Colecistopatias.

La colelitiasis ha sido una plaga para la humanidad, por mas de 2.000 aos excavaciones arqueolgicas demostraron la presencia de clculos vesiculares en mujeres egipcias jvenes confirmando este hecho. En la poca actual continua siendo un problema significativo de salud publica; en estados unidos la incidencia es del 10% con 800.000 casos nuevos al ao. Histricamente los esfuerzos iniciales destinados a manejar quirrgicamente la litiasis vesicular se concentraron en la colecistolitotomia ( extraccin de clculos) dejando la vescula in situ, aunque esto demostr ser eficaz para mejorar los sntomas agudos, se presentaba recurrencia en muchos de estos pacientes, lo mismo ocurra con los agentes para de manejo no quirrgico de la litiasis vesicular, las cuales producen disolucin de los clculos en pacientes seleccionados, pero se requiere tratamiento de por vida, en 1.882 karl langenbuch, un destacado cirujano alemn realizo la primera colecistectomia exitosa, este suceso marco el inicio del manejo satisfactorio de esta patologa y desde entonces es el estndar de oro para el manejo definitivo de pacientes con colelitiasis sintomtica; La introduccin de la colecistectomia laparoscopia en 1.988 y ms recientemente el uso de la colangiopancreatografia retrograda endoscopica revoluciono el enfoque de los pacientes con enfermedad calculosa de la va biliar. Patognesis de los clculos biliares. La patogenia de los clculos biliares es multifactorial, la incidencia, el tipo y la localizacion de los clculos varia ampliamente en diferentes partes del mundo. En pases occidentales predominan los clculos de colesterol que se forman en la vescula biliar; en contraste los clculos pigmentarios son mas frecuentes en Asia, particularmente los clculos intrahepticos. La bilis normalmente es una compleja solucin producida por los hepatocitos, es compuesta primariamente por agua, electrolitos y solutos orgnicos, es una solucin isotnica semejante al liquido extracelular en su composicin de electrolitos, la concentracin de los principales electrolitos en meq/litro es as na: 146-165 k: 2.7-4.9 cloro: 88-115 ca 15-48 bicarbonato 27-55. En condiciones normales la bilis tiene una baja concentracin de protenas y el soluto orgnico predominante son sales biliares, el colesterol y fosfolipidos, estos tres elementos representan el 80% de peso seco de la bilis. La mayora del colesterol encontrado en la bilis es sintetizado de novo en el hgado con una pequea contribucin de la dieta. Patognesis de los clculos de colesterol. Es til considerar arbitrariamente que la formacin de clculos ocurre en tres etapas: saturacin, nucleacin y crecimiento. El colesterol es una molcula orgnica que es virtualmente insoluble en un medio acuoso como la bilis, y depende de algn otro mecanismo para su solubilizacin. Durante muchos aos se pens que la clave para mantener el colesterol en solucin era la formacin de micelas mixtas de cido biliar-lecitina-colesterol. Los cidos biliares son compuestos anfipaticos, con un extremo hidrfilo y polar, y el otro hidrfobo no polar. Aunque los cidos biliares existen como molculas ionizadas individualmente, cuando estn en soluciones diluidas, estas molculas sufre una transformacin fsica cuando estn presentes en una concentracin suficiente y forman micelas; estos agregados cilndricos estn orientados de modo tal que el extremo hidrfobo se orienta hacia adentro y el extremo hidrfilo polar seala hacia afuera, la incorporacin de lecitina en la micela permite que el agua penetre en la estructura y produzca tumefaccin. Este proceso aumenta la capacidad de la micela para transportar colesterol.

Cualquier alteracin en la concentracin molar* relativa de cidos biliares, lecitina y colesterol alterara la homeostasis y probablemente conduzca a la precipitacin del colesterol. En general se acepta que en los pacientes con clculos de colesterol, el contenido de colesterol en la bilis excede la capacidad solubilizadora, y se puede presentar bilis supersaturada con colesterol, debido a la secrecin de bilis heptica con cantidades aumentadas de colesterol o cantidades disminuidas de cidos biliares o lecitina; la primera situacion ha sido establecida como causa de bilis litogenica en la mayora de los pacientes.

