1Tendy 406091066

BAB I PENDAHULUAN
Urolitiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam saluran kemih. Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang, insidens batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun dari batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. Abad ke 16 hingga abad ke 18 tercatat insidens tertinggi penderita batu kandung kemih yang ditemukan pada anak di berbagai negara di Eropa. Batu seperti ini sejak abad ke 18 menghilang sehingga disebut batu sejarah. Berbeda dengan di Eropa, di negara berkembang, penyakit batu kandung kemih seperti ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya di Indonesia, Thailand, India, Kamboja dan Mesir. Karena ditemukan secara endemik, penyakit batu kandung kemih ini disebut batu endemik atau batu primer karena terbentuk langsung di dalam kandung kemih tanpa sebab yang jelas. Batu kandung kemih dapat juga terbentuk pada usia lanjut yang disebut batu sekunder karena terjadi sebagai akibat adanya gangguan aliran air kemih, misalnya karena hipertrofi prostat. Banyak hal yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya urolitiasis. Kristaluria merupakan faktor risiko yang berperan penting terhadap terbentuknya batu. Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan endapan kristal urin yang baik, digunakan urin yang segar/baru saja diekskresikan, disentrifugasi, dan diperiksa secepatnya. Pembentukan batu berhubungan erat dengan besarnya (> 12 m) dan banyaknya endapan kristal yang terdapat pada urin. Endapan kristal yang sering ditemukan biasanya endapan Ca oksalat. Dari segi faktor sosioekonomi, urolitiasis lebih sering ditemukan pada negara-negara
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1

2Tendy 406091066 yang sudah maju. Pola makan / diet memiliki pengaruh yang cukup bermakna, asupan sodium yang tinggi berhubungan dengan peningkatan ekskresi natrium, kalsium, dan pH urin, dan penurunan sitrat. Hal ini meningkatkan kecenderungan terjadinya kristalisasi garam kalsium. Kejadian batu saluran kemih juga ternyata berkurang pada orang-orang yang tidak mengkonsumsi daging. Intake cairan sehari-hari dan produksi urin juga diketahui memiliki hubungan dengan insidens batu saluran kemih. Rata-rata pengeluaran urin pada orang-orang dengan urolitiasis adalah 1,6 L/hari. Pekerjaan dapat mempengaruhi kejadian urolitiasis. Pekerjaan yang mobilitasnya cukup tinggi dapat mencegah agregrasi kristal. Orang-orang yang bekerja atau tinggal di tempat yang bersuhu tinggi, karena terjadinya dehidrasi, pembentukan urin menjadi lebih pekat, sehingga lebih mudah terjadi batu. Selain itu pada daerah dengan iklim yang panas biasanya lebih terpapar kepada sinar ultraviolet sehingga meningkatkan produksi vitamin D3. Peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat diketahui juga berhubungan dengan lamanya paparan terhadap sinar matahari. Obat-obatan tertentu dapat meningkatkan insidens batu saluran kemih, diantaranya adalah triamteren (antihipertensi), penggunaan lama antasida menimbulkan pembentukan batu silikat. 10-20% pengguna obat golongan inhibitor karbonik anhidrase mengalami urolitiasis. Obat-obat penghambat protease pada pasien dengan gangguan imun membentuk batu radiolusen. Nefrolitiasis merupakan kasus yang cukup sering dijumpai berkaitan dengan penyakit pada traktus urinarius. Mengenai 5-10% populasi manusia. Tanpa pengobatan preventif, angka terjadinya nefrolitiasis rekurens cukup tinggi, yaitu sekitar 50% dalam waktu 5 tahun setelah kejadian pertama. 50 % dengan nefrolitiasis asiomptomatik dapat memberikan gejala dalam waktu 5 tahun setelah terdiagnosis.

BAB II BATU SALURAN KEMIH

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2

3Tendy 406091066

II.1DEFINISI Urolitiasis adalah penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu didalam saluran kemih. II.2EPIDEMIOLOGI Penelitian epidemiologik memberikan kesan bahwa penyakit batu saluran kemih mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembagian data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang ( seperti India, Thailand dan Indonesia ) terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama banyak pada anak-anak. Di negara maju ( Amerika serikat, Eropa, dan Australia) terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama pada orang dewasa. Di Amerika batu ginjal mempengaruhi 2-10% dari populasi penduduk di negara bagian industri. Tingkat kekambuhan setelah serangan pertama adalah 14%, 39% dan 52% pada tahun ke 1, 5, dan 10. Indonesia yang juga dilalui sabuk batu tersebut belum jelas prevalensi batu saluran kemihnya. Epidemiologi batu saluran kemih bagian atas di negara berkembang dijumpai ada hubungan yang erat dengan perkembangan ekonomi. Selain itu batu saluran kemih ini banyak ditemukan pada daerah yang mempunyai suhu tinggi. Suatu penelitian demografis, menunjukkan bahwa insiden batu saluran kemih lebih tinggi pada pria kulit putih. Perbandingan laki-laki dan wanita 3-4 :1, puncak insiden batu saluran kemih dengan gejala adalah pada dekade ke 3 dan ke 4.

II.3ETIOLOGI Terbentuknya batu di saluran kemih diduga ada hubungannya dengan : Gangguan aliran kemih : Phimosis Striktur meatus Hipertrofi prostat
3

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

4Tendy 406091066 Refluks vesikouretral Ureterokel Konstriksi Ureteropelvic junction Hiperparatiroidisme Hiperurisemia Hipercalsiuria

Gangguan metabolisme :

Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme yang menghasilkan urease (P.mirabilis) Dehidrasi : Kurang minum Suhu lingkungan tinggi fragmen kateter Telur schistosoma

Benda asing :

Jaringan mati ( necrosis papil ) Multifaktor : Anak di negara berkembang Penderita multi trauma

Keadaan - keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Faktor resiko utama terjadinya batu diantaranya : - volume urin yang sedikit, - hipercalsiuria,hiperoksaluria, hiperuricosuria, - faktor diet ( intake cairan yang kurang, tipe intake cairan seperti soda, jus apel, jus anggur ) Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentukan batu di jumpai dalam air kemih normal. Aksi reaktan dan inhibitor belum di ketahui sepenuhnya, ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal atau agregatasi kristal. Secara epidemiologis terdapat dua faktor yang mempermudah / mempengaruhi terjadinya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor ini adalah faktor

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

5Tendy 406091066 intrinsik, yang merupakan keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dan lingkungan di sekitarnya. Faktor intrinsik: 1. Umur. Penyakit batu saluran kemih paling sering didapatkan pada usia 30 - 50 tahun. 2. Infeksi Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kemih. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amoniam akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang ada. 3. Herediter (keturunan). Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Dilaporkan bahwa pada orang yang secara genetika berbakat terkena penyakit batu saluran kemih, konsumsi vitamin C - yang mana dalam vitamin C tersebut banyak mengandung kalsium oksalat yang tinggi - akan memudahkan terbentuknya batu saluran kemih, begitu pula dengan konsumsi vitamin D dosis tinggi, karena vitamin D menyebabkan absorbsi kalsium dalam usus meningkat. 4. Jenis kelamin Data yang ada menunjukan bahwa batu saluran kemih lebih banyak di temukan pada pria.

