Sedao conSciente

Artigo de reviso

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Sedao consciente: recurso farmacolgico para o atendimento odontolgico de crianas e pacientes especiais
Conscious sedation as a pharmacological resource for dental treatment of children and special care patients
Maya Fernanda Manfrin Arnez, Mayara Manfrin Arnez2, Alexandra Mussolino de Queiroz3, Maria Bernadete sasso stuani3, Francisco Wanderley garcia de Paula e silva4
Especialista e Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial; Doutoranda em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto (FORP) da Universidade de So Paulo (USP).
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Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP). Professora Doutora da FORP da USP. Mestre e Doutor em Odontopediatria; Odontopediatra da FORP da USP.

Resumo
objetivo: Apresentar uma reviso da literatura e descrever os diferentes mtodos de sedao consciente utilizados para o tratamento odontolgico em pacientes com necessidades especiais e odontopeditricos, dando nfase na terapia com benzodiazepnicos e na inalao da mistura dos gases xido nitroso e oxignio. Fontes Pesquisadas: Livre escolha de artigos cientficos e livros relacionados sedao consciente. Sntese dos dados: Existem diversas tcnicas usadas como recursos alternativos anestesia geral para o controle e manejo da ansiedade, da dor, do medo e do comportamento em pacientes odontopeditricos e pacientes especiais. Estes mtodos incluem modalidades do tipo psicolgicas (no-farmacolgicas) e farmacolgicas. Contudo, em alguns pacientes os mtodos no farmacolgicos ainda no so suficientes para conseguir a compreenso e a cooperao desejada para possibilitar a realizao do tratamento odontolgico. Desta maneira, o cirurgio-dentista pode utilizar diversos recursos farmacolgicos, como agentes sedativos, analgsicos e outros frmacos teis para sedao destes pacientes. Dentre os m-

todos farmacolgicos conhecidos de sedao consciente, os mais empregados em Odontologia so os que utilizam os benzodiazepnicos por via oral e a tcnica inalatria por meio da mistura de xido nitroso e oxignio. concluses: A sedao consciente deve ser utilizada para procedimentos odontolgicos especficos e situaes em que o paciente se beneficie da sedao consciente como mtodo farmacolgico de abordagem no controle da ansiedade, da dor e do medo.
descritores: Sedao consciente. Benzodiaze-

pinas. Analgesia. Odontopediatria. Criana. Abstract

Objective: To perform a literature review and describe the several methods of conscious sedation used for the dental treatment in patients with special needs and children with emphasis in benzodiazepines therapy and the mixture of nitrous oxide and oxygen gases. Data Source: Free choice of pertinent literature scientific articles and books related to conscious sedation. Data Synthesis: There are several techniques as alternative resources to the general anesthesia for the

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control and handling of the anxiety, pain, fear and the behavior in children and patients with special needs. These methods include psychological (non-pharmacological) and pharmacological approaches. However, in several subjects, the psychological methods are not still enough to achieve the desirable cooperation and understanding to perform dental treatment. In this way, the dentist has available several pharmacological resources such as sedative, analgesic agents and other useful drugs for the handling and control of these patients. Among the most known pharmacological methods of conscious sedation, the most used in Dentistry are the oral benzodiazepines and the mixture of nitrous oxide and oxygen gases. Conclusions: Conscious sedation should be used for dental procedures and specific situations in which patients will benefit from conscious sedation as a method of approach in the pharmacological control of anxiety, pain and fear.
Keywords: Conscious sedation. Benzodiazepines.

Analgesia. Pediatric dentistry. Child. introduo O cirurgio-dentista no consultrio odontolgico se depara com pacientes saudveis e sem alteraes sistmicas significativas, que apresentam certo grau de ansiedade e medo, o que, por diversas vezes, dificulta a atuao do profissional e o atendimento odontolgico. A sade oral prejudicada, com o resultado da falta de visitas frequentes ao dentista devido ao medo e ansiedade, torna estes pacientes eleitos a serem submetidos ao tratamento odontolgico associado sedao consciente1. Algumas crianas representam parte deste grupo de pacientes e se apresentam no-cooperativas e temerosas frente ao tratamento odontolgico2-4. Estas crianas no possuem a mesma maturidade psicolgica, emocional, mental e fsica dos adultos e quando diante de situaes estressantes normalmente reagem com um comportamento do tipo luta e fuga5. Geralmente a falta de capacidade cooperativa inclui crianas na faixa etria abaixo de trs anos de idade2, embora outras no cooperem independente da idade e do procedimento a ser realizado, mesmo aps diversas sesses de condicionamento e manejo de comportamento infantil. A ansiedade destes pacientes aumen-