Nucleacin.
l termina nucleacin se refiere al proceso por el cual los cristales de colesterol monohidrato se forman y aglomeran para convertirse en clculos macroscpicos. Tericamente un pool estancado de bilis en la vescula producido por estasis puede generar una disminucin en la cantidad de sales biliares disponibles para la solubilizacin del colesterol, y por lo tanto predisponer a la saturacin y formacin de clculos, este es otro de los elementos importantes en la patognesis de la litiasis biliar. Otros factores presumiblemente importantes para el proceso de nucleacin incluyen concentraciones mas elevadas de calcio biliar, alteraciones en el metabolismo de las prostaglandinas vesiculares y alteraciones en la funcin absortiva y secretora de la vescula.

Crecimiento de clculos.
El crecimiento de los clculos biliares de colesterol ha sido considerado tradicionalmente como consecuencia natural de la precipitacin y aglomeracin del colesterol.

Patgena de los clculos pigmentarios.

Dada su menor frecuencia en nuestro medio la patgena de los clculos de pigmento no ha sido tan bien estudiada como la de los de colesterol. Se sabe que la va final comn en la patgena de los clculos pigmentarios es la solubilizacin alterada de la bilirrubina no conjugada con precipitacin de bilirrubinato de calcio y sales insolubles.

Los clculos pigmentarios se clasifican en pardos y negros.

Los clculos pardos tienen una consistencia y aspecto caracterstico, se encuentran tpicamente en Asia. Estos clculos son similares en composicin a los clculos primarios del coldoco y se presume que aparecen como resultado de infeccin, la bilirrubina no conjugada libre producida por desconjugacin bacteriana se combina con calcio y bilis para producir una matriz de bilirrubinato de calcio, durante mucho tiempo se ha pensado que la liberacin de betagluronidasa por las bacterias gram negativas es el factor critico en la formacin de clculos pigmentarios pardos, esta enzima produce hidrlisis enzimtica del glucoronato de bilirrubina en bilirrubina libre y cido glucoronico, la bilirrubina libre no conjugada que es insoluble en agua se combina con calcio en la bilis y forman una matriz de bilirrubinato de calcio. Los clculos pigmentarios negros se encuentran tpicamente en pacientes con trastornos hemolticos o cirrosis, los estudios epidemiolgicos no han podido definir ninguna relacin entre la formacin de clculos pigmentarios negros y bilis infectada, en estos operan otros factores, es probable que las formaciones de estos sea el resultado de las cargas excesivas de bilirrubina que se presentan en el hgado para su excrecin este no es capaz de conjugarla y en consecuencia sale en forma no conjugada a la bilis, en donde en presencia de cantidades elevadas de colesterol la fraccin de colesterol es extrada de la micela y se encuentra disponible para su precipitacin con el calcio.

Epidemiologa.
incidencia: La incidencia de la litiasis biliar varia ampliamente en todo el mundo, aproximadamente el 10% de la poblacin de los estados unidos tiene una colelitiasis documentada y se considera que el 90% de estos pacientes tienen clculos de colesterol en contraste con los pacientes del lejano oriente donde predominan los clculos pigmentarios.

edad:
Existe una relacin lineal entre la edad creciente y la prevalencia de colelitiasis, aunque pocas veces se observan clculos biliares en la poblacin peditrica, los nios con trastornos hemolticos, ileales y/o sndrome de intestino corto mantenidos con nutricin parenteral prolongada estn predispuestos a la formacin de clculos pigmentarios.

sexo:
Los clculos biliares son mucho ms frecuentes en mujeres que en hombres, la tendencia a formar clculos biliares en mujeres se debe casi con certeza a cambios producidos por hormonas en la funcin motora de la vescula y el metabolismo de los lpidos biliares.

obesidad y diabetes:
La obesidad mrbida y la diabetes son reconocidas como factores de riesgo para desarrollar clculos biliares de colesterol, una explicacin para este hecho son que los pacientes con diabetes y obesos secreten una bilis con una mayor concentracin de colesterol.

