ANCORAGEM

CELSO DE CAMARGO BARROS ANDRIA COTRIM- FERREIRA

ANCORAGEM

401

INTRODUO
Podemos definir ancoragem em ortodontia, como a resistncia ao movimento oferecida por diferentes dispositivos ou pelos prprios dentes. De acordo com o local de sua origem podemos divid-la em: I - Ancoragem extrabucal. II - Ancoragem intrabucal.

I- ANCORAGEM EXTRABUCAL
I - DEFINiO A ancoragem extrabucal o mtodo atravs do qual so geradas foras fora da cavidade bucal, nas regies cervical, occipital e parietal, e que so aplicadas para estabilizar, movimentar elementos dentais ou direcionar o crescimento dos ossos do complexo maxilofacial. O sistema mecnico gerador das foras destinadas movimentao ortodntica ou ortopdica denomina-se aparelho extrabucal.

Graber, na dcada de 70, relata que o aparelho extrabucal de grande valia na correo das ms relaes basais e nos tratamentos das Classes II e Classe III de Angle. jacobson, 1979, publicou trabalho em que, atravs de experimentos mecnicos, demonstrou como as foras extrabucais atuam sobre os dentes e ossos basais, principalmente quando essas foras so assimtricas. Mais recentemente Ricketts e outros ortodontistas pesquisaram a atuao dessas foras, principalmente levando em considerao seus fatores determinantes: durao, direo e intensidade.

3 - COMPONENTES DO APARELHO EXTRABUCAL

A) Aparelho extrabucal com arco facial t composto de um arco facial, um apoio na regio inferior, posterior ou superior da cabea e elsticos ou molas para tracionamento. a - Arco Facial: simples ou composto. Arco Facial Simples - o arco ligado diretamente ao aparelho fixo, por exemplo, o arco em 'jota", para distalizar caninos ou outros dentes (Fig. 19.1).

2-

HISTRICO

O uso dos aparelhos de trao extrabucal para tratamento das ms ocluses dentais ou esqueletais remonta h quase dois sculos, quando Cellier, em 1802, utilizou um apoio fora da boca, localizado na parte posterior e superior da cabea, para imobilizar a mandbula. A ele sucederam-se outros pesquisadores tais como: Gunnel, em 1822, construiu uma mentoneira visando guiar o crescimento mandibular. Kingsley (1866) foi considerado o precursor da ancoragem extrabucal ao reduzir uma protruso maxilar com este tipo de aparelho. Angle, por volta de 1907, aps alguns anos de aplicao clnica do extrabucal, substituiu-o pelos elsticos intermaxilares no tratamento das ms ocluses de Classe II. Oppenhein (1930) reintroduziu na clnica ortodntica a ancoragem extrabucal, valendose de foras leves e intermitentes. Kloehn, em 1961, usando a regio cervical como ponto de apoio, preconizou a utilizao desse aparelho como excelente meio de controle para direcionar o crescimento dentoalveolar. Interlandi, em 1962, obteve um melhor controle das foras extrabucais atravs da ancoragem crvico-occipital (IHG), cujo casquete leva seu nome.

Fig. 19.1 -Arco

facial simples (arco em

"n.

Arco Facial composto - o arco facial tradicional, constitudo de um arco externo (facial) e um arco interno (bucal), unidos entre si na regio mediana anterior. Comercialmente so encontrados nas seguintes medidas: Arco interno medindo 0.045 polegadas ou 0.051 polegadas. Arco externo medindo 0.062 polegadas ou 0.072 polegadas. Os arcos internos e externos so soldados entre si na regio mediana, de forma rgida (solda), ou unidos de forma articulada (Fig. 19.2).

402

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Fig. 19.2 -Arco facial composto mostrando seus componentes interno e externo, soldados na parte mediana.

Quando corretamente posicionado no paciente, o arco interno deve estar afastado aproximadamente 5 a 8 milmetros das faces vestibulares dos incisivos superiores. O extremo do arco interno ser inserido no tubo do primeiro molar superior (face vestibular da banda ortodnrica). Faz-se uma dobra em baioneta ou um "stop", impedindo que o arco interno deslize totalmente para dentro do tubo. A dobra em baioneta a melhor opo, pois permite que o arco interno funcione como um escudo musculatura (bochecha), que atua sobre a face vestibular dos dentes, alm de afast-lo dos braquetes do aparelho fixo. O brao externo tambm dever ter uma dobra ou gancho, para que ali seja inserido o elstico ou mola para trao (Fig. 19.3).

apoio da cabea. O dinammetro ou tensimetro quantifica essa fora. A unidade o grama. B) Aparelho extrabucal sem arco facial A mentoneira o aparelho extrabucal da mandbula, j que o ponto de aplicao da fora neste osso, mais especificamente no mento. A mentoneira constituda de um casquete colocado na parte superior ou posterior da cabea, o apoio no mento (tecido, acrlico ou plstico) e uma mola ou elstico que provocar o tracionamento e regular a fora aplicada. 4 -INDICAES E OBJETIVOS DO APARELHO EXTRABUCAL (AEB) Quadro I Indicaes e Objetivos - Como agente de ancoragem - Correo de m ocluso - Classe II dental - Correo de m ocluso - Classe II esqueletal - Correo de m ocluso - Classe III esqueletal - Correo de sobremordida - Correo de mordida aberta - Movimentao dental individual ou em grupo AComo agente de ancoragem: a mecnica ortodntica da m ocluso de Classe I, utiliza-se o AEB quando h necessidade de proceder-se exodontia de elementos dentais (por exemplo, premolares), e existe o risco de perda de espao pela mesializao do segmento posterior (perda de ancoragem). O AEB imobiliza o molar, enquanto o alinhamento e retrao dos segmentos anteriores se processam (Fig. 19.4). BCorreo de m ocluso - Classe II dental Apesar do bom relacionamento e equilbrio existentes entre maxila e mandbula, instalou-se

<,

Fig. 19.3 -Arco

interno afastado de 5 a 8 mm dos Incisivos.

b - Apoio extrabucal: Constitui-se de tiras flexveis plsticas, de couro ou de tecido, ajustadas cabea na regio cervical, occipital ou parietal. c - Elstico ou mola: A direo da fora do aparelho extrabucal, bem como a intensidade da mesma, so proporcionadas pelos elsticos (anis ou tiras elsticas) ou molas de trao. Esses materiais fazem a ligao do arco externo ou brao externo ao

ANCORAGEM

403

Fig. 19.4 -AEB

-Agente de ancoragem.

uma relao molar de Classe II devido mesializao do molar superior, talvez conseqente perda precoce do segundo molar decduo, ou perda de tecido dental. Usa-se aqui uma fora A

extrabucal sobre O molar superior para recuperar o espao atravs da distalizao do mesmo, at se restabelecer a relao de Classe I. A fora empregada ortodntica (Fig. 19.5A e B).