ta com a ansiedade proveniente dos pais, do ambiente pouco familiar e devido antecipao da possibilidade de dor durante o procedimento. Para crianas em idade precoce, a utilizao frequente de medicamentos sedativos muitas vezes desaconselhada, uma vez que durante o perodo de maturao psicolgica as crianas devem ser apresentadas a situaes desconhecidas, como o tratamento odontolgico, para que sejam capazes de enfrent-las e super-las6. Os pacientes com necessidades especiais tambm requerem sedao em diversas situaes, uma vez que podem apresentar problemas comportamentais e no colaborar com o atendimento odontolgico, o que os limita a compreenderem e agirem sob instrues. Alm disso, tambm podem necessitar de sedao por apresentarem problemas sistmicos complexos, desta forma sendo necessria uma abordagem farmacolgica para a interveno odontolgica7. A maioria destes pacientes pode se beneficiar do tratamento ambulatorial. Ao se escolher corretamente o tipo e a forma de abordagem para o atendimento odontolgico associado estimulao dos pais e/ou responsveis do paciente, possvel a utilizao de anestesia local e associ-la a algum tipo de sedao consciente8. Na Odontologia existem diversas tcnicas utilizadas para o controle e manejo da ansiedade, da dor, do medo e do comportamento em pacientes odontopeditricos e com necessidades especiais. Estes mtodos incluem modalidades do tipo psicolgicas (no-farmacolgicas) e farmacolgicas. Estratgias psicolgicas incluem tcnicas simples de relaxamento e comportamentais8-12. Contudo, em alguns casos, estes mtodos ainda no so suficientes para conseguir a compreenso e cooperao desejada do paciente. Por outro lado, o cirurgio-dentista tem disponveis diversos recursos farmacolgicos, como agentes sedativos, analgsicos e outros frmacos teis para o controle da ansiedade, da dor, do medo e do comportamento em Odontologia9-11. Estes mtodos farmacolgicos auxiliam no tratamento odontolgico, uma vez que fazem o paciente atingir nvel de sedao consciente desejado tornando-o cooperativo e responsivo aos comandos verbais. A utilizao de sedao consciente por profissionais capacitados permanece como uma

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terapia valiosa, segura e efetiva no tratamento da ansiedade da criana para ser possvel a execuo do procedimento odontolgico necessrio em ambiente ambulatorial4. Existem diversas drogas utilizadas para sedao/analgesia de uso odontolgico como a mistura inalatria de xido nitroso (N2O) e oxignio (O2), os benzodiazepnicos (BZD), os frmacos hipnticos, neurolpticos e os antihistamnicos8,11. Dentre os mtodos farmacolgicos conhecidos para sedao consciente, os mais empregados em Odontologia so os que utilizam os benzodiazepnicos por via oral e a tcnica inalatria atravs da mistura de xido nitroso (N2O) e oxignio (O2)11,12. O objetivo do presente trabalho apresentar uma reviso da literatura visando descrever os diferentes mtodos de sedao consciente utilizados para o tratamento odontolgico em pacientes com necessidades especiais e odontopeditricos, dando nfase na terapia com BZD e a inalao da mistura dos gases xido nitroso e oxignio. Reviso da literatura A American Dental Association (ADA)9 definiu sedao consciente como uma depresso mnima do nvel de conscincia, produzida por mtodos farmacolgicos, que conserva a capacidade do paciente de manter as vias areas permeveis e responder normalmente ao estmulo ttil e ao comando verbal de forma independente, contnua e espontnea. As funes cardiovasculares e respiratrias no so afetadas, embora a cognitiva e a coordenao sejam moderadamente prejudicadas. Quando a necessidade a sedao mnima, a dose inicial adequada de uma droga enteral nica no mais do que a dose mxima recomendada (DMR) da droga, que pode ser prescrita para uso domstico no monitorado9. Na sedao moderada, a depresso induzida pela droga torna o paciente responsivo aos comandos verbais apenas de modo intencional, sozinho ou com uma leve estimulao ttil. As vias areas so mantidas e a ventilao espontnea, adequada. Na sedao e analgesia profunda h depresso maior dos nveis de conscincia, sendo que muitas vezes no possvel que o paciente seja despertado facilmente e h perda parcial ou completa dos reflexos protetores,

