CASOS FARMACOTERPICOS

Antibiticos y anticonceptivos: una interaccin relevante?

Esther Martn Aurioles1, Jos Pedro de la Cruz Corts2, Jos Antonio Gonzlez Correa2.

CASO CLNICO Mujer de 35 aos, acude al Centro de salud por malestar general, fiebre (38,5 C), tos productiva y dificultad respiratoria. Diagnosticada de neumona (adquirida en la comunidad) se le prescribe amoxicilina (1 g/8 h) durante 14 das y evaluacin posterior. Antecedentes personales carentes de inters desde el punto de vista clnico. Consumo de medicamentos: anticonceptivos orales. Evoluciona favorablemente de la semiologa respiratoria. Es considerada como alta clnica en la tercera semana tras el inicio de los sntomas. A las tres semanas del alta, acude a la consulta para solicitar prueba de embarazo que resulta positiva. DISCUSIN Estamos ante un efecto adverso evitable? Si entendemos que como resultado de una supuesta interaccin se ha reducido la eficacia del anticonceptivo, la respuestas sera afirmativa (reaccin adversa tipo f, failure). Incluso podramos llegar mas lejos, se trata de un error mdico? Lo sera, en todo caso, si el cumplimiento teraputico fue el adecuado, si la posibilidad de interaccin est soportada por suficiente evidencia cientfica y, por ltimo, si la anterior premisa se cumple, el consejo del facultativo, sobre la necesidad de utilizar un mtodo anticonceptivo (no hormonal) aadido durante el consumo del antibitico, no se produjo. Por tanto, debemos responder a la plausibilidad de la interaccin y en consecuencia a la necesidad o no del consejo mdico. La pldora anticonceptiva oral combinada es el mtodo anticonceptivo ms eficaz, con una tasa de fracaso, en el mbito del ensayo clnico, de 0,1 por 100 mujeres en un ao. Entre los factores que estn detrs de la falta de eficacia se sitan las interacciones farmacolgicas, entre ellas las relacionadas con el uso de antibiticos. El etinilestradiol es el principal componente estrognico de los anticonceptivos orales combinados. Se absorbe bien tras la administracin oral pero est sujeto a un efecto de primer paso en la mucosa del intestino (conjugacin sulfato) y el hgado. La metabolizacin en fase I que sufre etinilestradiol es una 2-hidroxilacin-aromtica (CYP3A4). Este metabolito es conjugado con cido glucurnico antes de la excrecin urinaria y fecal. El compuesto original tambin est sujeto a la glucuronidacin directa (y sulfatacin) en la posicin 3 y, posiblemente, en la posicin 17. Estos compuestos conjugados de etinilestradiol se excretan por la bilis. Los estudios prospectivos que demuestran una interaccin entre anticonceptivo y algumarzo

Esther Martn Aurioles, Jos Pedro de la Cruz Corts, Jos Antonio Gonzlez Correa. 1. UGC Rosaleda - La Roca, Distrito Sanitario Mlaga. 2. Grupo LIAIT, Departamento Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de Mlaga.

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nos antibiticos son escasos. Sin embargo, abundan las teoras que explican la posible interaccin. Principalmente se postula que una induccin heptica (caso de la rifampicina) o la disminucin de la circulacin enteroheptica (antibiticos de amplio espectro), produciran una menor concentracin plasmtica de estradiol.

con respecto a los anticonceptivos: 1. La rifampicina (Categora A) es el nico antibitico que ha demostrado que reduce los niveles plasmticos de estrgenos. En estos casos se aconseja la utilizacin de un mtodo anticonceptivo alternativo mientras se administra el antibitico. 2. Los antibiticos de la categora B, han sido relacionados con poca frecuencia con una reduccin de la eficacia del anticonceptivo. En este caso, el consejo sobre la adopcin de un mtodo alternativo depende de otras circunstancias, aunque la posibilidad de adoptarlo suscita cierta controversia. Ampicillina Amoxicillina Metronidazol Tetraciclina 3. Los antibiticos en la categora C han sido relacionados en raras ocasiones con una disminucin de la eficacia anticonceptiva (en todo caso se disponen de casos aislados, sin ningn diseo epidemiolgico serio). La utilizacin de un mtodo alternativo no estara indicada. Cefalexina Clindamicina Dapsona Eritromicina Griseofulvina Isoniazida Trimetoprima Quinolonas Sin embargo, estudios farmacocinticos ms recientes demuestran que los niveles plasmticos de los estrgenos, empleados en los frmacos anticonceptivos orales, no se modifican con la administracin concomitante de antibiticos, tales como:
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Los niveles plasmticos de los estrgenos no se modifican con la administracin concomitante de antibiticos, tales como: ampicilina, ciprofloxacina, claritromicina, doxiciclina, metronidazol, ofloxacina, roxitromicina, temafloxacina y tetraciclina