Faktor ekstrinsik: 1. Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 2. Diet ` Perubahaan diet makanan seperti vegetarier yang kurang makan putih telur (protein hewani) lebih sering menderita batu saluran kemih dan masukan natrium atau

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

6Tendy 406091066 garam yang banyak , asam lemak yang banyak juga diduga meningkatkan insiden terjadinya batu. 3. Obat-obatan Obat sitostatik untuk penderita kanker juga memudahkan terbentuknya batu saluran kemih, karena obat sitostatik bersifat meningkatkan asam urat dalam tubuh. Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 4. Iklim dan temperatur Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat. 5. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak duduk atau kurang aktifitas ( sedentary life ). 6. Istirahat ( bed rest ) yang terlalu lama Misalnya karena sakit juga dapat menyebabkan terjadinya penyakit batu saluran kemih. 7. Geografi. Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt ("sabuk batu").

Multifaktor Penderita multi trauma: Bed rest lama membuat stasis urin, decalsifikasi tulang terutama penderita multiple fraktur terjadi hipercalsemia, difiltrasi ginjal calsium urin tinggi. II.1PATOGENESIS Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi, dan biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat (inhibitor), aksi antara reaktan dan inhibitor inilah yang berperan

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

7Tendy 406091066 dalam pembentukan awal/ nukleasi kristal, progresif kristal, atau aggregrasi kristal. Ginjal harus menghemat air tetapi juga harus mengekskresikan materi yang mempunyai kelarutan yang rendah. Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus dipertahankan keseimbangannya terutama penyesuaian terhadap kombinasi diet, iklim dan aktivitas. Luas kejadian batu berkurang dengan adanya bahan yang terkandung di urin yang menghambat kristalisasi garam kalsium dan lainnya yang mengikat kalsium dalam kompleks larut ( misal batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein ). Bila urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut ( seperti kalsium, asam urat, oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi kurang sempurna atau menurun ( seperti pirofosfat, magnesium dan sitrat ), menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan bersatu membentuk batu.

II.4.1TEORI TERBENTUKNYA BATU SALURAN KEMIH

Teori terbentuknya batu saluran kemih : 1. Teori Inti (Nukleus) Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari kristal atau benda asing yang berada pada urin yang pekat dan mengalami supersaturasi (peningkatan dan kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti sistin, xantin, asam urat, kalsium oksalat dan sangat dipengaruhi pH urin, kekuatan ion, konsentrasi cairan). 2. Teori Matriks Pembentukan batu membutuhkan substansi organik sebagai pembentuk inti. Substansi organik terutama mukoprotein mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregrasi substansi pembentukan batu. 3. Teori Presipitasi-kristalisasi
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 7

8Tendy 406091066 Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urin. Didalam urin yang asam akan mengendap sistin, xantin, asam urat, sedangkan urin yang basa akan mengendap garam-garam fosfat. 4. Teori berkurangnya faktor penghambat Tidak adanya atau berkurangnya substansi inhibitor pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah terbentuknya batu saluran kemih. Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang yang kekurangan zat penghambat tidak pernah menderita batu dan sebaliknya mereka yang kelebihan faktor penghambat menderita batu. 5. Teori lain Berkurangnya volume urin : kekurangan cairan akan menyebabkan kenaikan konsentrasi zat pelarut ( misalnya kalsium, natrium, oksalat, dan protein ) dimana dapat menimbulkan pembentukan kristal diurin sebagai contoh, beberapa pasien dengan batu asam urat dan urikosuria, mungkin disebabkan makan protein berlebihan yang akan mendasari terjadinya gangguan metabolisme asam urat, misalnya gout, kelainan mieloproliferatif, karena penggunaan obat-obatan urikosurik. Pada pasien lain dengan batu asam urat dapat terjadi tanpa disertai hiperurikosuria dan hiperuricemia, tetapi ekskresi asam urat menetap di urin namun kelarutan asam urat sangat terbatas. Hal ini disebabkan karena penderita tersebut selalu mengeluarkan urin asam dimana ini mempermudah presipitasi asam urat.

II.4.1KOMPOSISI BATU

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

9Tendy 406091066 Komposisi yang terbanyak adalah batu kalsium (80%) dengan terbesar bentuk kalsium oksalat dan terkecil kalsium fosfat. Adapun macam-macam batu ginjal/kandung kemih dan proses terbentuknya: 1. Batu oksalat/kalsium oksalat Asam oksalat di dalam tubuh berasal dari metabolisme asam amino dan asam askorbat (vitamin C). Asam askorbat merupakan prekursor oksalat yang cukup besar, sejumlah 30% - 50% dikeluarkan sebagai oksalat urine. Manusia tidak dapat melakukan metabolisme oksalat, sehingga dikeluarkan melalui ginjal. Jika terjadi gangguan fungsi ginjal dan asupan oksalat berlebih di tubuh (misalkan banyak mengkonsumsi nenas), maka terjadi akumulasi oksalat yang memicu terbentuknya batu oksalat di ginjal/kandung kemih.

Konsumsi vitamin C dan D dosis tinggi pada seseorang yang secara genetik berbakat, akan memudahkannya terserang penyakit ini. Pada orang berbakat batu, mengkonsumsi 100 300 mg vitamin C setiap hari, memudahkan terbentuknya batu karena vitamin C mengandung kalsium oksalat tinggi. Vitamin D dosis tinggi pun menyebabkan absorbsi kalsium ke dalam usus meningkat. Obat sitostatik untuk penyakit kanker pun memudahkan pembentukan batu karena meningkatkan asam urat. 2. Batu Infeksi struvit Batu struvit terdiri dari magnesium ammonium fosfat (struvit) dan kalsium karbonat. Batu tersebut terbentuk di pelvis dan kalik ginjal bila produksi ammonia bertambah dan pH urin tinggi, sehingga kelarutan fosfat berkurang. Hal ini terjadi akibat infeksi bakteri pemecah urea (yang terbanyak dari spesies Proteus dan Providencia, Pseudomonas eratia, semua spesies Klebsiella, Hemophilus, Staphylococus, dan Coryne bacterium) pada saluran urin. Enzim urease yang dihasikan bakteri di atas menguraikan urin menjadi amonia dan karbonat. Amonia bergabung dengan air sehingga pH urine makin tinggi. Karbon dioksida

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

10Tendy 406091066 yang terbentuk dalam suasana pH basa/tinggi akan menjadi ion karbonat membentuk kalsium karbonat. 3. Batu urat Terjadi pada penderita gout (sejenis rematik), pemakaian urikosurik ( probenesid atau aspirin), dan penderita diare kronis (karena kehilangan cairan, dan peningkatan konsentrasi urine), serta asidosis (pH urin menjadi asam, sehingga terjadi pengendapan asam urat).