apesar de ser percebida responsividade, j que ele responde intencionalmente aps diversos estmulos dolorosos. A habilidade de manter a funo ventilatria pode estar deprimida, ou mesmo comprometida, embora a funo cardiovascular geralmente seja mantida. Estes pacientes apresentam ventilao espontnea inadequada e precisam de assistncia para manter as vias areas permeveis8,9. Entre as situaes odontolgicas que requerem esta abordagem esto8,11,12: crianas e pacientes com necessidades especiais no capazes de cooperar com o atendimento odontolgico; utilizao como medicao pr-operatria em intervenes odontolgicas mais invasivas mesmo quando o paciente tranquilo e cooperador; pacientes que sofreram traumatismos dentais e necessitam de uma interveno em ambiente ambulatorial; atendimento a pacientes com distrbios sistmicos como transtornos convulsivos e coagulopatias e pacientes com doenas cardiovasculares e metablicas, a fim de diminuir a resposta ao estresse decorrente do ambiente odontolgico. Sedao consciente com benzodiazepnicos Os benzodiazepnicos so os frmacos de primeira escolha para o controle da ansiedade no consultrio odontolgico13, uma vez que apresentam boa eficcia e segurana clnica. Alm disso, a sedao consciente por via oral com BZD apresenta pequena incidncia de reaes adversas, facilidade de administrao e baixo custo11. Os BZD, frmacos utilizados nos Estados Unidos desde 19607, so os mais importantes dentro da classe de agentes ansiolticos e hipnticos. Estas drogas atuam seletivamente nos receptores do cido gabaaminobutrico (GABAA), que mediam a transmisso sinptica inibitria em todo o sistema nervoso central (SNC)14. Ao se ligarem aos receptores, facilitam a ao do cido amino-butrico, um neurotransmissor inibitrio primrio no sistema lmbico. A ativao deste receptor induz abertura dos canais de cloreto (Cl-) da membrana dos neurnios, aumentando o influxo do nion para dentro das clulas, isto

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, diminui a propagao de impulsos excitatrios, controlando desta forma as reaes somticas e psquicas aos estmulos gerados pela ansiedade11,14. Os principais efeitos clnicos dos benzodiazepnicos so: reduo da ansiedade e agressividade, tornando o paciente mais cooperativo ao tratamento odontolgico7,11,14; reduo do fluxo salivar; reduo do reflexo de vmito; ajuda na manuteno da presso arterial e da glicemia em pacientes hipertensos e diabticos em nveis aceitveis11; sedao e induo do sono; efeito anticonvulsivante7,14; reduo do tnus muscular e da coordenao; e amnsia antergrada caracterizada por esquecimento de eventos experimentados enquanto o indivduo est sob a influncia do frmaco7,8,11,14. Os BZD so normalmente usados via oral, mas podem ser tambm via endovenosa ou intramuscular. Entretanto, esta ltima via de administrao resulta em absoro mais lenta do medicamento, bem absorvido por via oral e geralmente com pico de concentrao plasmtica em aproximadamente uma hora. Opes como o Oxazepam e o Lorazepam so absorvidos mais lentamente. Desta maneira, observa-se que a via oral apresenta como desvantagem o tempo de ingesto da droga e o seu efeito demorado, alm de alguns pacientes sem maturidade psicolgica suficiente terem a tendncia de cuspir ou at mesmo regurgitar a medicao5. Os BZD so todos metabolizados e eliminados na urina como conjugados de glicurondeo14.

Essas drogas so descritas de acordo com suas caractersticas individuais e classificadas conforme o tempo de durao da sua ao ansioltica ou sedativa. Os frmacos podem ser usados para determinados pacientes dependendo do estado de sade e profundidade de sedao desejada7 (Tabela 1). Os medicamentos apresentam baixa incidncia de efeitos adversos, principalmente em tratamentos de curta durao como em Odontologia11, uma vez que a ao dos BZD praticamente limitada ao SNC. Os efeitos colaterais esto os txicos, os adversos e tolerncia e dependncia. Os efeitos txicos, decorrentes da superdosagem aguda, causam sono prolongado sem depresso grave da respirao ou da funo cardiovascular. Associados ao lcool podem levar depresso respiratria grave ou at ameaa vida14. No caso dos adversos, durante o uso teraputico normal, a sonolncia mais comum, com o uso do midazolam, que apresenta, alm de ao ansioltica, efeito hipntico. Nesta categoria encontram-se tambm os efeitos paradoxais, com os quais, ao invs do paciente apresentar estado de sedao, observa-se hipersensibilidade, excitao, agitao, irritabilidade e hostilidade, sinais mais comuns em crianas e, particularmente, em idosos. O lorazepam considerado a droga de escolha para sedao consciente destes pacientes, uma vez que dificilmente provoca os efeitos paradoxais. O comprometimento da coordenao motora afeta consideravelmente as habilidades

