You are on page 1of 9

1

Reenviado ao autor para correes JL ARTIGO ORIGINAL Efeitos de uma abordagem fisioteraputica baseada no mtodo Pilates, para pacientes com diagnstico de lombalgia, durante a gestao Effect of one program established in the Pilates method in the reduction of the lombalgia in the gestation Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Gois (UEG) e Ps-Graduada em Fisioterapia Integrada Sade da Mulher pela Universidade Gama Filho (UGF), Membro do Studio Pilates Balance Center e do Centro de Referncia em Ortopedia e Fisioterapia, Goinia-GO Endereo para correspondncia: Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado, Rua Padre Joo Pian qd. 145, lt. 1/5, Ed. Campestre B-304. Parque Amaznia, Goinia GO, Tel: (62) 3091-6080, E-mail: crisnevesfisio@hotmail.com
1

Resumo O ensaio clnico objetiva verificar os efeitos do Pilates na preveno de lombalgias em gestantes. Foi realizado no Studio Pilates Balance Center, em Goinia (Gois). A amostra incluiu nove gestantes, entre 18 a 40 anos. Os instrumentos de medidas foram escala analgica visual (VAS) e o questionrio Oswestry. A anlise dos dados ocorreu por mdia aritmtica simples e por propores. As mdias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 e as mdias de inabilidade do Oswestry foram de 14,4, 15,1 e 16 para a 24, 28, 32 semana gestacional respectivamente. As gestantes praticantes de atividade aerbia conjunta ao Pilates obtiveram menor mdia de dor e de inabilidade. A sesso sete do Oswestry apresentou nota zero para inabilidade em dormir em todas as medidas obtidas. Logo, apesar da alta incidncia da lombalgia, as participantes do estudo no demonstraram altos nveis de dor ou inabilidade. Palavras-chave: Dor Lombar, Mulheres Grvidas, Tcnicas de Fisioterapia, Medio da Dor. Abstract The clinical rehearsal aims at to verify the effects of Pilates in the low back pain prevention in pregnants. It was accomplished in Studio Pilates Balance Center, in Goinia (Gois). The sample included nine pregnants, between 18 to 40 years old. The instruments of measures were the visual analog scale (VAS) and the questionnaire Oswestry. The analysis of the data happened for simple arithmetic average and for proportions. The pains averages checked for the VAS were of 2,88, 2,5 and 3,4 and the averages of inability of Oswestry were of 14,4, 15,1 and 16 for to 24th, 28th, 32nd week gestational respectively. The practicing pregnants women of aerobic activity united to Pilates obtained minor medium of pain and of inability. The session seven of Oswestry presented note zero for inability in sleeping in all the measures obtained. Therefore, in spite of the high incidence of the low back pain, the participants of the study didn't demonstrate high pain levels or inability. Key-Words: Low Back Pain, Women Pregnants, Physical Therapys Techniques, Measurement of Pain.