Los derivados de estradiol utilizados en la teraputica anticonceptiva hormonal combinada, presentan una biodisponibilidad reducida y con importante variacin interindividual (la biodisponibilidad de la administracin oral de etinilestradiol se estima en alrededor del 40%, pero con una marcada variacin entre individuos de 20% a 65%). Adems, sufren un importante proceso de glucuronoconjugacin, de manera que los compuestos conjugados eliminados a travs de la bilis, pueden ser desconjugados por la accin de enzimas producidas por la flora saprofita intestinal. De forma que parte de estos compuestos volveran a ser absorbidos, regresando a circulacin sistmica (circulacin enteroheptica). Tericamente, cambios en el metabolismo del intestino o el hgado relacionados con dieta, la enfermedad, el tabaquismo, o la coadministracin de frmacos, podra condicionar una disminucin de los niveles plasmticos de estradiol y, por tanto, una disminucin de la eficacia del anticonceptivo. En relacin con los antibiticos, estudios realizados en animales de experimentacin pusieron de manifiesto, efectivamente, que la administracin concomitante de antibiticos de amplio espectro y anticonceptivos, tena como consecuencia la disminucin de los niveles plasmticos de estradiol y un incremento en la excrecin de metabolitos conjugados por heces. La explicacin a tal efecto es sencilla, el antibitico reducira la desconjugacin al destruir parte de la flora saprofita. Incluso, se asevera que esta accin se relacionara con pautas cortas de antibioterapia y durante los primeros das de la misma (menor capacidad de inducir resistencia bacteriana). As, se han agrupado a los antibiticos en funcin de la capacidad interactuante

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ampicilina, ciprofloxacina, claritromicina, doxiciclina, metronidazol, ofloxacina, roxitromicina, temafloxacina y tetraciclina.

Durante un tratamiento antibitico a corto plazo, puede recomendarse el uso de un mtodo anticonceptivo alternativo, concomitantemente con el mtodo hormonal, hasta una semana despus de recibir la ltima dosis del antibitico

Algunos autores especulan con la posibilidad de que los estudios restrospectivos presentan sesgos potenciales y sus resultados no son compatibles con los datos farmacocinticos. Incluso, se ha llegado a postular que el motivo de la ineficacia en algunos casos estara en el incumplimiento durante los das de consumo del antibitico (relacionado con los sntomas de la infeccin, malestar general, inapetencia, fiebre, , que hara ms frecuente el olvido del anticonceptivo durante unos das). Por otro lado, algunas crticas recibidas por los estudios prospectivos sobre aspectos farmacocinticos estn relacionadas con el tiempo de administracin del antibitico (posibilidad de seleccionar cepas resistentes). Durante un tratamiento antibitico a corto plazo, puede recomendarse el uso de un mtodo anticonceptivo alternativo, concomitantemente con el mtodo hormonal, hasta una semana despus de recibir la ltima dosis del antibitico. Cambiar los m-

todos anticonceptivos durante la terapia a corto plazo con antibiticos no es aconsejable y puede tener efectos negativos sobre el cumplimiento y la eficacia anticonceptiva. En tratamientos con antibiticos a largo plazo, se debera recomendar un mtodo anticonceptivo alternativo en caso de diarrea o sangrado. Despus de estas reflexiones, sigue quedando la duda sobre la necesidad del uso de un mtodo anticonceptivo alternativo, principalmente porque la variabilidad farmacocintica interindividual de derivados de estradiol es elevada. Es decir, la influencia de distintos factores, entre ellos la administracin concomitante de un antibitico, puede ser importante en un porcentaje pequeo de mujeres en relacin con la eficacia del anticonceptivo hormonal. No obstante, la recomendacin de un mtodo de anticoncepcin, aadido al hormonal, en mujeres en tratamiento concomitante con un antibitico, contina siendo un tema controvertido. Aunque, afortunadamente, la valoracin beneficio/ riesgo parece clara, no creen?

REFERENCIAS
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