tabela 1 - Caractersticas e dosagens dos diferentes benzodiazepnicos mais utilizados via oral em odontologia 5,11,13,14
nome genrico tempo de incio nome meia vida de ao comercial plasmtica (min) (h) valium Lorax Frontal 45-60 60-120 60-90 20-40/50 8/12-20 6/12-15 1/2-4 1,5/2-4/5 durao total da ao (h) prolongada (24 a 48) curta ou intermediria (12-18) intermediria (24) curta ou ultracurta (<6) curta ou ultracurta (<6) Meia vida do metablito (h) 60 6 2 2 Metablito ativo tempo (min) de ingesto dosagem dosagem dosagem em dos BZd em adultos em idosos crianas (mg/ Posologia* antes do (mg) (mg) Kg) atendimento 60 120 60 30-45 30-45 5,00010,000 1,000-2,000 0,250-0,750 7,50015,000 0,125-0,250 5,000 1,000 0,250 7,500 0,0600,125 0,2-0,5 No recomendado No recomendado 0,3-0,5/0,7 No recomendado 1 dose nica 1 dose nica 1 dose nica 1 dose nica 1 dose nica

diazepam Lorazepam Alprazolam Midazolam triazolam**

*

Nordazepam derivado hidroxilado derivado hidroxilado derivado hidroxilado

dormonid 30-60 Halcion 30-60

em pacientes extremamente ansiosos, pode-se prescrever a mesma dose na noite anterior ao atendimento odontolgico a fim de proporcionar uma noite de sono mais tranqila11. **No comercializado no Brasil. Foi retirado de circulao do reino Unido devido a efeitos colaterais14.

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manuais e o desempenho ao volante, enquanto tambm possvel que seja apresentada confuso mental, viso dupla (diplopia), depresso, dor de cabea, erupes cutneas, hipotonia muscular, aumento ou diminuio da libido, amnsia, tontura, cefaleia, nusea, secura na boca, glossite, distrbios gastrointestinais, astenia, apatia, lassido e parestesia8,11,14. Estes efeitos depressores so potencializados quando associados ao lcool H ainda os relacionados tolerncia e dependncia. Os BDZ so relativamente seguros em superdosagem. As principais desvantagens so a interao medicamentosa com o lcool, efeitos de ressaca de longa durao, sintomas de abstinncia e desenvolvimento de dependncia11,14. Outros efeitos adversos conhecidos so os cardiovasculares mnimos, como uma discreta diminuio da presso arterial e do esforo cardaco, alm de efeitos no sistema respiratrio, uma vez que os BZD podem diminuir o volume de ar corrente e a frequncia respiratria. Com isso, seu uso deve ser realizado com precauo em pacientes com problemas broncopulmonares obstrutivos ou insuficincia respiratria15. No caso do paciente apresentar alguma reao adversa ao BZD, estas drogas tm a vantagem de possurem uma droga antagonista flumazenil (Lanexat), cujo efeito de boa reverso da sedao com BZD e pouco efeito sobre a depresso respiratria, podendo ser usada em casos de overdose5,8,14. A ao dos BZD praticamente limitada ao SNC, porm podem ocorrer mnimos efeitos nos sistemas cardiovascular (discreta diminuio da presso arterial e do esforo cardaco) e respiratrio (diminuio do volume de ar corrente e da frequncia respiratria), portanto deve-se ter precauo do uso destes medicamentos em pacientes portadores de insuficincia respiratria e doena broncopulmonar obstrutiva11,14. Os BZD devem ser usados com precauo em pacientes que esto em tratamento com outras drogas que atuam no SNC, como anti-histamnicos, anticonvulsivantes, antidepressivos ou barbitricos12. Alm disso, tambm devem ser usados com cautela em portadores de insuficincia respiratria, disfuno heptica ou renal, em gestantes (no segundo trimestre de

