Leses do Plexo Sacral Lees da medula espinhal e da cauda eqina podem comprometer esses nervos.

A leso do plexo propriamente dita infrequente, porm pode resultar de fraturas plvicas, luxaes, ferimentos por armas de fogo e brancas, tuberculose e tumores malignos da pelve, presso exercida pela cabea do feto ou trauma de frceps durante o parto, ou neurites txicas ou infecciosas. Caractersticas clnicas de acordo com os nervos comprometidos: O nervo isquitico acha-se discutido separadamente. 1. Nervo glteo superior (L4,L5,S1). Raramente comprometido de maneira isolada. A paralisia dos msculos glteos mdio e mnimo enfraquece a abduo da perna, que interfere com a deambulao e determina a inclinao da pelve para o lado oposto quando o paciente repousa sobre o membro afetado. Pode-se testar a fora do abdutor contra a abduo passiva. 2. Nervo glteo inferior (L5, S1,S2). Lesado mais freqentemente do que o glteo superior, apesar de raras vezes isoladamente. A paralisia do msculo glteo mximo e fraqueza conseqente do poder de extenso do quadril torna difcil para o paciente elever-se de uma posio sentada ou correr, pular e subir escadas. Nas leses unilaterais, a contrao das ndegas assimtrica. 3. Nervo cutneo posterior da coxa (isquitico menor). A dor em sua distribuio pode ocorrer com leses parciais e irritativas do plexo ou das razes. A interrupo completa seguida por perda sensitiva em sua distribuio. O Nervo Isquitico O nervo isquitico o maior nervo do corpo. Ele consiste em dois nervos reunidos por uma mesma bainha: o nervo fibular comum, formado pelas quatro divises posteriores superiores do plexo sacral, e o nervo tibial, formado por todas as cinco divises anteriores. O nervo deixa a pelve atravs do forame isquitico maior, freqentemente abaixo do msculo piriforme, e desce entre o trocanter maior do fmur e a tuberosidade isquitica ao longo da superfcie posterior da coxa para o espao poplteo, onde ele termina nos nervos tibial e fibular comum. Os ramos da coxa inervam os msculos do jarrete. Os ramos do tronco tibial passam para os msculos semitendinoso e semimembranoso, a cabea curta do bceps femoral, e para o msculo adutor magno. Um ramo do tronco fibular comum inerva a cabea curta do msculo bceps femoral. Leses que afetam a nervo isquitico: A leso do nervo isquitico pode resultar de uma hrnia de disco intervertebral (ncleo pulposo protudo). Luxaes do quadril ou tentativa reduo das mesmas; leso no parto sobre a criana atravs de trao sobre as pernas, ou leso na me decorrente de compresso exercida pelo feto ou pelo frceps; fraturas da pelve, tumores, ferimentos por armas de fogo ou brancas; ou injees de drogas no nervo ou prximo a ele. Podem ocorrer polineurites alcolicas, por chumbo, arsnio ou infecciosa, bem como mononeurite devido osteoartrite da coluna vertebral ou articulao casroilaca. Caractersticas clnicas:

A) Sinais Motores a. Paralisia dos msculos do jarrete a flexo da perna perdida (ou enfraquecida em leses parciais, que freqentemente poupam os msculos semitendinoso e semimenbranoso). b. Paralisia de todos os msculos da perna e p, causando uma marcha escarvante e incapacidade para se permanecer em p sobre os calcanhares ou dedos. impossvel correr. c. Perda do reflexo aquileu e do reflexo plantar. B) Distrbios Sensitivos. A sensibilidade perdida sobre a face externa da perna e todo o p, exceto para as pores do arco do p e do malolo interno. A dor causlgica acha-se freqentemente presente com leses irritativas ou parciais particularmente do tronco tibial. C) Leses atrficas. A atrofia dos msculos comprometidos ocorre, porm ela pode ser mascarada com edema. D) Alteraes vasomotoras e trficas. comum o edema da perna e p, com a pele estando seca e descolorida. Freqentemente vista hiperqueratose plantar. Leses leves sola do p podem causar ulceraes que se reparam lentamente. E) Leses parciais. As leses parciais produzem paralisia dissociada de prejuzo maior tanto para o tronco tibial quanto para o fibular comum, ou de leso parcial a ambos. O nervo fibular comum dificilmente sofre maiores prejuzos. F) Sinal F-ab-re-e de Patrick (de doena da articulao do quadril). Com o calcanhar da extremidade dolorosa colocado sobre o joelho oposto, o joelho afetado permanece elevado e no pode ser abaixado em direo ao leito sem ocorrer dor. Em resumo, a dor ocorre na tentativa de flexo, abduo e rotao externa eextenso simultaneantente (F-ab-re-e). Na dor isquitica, a dor do joelho do lado afetado acha-se somente discretamente e pode ser abaixado em direo ao leito sem ocorrer dor ou rotao da pelve. G) Sinal de Lasgue (de doena do nervo isquitico). A dor acha-se ao longo do trajeto do nervo isquitico quando este estirado atravs de flexo da coxa sobre o abdome e estendendo-se a perna na altura do joelho. Quando sentado em uma cadeira, o paciente torna-se incapaz de estender totalmente o joelho por causa de dor. O Nervo Fibular Comum (poplteo externo) L4,L5,S1,S2 O nervo fibular comum formado por fuso das quatro divises posteriores do plexo sacral e desta maneira deriva suas fibras dos dois seguimentos lombares inferiores e dos dois seguimentos sacrais superiores da medula espinhal. Na coxa, ele um componente do nervo isquitico at a poro superior da fossa popltea. Aqui ele inicia seu curso independente, descendo ao longo da borda posterior do msculo bceps femoral, cruzando diagonalmente o dorso do joelho em direo poro externa superior da perna prximo cabea da fbula, onde ele se curva para a frente entre o fibular longo e o osso dividindo-se em trs ramos terminais. Os ramos emitidos na fossa popltea so sensitivos e compreendem os ramos articulares superior e inferior para a articulao do joelho e o nervo cutneo lateral da sura, que se junta ao

nervo cutneo medial da sura (do nervo tibial) para formar o nervo sural, inervando a pele da superfcie dorsal inferior da perna, o malolo externo e o lado lateral do p e do quinto dedo. Os trs ramos terminais so o recorrente articular e os nervos fibulares superficial e profundo. O nervo articular recorrente acompanha a artria tibial anterior recorrente, inervando as articulao tbio-fibular e do joelho e um ramo para o msculo tibial anterior. O nervo fibular superficial desce ao longo do septo intermuscular para fornecer ramos motores para os msculos fibulares longo e curto, ramos cutneos para a poro ntero-inferior da perna e ramos cutneos terminais para o dorso do p, parte do hlux e lados adjacentes do segundo ao quinto dedos at as segundas falanges. O nervo fibular profundo (tibial anterior), desce pelo compartimento anterior da perna. Ramos motores dirigem-se para o tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hlux e fibular terceiro. Os ramos articulares inervam as articulaes tbio-fibulares inferior e do tornozelo. Os ramos terminais dirigem-se para a pele dos lados adjacentes dos dois primeiros dedos e para o msculo extensor curto dos dedos e articulao adjacente. Leses que afetam o nervo fibular comum: As leses do nervo isquitico e do plexo sacral podem comprometer as fibras do nervo fibular comum. A leso perifrica pode resultar de trauma direto (especialmente na regio do colo da fbula) ou de fraturas da perna, compresso ou acotovelamento prolongado, sentar-se com os joelhos cruzados durante muito tempo ou compresso das pernas em posio de repouso. A neurite primria tem uma predileo especial por este nervo. Caractersticas clnicas: 1. Distrbios motores. A paralisia dos msculos extensores, abdutores do p causa incapacidade para se extender (dorsifletir) o p ou falanges proximais dos dedos, resultando em p-cado ; incapacidade para se abduzir e everter o p ou para se permanecer em p sobre o calcanhar afetado; e marcha escarvante (o paciente eleva alto o joelho e o p fica suspenso flexionado e aduzido). 2. Movimentos suplementares. Leve extenso do p pode acompanhar a flexo vigorosa dos dedos. A extenso leve dos dedos pode ocorrer quando h relaxamento sbito dos flexores. 3. Distrbios sensitivos. A sensibilidade perdida sobre o dorso do p e face externa da perna. Raramente a dor acha-se presente e, se estiver, freqentemente leve. 4. Leses atrficas. As alteraes vasomotoras e trficas no so acentuadas; os msculos envolvidos atrofiam-se. 5. Leses parciais. Estas so infrequentes; elas produzem paralisia dissociada, como por exemplo, perda de atividade do msculo tibial anterior isoladamente ou somente dos extensores dos dedos. 6. Bipsia. A bipsia do nervo sural pode ser realizada sob anestesia local, cerca de 1 cm acima do malolo lateral. O nervo sural um nervo sensitivo adequado para bipsia a fim de se determinar diagnstico patolgico em pacientes com neuropatias e atrofias nervosas O Nervo Tibial (poplteo interno) L4,L5,S1,S3