presentacin clnica:
El espectro de sndromes clnicos asociados a litiasis biliar es tan variado como la etiologa y los factores de riesgo que se han asociado con la formacin de clculos. En general se piensa que hasta el 50% de todos los pacientes con clculos biliares son asintomticos, los pacientes restantes se pueden dividir entre quienes presentan clicos vesiculares intermitentes, los que presentan colecistitis aguda y los que presentan coledocolitiasis o pancreatitis biliar. La imposibilidad de definir con precisin que es un paciente asintomtico y ms aun, la forma de identificar a dichos pacientes ha vuelto difcil la resolucin de este tema, es evidente que un numero importante de pacientes con colelitiasis no experimentan dolor potprandial sino que presentan malestar epigstrico vago o incluso flatulencia levemente aumentada como manifestacin de la litiasis biliar. Hasta el 70% de pacientes con estos sntomas vagos refieren mejora de ellos cuando se realiza la colecistectomia, esto sugiere que la sintomatologa inespecfica puede ser atribuida a clculos biliares al menos en estos pacientes.

las probables complicaciones de la litiasis biliar son:

Riesgo de carcinoma de vescula. Del 70% a 90% de todos los pacientes con cncer de vescula tienen clculos biliares y alrededor del 0.4% de todos los pacientes con clculos biliares finalmente desarrollan un carcinoma de vescula; el riesgo es particularmente mas elevado en pacientes con clculos nicos mayores a 3cms, aunque existe un riesgo mas elevado en la formacin de cncer en los pacientes con estos clculos, el riesgo es potencial, es tan bajo que no se puede recomendar colecistectomia profilctica.

La calcificacin de la pared de la vescula (vescula en porcelana) se ha asociado con una incidencia de carcinoma del 25-60%, en este pequeo subgrupo se recomienda la colecistectomia profilctica, as sean totalmente asintomtico.

Clico biliar y colecistitis crnica.

Los sntomas relacionados con el clico biliar son resultado de la impactacin de un calculo en el conducto cistico o en el infundbulo de la vescula, la obstruccin de la salida produce contraccin de la vescula contra resistencia, con falta de evacuacin vesicular, lo clsico es que el dolor comience 30 a 60 minutos despus de una comida y que habitualmente dure varias horas, aunque la comida desencadenante en su mayora se describe como grasa, cualquier comida puede estimular la contraccin vesicular y por lo tanto el clico biliar. En la mayora de los casos el dolor asociado con el clico biliar es autolimitado, se trata de un dolor intenso que aumenta rpidamente y que por lo general tiene una intensidad constante antes de disiparse. Las nauseas y los vmitos a menudo acompaan al dolor abdominal y representan manifestaciones constitucionales de obstruccin visceral, por razones poco claras una vez que los pacientes comienzan a experimentar ataque de clico biliar estos episodios tienden a ocurrir con una frecuencia e intensidad crecientes, no existe ninguna evidencia concreta de que el evitar alimentos especficos alteren la historia natural de la enfermedad; esta es la razn por la que un paciente cuando presente el primer clico biliar se debe someter a la colecistectomia. El dolor tpico del clico biliar se localiza en el hipocondrio derecho o el epigastrio medio y con frecuencia irradia hacia afuera alrededor del dorso hasta la cara nfero interior de la escapula derecha, sobre la base de los dermatomas el dolor tambin puede ser referido al hombro derecho. Al examen fsico se evidencia hipersensibilidad a la palpacin de hipocondrio derecho sin signos de irritacin peritoneal, el resto del examen fsico no es destacable, las pruebas de laboratorio no se suelen utilizar para diagnosticar el clico biliar, l diagnostico se confirma al documentar la presencia de clculos en la ecografa.

colecistitis.
la inflamacin aguda de la vescula es la complicacin ms frecuente de la litiasis biliar, ocurre con frecuencia variable, en general del 5-10% de los casos de colelitiasis. Aparece con mayor frecuencia en mujeres en proporcin de 3:1 y es una entidad tpica de edad avanzada. Esta entidad clnica es similar en muchos aspectos al clico biliar en trminos de etiologas y fisiopatologa, el factor desencadenante es el mismo del clico biliar, impactacion de un calculo en el conducto mstico o infundbulo de la vescula, sin embargo el mecanismo por el que se produce la colecistitis es poco claro, el cuadro clnico inicial es indistinguible del clico biliar, solo que el dolor es mas intenso y puede durar varios das, con el tiempo y la progresin del proceso inflamatorio la vescula se distiende aun mas y finalmente puede producir inflamacin del peritoneo parietal contiguo, esto produce el signo de murphy positivo, que es el signo mas especifico de colecistitis aguda y consiste en que el paciente detiene la respiracin a la palpacin profunda del hipocondrio derecho. Aunque la mayora de los pacientes con una colecistitis aguda no complicada tienen dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitos, l diagnostico tambin puede ser sugerido por dolor persistente por mas de 4-6 horas sin ningn otro hallazgo asociado. Se observa masa solo en el 20% de los pacientes con colecistitis aguda y lo caracterstico es que sea secundaria a epipln adherente que recubre la vescula inflamada. La mayora de los pacientes con una colecistitis aguda no complicada tienen una leucocitosis del orden de 12.000 a 15.000, los valores muy superiores a 20.000 deben sugerir la posibilidad de colecistitis gangrenada, una perforacin, una colangitis o alguna otra complicacin mas grave que la litiasis biliar, puede tambin haber elevaciones de la bilirrubina del orden de 2-4mg/dl hasta en un 10%, elevacin de la fosfatasa alcalina y en algunos casos elevacin de la amilasemia; La presencia de ictericia clnica y bioqumica pronunciadas debe hacer pensar en coledocolelitiasis, y

