade aerbica, predispondo ao desenvolvimento da sndrome de imobilizao. Esta, uma vez instalada, pode levar ao comprometimento da coordenao motora, retrao dos tendes com reduo da amplitude de movimento articular e atrofia dos msculos, que passam a apresentar pontos de dor, demonstrando a necessidade da atuao paliativa do fisioterapeuta. Uma das metas do fisioterapeuta a preservao da funo motora do paciente, adiando a instalao das incapacidades decorrentes da imobilidade resultante da doena, e das co-morbidades associadas. Com as tcnicas de reabilitao, ele pode ajudar o indivduo a alcanar uma maior independncia funcional, aproveitando as suas potencialidades e respeitando as suas limitaes. A cinesioterapia, ou movimento teraputico, o principal instrumento da fisioterapia, permite restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais comprometidos, ajudando o paciente a alcanar maior independncia funcional. A fisioterapia possui um enorme arsenal de tcnicas, para a melhora da sintomatologia e da qualidade de vida. Dentre as intervenes para o alivio da dor utiliza a eletroterapia com o TENS, a aplicao do frio, as terapias manuais, a massagem etc. Na fadiga ela atua no manejo dos sintomas e na sua preveno, por meio do equilbrio da atividade e do descanso. No manejo do linfedema a fisioterapia tem um papel relevante, tanto na preveno quanto no tratamento, por meio de tcnicas bem descritas e aceitas na literatura cientfica, como a Terapia Fsica Complexa - TFC, que inclui a drenagem linftica, entre outros tratamentos. Alteraes pulmonares como a dispnia, a atelectasia (fechamento total ou parcial dos alvolos), o acmulo de secrees e outros sintomas ou complicaes respiratrias podem ser prevenidos, tratados ou aliviados, por meio da fisioterapia respiratria. Nos sintomas psicofsicos, as tcnicas de relaxamento podem ser proveitosas e realizadas em conjunto com o psiclogo.

Nas alteraes neurolgicas seus objetivos so corrigir as alteraes da postura e do equilbrio, melhorar a coordenao motora, manter a fora muscular e evitar encurtamentos. O fisioterapeuta, nos cuidados paliativos, busca controlar os sintomas, educar e orientar os cuidadores e familiares, maximizar as habilidades funcionais e manter o mximo possvel a autonomia do paciente, visando a sua independncia funcional. Ele valoriza as pequenas realizaes do dia a dia e as divide com o paciente, com os seus familiares e com a equipe multidisciplinar.

Atuao do massoterapeuta A massoterapia uma tcnica utilizada com o objetivo de proporcionar o alvio da dor, da tenso muscular, da ansiedade e do estresse, harmonizando a psique e promovendo o relaxamento. feita com as mos, por meio da manipulao dos tecidos moles do corpo, com a aplicao rtmica de presso e estiramento, para produzir efeitos benficos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso. Produz a estimulao mecnica dos receptores sensoriais, produzindo sensao de prazer ou bem-estar. A manobra de estiramento reduz a tenso sobre os msculos e produz relaxamento muscular. O massoterapeuta na UNIC aplica os conceitos de racionalidade da Medicina Tradicional Chinesa, onde as informaes do corpo esto contidas em microssistemas, como ps e orelhas, utilizando a tcnica da Reflexologia Podal e da Auriculoterapia.

Atuao do enfermeiro As aes do enfermeiro compreendem, em sua essncia, o cuidado em si, independente do objetivo do tratamento ser preventivo, curativo, de reabilitao ou paliativo. A enfermagem a arte de cuidar de doentes, com compromisso, sinceridade e conhecimento tcnico-cientfico, necessria a todo ser humano em algum momento ao longo da sua vida. Nos cuidados paliativos o enfermeiro desenvolve aes de diferentes abrangncias quando o paciente encontra-se internado ou em domiclio onde, na maioria das vezes, ele acompanhado por cuidadores familiares ou no - ou tcnicos de enfermagem. Neste ambiente ele traa o plano de cuidados, orienta o uso das medicaes, de acordo com a prescrio mdica, para facilitar a sua administrao a intervalos, faz e orienta a realizao de curativos, coloca sondas e cateteres - orientando sobre o seu manuseio dirio - aplica hidratao parenteral e subcutnea, entre outros. Orienta sobre a adequao da residncia para facilitar a mobilizao do doente e sobre os cuidados de higiene a serem oferecidos e mostra a importncia de proporcionar-lhe um ambiente agradvel e organizado. Apesar das diversas limitaes e incapacidades que o paciente apresenta nessa fase da doena, o enfermeiro, por meio da demonstrao e da educao, procura estimular e promover as adaptaes necessrias ao auto-cuidado, em respeito preservao da autonomia e da dignidade humana, favorecendo o desenvolvimento das suas habilidades que possam contribuir para o bem estar. Para tal, ele orienta o paciente e o cuidador, na prtica das aes, apoiando-os fsica e psicologicamente, sempre que necessrio, tendo como principal objetivo o cuidado integral. Em determinadas situaes, promover as condies e estimular o auto-cuidado pode ser um processo rduo e negado pelo prprio paciente e seus familiares, porque as sequelas da doena ou das teraputicas institudas previamente podem provocar alteraes na autoconfiana, na auto-imagem e na auto-estima do doente, que perde a vontade de lutar. Muitas vezes, ele tem que ser estimulado e educado a cuidar de uma colostomia, ou de uma traqueostomia, situaes desconhecidas e adversas sua condio prvia de sade e bem-estar. Muitos pacientes se lamentam pelo fato de sempre terem usufrudo de uma vida saudvel, e hoje encontrarem-se em situao de dependncia de outros. O enfermeiro, assim como toda a equipe de cuidados paliativos, tem uma sensibilidade e conhecimentos especiais, necessrios para lidar com estas situaes. Ele precisa amar a sua profisso e amar ao prximo, de gostar de gente e sua recompensa vem quando, diante das experincias com estas pessoas, evolui espiritualmente como ser humano, valorizando a vida e lutando por ela.

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Atuao do musicoterapeuta O musicoterapeuta que atua em Cuidados Paliativos tem como metas facilitar a expresso emocional dos pacientes, promover o alvio das ansiedades e da depresso e diminuir a sensao de isolamento e de dor. A msica, no processo teraputico, tem um potencial transformador, visto que, sendo uma linguagem acessvel maioria das pessoas, pode ser facilmente compartilhada. Por meio dela resgata-se lembranas, fortalece-se vnculos familiares e oferecido um espao seguro de escuta e acolhimento. A msica estimula o corpo de forma prazerosa e atua saudavelmente, de forma inseparvel, na psique. No momento em que a msica atua, o estar doente se torna secundrio e a sensao de potncia pode ressurgir. O trabalho clnico do musicoterapeuta possibilita a construo de uma narrativa, na qual o paciente pode compartilhar a sua histria, oferecendo-lhe um novo significado por meio do discurso musical, o que facilita a aderncia ao tratamento. A utilizao teraputica dos elementos da msica, usando tcnicas especficas que incluem a escuta, a improvisao, a composio e a recriao musical, ajuda na comunicao em famlia, proporcionando um aumento da qualidade de vida dos pacientes, cuidadores e familiares em geral. Trabalhando em integrao com a equipe interdisciplinar, o musicoterapeuta tambm pode auxiliar na reabilitao motora e na preservao de habilidades cognitivas do paciente. Nos atendimentos domiciliares, o musicoterapeuta leva os instrumentos musicais necessrios ao seu trabalho e utiliza msicas j existentes ou improvisadas, por ele ou pelo paciente, que tambm estimulado a compor. Nas sesses, utilizado qualquer tipo de msica: canes de ninar, infantis, populares, hinos religiosos, msicas clssicas, instrumentais, assim como qualquer msica que o paciente traga ou pea. Alm de msicas estruturadas, pode ser trabalhado qualquer tipo de som vocal, corporal, da natureza, da vida diria e de instrumentos musicais. Na Musicoterapia, o mais importante no a qualidade da msica nem o nvel de execuo, e sim a identificao e a comunicao frente s experincias musicais, intensificando o que j existe em cada pessoa, ajudando-a na elaborao e transformao, necessrias ao enfrentamento desse momento da doena.

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CONTROLE DE SINTOMAS As condutas para controle dos sintomas e dos quadros clnicos prevalentes nos pacientes oncolgicos, na fase avanada da doena sero apresentadas neste Manual, por ordem alfabtica. Foram elaborados com base nos conhecimentos tcnico-cientficos atuais e de acordo com a experincia da equipe multidisciplinar da UNIC que, com o seu carter multidisciplinar, busca alcanar os resultados esperados de melhora da qualidade de vida dos pacientes sob os seus cuidados. Ao longo das exposies sero feitas referncias performance status (condio de desempenho) dos pacientes, uma medida relacionada tentativa de quantificar o bem estar geral dos mesmos, ou a forma como eles desempenham as suas tarefas habituais e as atividades de vida dirias. Ela apresentada na Tabela 1, com a correspondncia entre duas classificaes utilizadas no meio oncolgico: a de Karnofski e a de ECOG / WHO / Zubrod. A classificao de Karnofsky um sistema de escore que distribui os pacientes em uma escala de 0 a 100, onde 100 corresponderia "sade perfeita" e 0 morte. Recebe este nome em homenagem David A. Karnofsky que, juntamente com Joseph H. Burchenal, descreveram o sistema em 1949. A classificao de Zubrod, publicada em 1982, distribui os pacientes em uma escala de 0 a 5, onde 0 corresponde a uma sade perfeita e 5 morte.

Tabela 1 Performance status equivalncia entre as classificaes de Zubrod e Karnofsky ESCALA DE ZUBROD Estadio 0 Normal Atividades % 100 90 Apresenta sintomas da doena, mas deambula e leva o seu dia normal 80 ESCALA DE KARNOFSKY Atividades Nenhuma queixa, ausncia de evidncia da doena. Capaz de levar vida normal, poucos sinais ou sintomas da doena. Aguns sinais ou sintomas da doena, com o esforo. Capaz de cuidar de si mesmo, incapaz de levar as suas atividades normais ou de exercer trabalho ativo. Necessita de assistncia ocasional, mas ainda capaz de realizar a maioria de suas atividades. Requer ajuda e cuidados mdicos frequentes. Incapaz, requer cuidados e assistncia especiais. Muito incapaz; indicada hospitalizao, apesar da morte no ser iminente. Muito debilitado; requer hospitalizao, medidas ou tratamento de suporte. Moribundo. Processos letais progredindo rapidamente Morte

70

Fora do leito mais de 50% do tempo

60 50

No leito mais de 50% do tempo, carente de cuidados mais intensivos

40 30 20

Preso ao leito 10

Morte

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1. AGITAO PSICOMOTORA AGUDA OU DELIRIUM um distrbio do nvel de conscincia, com reduo da capacidade de ateno e alterao da cognio (memria, orientao, linguagem e percepo). Tem incio agudo, curso flutuante e evidncia de etiologia orgnica. Pode incluir a disfuno global da cognio, flutuao da ateno e da conscincia, alterao do sono e do comportamento, prejuzo da memria e do pensamento, iluses e alucinaes, sintomas associados de ansiedade, de medo e manifestaes autonmicas. Geralmente, as manifestaes predominam noite. uma condio clnica muito frequente, principalmente em pacientes idosos. Deve ser considerada como uma urgncia mdica, pois pode ser a nica manifestao do agravamento da doena preexistente. Agrava o declnio funcional e cognitivo, com prolongamento da hospitalizao e maior dependncia, piorando a qualidade de vida do indivduo e de sua famlia, com consequente impacto individual e econmico. Apesar de sua importncia, estima-se que em 36 a 67% dos casos o delirium no reconhecido por profissionais de sade. Principais causas Dficit cognitivo prvio; doena clnica grave ou mltiplas doenas sobrepostas neoplasia, uremia, dficit sensorial visual ou auditivo, depresso e histria de alcoolismo. Fatores desencadeantes Dor, infeces (principalmente pneumonias e ITU), hemorragia, ICC e IAM, doenas do SNC (incluindo metstases cerebrais), doenas pulmonares (causando hipxia), distrbios metablicos e hidroeletrolticos (principalmente desidratao, hipoglicemia e alterao do sdio e clcio), reteno urinria e fecal, lcool e medicamentos (seja por intoxicao ou abstinncia). As principais medicaes que podem causar delirium so: Opiides, Hipnticos-sedativos, Anticolinrgicos, Corticides, Antidepressivos, Anticonvulsivantes, Hipotensores, Antibiticos, Antiparkinsonianos, Antipsicticos, Bloqueadores H2 e Digitlicos. Geralmente, o delirium mais comum quando o uso do medicamento crnico e em dose alta. Durante a internao hospitalar outros fatores importantes so: restrio fsica, m nutrio e hidratao, uso simultneo de mais de tres drogas, presena de cateter vesical, internao em CTI, ps-operatrio, estresse psicolgico, ambiente no-familiar e privao do sono. Conduta teraputica Fazer uma avaliao clnica global e solicitar exames complementares conforme a necessidade (hemograma, eletrlitos, funo renal, RX trax, EAS, culturas, entre outros).

Corrigir e evitar, na medida do possvel, os fatores desencadeantes. Reduzir ou suspender o uso de drogas.
Se em uso de opiide, promover rodzio do mesmo; se aps suspenso do corticide, retornar dose prvia.

Antecipar a soluo de problemas potenciais Esclarecer o paciente e a sua famlia sobre o quadro clnico e a necessidade de manter a capacidade
funcional para realizao de suas atividades de vida diria.

Estabelecer medidas para orientao e estmulo cognitivo permanente. Diante do sintoma de desorientao
temporo-espacial, auxiliar o paciente com a exposio de relgios, calendrios, indicao regular do local onde ele se encontra, identificao do profissional e do tipo de abordagem a ser realizada , promoo da harmonizao do ambiente familiar

Mobilizar com frequncia Reduzir o rudo e as luzes noturnas. Evitar cateter urinrio e tratar a constipao. Recomendar o uso de culos e prteses auditivas.

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 Estimular uma boa alimentao e hidratao. Tratamento farmacolgico - est indicado apenas nos casos de agitao grave, com risco para o paciente.
Benzodiazepnicos seu uso se restringe aos casos associados abstinncia de lcool ou BZD. Haloperidol (Haldol) em casos leves iniciar com 0,5 mg, VO / dia e titular a dose conforme a necessidade. Nos casos mais graves fazer 2,5 a 10 mg, SC ou IM / dia . Administrar IV apenas em casos em que h necessidade de efeito imediato. Risperidona (Risperdal ou Risperidon) provocam menos efeitos extrapiramidais que o Haloperidol. Iniciar com dose baixa, 0,5 mg, VO / dia . Tambm podem ser utilizados outros antipsicticos atpicos: Olanzapina (Zyprexa) na dose de 2,5 a 5 mg VO/ dia at 10 mg/dia e Quetiapina (Seroquel) na dose inicial de 25 mg VO /dia at 400 mg/dia. Midazolam (Dormonid) 7,5 at 30 mg, VO / dia (IV ou SC apenas em casos graves, pelo risco de depresso respiratria). Dexametasona: 16 a 36 mg, VO /dia (em metstase cerebrais)

2. ALTERAES DA MUCOSA ORAL A alterao mais comum da mucosa oral em pacientes oncolgicos a xerostomia, que consiste no ressecamento da mucosa. Principais causas comum aps radio e quimioterapia, mas tambm pode ser causada por frmacos, principalmente diurticos, anti-histamnicos e anti-depressivos tricclicos. Acarreta diminuio ou perda da ingesto oral, aumenta o risco de doena periodontal, interfere no processo de comunicao causando desconforto social e predispe a infeces, principalmente por candidase.

Estadiamento da candidase na cavidade oral ESTDIO ESTDIO I ESTDIO II ESTDIO III CARACTERSTICAS Lngua vermelha, papilas dolorosas. Depsitos brancos ou amarelados sobre a base eritematosa, podendo evoluir para a placa esbranquiada. Lngua espessa, por vezes negra, com hlito forte e nauseante.

Conduta teraputica

Aumentar a ingesta hdrica. Manter a boca sempre mida e utilizar substitutos da saliva. Se necessrio, instituir o uso da soluo
salivante, ou de manteiga de cacau nos lbios. No usar vaselina porque hidrofbica.

Higiene bucal com escovao de dentes e lngua e aplicao de flor. Utilizar escova de dente peditrica

macia. A higiene bucal freqente capaz de promover conforto, controle do odor, do exsudato e melhorar a auto-estima e a auto-imagem.

Controle do pH com lavagem da boca com gua bicarbonatada a 14/1000, depois de cada refeio

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 Optar pelo uso do cotonete para a higiene oral, em caso de sangramento Realizar higiene diria da prtese dentria, se presente, bem como, avaliar a sua adaptao adequada na
boca.

Evitar alimentos cidos, condimentados e com taxa elevada de glicose. Preferir alimentos gelados e de consistncia lquido/pastosa. Oferecer gelo para chupar ou sorvete.
Aumentar a salivao com o uso de chicletes sem acar.

Evitar jejum prolongado, de preferncia, realizar seis refeies ao dia, de forma fracionada. Promover formas alternativas de comunicao, diante da dificuldade de falar. Controlar a dor. Rever as medicaes em uso. Tratamento farmacolgico:
lcera infectada - Metronidazol 250mg, VO / 8/8h por 7 dias Mucosite - Nistatina 5 a 10 ml, com 5 ml de Lidocana gel, em 10 ml de gua (diluir, bochechar e engolir) / 4 vezes ao dia. Candidase - Nistatina 3 conta-gotas, VO / 4 a 5 X dia, e /ou Fluconazol 150 mg, VO / dose nica Herpes Zoster e Simples - Acyclovir 200 mg, VO / 5 X dia / 5 dias. Estomatite aftosa - corticide tpico

3. ANOREXIA A perda do apetite um sintoma muito comum em pacientes com cncer avanado, estando presente em 65% a 85% dos casos. O ato de alimentar o paciente possui forte relao com a manuteno da vida. A impossibilidade de alimentar, seja em decorrncia da anorexia, seja pela disfagia, ou pela obstruo da via alimentar, causa intenso desconforto e sofrimento para o paciente e seus familiares. Principais causas A anorexia pode estar associada s alteraes metablicas desencadeadas pela presena do tumor (hipercalcemia), s nuseas e vmitos, ao paladar modificado, ao mau estado da boca (candidase oral), aos problemas de trnsito intestinal, ansiedade, dor, impactao fecal e ao uso de frmacos.

De acordo com a performance status (Tabela 1) do paciente, a melhor escolha a hidratao subcutnea para alterao da via de administrao das medicaes para controle dos sintomas. A alimentao perde seu enfoque relacionado diretamente com a manuteno da vida.

Conduta teraputica

Preferir alimentos frios em caso de nuseas. Estimular a ingesto de pequenas quantidades de alimento do agrado do paciente e a intervalos regulares
(a cada 2 horas).

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 Evitar restries dietticas. Incentivar as refeies junto com a famlia, fortalecendo este importante
momento de troca. Utilizar os horrios que sejam mais adequados ao paciente.

Recorrer imaginao e criatividade com o uso das cores, loua agradvel vista, ervas finas e outros
artifcios de decorao, para tornar o alimento atrativo para o paciente.

Preferir alimentos frios em caso de nuseas. Levar em considerao, no processo de deciso da teraputica a ser instituda, a patologia, o estdio da
doena, o estado nutricional e a taxa de albumina.

Lavar a sonda com, no mnimo, 20 ml de gua, antes e aps a alimentao ou medicao; Manter a cabeceira do leito elevada, durante a administrao do alimento, ou do lquido, incluindo os trinta
minutos aps, para evitar broncoaspirao;

Administrar uma medicao de cada vez; Os alimentos e a gua devem estar na temperatura ambiente e em consistncia adequada para evitar que
a sonda entupa;

Seguir as orientaes da nutricionista da UNIC acerca do preparo artesanal dos alimentos; Caso possvel, permitir que o paciente prove o alimento e que o mesmo seja, eventualmente, cuspido logo
aps.

No oferecer alimento via oral para pacientes comatosos; Realizar higiene oral conforme orientado anteriormente; Apoiar a famlia neste momento em que a funo de alimentao est prejudicada, acolhendo os seus
temores, as suas dvidas, e os seus medos, estando disponvel para escutar e informar, sempre que necessrio.

Indicar vias alternativas de alimentao aps discusso com a equipe multiprofissional, o paciente e a
famlia, sendo sempre respeitada a vontade destes, quando o paciente no puder responder por si mesmo. Toda deciso deve ser negociada com o paciente, e nada dever ser feito contra a sua vontade. A instalao de um cateter enteral, para alimentao e hidratao, est indicada quando houver a possibilidade de melhora imediata dos sintomas , para corrigir uma carncia alimentar provisria ou para evitar outras complicaes. Em usos prolongados, a gastrostomia mais indicada, pois preserva a autoimagem e diminui o risco de broncoaspirao.

Orientar os familiares e cuidadores acerca dos cuidados com a via alternativa para alimentao Tratamento farmacolgico:
- Corticide (ao anabolizante) dexametasona 6 mg/dia ou prednisona 5 a 15 mg/dia VO por curto prazo, cerca de 1 ms. Metoclopramida - (favorece o esvaziamento gstrico) 10 mg VO antes das refeies. Megestrol (ao anabolizante) 160 mg/dia VO.