Fig. 19-5A -

AEB - Correo de m oc/uso C/asse li - Dental.

404

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Fig. /9.58-- AEB - Dista/izao pe/oAEB.

por movimentao

ortodntico.

Correo de m ocluso - Classe II esqueletal: Aproximadamente 70% das ms relaes basais se devem deficincia de crescimento mandibular; outros 30% devidos protruso maxilar. O uso intermitente do AEB visa atuar no sentido de redirecionar o crescimento do complexo maxilomandibular, propiciando um equilbrio e harmonia entre ossos da face. Uma fora de ao ortopdica, intermitente e pesada sobre a maxila, poder restringir o deslocamento da mesma para a frente, reduzindo

c-

a protruso, inclinando o plano palatino para baixo, aumentando a altura anterior da face e o ngulo nasolabial. Uma fora com . inclinao parietal aplicada sobre a maxila poder. neutralizar a movimentao da mesma no sentido vertical e conseqentemente os efeitos sobre a mandbula sero benficos. Portanto, as foras incidentes sobre a maxila devero ser direcionadas corretamente para que a mandbula no sofra rotaes indesejveis (Fig. 19.6).

Fig. 19.6 -AEB

- Correo de m oc1uso de Classe /1- Esque/eta/.

ANCORAGEM

405

Correo de m ocluso - Classe m esqueletal: Na dentadura decdua ou mista, usa-se fora ortopdica sobre a mandbula, na tentativa de mudar a direo de crescimento de horizontal para vertical. Quando a classe III acompanhada de atresia maxilar, atua-se tambm no sentido de tracionar a maxila para anterior. DCorreo de sobremordida: O AEB atua corrigindo a mordida profunda atravs da extruso dos molares nos indivduos braquifaciais, ou intruindo os incisivos nos padres dolicofaciais. Nestes, a extruso dos dentes posteriores corrigir a sobremordida, porm com aumento exagerado da altura anterior da face, piorando muito o perfil e retraindo o mento em demasia. Correo de mordida aberta: Uma fora de trao parietal, o mais verticalizada possvel, ter uma ao de intruso dos molares, que somada extruso dos dentes anteriores, vai provocar o fechamento da mordida. Ao imprimir-se uma fora ortopdica maxila, to alta que passe alm do centro de resistncia deste osso, ocorrer uma inclinao do plano palatino, a mandbula girar no sentido anti-horrio, favorecendo a correo da mordida aberta. G - Movimentao dental individual ou em grupo: Emprega-se o AEB na retrao de caninos ou grupo de dentes. FE-

5 - AO ORTODNTICA
E ORTOPDICA DO APARELHO EXTRABUCAL A) Ao Ortodntica: Sempre que se pretende movimentar um dente ou grupo de dentes com o AEB, usa-se uma fora mais leve, de intensidade menor. As respostas fisiolgicas do osso suporte, tecidos periodontais e do prprio dente so mais favorveis: a hialinizao do tecido sseo se dar num perodo curto, existindo bom suprimento sangneo, com trocas tissulares mais intensas, com grande formao de clulas reparadoras e formadoras de tecido sseo. O movimento dental acontece mais facilmente se o dente estiver implantado no osso esponjoso e no na cortical ssea. O dente a ser movimentado tem que ficar isolado dos demais, para que seja distalizado com mais facilidade.

B) Ao ortopdica: Para que se consigam alteraes ortopdicas no complexo maxilomandibular, lana-se mo de foras pesadas e intermitentes. Elas abrem suturas, comprimem, expandem, guiam ou mudam a direo do crescimento dos ossos maxilares e da face. Uma avaliao das discrepncias sseas deve ser elaborada, com criteriosa considerao acerca do padro facial, estgio de crescimento e planejamento da direo e intensidade das foras a serem aplicadas. O uso correto das foras ortopdicas extrabucais determinar o resultado clnico final. A fora dever ter uma direo pr-estabelecida de acordo com o tipo facial esqueltico e padro muscular. Foras de 500 a 1500 gramas, dependendo de cada caso, so indicadas para provocar essas mudanas estruturais. Nos dolicofaciais severos, cujo crescimento predominantemente vertical e padro muscular extremamente pobre, contraindica-se extruso molar maxilar, porque os reflexos na mandbula sero perversos; ela girar para baixo e para trs (sentido horrio), aumentando ainda mais a altura facial anterior e empobrecendo o perfil facial. Aqui a fora aplicada no molar superior deve ser alta, ao nvel da fissura pterigomaxilar, comprimindo a parte posterior da maxila contra os ossos adjacentes, impedindo que ela se desloque para baixo, neutralizando portanto a rotao mandibular. Nos indivduos mesofaciais ou braquifaciais, principalmente nestes ltimos cujo padro muscular muito forte, a extruso dos molares superiores ou inclinao do plano pala tino so em parte anuladas pela ao muscular. Nos braquifaciais, a extruso, ainda que difcil, ser benfica porque a abertura do plano mandibular (giro no sentido horrio) aumenta a altura anterior da face e o ngulo nasolabial. Nos casos de sobremordida a extruso melhora o perfil facial. Ricketts relata que em alguns casos, nos braquifaciais severos, no houve a usual rotao mandibular no sentido horrio. Chamou esse acontecimento de "reao inversa". Aqui a musculatUlza extremamente forte vence e impede as transformaes sseas. A maxila tem seu centro de resistncia localizado na parte superior da fissura pterigomaxilar. Desta maneira, por mais sofisticado que seja o AEB, quase impossvel obter-se uma fora que passe acima da fissura pterigomaxilar e portanto acima do centro de resistncia da mesma.