la hiperamilasemia que se presenta hasta en un 15% de los pacientes puede ser indicativa de pancreatitis aguda, se debe recordar que un 30% de los casos de pancreatitis aguda biliar se asocian con colecistitis. l diagnostico se hace en forma rpida y eficiente mediante ultrasonografia y los hallazgos son tpicos: Vescula biliar distendida, con paredes de grosor aumentado y clculos o barro biliar en su interior.

Tratamiento.
Existe consenso sobre la bondad de emprender la operacin tan pronto como se establezca l diagnostico de colecistitis y la condicin fsica lo permita. El procedimiento indicado es la colecistectomia laparoscopica, el cual es considerado hoy como el nuevo patrn de oro. Si no se puede realizar esta por cualquier motivo se debe proceder a realizar colecistectomia abierta, con el fin de evitar complicaciones tales como perforacin vesicular, que se presenta en un 30% de todas las colecistitis y se puede presentar en 1 de 3 formas, perforacin libre con peritonitis, perforacin subaguda con absceso localizado y perforacin crnica con formacin de fstulas; La otra complicacin es colecistitis enfisematosa una inusual forma de colecistitis aguda caracterizada por una infeccin grave y la presencia de gas generado por bacterias entericas. Este trastorno se observa caractersticamente en pacientes ancianos, aunque los diabticos constituyen aproximadamente el 25% de los casos.

coledocolitiasis y colangitis.
Los clculos en el coldoco son la causa mas frecuente de ictericia obstructiva y colangitis. Los clculos coledocianos se pueden dividir en primarios o secundarios, estos ltimos migran de la vescula. Es importante hacer esta diferencia ya que tiene implicaciones en el tratamiento como se vera mas adelante..

Diagnostico y evaluacin.
En la ultima dcada ha habido muchos avances en la tecnologa radiolgica y endoscopica y de pruebas de laboratorio clnico que han mejorado l diagnostico y la evaluacin de pacientes con coledocolitiasis y colangitis. Sin embargo una cuidadosa anamnesis y examen fsico pueden orientar adecuadamente hacia un diagnostico preciso.

Signos y sntomas.
Los pacientes por lo general presentan dolor abdominal que puede ser constante pero que con frecuencia es intermitente, generalmente afecta l meso y el epigastrio y se presenta como dolor viceral, asociados con frecuencia a nauseas y vomito. Segn la severidad de la enfermedad el paciente se puede quejar de prurito, ictericia heces aclicas y coluria. En aproximadamente el 20% de los pacientes puede haber una pancreatitis asociada, hecho que se sugiere con el dolor dorsal intenso. Al examen fsico suele hallarse escaso dolor en hipocondrio derecho, ictericia y si existe adems fiebre, escalofros, taquicardia se debe pensar en una colangitis.

Laboratorio.
En la mayora de los pacientes con clculos en el coldoco la fosfatasa alcalina serica esta elevada, junto con la gama glutamil transpeptidosa; Estas pruebas se encuentran entre los indicadores ms sensibles de obstruccin biliar, y se pueden encontrar elevadas aun con bilirrubinas en l limite superior de lo normal.

La alt y ast se pueden elevar levemente cuando la obstruccin es de larga data y su elevacin es ms notoria en los casos de colangitis. Las bilirrubinas se aumentan cuando hay obstruccin completa.