4.

Batu Sistin Sitin merupakan asam amino yang kelarutannya paling kecil. Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila sistin tak larut akan berpresipitasi (mengendap) dalam bentuk kristal yang tumbuh dalam sel ginjal/saluran kemih membentuk batu.

5.

Batu kalsium fosfat Terjadi pada penderita hiperkalsiurik (kadar kalsium dalam urine tinggi) dan atau berlebih asupan kalsium (susu dan keju) kedalam tubuh.

II.1GAMBARAN KLINIK Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letak, besar, dan morfologinya. Walaupun demikian penyakit ini mempunyai tanda umum yaitu hematuria (makroskopik & mikroskopik). Selain itu dapat disertai infeksi saluran kemih dapat juga ditemukan kelainan endapan urin bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lainnya.

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

10

11Tendy 406091066

Batu saluran kemih dapat mengakibatkan patologik yang menunjukkan gejala dan tanda akut, kronik atau sama sekali tidak memberikan keluhan dan gejala.

Keluhan-keluhan penderita dengan batu saluran kemih: 1. Nyeri pinggang (45%) 2. Kencing darah (43,6%) 3. Nyeri pinggang dan kencing darah (24,8%) 4. Rasa discomfort pada pinggang (12,3%) 5. Nyeri pinggang, penjalaran ke perut dan kencing darah (9,6%) 6. Tanpa keluhan (6,8%) 7. Rasa discomfort di pinggang dan kencing darah ( 6,2%) 8. kencing panas dan nyeri (1,4%) Umumnya batu berasal dari ginjal dan bergerak kearah distal, menciptakan derajat yang bervariasi seperti yang terjadi pada tempat yang sempit seperti ureteropelvic junction dan ureterovesical junction. Lokasi dan kualitas nyeri berhubungan dengan posisi dari batu saluran kemih. Keluhan khas batu saluran kemih bagian atas adalah adanya kolik ginjal disamping rasa tidak enak dipinggang ataupun adanya gejala-gejala infeksi saluran kemih bagian atas dan bawah. Ada 2 macam tipe nyeri yang berasal dari ginjal yaitu : nyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal non kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan peregangan urinaricollecting system (system pelviocalices), sedangkan nyeri ginjal non kolik disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Gejala nyeri ini mungkin timbul bersamaan sehingga sukar membedakan secara klinik. Namun yang jelas obstruksi saluran kemih adalah mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk terjadinya kolik ginjal. Nyeri pada kolik ginjal ini bersifat konstan, sedangkan pada kolik bilier atau intestinal datangnya bergelombang. Nyeri kolik ginjal akut dan berat dapat membangunkan penderita yang sedang tidur.

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

11

12Tendy 406091066 Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hiperperistaltik, iritasi mukosa berperan menimbulkan nyeri pada pasien batu ginjal. Batu saluran kemih dapat lewat tanpa gejala dan keluar bersama urin, tapi pada umumnya sering dengan nyeri dan dengan pendarahan baik gross hematuria atau mikroskopik hematuria. Berat ringannya gejala yang timbul pada serangan akut tergantung pada lokasi dari batu, dan beberapa regio biasanya terlibat. BATU PELVIS GINJAL / PYELOLITHIASIS Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian-bagian pelvis tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks, sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang hanya baru terdapat disuatu kaliks. Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai gejala berat. Batu pelvis ginjal : menimbulkan rasa nyeri sedang sampai berat, daerah pinggang terasa pegal, kolik atau nyeri yang terus-menerus karena distensi dari kapsul ginjal. Pada pemeriksaan fisik akan teraba ginjal yang membesar atau hidronefrosis. Batu >1 cm umumnya menyebabkan obstruksi pada ureteropelvic junction, dapat menimbulkan nyeri tekan dan ketok yang hebat pada sudut costovertebra dan juga dibawah iga 12. Batu staghorn parsial atau komplit tidak selalu menyebabkan obstruksi, dan pada batu yang bukan obstruktif, gejala lebih sedikit seperti nyeri dipinggul dan belakang. Secara umum Pyelolithiasis memberikan gejala klinis berupa: - Tidak ada gejala atau tanda - Nyeri pinggang atau costo vertebral angle - hematuria makroskopis atau mikroskopis - Pyelonefritis dan sistitis - pernah mengeluarkan batu kecil ketika berkemih - nyeri tekan costovetebral angle - Batu tampak pada pemeriksaan radiologis - Gangguan fungsi ginjal BATU URETER Anatomi ureter menunjukan beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter dapat berhenti. Karena peristaltis maka akan terjadi gejala kolik yakni nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 12

13Tendy 406091066 khas. Selam batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan datang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kantung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kantung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kantung kemih yang besar. Batu juga bisa tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstrusksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis, sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum. Secara umum Ureterolitiasis memberikan gejala klinis berupa: - Nyeri kolik - mual muntah - perut kembung (ileus paralitik) - referred pain ke regio inguinal - hematuria - batu tampak pada Roentgen - pyelonefritis BATU KANDUNG KEMIH Karena batu menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kantung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan berhenti dan menetes dan disertai dengan rasa nyeri. Pada anak, menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak jarang dilihat penisnya agak panjang. Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi maka suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, maka selain nyeri sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapublik. BATU PROSTAT Pada umumnya batu prostat juga berasal dari air kemih yang secara retrogad terdorong ke dalam saluran prostat dan mengendap, yang akhirnya berupa batu yang kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase air kemih.

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

13

14Tendy 406091066

BATU URETRA Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miski terbawa ke uretra, tetapi menyangkut ditempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah pars prostatika bagian permulaan pars bulbosa dan di fosa navikular. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan ditempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya sewaktu miski tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadi divertikel, abses, fiskel proksimal, dan uremia karena obsrtuksi urin. II.1PEMERIKSAAN FISIK Nyeri ketok, nyeri tekan (+) di regio flanck, batas regio flanck : Anterior Posterior Medial Lateral Superior Inferior : linea axillaries anterior : linea axillaries posterior : linea paravertebralis : linea axillaries media : SIC 6 : crista iliaca

Bulging di region flanck : hidronefrosis Bulging di regio pelvica ( suprapubic ) yang menandakan retensio urin. Cara perabaan mulai dari processus xiphoideus ke inferior untuk mencari batas pembesarannya. Ballotement (+), ginjal teraba membesar.

