PRINCPIOS DA BIOTICA1 Jussara de Azambuja Loch2 INTRODUO: Com o surgimento da Biotica, na dcada de 70, era necessrio estabelecer uma

metodologia para analisar os casos concretos e os problemas ticos que emergiam da prtica da assistncia sade. Em 1979, os norte americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress publicam um livro chamado Principles of Biomedical Ethics, onde expem uma teoria, fundamentada em quatro princpios bsicos - no maleficncia, beneficncia, respeito autonomia e justia - que, a partir de ento, tornar-se-ia fundamental para o desenvolvimento da Biotica e ditaria uma forma peculiar de definir e manejar os valores envolvidos nas relaes dos profissionais de sade e seus pacientes.1 Estes quatro princpios, que no possuem um carter absoluto, nem tm prioridade um sobre o outro, servem como regras gerais para orientar a tomada de deciso frente aos problemas ticos e para ordenar os argumentos nas discusses de casos.2 O Principialismo de Beauchamp e Childress baseia-se em teorias ticas deontolgicas e conseqencialistas,3 mais precisamente nas idias de William David Ross e William Frankena, sendo influenciado tambm pelo The Belmont Report, um documento elaborado por uma comisso nacional e publicado pelo governo dos Estados Unidos da Amrica em 1978, que define as bases ticas para a proteo dos seres humanos submetidos pesquisa biomdica, onde so reconhecidos os princpios da beneficncia, da justia e a necessidade do consentimento psinformao em respeito autonomia dos sujeitos pesquisados.4 Em seu livro The Right and the Good, de 1930, William David Ross expressa o conceito de que a vida moral est fundamentada em alguns princpios bsicos, evidentes e incontestveis, que todos os seres humanos consideram obrigatrios numa primeira considerao e chamou-os de deveres prima facie.5,6 Os deveres prima facie so obrigaes que devem ser cumpridas a no ser que conflitem, numa situao determinada, com outra obrigao igual ou mais forte.2 Entre os deveres prima facie de Ross, esto a beneficncia, a no maleficncia e a justia. Dcadas mais tarde, em 1963, quando publica o livro Ethics, o filsofo William Frankena, constri sua teoria em consonncia com as idias de Ross e

Este artigo foi publicado em: Kipper DJ. (editor) Uma Introduo Biotica. Temas de Pediatria Nestl, n.73, 2002. p. 12-19 2 Mdica Pediatra, Mestre em Biotica pela Universidade do Chile, Prof. Assistente Depto. de Pediatria da FAMED/PUCRS, Coordenadora do Comit de Biotica da FAMED e HSL/PUCRS

diz que so dois os princpios bsicos ou deveres prima facie: a beneficncia e a justia ou eqidade. 7 Beauchamp e Childress transportaram estas idias para o Principialismo, dizendo que, em Biotica, h quatro destas obrigaes ou deveres prima facie: no maleficncia, beneficncia, respeito autonomia e justia. Assim, para estes autores, o ponto de partida para orientar qualquer discusso tica deve ser a anlise destas quatro condies, de como elas podem ser melhor respeitadas em cada caso. Desde seu aparecimento, o Principialismo gerou crticas. O problema reside no carter relativo dos princpios, fazendo com que surjam conflitos entre eles porque, na prtica, nem sempre se pode respeit-los igualmente. Por outro lado, tem a vantagem de ser operacional, constituindo-se em parte necessria, apesar de nem sempre suficiente, para a tomada de deciso. Os princpios facilitam e ordenam a anlise dos casos concretos e, a partir de ento, se pode necessitar de outros valores para aprofundar a anlise tica. Na Biotica contempornea, consenso que o Principialismo apresenta um conjunto de postulados bsicos que no podem ser ignorados mesmo que no tenham, reconhecidamente, um carter incondicional de princpios. 8 Este captulo se prope a definir cada um destes conceitos luz da teoria principialista e comentar algumas questes especficas da sua utilizao no exerccio da Pediatria. No foi escrito para esgotar a fundamentao filosfica e tica da teoria principialista. Para tal, necessrio que os leitores utilizem as referncias bibliogrficas do final desta exposio. O PRINCPIO DE NO MALEFICNCIA: De acordo com este princpio, o profissional de sade tem o dever de, intencionalmente, no causar mal e/ou danos a seu paciente. Considerado por muitos como o princpio fundamental da tradio hipocrtica da tica mdica, tem suas razes em uma mxima que preconiza: cria o hbito de duas coisas: socorrer (ajudar) ou, ao menos, no causar danos.6 Este preceito, mais conhecido em sua verso para o latim (primum non nocere), utilizado freqentemente como uma exigncia moral da profisso mdica. Trata-se, portanto, de um mnimo tico, um dever profissional, que, se no cumprido, coloca o profissional de sade numa situao de m-prtica ou prtica negligente da medicina ou das demais profisses da rea biomdica. A No Maleficncia tem importncia porque, muitas vezes, o risco de causar danos inseparvel de uma ao ou procedimento que est moralmente indicado. No exerccio da medicina este um fato muito comum, pois quase toda interveno diagnstica ou teraputica envolve um risco de dano. Por exemplo, uma simples retirada de sangue para realizar um teste diagnstico tem