Introduo A ocorrncia de dor lombar na gestao bem conhecida por muitos obstetras. Ela muitas vezes vista como parte normal da gravidez [1,2] e vrios estudos encontraram uma incidncia prxima de 50% de gestantes com esse sintoma [3,4,5]. Fast et al. [1] realizaram um estudo com duzentas mulheres grvidas e constataram que 56% sofreram de lombalgia durante a gravidez, sendo o quinto e o stimo ms o perodo mais crtico de dor. Em outro estudo de Kristiansson et al. [6], tambm com duzentas mulheres, 70,2% referiram dor lombar na gestao. No Brasil, Cecin et al. [2] verificaram que o grupo de gestantes (60 mulheres) apresentou uma chance 13,7 vezes maior de lombalgia se comparado ao grupo de no gestantes (60 mulheres). Com o grande avano tecnolgico, as informaes tornaram-se mais acessveis e as prprias mulheres tm buscado alvio para seus incmodos. A atividade fsica, principalmente na forma de grupos especficos para grvidas, tem sido um caminho tanto buscado quanto indicado para essas mulheres [7]. Em relao ao exerccio fsico praticado por gestantes, a literatura ainda controversa, mas vrios estudos concluram que a atividade fsica regular e moderada no provoca riscos s mes ou aos bebs [7-10]. Uma meta anlise envolvendo 18 estudos concluiu que no houve diferenas entre grvidas ativas e sedentrias quanto ao ganho de peso materno, peso do beb ao nascimento, durao da gestao, durao do parto e ndice de APGAR, no entanto o exerccio foi apontado como benfico por no estar relacionado com efeitos adversos aparentes [11]. Existem ainda pesquisadores que defendem no somente a segurana da prtica do exerccio, mas tambm sua eficcia na preveno de desconfortos prprio do perodo gestacional como lombalgias, cimbras, edema, fadiga, dispnia e outros [10,12,13]. A aplicao teraputica do exerccio nessa populao ainda no bem conhecida, pois os estudos da fisioterapia na sade da mulher so, at o momento, escassos. A prpria gravidez uma situao limitadora para o uso de alguns mtodos diagnsticos e de tratamento [14], porm alguns protocolos j foram testados [15,16]. Esses protocolos propuseram, como modo teraputico de eleio, a cinesioterapia e enfocaram: o alongamento de msculos sobre tenso constante como peitorais, paravertebrais lombares, adutores e posteriores da coxa; o fortalecimento de grupos musculares especficos como o perneo e adutores da coxa e o treino de msculos respiratrios. O esforo para resoluo da problemtica da lombalgia grande, no entanto uma reviso sistemtica a respeito de tratamentos fisioterpicos em gestantes com dor lombar e plvica, envolvendo nove estudos, apontou que no existem evidncias suficientes para provar que a interveno fisioteraputica eficiente na preveno e tratamento da lombalgia na gestao [17]. Porm, essa reviso mostrou que a estabilidade lombo-plvica, e conseqentemente a diminuio da sintomatologia, podem ser conseguidas pelo treino especfico dos msculos transverso abdominal, multfidos e assoalho plvico. A necessidade de mais pesquisas envolvendo as intervenes baseadas nos princpios do sistema estabilizador da coluna foi destacada pelos autores como um importante caminho a ser seguido. Alguns pesquisadores esto se aprofundando nos conhecimentos sobre dor lombar e sistema estabilizador da coluna. Em 1987, Fast et al. [1] j haviam mencionado a relao entre msculos do tronco forte e nveis menores de dor nas costas. No decorrer dos anos as pesquisas avanaram, e Hodges e Richardson,em 1996, demonstraram em um estudo [18] com eletromiografia que o msculo transverso abdominal contraiu-se antes de qualquer movimento das extremidades superiores, evidenciando seu papel na estabilizao da coluna. Ainda em 1996, Hides et al. [19] aplicaram um programa de exerccio baseado na ativao dos multfidos associado com tratamento medicamentoso em pacientes que sofreram o primeiro episdio de