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

14

15Tendy 406091066 II.1PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos abdomen ( BNO=Blast Neir Oversicht atau KUB= Kidney Ureter BladdeR

Secara radiologik batu dapat ada yang radiopak dan yang radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu, sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Yang radiolusen umumnya adalah dari jenis asam urat murni. Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu saluran kemih bila diambil foto dua arah. Pada keadaan yang istimewa tidak jarang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat terhindar dari pengamatan. Karena itu foto polos sering perlu ditambah dengan foto pielografi intravena. Pada batu yang radiolusen foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan terdapatnya defek pengisian. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal seperti ini perlu dilanjutkan dengan pielografi retrograde yang dilaksanakan pemasangan kateter ureter melalui sistoskop pada ureter ginjal yang tidak dapat berfungsi untuk memasukkan kontras. IVP ( Intra Vena Pyelography) untuk melihat fungsi dan anatomi system urinarius. Dilakukan jika batu tidak tampak dengan BNO tetapi klinis (+) ada batu saluran kemih. Syarat IVP : - Pasien tidak alergi pada bahan kontras - Ureum dan kreatinin urin dalam batas normal - Tidak hamil Retrograde pyelografi: dilakukan bila fungsi ginjal buruk atau tidak dapat dilakukan IVP. Dengan kateter kontras masuk kedalam ureter.

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

15

16Tendy 406091066

Anterograde pyelografi : bila tidak dapat dilakukan RPG ( Retrograde Pyelografi) karena hidronefrosis, harus dilakukan nefrostomi dahulu supaya cairan dapat dibuang lalu dimasukkan kontras dari ginjal.

Renogram Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal setiap ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit.

USG : dikerjakan pada pasien yang tidak mungkin menjalani IVP. Akan tampak acoustic shadow jika ada batu.

Pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan untuk semua jenis batu tanpa tergantung kepada radiolusen atau radioopak. Di samping itu dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu. CTCT-SCAN

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

16

17Tendy 406091066

MRI Sistoscopy: untuk melihat batu di muka ureter. Tes laboratorium 1. Urinalisa Proteinuria jika ada hematuria ; pH yang lebih tinggi daripada 7,6 menunjukan adanya organisme pemecah urea (pH urin rendah 6-6,5) berhubungan dengan batu asam urat atau renal tubular acidosis, harus dicari dalam sedimen urin (BJ urin normal: 1,010-1,030) apakah terdapat eritrosit, leukosit, bakteri, kristal ( oksalat, fosfat, asam urat, sistin). Eritrosit : hematuria mikroskopis yang ditemukan dapat mendukung diagnosa urolitiasis, namun tanpa adanya hematuria, diagnosa urolitiasis tidak dapat disingkirkan. Hal ini terjadi terutama pada obstruksi komplit. Leukosit : Pyuria ringan dapat terjadi pada urolitiasis sebagai respons peradangan akibat adanya batu 2. Analisa kuantitatif Dihitung jumlah kalsium, oksalat, asam urat, sistin dalam 24 jam. Normal kalsium urin pada diet rendah atau tanpa produksusu harus tidak boleh lebih dari 175mg/24 jam. Nilai tinggi mencerminkan hiperparatiroidisme atau hiperkalsiuria idiopatik. 3. Kultur urin : perlu dikerjakan bila dicurigai adanya infeksi saluran kemih 4. Darah : lekositosis ringan ( 10.000 15.000 /ul) sering dijumpai akibat dari demarginasi sebagai respon terhadap adanya stress pada tubuh. Jika > 15.000/ ul harus diwaspadai kemungkinan terjadinya pyelonefritis baik obstruktif maupun non-obstruktif fungsi ginjal : bertujuan untuk mengetahui dampak obstruksi terhadap keseluruhan fungsi ginjal, untuk mempertimbangkan apakah materi

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

17

18Tendy 406091066 kontras yang digunakan pada IVP aman dan untuk mengetahui status dehidrasi. Umumnya fungsi ginjal normal, kecuali ada obstruksi bilateral, infeksi, atau penyakit urologis kronis yang mendasarinya Asam urat : terutama untuk batu asam urat Elektrolit : dapat membantu dalam mengetahui adanya kelainan metabolik seperti asidosis, alkalosis atau hipokalemia 5. Lain-lain Kimia darah ( kalsium, fosfat, asam urat, protein, parathormon jika pasien dicurigai hiperparatiroidisme), Uroflowmetry (untuk mengetahui jumlah urin yang diproduksi). Tiap batu yang ditemukan harus dianalisa komposisi kimianya.

II.1 DIAGNOSIS Batu yang tidak meyebabkan obstruksi tidak memperlihatkan gejala pada sebagian besar kasus. Kadang-kadang timbul rasa tidak enak didaerah panggul dan hematuria. Batu yang menimbulkan obstruksi menyebabkan rasa sakit yang hebat di daerah panggul dan kolik yang sangat menyakitkan menjalar sepanjang perjalanan ureter ke skrotum atau bagian medial paha. Hematuria makroskopis tidak jarang. Terdapat nyeri tekan, nyeri ketok di regio flanck, dull pain, dan gejala klinik lain pada batu ginjal (+). 1. 2. 3. 4. Anamnesis Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik Foto sinar X dari ginjal, ureter, dan kandung kemih untuk menunjukkan adanya batu ginjal. Ultrasound ginjal, merupakan tes noninvasif yang mempergunakan gelombang frekuensi tinggi akan mendeteksi obstruksi dan perubahannya. 5. Pemberian intravena zat pewarna dan scan memberi konfirmasi diagnosis dan menentukan ukuran dan lokasi batu ginjal. 6. 7. Analisis batu untuk mengetahui kandungan mineralnya. Analisis kultur urine untuk menunjukkan jenis bakteri penyebab infeksi, dan lain-lain.
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 18

19Tendy 406091066

II.1DIAGNOSIS BANDING Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisistis akut. Selain itu pada wanita perlu juga dipertimbangkan kemungkinan adneksitis. Bila terjadi hematuria perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Khusus untuk batu ginjal dengan hidronefrosis perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikista hingga tumor Grawitz. Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ureter, walaupun tumor ini jarang ditemukan. Dugaan batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan tumor kandung kemih terutama bila batu yang terdapat dari jenis radiolusen. Batu prostat biasanya tidak sukar didiagnosis karena gambaran radiologiknya yang khas, yang kecil seperti kumpulan pasir di daerah prostat. Tetapi pada pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan adanya keganasan, terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu perlu dilakukan biopsi prostat.