4. ANTIBIOTICOTERAPIA Em alguns casos, a infeco parte natural do processo de morte e o uso de antibiticos no altera o prognstico. importante ressaltar que o uso de antibiticos pode provocar reaes adversas e, por isso, a deciso de utiliz-los deve ser baseada na evidncia de uma infeco tratvel. As alteraes laboratoriais so comuns em pacientes com cncer avanado. Desta forma, leucocitose com desvio para esquerda no diferencial de clulas brancas s autoriza a iniciar antibioticoterapia se o paciente estiver sintomtico e for se beneficiar do procedimento. Isto tambm se aplica bacteriria que comum nestes pacientes e sempre presente naqueles com cateterismo de demora. Estes indivduos s devem ser tratados se houver sintomas de infeco do trato urinrio (febre e disria).

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A seguir so apresentadas sugestes de antibioticoterapia para incio emprico, nos casos em que a literatura tradicional indica o germe provvel. Sempre que possvel, no entanto, aconselhvel realizar a coleta de material para cultura, a fim de conhecer o quantitativo de colnias bacterianas e instituir o tratamento especfico. Como na maioria dos casos no possvel aguardar estes resultados, inicia-se o tratamento emprico e depois o antibitico reavaliado, tentando sempre diminuir o espectro, para evitar resistncia antimicrobiana. A avaliao da eficcia do tratamento proposto decorre, principalmente, da resposta clnica, mas tambm da laboratorial especfica. As imagens radiolgicas so as que mais demoram a serem revertidas e no est indicado repetir radiografia de trax em caso de melhora dos sintomas.Em alguns casos, indispensvel realizar correes de dose em relao funo renal ou heptica. Conduta teraputica nos principais quadros infecciosos Pneumonias

Comunitria - Amoxicilina +/- Clavulanato, Azitromicina, Fluoroquinolona (Levo ou Gatifloxacin), Cefalosporinas de segunda gerao (Cefprozil ou Cefuroxime). Avaliar a cobertura para anaerbios em casos de broncoaspirao. No paciente hospitalizado - Ceftriaxone +/- Macroldeos (Azitromicina ou Claritromicina), Ceftazidime, Ticarcilina com Clavulanato, Piperacilina com Tazobactan e Carbapenmicos (Mero ou Imipenem), conforme a gravidade. No paciente neutropnico - Cefepime, Piperacilina com Tazobactan e Meropenmicos. Associar Vancomicina se houver histria de MRSA e possvel infeco por via venosa. Considerar fungos e avaliar incio de Fluconazol. Descartar tuberculose.

Infeces urinrias
Baixa: Sulfametoxazol -Trimetoprim (SMT) - a resistncia j ultrapassou 20%), Quinolonas (Norfloxacin e Ciprofloxacin), Nitrofurantona. Penicilinas apenas se guiadas pelo antibiograma. Alta: Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin). Em casos selecionados: Cefalosporinas de terceira gerao, Ampicilina + Gentamicina, Piperacilina com Tazobactan e Carbapenmicos, conforme a gravidade e o grau de resistncia.

lceras de decbito:
O tratamento antimicrobiano s est indicado quando houver celulite extensa ou ter como origem um quadro sptico. Usar Cefalosporinas + Metronidazol ou Clindamicina; Ampicilina + Amicacina + Metronidazol (maiores efeitos colaterais e resistncia com este esquema); Piperacilina com Tazobactan e Carbapenmicos, conforme a gravidade e o grau de resistncia. No realizar swab, pois sempre polimicrobiano. Se necessrio, enviar uma bipsia do tecido para cultura.

Colangite e colecistite
Ampicilina + Amicacina +/- Metronidazol; Cefalosporina de terceira gerao +/- Metronidazol; Ampicilina com Sulbactan; Ticarcilina com Clavulanato, Piperacilina com Tazobactan e Carbapenmicos, conforme a gravidade.

Diarria
Apenas se houver piora importante do estado geral, febre, hemorragia, desidratao e curso prolongado. Sulfametoxazol -Trimetoprim (SMT) e Ciprofloxacin (sem uso de antibitico prvio); Metronidazol ou Vancomicina (quando tiver sido usado antibitico prvio e em caso de suspeita de colite pseudomembranosa).

Diverticulite
Sem perfurao Ciprofloxacin ou ceftriaxone + metronidazol;

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Com perfurao, peritonite ou abscesso Ampicilina com Sulbactan, Ticarcilina com Clavulanato, Piperacilina com Tazobactan e Carbapenmicos.

Celulite e erisipela
No complicada Cefalexina, Cefazolina, Amoxicilina com Clavulanato. Complicada Cefalosporina de segunda ou terceira gerao, Carbapenmicos. Recorrente com linfedema - Penicilina Benzatina (1.200.000UI IM a cada 2 a 4 semanas).

Infeces do ouvido
Cefalosporinas ou Amoxicilina +/- Clavulanato.

Mastoidite

Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Oxacilina.

Cavidade oral

Celulite ceftriaxone, Amoxicilina com Clavulanato Clindamicina. Estomatite herptica - acyclovir (100 a 200 mg 6/6h VO).

Sinusite
Amoxicilina com Clavulanato, Azitromicina, Cefalosporinas de segunda e terceira gerao.

Candidase

Fluconazol ou, em casos de cultura com sensibilidade especifica, Anfotericina B. Nistatina tpica.

Tuberculose
Encaminhar o paciente ou familiar ao posto de sade mais prximo para notificao, orientaes e recebimento dos medicamentos especficos.

Falhas passveis de ocorrerem na antibioticoterapia

Seleo inapropriada da droga ou da via de administrao; Drenagem incorreta de abscesso; Superinfeco e associao, no identificada, de 2 ou mais agentes etiolgicos; Resistncia droga instituda; Imunodeficincia do paciente; Erro de diagnstico - causa no infecciosa.

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5. ASCITE Ascite o acumulo patolgico de lquido na cavidade peritonial. Apresenta-se inicialmente como um desconforto abdominal no especfico, associado a emagrecimento e aumento da circunferncia abdominal, podendo ser acompanhado de r nuseas ou vmitos, geralmente relacionados causa subjacente. Principais causas A causa mais comum a hipertenso portal, secundria doena heptica crnica (80% dos casos). No restante, as causas mais comuns nos pacientes com cncer avanado so: a tuberculose peritonial, as doenas inflamatrias do peritnio, as rupturas de ductos digestivos auxiliares (pancretico, biliar, quiloso) e a ascite por neoplasia no abdome, (primria ou metasttica) foco deste trabalho. Dois teros dos casos de ascite maligna ocorrem por carcinomatose peritonial em neoplasias de ovrio, tero, pncreas, clon, pulmo e mama. O restante deriva de hipertenso portal ou obstruo linftica devido ao hepatocarcinoma ou a mltiplas metstases hepticas. Avaliao do paciente Inicialmente a ascite de difcil identificao , sendo necessrios aproximadamente 1.500 ml de lquido livre na cavidade para a sua deteco, dessa forma, a ultrassonografia importante ao diagnstico da ascite inicial. O ultra-som com doppler investiga os grandes vasos abdominais e a tomografia computadorizada avalia a presena de massas e visceromegalias assim como, ocasionalmente, diagnostica a carcinomatose. No paciente com carcinomatose, a paracentese h um gradiente de concentrao de albumina srica-asctica baixo (< 1,1mg/dl), protena total elevada (> 2,5 g/dl) e contagem de leuccitos elevada com predomnio de linfcitos. A citologia chega a 95% de positividade e, a laparoscopia reservada aos pacientes com citologia negativa, que necessitam de confirmao diagnstica. Faz diagnstico diferencial com a tuberculose peritonial, que pode apresentar quadro clinico semelhante. A ascite maligna ocasionada por hipertenso portal est associada a um gradiente de concentrao de albumina srica-asctica aumentado (> 1,1 mg/dl), protena total varivel e citologia negativa. Conduta teraputica

Inspecionar e percutir o abdome; Realizar ausculta pulmonar e verificar os sinais vitais; Observar o desenvolvimento do quadro, com mensurao peridica do permetro abdominal; Providenciar a realizao de ultrassonografia de abdome, caso o exame fsico no esteja claro; Identificar sinais que evidenciem a necessidade de realizao de paracentese, tais como, dispnia,
desconforto, nuseas e vmitos;

Manter a cabeceira elevada a fim de minimizar a compresso no diafragma e o desconforto respiratrio; Orientar dieta alimentar com a devida restrio de sal; Terapia diurtica o diurtico mais utilizado a espironolactona (poupador de potssio). Tem eficcia
parcial nos casos sem carcinomatose. ATENTAR quanto ao risco de desidratao com a teraputica com diurticos.

Recomendar o aumento da ingesto ou a reposio medicamentosa de cloreto de potssio. Paracenteses peridicas para alvio sintomtico indicada na ascite por carcinomatose, que no responde
bem ao uso de diurticos. Atentar para o risco de perfurao intestinal ou tumoral e peritonite, pelo procedimento. De acordo com a performance status (tabela 1) do paciente, pode ser usado o cateter de Tenckohoff tuneilizado,

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6. COMPRESSO MEDULAR Normalmente apresenta-se como dor no local comprometido, fraqueza progressiva e perda sensorial consecutiva. A dor , no local da coluna vertebral acometido, apresenta-se em cerca de 80% dos casos e, geralmente, precede o dano neurolgico, devendo ser prontamente investigada em qualquer paciente com cncer. Raramente pode apresentar-se com dor abdominal ou torcica e em trajetos nervosos. Alteraes esfincterianas ocorrem mais tardiamente. Principais causas - Ocorre principalmente como complicao de metstases para a coluna vertebral, linfomas e mieloma mltiplo. Diagnstico O mtodo mais sensvel para o diagnstico da compresso da medula espinhal a Ressonncia Nuclear Magntica com contraste. Seu emprego na investigao de leses sseas vertebrais tem papel importante na instituio precoce da teraputica. Conduta teraputica Quando o tratamento institudo precocemente, aumentam as chances de evitar danos neurolgicos maiores. Contudo, mesmo os pacientes j acometidos de paresias devem ser tratados, com o intuito de impedir a progresso da compresso e do agravamento da dor, mesmo que no recuperem a funo perdida. O tratamento clssico da compresso medular inclui o uso de corticide associado radioterapia direcionada a rea da compresso e de duas vrtebras acima e abaixo da mesma, reservando-se a cirurgia como alternativa aos casos de pior resposta. Estudos recentes mostram melhor prognstico nos pacientes que obtiveram tratamento combinado cirrgico com posterior radioterapia, principalmente nos acometidos com no mximo duas leses vertebrais.

Medicamentos - os corticoesterides devem ser institudos no momento da confirmao diagnstica, em

doses elevadas (dexametasona endovenosa de 10 a 100mg /d. Segue-se dose mais baixa de manuteno, venosa, ou oral ( 4 a 6 mg de 6/6h de dexametasona) durante a radioterapia.

Quimioterapia especfica - a compresso medular, tanto por linfoma como por mieloma mltiplo, costuma
responder quimioterapia especfica oncolgica.

7. CONSTIPAO INTESTINAL A constipao intestinal acomete cerca de 50% a 90% dos pacientes em cuidados paliativos. Os sintomas de constipao tambm podem ser acompanhados de vmitos, dor abdominal, diarria paradoxal, incontinncia urinria, tenesmo, obstruo intestinal e delrio em idosos. Principais causas

Uso de opiides - um dos fatores mais comuns (aproximadamente 90% dos pacientes que usam esta
classe de droga).

Causas funcionais tipo: baixa ingesta hdrica ou de fibras, imobilidade, fatores situacionais como a falta de
privacidade.

Relacionada doena de base, ao seu tratamento ou presena de comorbidades. Sndrome de anorexia-caquexia falncia autonmica nos pacientes com cncer avanado, que
apresentam: motilidade gastrointestinal diminuda, anorexia, nuseas e constipao intestinal. Diagnstico Geralmente identificada pela presena de pelo menos duas das seguintes caractersticas:

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 Fezes endurecidas; Sensao de evacuao incompleta; Esforo para evacuar; Sensao de obstruo anorretal e Necessidade de manobras manuais para facilitar evacuao
Menos de 3 episdios de evacuao por semana;

Fatores desencadeantes

Drogas - opiides, anticolinrgicos, antidepressivos, anticidos, bloqueadores do canal de clcio,

antiinflamatrios no-esteroides, anticonvulsivantes e ferro.

Fatores relacionados ao cncer - obstruo intestinal por tumor. Fatores metablicos - hipercalcemia, hipocalemia, hipotireoidismo, diabetes mellitus, uremia. Fatores neurolgicos - compresso medular,
doena de Parkinson, delirium, depresso

Patologias do TGI - colite, diverticulite, hemorridas e fissura anal

Avaliao do paciente Deve iniciar por uma anamnese e exame fsico detalhados, com palpao abdominal e toque retal. importante verificar se h presena de obstruo intestinal ou alguma causa reversvel , como impactao fecal, distrbio eletroltico, uso de medicaes constipantes etc Conduta teraputica

As medidas no farmacolgicas devem ser adotadas sempre que possvel: ingesta hdrica e de fibras
adequada, estmulo s mudanas de decbito ou deambulao;

Prover a privacidade e o conforto no ato da evacuao. Em respeito intimidade do paciente, favorecer

que este consiga evacuar na posio funcional mais sentada possvel. No leito com o uso da comadre, ou com o auxlio de uma cadeira higinica, caso no seja possvel a sua a locomoo at o banheiro.

Orientar a realizao de massagem de conforto na regio abdominal, que pode ser realizada pelo prprio
paciente, se tiver fora para isso, ou pelo familiar/cuidador.

Medicamentos - instituir o uso de laxativos quando as medidas anteriores no surtirem efeito. Na ausncia de fezes na ampola retal, sempre descartar a possibilidade de obstruo intestinal, antes de indicar os laxativos osmticos ou estimulantes.
- Laxativos osmticos lactulose (VO), leite de magnsia (VO), glicerina (via retal) - Laxativos estimulantes ou irritativos bisacodil (Dulcolax), sena, cscara sagrada, difenilmetano (Lactopurga) (VO) - Laxativos emolientes leo mineral (VO) - Agentes formadores de massa psyllium (Metamucil) (VO) A metoclopramida pode ser usada em conjunto com a terapia laxativa, para aumentar a peristalse. Agentes formadores de massa devem ser evitados porque podem levar impactao fecal e obstruo intestinal, se a ingesta hdrica inadequada. ATENO - Fibras, supositrios e enemas so contra-indicados em pacientes neutropnicos e plaquetopnicos.

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Utilizar primeiro os laxativos via oral, aps dois ou trs dias sem reposta, instituir os enemas.

supositrios

ou

Retirada manual das fezes impactadas - deve ser realizada sempre que necessrio. O uso de supositrio
estimulante (ex: Bisacodil) ou enema associado ao laxativo estimulante oral pode ser usado, se h presena de fezes amolecidas na ampola retal. Se ao toque retal h presena de fezes endurecidas, pode-se utilizar um supositrio emoliente (ex: glicerina) associado ao laxativo estimulante oral ou a associao de clister glicerinado e agentes estimulantes ou emolientes.Considerar a necessidade de medicao analgsica antes da realizao destes procedimentos.

8. CONVULSO importante distinguir os tipos mais comuns de convulso:

A convulso parcial ou focal onde a descarga neurolgica anormal restringe-se a reas isoladas do crebro e esto tipicamente associadas a anormalidades estruturais. A convulso generalizada em que a distribuio mais disseminada, pois envolve reas cerebrais difusas e pode ocorrer por anormalidades sistmicas, bioqumicas ou estruturais.
Se for a primeira convulso do paciente, indispensvel a realizao da rotina laboratorial completa. Nas convulses focais ou nos casos de triagem metablica negativa, deve ser realizado um mtodo de imagem (TCC ou RNM). Caso j exista histria de crise convulsiva, o tratamento deve ser reavaliado e pode ser necessria a dosagem srica do anticonvulsivante. Principais causas: Tumor primrio ou metasttico, acidente vascular enceflico, trauma, hipxia, causas metablicas (uremia, insuficincia heptica, hipoglicemia, hiponatremia), sepse e uso ou abstinncia de drogas (principalmente psicotrpicos) e lcool. Na avaliao inicial necessrio excluir outras afeces neuro-psquicas que podem mimetizar uma crise convulsiva como: sncope, ataque isqumico transitrio e distrbios de movimento (ex.: mioclonia e coreoatetose), em seguida, deve-se pesquisar os possveis fatores predisponentes. Conduta terapeutica

Medicamentos
- Fenitona - 100 mg 1 a 3x ao dia VO (dose mx: 400mg); - Carbamazepina - 200 mg 2 a 3x ao dia VO (dose mx: 1600mg); - cido Valprico - 250 a 500 mg 2 a 4x ao dia VO (dose mx: 2000mg); Quando sem condio de uso do TGI, usar fenobarbital 100 a 200 mg IM/ dia ou 200 a 300 mg / dia SC. - Dexametasona - 4mg a cada 4 ou 6 horas VO em caso de hipertenso intracraniana ou crise convulsiva no deve ser usado em status profiltico.

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Efeitos adversos do corticide: - Neuropsiquitricos - alucinaes, agitao, delirium, depresso, labilidade emocional e ansiedade. - lcera pptica e esofagite - o risco aumenta na associao com anti-inflamatrios no hormonais. - Miopatia - o uso crnico pode levar miopatia proximal, especialmente nos membros inferiores. Raramente, podem afetar a musculatura respiratria. - Hiperglicemia - ocorre por aumentar a gliconeognese heptica e a resistncia insulina, e por afetar o transporte muscular de glicose no insulinodependente. Pacientes com diabetes induzido por corticides apresentam maior risco de desenvolver comorbidades como infeces, e apresentarem intercorrncia aguda pela hiperglicemia.Alm do controle especfico da glicemia, uma hidratao adequada deve ser realizada. - Aumento da re-absoro ssea - aumentando o risco de osteoporose e colapso vertebral. Pode induzir necrose assptica da cabea do fmur. Sua contribuio para o aumento da dor ssea metasttica indefinida. - Pseudoreumatismo - sndrome lgica que pode afetar msculos e articulaes. Geralmente associada reduo do corticide. Seu tratamento consiste em retornar a uma dose mais elevada da que estava sendo usada, seguido de uma lenta retirada. - Hipocalcemia. - Hipertenso arterial. - Distrbios sexuais incluindo amenorria, diminuio de libido e impotncia. - Sndrome de Cushing - o excesso de cortisol promove a distribuio central do tecido adiposo, hirsutismo, estrias purpreas, alm dos sintomas sistmicos descritos anteriormente. - Sensao de queimao perineal - s ocorre quando realizada infuso venosa rpida de dexametasona, na dose de 20 a 100 mg. um sintoma transitrio.

Observao: os pacientes que recebem o equivalente a 20 mg/dia ou menos de prednisolona tm baixo risco de desenvolver as complicaes descritas. A miopatia ocorre mais freqentemente com o uso da dexametasona, betametasona e triamcinolona. O esquema de retirada em dias alternados, tambm reduz a incidncia de efeitos adversos.

9. DEPRESSO um sintoma muito comum em pacientes com cncer. Pode mimetizar outras doenas ou sintomas fsicos, o que pode aumentar a morbidade e os custos relacionados ao acompanhamento clnico. Deve ser tratada mesmo na fase avanada da doena oncolgica, principalmente se houver perspectiva de melhora da qualidade de vida e / ou quando a sobrevida estimada no for muito curta. Isto se deve ao fato de que os antidepressivos tm seu efeito iniciado somente a partir da segunda semana de uso, sendo precedido pelos efeitos colaterais. Segundo os critrios da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), a depresso ocorre com, pelo menos, 2 critrios principais e 4 adicionais :

Sintomas principais: humor depressivo, perda do interesse e /ou do prazer e astenia. Sintomas adicionais: perda da auto-estima, idias de culpa ou desvalorizao, idias de morte, projeto ou tentativa de suicdio, dificuldades da ateno ou da concentrao, alterao da atividade psicomotora, transtornos do sono e alterao do apetite com modificao do peso.

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Os pacientes oncolgicos, no entanto, podem no apresentar a sndrome completa e cabe ao profissional de sade detectar precocemente o problema. Alm disso, as alteraes somticas (anorexia, perda de peso, fadiga, insnia e perda da libido) so menos importantes no cncer avanado, quando priorizamos os sintomas psicolgicos. Os distrbios de ansiedade podem coexistir com os depressivos em at 70 % dos casos. Principais causas Cncer avanado, dor, histria prvia de depresso ou alcoolismo, uso de corticides, bloqueadores H2, psicotrpicos (principalmente benzodiazepnicos), levodopa, anticonvulsivantes, mltiplas comorbidades, doenas neurolgicas como AVE e Parkinson, incontinncia urinria/fecal e deficincia nutricional (folato, B12). Conduta terapeutica:

Abordagem multidisciplinar ao paciente e a sua famlia, levando em conta as necessidades psicolgicas,

fsicas, nutricionais, de mobilidade e contextuais (famlia, situao scio-econmica). O contato com eles deve ser freqente, em busca de uma relao construtiva e de confiana. Muitas vezes o paciente tem conscincia do seu problema e no o verbaliza espontaneamente. Pacientes depressivos tm maior risco de no adeso teraputica proposta pela equipe.