dor lombar aguda. Eles concluram que os multfidos so importantes na promoo da estabilidade segmentar da coluna. Em 1999, Richardson, Jull, Hodges e Hides [20] reuniram seus achados e organizaram algumas evidncias como: o modelo de estabilizao de Panjabi, a composio do sistema local e global de estabilizao vertebral, o papel estabilizador dos multfidos e transverso abdominal, a relao entre dor lombar e a ineficincia do sistema estabilizador da coluna e um programa de exerccios especficos para ativao desse sistema. Seguindo essa tendncia, uma das tcnicas que est sendo usada pelos fisioterapeutas o mtodo Pilates. Ele foi criado na dcada de vinte do sculo passado, mas somente a partir dos anos noventa comeou a ser usado na fisioterapia de modo mais significativo. O criador do mtodo, Joseph Pilates denominou sua criao como Contrologia,conceituando-a como um novo sistema de cultura fsica proposto para recuperar tanto a sade como a felicidade das pessoas. Esse sistema era composto tanto por conceitos filosficos de bem-estar como por exerccios e equipamentos a serem praticados e usados [21]. Atualmente, uma das linhagens do Pilates, conhecida como Pilates evoludo, fundamenta a tcnica em seis princpios e neles est presente de alguma forma a ativao dos msculos transverso abdominal, multfidos, grande dorsal e assoalho plvico [22]. Existe grande carncia de estudos sobre essas novas teorias do sistema estabilizador da coluna assim como sobre novas tcnicas que adentram o mundo do fisioterapeuta. Apesar disso, o objetivo desse trabalho foi escolher uma dessas abordagens de tratamento, nesse caso o Pilates, e verificar seus efeitos na preveno de lombalgias em gestantes. Ademais, especificamente, objetivou-se levantar dados referentes incidncia da lombalgia em gestante; bem como identificar a relevncia da atividade fsica para minimizar os transtornos provocados pela mesma, e ainda, relatar a importncia do sistema estabilizador da coluna para a reduo dos agravos desta patologia na gestao. Materiais e Mtodos Essa pesquisa foi realizada no Studio Pilates Balance Center na cidade de Goinia (Gois). Trata-se de um centro especializado no mtodo Pilates que possui vrias propostas de abordagem teraputica e uma delas a formao de pequenos grupos, com no mximo cinco gestantes, que so acompanhados por uma fisioterapeuta. Os objetivos desses grupos, denominado por Pilates Postural para Gestantes (PPG), so a preveno de dor, promoo de qualidade de vida e preparo para o parto. O estudo um ensaio clnico a respeito dos efeitos de um programa de exerccios sobre os pequenos grupos de gestantes, portanto no houve grupo controle e nem mesmo randomizao da amostra. O programa de exerccios baseado no mtodo Pilates e segue a abordagem da Polestar Education [23]. Participaram do estudo as gestantes matriculadas nesse grupo especial e que preencheram os seguintes critrios de incluso: ausncia de doena clnica ou obsttrica, gestao nica, idade entre 18 a 40 anos e o desejo de participar de um programa de preveno de dor e preparo para o parto. Os critrios que implicaram em excluso foram: o surgimento de qualquer sintoma que contra indicasse o exerccio; uma freqncia inferior a doze semanas no tempo total da prtica da atividade; a ocorrncia de quatro faltas consecutivas, ou seja, duas semanas. A excluso do estudo no implicou no afastamento da gestante da atividade, exceto se houvesse contra indicao. Todas as grvidas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, confirmando o aceite em participar desse estudo. Antes de iniciar no programa de PPG, as gestantes passaram por uma avaliao fisioteraputica que incluiu anamnese e palpao principalmente das regies mais susceptveis de leses em gestante. Tanto a avaliao quanto s sesses foram conduzidas pela mesma fisioterapeuta.