BAB III TERAPI DAN PROFILAKSIS

III.1PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas, sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Tujuan pengelolahan batu saluran kemih adalah : Menghilangkan obstruksi
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 19

20Tendy 406091066 Mengobati infeksi Menghilangkan nyeri Mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi Hal ini karena batu sendiri hanya merupakan gejala penyakit batu, sehingga pengeluaran batu dengan cara apapun bukanlah merupakan terapi yang sempurna. Selanjutnya perlu juga diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan bila batu menyebabkan gangguan pada saluran air kemih. Untuk mencapai tujuan ini, langkah-langkah yang harus dilakukan : Diagnosis yang tepat mengenai adanya batu, lokasinya dan besarnya batu Menentukan adanya akibat-akibat batu saluran kemih: Rasa nyeri Obstruksi Infeksi Gangguan fungsi ginjal

Menghilangkan obstruksi, infeksi dan rasa nyeri Analisis batu Mencari latar belakang terjadinya batu Mengusahakan pencegahan terjadinya rekurensi Penanganannya dapat berupa terapi medik dan simtomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dengan pembedahan atau dengan tindak bedah yang kurang invasif, misalnya nefrostomi perkutan, atau tanpa pembedahan sama sekali secara gelombang kejut. Penatalaksanaan urolitiasis dapat berupa : Menunggu supaya batu dapat lewat spontan. Bila batu ternyata tidak memberi gangguan fungsi ginjal, maka batu tersebut tidak perlu diangkat apalagi misalnya pada batu ureter diharapkan batu dapat keluar sendiri. Menganjurkan pasien agar minum lebih banyak (diuretika jika diperlukan) Memberikan obat anti spasmodik, analgetik dan simtomatis lainnya Memberikan obat atau zat yang dapat melarutkan batu. Prinsipnya batu yang bersifat asam dilarutkan dengan basa dan sebaliknya. Zat alkalis oral yang biasa digunakan misalnya natrium atau kalium bikarbonat dan

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

20

21Tendy 406091066 kalium sitrat. Alkalinisasi juga dapat diberikan secara intrarenal yaitu dengan nefrostomi perkutan atau dengan kateter retrograd. Untuk mengeluarkan batu asam urat lebih baik dibantu dengan memberikan obat gout seperti allupurinol. Memberikan antibiotika bila terjadi infeksi Pembedahan Terapi pembedahan dilakukan jika diperkirakan batu tidak dapat keluar dengan sendirinya ( diameter 6 mm), jika pasien telah mengalami kolik yang berulang atau menetap, dan jika obstruksi telah berlangsung lama ( > 1 minggu). III.1.1KONSERVATIF Hanya dilakukan pada batu berukuran lebih kecil dari 4 mm dan tidak ada komplikasi lainnya. Diharapkan batu dapat keluar sendiri melalui saluran kencing dengan minum banyak air dan obat pelancar kencing. Batu ginjal yang tanpa gejala, tidak berhubungan dengan reinfeksi dan tidak menyebabkan obstruksi, tidak memerlukan terapi. Untuk batu dengan ukuran <5mm, terapi ditujukan untuk mengurangi nyeri dan memperlancar urin (diuretika). Penderita dianjurkan banyak minum dan olahraga terutama skipping/lompat tali. III.1.2INSTRUMEN Indikasi penggunaan instrument : - Diameter batu > 0,5 cm disertai nyeri yang tidak dapat diatasi dengan obat. - Hidronefrosis / hidroureter - Infeksi saluran kemih - Konservatif tidak berhasil (6-8 minggu) 3.1.2.1 ESWL(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy adalah prosedur nonbedah yang menggunakan gelombang kejut untuk memecahkan batu. Cara ini paling sesuai untuk batu kecil (biasanya diameter kurang dari 2 cm). Prosedur ini tidak memerlukan pembedahan, dan hanya

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

21

22Tendy 406091066 berlangsung sekitar satu jam dan pasien tidak perlu menginap di rumahsakit. Kontra indikasi ESWL : Malformasi berat tulang belakang Obesitas berat Kehamilan Aneurisma aorta / arteri renalis

Merupakan tindakan memecahkan batu dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut yang dapat memecahkan batu menjadi pecahan halus, sehingga dapat keluar bersama air seni. Fragmen residu disebut clinically insignificant fragments (CIRF) Tindakan ini dilakukan tanpa membuat luka, tanpa pembiusan dan dapat tanpa rawat inap. Tindakan ini dapat dilakukan pada batu ginjal atau ureter berukuran 5 mm hingga 30 mm dengan fungsi ginjal masih baik. Menurut guideline dari European association of urology ESWL dapat dipakai untuk batu ukuran < 2,5-3 cm dan < 1,5 cm pada batu yang letaknya di kaliks bagian bawah. Untuk batu yang berukuran lebih besar diperlukan tindakan tambahan. Komplikasi ESWL yang paling banyak adalah sepsis karena fragmen batu yang tertahan memungkinkan blockade atau obstruksi sehingga memacu pertumbuhan bakteri. Ini dapat dicegah dengan memberikan antibiotika profilaksis broadspectrum atau sesuai hasil kultur urin. Komplikasi lain seperti anuria pada pasien dengan satu ginjal dapat
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22

23Tendy 406091066 dikurangi kejadiannya dengan memasang Double J stent, sedangkan timbulnya hipertensi yang kemungkinan terjadi karena rusaknya parenkim ginjal, terutama pada pasien yang sudah terganggu fungsi ginjalnya.

Saat ini di Indonesia masih banyak yang belum mengenal Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), sebagai salah satu terapi penyembuhan penyakit batu ginjal. ESWL sudah diperkenalkan di awal tahun 1980-an, ESWL semakin populer dan menjadi pilihan pertama dalam kasus umum penanganan penyakit batu ginjal. Beberapa keuntungan dari ESWL diantaranya adalah dapat menghindari operasi terbuka, lebih aman, efektif, dan biaya lebih murah, terutama untuk prosedur ESWL yang sederhana sehingga tidak memerlukan perlakuan berkali-kali. ESWL merupakan terapi non-invasif, karena tidak memerlukan pembedahan atau memasukkan alat kedalam tubuh pasien. Sesuai dengan namanya, Extracorporeal berarti di luar tubuh, sedangkan Lithotripsy berarti penghancuran batu. Dalam terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan ke arah batu ginjal sampai hancur dengan ukuran serpihannya cukup kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alamiah dengan urinasi. Treatment ESWL, pasien dibaringkan di atas tempat tidur khusus dimana generator shock wave telah terpasang di bagian bawahnya. Sebelum proses penembakan dimulai, dilakukan pendeteksian lokasi batu ginjal menggunakan imaging probe (dengan ultrasound atau