gravidez) e durante o perodo de lactao. Em todos estes casos deve-se entrar em contato com o mdico do paciente a fim de avaliar o benefcio da sedao e o risco potencial de reaes adversas11,13. Em contrapartida, os medicamentos so contraindicados para gestantes (primeiro trimestre e no fim da gestao), portadores de glaucoma de ngulo estreito, alcolatras, portadores de miastenia grave, crianas com comprometimento fsico e mental severo, pacientes com histria de hipersensibilidade aos BZD, insuficincia respiratria grave, pacientes com disfuno heptica severa, apneia do sono e dependentes de drogas depressoras do SNC5,11,13. A sedao oral com benzodiazepnicos em alguns pacientes com necessidades especiais deve sofrer alteraes7 (Quadro 1). O paciente que for eleito capaz de receber o tratamento odontolgico associado administrao de benzodiazepnicos por via oral dever comparecer no dia do atendimento odontolgico acompanhado de um responsvel adulto, alm de ser orientado a no dirigir veculos automotores, no operar mquinas e no executar tarefas delicadas14, repousar por pelo menos seis horas aps o tratamento e no fazer uso de outras drogas depressoras, como o lcool, por exemplo. Tais orientaes e recomendaes devem ser passadas por escrito ao paciente e verbalmente ao acompanhante. Sedao consciente inalatria com xido nitroso (n2o) e oxignio (o2) O xido nitroso um gs incolor, de odor doce e agradvel, conhecido como o gs do riso, que foi descoberto por Priestley no sculo XVIII. Ele apresenta propriedades depressoras do SNC e produz efeitos de anestesia, sendo retratado na literatura como o primeiro agente anestsico utilizado para alvio e eliminao da dor, cujos efeitos esto associados total inconscincia do paciente. Em 1862, foi Joseph T. Clover que introduziu a mistura de xido nitroso e oxignio em uma taxa de 80% para 20%, respectivamente, a fim de tornar este agente anestsico mais seguro e agradvel. Mais recentemente, com o advento da anestesia local, o xido nitroso tem sido usado em Odontologia em pacientes mais apreensivos ao invs de ser aplicados para aliviar a dor. Este

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gs um bom agente ansioltico, muito estvel no sistema cardiorrespiratrio, e oferece baixa solubilidade no sangue, alm de no se ligar a molculas sanguneas, o que permite fcil e rpida induo e rpida reverso dos seus efeitos. Contudo, h evidncias de que o uso prolongado do xido nitroso, e principalmente exposies crnicas a este agente, podem proporcionar efeitos txicos sistmicos16. A tcnica de sedao consciente inalatria com N2O e O2 muito utilizada em diversos pases e tem ampla aplicao na rea odontol-

gica. O primeiro possui propriedades analgsicas e sedativas16, entretanto, este tipo de sedao no substitui a anestesia local em ambiente ambulatorial nem a anestesia geral inalatria em ambiente hospitalar, mas aumenta o limiar de percepo dor11, tranquilizando o paciente de forma rpida e segura, tornando-o relaxado, cooperativo, responsivo, diminuindo a sensibilidade dor durante o procedimento e apto a tolerar melhor as diversas situaes8,11,17. Os efeitos clnicos do xido nitroso podem iniciar em menos de 30 segundos, com pico

Quadro 1 - sedao oral com benzodiazepnicos em alguns pacientes com necessidades especiais7
tipo de paciente caractersticas especial
desordens mentais Pacientes que j fazem uso de medicamentos que alteram o comportamento (BZd e tranquilizantes)

terapia de escolha

No so bons candidatos para sedao oral devido possibilidade de interao medicamentosa. esses pacientes so indicados para sedao intravenosa ou anestesia geral sndrome de down Pacientes com alta incidncia de defeitos Nesses pacientes fcil ir de uma sedao mnima cardiovasculares, geralmente mais obesos, para uma sedao moderada usando agentes sedativos apresentam lngua grande e pescoo curto, orais. Para pacientes no cooperativos, a dose inicial assim as vias areas ficam mais fceis de serem recomendada parece ter pouco efeito e se doses orais obstrudas quando os pacientes so sedados adicionais forem empregadas o paciente pode rapidamente entrar em sedao profunda. Avaliar os riscos e benefcios e os sinais e sintomas da sedao moderada doenas Ansiedade, medo e procedimentos dolorosos sedao oral mnima e moderada com BZd tem papel cardiovasculares aumentam o pulso e a presso sangunea, levando importante para esses pacientes. Pacientes com histria a um aumento da demanda de oxignio. Avaliar o de angina devem ser questionados sobre qual o tipo de estado de sade do paciente. angina possuem. Pacientes com angina instvel (AsA iv) devem ser indicados para sedao intravenosa ou anestesia geral doenas Pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva sedao consciente oral com BZd no nvel mnimo respiratrias crnica e bronquite crnica esto em risco de ter segura e efetiva nesses pacientes crise respiratria quando expostos ao estresse do ambiente odontolgico doenas hepticas Ateno para estes pacientes, uma vez que os sedativos orais so primariamente metabolizados no fgado. Pacientes com cirrose e outras doenas severas do fgado metabolizaro estes medicamentos em um taxa reduzida, tendo o risco, desta forma, da sedao ser prolongada ou exagerada idosos Mudanas fisiolgicas em pacientes idosos so esperadas e podem afetar a deciso no uso de sedao oral. os pacientes perdem os receptores das clulas do sistema nervoso central, apresentam uma diminuio no clearence renal, apresentam menos protenas plasmticas de ligao, perda de massa corporal e reduo na funo pulmonar, alm de fazerem uso de outros medicamentos doena de doena progressiva e fatal que resulta em Alzheimer degenerao do sNC. caracterizada pela perda das funes intelectuais e por anormalidades de comportamento. As drogas utilizadas para tratamento desses pacientes so inibidoras de colinestesares, antipsicticos, antidepressivos e estabilizadores do humor BZd devem ser prescritos nas doses mnimas recomendadas para sedao, sendo esperadas respostas diferentes