As atividades dos grupos de PPG foram aplicadas duas vezes na semana, nas teras e quintas feiras, em horrio matutino ou noturno, conforme a escolha das gestantes com a possibilidade de reposio da sesso aos sbados caso houvesse algum empecilho de comparecimento durante a semana. As sesses tiveram a durao de uma hora. Dois instrumentos de medidas foram selecionados: a escala analgica visual (VAS) com 100 mm de comprimento, sendo 0 mm ausncia de dor e 100 mm dor intolervel, e o questionrio Oswestry, dividido em 10 sees, que avalia a inabilidade causada pela lombalgia. A cada quatro semanas, as gestantes preencheram tanto o questionrio Oswestry quanto a escala analgica visual (VAS). No houve imposio de tempo limite para o preenchimento dos dados. Como havia a possibilidade do ingresso constante de gestante no grupo e a presena de variadas idades gestacionais, ficou pr-estabelecido que elas responderiam o questionrio e a VAS nas seguintes semanas gestacionais: 16, 20, 24, 28, 32 e 36. O programa de exerccios contidos no PPG no protocolado, ou seja, no existe uma seqncia fixa e ordenada de exerccios que foram executados, uma vez que o repertrio do mtodo extremamente vasto e a condio fsica da gestante se modifica com o evoluir da gestao. Entretanto, todas as sesses foram executadas de maneira que os seis princpios que norteiam o mtodo estivessem presentes. Sendo assim, pode-se resumir que o programa seguiu a seguinte estrutura: execuo da respirao prpria do mtodo com a ativao dos msculos multfidos e transverso abdominal; srie de exerccios estabilizadores da coluna e quadril; exerccios de conscincia corporal inclusive com dicas para organizao de coluna cervical, torcica e escpulas; exerccios de mobilidade segmentar da coluna; treino especfico de grandes grupos musculares de membros superiores, inferiores e tronco; treino de assoalho plvico; exerccios respiratrios para o trabalho de parto aps a 32 semana gestacional; alongamentos passivos e/ou ativos dos grupos musculares mais trabalhados ou sobrecarregados pela gestao; relaxamento corporal com imagens visuais e breve massagem em regio dorsal do tronco [23-27]. Durante as sesses, a freqncia cardaca materna e a saturao de oxignio foram verificadas nas gestantes que demonstraram qualquer sinal de fadiga ou desconforto, seja por queixa ou por sinais clnicos. Foi utilizado um oxmetro porttil da marca Nonin Onyx. O teste de falar e exercitar tambm orientou o nvel de segurana da prtica da atividade. Qualquer achado importante implicou na contra indicao ou modificao do exerccio [28]. As grvidas foram tambm orientadas para as atividades da vida diria e profissional, recebendo informaes sobre a melhor forma de deitar, dormir, sentar, levantar, pegar objetos, calar sapatos, usar computadores, dirigir [29]. Como variveis de controle foram relacionadas idade materna, o ganho total de peso na gestao, o grau de escolaridade, situao conjugal (considerada pela condio de morar ou no com o companheiro), o hbito de fumar, e a prtica de atividade fsica regular prvia a gestao. As variveis do estudo foram: histria prvia de dor lombar, atividade aerbia regular conjunta com a participao no PPG, ndice de dor medido pela VAS, ndice de inabilidade aferido pelo Oswestry. Foi somente considerado como prtica regular de exerccios aquela executada por perodo superior a 3 meses com uma freqncia mnima de 3 vezes na semana e durao superior a 30 minutos. Como a amostra pequena, a anlise dos dados ocorreu por mdia aritmtica simples e por propores. Os materiais utilizados na pesquisa foram os equipamentos prprios do mtodo Pilates, a saber: Studio Reformer, Cadeira Combo, Ladder Barril, Trapzio e Wall Unit todos da marca PhisioPilates. Alm disso, foram utilizados: bolas de 65 e 75 cm, rolos de espuma de 6x36, flex ring toner, bastes, caneleiras de 1kg, halteres de 1 a 3kg e faixas elsticas de vrias tenses.

Resultados Aceitaram participar da pesquisa quatorze gestantes, porm apenas nove tornaramse objeto da pesquisa. As outras cinco gestantes foram excludas da anlise de dados porque tiveram uma freqncia inferior a doze semanas. A mdia da prtica de Pilates foi de 18,67 semanas, sendo a menor participao de 14 e a maior de 29 semanas. O grupo das gestantes estudadas mostrou-se bastante homogneo quanto as variveis de controle. A mdia de idade foi 30,6 anos, sendo a menor idade 27 e a maior 36 anos. O peso total ganho na gestao foi em mdia 11,05 kg, sendo 8kg o menor e 14kg o maior ganho ponderal. Em relao escolaridade, todas possuam nvel superior e quanto situao conjugal, todas eram casadas e viviam com os seus companheiros. Nenhuma delas possua o hbito de fumar, nem mesmo antes da gestao. A atividade fsica regular antes da gestao foi praticada por 44,44% das mulheres. Foram selecionados apenas os dados do Oswestry e da VAS referentes a 24, 28 e 32 semana gestacional. Os dados das demais semanas foram desprezados porque no foram preenchidos por todas as gestantes, uma vez que elas no iniciaram a atividade na mesma semana gestacional e nem todas participaram do estudo at o final da gestao. Em relao as variveis de estudo, observou-se que 55,55% relataram dor lombar prvia e 44,44% fizeram atividade aerbia conjunta como o PPG por no mnimo trs meses durante a gestao. As mdias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 para a 24, 28, 32 semana gestacional respectivamente. As mdias de inabilidade obtidas do Oswestry foram tambm, na ordem das semanas gestacionais, de 14,4, 15,1 e 16 (grficos 1 e 2, de Mdia de VAS e Mdia de OW, respectivamente).
Mdia de VAS
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Gestantes 2,88 2,5 24 Semana 28 Semana 32 Semana 3,44