O nervo tibial formado por todas as cinco divises anteriores do plexo sacral, recebendo, desta maneira, fibras dos dois segmentos lombares inferiores e dos trs segmentos sacrais superiores da medula espinhal. O nervo tibial forma o maior componente do nervo isquitico na coxa. Ele inicia seu curso prprio na poro superior da fossa popltea e desce verticalmente atravs deste espao e da face da perna para a superfcie dorso-medial do tornozelo, ponta a partir do qual seus ramos terminais, nervos plantares medial e lateral, continuam em direo ao p. A poro do tronco tibial abaixo da fossa popltea era antigamente denominada nervo tibial posterior; aquela poro dentro da fossa era denominada nervo poplteo interno. Ramos do Nervo Tibial Propriamente dito Ramos motores estendem-se para os msculos gastrocnmio, plantar, sleo, poplteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do p e flexor longo do hlux. Um ramo sensitivo, o nervo cutneo medial da sura, rene-se ao nervo cutneo lateral da sura, ramo do fibular comum para formar o nervo sural (safeno externo), que inerva a pele da parte dorso-lateral da perna e face lateral do p. Os ramos articulares passam para as articulaes do joelho e tornozelo. H dois ramos terminais (bem como numerosos ramos pequenos articulares no mensionados). O nervo plantar medial envia fibras motoras para o msculo flexor curto dos dedos, abdutor do hlux, flexor curto do hlux e primeiro lumbrical; e ramos sensitivos para a face medial da planta do p, superfcies plantares dos trs e meio dedos mediais e para as falanges distais dos mesmos dedos. O nervo planter lateral (comparvel ao nervo ulnar da mo e brao) envia ramos motores para todos os pequenos msculos do p, exceto para aqueles inervados pelo nervo plantar medial; e ramos sensitivos para as pores laterais da planta do p, superfcie plantar dos 1 dedos laterais e para as falanges distais destes dedos. Leses que afetam o nervo tibial: As leses do plexo sacral e nervo isquitico freqentemente comprometem fibras do nervo tibial. A paralisia tibial isolada freqentemente devida leso no ou embaixo do pescoo poplteo, como por exemplo decorrente de ferimentos por armas de fogo ou brancas, acidentes automobilsticos ou fraturas da perna. A leso do nervo tibial muito menos comum do que o a leso do nervo fibular devido sua localizao mais profunda e curso mais protegido. Caractersticas clnicas: 1. Sinais motores. Incapacidade para se obter a flexo plantar, a aduo ou inverso do p, a elevao do p freqentemente resulta em contratura do tibial anterior; incapacidade para se flexionar, abduzir (separar) ou aduzir os dedos; incapacidade de se permanecer em p na ponta dos dedos. A deambulao difcil, fatigante e freqentemente dolorosa. O p pode tornar-se deformado devido fibrose da articulao tbio-tarsal, e a ao sem oposio dos flexores dorsais pode produzir p-em-garra . O reflexo aquileu encontra-se ausente. 2. Movimentos suplementares. Flexo plantar dbil pelo fibular longo. 3. Distrbios sensitivos. A sensibilidade perdida na planta do p (exceto na borda interna), nas superfcies laterais do calcanhar e nas superfcies plantares dos dedos e falanges distais. A dor de natureza causlgica grave comum com as leses incompletas e irritativas.

4. Leses atrficas. Ocorre atrofia da regio posterior da perna e dos msculos do p. Pode ser mascarada por edema. 5. Alteraes vasomotoras e trficas. Estas so comuns. O p torna-se edemaciado, descolorido e frio. So freqentemente vistas alteraes ungueais e hipotricose. Ulceras trficas podem ocorrer sobre os malolos, calcanhares e dedos. 6. Leses parciais. Nas leses parciais podem ocorrer paralisias dissociadas. As leses da regio posterior da perna poupam a inervao dos msculos desta regio, de tal maneira que a perda motora acha-se limitada aos msculos do p. Freqentemente a dor est presente. 7. Sndrome do tnel do tarso. A perda de sensibilidade e dor envolvendo a poro medial anterior do p e o hlux adjacente podem ser devidas compresso do nervo plantar medial. Pancadas leves sobre o malolo medial, logo acima da margem do retinculo flexor podem produzir parestesias na rea afetada. A seco cirrgica do retinculo flexor e a mobilizao do nervo comprimido pode ser necessria para alvio sintomtico satisfatrio.