Informar ao paciente de que a depresso uma patologia tratvel. Explicar-lhe que os antidepressivos
no provocam dependncia e insistir sobre a necessidade de no parar o tratamento assim que se sentir melhor.

Medicamentos:

Grupo

Medicamento

Dose inicial Dose total / /dia (mg) VO dia (mg) VO 25 25-50 50 a 100 75 a 100

Principais efeitos indesejveis Efeitos cardio-vasculares: hipotenso, taquicardia, arritmia; Efeitos anticolinrgicos: bca sca, dificuldades da acomodao visual, constipao, reteno urinria, taquicardia, confuso mental; Sedao e ganho de peso Efeitos gastrointestinais: anorexia, nusea, vmitos, diarria; Agitao, insnia; Efeitos neurolgicos: cefalia, sndrome extrapiramidal; Perda de peso (fluoxetina); Sndrome serotoninrgica(rara): dor abdominal, diarria, flush, hipertermia, letargia, mudanas do comportamento, tremor, insuficincia renal, choque e morte Efeitos indesejveis dos IRSS Aumento da PA se > 200mg; Sedao, hipotenso ortosttica, raramente transtorno do ritmo cardaco; Boca seca, ganho de peso; Pode aumentar os nveis do colesterol

Amitriptilina
Tricclicos

Imipramina Nortriptilina Citalopran

25

50 a 100

10 20 20

20 a 60 20 a 40 20 a 60

Inibidores da Recaptao Seletiva de Serotonina (IRSS)

Fluoxetina Paroxetina Sertralina Venlafaxina

25

50 a 100

Outros

Trazodona Mirtazapina

50 15

100 a 300 15 a 45

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10. DERRAME PLEURAL o volume anormal de lquido na cavidade pleural e constitui uma manifestao frequente em pacientes com cncer avanado. Como no uma doena, mas sim uma manifestao de outras doenas, neoplsicas ou no, o seu controle depende do tratamento da doena de base. Nos derrames decorrentes de neoplasias refratrias aos tratamentos oncolgicos, o alvio dos sintomas alcanado por meio da drenagem do lquido pleural, com ou sem pleurodese.

Conduta teraputica Toracocentese - o mtodo utilizado para a drenagem do lquido pleural. realizada pela introduo de uma agulha ou cateter no espao pleural, atravs da pele e da parede torcica. indicada quando h alterao da funo respiratria, devido ao volume do derrame pleural e o colapso pulmonar. As contraindicaes so: ditese hemorrgica incorrigvel e uso de teraputica anticoagulante. O procedimento deve ser realizado por mdico , e em ambiente hospitalar, pelas complicaes que podem ocorrer, e por ser precedido e acompanhado de exame radiolgico do trax (incidncias pstero anterior, perfil e decbito lateral - Laurell). O procedimento deve ser sempre explicado ao paciente e familiar.

Pleurodese - o procedimento cirrgico no qual se introduz no espao pleural substncias qumicas irritantes, que levam a forte aderncia entre as pleuras visceral e parietal .So pr-requisitos para a sua realizao: Melhora clnica por toracocentese inicial, com remoo parcial ou total do derrame. Natureza maligna do derrame comprovada. Possibilidade de re-expanso pulmonar, pela ausncia de: obstruo brnquica, encarceramento neoplsico do pulmo, ou de linfangite carcinomatosa.

- Est indicada em: Pacientes com PS at 3, com expectativa de vida maior que 1 ms. Pacientes com derrames pleurais neoplsicos causados por tumores no responsivos a tratamento sistmico. Derrames cujos sintomas podem ser definitivamente atribudos ao derrame. Derrames recidivantes ps toracocenteses.

- Est contra-indicada em: Absolutas: ausncia de melhora clnica ps-esvaziamento do derrame; reexpanso pulmonar inadequada (encarceramento, obstruo, linfangite) Relativas: distrbio de coagulao; expectativa de vida menor que 90 dias; neoplasia com disseminao metasttica intensa; baixa capacidade de desempenho fsico; extenso comprometimento do pulmo homolateral; ph do lquido pleural < 7,3 ou glicemia < 60 mg/dl.

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- A dor um sintoma comum, mas de fcil controle com o uso de opiceos nos ps operatrio imediato.

Organograma teraputico para derrame pleural neoplsico recidivante e sintomtico (em pacientes com Karnofsky > 70%)
- Com expanso pulmonar ps toracocentese, drenagem ou pleuroscopia + pleurodese: Em pleurodese eficaz - resoluo do processo Em pleurodese ineficaz considerar: repetir a pleurodese; fazer uso de cateteres de longa durao; realizar toracocenteses seriadas, fazer shunt pleuroperitonial. - Sem expanso pulmonar ps-toracocentese considerar: o uso de cateteres de longa durao; toracocenteses seriadas e shunt pleuroperitonial.

11. DIARRIA Alterao na consistncia das fezes (pastosas ou lquidas) ou aumento na freqncia das evacuaes. No um dos sintomas mais prevalentes entre pacientes em cuidados paliativos (ocorre em 5% a 10% dos pacientes com cncer avanado), porm pode ser muito debilitante, contribuindo para a desidratao, distrbios eletrolticos, desnutrio, queda da imunidade e formao de lcera de presso. Principais causas As causas mais comuns da diarria em cuidados paliativos so:

drogas, principalmente os laxativos em excesso, os antibiticos, os anticidos, a quimioterapia antineoplsica e a reposio de ferro; radioterapia, obstruo intestinal (diarria paradoxal). sndromes disabsortivas devido insuficincia pancretica e resseco ileal. infeces intestinais agudas ou crnicas. sangramento gastrointestinal. alimentao enteral.
Conduta teraputica:

Medidas gerais: hidratao oral ou parenteral, quando necessrio avaliar reposio de potssio, alteraes
dietticas, uso de agentes formadores de massa (ex: psyllium) que ajudam a aumentar a consistncias das fezes, que devem ser evitados na suspeita de diarria infecciosa.

Tentar identificar doena de base tratvel. Promover condies favorveis para higiene, segurana e conforto do paciente. Preservar a auto-estima e a imagem corporal do paciente. Estabelecer relao de pudor e respeito. Manter em observao sobre sinais e sintomas relacionados com a alterao hidroeletroltica provocada
pela diarria.

Controlar a dor.

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 Instituir medidas para manuteno da integridade cutnea, principalmente se o paciente estiver acamado:
troca de fralda a cada evacuao; uso de comadre na situao de continncia das fezes; limpeza delicada com uso de algodo e gua morna; manter a regio perineal seca e protegida com pomada de xido de zinco, manter lenis limpos e esticados, mudar frequentemente o decbito; fazer uso do colcho caixa de ovo.

Caso o paciente esteja hospitalizado, controlar o fluxo da dieta enteral com o auxlio de bomba infusora. Em domiclio, orientar os cuidadores com relao freqncia, volume e intervalos das dietas artesanais.
Manter hidratao adequada, seja pelo tubo gastrointestinal, seja venosa ou subcutnea. Orientar sobre o uso de soro caseiro via oral, precocemente. Forma de preparo do soro: um litro de gua filtrada colocar duas colher de sopa de acar e uma colher de caf de sal de cozinha.

Avaliar a necessidade de repor potssio. Medicamentos: Opiides como medida geral antidiarrica. Reduzem a peristalse e aumentam o tnus do esfncter anal. Ex: codena 10 a 60mg VO a cada 4h; iniciar com 4mg VO e fazer 2mg VO aps cada episdio diarrico. Enzimas pancreticas e bloqueadores H2 para diarria associada insuficincia pancretica. Colestiramina para controle da diarria associada disabsoro por obstruo biliar, resseco ileal, doena heptica, e . enterite actnica. Dose: 4g VO 3x/dia. Octreotide pode ser eficaz na diarria secretria associada ao tumor carcinide, quimioterapia e AIDS. Dose: 0,3 a 1,2 mg/dia SC. Antiinflamatrio no hormonal na diarria ps radioterapia (Ex: aspirina 325mg a cada 4 a 6h). Super crescimento bacteriano - norfloxacina ou amoxicilina + clavulanato. Corticosterides podem ser teis para reduzir o edema na pseudo-obstruo intestinal e na enterite actnica. Colite pseudomembranosa metronidazol ou vancomicina

12. DISPNIA um sintoma muito comum em pacientes em cuidados paliativos (cerca de 29% a 90% dos pacientes) e geralmente multifatorial. Pode ser relatada como: sensao de falta de ar, sufocamento, aperto torcico ou desconforto respiratrio nem sempre associado ao esforo fsico. Por ser um sintoma subjetivo, no existem testes que mensurem com exatido a sua gravidade, sendo o relato do paciente o dado mais importante. O grau da dispnia pode no estar diretamente relacionado severidade do quadro clnico, visto ser um sintoma subjetivo, dificilmente quantificvel. Consiste em uma respirao difcil, desconfortvel, angustiante, acompanhada de ansiedade e medo da morte. Avaliar sempre a causa base, tendo em vista que a respirao pode ser perturbada por fatores fsicos, psicolgicos ou ambientais. Ocorre em aproximadamente 60 a 70 % dos pacientes com cncer avanado. Principais causas

Comorbidades: DPOC; asma; insuficincia cardaca. Sobreposies de doena aguda: atelectasia; pneumonia; ; embolia pulmonar. Complicaes relacionadas ao cncer: obstruo bronquica; derrame pleural; linfangite carcinomatosa;
sndrome de veia cava superior; invaso tumoral do parnquima pulmonar;

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 Complicaes relacionadas ao tratamentto: fibrose por irradiao do parnquima pulmonar; pneumotrax;

quimioterapia antineoplsica (fibrose, cardiomegalia, dispnia);

Outros: anemia; uremia; acidose; ascite; caquexia; stress emocional; doena neuromuscular
Conduta terapeutica

Identificar a causa da dispnia, para instituir o tratamento especfico, sempre que possvel e intervir nas
causas reversveis como: reteno urinria, congesto, ansiedade, dor e constipao intestinal. Algumas intervenes especficas incluem: diurticos na congesto pulmonar, broncodilatadores na DPOC, toracocentese de alvio nos derrames pleurais volumosos, antibiticos nas pneumonias e radioterapia para as leses brnquicas obstrutivas.

Observar: - o tegumento (transpirao, colorao e grau de cianose); - a atitude (tiragem subcostal, asas de nariz, respirao pela boca e sinais de esgotamento); - o ritmo, a freqncia e a amplitude dos movimentos respiratrios - a qualidade da ausculta pulmonar, ansiedade e agitao Instituir medidas no farmacolgicas que auxiliam na manuteno do status funcional e do bem estar do
paciente, ajudando-o e sua famlia a lidar com o sintoma: - manter ambiente tranqilo e calmo ; - orientar o correto posicionamento no leito. - recomendar a manuteno de boa ventilao ambiente (com ventiladores e/ou janelas abertas). Em alguns casos, a presena de um ventilador direcionado para a face do paciente colabora para a melhora da sensao de respirar melhor. - orientar exerccios respiratrios, tcnicas de respirao, estratgias de adaptao, e relaxamento, para que a famlia os utilize com o paciente. tcnicas de

- estabelecer relao de confiana e de ajuda, de forma a reduzir a angstia e a ansiedade, tanto do paciente como dos seus familiares. - manter a cabeceira elevada, preferencialmente com o paciente sentado. - propor sesses de toque-massagem, para favorecer o relaxamento.

Observar e intervir, na ocorrncia de outros sintomas tais como: taquicardia, dores torcicas e musculares,
febre, tosse e expectorao por vezes hemoptica ou purulenta.

Abordar a possibilidade de sedao paliativa, caso necessrio. Manter vias reas superiores livres de secreo, aspirando-as sempre que necessrio; Manter a mucosa oral hidratada. Evitar broncoaspirao. Medicamentos:
- Oxignio - os pacientes que mais se beneficiam do oxignio suplementar so aqueles com hipoxemia comprovada. No entanto, muitos pacientes sem hipoxemia importante, se beneficiam sintomaticamente do oxignio suplementar. preferida a administrao de oxignio atravs de cnula nasal, a no ser que o paciente necessite de um fluxo maior e seja necessria a utilizao de mscara facial. - Opiides so a droga de escolha para o tratamento da dispnia do paciente terminal. Diminuem a percepo da falta de ar, a resposta hipxia e hipercapnia, assim como o consumo de oxignio em repouso e durante os movimentos. A melhor via de administrao para se otimizar os efeitos benficos e minimizar os efeitos colaterais dos opiides ainda no foi estabelecida. Assim, deve-se iniciar o tratamento com drogas orais ou sublinguais, sempre que possvel. Ainda faltam estudos que comprovem a eficcia do opiide inalatrio ou em nebulizao, porm muitos autores reforam o benefcio do seu uso no paciente em cuidado paliativo.

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Morfina - para os pacientes que ainda no usam opiides, a dose inicial de 2,5 a 5mg VO ou SL a cada 2 a 3h, conforme necessrio, titulando a dose at o alvio do sintoma. Para pacientes j em uso crnico de opiides, acrescenta-se 25% a 50% da dose usual do paciente, a cada 4 horas. Para os casos de dispnia aguda, 2 a 5mg IV a cada 5 a 10 minutos, at o alvio dos sintomas. Para os pacientes gravemente sintomticos, pode ser necessria a infuso contnua. Para nebulizao, a dose inicial recomendada de 5 a 10mg em 2ml de soluo salina, a cada 4h. - Furosemida - para uso em nebulizao, tem sido descrita como adjuvante no tratamento da dispnia que responde parcialmente terapia com opiide, embora ainda faltem estudos randomizados que confirmem este achado. - Corticoesteroides so utilizados principalmente para a dispnia associada obstruo das vias areas, linfangite carcinomatosa, obstruo da veia cava superior, pneumonite actnica e DPOC. Efeitos colaterais como candidase e hiperglicemia podem ocorrer e devem ser tratados. As doses utilizadas so: dexametasona 4 a 8 mg/dia VO ou IV; prednisona 20 a 60mg/dia VO; metilprednisolona 48 a 128 mg VO ou IV. - Benzodiazepnicos o seu benefcio est associado dispnia relacionada a distrbios de ansiedade. Devem ser usados com cautela, pelo risco de sedao excessiva (quando isso no desejado) e reteno de CO2. - Antipsicticos - como a clorpromazina podem ser usados no tratamento da dispnia no responsiva aos opiides e aos benzodiazepnicos. - Broncodilatadores algumas vezes pode ser difcil identificar o broncoespasmo nos pacientes terminais. Assim sendo, pode-se fazer um teste teraputico com broncodilatadores, mas suspend-los sempre se no houver melhora sintomtica.

13. DISTRBIO DO SONO (INSONIA) A insnia a inverso do ciclo sono-viglia, que pode ocorrer: pela dificuldade em adormecer (insnia inicial), pelos despertares frequentes durante a noite (insnia da manuteno), por despertares nas primeiras horas da manh (insnia terminal) ou por sonolncia persistente, apesar da durao suficiente do sono (sono noreparador). Caracteriza-se tanto por um sintoma, como por uma desordem clnica. Como um sintoma, caracterizada por: dificuldade de inciar o sono ( >30min), de manter e retornar o sono; despertar diurno precoce; sensao de cansao durante o dia e cochilos diurnos; pesadelos;ocorrer pelo menos 3x/semana; alterar a qualidade de vida ( fadiga, concentrao, memria, humor); ter durao transicional ou situacional < 1 ms, tempo curto ou subagudo >1 ms e < 6 meses e crnico > 6 meses. Como uma desordem clnica, associam-se insnia alteraes clnicas e laboratoriais. O sintoma ocorre em 29 a 59% dos pacientes com cncer avanado. um sintoma comum, nestes pacientes que merecem uma avaliao detalhada, pelo fato dela ser um fator precipitante de sintomas psicossomticos. Uma quantidade de sono insuficiente pode resultar em: baixa tolerncia dor, alterao da funo imunolgica, desordens do humor e indisposio fsica. Principais causas

Preocupao, medo, ansiedade, pela situao de doena vivenciada. Desordens psiquitricas: ansiedade, sndrome do pnico, depresso, estresse. Desordens clnicas: dor, doena arterial coronariana, asma, lcera pptica, doenas reumatolgicas,
apnia do sono, sndrome das pernas inquietas, dispnia, depresso, ansiedade, cncer.

Desordens neurolgicas: AVE, tumor cerebral, alteraes no ciclo circadiano, doenas neuromusculares. Doenas degenerativas: doena de Parkinson

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 Outras: uso ou abstinncia de determinados frmacos, abuso de lcool, abuso de drogas ilcitas.
Diagnstico importante realizar uma anamnese cuidadosa em relao ao sono incluindo: durao, ambiente e qualidade do sono, uso de medicamentos e estimulantes e consequncias diurnas da insnia. Devem-se rever as possveis etiologias, principalmente a dor, nuseas, dispnia, medo ou ansiedade, medicao (corticide, teofilina, diurticos, propranolol e metildopa), sedao diurna, uso de lcool, cafena, cigarro, histria familiar, distrbios psiquitricos, alm do exame do estado mental. Conduta terapeutica

Estratgias no farmacolgicas - incluem estratgias comportamentais, cognitivas e educacionais e tm por objetivo modificar comportamentos inapropriados ou mal adaptados, que possam estar interferindo na qualidade e na manuteno do sono.
- No ambiente hospitalar - evitar rudos desagradveis no perodo noturno, e organizar os cuidados de forma a respeitar os perodos de repouso Estimular atividades laborais durante o dia. Promover medidas relaxantes como toque-massagem que favoream o incio do sono.

- Higiene do sono - reviso medicamentosa, evitar cafena, lcool, cigarro, limitar ingesta hdrica noite, evitar cochilos diurnos > 30 min. - Terapia de controle do estmulo - ir para a cama quando com sono, ou cansado; levantar-se da cama caso no consiga dormir em 20 min e fazer algo calmo e relaxante; retornar para a cama apenas quando sentir sono; acordar sempre no mesmo horrio; - Terapia de restrio do sono - calcular o tempo mdio de sono dirio por noite e permanecer na cama apenas durante este tempo, com tolerncia mxima de 15 min; acordar sempre no mesmo horrio; Nos pacientes em cuidados paliativos, nem sempre possvel a utilizao destas estratgias, tendo em vista a dificuldade do paciente em deixar o leito e de desenvolver atividades que ocupem o seu tempo.

Medicamentos: Antidepressivos e antipsicticos so frequentemente empregados no tratamento dos distrbios do sono na medicina paliativa. Como o Delirium uma manifestao freqente nas neoplasias avanadas, os antipsicticos so bastante utilizados no manejo da insnia com delirium. Mirtazapina seguro e utilizado nos cuidados paliativos como sedativo e estimulante do apetite. Antihistamnicos e valerianos so utilizados, porm pouco adequados. Benzodiazepnicos hipnticos: Alprazolam 0,5 a1mg; Lorazepam 0,5 a 4mg; Clonazepan 0,5 a 2mg; Diazepam 5 a10mg; Hipnticos no benzodiazepnicos: Zolpidem 5 a10mg; Zopiclone 5 a 7,5mg; Esopiclone 3mg. Antidepressivos: Amitriptilina 25 a 100mg; Trazodona 25 a100mg; Mirtazapina 15 a 30mg; Antihistamnicos: Difenidramina 25 a 50mg; Doxilamina 25mg.

Observaes: Evitar o Midazolan, pelo risco de agitao paradoxal e incio rpido de ao que pode aumentar o risco de quedas.

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Associar neurolptico (Risperidona, Haloperidol) na presena de delirium. Caso o paciente esteja em tratamento com corticide ou diurtico, administrar dose nica pela manh ou a ltima dose o mais cedo possvel.

14. DOR Trata-se de um sintoma subjetivo associado ou no a um dano real ou potencial dos tecidos, e muito freqente (65-85% dos pacientes com cncer avanado apresentam dor). Pode ser quantificada com o auxlio da Escala Visual Analgica (EVA). Esta escala pode ser graduada por nmero de 0 a 10, por cores, ou por faces. Sua abordagem no deve considerar apenas os aspectos fsicos, tal como ocorrer em todas as outras avaliaes em cuidados paliativos. O conceito de Dor Total aborda a necessidade desta viso holstica. Pode vir acompanhada de sofrimento ou no, e multifatorial. Causas: invaso dos ossos, obstruo de vsceras ocas, infiltrao de vsceras slidas, obstruo venosa ou arterial, secundria ao tratamento institudo (cirurgia, quimioterapia, radioterapia), ou no estar relacionada ao cncer (hrnia de disco, artrose). Conseqncias: piora da qualidade de vida, alterao do humor, perturbao do sono, intensificao de outros sintomas

TIPOS: Neuroptica Os plexos nervosos (braquial, lombar e sacro) podem ser afetados pela evoluo direta do tumor ou pela invaso linftica. Os nervos perifricos so atingidos por infiltrao tumoral direta ou fratura patolgica em local prximo. O mais comum ocorre devido invaso nos espaos intercostais, paravertebrais e retroperitoneais.