Figura 1 - Mdia da Escala Analgica Visual (VAS)

Mdia de OW
16,50% 16,00% 16,00% 15,50% 15,00% 14,50% 14,00% 13,50% Gestantes 14,44% 15,11%
24 Semana
28 Semana
32 Semana

Figura 2 - Mdia do Questionrio de Oswestry. Dos 44,44% de mulheres que praticaram atividade fsica antes da gestao, 50% relataram dor lombar prvia e a mdia total de dor foi de 2,83 e de inabilidade foi 11,16. Do restante da amostra, ou seja, cinco mulheres (55,55%) no praticaram atividade fsica regular antes da gestao e delas 60% relataram dor lombar prvia com as seguintes mdias de dor e inabilidade respectivamente: 3,03 e 18,4. Quanto a dor lombar prvia gestao, as cinco mulheres que relataram sua presena tiveram como mdia de dor 4,03 e de inabilidade 18,53. Em contra partida, aquelas que no referiram dor lombar prvia, tiveram 1,58 de mdia de dor e 11 de inabilidade. As gestantes praticantes de atividade aerbia conjunta com o PPG tiveram 1,74 como mdia de dor e 11,50 como mdia de inabilidade. J as gestantes que no fizeram atividade aerbia, a mdia de dor foi 3,9 e a mdia de inabilidade foi 18,13. O ganho de peso ponderal foi muito semelhante entre esses dois grupos, sendo que as mulheres que praticaram a atividade aerbia ganharam 0,125kg a mais que o outro grupo. Tabela I - Comparao entre mdia da VAS e do Oswestry nas situaes de lombalgia prvia, atividade fsica prvia e atividade aerbia na gestao. Lombalgia Prvia Atividade Fsica Prvia Atividade Aerbia na Gestao Sim No Sim No Sim No VAS mdia 4,03 1,58 2,83 3,03 1,74 3,90 OWS mdia 18,53 11,00 11,16 18,40 11,50 18,13 Na anlise do Oswestry, observamos um dado importante. Na sesso sete sobre o hbito de dormir, todas as gestantes nas trs medidas, marcaram a primeira opo que implica em nota zero de inabilidade. Discusso Os resultados desse estudo demonstraram que a incidncia de dor lombar foi bem prxima daquela demonstrada por vrios pesquisadores. Fast et al. [1] encontraram 56% de mulheres com lombalgia na gestao, Kristiansson et al (1996), 70,2% e Sousa et al(30), 80%. Os nveis de dor e inabilidade aumentaram proporcionalmente com a semana gestacional. Kristiansson et al. [6] e Cecin et al. [2] tambm verificaram nveis crescentes de dor no decorrer da gestao. Os primeiros autores registraram incidncia de 19% na 12