406

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Por esta razo difcil evitar a inclinao do plano palatino para baixo, porque as foras passam quase sempre inferiormente ao centro de resistncia da maxila. Se, porm, todos os dentes da maxila estiverem unidos entre si por um aparelho fixo ortodntico, o centro de resistncia da maxila deslocado ao nvel das razes dos premolares, entre os mesmos. Nos dolicofaciais, portanto, as foras devem preferencialmente ter inclinao para cima, para minimizar a inclinao maxilar, extruso e os efeitos indesejveis na mandbula. Quando se quer a extruso molar ou deslocamento da maxila para baixo, as foras extrabucais devem passar abaixo do centro de resistncia da maxila. As alteraes ortopdicas se processam na maxila com reflexos na mandbula. Quando a fora pesada aplicada sobre o molar superior, este deve ser ancorado no osso cortical, onde mais difcil a movimentao ortodntica, devido densidade do osso. Some-se a isto o fato de que as foras pesadas incidentes sobre o molar provocaro hialinizao do tecido sseo circunvizinho, onde a movimentao dental no acontece. Essas foras porm so direcionadas ao osso maxilar, que sofrer transformaes na forma, direo de crescimento, etc. Se o molar estiver conjugado aos demais dentes com um aparelho fixo e um arco rgido, 19.7A

as foras incidentes sobre ele sero dissipadas sobre os outros dentes, com reflexo em todo maxilar, havendo portanto alteraes ortopdicas na maxila e na mandbula. 6PRINCPIOS BIOMECNICOS

DA FORA EXTRABUCAL
Fora: o fator que altera a posio de um corpo em repouso, muda a direo de seu movimento ou ainda provoca compresso ou distenso do corpo. Aqui consideramos o elemento dental como o corpo. Ponto de aplicao da fora: nos aparelhos extrabucais o ponto de aplicao da fora corresponde ao gancho do brao externo, onde se fixa o elstico. Linha de ao da fora: o elstico, mola ou similar, que une o gancho do brao externo do arco facial ao casquete ou outro apoio extrabucal, d'etermina a linha de ao ou direo da fora. Ela poder ser horizontal ou oblqua, dependendo da localizao do apoio extrabucal e do brao externo do AEB. Centro de resistncia: um ponto localizado prximo trifurcao das razes do molar superior. inaltervel. Na maxila o centro de resistncia est localizado na fissura pterigomaxilar (Fig. 19.7 - A e B).

B
19.7B
1

'--../
Flg. /9.7A - No esquema A, linha de ao da fora T,passando pelo centro de resistncia (c). A2 - Unha de ao da fora T,passando acima do centro de resistncia (c). A. - Unha de ao da fora T,passando abaixo do centro de resistncia (c).

Flg. /9.7-B - B, - Linha de ao da fora (t) passando pelo centro de resistn~a do dente (c) mostrando que o vetor de distalizao (d) maior que o vetor de intruso (i). B2 - Linha de ao da fora (t) passando abaixo do centro de resistncia do dente (c) mostrando que o vetor de distalizao (d) igual ao vetor de intruso (i). B3 - Linha de ao da fora (t) passando acima do centro de resistncia do dente (c) mostrando que o vetor de distalizao (d) maior que o vetor de extruso (E).

ANCORAGEM

407

Toda fora que passar pelo centro de resistncia do dente promover um movimento de translao do mesmo e no haver inclinao. Baseado neste princpio, quando usamos a trao cervical, angulamos o brao externo do arco facial acima do plano oclusal, para que a resultante da fora aplicada sobre o molar superior passe pelo seu centro de resistncia, anulando desta maneira o efeito de inclinao do mesmo. Portanto, se o molar est sofrendo inclinao pelo uso do AEB, necessrio proceder-se correo da posio do brao externo, angulando-o e no fazer a correo no brao interno do arco facial. Fulcro: o centro de rotao do movimento dental e sua localizao varia, dependendo da linha de ao da fora. Quanto mais prxima do centro de resistncia passar a fora, mais afastado estar o fulcro; o raciocnio inverso aplicado quando a fora passar longe do centro de resistncia. Intensidade ou magnitude da fora: a quantidade de fora aplicada atravs dos aparelhos ortodnticos. mensurada pela unidade grama-fora ou quilograma-fora. A trao exercida pelos elsticos ou molas que ditar o nvel de fora. Resultante: a soma ou confluncia de todos os vetores componentes da fora. Durao da fora: a fora pode ser intermitente ou contnua. Intermitente -quando sua aplicao se d por determinados perodos, alternando-se com perodos de descanso, momento em que os tecidos se reparam. Contnua - a fora aplicada sem que haja um perodo de descanso. A durao da fora depende das necessidades do tratamento:

Classe I: O AEB vai atuar como ancoragem do molar. Um perodo de 8 a 10 horas de uso dirio ser suficiente, e preferencialmente no perodo noturno. Classe II dental: se os molares se encontram de topo, so suficientes 12 a 14 horas de uso do AEB. uma Classe II dental, aumentamos o perodo de uso para 18 a 20 horas dirias. Classe II esqueletal: indica-se uma fora intermitente e pesada por um perodo no inferior a 18 horas dirias. Classe III esqueletal: a mentoneira dever ser usada no perodo noturno, preferencialmente.

7 - COMPRIMENTO E ANGULAO
DO BRAO EXTERNO O brao externo pode ser: curto, mdio ou longo (Fig. 19.8A). Curto - o brao externo mais curto que o brao interno. ' Mdio - o brao externo tem o mesmo comprimento do brao interno, terminando na altura do tubo molar. Longo - o brao externo mais longo que o interno. Para que a fora seja otimizada, determinase o comprimento e angulao do brao externo, de modo que a linha de ao da fora passe pelo centro de resistncia do molar, anulando o efeito de inclinao. Quando se usa a trao horizontal ou occipital, o brao externo tem o mesmo comprimento do brao interno. Na trao cervical incorporamos a angulao de 20 graus ao brao externo, para cima, a fim de se evitar a inclinao molar. Uma inclinao do mesmo poder acentuar a abertura da mordida devido ao contacto prematuro das cspides. Figs. 19.8B e C.