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Visceral Decorre comumente da invaso de vsceras ocas com prejuzo da funo ou vsceras slidas, provocando aumento do volume e distenso capsular.

Somtica A partir de leso de pele ou tecidos profundos - usualmente localizada.

Conseqente ao tratamento, evidenciamos:

Cirurgia: leso de nervos intercostobraquiais nas mastectomias, neuralgia intercostal nas toracotomias, neuralgia aps esvaziamento cervical ou amputao de membros. Radioterapia e quimioterapia: mielopatia ps-irradiao, plexopatia actnica cefalia e neuropatia ps-QT, mucosites.

Avaliao
Caracterizar tipo de dor do paciente. Avaliar o paciente como um todo, ou seja, o perfil psicolgico, social, a dependncia prvia de drogas, co-morbidades, estado clnico geral etc. A qualidade de vida do paciente deve sempre ser considerada no decorrer do tratamento.

Conduta A primeira abordagem teraputica a ser aplicada pelo profissional ao paciente, o esquema proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS), conhecido como escada analgsica, ou seja, dor leve, moderada ou intensa. As doses dos medicamentos devem ser ajustadas para os pacientes acima de 70 anos e nos casos de insuficincia heptica ou renal. O esquema teraputico deve seguir o horrio e a dose estipulados, no devendo esperar o quadro de dor para iniciar a analgesia. Observar que a dose eficaz varia individualmente. No h limite superior para dose de morfina. O limite o controle do sintoma ou o aparecimento de efeitos colaterais. Nestes casos devemos controlar sintomaticamente os efeitos colaterais, evoluindo at a substituio alternativa da via de administrao ou troca da substncia opiide. No prescrever opiceo fraco com forte, pois competem pelos mesmos receptores. A intensidade da dor deve ser avaliada atravs de escalas de mensurao. Sempre atentar para o esquema teraputico mais simples, optando pela via oral e respeitando a farmacocintica. A opo de realizao de procedimento invasivo ablativo pode ser individualmente estudada.

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Conduta

Dor leve: dipirona ou paracetamol associado ou no a antiinflamatrio no esteride. Dor persistente ou leve a moderada: iniciar tramadol ou codena. Dor moderada persistente ou intensa: iniciar morfina de liberao regular que, aps titulao da dose
teraputica, pode ser transformada em morfina de liberao lenta. Observar uso de adjuvantes.

Obs.: - Quando no puder utilizar opiide pela via oral, preferir usar a via subcutnea.
- A meperidina no deve ser prescrita para a dor causada pelo cncer, pois tem meia-vida muito curta, podendo induzir rapidamente psicose. - O uso da morfina no paciente com cncer tem finalidade analgsica, dificilmente provocando dependncia psicolgica ou depresso respiratria. - Em caso de vmitos como efeito colateral, usar neurolptico como haloperidol. - Os laxativos emolientes devem ser prescritos de forma profiltica. - O resgate para a dor de carter sbito e intermitente pode ser de 50% a 100% da dose que se aplica regularmente. Se doses de resgate so freqentemente necessrias, devem ser, aps avaliao, durante ao menos cinco dias, somadas dose/dia prescrita regularmente.

Equivalncias

30 mg CODENA VO = 3, 6 mg MORFINA VO = 1, 2 mg MORFINA IM / IV / SC. 100 mg de TRAMADOL VO / IM = 60 mg de CODENA VO = 7, 2 mg MORFINA VO . 30 mg MORFINA VO = 10 mg MORFINA IV / IM / SC = 10 mg METADONA VO. 10 mg METADONA IV = 10 mg MORFINA IV / IM / SC.

Posologia Dipirona Paracetamol AINE Tramadol Codena Morfina Morfina (Liberao Lenta) Morfina Parenteral 500mg a 1000mg 500mg a 1000mg 1 cp VO ou 1 supositrio 50mg a 100mg 30mg a 120mg 5mg a 60mg 30mg a 100mg 2,5mg a 20mg 6/6h VO 4/4 h VO 12/12h ou 24/24h 6/6h VO ou 1 supositrio 6/6h 4/4h VO 4/4h VO 8/8h ou de 12/12h VO 4/4h

Adjuvantes

Corticosterides potente efeito antiemtico e antiinflamatrio. Anticonvulsivantes teis na dor neuroptica.

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 Antidepressivos teis na dor neuroptica (principalmente os tricclicos), potencializam os opiceos. Neurolpticos possuem analgsico, antiemtico e ansioltico.

Observaes:

Dor neuroptica: - Corticosterides - dexametasona 10mg a 100mg IV (dose de ataque); manter com 4mg VO / IV 6/6h. Retirar lentamente aps a obteno da resposta teraputica desejvel; - prednisona 40mg a 60mg VO / dia. - Anticonvulsivantes - fenitona iniciar com 100mg VO at 300 mg / dia; - carbamazepina iniciar com 100mg VO at 800 mg / dia. - Antidepressivos - amitriptilina 25mg a 100mg VO at 75 a 300 mg / dia; - imipramina 25mg a 100mg VO / dia. - Neurolpticos - haloperidol 0,5mg a 2mg VO 8/8h ou 12/12 h; - clorpromazina 10mg a 25mg VO 4/4h ou 6/6h.

Dor ssea:

As causas de dor nos tumores malignos podem ser decorrentes de infiltrao local ou metstases para ossos, nervos perifricos, nervos cranianos, medula espinhal ou orgos especficos.
As metstases sseas so causas freqentes de dor, ocorrendo de duas maneiras: destruio (osteoltico) ou neoformao (osteoblstico). Os locais mais atingidos so a coluna vertebral, bacia e ossos longos.

Considerar RXT paliativa para controle da dor.

15. FADIGA um dos sintomas mais comuns presentes em fases terminais de doenas crnicas, ocorrendo em 60 a 90% dos pacientes. definida pela National Comprehensive Cancer Network como uma sensao persistente e subjetiva de cansao relacionado ao cncer ou ao seu tratamento que interfere na capacidade funcional do indivduo. Embora seja um sintoma extremamente comum, muitas vezes no diagnosticado porque no relatado pelo paciente. Assim, devemos sempre indagar ao paciente a presena deste sintoma que pode diminuir de maneira substancial sua qualidade de vida. Geralmente multifatorial, incluindo causas relacionadas direta ou indiretamente ao tumor, comorbidades e fatores emocionais.

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Como a fadiga pode mudar de padro com o tempo, sua avaliao deve ser contnua, acerca de sua evoluo, do tratamento institudo, e das estratgias utilizadas para o tratamento de outros sintomas relacionados direta ou indiretamente.

Causas: Anemia Cardiopatia Falta de condicionamento fsico Distrbios do sono Hepatopatia Desnutrio Depresso, ansiedade, estresse emocional Dor Pneumopatia Doena renal Hipotireoidismo Citocinas inflamatrias tumorais Drogas (opiides, principalmente)

Alguns instrumentos podem ser utilizados na avaliao da fadiga, como escalas de avaliao de performance status, escalas de avaliao multi-dimensionais e escalas de avaliao unidimensionais. Dentre essas ltimas, as escalas analgica visual ou numrica tm seu uso validado e so de fcil utilizao. Em uma escala numrica que varia de 0-10 (sendo 10 o grau mximo de fadiga), escores maiores ou iguais a 4 sugerem a presena de fadiga moderada a grave, indicando a necessidade de interveno objetivando a reduo do sintoma. Conduta

Identificar e tratar causas reversveis, como anemia, depresso, dor, hipotireoidismo, entre outros. Tratamento no-farmacolgico:

exerccio fsico benefcio comprovado atravs de estudos que mostram melhora da capacidade funcional, dos escores das escalas de avaliao e da qualidade de vida. Regularizar sono priorizar o sono noturno e evitar ou reduzir perodos de sono durante o dia. Outros tcnicas de relaxamento, priorizar atividades prazerosas durante o dia, entre outros.

Tratamento farmacolgico:

Psicoestimulantes como o metilfenidato, quando usados em pacientes com cncer em estgio terminal, podem melhorar a cognio e diminuir a sedao causada pelos opiides. Doses iniciais de 2,5 a 5 mg 2x/dia so recomendadas, sendo que a ltima dose deve ser feita no perodo da tarde para evitar insnia. Alguns estudos mostram que o uso de corticides em baixas doses e por um perodo curto (2 a 4 semanas) pode melhorar a fadiga. As doses recomendadas so: dexametasona 1 a 2 mg/dia ou prednisona 20 a 40 mg/dia. O uso destas drogas por um perodo maior deve ser evitado por poder piorar os sintomas de fadiga ao induzir miopatia, infeces e outras complicaes

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16. FRATURA PATOLGICA A doena ssea metasttica responsvel por aproximadamente 99% dos tumores malignos que acometem o osso, sendo a fratura patolgica uma das suas principais complicaes. As metstases sseas surgem com maior freqncia nos carcinomas de mama (49%), pulmo, rim, prstata e tireide, e localizam-se mais comumente nas vrtebras, arcos costais, pelve e fmur. A fratura patolgica se manifesta por dor e limitao funcional e sua avaliao se inicia atravs de um estudo radiolgico simples. A cintilografia ssea complementa a avaliao, mapeando todo o esqueleto e definindo se a leso em questo nica ou mltipla. A abordagem da doena ssea metasttica multidisciplinar e deve ser adequada ao contexto geral do paciente, levando em considerao fatores como o performance status (OS Tabela 01), sobrevida e os reais benefcios que o tratamento proposto pode trazer para aquele paciente em particular. Conduta Os objetivos do tratamento so alvio da dor, manuteno ou restaurao da funo, descompresso neurolgica e controle do crescimento tumoral local quando possvel.

Controle da dor, com medicao analgsica apropriada. Radioterapia Pode ser utilizada isoladamente ou em conjunto com procedimentos cirrgicos.
Geralmente empregada a fim de suprimir o crescimento tumoral nas leses metastticas que no ameacem biomecanicamente a estrutura ssea, isto porque induz um aumento da vascularizao na periferia do tumor que enfraquece o osso adjacente a este, aumentando o risco de fratura espontnea. Nos pacientes sem condies cirrgicas, a radioterapia usada com objetivo analgsico.

Tratamento cirrgico Pode ser empregado nas fraturas patolgicas iminentes ou naquelas j
estabelecidas. A indicao cirrgica pode ser controversa e variar de acordo com cada centro oncolgico. Atualmente, os critrios de Mirels que avaliam risco de fratura, juntamente com a observao clnica, so as orientaes mais aceitas no que tange a indicao do tratamento cirrgico das fraturas patolgicas. Uma pontuao maior ou igual a oito na avaliao de Mirels denota um risco aumentado de fratura e a necessidade de estabilizao profiltica antes da radioterapia, enquanto pontuaes abaixo de sete podem ser tratadas inicialmente com intervenes no cirrgicas. Os critrios clnicos mais utilizados para se indicar o tratamento cirrgico so: fratura em ossos que sustentam carga em pacientes com expectativa de vida maior ou igual a 1 ms; fratura em ossos que no sustentam carga em pacientes com expectativa de vida maior ou igual a 3 meses; estado geral de sade adequado para interveno cirrgica; estoque sseo remanescente que suporte implante ortopdico; se o procedimento trar benefcios para o paciente no sentido de melhorar sua qualidade de vida. Vrias tcnicas cirrgicas tm sido desenvolvidas no sentido de tratar a fratura com procedimentos cada vez menos invasivos devido ao elevado risco cirrgico em geral dos pacientes em cuidados paliativos.

Avaliao de risco de fratura patolgica Fonte: Mirels. Pontos variveis Local Dor Leso Tamanho 1 Membros superiores Leve Blstica <1/3 2 Membros inferiores Moderada Mista 1/3 a 3 Regio peritrocantrica Funcional Ltica >2/3

Em vigncia de fratura de ossos longos, o tratamento cirrgico quase sempre indicado, devido ao baixo potencial de cura de uma fratura patolgica com tratamento conservador. Nesses casos, a imobilizao

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prolongada geralmente resulta em piora funcional e persistncia da dor, afetando de maneira adversa a qualidade de vida do paciente. Medicamentos Bifosfonatos So opes para o tratamento no cirrgico. Previnem eventos relacionados ao esqueleto, como fraturas patolgicas, e hipercalcemia induzida pelo tumor. cido zoledrnico (Zometa) 4 mg diludos em 100 ml de soluo salina a 0,9% ou soluo glicosada a 5%. Infundir em 15 minutos. Dose nica a cada 3 a 4 semanas.

17. HIPERCALCEMIA a emergncia metablica mais comum em oncologia ocorrendo em 10% a 20% de todas as neoplasias. Pode ocorrer por tumores slidos metastticos, por mediao humoral ou por doenas malignas hematolgicas. Os tumores mais frequentes so: mieloma mltiplo, leucemia, linfoma, neoplasia pulmonar, mettases sseas, neoplasia de mama, tumor de clulas escamosas de cabea e pescoo, neoplasia renal e neoplasia de tireide. Pode ser a primeira manifestao de uma neoplasia oculta. definido pelo clcio srico corrigido > 11 mg/dl, seguindo a frmula clcio corrigido = clcio mg/dl+ 0,8 (4-albumina srica). Os nveis acima de 15 mg/dl constituem-se em risco iminente de vida. Ao contrrio da hipercalcemia por outras etiologias, nas quais comum ser de curso lento e assintomtica, no distrbio relacionado ao cncer, a doena geralmente sintomtica. Os principais sinais e sintomas so desidratao, anorexia, nuseas, vmitos, constipao, fadiga, dor, prurido, apatia, irritabilidade, hiporreflexia e confuso mental. A imobilidade, o uso de diurticos tiazdicos e a desidratao podem contribuir para sua ocorrncia. Conduta Fase Aguda:

Hidratao: 2 a 6 litros de SF 0,9 % / 24h respeitando a avaliao clnica do paciente - pode ser
suficiente para pacientes assintomticos com clcio srico corrigido em at 12 mg/dl; A desidratao diminui a filtrao glomerular, que reduz ainda mais a eliminao de clcio e sdio.

Repor potssio se necessrio; Diurtico de ala (furosemida) para aumentar a excreo urinria de Ca2+ , assim que o volume
plasmtico tiver sido reestruturado.

Pamidroato iniciar aps hidratao e adequado dbito urinrio (se clcio corrigido >12 mg/dl) 15 a 90
mg IV em 500 ml SF 0,9% por 4 h incio de ao em 24 horas, com durao do efeito por at 14 dias. Como sua infuso pode causar febre em 20% dos pacientes, pode ser utilizado antitrmico, como o Paracetamol. Dose recomendada: Clcio srico at 13 mg/dl: 15 a 30 mg; 13 a 15 mg/dl: 30 a 60 mg; > 15 mg/dl: 60 a 90 mg.

Calcitonina: pouco utilizada pois a reduo dos nveis de clcio mnima e varivel, mas melhora com
uso em conjunto do corticide. Pode causar taquifilaxia e outros efeitos colaterais.

Na hipercalcemia crnica incentivar deambulao, se possvel aumentar a ingesta hdrica, evitar

diurticos tiazdicos, bloqueador H2 e preparaes que contenham clcio. Usar corticide prednisona 20 a 40 mg / dia em caso de diagnstico de mieloma ou linfoma. Tambm pode ser usado o clodronato 1600 mg/dia.

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18. HIPERGLICEMIA A intolerncia glicose uma das primeiras anormalidades metablicas descritas em pacientes com cncer avanado. Ocorre antes mesmo da perda de peso e da caquexia. Com a progresso do cncer, piora a resistncia perifrica insulina, determinando dificuldades no controle glicmico. importante descartar outras causas que podem causar hiperglicemia, como quadros infecciosos e medicamentos - principalmente os corticides, mas tambm a fenitona, os diurticos e agentes imunossupressores. O diagnstico realizado com duas ou mais dosagens da glicemia de jejum >110 mg/dl. A deciso de tratamento medicamentoso depende dos nveis glicmicos e da sobrevida prevista do paciente. Na neoplasia avanada, o objetivo do tratamento evitar as complicaes agudas da hiperglicemia, como desidratao, maior risco de infeces, dificuldade de cicatrizao de feridas, coma hiperosmolar e cetoacidose (que so mais comuns no paciente que j era previamente diabtico). conduta

Orientar dieta hipoglicdica. Hipoglicemiantes orais: Glibenclamida (Daonil) 5 a 15 mg/dia dividido em at 3 tomadas antes das refeies; Gliclazida (Diamicron MR) 30 a 90 mg/dia, em dosagem nica antes do caf-da-manh; Glimepirida (Amaryl) 1 a 6 mg/dia; Glipizida (Minidiab) 5 a 10 mg/dia; Evitar iniciar uso de Metformin pelo risco de acidose ltica. Caso j use cronicamente, avaliar individualmente; Insulina NPH indicada se no houver controle com hipoglicemiante oral.

Realizar inicialmente titulao da dose de insulina regular de acordo com a glicemia capilar pr prandial 3x dia. Aplicar insulina regular SC de acordo com o intervalo de variao da glicemia capilar.

Em geral: At 180 mg/dl: no fazer 181 a 240 mg/dl: 2 a 4 UI 241 a 300 mg/dl: 6 a 8 UI 301 a 360 mg/dl: 8 a 10 UI acima de 360 mg/dl: 12 UI

Clculo de insulina NPH: somar o total de unidades usadas de insulina regular ao dia, administrada em 3 dias consecutivos, e dividir por 3. Do quarto ao sexto dias, aplicar 1/3 a 1/2 da dose da insulina NPH calculada antes do desjejum e manter o mesmo esquema de controle com a insulina regular. Ao trmino do sexto dia, somar as unidades de insulina regular necessrias nesta segunda etapa, dividir por 3 e acrescentar 1/3 a 1/2 das unidades calculadas de insulina NPH ao primeiro clculo. Entretanto, o contrrio tambm pode acontecer, ou seja, a partir da progresso gradual da doena, da intensificao da sndrome da anorexia-caquexia, nuseas e vmitos, e queda da performance status (Tabela 01), a hiperglicemia passa a ser substituda ou alternada pelos episdios de hipoglicemia. Logo, na terminalidade, muitas vezes ocorre a suspenso dos hipoglicemiantes orais, por exemplo, bem como a contra-indicao da restrio alimentar. Orientar : - uso do aparelho de verificao da glicemia capilar perifrica em domiclio, caso necessrio. - nveis sricos aceitveis de glicose, uso regular das medicaes e dieta em horrios regulares.

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- o reconhecimento de sintomas relacionados com a hiperglicemia, tais como: polidipsia, poliria, nictria, polifagia, fraqueza, prurido vulvar, diminuio da acuidade visual brusca ; e com a hipoglicemia, como: tonteira, sudorese fria. - dietas e atividades fsicas de intensidade fora do habitual. - as complicaes do diabetes em curto prazo, j que provocam reduo da qualidade de vida. - a dose das medicaes diabetognicas.

19. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA Avaliada pelo nvel tensrico no ocasional igual ou acima de 140 x 90 mmHg, quando encontrado em duas aferies em momentos distintos. Geralmente, consiste em uma comorbidade pr-existente situao do cncer avanado. Com a piora do estado geral e da performance status (Tabela 01) do paciente de forma progressiva, passa a constituir sintoma pouco freqente, sendo necessrio, em alguns momentos, a suspenso dos anti-hipertensivos em uso. Pode estar associada presena de ansiedade, dor ou qualquer desconforto do paciente, quando necessrio minimizar a causa base.

20. LINFEDEMA Trata-se do acmulo de lquido intersticial rico em protena na pele e tecido subcutneo. As causas mais comuns nos pases ocidentais so leso ou remoo de linfonodos devido a cirurgia, radioterapia, invaso tumoral ou como resultado de infeco ou inflamao. A ocorrncia de linfedema nos membros superiores est relacionada na maioria dos casos linfadenectomia axilar associada mastectomia, enquanto nos membros inferiores geralmente decorrente de disseco, irradiao ou invaso tumoral de linfonodos plvicos. Na grande maioria dos casos o diagnstico feito atravs da anamnese e exame fsico. O edema geralmente se inicia distalmente e progride proximalmente em meses ou anos. Inicialmente mole e com cacifo e com passar do tempo, o estado inflamatrio crnico, o acmulo de gordura e a fibrose tecidual gradual geram um edema de consistncia endurecida e sem cacifo. Ulcerao e dor no so complicaes muito freqentes. Linfangite recorrente devido a estase linftica pode ocorrer. Nos casos de dvida em relao ao diagnstico, o ecocolordoppler de membros inferiores pode auxiliar a descartar a presena de trombose venosa profunda. Conduta Os objetivos do tratamento so reduzir a produo e acmulo de lquido intersticial, reduzir a ocorrncia de possveis complicaes e melhorar a funcionalidade e aparncia do membro acometido. Muitas intervenes podem alterar o curso da doena, mas nenhum tratamento completamente ou permanentemente curativo. Algumas das condutas disponveis so:

Perda de peso e elevao do membro acometido inclusive durante a noite. Uso de meias elsticas durante o dia Compresso pneumtica intermitente Drenagem linftica manual associada a bandagens compressivas e exerccios fisioterpicos Cuidados com a pele, prevenindo as alteraes que podem estar associadas ao linfedema (dermatite,
hiperceratose, linforria), e com os ps, visando evitar principalmente as infeces fngicas.