um risco de causar hemorragia no local puncionado. Do ponto de vista tico, este dano pode estar justificado se o benefcio esperado com o resultado deste exame for maior que o risco de hemorragia. A inteno do procedimento beneficiar o paciente e no causar-lhe o sangramento. No exemplo anterior, as conseqncias do dano so pequenas e certamente no h risco de vida. Porm, se o paciente tiver problemas de hemostasia, este risco ficar aumentado. Quanto maior o risco de causar dano, maior e mais justificado deve ser o objetivo do procedimento para que este possa ser considerado um ato eticamente correto. O PRINCPIO DE BENEFICNCIA: A beneficncia tem sido associada excelncia profissional desde os tempos da medicina grega, e est expressa no Juramento de Hipcrates: Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudic-los 9 Beneficncia quer dizer fazer o bem. De uma maneira prtica, isto significa que temos a obrigao moral de agir para o benefcio do outro. Este conceito, quando utilizado na rea de cuidados com a sade, que engloba todas as profisses das cincias biomdicas, significa fazer o que melhor para o paciente, no s do ponto de vista tcnico-assistencial, mas tambm do ponto de vista tico. usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a servio do paciente, considerando, na tomada de deciso, a minimizao dos riscos e a maximizao dos benefcios do procedimento a realizar. 8 O princpio da Beneficncia obriga o profissional de sade a ir alm da No Maleficncia (no causar danos intencionalmente) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes, promovendo aes: a) para prevenir e remover o mal ou dano que, neste caso, a doena e a incapacidade; e b) para fazer o bem, entendido aqui como a sade fsica, emocional e mental. A Beneficncia requer aes positivas, ou seja, necessrio que o profissional atue para beneficiar seu paciente. Alm disso, preciso avaliar a utilidade do ato, pesando benefcios versus riscos e/ou custos. Por exemplo, um pesquisador submete um protocolo de investigao ao Comit de tica em Pesquisa de uma Instituio: se espera que o investigador esclarea quais so os riscos para os sujeitos pesquisados e quais so os benefcios esperados com o estudo, tanto para os participantes como para a sociedade em geral, e, ento, argumente porque os possveis benefcios sobrepujam os riscos, pois s neste caso a pesquisa considerada eticamente correta ou adequada. O mesmo raciocnio pode ser utilizado para os procedimentos da prtica clnica, com o intuito de definir a sua utilidade e beneficncia. O PRINCPIO DE RESPEITO AUTONOMIA:

Autonomia a capacidade de uma pessoa para decidir fazer ou buscar aquilo que ela julga ser o melhor para si mesma. Para que ela possa exercer esta autodeterminao so necessrias duas condies fundamentais: a) capacidade para agir intencionalmente, o que pressupe compreenso, razo e deliberao para decidir coerentemente entre as alternativas que lhe so apresentadas; b) liberdade, no sentido de estar livre de qualquer influncia controladora para esta tomada de posio.2 J o respeito Autonomia significa ter conscincia deste direito da pessoa de possuir um projeto de vida prprio, de ter seus pontos de vista e opinies, de fazer escolhas autnomas, de agir segundo seus valores e convices.1,2 Respeitar a autonomia , em ltima anlise, preservar os direitos fundamentais do homem, aceitando o pluralismo tico-social que existe na atualidade.10, 11 Este princpio est eticamente fundamentado na dignidade da pessoa humana. Beauchamp e Childress buscam subsdio em Immanuel Kant e em John Stuart Mill para justificar o respeito autodeterminao. I.Kant, em sua tica deontolgica, explicita que a dignidade das pessoas provm da condio de serem moralmente autnomas e que, por isso, merecem respeito. Diz, ainda, que um dever moral tratar as pessoas como um fim em si mesmas e nunca apenas como um meio. Apesar de pertencer a uma corrente filosfica diferente do deontologismo kantiano, J.S.Mill, um dos expoentes do utilitarismo anglosaxo do sc.XIX, posiciona-se de maneira semelhante quando escreve que deve ser permitido aos cidados se desenvolverem de acordo com suas convices pessoais, desde que no interfiram com a mesma expresso de liberdade dos outros. 2 Na prtica assistencial, no respeito ao princpio de Autonomia que se baseiam a aliana teraputica entre o profissional de sade e seu paciente e o consentimento para a realizao de diagnsticos, procedimentos e tratamentos. Este princpio obriga o profissional de sade a dar ao paciente a mais completa informao possvel, com o intuito de promover uma compreenso adequada do problema, condio essencial para que o paciente possa tomar uma deciso. Respeitar a autonomia significa, ainda, ajudar o paciente a superar seus sentimentos de dependncia, equipando-o para hierarquizar seus valores e preferncias legtimas para que possa discutir as opes diagnsticas e teraputicas. Esta , de maneira muito resumida, a essncia do consentimento informado, resultado desta interao profissional/paciente. O consentimento informado uma deciso voluntria, verbal ou escrita, protagonizada por uma pessoa autnoma e capaz, tomada aps um processo informativo, para a aceitao de um tratamento especfico ou experimentao, consciente de seus riscos, benefcios e possveis conseqncias.12 No deve ser entendido,