19.8A

c
Fig. 19.8-A - Comprimento do brao externo do AEB: curto (a), mdio (b) e longo (c).

408

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

19.8B

81

~c

,, ,

,,

,,

,
v

C~

82

83

Fig. 19.8-B - B, - Trao baixa -A angulao do brao externo varia de acordo com o comprimento do mesmo (a,b,c), quando se deseja que a linha de ao da fora passe pelo centro de resistncia do dente. B2 - Trao mdia - A angulao do brao externo no necessita sofrer variao nos diferentes comprimentos do mesmo (a, b, c). B3 - Trao alta - mesmo raciocnio do item B,: a - brao externo curto; b - brao externo mdio; c - brao externo longo.

ANCORAGEM

409

19.8C

e@; -@ C@I -@ ~ml~m

~

!@; -m -8
~

Fig. /9.8-C - C, - Na trao parietal, dependendo da angulao e comprimento do arco externo, tem-se os diversos movimentos sobre o 1 molar superior; C - brao externo curto; M - brao externo mdio; L - brao externo longo;A - angulao alta; H - angulao horizontal; B - angulao baixa.

Cal -m
-

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" '<-.--_-::-C:::: ----

Fig. /9.8 - C - C2

Trao occipital: brao externo com diversos comprimentos e angulaes.

c
A

Cl -~ em! ~l~! fm -Q/ -

~~

~/

I (V)

iJ

Fig. /9.8 - C - C3

Trao cervical: brao externo com diversos comprimentos e angulaes.

410

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

8-

CLASSIFICAO E TIPOS PRINCIPAIS DE AEB Quadro 11 Classificao do AEB

- AEB - Trao Cervical - AEB - Trao Occipital - AEB - Trao Parietal - Mentoneira - Outros

A) AEB - Trao cervical: Tambm chamada de trao baixa ou KHG (Kloehn). Tem as seguintes caractersticas: a) a linha de ao da fora passa 25 a 30 abaixo do Plano Oclusal; b) os componentes da fora so os vetores de distalizao e extruso; c) o apoio extrabucal a tala colocada na regio cervical ou pescoo, altura da 3a vrtebra cervical. Este tipo de aparelho extrabucal indicado: nas ms ocluses de Classe 11 - divises 1a e 2", nos padres braquifaciais, cujo crescimento tem tendncia predominantemente horizontal 9.9A

e o padro muscular extremamente forte. A correo favorecida pela distalizao e principalmente extruso molar (ao ortodntica), ou abaixamento do plano palatino e conseqente rotao mandibular (ao ortopdica). Aqui h melhora do perfil sseo, aumento da altura anterior da face (devido extruso dos molares corrige-se a sobremordida anterior) e reduo da protruso maxilar. Nos padres musculares muito fortes, s vezes, no se processam essas alteraes, neutralizando a rotao mandibular. Angulamos o brao externo do aparelho extrabucal acima do plano oclusal a fim de que o movimento de inclinao do molar seja anulado (Fig. 19.9A a C). Quadro

AEB - Trao Cervical - Trao Baixa - Vetores de Fora: Distalizao e Extruso - Indicaes: Braquifaciais Classe 11 e Classe I (Ancoragem) Correo de Sobremordidas.

D~ E

D~
E

Fig. 19.9 - A - AEB de trao cervica/ mostrando os vetores de distalizao (D) e extruso (E).

ANCORAGEM

41 1

19.9B

Fig. 19.9 - B - AEB com trao cervical.

19.9C

Fig. /9.9 - C - AEB - Trao cervical. Quondo a fora passa abaixo do centro de resistncia provoca, alm dos movimentos e extruso (E), tambm o movimento indesejvel de inclinao.

de distalizao

(D)

B) AEB - Trao occipita1: A trao occipital pode ser horizontal ou oblqua. Entre os vrios tipos, utiliza-se como apoio extrabucal, mais freqentemente, o casquete de Interlandi (IHG). Caractersticas principais: - a linha de ao da fora est localizada 50 a 100 acima do plano oc1usal, portanto

altura do centro de resistncia do molar superior. - o vetor da fora predominantemente de distalizao. - o apoio extrabucal se localiza na regio posterior da cabea. O casquete, modelo IHG, permite que a resultante da fora possa ser inclinada para

412

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

cima, devido aos encaixes para elsticos apresentarem vrias graduaes. - indicada a trao occipital nas ms ocluses de Classe 11 ou como ancoragem. utilizado nos padres mesofaciais ou dolicofaciais suaves, com crescimento harmnico, onde temos uma altura anterior da face normal e no interessa extruso ou intruso do molar. Nos dolicofaciais a trao toma-se mais oblqua, medida que a tendncia do crescimento se toma mais vertical. Neste caso, com a intruso do molar superior e a neutralizao do deslocamento vertical da maxila, no h comprometimento

do posicionamento mandibular, impedindo-se a rotao da mesma. A fora de intruso ser mais acentuada se o brao externo do AEB estiver dobrado abaixo do plano oclusal (Fig. 19.10A e B). Quadro IV Trao Occipital - Trao Horizontal ou Mdia - Vetar de Distalizao - Indicaes: Mesofaciais e Dolicofaciais Suaves Classe II e Classe I (Ancoragem)

19.10A

Fig. 19.10 - A - AEB - Trao occipital, evidenciando que o nico movimento resultante o de distalizao (D).

19.10B

Fig. 19.108 - AEB - Trao occipital (lHG).