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 Tratamento cirrgico vrios tipos de intervenes cirrgicas esto disponveis e podem ser
indicadas se h falha do tratamento no invasivo, se o membro acometido estiver com sua funo gravemente comprometida devido ao tamanho e ao peso do edema, se h alteraes graves de pele ou linfangite recorrente (mais de 3 episdios em 1 ano).

21. NUSEA E VMITOS So sintomas bastante comuns em pacientes com cncer avanado, ocorrendo em cerca de 60 a 70% dos casos. A causa quase sempre multifatorial, e pode incluir medicaes, aumento da presso intracraniana, alteraes vestibulares, estresse emocional, entre outros. Estes sintomas contribuem para a piora da qualidade de vida do paciente, bem como, do seu estado geral, pois provoca aumento da dificuldade para alimentao, acelera o emagrecimento e a sensao de fraqueza, contribui no desenvolvimento das alteraes metablicas muito freqentes no cncer avanado, e para a possibilidade de sangramento gastroesofgico. Alm disso, provoca impactos psicolgicos e sociais negativos.

Causas: Drogas Opiides Digoxina Agentes quimioterpicos Antibiticos Antiinflamatrios no esteroidais Suplementao de ferro, polivtamnicos Antidepressivos Patologias gastointestinais Doena pptica Obstruo intestinal Gastroparesia Distenso tumoral da cpsula heptica Doenas orofarngeas Doenas esofageanas Peritonite carcinomatosa Distenso da rvore biliar

Alteraes metablicas Uremia Insuficincia heptica Hipercalcemia Hiponatremia Desidratao

Alteraes do SNC Aumento da presso intracraniana Meningite

Outros Fatores emocionais (ansiedade, medo)

Patologias vestibulares Tumores da base do crnio Tonteira relacionada a movimentao

Dor Toxinas relacionadas ao tumor Disfuno autonmica

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Conduta Identificar a causa e trat-la sempre que possvel. Aconselhamento nutricional: fracionar as dietas; respeitar a vontade, os gostos alimentares e os horrios do paciente; preferir por alimentos frios e livres de condimentos. Orientar higiene oral satisfatria, principalmente a cada episdio de vmito, a fim de melhorar o bem-estar do paciente. Orientar ao paciente que evite ficar prximo de odores que possam contribuir para a sensao de nuseas. Intervenes no farmacolgicas. Realizar refeies em pequenas quantidades e aumentar o intervalo entre elas, oferecer alimentos que sejam da preferncia do paciente, manter ambiente tranqilo e sentar o paciente mesa durante as refeies sempre que possvel, dar as medicaes aps as refeies (exceto os antiemticos), manter higiene oral adequada, evitar frituras, alimentos gordurosos e com odor forte.

Tratamento farmacolgico:
As drogas mais utilizadas so os antagonistas dopaminrgicos, antagonistas serotoninrgicos e anti histamnicos. Sempre preferir a via oral de administrao, salvo se houver persistncia de vmitos que impossibilitem esta via. Antagonistas dopaminrgicos bloqueiam os receptores D2 dopaminrgicos no CTZ (chemoreceptor trigger zone) e tm como efeitos colaterais principais a sedao, hipotenso e sndrome extra-piramidal. Metoclopramida (Plasil) - Eficaz no tratamento das nuseas e vmitos relacionados ao cncer avanado, principalmente nos casos de gastroparesia. As doses utilizadas variam de 10 a 40 mg VO ou IV de 3 a 4x/dia. Em doses elevadas (acima de 120 mg/dia) tem seu efeito antiemtico potencializado, porque passa a inibir tambm receptores serotoninrgicos, porm aumenta-se muito os riscos de efeitos colaterais. Haloperidol (Haldol) - Tem efeito antiemtico potente e pode ser usado no tratamento da nusea refratria em doses que variam de 0,5 a 2 mg VO ou IV a cada 6 a 8 horas. Prometazina (Fenergan) Tambm com efeito anti histamnico e anticolinrgico. Promove efeito sedativo maior e aumenta risco de delirium em idosos. Dose: 25 mg 2 a 3x/dia Domperidona (Motilium) Promove bloqueio dopaminrgico somente em nvel perifrico porque no atravessa barreira hematoenceflica. Assim, no tem efeito sedativo e no causa sndrome extrapiramidal. Dose: 10 mg 3x/dia. Olanzapina (Zyprexa) Antipsicotico atpico com efeito antagonista dopaminrgico e serotoninrgico. Estudos sugerem ser uma boa opo em termos de eficcia antiemtica com menores efeitos extra-piramidais. Antagonistas serotoninrgicos - bloqueiam os receptores 5HT3 no CTZ (chemoreceptor trigger zone). Utilizados principalmente no tratamento da nusea refratria e para nuseas e vmitos induzidos por radio e quimioterapia. Podem causar constipao e cefalia. Ondansetron (Zofran, Nausedron) - 8 mg VO ou IV 2 a 3x/dia. Anti histamnicos Particularmente teis quando h um componente vestibular para o sintoma, mas tambm utilizados para obstruo intestinal e nuseas associadas metstases cerebrais. Meclizina (Meclizin) 25 a 50 mg VO a cada 4 a 6 horas.

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Corticoesterides para tratamento de nuseas e vmitos induzidos por quimioterapia, para aumento da presso intracraniana devido metstases cerebrais e tambm utilizados em casos de obstruo gastrointestinal. Dexametasona 1 a 4 mg VO ou IV a cada 6 horas Prednisona 5 a 20 mg VO a cada 6 horas. Outras drogas tambm podem ser utilizadas como o octreotide, que diminui a secreo gstrica, sendo til em casos de obstruo intestinal, os benzodiazepnicos, se h um componente importante de ansiedade associado, e os anticidos, inibidores da bomba de prtons e inibidores H2 para nuseas e vmitos associados gastrite, esofagite e lcera pptica.

Gastrostomia - opo para alvio de sintomas, em quadros de obstruo intestinal relacionada ao tumor, refratrios ao tratamento clnico.

22. OBSTRUO INTESTINAL Situao na qual o trnsito atravs do trato gastro intestinal retardado ou obstrudo. A maior causa carcinomatose peritoneal mais freqente no tumor de ovrio 40 %, seguida de tu de clon e retal 20 %, e pncreas, estmago e colo de tero.

30 % dos pacientes tem patologia obstrutiva benigna. Sintomas: vmitos dor distenso abdominal peristalse aumentada parada de eliminao de gases e fezes

Exame fsico inclui toque vaginal e retal, rotina de abdome agudo e exames laboratoriais (rever distrbios metablicos, a ex.: potssio e clcio)

Conduta clinica Dieta zero CNG em sifonagem se ocorrerem mais de 3 episdios em 6 horas (avaliar a vontade do paciente) HV (40 a 50 ml / kg / dia) + reposio eletroltica

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Anti-espasmdico hioscina at 240 mg /dia IV Bloqueador H ranitidina 50 mg IV 8/8 h Metoclopramida 1 ampola IV at 6/6h Transfuso de hemceas se necessrio manter Hb > 7 mg % Observar indicao do haloperidol 0,5 mg 3 X dia, como tratamento Sintomtico

Conduta cirurgica apenas indicada se o paciente possuir PS at 3 (para correo de prolapso PS at 2) metstase heptica, ascite ou insuficincia renal contra-indicam o, procedimento cirrgico

OBS: PS at 3, sem indicao de colostomia , rever benefcio de GTO descompressiva (considerar se com uso permanente do CNG aps 2 semanas).

Indicaes cirrgicas de urgncia/emergncia:

pneumoperitnio obstruo em ala-fechada sepse (translocao bacteriana, perfurao, isquemia)

Observar que a hidratao venosa farta com recuperao volmica prioritria ao melhor prognstico.

23. RADIOTERAPIA PALIATIVA Priorizar pacientes com PS at 3 com indicao para :

Metstase ssea: 80 % dos pacientes respondem em 1 a 2 semanas, independente da radio

sensibilidade. Tambm melhora a dor da fratura patolgica.

Metstase cerebral: Alvio da cefalia em 70 % dos casos. Confuso, dficit motor e sensitivo respondem em > 50 % casos. Aps radiao, desmamar corticoterapia. Obstruo brnquica: Tosse e hemoptise casos persistentes ou que piorem a despeito do tratamento
conservador . Dispnia: responde em 90 % dos casos.

Compresso de medula: Sem instabilidade da coluna. Necessrio diagnstico e conduta nas primeiras 72
h do incio dos sintomas.

Sndrome de Veia Cava Superior: Aps tratamento conservador. Manter corticide aps RXT. Tumores exofticos: Visa controle do crescimento tumoral, do exsudato e do sangramento.

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 Hemorragia: casos de hemoptise, metrorragia, hematria, sangramento retal e sangramento de estoma.

Toxicidade varia com o stio e extenso irradiada.Geralmente com durao curta e auto limitada (ex: se campo de irradiao no estmago e fgado nusea e vmitos; se no intestino delgado clica e diarria).

Caso necessrio radiao do hemicorpo, usar pr tratamento: hidrocortisona 100 mg + metroclopramida 10 a 20 mg + hidratao.

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24. ROTINAS DE CURATIVOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE FERIDAS A fisiologia da cicatrizao Trata-se de um processo altamente complexo e composto por uma srie de estgios, que sofrem diversas interferncias internas e externas ao organismo, relacionadas, por exemplo, com o estado nutricional do paciente. Dentre os estgios destacamos: inflamao (reao local no-especfica caracterizada pela presena de calor, rubor, edema e dor); reconstruo (desenvolvimento do tecido de granulao); epitelizao (a ferida coberta pr clulas epiteliais aps completo preenchimento da ferida cavitria pelo tecido de granulao); maturao (remodelao do tecido cicatricial). Todos esses estgios duram perodos variveis. As feridas podem ser classificadas como agudas e crnicas. Nesse manual sero discutidas as feridas crnicas, ou seja, as que possuem um perodo de cicatrizao muito longo. Dentre elas destacamos as lceras por presso, lceras venosas e arteriais, as lceras diabticas e as feridas tumorais, que constituem as mais freqentes em pacientes portadores de doena oncolgica avanada. Fatores que influenciam negativamente a cicatrizao Infeco, idade avanada, obesidade, fumo, caquexia, estado nutricional, diabetes, doena cardiovascular, imobilidade, incontinncia urinria e/ou fecal, tratamento radioterpico ou quimioterpico, uso de drogas imunossupressoras, hospitalizao prolongada, qualidade e adequabilidade dos curativos, problemas socioeconmicos e m condio higinica, doena oncolgica avanada e seus diversos sintomas. Tratamento de feridas em pacientes com doena oncolgica avanada Em geral, os pacientes com cncer avanado portadores de feridas grandes, muitas vezes, relacionadas com a doena, no alcanam a cicatrizao, conforme objetivo teraputico. Logo, diante da sobrevida curta, os objetivos do tratamento devem consistir o controle dos sintomas, como por exemplo, reduo dos odores, sangramentos, secrees, dentre outros problemas freqentes; manuteno do conforto, da qualidade de vida e do convvio social, conforme possibilidade. O cuidado deve ser planejado conforme os desejos do paciente, e no exclusivamente atravs das idias do enfermeiro. A preservao da autonomia, da individualidade e da dignidade humana constitui objetivos do tratamento. Caso a troca dos curativos provoque dor e desconforto, devem-se utilizar estratgias para reduo da freqncia das trocas e para o controle da dor nesse momento. Valorizar as queixas do paciente primordial, bem como, as questes relacionadas com os sentimentos de medo, negao, pesar, auto estima rebaixada e desamparo. Fatores gerais a serem considerados na avaliao da ferida 1) Classificao da ferida: crnica (alta durao ou recorrncia freqente), aguda (traumticas, queimaduras e outras) ou ps-operatria (agudas intencionais). 2) Profundidade da ferida. 3) Formato e tamanho da ferida. 4) Quantidade de exsudato. 5) Localizao da ferida. 6) Aparncia da ferida com descrio dos tecidos presentes (isquemia, necrose, esfacelos, tecido de granulao e epitelizaao). 7) Classificao do odor (ftido, algum, nenhum). 8) Ambiente do tratamento.

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lcera por Presso Desenvolve-se quando o tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea (como o sacro) e uma superfcie externa (como um colcho ou assento de cadeira) por um longo perodo. Durante esse perodo de compresso o fornecimento de sangue interrompido pela ocluso da microcirculao, e de acordo com a durabilidade do evento, desencadeado o surgimento da leso.

Fatores de Risco
Condies fsicas gerais, idade avanada, funo mental prejudicada, alteraes da sensibilidade, imobilidade, atividade diminuda, incontinncias e condies nutricionais precrias (caquexia).

Avaliao
Estagiamento Estgio 1 Hiperemia persiste e em peles escuras vermelho, azul e prpura; Estgio 2 Perda cutnea envolvendo epiderme ou derme que se manifesta por abraso, flictema (bolha) ou cratera rasa; Estgio 3 Perda cutnea podendo envolver desde o tecido subcutneo at a fscia subjacente, manifestase por cratera profunda; Estgio 4 Perda cutnea envolvendo tecido muscular, ossos e estruturas de suporte (p.ex, tendo ou cpsula articular)

Rotina para preveno:

Avaliar risco com Escala de Braden:

Percepo sensorial Responde ao desconforto da presso? 1. No responde estmulos lgicos (1)

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2. No consegue comunicar desconforto (2) 3. Nem sempre comunica desconforto (3) 4. Sem dficit sensorial e se comunica bem (4)

Umidade O quanto a pele est exposta umidade 1. Constantemente (1) 2. Freqentemente (2) 3. Ocasionalmente (3) 4. Raramente (4)

Atividade Grau de Atividade Fsica 1. Restrito ao leito (1) 2. Restrito cadeira (2) 3. Caminha ocasionalmente (3) 4. Sem limitaes (4)

Mobilidade Capacidade de mudar e controlar as posies 1. Imvel, no faz mudana de decbito (1) 2. Pequenas mudanas ocasionais (2) 3. Pequenas mudanas freqentes (3) 4. Importantes e freqentes mudanas (4)

Nutrio Padro geral da ingesta 1. Muito pobre (1) 2. Inadequada (2) 3. Adequada (3) 4. Excelente (4)

Frico e Cisalhamento 1. Problema (1) 2. Problema potencial (2) 3. Sem problema aparente (3)

Abaixo de 11= Risco Elevado 12-14 = Risco Moderado 15-16 = Risco Mnimo

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 Avaliao

da equipe massoterapeuta.

interdisciplinar:

enfermeiro,

nutricionista,

mdico,

fisioterapeuta

Avaliar os riscos do paciente com cncer avanado atentando para: presena de fadiga, sndrome de
caquexia-anorexia, dor e metstases sseas, preveno de fraturas patolgicas.

Mudana de decbito de 2/2horas. Manter pele sempre limpa e hidratada a cada troca de fralda e/ou absorvente; Prevenir a umidade constante. No massagear proeminncias sseas. No utilizar oleado, se necessrio para higiene do local (leito) e sim utilizar plstico fino. Manter lenis e traados sempre esticados. Quando for esticar o lenol no o faa com o paciente sobre ele, e sim o vire para decbitos laterais,
devido frico, que implica abraso da camada superior da pele e o cisalhamento, que separa a pele dos tecidos subjacentes.

Teraputica

Retirar as coberturas, os adesivos cautelosamente, se necessrio umidec-lo antes de retirar. Irrigar a leso com jatos de gua morna de boa procedncia, principalmente em casos de pacientes
que so assistidos em domicilio ou com soro fisiolgico 0,9% morno. OBS: no usar soro ou gua mornos somente em feridas com risco de hemorragia e feridas tumorais.

Secar somente as bordas da leso. Utilizar um produto de cada vez, e somente associar dois produtos aps uma boa avaliao.
Registro

Descrever: o estagiamento da lcera, caso no haja tecido necrtico extenso no leito da lcera;
localizao anatmica, tamanho da lcera (profundidade, altura e largura); leito da lcera com descrio dos tecidos presentes; a presena ou no de odor e de exsudato, descrevendo colorao e quantidade; a caracterstica da pele ao redor da leso; presena ou no de sinais que caracterizam uma infeco; presena de fstulas e espao morto; dor.

Tipos de tecidos e condutas especficas

Ferida necrtica dura: precedida pela isquemia do tecido, constituindo uma rea morta de colorao preta ou marrom. Deve ser removida atravs do desbridamento cirrgico, quando a capa necrtica j est se descolando e pode ser retirada com auxlio de uma pina e uma lmina de bisturi. Este mtodo nem sempre o mais indicado pelo risco de sangramento, j que a capa necrtica mascara, muitas vezes, a real profundidade da leso. Essa capa necrtica tambm pode ser amolecida com hidrogel amorfo ou hidrocolide. A papana em baixa concentrao tambm pode ser utilizada com objetivo de desbridar. O uso contnuo da colagenase no indicado. Ferida necrtica com exsudao: curativo de alginato, de preferncia em fita nos casos em que a ferida tem cavidade. No caso de presena de fstulas, o alginato em placa pode funcionar como excelente tampo para diminuir a exsudao e proporcionar conforto ao paciente. Diante de pouca exsudao, pode-se utilizar o hidrocolide ou hidrogel amorfo. Nesse caso, tambm eficaz utilizar hidrocolide gel na cavidade e cobrir a leso com hidrocolide placa. Como a liquefao do tecido necrtico gera odor, o curativo de carvo ativado tambm pode ser utilizado com intuito de reduzir o odor.

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Observao: nos casos em que o tecido necrtico for muito extenso e endurecido, solicitar avaliao do mdico cirurgio, por meio de parecer, para possvel realizao completa do desbridamento cirrgico da leso. Feridas infectadas: eliminao de exsudato purulento de colorao incomum. Pode desencadear febre. Gera muitas vezes um tecido de granulao no sadio e que sangra facilmente, bem como, alguns bolses/coleo de exsudato purulento, dor, retardo na cicatrizao e odor ftido. indicada realizao do swab da ferida para avaliao do microorganismo causador da infeco. Esse procedimento deve ser precedido da retirada do curativo antigo e devida limpeza do leito da ferida com soro fisiolgico 0,9%. Aps a acusao da bactria causadora, o mdico deve ser notificado para que o antibitico sistmico seja iniciado. A limpeza dessas leses precisa ser com abundncia de SF 0,9%, e quantas vezes ao dia forem necessrias. Antibiticos tpicos tambm podem ser associados, como o caso da sulfadiazina de prata, eficaz contra Pseudomonas aeruginosa. Os alginatos tambm so adequados para feridas infectadas. As infeces causadas pelo Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) devem ser tratadas com antibiticos especficos. Feridas com esfacelos ou fibrina: apresenta colorao amarelada, geralmente, podendo estar muito aderida ao leito da leso, cobrindo grande parte desta. composto por clulas mortas que se acumularam no exsudato e pode significar o final da fase inflamatria. O objetivo do tratamento constitui na escolha da cobertura adequada para a manuteno do leito mido, bem como, a liquefao do esfacelo. Tal como o tecido necrtico, deve ser removido. Feridas com tecido de granulao: a leso apresenta-se com a colorao vermelha. indicado o uso do cido graxo essencial associado ao leo de girassol, hidrocolide pasta e placa, filme de poliuretano e papana em altas concentraes (cicatrizar). Feridas com granulao hipertrfica, com granulao exuberante ou supergranulao: interfere na fase de epitelizao. Utilizar basto de nitrato de prata, que possui efeito custico, destruindo o tecido saliente. Alm disso, de forma menos traumtica e facilmente manipulado pelos enfermeiros, o uso do filme de poliuretano tambm tem apresentado bons resultados.

Cuidados com a pele peri-leso

Mant-la seca; ter cuidado na retirada dos curativos adesivos; tratar as dermatites de contato,
micoses e prurido ocasionais; conhecer alergias. Antes da aplicao de ataduras para a fixao dos curativos indica-se a aplicao do cido graxo essencial. Se possvel, banhos de imerso ou asperso podem ajudar a remover as descamaes da pele.

lcera Venosa Diante de uma insuficincia venosa crnica, que corresponde a principal responsvel pelas lceras de perna, h o risco iminente de desenvolvimento da trombose ou varicose. Esses eventos danificam o funcionamento das vlvulas das veias da perna. Essas vlvulas tm a funo de impulsionar, juntamente com a contrao dos msculos, o retorno sangneo na direo do corao. Quando danificadas, esse fluxo sangneo fica desordenado. Quando esse sangue retorna ao leito capilar, caminho contrrio do que deveria estar fazendo, aumenta a presso venosa (que pode causar as varizes), possibilitando a sada de clulas de maior peso molecular para o espao extravascular. A sada dos glbulos vermelhos e a liberao da hemoglobina nesse espao so responsveis pela colorao marrom da pele e pelo eczema (dermatite de estase). Por fim, ocorre a lipodermatosclerose, ou seja, a fibrose dos tecidos subjacentes. Essa fase totalmente vulnervel ao surgimento de leses, bastando um leve trauma. O sistema linftico tambm pode estar afetado, o que contribui para a formao da fibrose e do edema.