semana, 47% na 24 e 49% na 36. Esses dados corroboram com a teoria multifatorial sobre a etiologia da lombalgia na gravidez que prope um somatrio paulatino das causas hormonais, mecnicas e vasculares(31). A considerao mais importante da pesquisa que, apesar da alta incidncia da lombalgia, as participantes do estudo no demonstraram altos nveis de dor ou inabilidade. Na escala de dor que varia de 0 a 100 mm, a maior mdia registrada ficou um pouco alm de um tero da capacidade de registro da mesma, ou seja, 3,4mm. Em relao inabilidade, os achados so mais animadores, pois a maior mdia aferida corresponde a apenas um sexto (16%) da escala que varia de 0 a 100%. A literatura especfica sobre a relao entre VAS, Oswestry e lombalgia gestacional bastante escassa e no fornece referncias para comparao dos resultados aqui observados. Um achado que difere da literatura a total habilidade para dormir. As participantes do PPG, nas trs medidas, optaram pelo item: a dor no me impede de dormir bem. Na amostra de Sousa et al, 38,8% das gestantes relataram dor intensa o suficiente para acord-las pelo menos uma vez noite e na amostra de Fast et al. [1] 36% tiveram dor que as fizeram acordar vrias vezes durante a noite. Cecin et al. [2] acharam um risco seis vezes maior de ocorrncia de dor durante a noite no grupo de mulheres grvidas. A discrepncia dos achados possivelmente ocorreu porque esses trs estudos foram prospectivos com aplicao de questionrios aps o parto e o nosso estudo sobre um grupo que sofreu interveno teraputica alm de orientaes ergonmicas. De qualquer forma necessrio haver mais pesquisas para a elucidao da relao qualidade de sono e a prtica de Pilates. Nosso estudo encontrou maiores ndices de dor e inabilidade nas mulheres que relataram dor lombar prvia. Isso est de acordo com algumas pesquisas na rea [30-32] mas as causas ainda no esto claras. Tambm foram encontrados menores ndices de dor e inabilidade tanto nas mulheres que praticaram atividade fsica regular prvia quanto naquelas que praticaram atividade aerbia conjunta com o PPG. Sternfeld et al. [10] e Ferreira e Nakano [31] discutiram em seus estudos o benefcio da atividade fsica prvia gestao na preveno de lombalgia gestacional. Em relao atividade aerbia, seus benefcios j foram amplamente discutidos e o prprio American College of Obstetrics and Gynecology reuniu algumas indicaes e recomendaes. O ganho de peso mdio durante a gravidez ficou dentro da mdia sugerida pela maioria dos obstetras [33]. As mulheres que praticaram atividade aerbia conjunta ganharam 0,125kg a mais que as no praticantes. No conseguimos explicao plausvel para o fato, mas concordamos com os estudos que indicam que exerccios moderados no influenciam no ganho de peso durante a gestao [11]. Esse estudo possui vrias limitaes. O primeiro problema foi a seleo, pois as grvidas deveriam ter o desejo de participar. Como o mtodo Pilates ainda uma interveno nova para o fisioterapeuta e conseqentemente um recurso elitizado, a amostra foi composta por mulheres com alto nvel de educao, excelente conscincia sobre cuidados com sade e engajadas em programas de atividade fsica. O segundo problema foi a inexistncia de grupo controle o que impossibilitou a comparao dos achados. Por fim, a falta de um programa protocolado impede a reproduo da pesquisa. Por todos esses motivos, os resultados pertinentes a esse estudo no podem ser estendidos populao geral. Por outro lado vale ressaltar que a adeso das mulheres ao estudo foi alta principalmente por tratar-se de um programa de longa durao. Embora por motivos metodolgicos tenha sido escolhidos apenas dados referentes oito semanas, a mdia de participao foi de 18,67 semanas, estando dentro do perodo mnimo recomendado para atribuio de resultados [17]. Acreditamos que a alta adeso foi influenciada pela possibilidade de reposies aos sbados e pela existncia de um programa individualizado e moldvel aos sintomas e desconfortos inerentes gestao.