todos esses fatores contribuem para a reduo da dose dos agentes sedativos orais em pacientes acima de 65 anos de idade e ainda h a possibilidade de ocorrer interao medicamentosa com outras drogas utilizadas

o potencial de interao adversa medicamentosa com sedativos orais muito alto. Usar sedativos orais nesses pacientes sempre um desafio. A deciso de usar sedao mnima ou moderada pelo dentista depende do nvel de cognio do paciente. No estgio incial da doena os uso de BZd de ao curta pode ser avaliado dependendo das outras medicaes utilizadas pelo paciente (antidepressivos e antipsicticos). Nos estgios avanados da doena opta-se pela sedao intravenosa, que pode ser efetiva e seguramente administrada por profissional habilitado.

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de efeito clnico de sedao em 5 minutos. A nica forma de sedao consciente com caractersticas semelhantes com xido nitroso e oxignio a tcnica farmacolgica de sedao consciente via administrao intravenosa. Entretanto, quando se utiliza drogas desta maneira difcil controlar a reverso, alm dela ser mais demorada, assim como a via oral de administrao. O controle da titulao dos gases N2O e O2 rpido, seguro e a nica tcnica que apresenta reversibilidade de dois a cinco minutos8, assim o paciente estar apto para executar suas atividades rotineiras dentro de instantes. A atuao do xido nitroso no sistema nervoso central ainda desconhecida, contudo sabe-se que este gs promove leve depresso do crtex cerebral sem deprimir o centro respiratrio, mantendo o reflexo larngeo e agindo, desta forma, de maneira diferente dos BZD que atuam ao nvel do tronco enceflico17. O protocolo de administrao se inicia e termina com administrao de O2 a 100% por um mnimo de 3 a 5 minutos e no pr-operatrio e ps-operatrio imediato deve-se realizar o teste de Trieger (acuidade psicomotora) e avaliaes dos sinais vitais (frequncia respiratria, cardaca, oximetria, presso arterial e temperatura) a fim de garantir a recuperao clnica imediata do paciente nesta tcnica de sedao consciente8. Aps determinar o fluxo prefervel de oxignio (adulto 6 a 7L/min e crianas 4 a 5L/min), deve-se escolher o volume da bolsa respiratria para o procedimento odontolgico a ser realizado e verificar corretamente o modelo e adaptao da mscara. A partir disso, inicia-se a liberao do xido nitroso em incrementos, geralmente 10% a cada minuto, at que seja verificado o nvel de sedao ideal para cada paciente, lembrando-se que a concentrao de N2O deve ser limitada a uma oferta mxima de 70%8,17. A sedao/analgesia inalatria por N2O/O2 ideal (fase I do estgio I de anestesia de Guedel) alcanada com baixas porcentagens de N2O e seus sinais e sintomas mais comuns so a sensao de dormncia nos ps e mos inicialmente e, posteriormente, direcionada para as pernas e braos. Observa-se tambm sensao de formigamento nos lbios, lngua, palato e bochecha. Alm disso, o paciente pode apresentar espasmos palpebrais, grande