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Etiologia
Em sua grande maioria pela insuficincia venosa crnica, que pode causar uma hipertenso venosa de longa durao ou obstruo venosa. As lceras venosas esto relacionadas tambm com o diabetes.

Teraputica

Requer avaliao mdica para obteno do diagnstico acurado, j que o tratamento para lcera
venosa no compatvel com o tratamento para lcera arterial.

Considerar aspectos relacionados com a mobilidade do paciente, seu estado nutricional, estado
emocional, sono, tabagismo e condies patolgicas prvias.

Examinar todo o membro. As manchas da lipodermatosclerose so mais comuns no peito do p. Em geral, a extremidade do membro aquecida e os pulsos perifricos so palpveis, j que no h
comprometimento arterial.

A pele em volta da lcera pode estar muito fragilizada. A dor comum e aumenta durante a infeco. A principal posio anatmica o malolo medial. Retirar a atadura e coberturas cautelosamente. Irrigar a leso com jatos de gua morna de boa procedncia principalmente em casos de pacientes
que so assistidos em domicilio ou com soro fisiolgico 0,9% morno. OBS: no usar soro ou gua morna somente em feridas com risco de hemorragia e feridas tumorais.

Secar somente as bordas da leso. Se o paciente apresentar eczema pruriginoso usar uma soluo de permanganato de potssio a
0,01%, que tem efeito adstringente.

Utilizar um produto de cada vez, e somente associar dois produtos aps uma boa avaliao. Avaliar a caracterstica da leso para escolha do produto, administrando em pouca quantidade,
proteger com pouca gaze.

Iniciar a bandagem do p at o joelho em espiral de forma compressiva com o intuito de favorecer a

drenagem da perna. Deve haver maior presso no tornozelo do que na panturrilha. A meia elstica tambm pode ser utilizada.

As bandagens com pastas, como por exemplo, com xido de zinco, podem ser utilizadas nos casos
em que a pele ao redor encontra-se muito descamativa e com dor. Porm, estas no provocam a compresso desejada, mas intensificam a compresso gerada pela bandagem usada sobre ela.

As bandagens com pasta devem ser aplicadas de forma folgada para a ocorrncia de eventual
edema.

Orientar o repouso com os membros inferiores elevados acima do nvel do corao. Blocos de madeiras podem ser ajustados nos ps da cama para que fiquem mais altos. Manter atividade fsica, na medida do possvel, sem que haja contra-indicao. As infeces devem ser tratadas conforme conduta mdica.

lcera Arterial Caracteriza-se como uma ferida decorrente de uma isquemia por insuficincia arterial, geralmente por progresso de aterosclerose (formao de placas no revestimento interno das artrias). Ocorre claudicao intermitente. A perna pode ser fria, sem plos com pulsos perifricos ausentes ou filiformes. As lceras podem acontecer, principalmente, nos dedos, nos ps e calcanhares, profundas e com aspecto de furos. Ocorre srio risco de desenvolvimento de sepse e gangrena, com desenvolvimento rpido.

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Etiologia
Traumatismo, trombose, ou de forma crnica secundrias a doenas como aterosclerose. Tanto a insuficincia arterial aguda quanto a crnica podem causar, a formao de lceras de membros inferiores. A obstruo do fluxo arterial pode ser classificada como anatmica ou funcional. As causas anatmicas de obstruo incluem trombose, embolia e aterosclerose. As causas funcionais ocorrem em situaes como doena de Raynaud, em que a funo vasomotora anormal gera obstruo reversvel. A doena de Buerger outro tipo de mal que afeta as artrias perifricas com a formao de trombos e ocluso dos vasos.

Teraputica

Encaminhar o paciente para avaliao do cirurgio vascular. Como a doena arterial tende a ser progressiva, o controle dessas lceras em geral exige
revascularizao. Pode demandar a amputao do membro.

O tratamento deve ser orientado para as causas da doena arterial, por exemplo, na arteriosclerose
inclui exerccios, reduo do colesterol, abandono do tabagismo, controle da presso arterial e glicemia e o uso dos agentes antiplaquetrios so frequentemente usados para tratar os sintomas associados doena arterial perifrica.

Tratar a dor. Manter os membros aquecidos. Irrigar a leso com jatos de gua morna de boa procedncia principalmente em casos de pacientes
que so assistidos em domicilio ou soro fisiolgico 0,9% morno. OBS: no usar soro ou gua morna somente em feridas com risco de hemorragia e feridas tumorais.

Secar somente as bordas da leso. Utilizar um produto de cada vez, e somente associar dois produtos aps uma boa avaliao. Avaliar a caracterstica da leso para escolha do produto, administrando em pouca quantidade,
proteger com pouca gaze e ocluir com micropore. O objetivo do tratamento consiste em eliminar o tecido necrtico e evitar a infeco. OBS: Em caso de lceras mistas, a compresso s realizada com prescrio de um mdico cirurgio vascular caso o principal fator seja o venoso. No aplicar compresso em lceras arteriais.

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Qual a funo das coberturas mais utilizadas atualmente: NOMES INDICAES PERIODICIDADE

ALGINATO

Usado como curativo primrio, por ser aplicado sobre o leito da ferida, Indicado em leses infectadas ou no, necessitando de um curativo secundrio com mdia ou alta exsudao, com para ocluir ou fix-lo. A freqncia de sangramento ou em presena de necrose troca deve ser avaliada de acordo com a e fibrina. quantidade de exsudato presente na ferida, podendo permanecer at 4 dias. Indicado em feridas no infectadas, com mdio e baixo volumes de exsudao. Pode ser usado em presena de tecido necrtico e fibrina. A troca do curativo deve ser realizada sempre que ocorrer vazamento do gel. Poder permanecer por at 7 dias. O gel formado com o exsudato da ferida tem cor amarelada e odor desagradvel que desaparece aps a limpeza da ferida.

HIDROCOLIDE

Indicados para o tratamento de feridas TRIGLICERDEOS DE no infectadas, desbridadas previamente, CADEIA MDIA E mdio ou pouco exsudativas. A ferida As trocas devem ser dirias. CIDOS GRAXOS deve ser irrigada com a soluo e ESSENCIAIS coberta com um curativo oclusivo. Indicada para feridas necrticas e na No deve ser usada ou misturada com PAPANA (1%, 5% OU presena de fibrina, sendo contra- substncias derivadas ou compostas de 10%) indicada em casos de leso isqumica. ferro ou iodo, pois facilmente oxidada. COLAGENASE 0,6UI Indicada em leses isqumicas e feridas A cada 24h necrticas. Curativo primrio, exigindo sempre a Indicado para leses infectadas, com cobertura com um secundrio. Deve ser mdia e alta exsudao, com ou sem trocado sempre que estiver saturado, odor. podendo permanecer por at 7 dias. Indicado para locais de insero de cateteres perifricos, cateteres centrais tunelizados ou no, cateteres de presso Em cateteres, deve ser trocado a cada 72 intracraniana, cateteres umbilicais e para horas; nas reas de presso, pode proteo de reas de proeminncias permanecer por 7 dias. sseas em pacientes de alto risco para desenvolvimento de lcera de presso.

CARVO ATIVADO COM PRATA

CURATIVOS DE FILMES TRANSPARENTES

lcera Diabtica So ulceraes que surgem no p como uma complicao tardia do diabetes pela alterao de sensibilidade perifrica (neuropatia perifrica), bem como, pela doena vascular perifrica. O risco de desenvolvimento de infeco iminente, e muitas situaes terminam na amputao do membro. Contudo, no acompanhada de dor.

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Etiologia
Traumatismo, uso de sapatos inadequados, deformidades nos ps provenientes da complicao do diabetes desencadeando as calosidades (p de Charcot).

Teraputica
Em primeiro lugar deve-se prevenir esse tipo de complicao, o que pode ser obtido com a educao do paciente. Este deve evitar andar descalo, ter cuidado ao cortar as unhas, usar sapatos adequados, verificar antes de cal-los a presena de algum corpo estranho dentro dele, observar diariamente os ps com auxlio de um espelho, se necessrio. Caso a acuidade visual do paciente esteja comprometida, o que constitui outra complicao tardia do diabetes, este deve contar com auxlio de outra pessoa, ou manter vnculo peridico com o enfermeiro. O uso correto dos hipoglicemiantes orais, da insulina e a adequada dieta alimentar tambm so cuidados indispensveis para o diabtico. Os fumantes devem largar o cigarro.

Avaliar minuciosamente o p em busca de calos, bolhas, fissuras, deformidades ou lceras. Classificar o paciente conforme o risco: nvel 1 (nenhuma evidncia clnica de neuropatia ou doena
vascular perifrica); nvel 2 (pacientes com p em risco, pois apresentam um ou mais dos seguintes fatores: ulcerao prvia, neuropatia, doena vascular perifrica, calo, deformidade no p, m viso, incapacidade fsica, idade avanada, viver sozinho); nvel 3 (pacientes com ulcerao ou gangrena, com alto risco de amputao).

Nos casos em que a lcera j est presente, pode-se utilizar a seguinte escala: grau 0: p em risco;
grau 1: lcera superficial no infectada; grau 2: lcera mais profunda, freqentemente infectada, sem osteomielite; grau 3: lcera mais profunda, formao de abscesso, osteomielite; grau 4: gangrena localizada (dedo, parte dianteira do p ou calcanhar); grau 5: gangrena em todo o p.

Os ps devem ser bem lavados e secados. Atentar para a possibilidade da presena da lcera arterial concomitantemente com a lcera
diabtica.

Observar o calado e local da ulcerao constitui uma importante pista para a classificao da lcera
como diabtica.

Encaminhar o paciente ao especialista em podologia para a remoo dos calos. Encaminhar o paciente para consulta com o vascular, e ao endocrinologista. Os demais objetivos so semelhantes ao tratamento das lceras venosa e arterial, ou seja, remover o
tecido necrtico e tratar a infeco.

No utilizar bandagens para compresso. Estar atento quanto s questes psicolgicas e sociais envolvidas. Encaminhar o paciente para o psiclogo e/ou assistente social.

Ferida Tumoral So formadas pela infiltrao das clulas malignas do tumor nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento e em decorrncia da proliferao celular descontrolada que o processo de oncognese induz, ocorre a formao de uma ferida evolutivamente exofitica. O cuidado do enfermeiro ao paciente portador de ferida tumoral tem como principal objetivo o controle de sintomas, sejam os de ordem fsica, psicolgica, emocional, espiritual ou social. Desta forma, busca-se o controle do odor, a melhor esttica do curativo realizado, o controle da quantidade de exsudato, da dor, do sangramento, da colonizao por microorganismos, ou seja, concentrando medidas que vo colaborar para a melhor auto-estima, auto-cuidado, qualidade de vida e convvio social.

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Poucos so os estudos realizados nessa rea, o que leva os enfermeiros a aplicar condutas de acordo com experincias prvias, de acertos e erros, empiricamente.

Avaliao
Estadiamento

Estdio 1 Pele integra. Tecido de colorao avermelhada e/ou violcea. Ndulo visvel e delimitado.
Encontra-se em estado assintomtico.

Estdio 1N Ferida fechada ou com abertura superficial por orifcios de drenagem de secreo lmpida,
amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violceo, leso seca ou mida. Pode haver dor e prurido. No apresenta odor e configura-se sem tunelizaes e/ou formao de crateras.

Estdio 2 Ferida aberta, envolvendo derme ou epiderme. Ulceraes superficiais podendo apresenta-se
friveis, sensveis a manipulao, com secreo ausente (leses secas) ou em pouca quantidade (leses midas). Intenso processo inflamatrio ao redor, em que o tecido exibe colorao vermelha e/ou violcea e o leito da ferida configura-se com reas secas e midas. Pode haver dor e odor. No formam tunelizaes, pois no ultrapassam o tecido subcutneo.

Estdio 3 Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutneo. Tm profundidade regular, mas com
salincias e formao irregular. So friveis, com reas de ulceraes e tecidos necrticos liquefeito ou slido e aderido. Ftida, secretivas, j com aspecto vegetativo, mas que no ultrapassam o subcutneo. Podem apresentar leses satlites em risco de ruptura iminente. Tecido de colorao avermelhada, violcea. O leito da leso predominantemente de colorao amarelada.

Estdio 4 Feridas invadindo profundas estruturas anatmicas. Tem profundidade expresssiva, por vezes
no se visualiza seus limites. Tem secreo abundante, odor ftido e dor. Tecido ao redor exibe colorao avermelhada, violcea. O leito da leso predominantemente de colorao amarelada.

Teraputica

Fazer uso da medicao para dor por via oral 30 minutos antes de abrir o curativo, ou por via
subcutnea, conforme indicao.

Retirar as coberturas, os adesivos cautelosamente, se necessrio umedec-lo antes de retirar. Retirar miaes, se presentes. Irrigar abundantemente a leso com jatos de gua de boa procedncia principalmente em casos de
pacientes que so assistidos em domicilio ou soro fisiolgico 0,9%. OBS: em feridas hemorrgicas utilizar soro gelado.

Secar toda a leso sem esfreg-la. Administrar gel de metronidazol a 0,8% sobre toda a leso, durante o tempo que for necessrio para
a eliminao do odor ou sua diminuio.

Em alguns casos o tratamento tpico da leso no resolve satisfatoriamente o odor, o que requer a
prescrio mdica de metronidazol sistmico.

No caso de infeces causadas pela Pseudomonas aeruginosa, utilizar creme de sulfadiazina de prata. Dependendo da localizao da fstula, alguns dispositivos coletores podem ser adaptados. Em leses sem exsudato e sem odor ou com a pele ntegra indica-se o uso do leo mineral para
evitar a aderncia da gaze ou possvel injria do tecido.

A pomada com xido de zinco pode ser utilizada na pele peri-leso no intuito de proteg-la e evitar
dermatites.

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 O desbridamento cirrgico com auxlio de uma pina e uma lmina de bisturi de parte de tecidos
desvitalizados, principalmente nas lceras tumorais da mama pode contribuir para o controle do odor e do exsudato. Esse procedimento no indicado em leses hemorrgicas.

Esse desbridamento tambm tem sido realizado com auxlio da papana em baixa concentrao. Pomadas com corticide tambm podem ser utilizadas no controle do prurido peri-leso. Discutir com o mdico a indicao de radioterapia para controle de hemorragia. Atentar quanto aos cuidados com o linfedema que pode estar associado no cncer de mama, crvix
ou vulva. COLETA DE CULTURA:

Feridas, abscessos e exsudatos: limpar a ferida com SF 0,9%, coletar o material purulento na parte mais profunda da ferida, aspirando com seringa e agulha. A escarificao das bordas o material adequado para cultura. Swabs so menos recomendados. Leses abertas midas e lceras: limpar ao redor da ferida com gaze embebida em lcool a 70%, remover crostas com SF 0,9%, passar o swab na base e bordas, coloc-lo em meio de cultura e enviar imediatamente ao laboratrio. No coletar pus emergente.

Estomas Intestinais - Temos as Colostomias definitivas, em ala e de duas bocas e as ileostomias que esto indicadas no tratamento de uma srie de doenas que incluem cncer, diverticulite, doena inflamatria intestinal, incontinncia anal, trauma, magacolon, anomalias congnitas, colite e retites actnicas.

Cuidando do estoma intestinal

Limpeza da pele ao redor do estoma com gua ou soro fisiolgico mais clorexidina degermante, retirando
todo o sabo.

Aplicar carboximetilcelulose em p, aps certificado pele seca, para previnir dermatite peri-estoma. Medir os estomas com auxlios de medidores prprios e/ou rguas, cortando a bolsa coletora, o mais
prximo da anatomia do estoma, pois preveni dermatite peri-estoma.

Trocar a bolsa coletora somente quando a mesma satura sua placa que contm hidrocolide, tornando-se
esbranquiada. OBS: Clara de ovo possui albumina avis, pode ser passada em dermatites perietomas j instalados, contando que seja armazenada em geladeira por no mximo 72h. Urinrios - Nefrostomia: uma interveno cirrgica que consiste em efetuar uma abertura no rim, com o objetivo de drenar a diurese. Permite a resoluo da obstruo uretral e recuperao da funo renal em pacientes com uropatia obstrutiva. Tem tambm um papel importante na obstruo das vias urinrias por neoplasias abdominais avanadas.

Cuidando da nefrostomia

Limpar o estoma com gua ou soro fisiolgico 0,9 %. Secar ao redor. Se houver leso periestomal, poder ser aplicado cido graxo essencial (AGE). Adaptar adequadamente o dispositivo coletor.

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Gastrostomia Criao de um orifcio externo no estmago para alimentao e suporte nutricional, quando h impossibilidade ou perigo de usar a via normal.

Cuidando da gastrostomia

Limpar o estoma com gua ou soro fisiolgico 0,9 %. Secar ao redor. Se houver leso peristomal, poder ser aplicado cido graxo essencial (AGE).

Traqueostomia uma pequena abertura feita na traquia, que fica na parte anterior do pescoo, neste local, introduzido um tubo de metal (chamado cnula) para facilitar a entrada a de ar.

Cuidando da traqueostomia

Limpar o estoma com gua ou soro fisiolgico 0,9 %. Secar ao redor. Troca da cnula metlica quando necessrio, e quando no estiver na posio transtumoral com risco de
sangramento.

Orientar limpeza da subcnula. Proteger a rea ao redor com gaze. Se houver leso peristomal, poder ser aplicado cido graxo essencial (AGE).

25. SANGRAMENTO Excluir outras causas, como: trauma, coagulopatia, frmacos, insuficincia heptica grave, coagulao intravascular disseminada, plaquetopenia etc. Conduta

Sedao se necessrio com benzodiazepnico 5 a 20 mg IV ou midazolam 5 mg IM ou IV Recuperao da hemodinmica com SF 0,9 % Compresso local e curativo compressivo Radioterapia paliativa

Observaes de conduta quanto ao stio de sangramento: TGI : devemos suspender AINH e corticide. Em caso de vmito, iniciar antiemtico regular , usar bloqueador H e considerar uso de acido psilon aminocaproico Transvaginal - avaliar uso tampo vaginal

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Iniciar acido psilon aminocaprico 100 a 200 mg / kg 3 a 4 x dia (IV diluir em 250 a 500 ml de SF 0,9 % ou SG 5%) Hemoptise severa cido psilon aminocaprico (dose descrita acima) Hemoptise discreta iniciar codena Epistaxe tamponamento nasal anterior e gelo local Sangramento oral soro gelado considerar acido psilon aminocaprico Sangramento do estoma compresso local Transretal avaliar uso de acido psilon aminocaprico Hematria irrigao com cateter de triplo lmen Ligadura de cartida externa procedimento de urgncia realizado em pacientes que possam se beneficiar . Evitar em casos leso cervico oral extensa e congelamento cervical. definido

Entendemos que o procedimento de transfuso deva ser avaliado com critrio, sendo, ento, quando o paciente estiver severamente sintomtico, podendo se beneficiar do procedimento.

Anemia e astenia so sintomas comuns em pacientes com cncer avanado , logo, no so indicaes isoladas de hemotransfuso. Assim, indicamos hemotransfuso quando:

OBS:

Dispnia em pacientes alertas Hb < 7,0 mg % Sangramento: sintomas severos decorrentes da perda sangnea, quando esta pode ser controlada.

1. cido psilon aminocaprico um poderoso inibidor da fibrinlise. Trombos formados durante seu uso no sofrem lise. 2. Vitamina K tem seu uso ligado a tendncia de sangramento associada sua deficincia (alimentar, m absoro, obstruo do trato biliar intra ou extra heptico, uso de drogas). Dose 10 a 20 mg, IM , obtendo resposta em cerca de 24h.Deve ser repetido por 3 dias.

26. SECREO SALIVAR Acometimento neurolgico grave implica em dificuldade de deglutir saliva. Isso leva a desconforto por acmulo de secrees salivares.

Para controle deste sintoma, medicaes anticolinrgicas podem ser usadas:

Hioscina _ 0,06125 a 0,250 mg VO de 4/4 horas

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 Atropina _ 0,01 mg/Kg/dose SC ou VO

27. TERAPIA SUBCUTNEA Embora a via de eleio para medicaes e hidratao em cuidados paliativos seja a via oral, em algumas situaes preciso escolher uma via alternativa, sendo a primeira opo a via subcutnea. A via subcutnea uma via segura, facilmente manipulada no domiclio aps devido treinamento, efetiva, verstil e econmica. Por essa via pode-se, inclusive, administrar uma quantidade considervel de lquido (at 2000 mL em 24 horas, de acordo com a tolerncia individual de cada paciente), ou seja, a hipodermclise ou hidratao subcutnea, bem como, uma grande variedade de medicamentos para o controle de sintomas da doena em fase avanada. Vantagens da via subcutnea:

Pouco agressiva No necessrio localizar uma veia para terapia endovenosa, o que pode ser muito difcil nos pacientes em cuidados paliativos Fcil puno com diversas opes de stios Risco diminudo de trombose Pode ser realizada no domiclio Promove manuteno da autonomia do paciente por se mais cmoda e no imobilizar o membro, alm de poder ser conectado e desconectado com facilidade A infuso acontece pelos efeitos da gravidade, dispensando bombas de infuso Pode evitar a hospitalizao em alguns casos econmica

Desvantagens:

A principal desvantagem o volume de lquido que pode ser administrado por essa via.