ANCORAGEM

413

C) AEB de trao parietal: Tambm chamada trao alta ou superior. Caractersticas principais: - a linha de ao da fora est acima do plano oclusal 30 a 35. - a fora se decompe em dois vetores: intrusivo e distal. Uma fora bastante inclinada ter o vetor de intruso maior que o vetor distal. - o apoio extrabucal est localizado na parte superior da cabea, mais precisamente na regio parietal. - indicado para os padres dolicofaciais severos (crescimento vertical acentuado). - utilizado para correo de mordida aberta quando a fora aplicada no segmento posterior, e sobremordida se a fora for aplicada no segmento dental anterior. O AEB pode ser utilizado para correo de sobremordida, ligando-se o casquete a um arco externo diretamente ao segmento anterior do aparelho fixo (incisivos superiores), com uma fora direcionada para cima, tendo portanto resultante intrusiva. Se o arco estiver ligado a um "splint" de acrlico nessa regio anterior, teremos o mesmo efeito de intruso do segmento anterior; se a fora for ortopdica, a maxila sofrer uma rotao no sentido anti-horrio, favorecendo a correo da sobremordida. A sobremordida no pode ser corrigida custa de extruso dos molares, porque o padro facial vertical far com que a mandbula, que est retruda, fique ainda mais retruda com aumento da altura anterior da face.

Quando aplicado como auxiliar de correo de mordida aberta nos dolicofaciais, a atuao do AEB, com trao alta, ser no segmento posterior, direcionada acima do centro de resistncia do molar (o mais alta possvel), com uma resultante intrusiva. Se aplicarmos uma fora pesada e intermitente, o resultado ser ortopdico, podendo-se girar a maxila no sentido horrio com um abaixamento do segmento anterior somente (sem extruso do segmento posterior), favorecendo o fechamento anterior da mordida. Para se ter um resultado bastante eficiente, utiliza-se (na dentadura decdua e mista) uma placa acrlica adaptada no maxilar e com o arco do AEB implantado na regio molar. Nestes casos, apesar da musculatura fraca, a mandbula estar estabilizada ou at sofrer ligeira rotao no sentido anti-horrio, favorecendo o fechamento da mordida aberta anterior (Fig. 19.11A e B).

Quadro V Trao Parietal - Trao Alta - Vetores de Intruso e Distalizao - Indicaes: Dolicofaciais Severos Classe II Correo de Mordida Aberta (AEB - Molar) Correo de Sobre mordida (AEB- Incisivos)

19.11A

Fig. 19.11 - A - AEB - Trao parietaf: quando a fora passa acima do centro de resistncia, provoca um movimento o de dista fiz ao (D).

de intruso (f) maior que

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ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

19.11B

Fig. 19.11-8

- AEB - Trao parietal.

D) Mentoneira

o AEB mais indicado para interceptao da Classe lU incipiente, nas dentaduras decdua e mista. Caractersticas principais: - a linha de ao da fora est dirigida para a parte superior da cabea, na direo do cndilo mandibular - redireciona o crescimento mandibular - ponto de aplicao da fora est localizado no mento - a intensidade de fora de 1000 a 1500 gramas de cada lado da cabea (fora ortopdica). Utiliza-se a mentoneira na mandbula, com a finalidade de rotacionar a mesma no sentido horrio. A mentoneira constituda de um casquete localizado na regio occipital ou parietal, e um encaixe no queixo, construdo de plstico, tecido ou at metal, unidos por anis ou tiras elsticas, que determinam a direo e intensidade da fora. A mentoneira tambm pode ser utilizada para a correo da mordida aberta, quando se coloca o apoio do mento sob a parte anterior da mandbula, verticalizando-se a fora de tal modo que ela passe anteriormente ao cndilo mandibular (Fig. 19.12A e B).

Quadro VI Mentoneira - Trao Alta - Redireciona o Crescimento Mandibular - Fora Ortopdica - 1000gramas a 1500gramas - Correo de Classe lU - Correo de Mordida Aberta E) Outros tipos de aparelhos extrabucais: a) AEB - Combinado Utilizado na Classe II, padro meso ou dolicofacial, onde pretendemos preservar a estabilidade mandibular. O casquete de trao alta combinado trao cervical. O brao externo do arco facial mais longo; a extremidade do mesmo ligada tala cervical por anis elsticos. Um gancho ou ala circular, localizado no centro do brao externo, ligado, tambm, por anis elsticos ao casquete de trao alta. Deve-se executar alternadamente movimentos ortodnticos de distalizao (trao cervical) e ortopdicos (trao parietal), visando promover estabilizao da maxila, dando tempo para que haja distalizao do molar superior sem os

ANCORAGEM

415

19.12A

19.12B

Fig. 19.12A e B - Utilizao correta da mentoneira

efeitos nefastos de extruso. Ricketts preconiza foras alternadas: 900 gramas na trao alta (ortopdica) e 450 gramas na trao cervical (ortodntica) (Fig. 19.13).

Nesses, o gancho se adapta face mesial dos caninos, no arco do aparelho fixo (Fig. 1914A e B).

19.14A

1
19.14B
Flg. 19.13 - AEB Combinado, cujo trao cervical (I) associada trao alta (2).

b) AEB em Jota 'J" OS arcos faciais em forma de 'j" so inseridos no aparelho fixo, na regio de incisivos superiores, com trao alta, corrigindo mordida profunda. Com trao mdia (occipital) e baixa (cervical), distaliza os caninos superiores e inferiores, respectivamente, nos casos em que se procedem a extraes dentais.

Fig. /9.14.A

e B - Aporelho extrobucal em 'T.

416

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

..:..

".

......

c) AEB com elsticos Classe Ill: Solda-se um gancho no brao interno do arco facial (regio da baioneta), para baixo, a fim de que nele se insira o anel elstico de Classe Ill ligado ao aparelho fixo inferior. Com isto, o elstico proporcionar uma fora mais horizontal, eliminando o efeito nefasto de extruso do molar superior. Este tipo de trao usado ligado a cursores U 'Jigs", placas lbioativas com ganchos, quando pretendemos distalizar ou ancorar molares inferiores (Fig. 19.15). d) AEB conjugado ("Splint")

Um arco facial inserido numa placa de acn1ico (tipo Thurow), com recobrimento oclusal de todos os dentes. A fora empregada ortopdica e direcionada para cima, sendo distribuda a toda a maxila, reduzindo-se a protruso da mesma. Usa-se de preferncia na dentadura decdua e mista, quando os molares superiores ainda no esto com as razes totalmente formadas, e portanto contra-indica-se aplicao de foras pesadas nos mesmos (Fig. 19.16) . e) AEB de ao reversa: Mentoneira de Ao Reversa: redireciona, para distal, o crescimento mandibular e concomitantemente promove uma trao da maxila para anterior, nos casos de tendncia exagerada de crescimento mandibular e ausncia de crescimento maxilar superior. Mscara Facial: a Mscara Facial de Delaire ou Petit traciona a maxila para anterior atravs de elsticos que ligam a mscara ao tubo molar ou ao arco do aparelho fixosuperior Fig. 19.17 (A, B e C).