sorriso, voz anasalada e cadenciada. Ele experimenta sensao de relaxamento, reduo da sensao de ansiedade e medo, ampliao da audio (barulhos e conversas podem incomodar), sensao de aumento de peso corpreo, hiperemia perifrica, devido vasodilatao, e aumento da temperatura corprea. Quando se aumenta a porcentagem de N2O, h aprofundamento da sedao, isto , intensificao da sedao dentro do estgio I de anestesia de Guedel (1953), mas que no deve ser confundida com sedao profunda. Nesta fase (fase II do estgio I de anestesia de Guedel), os sinais e sintomas da fase I podem se intensificar ou desaparecer e o que se observa uma sensao de flutuao, risada incontrolvel e choro, ocasionando respirao bucal involuntria, nusea, sensao de frio, sonolncia e tontura. As imagens tornam-se confusas, frases emitidas pelo paciente podem no fazer sentido, h aumento da frequncia cardaca e respiratria e da presso sangunea. A nusea uma das complicaes da tcnica e podem ser observados fenmenos de natureza sexual na fase III. Desta maneira, h necessidade de sempre ter algum acompanhando o paciente durante o procedimento8. A sedao consciente com N2O/O2 um recurso teraputico benfico e indicado a pacientes saudveis ansiosos e temerosos, assim como a pacientes que apresentam desordens sistmicas como doenas cardiovasculares, respiratrias no obstrutivas, desordens hepticas, desordens convulsivas, doenas oncolgicas ou renais, com distrbios neurolgicos ou endcrinos (como diabetes), pacientes alrgicos, pacientes com desordens nutricionais, leucmicos e anmicos, com doenas crnicas e odontopeditricos, uma vez que sempre h suplementao de oxignio durante a mistura dos gases11,12,17. Esta tcnica apresenta contraindicaes dos tipos local e sistmica17. As contraindicaes do tipo local esto mais relacionadas limitao da tcnica e so observadas durante alguns procedimentos odontolgicos cirrgicos mais complexos na regio anterior da maxila, em pacientes respiradores bucais ou com obstruo nasal, nos que no aceitam o uso de mscaras (claustrofbicos, autistas, com deficincia mental severa ou profunda e indivduos com paralisia cerebral espticos) ou ainda

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em pacientes nos quais necessrio manter a via area livre, uma vez que, para realizar esta sedao, h necessidade da colocao de uma mscara facial (atualmente sem ltex) no nariz do paciente11,17,18. Alm disso, tambm apresenta limitaes em relao ao tipo de paciente que ser submetido a esta tcnica. A escolha de se utilizar ou no N2O/O2 em odontopeditricos e/ou com necessidades especiais deve ser avaliada considerando-se inicialmente o nvel de compreenso do indivduo e o nvel de deficincia mental, visto que a introduo da tcnica necessita de certa cooperao e entendimento do paciente, a fim de se obter os corretos nveis de sedao/analgesia propostos e esperados12. Nos casos de deficincia mental leve e moderada, pode-se utilizar esta tcnica inalatria sempre considerando a condio sistmica e os medicamentos indicados ao paciente. Por outro lado, a sedao consciente com N2O/O2 nos pacientes com comportamento extremamente agressivos e nveis de deficincia mental severa e profunda contraindicada12 devido a dificuldade de relacionamento paciente-profissional, assim como a de obter informaes a respeito dos seus sintomas durante o procedimento, uma vez que a falta do feedback impossibilita o estabelecimento do nvel ideal de analgesia/ sedao. Geralmente o crescimento da deficincia mental acompanhada pelo incremento da debilidade sistmica e da quantidade de medicamentos usados para o controle destas alteraes8, o que poderia levar a uma falta de absoro, metabolizao ou interao medicamentosa indesejada. As contraindicaes sistmicas da sedao consciente inalatria com N2O/O2, que podem ser consideradas relativas, esto associadas aos pacientes psiquitricos devido ao uso de outros medicamentos, aos com doena pulmonar obstrutiva crnica (enfisema, bronquite severa), doenas sistmicas severas, pacientes psicticos com miastenia gravis, esclerose mltipla, hrnia diafragmtica, presena de infeces respiratrias agudas, tuberculose e pacientes submetidos quimioterapia com bleomicina devido ao risco de desenvolver fibrose pulmonar, desordens decorrentes da deficincia de vitamina B12 e gravidez8,11,14,17,18. Alguns pacientes com sndromes congnitas tambm podem apresentar dificuldade no ma-