Indicaes:

Desidratao Anorexia Disgafia Odinofagia Fstula traqueo esofgica Leses na cavidade oral Nuseas e vmitos severos Obstruo intestinal Alteraes do nvel de conscincia Transtornos cognitivos Debilidade extrema

Contra-indicaes:

Plaquetopenia Transtornos da coagulao sangnea.

Complicaes:

Dor Enrijecimento Edema Perda de lquido no stio de puno

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Sangramento no stio de puno Infeco

Tcnica de colocao:

Lavar as mos Explicar o procedimento ao paciente e famlia, bem como, seus motivos e vantagens Deve-se considerar o desejo do paciente e famlia

Realizar tcnica estril durante o procedimento e administrao de medicaes ou hidratao Escolher o sitio de puno. reas recomendadas: zona anterior e externa dos braos, parte anterior do trax, zona lateral das coxas e abdominal baixa A rea a ser puncionada deve estar livre de leses e de sinais de infeco Limpar o stio selecionado com clorexidina alcolica Pinar com o indicador e o polegar rea para fazer uma prega Inserir o scalp 23 ou 25 em um ngulo de 30 Se possvel, utilizar adesivos transparentes para observao diria do stio de puno No h uma norma para a troca do stio de puno, caso no apresente nenhum problema, mant-lo de sete a dez dias Recomenda-se a colocao de acessos distintos para hidratao e medicao A infuso de lquidos pode ser contnua durante 24 horas Alguns autores sugerem que volumes inferiores a 01 litro por dia so suficientes para manter a hidratao dos pacientes terminais Muitas combinaes no precipitam, porm, no se conhece a estabilidade final delas

Principais drogas e solues que podem ser administradas pela via subcutnea:

Morfina Metadona Furosemida Metoclopramida Midazolan Ranitidina Tramadol Vitamina K Soro fisiolgico 0,9% e soro glicosado 5% Haloperidol Fentanil Fenobarbital Dipirona Dexametasona Cloreto de sdio e de potssio

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REFERNCIAS:

Abeloff: Clinical Oncology, 3rd edition, 2004. Adler SS. PNF: Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva: um guia prtico. Ed. Manole, SP, 2007. Baines, MJ Intestinal Obstruction.Cancer Surv., 21,147-56, 1997. BECHARA
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Anexo I Procedimentos operacionais de enfermeiros

UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 001 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: CATETERISMO VESICAL

DEFINIO: Introduo de sonda tipo foley ou silicone para drenagem da diurese. OBJETIVO: Controle de diurese, promover conforto em casos de incontinncia urinria e tambm nos incontinentes portadores de lceras por presso importantes, retenes urinrias e presena de fistulas vesico-colnicas. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico e Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS: gua e sabo gua destilada 10 ml Gaze e algodo Coletor de urina fechado PVPI Tpico Luva estril e de procedimento DESCRIO DA TCNICA: Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar, e obter o seu consentimento Lavar as mos; Com luvas de procedimento realizar higiene intima com gua e sabo; Preparar o material, utilizando um campo estril sob os mesmos; Calar a luva estril primeiro em sua mo dominante para testar o balonete da sonda com ar e aspirar os 10ml de gua estril para aps introduo da sonda inflar balonete; Calar a luva em mo no dominante e fazer anti-sepsia do meato uretral, pequenos lbios e grandes lbios, se em homem meato uretral, prepcio, glande e corpo do pnis; Segurar o corpo do pnis e injetar 3ml de xilocaina gel; Introduzir a sonda no meato uretral com pequenos lbios vaginais abertos e boa visualizao do mesmo ou segurando firmemente o corpo do pnis e aguardar o retorno de urina em um recipiente; Encher o balonete com 10ml de gua destilada e tracionar a sonda certificando-se da posio; Adaptar a sonda ao circuito do coletor fechado e colocar a data no coletor; Se for sonda uretral, deixa-la at o trmino da sada de urina (Sondagem de alivio); Medir o volume urinrio, cor e aspecto; Fixar sonda com fixador prprio ou adaptado com fita adesiva. PERIODICIDADE DE TROCA: 30/30DIAS Recomendaes O tamanho da sonda para adolescentes 10 ou 12, adultos 14 ou 16, em gestante 14 e sonda de alivio 10 ou 12. Em caso de reteno uinaria antes de decidir pela passagem de sonda de alivio deve colocar bolsa de gua quente em regio suprapbica; Desinsuflar o balonete na retirada da sonda, observar e anotar a primeira mico espontnea; O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda vez que for manipulado inadequadamente; O intervalo para troca de sonda de 30/30dias e quando possvel sempre retirado precocemente; No abrir sistema fechado para coleta de exames e sim pela borracha lateral aps assepsia; Retirada de sonda vesical de demora diminui a incidncia de infeco urinria. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. Sonda vesical tipo foley ou silicone, n 14,16 ou 18 Seringas 10ml, 20ml Agulhas 40 x 12 Xilocana gel Fita adesiva prpria para fixao de sonda RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

63

UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 002 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: CISTOSTOMIA (TROCA DO CATETER)

DEFINIO: Introduo de uma sonda do tipo foley ou de silicone pelo estoma realizado para drenagem do contedo urinrio diretamente da bexiga. OBJETIVO: Excreo de diurese, controle da diurese e conforto para o cliente principalmente com compresso por tumor maligno.

RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico e Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS: gua e sabo Sonda vesical tipo foley ou silicone, n 20 OU 24 gua destilada 10 ml Seringas 10ml, 20ml Gaze e algodo Agulhas 40 x 12 Coletor de urina fechado Xilocana gel PVPI Tpico Fita adesiva prpria para fixao de sonda Luva estril e de procedimento

RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar, e obter o seu consentimento Lavar as mos; Com luvas de procedimento realizar higiene intima do estoma com gua e sabo, desinsuflar balonete se j estiver com cateter para retiralo; Preparar o material, utilizando um campo estril sob os mesmos; Calar a luva estril primeiro em sua mo dominante para testar o balonete da sonda com ar e aspirar os 10ml de gua estril para aps introduo da sonda inflar balonete; Calar a luva em mo no dominante e conduzir com a introduo da sonda nos estoma e aguardar o retorno de urina; Encher o balonete com 10ml de gua destilada; Adaptar a sonda ao circuito do coletor fechado e colocar a data no coletor; PERIODICIDADE DA TROCA: 45/45 DIAS. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 003 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: DISPNIA (MANEJO OXIGENIOTERAPIA E NEBULIZAO)

DEFINIO: Fornecimento de oxignio e nebulizao com medicamentos ou somente com soro fisiolgico por mscara ou cateter nasal. OBJETIVO: Melhorar o aporte do oxignio e melhorar qualidade de vida

RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Bala de oxignio de 8m3 ou 4m3 Kit (Cateter tipo culos ou mscara) Aparelho de nebulizao e kit (com circuito ou mscara) gua destilada estril Bromidrato de Fenoterol - Berotec Brometo de Ipratrpio - Atrovent Soro fisiolgico 0,9% DESCRIO DA TCNICA: 1 2 3 4 5 6

RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro e Fisioterapeutas

Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar, e obter o seu consentimento. Acoplar os circuitos nos fornecedores do aporte (bala de oxignio ou aparelho de nebulizao) demonstrando para o cuidador que o far Preencher o suporte para umidificao do oxignio diariamente com gua destilada estril ou gua de boa precedncia filtrada e fervida por 30min; Abrir a rosca verde para colocar quantos litros de oxignio foi prescrito pelo mdico (2l a 5l) Utilizar sempre antes de banhos, alimentaes e fisioterapia E a freqncia ser de acordo com a necessidade do paciente, sendo que devemos registrar em pronturio quantas vezes tem utilizado por dia e quanto tempo aproximado.

A mscara de nebulizao ou o cateter tipo culos dever ser lavado com gua e sabo neutro todos os dias; A gua que ser colocada no frasco umedecedor do oxignio e para nebulizao dever ser do tipo gua destilada estril ou gua filtrada e fervida por 30min. A troca da gua do umedecedor de oxignio ser 24/24h diariamente. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 004 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: DOR (MANEJO DA ENFERMAGEM)

DEFINIO: Uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. OBJETIVO: Controle da dor para melhora da qualidade de vida RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Caderno de anotao Planilha de Registro de medicamentos da empresa Relgio Rgua da EVA Escala Visual Analgica RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. Fazer o levantamento de todos os medicamentos prescritos para o controle da dor, tanto os analgsicos como os adjuvantes. Escreve-los na Planilha de Registro de Medicamentos Apraza-los de acordo com a necessidade dos cuidadores e familiares baseado na meia vida do medicamento Se a dose estiver sendo titulada, o enfermeiro dever solicitar que o responsvel pela administrao dos medicamentos anote em um caderno os SOS ou RESGATES que o cliente necessitou, com data e horas de cada um, para que o mdico possa rever a teraputica analgsica Sempre que necessrio fazer nova planilha e com uma freqncia quinzenal como rotina, conjuntamente com o administrador dos medicamentos

Em todas as visitas dever ser avaliada a dor, se presente proceder a tcnica da EVA Escala Visual Analgica, perguntando de 0 a 10 quanto o Sr ou Sra. daria para sua dor, se necessrio utilizar a rgua com a EVA REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Pimenta, Cibele Andrucciole de Matos; Cruz, Dina de Almeida Lopes Monteiro e Mota, Dalete Delalibera Correa de Faria. Dor e cuidados paliativos. So Paulo: Manole.2006. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. MERSKEY E COL.. A DOR E O CONTROLE DO SOFRIMENTO. 1979.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 005 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: ESTOMAS INTESTINAIS E URINARIOS (CUIDADOS)

DEFINIO: Desvio do transito fecal ou urinrio por patologias benignas ou malignas, sendo evertido um segmento intestinal na parede abdominal para drenagem de fezes ou urina. OBJETIVO: Inspeo do estoma e rea periestomal, alm de orientaes de como trocar as bolsas e higieniza-las. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Luvas de procedimento Algodo Gaze gua e sabo neutro Bolsa drenvel transparente com clip fechador RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1 2 3 4 5 6 7 8 Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. Lavar as mos com gua e sabo; Mensurar o estoma, desenha-lo se necessrio na placa e recorta-lo de preferncia com um tesoura de ponta curva e fina; Retire placa da bolsa coletora cautelosamente e limpe a pele periestomal com gua se possvel morna, sabo e seque; Aplique produto prprio (barreira protetora em p e em pasta) ou clara de ovo, abane para secar mais rapidamente e cole a bolsa drenvel; Feche sua sada e de preferncia as bolsas transparentes e no as opacas, pois facilitam a limpeza. Fazer limpeza sempre que acumular secreo em bolsa para que a mesma dure o que o fabricante recomenda; A periodicidade das trocas so avaliadas pela saturao da placa que adere na pele do paciente, de cor caramelo que se tornar esbranquiada com o ideal de 4 a 7 dias sua durabilidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Cesaretti, IUR; Paula, MAB e Paula, PR. Estomaterapia: temas bsicos em estomas. So Paulo: Cabral. 1 Edio.2006. Jorge, AS & Dantas, SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. Rio de Janeiro: Atheneu. 1 Edio.2007. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 006 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: HIDRATAO SUBCUTNEA/HIPODERMCLISE

DEFINIO: A Infuso de lquidos isotnicos e/ou medicamentos por via subcutnea denominada Hipodermclise ou terapia subcutnea OBJETIVO: Reposio hidroeletrolitica e/ou medicamentosa a pacientes em cuidados paliativos que freqentemente apresentam condies que impossibilitam a manuteno adequada de nveis de hidratao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico. Esta terapia pode ser utilizada tanto em ambiente hospitalar como em atendimento domiciliar. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Clorexidina alcolica ou lcool 70%; Luva de procedimento; Filme de poliuretano ou micropore; Microgotas (Bureta graduada); Soro Fisiolgico 0,9% ou Soro Glicosado 5% 500ml; Agulha 40 x 12. RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

Gaze; Scalp n 23,25 ou 27 (tipo butterfly); Equipoom dosador (ml/h) do tipo Dose Flow; Polifix; Seringa 5 e 10ml;

DESCRIO DA TCNICA: 1. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. 2. Escolher o local de infuso; 3. Fazer anti-sepsia e a dobra da pele; 4. Introduzir o scalp num ngulo de 30 a 45 ( a agulha deve estar solta no espao subcutneo); 5. Fixar o scalp com filme transparente; 6. Assegurar que nenhum vaso tenha sido atingido; 7. Aplicar a medicao ou conectar o scalp ao equipo da soluo; 8. Datar e identificar a fixao; 9. O volume dirio recomendado 2.000ml em 24horas, sendo que deve-se infundir 1.000ml em um sitio e depois trocar o sitio para os prximos 1000ml. 10. Aps colocado a infuso no primeiro sitio escolhido o enfermeiro orientar o familiar/cuidador a trocar a soluo que ser da apresentao de 500ml aps 24h, por outra soluo de 500ml que terminar aps 48h da ltima visita; 11. Aps 2dias (48h) realizado infuso de 1000ml, o enfermeiro retira o scalp do primeiro sitio escolhido e punciona outro sitio para a continuidade da terapia subcutnea se necessria. obs: necessrio a visita de um enfermeiro a cada 48h (2 dias) se iniciado a terapia subcutnea para avaliao do sitio e troca se mantida a terapia. O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125ml/h, considerando as condies clinicas do paciente. Medicamentos tradicionalmente utilizados: Cujo o pH sejam prximos a neutralidade e que sejam hidrossoluveis: 11- Ranitidina 1- Morfina 2- Metadona 12- Furosemida 3- Tramadol 13- Insulina 4- Ketamina 14- Prometazina 5- Fentanil 15- Clonidina 6- Escopolamina 16- Octreotida 7- Brometo de N-Butil 17- Clorpromazina 8- Metoclopramida 18- Fenobarbital 9- Ondansetrona 19- Haloperidol 10- Dexametasona 20- Midazolam OBS: Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100% . ex: morfina 10mg/ml, ampola de 1ml diluir para 1ml de gua para injeo. A diluio de todos os medicamentos devem ser em gua para injeo, somente ketamina, octreotida e ondansetrona devem ser diludos em soro fisiolgico 0,9%.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRASIL. Aes de enfermagem para o controle do cncer: Uma proposta de integrao ensino-servio. Rio de Janeiro Ministrio da sade. 2008. p.520 a 530. PIMENTA, Cibele Andrucciole de Matos; Cruz, Dina de Almeida Lopes Monteiro e Mota, Dalete Delalibera Correa de Faria. Dor e cuidados paliativos. So Paulo: Manole.2006. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 007 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: MANUTENO DE CATETER VENOSO CENTRAL TOTALMENTE IMPLANTVEL

DEFINIO: Acesso a uma via venosa profunda segura para infuso de solues e medicamentos. OBJETIVO: Manter permeabilidade do acesso vascular. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: 1 par de luvas de procedimento 3 ampolas de gua destilada de 10 ml 1 agulha 0,12 X 40 mm (40 X12) 1 frasco de heparina 5.000UI/ml 1 seringa de 3ml, 5ml e de 20 ml 1 almotolia com lcool 70% 1 pacote de gazes esterilizadas 1 agulha tipo hubber 21 x 25mm. DESCRIO DA TCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. Lavar as mos. Reunir o material necessrio. Abrir o pacote de gazes esterilizadas e umidific-las com lcool a 70%. Preparar a soluo heparinizada (100UI/ml). aspirar 0,2 ml de heparina na seringa de 3ml e completar com 1,8ml de soro fisiolgico 0,9% Preparar uma seringa com 20ml de soro fisiolgico para o cateter a ser heparinizado. 6. 7. 8. 9. 10. Encaminhar o material unidade do paciente Colocar o material na mesa de cabeceira. Posicionar o cliente no leito. Calar luvas de procedimento. Colocar algumas gazes estreis na regio ou sob o cateter. RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

Heparinizao do cateter totalmente implantado Fazer ou interromper o procedimento que envolve a manuteno da permeabilidade do acesso vascular (infuso de medicamentos ou soroterapia) 2. Se somente manuteno mensal, dever aspirar 3ml logo aps puncionar o cateter, para retirada da ltima soluo aplicada. 3. Conectar a seringa de 20 ml contendo soro fisiolgico na extenso do cateter e injetar toda a soluo sem fazer presso excessiva. 4. Conectar a seringa de 3 ml contendo soluo heparinizada e injetar 2 ml da soluo heparinizada. 5. Retirar o dispositivo de puno. 6. Fazer compresso local. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Aguiar, Edva Moreno Bonassa; . Enfermagem em Teraputica Oncologica. 3 Edio. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. p. 60 a 74. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. 1.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 008 Data: Reviso

Pgina:

PROCEDIMENTO: PUNO DE CATETER VENOSO CENTRAL TOTALMENTE IMPLANTVEL

DEFINIO: Acesso a uma via venosa profunda segura para infuso de solues e medicamentos. OBJETIVO: Permitir acesso rede venosa. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: - EPIs (mscara, culos e avental especficos) - 1 par de luvas esterilizadas - l frasco de SF 0,9% de l00ml ou ampolas de SF0,9% - gazes esterilizadas - almotolia com lcool a 70% - Seringas de 5ml - 1 dispositivo de puno:-agulha de Hubber - seringa com medicao prescrita preparada, se for o caso - soro montado com o equipo, se for o caso adesivo hipoalergnico RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1 - Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. 2 Preparar o material utilizando um campo estril; 3 Calcar luvas estreis; 4 Puncionar o port do cateter com a agulha de hubber; 5 - Aspirar 3ml da soluo heparinizada que fica no circuito do cateter; 6 - Conectar o equipo com a infuso que estiver prescrita pelo mdico; 7 Aps o trmino da infuso far a manuteno do CVC TI, olhar POP 007. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Aguiar, Edva Moreno Bonassa; . Enfermagem em Teraputica Oncologica. 3 Edio. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. p. 60 a 74. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

POP. 009 Data: Reviso

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PROCEDIMENTO: PRIMEIRA VEZ DE ENFERMAGEM NO DOMICLIO

DEFINIO: Visita de avaliao do enfermeiro no domiclio. OBJETIVO: Organizar os cuidados que o paciente necessita. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico e Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS: De acordo com o cuidado sero necessrios vrios instrumentos a serem solicitados pela enfermeiro. DESCRIO DA TCNICA: Apresentao do enfermeiro para paciente, famlia e todos envolvidos nos cuidados; Explicar a famlia que a empresa disponibiliza enfermagem 2 vezes por semana e em situaes especiais ser trs vezes por semana; 3. Proceder a anamnese e exame fsico; 4. Determinar o KPS do cliente, se acamado inspecionar toda a pele, valorizando as proeminncias sseas; 5. Indicar cama hospitalar, colcho piramidal (Caixa de ovo) ou pneumtico, cadeiras higinica, verificar antes de indicar se cadeira higinica passa pela porta do banheiro e realmente eficaz para o banho; 6. Se indicado banho no leito orientar responsvel pelo o mesmo como fazer; 7. Ensinar como colocar os lenis, tipo oleado adaptado ou plstico fino e traado, sempre mant-los esticados; 8. Orientar a mobilizao no leito com uso de traado e colaborao do paciente quando ele puder; 9. Avaliar cavidade oral: dentes, mucosa, lngua e garganta. Ensinar a higienizar a boca sempre aps qualquer refeio; 10. Levantar quais medicamentos o paciente est fazendo uso e decreve-los na planilha de registro de medicamentos em todas as visitas de enfermagem; 11. Explicar o fornecimento dos medicamentos mensais de nossa cesta bsica; 12. Se paciente com cateter vesical, estomias diversas (cistostomia, nefrostomia, pleurostomia, colostomia, urostomia e traqueostomia) SNE, SNG e CVC-TI ver POP prprios para orientar as trocas e manutenes. 1. 2. RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Pimenta, Cibele Andrucciole de Matos; Cruz, Dina de Almeida Lopes Monteiro e Mota, Dalete Delalibera Correa de Faria. Dor e cuidados paliativos. So Paulo: Manole.2006. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO PROCEDIMENTO: SNE/SNG

DEFINIO: Tubo siliconizado ou de poliuretano para alimentao enteral. OBJETIVO:

POP. 010 Data: Reviso

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Propiciar alimentao em casos de impossibilidade de alimentao oral.

RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Sonda gstrica N 12 ou 14 e Sonda Dobby-Hoff n 12 Seringa 10ml e 20ml Xilocana gel Esparadrapo impermevel Estetoscpio

RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. Realizar mensurao de acordo com a tcnica se for SNG medir da ponta do nariz ao lobo da orelha at o apndice xifide e marcar na sonda com esparadrapo e se for SNE aps o apndice xifide conduzi-la at 2cm acima da cicatriz umbilical e marc-la com esparadrapo; Introduzir sonda por uma das narinas e solicitar que o cliente engula quando sentir a sonda introduzindo at a marcao desejada. Encha uma seringa de 20ml de ar, posicione o estetoscpio na regio gstrica e injete o ar para confirma presena da sonda em estmago. Fixe a sonda e oriente lavagem da sonda sempre aps alimentaes e administrao de medicamentos com 50ml de gua filtrada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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POP. 011 Data: Reviso

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PROCEDIMENTO: ADMINISTRAO DE CIDO ZOLEDRNICO 4MG - ZOMETA

DEFINIO: Administrao de medicamento cido Zoledrnico aos pacientes com indicao de 28/28dias.