Fig. 19.15 classe 111.

- AEB com ganchos

para uso de anis elsticos de

Fig. 19.16 - AEB conjugado ("Splint")

19.17A

19.1

Fig. 19.17 - A e B -

Mscara (acial para protrao maxilar (Delaire)

ANCORAGEM

417

19.17C

Fig. 19.17 - C - Mscara facial para protrao maxilar (Petit).

f) AEB assimtrico Utilizado na Classe 11 de Angle, subdiviso, onde se pretende uma trao unilateral ou fora assimtrica. Na trao cervical apenas afasta-se o brao externo da face do paciente, no lado em que se pretende uma fora maior. Quando o casquete fixo (lHG), usa-se o mesmo recurso do brao externo afastado, ou simplesmente aplica-se uma fora mais pesada deste lado (Fig. 19.18).

Fig.19.18

- AEB assimtrico.

so mais satisfatrios. No sexo feminino esse perodo est compreendido entre os 11 e 12 anos; no sexo masculino dos 14 aos 15 anos aproximadamente. Nada impede, porm, que crianas de cinco ou mais anos de idade, portadoras de anomalias esqueletais maxilomandibulares, se submetam ao tratamento precoce, pois a interveno ortopdica 'nessa fase recomendvel, j que se vai atuar essencialmente a nvel sseo e muscular. Em relao movimentao dental atravs de foras extrabucais, alguns cuidados devem ser tomados quanto quantidade de fora que o molar ou outro dente receber. Os dentes devero ser movimentados quando estiverem com suas razes totalmente formadas. No molar, especificamente, isto ocorre por volta de 8,5 a 9 anos de idade. 10 ATUAO DO AEB

g) Arco facial basculan te o arco facial usado para ancoragem ou distalizao do molar inferior. Os braos interno e externo do arco facial no so soldados entre si e sim unidos por articulao, permitindo movimentao mandibular. 9IDADE IDEAL

Os efeitos do AEB so eficazes na fase de crescimento puberal, quando os resultados

a) No sentido anteroposterior: Neste, o AEB movimenta os molares distalizando ou mesializando-os. b) No sentido crvico-oclusal: Os molares podero ser movimentados verticalmente, com intruso ou extruso dos mesmos, na dependncia da linha de ao da fora

418

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

passar acima ou abaixo do centro de resistncia dos mesmos. c) No sentido ltero-lateral: As foras incidentes sobre os molares, lateralmente, podem provocar expanso ou contrao; aplicando-se fora ortopdica poder haver contrao ou expanso do arco, a nvel da sutura. Quando se abrem os braos internos do AEB, so introduzidas foras de lateralidade nos molares; ao se fechar esses braos, os molares tendero a palatinizar-se. a Classe li, normalmente abrem-se os braos internos do AEB, ficando afastados dos tubos molares mais ou menos cinco milmetros, para que os molares, ao serem distalizados, o faam vestibularizando-se. Caso essa providncia no seja tomada, os mesmos, medida que distalizam, o fazem cruzando com os molares inferiores. Quando os molares inferiores esto inclinados para lingual, o AEB ter um papel no desenvolvimento funcional do arco inferior, quando se distaliza e se leva o molar superior para vestibular. A ao dos planos cuspdeos dos molares superiores sobre os molares inferiores corrigir a inclinao dos mesmos. Na Classe II com retruso mandibular, uma expanso maxilar dever favorecer o deslocamento da mandbula para anterior, melhorando a relao entre ambas. A correo da rotao mesiolingual do molar superior dever ser uma medida inicial no tratamento da Classe 11. Girar o molar distovestibularmente, em muitos casos, coloca-o em relao de Classe I com o molar inferior. IICONSIDERAES FINAIS

o Aparelho Extrabucal, atravs dos anos, foi alvo das mais desencontradas discusses. Diversos ortodontistas fizeram uso do mesmo com excelentes resultados clnicos, relatados em artigos e livros cientficos. Outros abominaram seu uso, banindo-o de seus planos de tratamentos. Talvez a razo desta repulsa se deva falta de maiores informaes cientficas a respeito de seu uso, inabilidade de manej-lo corretamente ou principalmente ausncia de um correto diagnstico que permita sua indicao ou contra-indicao. Sabe-se que a maior parte das ms ocluses de Classe 11 se originam de uma retruso mandibular, estando a maxila bem posicionada em relao base craniana. Nestes casos, a ancoragem extrabucal contraindicada, porque poder provocar retruso maxilar, empobrecendo o perfil do paciente.

Quando o plano de tratamento estabelece ou requer distalizao do molar, o AEB de eficincia mpar em comparao com outros aparelhos de ancoragem intrabucal. Estes geram foras contrrias e recprocas dentro da cavidade bucal, com inclinaes dentais e alveolares incontrolveis, desestabilizando o equilbrio funcional entre ossos, dentes e tecidos moles. Quando a Classe li de origem ssea, com protruso da maxila, o AEB, atravs de foras pesadas ou ortopdicas, age reorientando o crescimento maxilar e liberando a mandbula para sua movimentao anterior. Se a maxila estiver bem posicionada, o AEB atuar ancorando-a em sua posio, dando tempo para que a mandbula avance. Aqui, a correo da Classe li para Classe I se d pela mesializao mandibular. Em outros casos, uma m posio dos primeiros molares superiores rodados mesiolingualmente, os colocam em posio de Classe 11 em relao aos molares inferiores. Uma dobra no final do arco interno do AEB, como um desvio caudal, fora os molares superiores a girarem para distal, e com essa manobra os molares superiores distalizam o suficiente para entrar em chave de Classe I. Todos os pesquisadores so unnimes em afirmar a ao distalizadora do AEB. Parte dessa movimentao dos molares superiores para distal se deve trao exercida pelo AEB e parte pelo crescimento da maxila na regio dos molares, levando-os para distal. Quando houver extruso dos molares superiores, parte se deve componente extrusiva do AEB e parte devido ao crescimento alveolar e maxilar para baixo. Na maioria dos casos tratados com AEB, tanto a maxila como a mandbula giram no sentido horrio, aumentando a altura anterior da face com sensvel melhora do perfil facial, nos casos onde a extruso dos molares era benfica. Nos dolicofaciais severos, esta alterao malfica, principalmente a nvel de mandbula, cuja movimentao no sentido horrio retrai o mento, aumenta a dimenso vertical inferior anterior, empobrecendo o perfil. A trao alta dever ser eleita neste caso, minimizando ou impedindo a extruso molar superior ou at mesmo intruindo-o, com reflexos positivos na mandbula. os braquifaciais, a rotao mandibular diminuda devido ao dos msculos elevadores e retratores da mandbula, e quando isto no ocorrer, h melhora na posio mandibular.