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

23

24Tendy 406091066 fluoroscopy), agar shock wave yang ditembakan tepat mengenai sasaran. Merupakan suatu hal yang menarik untuk mengetahui cara lithotripter bekerja, yaitu bagaimana shock wave dihasilkan, kemudian merambat masuk ke dalam tubuh dan menghancurkan sasarannya, tanpa merusak media yang dilewatinya. Saat ini ada 3 jenis pembangkit shock wave yang digunakan dalam ESWL: electrohydraulic, piezoelectric, dan electromagnetic generator. Masing-masing memiliki cara kerja yang berbeda, namun ketiganya menggunakan air sebagai medium untuk merambatkan shock wave yang dihasilkan. Pada awalnya, shock wave yang dihasilkan generator hanya memiliki tekanan yang rendah, kemudian difokuskan pada satu lokasi dimana batu ginjal berada. Hanya pada titik fokus inilah shock wave memiliki tekanan yang cukup besar untuk menghancurkan targetnya, sehingga tidak akan merusak bagian di luar daerah fokus ini. Dalam proses pengobatan, karena titik fokus lithotripter ini sudah fixed, sebaiknya posisi pasien digeser sedemikian rupa sehingga batu ginjal tepat berada dalam titik fokus tersebut. Untuk menghantarkan shock wave dari lithotripter ke tubuh pasien, digunakan air atau gelatin sebagai media perantaranya, dikarenakan sifat akustik keduanya paling mendekati sifat akustik tubuh (darah dan jaringan sel tubuh), sehingga pasien tidak akan merasakan sakit pada saat shock wave masuk ke dalam tubuh. 3.1.2.2 URS(Ureterorenoscopy) Menggunakan endoskopi semirigid dan fleksibel yang dapat melewati uretra dan buli-buli ke dalam ureter dan ginjal untuk memeriksa dan mengobati batu ginjal dan ureter. Metode ini berguna untuk batu di ureter distal, atau yang berhubungan dengan obstruksi di daerah distal dari batu. Endoskop juga dapat dilalui oleh alat litotriptor (litotriptor elektrohidrolik, laser, dan lain-lain). Penyulit yang dapat timbul antara lain, perforasi ureter dan striktur ureter.
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 24

25Tendy 406091066

3.1.2.3 PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy) Menghancurkan batu ginjal dengan bantuan alat endoskopi yang dimasukkan ke dalam ginjal sehingga batu dapat dihancurkan dengan alat pemecah batu. Tindakan ini memerlukan pembiusan dan rawat. inap.

Kriteria dalam memilih tindakan PCNL : 1. Ukuran batu : >3 cm, pemasangan Double J stent, sangat diperlukan untuk memudahkan mencegah rupturnya saluran kemih. 2. Kekerasan batu : Komposisi kalsium oksalat monohidrat, cystine sulit dipecahkan dengan ESWL, densitas batu dapat diketahui dari X-ray.
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 25

pengeluaran batu residu,

26Tendy 406091066 3. Aspek dari saluran kemih : ESWL membutuhkan ruangan yang lapang, jika batu terjepit diantara jaringan, terutama pada divertikulum kaliks. 4. 5. Jumlah batu : Batu multipel Batu staghorn : batu staghorn yang besar dan komplit merupakan indikasi pembedahan, tapi beberapa kasus dapat dikerjakan dengan PCNL. Merupakan cara yang terpilih untuk mengeluarkan batu berukuran besar (>2.5 cm) yang resisten terhadap ESWL, dan yang terletak pada kutub bawah calyx. Juga digunakan untuk mengeluarkan batu yang besar atau kompleks pada ureter, atau pada keadaan yang disertai dengan kelainan anatomis yang dapat menimbulkan obstruksi. Menggunakan endoskopi atau fragmentasi batu melalui saluran yang dibuat melalui kulit di daerah pinggang sampai mencapai ginjal. PCNL juga sering digunakan bersama-sama dengan ESWL agar hasil yang diperoleh lebih baik.

Pasien harus dianestesi umum jika menggunakan PCNL. Keadaan bebas batu cukup tinggi pada PCNL, yaitu sekitar 70-100% dan tidak dipengaruhi oleh ukuran dan lokasi kalkuli. Komplikasi paling sering adalah perdarahan.
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 26

27Tendy 406091066 Sebagai prosedur dengan invasi minimal, PCNL tidak begitu menyakitkan dibandingkan dengan bedah konvensional dan tidak meninggalkan bekas luka yang mencolok. Pasien dapat sembuh lebih cepat, sehingga rawat-inap lebih singkat dan bisa melanjutkan aktivitas normal. III.1.1OPERATIF Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat gelombang kejut, atau bila cara nonbedah tidak berhasil. Walaupun demikian sudah barang tentu untuk menentukan tindak bedah pada suatu penyakit batu saluran kemih perlu seperangkat indikasi.

Pyelolitotomi. Batu ginjal pada calyx yang disertai dengan hidrocalyx atau hidronefrosis perlu dilakukan tindakan bedah. Batu pelvis juga perlu dibedah jika menyebabkan hidronefrosis, infeksi atau nyeri yang hebat. Umumnya, batu pada pelvis sering menyebabkan kerusakan/penurunan fungsi ginjal, terutama jika sudah mengisi pelvis dan percabangannya sehingga berbentuk tanduk rusa. Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi, sedangkan untuk yang berbentuk tanduk rusa disebut pielolitotomi yang diperluas.Efektif terutama untuk batu di pelvis ekstrarenal. Pyelotomi secara transversal diketahui efektif dan tidak mengganggu arteri ginjal. Dapat juga dibantu dengan endoskop untuk mengeluarkan batu. Ureterolitomi. Bila batu ureter ukuran 0,4 sentimeter terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter, 80 % batu akan keluar secara spontan, sedangkan bila terdapat di bagian sepertiga distal, kemungkinan keluar spontan 90 %. Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 sentimeter dapat juga
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 27