OBJETIVO: Utilizado na preveno de complicaes sseas em doentes com cncer avanado, manejo de metstases sseas e hipercalcemia nas malignidades.

RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Algodo; lcool a 70%; Agulha 40 x 12 Luva de procedimento Jelco de calibre 24 ou maior(22); Equipo microgotas com bureta graduada; Soro Fisiolgico 0,9% 100ml; Micropore;

RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar, e obter o seu consentimento. Acoplar o Soro Fisiolgico 0,9% de 100ml ao equipo de microgotas com cmara graduada, passando os 100ml para a cmara graduada; Realizar assepsia da pele do cliente onde pretende-se puncionar uma veia perifrica com lcool a 70%; Puncionar, conectar o soro e certifica-se de retorno venoso; Aspirar o medicamento da ampola que j vem reconstitudo em uma seringa de 5ml e injetar no soro; Infundir em 15 minutos; Retirar acesso venoso e realizar pequeno curativo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Aguiar, Edva Moreno Bonassa; . Enfermagem em Teraputica Oncologica. 3 Edio. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. Bula do medicamento Zometa da Novartis.

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POP. 012 Data: Reviso

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PROCEDIMENTO: ADMINISTRAO ACETATO DE GOSSERRELINA 3.6MG OU 10.8MG LA (ZOLADEX).

DEFINIO: Administrao de medicamento subcutneo em forma de depot. OBJETIVO: Controle de cncer prosttico passvel de manipulao hormonal. Controle da endometriose, aliviando os sintomas, inclusive a dor, e reduzindo o tamanho e o nmero de leses endometriais. Controle de leiomioma uterino, incluindo reduo do volume das leses, melhora do estado hematolgico da paciente e reduo dos sintomas, inclusive a dor. utilizado previamente cirurgia para facilitar as tcnicas operatrias e reduzir a perda sangnea intraoperatria. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: RESPONSVEL PELA EXECUO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Algodo Alcool 70% Esparadrapo Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar, e obter o seu consentimento; Colocar o paciente em posio confortvel, com a parte inferior do corpo discretamente levantada; Aplicar compressa gelada por 5min na parte inferior do abdmen; Limpe com algodo uma rea na parede abdominal inferior abaixo do umbigo; Examine o invlucro aluminizado do produto e a seringa para verificar se existem danos; Remova a seringa e verifique que parte do deposito de zoladex esteja visvel. Como o Zoladex no uma injeo liquida , no tente remover bolhas de ar, uma vez que isso pode deslocar o depsito do medicamento. Retire a aba de proteo plstica da seringa e descarte-a. Remova a cobertura da agulha. Segure a seringa envolta do tubo. Pince com os dedos a pela do abdmen e insira a agulha formando um ngulo de 30 a 45 em relao a pele, com a abertura da agulha voltada para cima. Continue a inserir no tecido subcutneo at que a capa protetora toque a pele do paciente. Para administrar o depot de zoladex, pressione o mbolo at um ponto em que no mais consiga faz-lo. Isso vai ativar a capa protetora. Voc pode ouvir um clique e sentir que a capa protetora, automaticamente, comeara a deslizar para cobrir a agulha. O embolo no for totalmente pressionado, a capa protetora no ser ativada. Retire a agulha e deixe que a capa protetora deslize e recubra a agulha. Descarte a seringa em um coletor de agulhas apropriado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Aguiar, Edva Moreno Bonassa; . Enfermagem em Teraputica Oncologica. 3 Edio. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. p. 60 a 74. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. Bula do medicamento do Zoladex Astra Zeneca.

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POP. 013 Data: Reviso

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PROCEDIMENTO: LCERA POR PRESSO (CURATIVO).

DEFINIO: uma rea localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole comprimido entre uma proeminencia ssea e uma superficie dura por um perodo prolongado de tempo. OBJETIVO: Cicatrizao, higiene e conforto do cliente. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Gaze Algodo Sabonete liquido Selecionar terapia tpica Soro fisiolgico em temperatura ambiente ou morno Micropore Se for indicado placa de hidrocoloide ou filme de poliuretano no haver necessidade de micropore. RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. Abrir o curativo cautelosamente; Lavar abundantemente com SF 0,9% Se necessrio com sabonete liquido neutro, sem friccionar Jatear bastante SF 0,9% para garantir a sada do sabo da pele. Secar a pele ao redor No secar o leito da ferida, sempre deixa-lo mido. Aplicar o produto escolhido. Ocluir a leso com pouca gaze e pouco micropore.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Cesaretti, IUR; Paula, MAB e Paula, PR. Estomaterapia: temas bsicos em estomas. So Paulo: Cabral. 1 Edio.2006. Jorge, AS & Dantas, SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. Rio de Janeiro: Atheneu. 1 Edio.2007. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO PROCEDIMENTO: HIGIENE ORAL

DEFINIO:

POP. 014 Data: Reviso

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a limpeza necessria aos dentes ou proteses de indivduos acometidos por neoplasia. OBJETIVO: Manter a dentio limpa, mucosas e gengivas integras e limpas. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Escova de dentes de cerdas macias Limpador de lngua Fio dental Gaze ou algodo Gluconato de Clorexidina 0,12% (Perioxidin) ou (Periogard) colutrio gel RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1 Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar, e obter o seu consentimento; 2 Providenciar um recipiente vazio e um copo de gua da torneira, se cliente lcido e participante, auxiliaremos a realizar o procedimento; 3 Quando o cliente est em fase do fim da vida ou sedado, necessrio que o enfermeiro faa a higiene, se o cliente possuir prtese, retira-las e escovar na pia do banheiro e aps proceder com higiene com gaze ou algodo das mucosas e gengivas mergulhalas na soluo anti-sptica (clorexidina 0,12%) e passar quantas vezes for necessrio para retirar as sujidades presentes nas mucosas, gengivas e dentes, se for possvel escove os dentes com escova de cerdas macias se o cliente com reflexo de deglutio preservado pedir para que o mesmo receba 10ml de soluo anti-sptica (clorexidina 0,12%) bocheche e devolva no recipiente vazio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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UNIC UNIDADE DE CUIDADOS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO PROCEDIMENTO: PARACENTESE

DEFINIO:

POP. 015 Data: Reviso

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Drenagem de liquido peritoneal originado pela ascite proveniente de tumores malignos. OBJETIVO: Aliviar o desconforto do portador de ascite, como dispneia, dificuldade para se alimentar e dormir, alem de outras complicaes mais graves. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Gaze estril 01 par de luvas estreis Jelco 16 ou 14 lcool a 70% ou Clorexidina alcolica Equipo comum Frasco coletor do tipo aberto estril 1200ml Esparadrapo Agulha 40 x 12 Agulha 30 x 0,7 Agulha 13 x 4,5 RESPONSVEL PELA EXECUO: Mdico

DESCRIO DA TCNICA: 1 - Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. 2 Realizar assepsia da pele geralmente logo abaixo do umbigo com clorexidina alcoolica; 3 Realizar aplicao de anestesia lidocana s/ va 4A paracentese a insero de uma agulha na cavidade abdominal para a extrao de lquido. Normalmente, a cavidade abdominal, por fora do trato digestivo, contm apenas uma pequena quantidade de lquido. Entretanto, em determinadas circunstncias (p. ex. , perfurao gstrica ou intestinal, doenas hepticas, cncer ou ruptura do bao), pode ocorrer um acmulo de lquido. O mdico pode realizar a paracentese para coletar uma amostra de lquido para anlise ou para remover o excesso de lquido. Antes da paracentese, realizado um exame fsico, s vezes acompanhado por uma ultrasonografia, para confirmar se a cavidade abdominal contm lquido em excesso. Em seguida, uma rea da pele, geralmente logo abaixo do umbigo, desinfetada com uma soluo antissptica e anestesiada com uma pequena quantidade de anestsico. A seguir, o mdico introduz uma agulha conectada a uma seringa atravs da pele e dos msculos da parede abdominal at a rea onde o lquido est acumulado. Pode ser realizada a extrao de um pequeno volume de lquido (para exames laboratoriais) ou de vrios litros (para aliviara distenso).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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POP. 016 Pgina: Data: 29.11.2009 Reviso:

PROCEDIMENTO: FERIDA TUMORAL (CURATIVO)

DEFINIO: uma infiltrao de clulas malignas atravs do epitlio alterando a integridade epidermica e possue sintomas como hemorragia, odor, infeco e exsudato.

OBJETIVO: Manter a leso ocluda, limpa, sem dor, sangramento e odor.

RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico e Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS:

RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

01 par de luvas de procedimentos Soro fisiolgico 0,9% Clorexidina degermante Gaze no estril Cobertura no aderente (tela vaselinada, vaselina em pasta, cido graxo essencial e oleo mineral) Cobertura bactericida e bacteriosttica (metronidazol 0,8%, sulfadiazina de prata) Cobertura Debridante (Papana, colagenase e alginato de clcio) Cobertura hemosttica (colgeno hemosttico e alginato de clcio) Micropore

DESCRIO DA TCNICA: 10. 11. 12. 13. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento; Preparar o material que ser utilizado; Calar luvas de procedimento; Lavar a leso com soro fisiolgico e clorexidina degermante suavemente com auxilio de algodo ou gaze; irrigar bem a leso para retirada o sabo; 14. Secar aos bordas; 15. Aplicar o produto indicado aps a avaliao do enfermeiro; 16. Ocluir a leso com gaze e micropore como cobertura secundria.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. SMITH-TEMPLE, JEAN; JONHSON, JOYCE YOUNG. GUIA PARA PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM. 4ED. PORTO ALEGRE: ARTMED, 2004.

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POP. 017 Pgina: Data: 29.11.2009 Reviso:

PROCEDIMENTO: IRRIGAO VESICAL

DEFINIO: A introduo de cateter de trs vias um uretra para lavar e drenar a bexiga. OBJETIVO: Manter a permeabilidade da bexiga e do cateter, por meio da remoo ou da reduo de substncias como cogulos e tampes de muco na bexiga. Prevenir ou tratar inflamao ou infeco vesical. Instilar medicamento para tratamento tpico vesical. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: RESPONSVEL PELA EXECUO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Cateter vesical foley de trs vias Soluo prescrita para irrigao Equipo comum macrogotas Polifix de 2 vias Suporte para soro Um par de luva de procedimentos Clororexidina degermante 2% Algodo Agua morna Xilocaina gel Seringa 20ml gua destilada 20ml Fixador de cateter Coletor fechado de urina Urostop (oclusor de via da irrigao) Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 17. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento; 18. Preparar o lquido irrigante; Remover a soluo e o equipo IV das embalagens externas, fechar a pina rolante em torno do equipo, adicionar medicamentos soluo irrigante, se prescrito, pela via apropriada, inserir a ponta aguda do equipo na via de insero do frasco de soluo, e colocar no suporte, preencher a cmara de gotejamento at a metade com o liquido, remover a proteo do final do equipo, cuidando para no contamina-lo, ou a prpria tampa protetora, etiquetar a bolsa de lquidos e escrever o tipo de soluo, aditivos, data e hora em que a soluo foi aberta; 19. Calar luvas de procedimento, com algodo ensaboar suavemente a genitlia com clorexidina degermante e aps retirar o sabo com gua morna e auxlio de algodo; 20. Inserir o cateter de acordo com o POP 001; 21. Conectar o polifix na via que ser acoplada o equipo comum macrogotas que j est conectado a soluo prescrita; 22. Deixar o gotejamento de 21gts/min para que seja irrigado 1500ml/24h, ou calcular o gotejamento necessrio de acordo com a prescrio mdica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al. Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. SMITH-TEMPLE, JEAN; JONHSON, JOYCE YOUNG. GUIA PARA PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM. 4ED. PORTO ALEGRE: ARTMED, 2004.

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POP. 018 Data: Reviso

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PROCEDIMENTO: NORMAS TCNICAS COM LIXO PRODUZIDO NO DOMICLIO - Descarte de resduos de risco
DEFINIO: DESCARTE DE RESDUOS DE RISCO QUE SO AQUELES GERADOS NO MANUSEIO, ADMINISTRAO, PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E DESCARTES DAS DROGAS DE RISCO. SO CLASSIFICADOS EM: Grupo A: resduos biolgicos ou contaminados com agentes biolgicos. Grupo B: resduos qumicos ou contaminados por qumicos perigosos. Grupo C: Rejeitos radioativos ( no existentes na empresa) Grupo D: resduos comuns OBJETIVO: Minimizar riscos ocupacionais nos ambientes de trabalho e proteger a sade do trabalhador e da populao em geral. Mimimizar a gerao de residuos promovendo a substituio de materias e de processos por alternativas de menor risco, a reduo na fonte e a reciclagem, dentre outras alternativas. Proteo pessoal Proteo ambiental RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Farmacutico e Enfermeiro ARMAZENAMENTO TEMPORRIO

RESPONSVEL PELA EXECUO: Auxiliar de servios gerais

O armazenamento temporrio (ou interno) consiste na guarda do resduo at seu translado para o armazenamento externo ou destino final, alguns pontos devem ser esclarecidos. importante que o armazenamento temporrio seja observado criteriosamente. O resduo pode ser estocado no seu local de gerao por at dois dias. Deve ser observado o procedimento de fechamento definitivo e hermtico e a identificao adequada do reservatrio. RESDUOS DE RISCO O manuseio e acondicionamento do resduo deve ser feito pelo profissional devidamente treinado, paramentado, munido de todos os equipamentos de proteo individual (EPIs) como: luvas de PVC grossas, uniforme, gorro, mscara e calado antiderrapante. RESDUOS GERADOS NA EMPRESA GRUPO A: Resduos resultantes da ateno a sade de indivicuos, com suspeita ou certeza de contaminao biolgica descartados em saco branco leitoso com identificao de lixo qumico Material perfurocortante ou escarificante com suspeita ou certeza de contaminao com prions, descartados na caixa de perfurocortantes com identificao de contaminao biolgica GRUPO B: Resduos qumicos hormonal descartados na caixa de perfurocortantes com identificao de resduo qumico Bolsas usadas de soro e equipos, em saco branco leitoso com identificao de lixo qumico GRUPO D: Lixo de papeis gerados nos consultrios, recepo, banheiros, embalagens de medicaoes no contaminadas saco preto encaminhada para a lixeira do corredor

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 Gaze, algodo saco branco encaminhado para a lixeira do corredor GRUPO E: Perfurocortante agulhas, seringas e scalps no contaminados com resduo de QT encaminhados para a lixeira do corredor em caixa prpria para descarte de perfurocortante, fechada e embalada. NORMAS, DOCUMENTOS COMPLEMENTARES E REFERNCIAS: RDCn 33 de 25/02/2003 RESOLUO CONAMA n 5 de 05/08/1993 RESOLUO CONAMA n 283 de 12/07/2001

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POP. 019 Pgina: Data: 29.11.2009 Reviso

PROCEDIMENTO: MUCOSITE (CUIDADOS)

DEFINIO: Sndrome clnica caracterizada por ulcerao da mucosa e sintomas gastrintestinais em pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica e/ou radioterapia. OBJETIVO: Prevenir e intervir quando o cliente apresentar em seus diferentes graus a mucosite. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico e Enfermeiro MATERIAL / EQUIPAMENTOS: gua mineral ou filtrada (aproximadamente um copo de 200ml) Uma colher (Caf) de bicabornato de sdio em p Escova de cerdas macias gaze ou algodo 1 (par) luva de procedimento toalha pequena nistatina soluo oral (se prescrita por mdico) DESCRIO DA TCNICA: SEM MUCOSITE: Manter higiene oral, usando escova de dente macia e fazendo bochecho com gua bicarbonatada (um copo com gua e uma colher de caf de bicarbonato de sdio ). Durante infuso de alguns quimioterpicos tais como, por ex. Fluoruacil oferecer gelo ou sorvete de fruta ao paciente MUCOSITE LEVE (hiperemia em mucosa): Manter a mesma conduta anterior. Se usar prtese, evit-la. MUCOSITE GRAU II (presena de leses em pouca quantidade apenas em cavidade oral): Manter higiene, havendo dificuldade de usar escova, usar gaze ou pano limpo, enrolado nos dedos indicador e mdio;Usar Nistatina soluo oral (5ml) 4x ao dia, bochechar . MUCOSITE GRAU III (Presena de leses em orofaringe): Manter higiene, havendo dificuldade de usar escova, usar gaze ou pano limpo, enrolado nos dedos indicador e mdio; Usar Nistatina soluo oral (5ml) 4x ao dia, bochechar e engolir . Obs: A informao em forma de educao aos pacientes e familiares de forma rotineira e delicada faz parte dos cuidados para preveno e tratamento de mucosite. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BONASSA, Edva M. Aquilar. Enfermagem em quimioterapia.Rio de Janeiro: Ed. Ateneu, 2000. BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

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POP. 020 Pgina: Data: 29.11.2009 Reviso

DE

PROCEDIMENTO: ORAL (ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS) VIA CUIDADOS PALIATIVOS

DEFINIO:

ESCOLHA

EM

a via de escolha preferencial aos pacientes portadores de doenas crnicas/degenerativas como a neoplasia avanada, devido ao prognstico reservado, preservando assim a integridade do paciente pela suspenso de invases venosas, intramusculares e subcutneas. OBJETIVO: Administrar medicaes por via oral para serem absorvidos no trato gastrintestinal. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Copo com lquido (gua, leite ou suco aproximadamente 100ml) Relgio Planilha de medicamentos RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 7. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. 2. Solicitar sua colaborao conforme procedimento se possvel; 3. Instruir o paciente a deglutir o medicamento sentado com auxilio de lquido ou posiciona-lo em posio de foley 90 ou pelo menos em 45. 4. Informar o paciente e seus cuidadores/familiares a seguir tabela confeccionada pela empresa e no verso anotar data, horrio e medicaes necessrias para resgates. 5. Quando for necessrio facilitar a deglutio de apresentaes como comprimidos e cpsulas, avaliar se o mesmo medicamento poder ser convertida a dose para soluo ou gotas ou macerar o comprimido macios dilui-los em gua filtrada e administra-los lentamente com colher ou seringa diretamente na cavidade oral. Obs: Exclui os seguintes medicamentos: omeprazol (pois seus grnulos s se desintegram em contato com as substncias da digesto, amilase contida na saliva e cido cloridrico no estmago) e alguns medicamentos em cpsula com seu contedo em forma p que necessitam do envoltorio da capsula para chegar ao estmago, como exemplo cloridrato de tramadol.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p.

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POP. 021 Pgina: Data: 29.11.2009 Reviso

PROCEDIMENTO: ADMINISTRAO DE MEDICAES E SOLUES VENOSAS

DEFINIO: Trata-se da introduo de um cateter de tamanho curto na circulao venosa perifrica, sendo os membros superiores os locais de escolha. Existem outras opes como membros inferiores, jugulares externas ( D e E ), e cabea.

OBJETIVO: Administrar solues para reposio volmica e medicar distrbios eletrolticos e outros sintomas que o paciente possa apresentar. RESPONSVEL PELA PRESCRIO: Mdico MATERIAL / EQUIPAMENTOS: Clorexidina alcolica Algodo Garrote Jelco (24, 22, 20) em adultos Scalp (23 e 21) em adultos Filme de poliuretano Esparadrapo impermevel ou microporoso Polifix 2 vias Equipo comum macrogotas Soluo prescrita pelo mdico Seringa 20ml Agulha 40 x 12mm RESPONSVEL PELA EXECUO: Enfermeiro

DESCRIO DA TCNICA: 1. Explicar o procedimento a ser realizado e sua finalidade ao cliente e/ou familiar e obter seu consentimento. 2. Preparar os materiais a serem utilizados. 3. realizar assepsia com clorexidina alcoolica no local que foi escolhido para insero do cateter escolhido; 4 - Introduzir o cateter na veia escolhida no ngulo de 45 ou menor ngulo quando necessrio, havendo retorno de sangue retirar a agulha em caso de cateter agulhado (Jelco) e quando Cateter do tipo agulha somente (Scalp) apenas introduzi-lo e verificar retorno venoso para certifica-lo de seu posicionamento; 5 - Conectar o equipo com polifix ao cateter; 6 - Fixa-lo com esparadrapo impermeavel, microporoso ou filme de poliuretano; 7 - Manter soluo prescrita continua at o termino do tratamento proposto. OBS: Em caso de administrao de medicaes, deve-se dilui-las em pelo menos 10ml, sempre utilizando seringa de 20ml para que se possivel completa-la com o diluente aps aspirao do frmaco prescrito. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BRUNNER, L. S. & Suddarth, D. S. Enfermagem Mdico-Cirurgica. Rio de Janeiro Ed. Interamericana, 1979. PEREIRA, M. M. et al.Rotinas de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1994, 184p. SMITH-TEMPLE, JEAN; JONHSON, JOYCE YOUNG. GUIA PARA PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM. 4ED. PORTO ALEGRE: ARTMED, 2004.

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