Hallazgos radiolgicos.
La ecografa abdominal es el examen preferido para la mayora de los pacientes en los casos en que se sospecha una obstruccin del tracto biliar. Si el gas intestinal lo permite se puede ver la presencia de clculos y la dilatacin de la va biliar intra y extrahepatica. Despus de demostrar dilatacin de la va biliar y/o la presencia de clculos el procedimiento siguiente es realizar una colangiografia endoscopica retrograda, la cual sirve como diagnostico y tratamiento, se realiza extraccin de clculos y posteriormente una colecistectomia laparoscopica. Si el origen de la coledocolitiasis es la vescula como ocurre en la mayoria de los casos; si no es posible la extraccin de clculos se debe hacer una colecistectomia abierta y una exploracin de va biliar. La colangiografia endoscopica retrograda tambin sirve para diagnosticar otras causas de obstruccin de la va biliar tales como carcinoma periampular; tambien permite la descompresin del arbol biliar lo cual puede ser importante en el manejo de emergencia de pacientes con colangitis asociada a clculos del coldoco.

Diagnostico diferencial.
Los diagnsticos diferenciales a ser considerados son aquellos cuadros que producen ictericia enzimas hepticas elevadas, fiebre y dolor abdominal, lo primero que se debe dilucidar es si la ictericia es de origen hepatocelular u obstructiva. Los signos que ms ayudan inicialmente son las heces aclicos, fosfatasas alcalinas elevadas, con transaminasas relativamente normales, l diagnostico se confirma mediante una ecografa.

Manejo inicial.
El manejo inicial de los pacientes con coledocolitiasis va encaminado a la mejora de los sntomas, el dolor puede ceder al manejo con antiespasmdicos, analgsicos, antiemticos si hay vomito. No sobra advertir que la utilizacin de morfina esta proscrita ya que causa aumento en el tono del esfnter de oddi y agrava los sntomas, acto seguido se debe esclarecer l diagnostico, se solicitara entonces la ecografa abdominal con nfasis en el hgado y vas biliares, un perfil heptico y un hemograma, con esto es suficiente la mayora de las veces para establecer l diagnostico, si no hay acceso a estos exmenes el paciente se debe remitir a un hospital de mayor complejidad donde se puede realizar el diagnostico y tratamiento adecuado.

Tratamiento.
El tratamiento de la coledocolitiasis depende de algunas variables: cuadro clnico del paciente, el acceso a manejo endoscopico y experiencia del cirujano.

Clculos de coldoco asociados con clculos de vescula biliar.

la mayora de pacientes con coledocolitiasis presentan igualmente clculos en vescula biliar, por lo tanto el tratamiento de ambas patologas se debe realizar en la misma hospitalizacin, si existen los medios lo ideal es realizar una colangiografia endoscopica retrograda (c.r.e) con extraccin de clculos y papilotomia y posteriormente una colecistectomia laparoscopica, si no se puede realizar la c.r.e o no se pueden extraer clculos en esta, se debe practicar una colecistectomia a cielo abierto con exploracin de la va biliar.

coledocolitiasis despus de colecistectomia.

Se ha encontrado que la mayora de estos clculos son retenidos mas que primarios o residuantes. Si se ha realizado una exploracin de vas biliares l diagnostico se hace por una colangiografia por el tubo en t, el cual se deja siempre que se realiza una exploracin de va biliar por el coldoco, se deja como mnimo dos semanas, se retira luego de comprobar que no hay coledocolitiasis residual. Si existe coledocolitiasis retenida se espera cuatro semanas hasta que el trayecto fistuloso madure y se realiza instrumentacin y extraccin de los clculos por esta va. Si al momento del diagnostico ya no existe tubo en t, se puede intentar una cpre, si no es exitosa el paciente debe ser sometido a una derivacin biliodigestiva.

Clculos intrahepticos.
La inmensa mayora de estos clculos son primarios, estos pacientes tienden a recidivar frecuentemente, por lo tanto se debe realizar una derivacin bilioenterica, se prefiere anastomosar un asa de yeyuno en y de roux con asa subcutnea, ya sea al conducto heptico comn, coldoco o las ramas izquierda o derecha, este procedimiento permite hacer instrumentaciones subsiguientes con cada recidiva. En algunas ocasiones es necesario hacer resecciones hepticas.