28Tendy 406091066 menyebabkan gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya batu dengan ukuran lebih satu sentimeter tidak menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan keluar secara spontan. Karena itu ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan fungsi ginjal, nyeri yang hebat dan batu tidak dapat diatasi dengan pengobatan medisinal atau tindakan medis lainnya. Ureter bagian proksimal dapat dicapai dengan lumbotomi dorsal. Insisi daerah pinggang belakang atau membuka otot abdominal memberikan akses ke daerah ureter bagian tengah dan distal. Pembedahan terbuka (Open Surgery) adalah cara klasik dalam

mengeluarkan batu. Sebelum membuat insisi, terlebih dahulu harus melihat posisi batu melalui gambaran radiologis. Insisi dapat dibuat di daerah torakoabdominal (untuk batu di kutub atas ginjal), pinggang belakang, lumbodorsal dan insisi Gibson. Tingkat morbiditas, kemungkinan adanya batu yang tertinggal, dan efektifitas dari teknik lain yang kurang invasif membuat cara ini sudah banyak ditinggalkan pada institusi yang sudah banyak menggunakan alat-alat modern. Nefrektomi. Bila terdapat batu yang besar di dalam ginjal hingga terjadi penipisan parenkim ginjal sebaiknya dilakukan nefrektomi parsial. Sebelum melakukan nefrektomi, fungsi ginjal kontralateral harus diperiksa, karena batu ginjal seringkali berhubungan dengan kelainan metabolik. Batu Buli-Buli Batu pada kandung kemih sering menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu melakukan tindakan pengeluaran batu. Litotriptor hanya dapat digunakan pada batu yang berukuran kurang dari 3 cm. Batu di atas 3 cm dapat diatasi dengan ESWL atau dengan sistolitotomi melalui sayatan Pfannestiel. Untuk batu kandung kemih, batu dipecahkan dengan litotriptor secara mekanis melalui sistoskop atau dengan memakai gelombang elektrohidrolik, pneumatik atau ultrasonik. Batu Prostat

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

28

29Tendy 406091066 Pembedahan pada batu prostat dilakukan secara reseksi transuretral. Biasanya ditemukan di daerah tepi prostat dan kebanyakan adalah batu kalsium fosfat. Batu di Uretra Batu uretra yang berukuran <1cm seringkali dapat keluar spontan atau dengan bantuan kateter uretra. Batu uretra yang tidak dapat keluar sendiri harus dikeluarkan dengan uretratomi eksterna. Komplikasi yang dapat terjadi adalah strikutra uretra.Selain itu, pengobatan juga harus dilakukan pada keadaan lain yang menyebabkan terbentuknya batu. Batu di daerah preputium jarang terjadi dan biasanya terdapat pada orang dewasa, disebabkan oleh phimosis yang mengalami obstruksi. Pengobatannya adalah dengan insisi di preputium dorsal atau sirkumsisi untuk mencegah rekurensi. Indikasi untuk operasi pembedahan : Batu ginjal kompleks. Terapi gagal dengan ESWL dan atau PNL atau Ureteroskopi.

Abnormalitas dalam ginjal : stenosis infundibular, batu pada divertikulum kaliks, obstruksi utero-pelvic junction, striktur. Obesitas. Deformitas tulang belakang, panggul, kaki, kontraktur.

Tidak berfungsinya bagian ginjal bawah ( partial nephrectomy) atau tidak berfungsinya seluruh ginjal ( nephrectomy). Batu pada ginjal transplantasi yang beresiko merusak usus/ organ Batu pada ginjal ektopik yang susah dijangkau dengan PNL dan dibawahnya. ESWL.

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

29

30Tendy 406091066

III.1.1PENATALAKSANAAN NYERI Prinsip utama penatalaksanaan nyeri/colic renal adalah segera memberikan analgetik dan antispasmodic. Terapi awal harus dimulai dengan obat-obatan Non Steroid Anti Inflamasi (NSAID) dan pilihan terakhir adalah analgetik narkotika, dapat diganti dengan obat lain jika nyeri menetap. Bila nyeri sudah tidak dapat ditangani secara medis / obat-obatan harus dilakukan tindakan drainase pasang stent atau PN/ Percutaneus Nefrostomy, atau sesegera mungkin mengeluarkan batu tersebut. Macam-macam obat yang dipakai :
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 30

31Tendy 406091066 - sodium diclofenac - Indometacin - Hidromorphone hidrocloride + atropin sulfat - Methamizol - Pentazocine - Tramadol - Anti spasmodic : buskopan plus Pemberian Hidromorphone hidrocloride tanpa disertai atropin memberi efek samping mual, muntah. Sodium diclofenac sebanyak 50mg dapat diberikan 2xsehari selama 3-10 hari dalam bentuk supositoria ataupun tablet oral, dengan memperhatikan laju filtrasi glomerulus ginjal. III.2PROFILAKSIS Meskipun pengeluaran batu telah dilakukan dengan tindakan pembedahan tanpa ada yang tertinggal, kemungkinan terbentuknya batu lagi masih tetap ada. Hal ini disebabkan oleh faktor predisposisi terbentuknya batu masih belum teratasi. Karena itu, pada penanganan urolitiasis juga harus disertai dengan pengobatan yang bersifat profilaktik. Secara umum, pencegahan dilakukan dengan meningkatkan asupan cairan, menghindari dan mengatasi faktor predisposisi terbentuknya batu. Keadaan medis tertentu dapat menimbulkan komplikasi berupa urolitiasis misalnya hiperparatiroidisme, nefrokalsinosis, infeksi kronis pada saluran kemih, kelainan gastrointestinal, misalnya penyakit Chrons, kolitis ulserativa yang memiliki gejala klinis berupa diare kronik dapat menyebabkan dehidrasi, yang seringkali berhubungan dengan pembentukan batu asam urat dan kalsium oksalat Kedua jenis batu tersebut juga sering ditemukan pada orang dengan gout. Orang-orang dengan riwayat keluarga dengan urolitiasis, asupan cairan yang inadekuat, mengkonsumsi garam berlebihan, diet tinggi kalsium dan oksalat, atau diet tinggi purin harus diperhatikan akan terjadinya urolitiasis. Suplemen kalsium yang sering diminum untuk mencegah osteoporosis atau vitamin D dapat menimbulkan hiperkalsiuria. Vitamin C dosis tinggi dapat meningkatkan pembentukan batu oksalat. Hiperkalsiuria. Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dapat disebabkan oleh hiperparatiroidi dan hipervitaminosis D. Hiperkalsiuria dapat disebabkan oleh resorbsi kalsium yang berlebihan di usus, dan sebagai akibat gangguan resorbsi
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 31