portanto, como um documento firmado por ambas as partes o qual contempla muito mais o aspecto legalista do problema mas sim como um processo de relacionamento onde o papel do profissional de sade o de indicar as opes, seus benefcios, seus riscos e custos, discuti-las com o paciente e ajud-lo a escolher aquela que lhe mais benfica. Existem algumas circunstncias especiais que limitam a obteno do consentimento informado: a) a incapacidade: tanto a das crianas e adolescentes como aquela causada, em adultos, por diminuio do sensrio ou da conscincia, e nas patologias neurolgicas e psiquitricas severas; b) as situaes de urgncia, quando se necessita agir e no se pode obt-lo; c) a obrigao legal de declarao das doenas de notificao compulsria; d) um risco grave para a sade de outras pessoas, cuja identidade conhecida, obriga o mdico a inform-las mesmo que o paciente no autorize; e) quando o paciente recusa-se a ser informado e participar das decises.1 O PRINCPIO DE JUSTIA: A tica biomdica tem dado muito mais nfase relao interpessoal entre o profissional de sade e seu paciente, onde a beneficncia, a no maleficncia e a autonomia tm exercido um papel de destaque, ofuscando, de certa maneira, o tema social da justia. Justia est associada preferencialmente com as relaes entre grupos sociais, preocupando-se com a eqidade na distribuio de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. 8 O conceito de justia, do ponto de vista filosfico, tem sido explicado com o uso de vrios termos. Todos eles interpretam a justia como um modo justo, apropriado e eqitativo de tratar as pessoas em razo de alguma coisa que merecida ou devida elas. Estes critrios de merecimento, ou princpios materiais de justia, devem estar baseados em algumas caractersticas capazes de tornar relevante e justo este tratamento. Como exemplos destes princpios materiais de justia pode-se citar: 2 1. Para cada um, uma igual poro 2. Para cada um, de acordo com sua necessidade. 3. Para cada um, de acordo com seu esforo. 4. Para cada um, de acordo com sua contribuio. 5. Para cada um, de acordo com seu mrito. 6. Para cada um, de acordo com as regras de livre mercado. Algumas teorias de justia incluem mais de um destes princpios, ou mesmo todos, como vlidos para decidir qual seria a distribuio mais justa de bens e recursos. Cada um destes argumentos pode ser visto como um dever

prima facie e, dependendo das circunstncias de cada caso particular, so mais - ou menos - aplicveis como critrio. Com a crescente socializao dos cuidados com a sade, as dificuldades de acesso e o alto custo destes servios, as questes relativas justia social so cada dia mais prementes e necessitam ser consideradas quando se analisam os conflitos ticos que emergem da necessidade de uma distribuio justa de assistncia sade das populaes. A tica, em seu nvel pblico, alm de proteger a vida e a integridade das pessoas, objetiva evitar a discriminao, a marginalizao e a segregao social.1 Neste contexto, o conceito de justia deve fundamentar-se na premissa que as pessoas tm direito a um mnimo decente de cuidados com sua sade. Isto inclui garantias de igualdade de direitos, eqidade na distribuio de bens, riscos e benefcios, respeito s diferenas individuais e a busca de alternativas para atend-las, liberdade de expresso e igual considerao dos interesses envolvidos nas relaes do sistema de sade, dos profissionais e dos usurios.
CONFLITOS DE BENEFICNCIA X AUTONOMIA NA PRTICA PEDITRICA:

A maioria das discusses na literatura a respeito do exerccio da autonomia do paciente, refere-se a procedimentos e tratamentos em pessoas adultas e competentes, ou seja, capazes de entender sua situao de sade/doena e de assimilar as informaes relevantes que lhes permitiro uma tomada de deciso adequada. Em Pediatria, surge a importante questo da falta de competncia das crianas para decidir. Como elas no preenchem as condies mnimas para fazer escolhas autnomas e racionais, torna-se necessrio que outras pessoas decidam por elas (decises de substituio ou proxy consent). razovel assumir que os pais so as pessoas que melhor conhecem seu filho, que, motivados pelo amor, tm o maior interesse por seu bem-estar e que tm a maior probabilidade de agir para o benefcio daquela criana em particular.12 O direito dos pais de decidir pelos filhos est fundamentado nos deveres inerentes condio de ser pai/me, num contexto scio-cultural que prioriza a responsabilidade parental e a integridade da famlia. Portanto, a concepo dos pais sobre o que o melhor para a criana deve, na maioria das vezes, ser respeitada. Na ausncia dos pais, ou quando estes so incapazes para decidir (por exemplo, incapacitao severa por drogadio, alcoolismo, distrbios psiquitricos ou neurolgicos), se pode solicitar a presena de outros parentes ou ainda solicitar a interveno do judicirio para nomear um tutor legal que represente os melhores interesses da criana. A tomada de deciso, envolvendo pacientes peditricos, deve ser uma responsabilidade compartilhada entre equipe de sade e pais. A permisso informada dos pais deve ser sempre buscada antes de qualquer interveno, salvo em situaes de emergncia, quando os pais no podem ser localizados.

Algumas vezes, a aplicao do princpio de Beneficncia pode ser complicada por conflitos entre as concepes da equipe de sade e dos responsveis sobre o que melhor para a criana. A conciliao entre estas duas abordagens deve sempre ser buscada, atravs de um dilogo esclarecedor, com informaes acessveis ao nvel de compreenso dos responsveis, na tentativa de convenc-los dos benefcios do procedimento proposto pela equipe, esclarecendo-os tambm sobre os riscos. Nem sempre ser possvel um consenso e, nestes casos, ser necessrio o confronto e a discordncia com os pais como parte do processo de garantir um bom cuidado sade da criana, porque a responsabilidade de beneficncia do pediatra para com seu paciente existe independentemente da vontade dos pais ou do consentimento by proxy. 14, 15 papel do pediatra, medida que seus pacientes se tornam mais velhos e mais capazes, inclui-los no processo de tomada de deciso, juntamente com seus pais. Esta participao gradual de uma criana na tomada de deciso chamada de assentimento (diferentemente do consentimento que dado por uma pessoa adulta e totalmente capaz). Segundo a Academia Americana de Pediatria, o assentimento deve incluir, no mnimo, os seguintes elementos: 15 a. ajudar o paciente, de maneira apropriada a seu grau de desenvolvimento, a entender a natureza de sua condio; b. explicar ao paciente o que ele pode ou deve esperar com os exames e tratamento(s). c. fazer uma avaliao clnica do grau de compreenso que o paciente tem de sua situao e dos fatores que possam estar influenciando suas respostas (inclusive se est havendo presso desproporcionada para que ele aceite os procedimentos) d. solicitar uma expresso da vontade do paciente para aceitar os cuidados propostos. (Nenhum profissional deveria solicitar opinio a um paciente sem a sria inteno de lev-la em considerao. Em situaes graves, em que o tratamento proposto se impe, independente da aceitao ou no por parte da criana, ela deve ser informada e no perguntada sobre este fato, e jamais deve ser enganada.) 15 Escolares e pr-adolescentes j tm capacidade para opinar sobre vrias questes relacionadas sua sade e, aos adolescentes com capacidade para avaliar seus problemas e solucion-los, necessrio que se garanta a privacidade e confidencialidade (Art.103 do Cdigo de tica Mdica), dando-lhes a possibilidade de tomar decises sobre questes de carter pessoal e que no se constituam em risco de vida para os mesmos.15, 16 Ao incluir o paciente peditrico nas decises, o pediatra estar reconhecendo e respeitando as crescentes capacidades de participao e auto-determinao inerentes ao desenvolvimento moral do ser humano. RESUMO:

O Principialismo um conjunto de postulados bsicos que, mesmo no possuindo um carter de princpios absolutos, serve para ordenar as discusses bioticas. No maleficncia, Beneficncia, Respeito a Autonomia e Justia so deveres prima facie, ou seja, obrigaes que devem ser cumpridas, a no ser que entrem em conflito com outro dever igual ou mais forte. A vantagem do Principialismo ser operacional, facilitando a anlise dos casos, e constitui-se num componente necessrio do debate biotico.

Sua desvantagem que nem sempre suficiente a anlise destas quatro condies, tendo-se que buscar em outras teorias ticas a fundamentao para resolver os conflitos. Em Pediatria, a Autonomia do paciente est ausente ou limitada, necessitando-se da presena dos pais ou responsveis para responder pelos melhores interesses da criana, at que esta atinja um grau de desenvolvimento e maturidade que lhe permitam participar das decises a respeito de sua sade.

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