UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA HISTORIA CLINICA Nombre: Marco Enrquez ANAMNESIS DATOS

DE FILIACION Nia NN de 11 3 aos, sexo femenino, raza mestiza, nacida en Ambato el 04/04/2008 y residente en Izamba, lateralidad diestra tipo de Sangre no refiere. Datos de la madre: 33 aos de edad, sexo femenino, raza mestiza, religin catlica, nacida en Ambato residente en Izamba, de instruccin secundaria incompleta, de estado civil casada, de ocupacin ama de casa, lateralidad diestra, tipo de sangre no refiere Datos de la padre: 36 aos de edad, sexo masculino, raza mestiza, religin catlica, nacido en Ambato residente en Izamba, instruccin secundaria incompleta, estado civil casado, ocupacin chofer, lateralidad diestra, tipo de sangre ORH+ MOTIVO DE CONSULTA Tos ENFERMEDAD ACTUAL Ta de la paciente refiere cuadro de evolucin de 2 das como fecha real y aparente y sin tener causa, caracterizado por tos productiva, de moderada intensidad, cianotizante y no emetizante que se exacerb por la noche, adems que se acompaa ronquido del pecho, tambin se suma alza trmica no cuantificada por lo que la madre administra Nebulasma en dosis que no refiere por una sola ocasin con lo que mejora levemente por lo que la madre decide traerla a esta casa de salud donde es valorada y desciden su ingreso REVISIN DE SISTEMAS General: SPA A. Cardiovascular: SPA A. Respiratorio: rinorrea tranparente desde hace 24 h A. Digestivo: SPA A. Genitourinario: SPA A. Endocrino: SPA S. Neurolgico: SPA rganos de los sentidos: SPA ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PRENATALES (AP) G: 3 P: 2 C: 1 A: 0 HV: 2 HM: 0 CNP: 6 ECOS: 1 Ta no refiere ms datos ANTECEDENTES NATALES Producto de la tercera gesta, parto por cesrea por SLP de 38 semanas, llanto inmediato. Si complicaciones luego del parto Antropometra: ta no refiere

ANTECEDENTES POSTNATALES Buena succin y deglucin, inmunizaciones completas de acuerdo al esquema del MSP, Desarrollo psicomotor: sostn ceflico a los 4 meses, sedestacin 6 meses, gateo a los 7 meses, bipedestacin con ayuda a los 10 meses, camina a los 12 meses Alimentarios: leche materna exclusiva hasta los 7 meses que luego inicia, papilla, frutas, coladas, a los 12 meses complementa alimentacin con comida familiar. Hbitos: Alimentarios: 5v/da Miccional: 6v/da. Defecatorio: 2v/da. APP Qx (-) Alergias: (-) Clnicos: Neumona hace 2 meses con hospitalizacin para su tratamiento Asma??? FAMILIOGRAMA
36
33

10

5 3

APF: Madre diagnosticada de linfoma no hodking ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS Madre del paciente refiere que vive en casa propia de construccin mixta donde viven 5 personas, tiene 3 dormitorios, tiene todos los servicios bsicos, los ingresos econmicos dependen de su padre, las relaciones intrafamiliares son buenas. FI indirecta. Ta de la pacte.

EXAMEN FSICO T: 37,2 C FC: 106 por minuto FR. 42 por minuto Peso: 13,8 kg p50 y p25 En los parmetros Talla: 94,5 cm p50 y p25 normales Saturacin: 84% sin O2 88% con 1 litro de O2 91% con 1,5 litros de O2

EXAMEN GENERAL Paciente descansa en decbito dorsal, somnolienta, normosmico, con buenas condiciones higinicas, afebril

de

biotipo

EXAMEN REGIONAL Piel: plida, elstica, panculo adiposo normal, llenado capilar 2 seg Cabeza: Normoceflica, con cabello de implantacin normal, no desprendible a la traccin. Ojos: Pupilas isocricas normoreactivas a la luz y acomodacin, escleras anictricas, conjuntiva rosada. Usa lentes Odos: Pabelln auricular de implantacin normal. CAE permeable Nariz: pirmide nasal de forma, tamao e implantacin normal, Fosas nasales permeables. Boca: Mucosas orales hmedas, cianosis peribucal.ORF amgdalas hiperemicas, purulentas Cuello: Movilidad conservada, Tiroides OA. No adenopatas. Trax: Simtrico, expansibilidad conservada, sin abombamientos ni retracciones, Frmito , tiraje intercostal Corazn: R1 R2 normofoneticos, no soplos. Pulmones: MV disminuido, se auscultan roncus y crepitantes en ambos campos pulmonares Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. RH normales. R. Lumbar: puo percusin (-) R.I.G. SPA Extremidades: M. Superiores: Simtricos, pulsos dstales presentes, movilidad, fuerza, tono y sensibilidad conservada. M. Inferiores: Simtricos, pulsos dstales presentes, movilidad, fuerza, tono y sensibilidad conservada, ENE Paciente somnolienta funciones mentales superiores conservadas, lenguaje adecuado y coherente.