32Tendy 406091066 kalsium di tubulus ginjal. Pada penderita hiperparatiroidisme dibutuhkan

tindakan pembedahan, sedangkan pada kelainan absorbsi, selain mengurangi diet yang mengandung kalsium juga dapat diberikan bahan yang dapat mengurangi penyerapan kalsium dari usus, yaitu potassium fosfat, yang juga dapat menghambat ekskresi kalsium di urin. Pada kelainan resorbsi ginjal, dapat diberikan thiazid. Hiperoksaluria. Kalsium oksalat terdapat pada 75% batu ginjal. Faktor utama yang menetukan saturasinya adalah kalsium dan oksalat. Peran oksalat dalam saturasi lebih besar dibandingkan dengan kalsium, sehingga untuk membantu mencegah pembentukan batu kalsium oksalat, perlu diusahakan pengurangan ekskresi oksalat ke dalam urin. Ekskresi oksalat di urin sebagian besar berasal dari hasil metabolisme endogen, sebagian dari diet. Makanan yang diketahui mengandung kadar oksalat tinggi adalah bayam, teh, kopi, coklat. Hiperoksaluria juga sering disebabkan oleh kelainan gastrointestinal, dan berhubungan dengan kelainan metabolik, dehidrasi, asidosis metabolik dan hipositraturia. Untuk itu, koreksi dehidrasi harus dilakukan untuk mencegah terbentuknya batu. Pemberian potassium sitrat juga membantu mengkoreksi asidosis dan mengurangi asupan oksalat. Hiperurikosuria dan Diatesis Gout paling sering disebabkan oleh diet tinggi purin, dan merupakan faktor risiko bagi pembentukan batu asam urat (pada pH rendah) dan batu kalsium oksalat (pada pH yang lebih tinggi). Pencegahannya adalah dengan diet rendah purin dan/atau menggunakan allopurinol. Pemberian potassium sitrat juga dapat membantu. Hipositraturia. Berhubungan dengan diare kronis, asidosis tubular ginjal, atau terapi thiazid, atau idiopatik dan berhubungan dengan batu kalsium oksalat. Potassium sitrat dapat meningkatkan kadar sitrat dalam urin, meningkatkan pH urin, dan menurunkan saturasi garam kalsium. Sistinuria. Batu sistin larut dalam keadaan alkalis. Pencegahan untuk batu sistin adalah memperbanyak asupan cairan, melarutkan sistin dengan terapi alkali (larut sekali pada pH di atas 7.5), menggunakan zat pengikat seperti penicillamin (diberi bersama vitamin B6 25-50 mg/hari). Efek samping penicillamin antara lain, timbul ruam merah dan gangguan hematologis, ginjal dan hepar. Dosis awal 250 mg/hari dibagi 3-4 kali pemberian dapat mengurangi efek samping. Dosis dapat dinaikkan sampai 2 gr/hari. Mercaptopropionilglisin juga efektif dalam pencegahan

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

32

33Tendy 406091066 sistinuria, dengan dosis awal 200-300 mg (3x/hari), dengan efek samping lebih rendah dibanding penicillamine. Batu struvit. Urolitiasis yang disebabkan oleh infeksi biasanya disebabkan oleh organisme yang memecah urea. Untuk mencegah terjadinya batu struvit yang residif, semua batu di dalam saluran kemih harus dikeluarkan, karena bakteri penyebab (B. proteus) tidak hanya terdapat pada saluran kemih saja, tetapi juga di dalam batu dan sulit dicapai dengan antibiotik. Bakteri penyebab harus dibasmi, dan dapat juga diberikan zat penghambat urease, yaitu asam aseohiroksamida. Untuk mencegah pembentukan kristal fostat amonium magnesium, semua batu yang ada dalam saluran kemih harus dihilangkan, karena kuman B. Proteus bukan saja berada dalam air kemih tetapi terdapat juga di dalam batu yang tidak pernah dapat dicapai antibiotik. Karena itu untuk batu Struvit mutlak harus dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi sempurna. Di samping itu rekonstruksi anatomi saluran kemih amat penting, karena infeksi rekurens antara lain disebabkan aliran air kemih yang tidak sempurna. Kristalisasi asam urat sangat bergantung pada pH air kemih. Bila pH air kemih selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahan pengeluaran asam urat ke saluran kemih dapat dilakukan diit dan pada penyakit dengan asam urat yang tinggi dalam serum, dapat diberikan alopurinol. Batu asam urat: Mengurangi makanan yang banyak mengandung asam urat. Dapat diberikan alopurinol pada penyakit dengan asam urat yang tinggi dalam serum. Batu kalsium oksalat ( terdapat pada 75 % batu ginjal ) mengurangi makanan dengan rendah oksalat ( bayam, teh, kopi, coklat ) bermanfaat mengurangi ekskresi oksalat mengurangi diit yang mengandung kasium dan pemberian bahan yang mencegah absorpsi kalsium dari usus

Algoritma penanganan pasien dengan Batu Saluran Kemih :

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

33

34Tendy 406091066

BAB IV PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

IV.1PROGNOSIS Jika dilakukan terapi, instrumental/pembedahan, profilaksis, serta menjaga kondisi metabolisme tubuh dengan baik maka prognosis penyakit ini baik. Prognosis ini juga ditentukan dari penanganan terhadap komplikasi yang terjadi seperti hidronefrosis,dll harus diterapi dengan tepat, sehingga prognosisnya akan membaik. Tingginya angka kekambuhan diperkecil dengan memperbaiki obstruksi, mengobati infeksi, dan menggunakan tindakan-tindakan pencegahan. Kerusakan ginjal yang progresif merupakan bahaya terburuk. Penderita harus dilakukan follow up untuk waktu lama.
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 34

35Tendy 406091066

IV.2KOMPLIKASI 1. Timbul kembali batu ginjal. 2. Infeksi saluran urin . 3. Penyumbatan pada ureter/obstruksi. 4. Obstruksi dapat menyebabkan hidronefrosis, bila terjadi obstruksi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena gagal ginjal total. 5. Kerusakan sebagian jaringan ginjal. 6. Menurunnya atau hilangnya fungsi ginjal yang terkena. 7. Iritasi yang berkepanjangan pada urothelium dapat menyebabkan keganasan

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R., De Jong, Wim., Buku Ajar Ilmu Bedah, ed.2, EGC, Jakarta, tahun 2001, hlm 756 - 764 2. Mansjoer A, et al. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2, Media Auesculapius FKUI, Jakarta, 2000.. 3. Purnomo B . Dasar-dasar Urologi, Sagung Seto, Jakarta, 2003. 4. Batu Saluran Kemih, http://www.klinikpria.com 5. Batu Ginjal, http://www.infokesehatan.net 6. Netter medical images, http:// www.netterimages.com
Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 35

36Tendy 406091066 7. J Kevin Smith,MD,PhD, (2005). Nefrolitiasis/urolitiasis., Available

at:http://emedicine_Nefrolitiasis/urolitiasis.htm 8. www.klinikum st.marien.de 9. www.urologiadolo.it 10. www.surgeryencyclopedia.com 11. www.urolog.nl

Kepaniteraan Ilmu Bedah RS. Sentra Medika Periode 1 Nov2010 8 Jan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

36