ANCORAGEM

419

Na Classe III incipiente (dentaduras decdua e mista) os pesquisadores divergem quanto eficcia da mentoneira ou outros instrumentos de ao ortopdica visando redirecionar o crescimento mandibular. Na maior parte dos casos, porm, os resultados obtidos mostraram a eficincia da mesma.

2 - CLASSIFICAO
A) Ancoragem simples: quando o elemento dental no se movimenta de corpo; apenas inclina a sua coroa. B) Ancoragem Estacionria: os dentes de apoio no devem ser movimentados. C) Ancoragem recproca: quando dois ou mais dentes, sob ao de uma fora, se movimentam em direes opostas, isto , um de encontro ao outro. o que acontece nas retraes dentais (Fig. 19.19). D) Ancoragem passiva: o estado inerte do prprio dente, que est ancorado ao osso alveolar pelos ligamentos periodontais. E) Ancoragem ativa: a ancoragem proporcionada pela mecnica ortodntica, evitando o deslocamento de um ou mais dentes para mesial, quando os mesmos esto servindo de apoio para a movimentao de outros dentes. F) Ancoragem absoluta ou esqueltica: aquela proporcionada por dispositivos temporrios de fixao, representados por implantes ou mini-implantes instalados no osso durante a mecnica ortodntica e removidos ao final desta.

11 - ANCORAGEM INTRABUCAL
I - DEFINiO Ancoragem intrabucal o meio pelo qual damos a um determinado dente ou a um grupo de dentes ou ao osso, a capacidade de resistir a movimentos indesejveis durante a mecnica ortodntica.

Fig. 19.19 - Retrao dental evidenciando

a ancoragenm

recpoca.

3-

MTODOS DE ANCORAGEM INTRABUCAL

Muitos foram os mtodos utilizados pelos pesquisadores no decorrer do sculo, com o intuito de ancorar os dentes posteriores, evitando as mesializaes indesejveis e perdas de espao no tratamento ortodntico. Os ortodontistas, ao final do tratamento, conseguiam um alinhamento dental aceitvel, uma ocluso razovel, mas as inclinaes dos longos eixos dos dentes anteriores constituamse em um fator negativo, que, alm de prejudicarem o perfil facial, eram as responsveis pela instabilidade e conseqente recidiva. Houve necessidade de se ancorar os dentes posteriores verticalizando-os no osso basal, ou mesmo distalizando-os, para que fosse possvel nivelamento com corretas inclinaes axiais e harmonia de perfil. Vrios foram os mtodos usados para a ancoragem intrabucal:

Preparo de ancoragem inferior de Tweed Tweed, discpulo de Angle e seu seguidor, utilizando a tcnica de "Edgewise", ao corrigir as ms ocluses de Classe II com elsticos intermaxilares, verificou que os dentes inferiores mesializavam e inclinavam pela reciprocidade das foras exercidas pelo elstico de Classe lI. Em 1941 introduziu em sua tcnica, que usava arcos retangulares, algumas dobras que chamou de segunda ordem. Eram degraus feitos no segmento posterior do arco que, ao . serem inseridos nos braquetes, provocavam inclinaes do longo eixo dental para distal. Para uma efetividade maior, acrescentava elsticos intermaxilares de Classe III. Desta forma, os dentes posteriores ficavam ancorados e prontos para suportar os elsticos de Classe 11 (mecnica de Classe 11), sem que sofressem aquelas inclinaes indesejveis para mesial (Fig. 19.20).

A-

420

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

B - Preparo de ancoragem inferior de Holdaway Utilizando os princpios de Tweed, Holdaway em 1952, ao invs dos degraus distais, angulou os braquetes colocados nos dentes inferiores posteriores em aproximadamente 3 a 5 graus. Desta maneira, j na fase de nivelamento, os dentes posteriores inferiores so inclinados para distal (Fig. 19.21).

c - Preparo de ancoragem inferior com a placa lbio ativa A placa lbio ativa (PLA) ou "bumper" utiliza um escudo labial inferior para neutralizar

o movimento para mesial dos molares inferiores ou at para distaliz-los, quando acrescemos PLA um elstico de classe Il l. Alm da ancoragem do molar, o arco inferior ter um ganho de espao pela ao funcional da lngua, que desinclina os incisivos levando-os para vestibular. (Freqentemente estes dentes estavam anteriormente lingualizados devido presso do lbio inferior). O escudo acrlico do "bumper" se interpe entre o lbio inferior e os incisivos inferiores, anulando a ao do lbio sobre os incisivos. Usa-se, desta maneira, a hipertonicidade desse msculo contra os molares inferiores (Fig. 19.22A e B).

Fig. 19.20 -

Preparo de ancoragem de Tweed.

Fig. 19.21 -

Preparo de ancoragem de Holdaway.

ANCORAGEM

421

19.22A

19.22B

Fig. /9.22.A e B -Bumper"

corretamente posicionado.

D - Arcos linguais Arco lingual de Nance: um dispositivo mecnico muito til no sentido de manter os molares inferiores ancorados em sua posio, enquanto se processam as modificaes ortodnticas anteriores.