Colangitis.
La colangitis es la infeccin del tracto biliar, charcot fue el primero en reconocer la colangitis y en 1.877 describi la trada clsica de fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. En 1.959 reynolds y dargan describieron una forma severa de colangitis que inclua shock sptico y obnubilacin a la trada de charcot. La colangitis resulta de la combinacin de dos factores: una concentracin significativa de bacterias en el tracto biliar y obstruccin.

Manejo inicial.
Los pacientes que se presentan con sntomas sugestivos de colangitis requieren hospitalizacin y tratamiento urgentes. l diagnostico se realiza al comprobar obstruccin de la va biliar generalmente por clculos (hasta un 80%), infeccin y los sntomas descritos. El manejo inicial esta dirigido a la reposicin de lquidos, soporte general y la administracin de antibiticos. El tratamiento actual a menudo consiste en la administracin emprica de una penicila de amplio espectro como la ampicilina sulbactam a dosis plenas hasta que se disponga de los cultivos y antibiogramas, los grmenes ms comunes encontrados son: e-coli, klebsiella pneumonie y enterococos. bacteriodes fragilis y otros anaerobios son encontrados en el 25% a 30% de los pacientes.

Descompresin biliar.
El sinequanon del tratamiento la colangitis aguda es aliviar l a presin del sistema biliar obstruido en la mayora de los centros donde existe el recurso esto se intenta primero por medios endoscopicos. La cpre precoz permite no solo l diagnostico con la colangiografia y la visualizacin directa de la ampolla de vater sino que permite un intento de descompresin, si esta no es posible se debe realizar una descompresin quirrgica.

colecistectomia en pacientes asintomticos.

La colecistectomia electiva en pacientes asintomticos ha motivado considerable controversia desde tiempos anteriores a la colecistectomia laparoscopica. En los servicios quirrgicos es frecuente ver pacientes con colelitiasis conocida o previamente no identificada y que habiendo permanecido asintomticos, se presentan con complicaciones graves de la colelitiasis en quienes la operacin de emergencia se asocia con dificultades tcnicas que conllevan a altas tasas de

morbimortalidad. la colecistectomia electiva es un procedimiento seguro que se acompaa de muy baja morbilidad y nula mortalidad con base en datos publicados en la literatura y bajo estas premisas se proponen las siguientes indicaciones para colecistectomia electiva en pacientes asintomticos: - Expectativa de vida mayor de 20 aos. - Clculos de mas de 2cms de dimetro. - Clculos menores a 3mm con conducto mstico permeable. - Clculos radiopacos. - Plipos de la vescula biliar. - Vescula biliar no funcionante. - Vescula en porcelana. - Diabetes concomitante. - mujeres menores de 60 aos - Personas procedentes de lugares con alta incidencia en ca vesicular.

Bibliografia.
joseph karam, joel j. roslyn. maingots abdominal operations, appleton & lange. a simon & schuster company, stamford, conneticut, 1.997. henry a . pitt. biliary tract surgery, the surgical clinics of north america, diciembre de 1.990. daniel b. jones and nathaniel j. soper. advances in surgery, mosby, volume 29, 1996. patio jose f. asymptomatic cholelithiasis revisited, world journal of surgery, 22, 1119-1124, 1998. thistle johnson l. pathophysiology of bile duct stones, world journal of surgery, 22, 1114-1118, 1.998. liu chi-leung. primary biliary stones: diagnosis and management, world journal of surgery, 22, 1162-1166, 1.998. csendes attila. present role of classic open choledochostomy in the surgical treatment of patients with common bile duct stones, world journal os surgery, 22, 1167-1170, 1.998. aretxabala xabier de. choledochoduodenostomy for common bile duct stones, world journal of surgery, 22,1171-1174, 1.998 rosenthal raul j. options and strategies for the management of choledocholithiasis, world journal of surgery, 22, 1125-1132, 1.998. park a.e. endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of choledocholithiasis, surgical endoscopy, 14, 219-226, 2.000. crawford david l. laparoscopic common bile duct exploration, world journal of surgery, 23, 343349, 1.999. gonzalez-koch alvaro. medical management of common bile duct stones, world journal of surgery, 22, 1145-1150, 1.998. navarrete claudio g. choledocholithiasis: percutaneous treatment, world journal of surgery, 22, 1151-1154, 1.998. raraly michael g.t. acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update, world journal of surgery, 22, 1155-1161, 1.998. seitz uwe. advances in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones, world journal of surgery, 22, 1133-1144, 1.998.