nejo respiratrio, como a Sndrome de Pierre Robin, Sndrome de Goldenhar e Sndrome de Meckel, uma vez que estes pacientes apresentam micrognatia mandibular e, portanto, h deficincia no espao areo, assim como a Sndrome de Treacher Collins (pacientes com micrognatia mandibular e microssomia) e a de Klippel-Feil (pacientes com restrio do movimento da cabea). Nestes casos, pode-se optar por outras vias de administrao e diferentes opes de drogas sedativas/analgsicas8. As principais contraindicaes do xido nitroso so devido a efeitos colaterais como alteraes hematolgicas ou neurolgicas, ao risco de hipxia por difuso - durante a recuperao, a transferncia de gs do sangue para os alvolos pode ser suficiente para reduzir, por diluio, a presso parcial alveolar de oxignio, produzindo uma hipxia transitria em pacientes com doena respiratria. Alm disso, o N2O tende a penetrar nas cavidades gasosas no corpo, levando ao aumento do volume ou de presso em espaos fechados e sendo perigoso se estiver presente um pneumotrax ou um mbolo areo vascular ou se o intestino estiver obstrudo, distender alas intestinais e aumentar a presso nos seios da face, no ouvido mdio, gerando efeitos ps-operatrios adversos na audio e crescimento de bolhas de gs no espao epidural, ocorrendo, assim, compresso nervosa19. O N2O, quando administrado por perodos curtos, desprovido de qualquer efeito txico, porm em exposies prolongadas por mais de seis horas, este agente causa a oxidao da vitamina B12 e a inativao da metionina sintase, uma enzima necessria para sntese de DNA e de protena, resultando em depresso da medula ssea, o que pode causar leucopenia e anemia. Por isso seu uso deve ser evitado em pacientes com anemia relacionada deficincia de vitamina B12. Esta depresso no ocorre em exposies de curto prazo, porm o uso prolongado ou repetido deve ser evitado. As frequentes exposies a concentraes muito baixas de xido nitroso, abaixo do nvel anestsico, pode afetar a sntese de protena e de DNA demasiadamente e suspeita-se que o xido nitroso seja causa de aumento da frequncia de abortos e anormalidades fetais14,16. Outros efeitos colaterais que devem ser destacados so a produo de estmulo simptico, que aumenta os efei-

Sedao conSciente

tos indesejveis dos vasoconstritores, gerando picos hipertensivos e incrementos indesejados na presso intraocular, levando cegueira. As alteraes audiovisuais, maior incidncia de nuseas e vmitos no ps-operatrio, alm da ocorrncia de efeitos crnicos ainda bastante controversos na literatura, como problemas renais e alteraes hepticas, so alguns dos efeitos colaterais que podem ocorrer com o uso desta tcnica de sedao consciente8,16,17. Entretanto, h guias de orientao dos nveis seguros de uso do xido nitroso que variam de acordo com os pases, alm de mtodos de avaliao da quantidade de gs no meio ambiente que asseguram que as doses mximas de exposies esto sendo obedecidas16. As principais vantagens desta tcnica em relao sedao por meio de benzodiazepnicos administrados por via oral so o tempo reduzido para atingir os nveis adequados de sedao - por volta de cinco minutos - e recuperao dos efeitos sedativos - o paciente pode ser dispensado do tratamento odontolgico sem a necessidade de estar acompanhado. Os gases podem ser administrados pela tcnica incremental, isto , individualizao da quantidade e da concentrao de N2O/O2 para cada paciente, a durao e a intensidade da sedao podem ser controladas pelo profissional em qualquer momento do atendimento e h administrao constante de uma quantidade mnima de 30% de oxignio durante todo o procedimento odontolgico, equivalente a uma vez e meia a quantidade de O2 contido no ar atmosfrico11. A sedao consciente com xido nitroso e oxignio um procedimento farmacolgico seguro, porm deve ser realizado por um profissional habilitado. Esta tcnica precisa de investimento inicial alto, uma vez que necessita de um curso terico-prtico para habilitao e capacitao, alm da aquisio de equipamentos e acessrios11. Consideraes finais A sedao consciente um mtodo vlido para alguns pacientes que necessitam de tratamento odontolgico e abrange mtodos com uso de xido nitroso e oxignio e de outros medicamentos, como os benzodiazepnicos. Entretanto necessrio que o profissional co-

nhea os benefcios e prejuzos de cada tcnica a fim de realizar um tratamento odontolgico satisfatrio. Portanto, a escolha de cada um dos mtodos de sedao consciente deve ser bem avaliada, levando em considerao a histria mdica pregressa e atual dos pacientes com necessidades especiais e odontopeditricos, a necessidade individual de cada paciente e a relao custo-benefcio do procedimento odontolgico em questo. A sedao consciente no deve ser utilizada indiscriminadamente, mas para procedimentos odontolgicos especficos e situaes em que o paciente se beneficie da sedao consciente como mtodo farmacolgico de abordagem no controle do comportamento, da ansiedade, dor e medo. Referncias
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Trabalho realizado no Departamento de Clnica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto (SP), Brasil.

Endereo para correspondncia: Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva Universidade de So Paulo - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto - Departamento de Clnica Infantil, Odontologia Preventiva e Social Avenida do Caf, s/n Ribeiro Preto - SP - Brasil - CEP 14040-904 E-mail: franciscogarcia@forp.usp.br

Submisso: 11/2/2011 Aceito para publicao: 26/5/2011