Um fio de ao de 0,9 mm soldado lingualmente s bandas dos molares inferiores, contornando as faces linguais dos demais dentes deste arco na regio cervical. Este fio poder ser removvel ou soldado . (Fig. 19.23):..

I
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Fig. /9.23 - Arco lingual de Nance.

Arco palatino de Nance: no arco superior, utilizamos um arco de Nance com um boto de acn1ico que se apia na regio anterior do palato. Esse arco tambm soldado na face palatina das bandas dos molares superiores (geralmente nos primeiros molares). s vezes poder ser usado nos premolares ou at nos molares decduos. 19.24A

o boto de Nance constitudo por um fio de ao de 0,9 mm soldado banda do molar superior e apoiado na curvatura anterior do palato, por um boto de acn1ico. A ancoragem do molar, portanto, conseguida pelo apoio no palato (Fig. 19.24A e B).
19.24B

Flg. 19.24.A e B - Arco palatino posicionado em paciente (A) e em modelo de gesso (B).

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ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

E - Arco transpalatino: com o arco transpalatino ou barra transpalatina os molares so impedidos de extruir, lingualizar ou mesializar, devido unio rgida entre os mesmos pelo fio de ao de 0.036" (0,9 mm) soldado ou adaptado s suas faces palatinas e contornando o palato, afastado do mesmo de 1,5 a 2 milmetros.

Segundo Cetlin (1984), existe possibilidade de intruso dos molares quando a barra transpalatina tem seu "omega loop" voltado para mesial. Esta dobra sofre presso do dorso da lngua, resultando uma fora intrusiva sobre os molares superiores (Fig. 19.25A a C).

19.25A

19

>.._., 't"

[9.25C

Fig. /9.25A a C Arcos transpalatinos.

F - Mini-implantes: so dispositivosde ancoragem temporria (DAT), representados por parafusos de dimenses reduzidas, confeccionados com liga especial de titnio que, introduzidos no osso parte na cortical, parte na esponjosa - oferecem estabilidade ao movimento dental. Por no se osseointegrarem, podem ser retirados facilmente aps ter sido realizada a mecnica ortodntica, Embora comercialmente encontremos diferentes tipos de mini-implantes, basicamente

eles so constitudos por trs segmentos: cabea, perfil transmucoso e corpo (Fig. 19.26). A cabea, com formatos variados e adaptvel a diferentes necessidades clnicas, a parte do dispositivo que permanece externa na cavidade bucal. O perfil transmucoso, formado pela poro lisa e polida do mini-implante, situa-se entre a cabea e o corpo e contato diretamente a gengiva inseri da.

Fig. /9.26 - Mini-implante cnico, autoperfurante e seus diferentes componentes: I) cabea, 2) perfil transmucoso e 3) corpo.

ANCORAGEM

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o corpo o segmento cnico, estriado em hlice, que perfura o osso nele se implantado, pelo efeito combinado de presso e rotao. Estas diferentes partes dos mini-implantes variam consideravelmente de acordo com as necessidades biomecnicas, espessura da gengiva inserida, densidade ssea, espao entre razes dentais e topografia ssea (Fig. 19.27).

Fig. /9.27 - Kit para instalao de mini-implante constitudo por chave de mo,fresos,chave manual e chave para contra-ngulo.

Aps sua colocao, que obedece a um rgido protocolo cirrgico, esses dispositivos de ancoragem esqueltica podem receber carga imediata, sem comprometimento de sua solidez. Contudo, de fundamental importncia, para a estabilidade e preservao do mini-implante que, aps sua instalao, a fora sobre ele exercida inicie-se imediatamente ou no mximo durante as duas primeiras semanas, para que o estmulo biolgico promova a formao ssea na interface de titnio z'osso. A fora imediata aplicada deve ser contnua, variando entre 150 e 200 gramas, podendo ser aumentada gradualmente, at atingir valores prximos a 300 gramas. Embora a multiplicidade de aplicaes clnicas dos mini-implantes seja bastante ampla, podemos enumerar, dentre outras, a mesializao, distalizao, verticalizao e intruso de dentes isolados ou grupos dentais, a correo da linha mdia, do plano oclusal, de mordidas cruzadas, o tracionamento de dentes inclusos, a correo do torque, e tantos outros procedimentos biomecnicos aplicveis cincia ortodntica. A despeito da taxa de sucesso na implantao de miniparafusos seja alta, existem riscos e complicaes apontados por vrios autores, como Park, Jang e Arajo. Entre essas complicaes podemos citar: A) perda de estabilidade do mini-implante; B) leso de razes dentais; C) necrose ssea conseqente ao calor desenvolvido por brocas; D)

fratura do dispositivo de fixao; E) deglutio de alguns de seus componentes; F) leso causada por acessrios acoplados aos mini-implantes; G) inflamao gengival decorrente da m higiene em torno da cabea do mini-implante; H) enfisema sub-cutneo por penetrao de ar da seringa, na pele ou sub-mucosa; I) injrias a estruturas anatmicas importantes. Enfim, para obtermos sucesso na utilizao dos mini-implantes como elemento de ancoragem absoluta em ortodontia, devemos levar em considerao, alm da seleo cuidadosa do caso clnico e os procedimentos rigorosos de biossegurana, as condies locais e gerais do paciente bem como o tipo de material e sua forma geomtrica adequada (Fig. 19.28).

Flg. /9.28 - Mini-implante de cabea triangular inserido entre segundo pr-molar e o primeiro molar permanente superior.

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ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

G - Ancoragem cortical: o torque lingual posterior nas coroas dos molares superiores e inferiores coloca suas razes para vestibular, em contato com o osso cortical, imobilizando e neutralizando a movimentao molar. Nessa regio o osso denso e compacto, sendo as trocas metablicas pobres e a vascularizao e irrigao sangneas diminudas, no propiciando a movimentao dental.

4 - INTENSIDADE DE ANCORAGEMINTRABUCAL Vrios fatores so responsveis por uma maior ou menor ancoragem requerida num tratamento ortodntico: relao molar, idade do paciente, intensidade da protruso maxilar, ngulo de abertura mandibular, discrepncia dental (cefalomtrica e de modelo) e curva de Spee.

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