 Pares craneales: sin patologa aparente. Sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. IDg: Neumona Crisis asmtica

Tratamiento: 1. Dieta para la edad 2. CSV+ saturacin O2 c/3h 3. Curva trmica 4. O2 a 1 litro para saturar > 90% 5. Dx/A 5% 1000 cc pasar 30 cc/h Na: 10 cc K: 8 cc 6. Claritromicina 115 mg IV c/12h 7. Ambroxol 5ml VO c/8 h 8. Nebulizaciones con Salbutamol 0,5 cc + 3 cc de Solucin salina 9. IgE srica. 10.Biometra Hemtica, PCR 11.Rx estndar de trax El tratamiento es adecuado ya que cubre el proceso infeccioso que presenta la paciente Alimentacin no tienen contraindicacin en la medida que su estado general lo permita. Exmenes de laboratorio EMO Densidad 1.005 pH 6 Hemates 1-2 por campo Clulas polidricas Escasas Piocitos 1-3 por campo Biometra Hemtica
G. Rojos Hcto: Hgb VCM MCH MCHC Plaquetas Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos 4830.000 38,3% 11,4 g/dl 79,3 ft 23,6 pg 29,7 g/dl 390.000 16.890 66,5% 22,4% 6,9% 3,5% 0,7%

Anlisis: hay una leucocitosis con desviacin a la izquierda lo que nos sugiere un proceso infeccioso agudo PCR: negativo Reaccin de polimerasa en cadena (PCR): Es la ms sensible y especifica (97 y 98% respectivamente). Es rpida y su sensibilidad no disminuye por el uso de antibiticos o prolongacin de los sntomas. Su desventaja radica en el costo y por lo mismo no est disponible en todos los centros hospitalarios. Anlisis basado en problemas Problemas activos Tos productiva Alza trmica Ronquido del pecho Rinorrea hialina Plida Cianosis peribucal Asma??? FR. 42 por minuto Plida Amgdalas hiperemicas, purulentas MV disminuido, se auscultan roncus y crepitantes en ambos campos pulmonares Tiraje intercostal Leucocitos 16.890 Neutrfilos 66,5% Hcto: 38,3% Hgb 11,4 g/dl PROBLEMA RESPIRATORIO SIGNOS Y SINTOMAS DEL PCTE Tos productiva Alza trmica Ronquido del pecho Rinorrea hialina Plida Cianosis peribucal Diagnosticada de Asma??? FR. 42 x Plida Amgdalas hiperemicas, purulentas MV disminuido Tiraje intercostal Roncus y crepitantes en ambos campos pulmonares Neumona hace 2 meses con hospitalizacin para su tratamiento IRA Amgdalas hiperemicas, purulentas Problemas pasivos Neumona hace 2 meses con hospitalizacin para su tratamiento

PROBLEMA HEMATOLGICO Palidez Hcto: Hgb g/dl 38,3% 11,4

Agrupacin Sindrmica: neumona Sndrome de condensacin Signos y sntomas del paciente Disnea Fc de 106 por min Fiebre Fiebre Tos productiva Tos productiva Expansin Frmito Frmito Murmullo vesicular Murmullo vesicular Dolor torcico Taquipnea FR 42 Crisis asmtica Sndrome bronquial Tos productiva Disnea Estertores secos y hmedos Palidez Cianosis Taquicardia Taquipnea Signos y sntomas del paciente Tos productiva Estertores secos y hmedos Palidez Cianosis peribucal FC de 106 por min FR 42 por min

ASMA AGUDA Manifestacin de alergia tipo I localizada en los bronquios y la trquea a diferentes estmulos. Esta respuesta se manifiesta por aumento en la resistencia al paso del aire como consecuencia del espasmo bronquial, edema y aumento de las secreciones. Clnicamente se traduce como disnea, estertores y/o sibilancias acompaadas de tos y expectoracin mucosa y/o purulenta. Los procesos infecciosos virales son una de las causas importantes en el desencadenamiento de la crisis asmtica. Otros sern las frecuentes inhalaciones de irritantes, los cambios de temperatura, el ejercicio y factores emocionales. Diagnstico diferencial Ante la presencia de un paciente con crisis asmtica se deben tener como base importante los antecedentes del paciente: si es la primera crisis; cual es la frecuencia, Bronquiolitis, cuerpo extrao en vas areas, TBC con adenopatas, edema agudo del pulmn, embolia pulmonar, tumores

mediastinales o broncopulmonares, fibrosis qustica, neumoconiosis y sarcoidosis, reflujo gastroesofagico, papilomatosis larngea, malformaciones larngeas y pulmonares congnitas, etc. Diagnstico Ante la presencia de un paciente con crisis asmtica se deben tener como base importante los antecedentes del paciente. Si es la primera crisis: Cual es la frecuencia con que estas crisis se presentan; si viene recibiendo broncodilatadores o antihistaminicos; si hay posibilidad de proceso infeccioso viral o bacteriano concomitante y que otros posibles factores pudieron desencadenar la crisis. Las manifestaciones dependern del grado de la crisis, que puede ser leve, moderada o severa. En las crisis leves se encuentran pacientes con broncoespasmo, ocasionando dificultad respiratoria leve. El paciente deambula, tiene moderada palidez. La frecuencia respiratoria aumenta ligeramente, polipnea leve. Hay taquicardia leve. No hay cianosis, el estado de conciencia es normal. A la auscultacin pulmonar se encuentran sibilancias. En la crisis moderada se encuentra: Polipnea y taquicardia moderada. Hay cianosis, aleteo nasal, retraccin intercostal. Se auscultan sibilancias y roncus abundantes. En la crisis severa se encuentra: Polipnea intensa o apnea. Taquicardia severa. Cianosis severa, aun con FiO2 superior a 40%. Presenta tambin aleteo nasal, tiraje y retraccin intercostal. Hay confusin y somnolencia y si la crisis es muy severa puede haber COMA. A la auscultacin pulmonar se encuentra disminuido el rnurmullo vesicular y en casos de mxima gravedad se encuentra abolido Tratamiento El objetivo del tratamiento es revertir con rapidez y seguridad la obstruccin de las vas respiratorias; debe ser individualizado escalonado y su grado de complejidad depende del estado del paciente. Si bien el manejo farmacolgico es importante dentro del tratamiento la oxigenacin y los lquidos son el soporte para lograr el xito Hidratacin. La mayor parte de estos pacientes cursan con deshidratacin leve o moderada, por lo cual debe iniciarse fluidoterapia con volmenes entre 1.500 y 2.000 cc por metro cuadrado de superficie corporal. Dado que la hipokalemia esta asociada al uso de drogas Beta agonistas por va oral, inhalada o parental se debe utilizar potasio a razn de 30 mEq por litro. Lo mismo se sabe que la Teofilina, por su efecto diurtico, lleva perdidas de potasio en orina. De igual forma y por el uso de la Teofilina se pueden producir perdidas de Sodio, adems del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, se presenta en algunos pacientes con asma y neumona una baja notoria en los niveles plasmticos de sodio. Se utilizaran entonces soluciones con sodio 75 mEq por litro. El Oxigeno debe administrarse humidificado a todo nio con disnea moderada que responde mal al tratamiento inicial con Beta adrenrgicos. Se utiliza cnula nasal para proporcionar mximo 4 litros por minuto o mascarilla para concentraciones superiores al 40%. En lo posible no utilizar cmaras o tiendas de oxigeno ya que estas aumentan la ansiedad del paciente. Otras recomendaciones estn dadas para mantener estabilidad del paciente:

Gases arteriales: Parmetro fundamental para observar la evolucin de la crisis. Cuadro hematico: Para corregir anemia en caso necesario. El uso de antibiticos se deja solo a pacientes a quienes se comprueba la presencia de un proceso infeccioso bacteriano agregado. La radiografa del trax se realizara con el propsito de identificar patologa sobreagregada, especialmente en la primera crisis y en pacientes con evolucin no satisfactoria. Cuando el paciente cursa con fiebre se debe tener en cuenta el uso de drogas como acetaminofen y no usar derivados del acido acetil saliclico ya que se han reportado muchos casos de aumento de broncoespasmo por esta causa. Al egreso del paciente se deben tener en cuenta los siguientes puntos: Si el paciente presento crisis leve se mantendr con Beta dos, va oral, hasta que desaparezca la sintomatologa. Si la crisis fue moderada se recomienda el uso de un Beta dos, oral, mas Teofilina oral a razn de 14 a 18 mgrs/Kg/da, mientras presenta sintomatologa. Si la crisis fue severa se mantendr con Beta dos, Teofilina y corticoesteroides ocasionalmente. Del control medico frecuente al paciente depender el ajuste adecuado de la medicacin. MANEJO DEL PACIENTE ASMATICO