Ainda importante mencionar que no houve nenhuma intercorrncia com as gestantes durante a prtica do PPG o que refora as afirmaes a respeito da segurana da prtica de exerccios moderados, prescritos individualmente e supervisionados por profissional adequado [10,11]. Concluso Em concluso, esse estudo demonstrou que o Pilates Postural para Gestantes pde trazer efeitos positivos na minimizao dos agravos causados pela da lombalgia na populao estudada. Embora os achados no possam ser estendidos, ficou claro que a insero de tcnicas mais modernas que envolvam o treino de estabilizadores da coluna essencial para a evoluo dos programas preventivos e teraputicos da lombalgia na gestao. O desenvolvimento de mais pesquisas nessa rea necessrio para a elucidao das dvidas ainda existentes. Referncias Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low back pain in pregnancy. Spine 1987;12:368-71. Cecin HM, Bichuetti JAN, Daguer MK, Pustrelo MN. Lombalgia e gravidez. Rev Bras Reumatol 1992;32(2):45-50. Berg G, Hammar M, Moller-Nielsen J, Thornblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynaecol 1998;71:71-5. (4) Ostgaard HC, Andersson GBJ, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991;16:549-52. (5) Heiberg E, Aarseth SP. Epidemiology of Pelvic Pain and Low Back Pain in Pregnant Women. In: Dorman T, Snijders CJ, Stoeckart R, editors. Moviment Stability and Low Back Pain The essential role of the pelvis. New York: Churchill Livingstone; 1997. p.405-10. (6) Kristiansson P, Svardsudd K. Back pain during pregnancy a prospective study. Spine 1996 21;6:702-9. (7) Khanna N. Effects of exercise on pregnancy. Am Fam Physician 1998. (8) Magann EF, Evans SF, Weitz B, Newnham J. Anterpartum, intrapartum, and neonatal significance of exercise on healthy low-risk pregnant working women. ACOG Clin Rev 2002; 99:466-71. (9) Batista DC, Chiara VL, Gugelmin SA, Martins BD. Atividade fsica e gestao: sade da gestante no atleta e crescimento fetal. Rev Bras Sade Matern Infant 2003;2:151-8. (10) Sternfeld B, Quesenberry CP, Eskenazi B, Newman LA. Exercise during pregnancy and pregnancy outcome. Med Sci Sports Exerc 1995:634-640. (11) Lokey EA, Tran ZV, Wells CL, Myers BC, Tran AC. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med. Sci. Sports Exerc 1991;23:1234-9. (12) Horns PN, Ratcliffe LP, Leggett JC, Swanson MS. Pregnancy outcomes among active and sedenteary primiparous women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996;25:49-54. (13) Wang TW, Apgar BS. Exercise during prenancy. Am Fam Physician 1998. (14) Ferreira CHJ, Nakano AMS. Lombalgia na gestao: etiologia, fatores de risco e preveno. Femina 2000;28(8):435-8. (15) Polden M, Mantle J. Fisioterapia em obstetrcia e ginecologia. 2 ed. So Paulo: Santos; 1997. (16) De Conti NHS, Calderon INP, Consonni LB, Prevedel TTS, Dalbem I, Rudge MVC. Efeito de tcnicas fisioterpicas sobre os desconfortos msculo-esquelticos da gestao. Rev Bras Ginecol Obstet 2003;25:647-54.

(17) Stuge B, Hilde G, Vollestad N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:983-90. (18) Hodges PW, Richardson CA. Inefficient Muscular Stabilization of the Lumbar Spine Associated with Low Back Pain. Spine 1996;21:2640-50. (19) Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus Muscle Recovery is not Automatic after Resolution of Acute, First-episode Low Back Pain. Spine: 1996;21:2763-9. (20) Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. 1 ed. London: Churchill Livingstone; 1999. (21) Pilates JH. Your Health a corretive system of exercicing that revolutionizes the entire field of physical education. New York; 1934. (22) Anderson BD, Spector A. Introduction to Pilates-Based Rehabilitation. Orthopaedic Physical Therapy Clinics of North America 2000;9:395-410. (23) Anderson BD. Manual de Reabilitao Focalizando no Treinamento em Pilates Evoludo. Reviso Adriano J. Bittar. Polestar Education, 2001. (Apostila do Curso em Reabilitao ministrado pela Polestar Education). (24) Pilates JH, Miller WJ. Return to Life Through Contrology. New York: J.J.Augustin; 1945. (25) Richardson CA, Jull GA. Muscle Control Pain Control. What exercises would you prescribe? Man Ther 1995;1:2-10. (26) OSullivan PB, Twomey L, Allison GT. Altered abdominal muscle recruitment in patients with chronic back pain following a specific exercise intervention. JOSPT 1998;27:114-24. (27) Fritz JM, Hicks GE, Mishock J. The Role of Muscle Strength in Low Back Pain. Orthopaedic Physical Therapy Clinics of North America 20009:529-47. (28) American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise during pregnancy and the postnatal period. ACOG Clin Rev 1985. (29) Oliver J. Cuidado com as costas um guia para terapeutas. 1 ed. So Paulo: Manole; 1999. (30) Sousa MS, Araujo CC, Castellen M, Sperandio FF. Afinal, toda gestante ter dor lombar? Femina 2003;31:273-7. (31) Ferreira CHJ, Nakano MAS. Lombalgia na gestao: etiologia, fatores de risco e preveno. Femina 2000;28:435-8. (32) Artall, R, Wiswell RA, Drinkwater BL. O exerccio na gravidez. 2 ed. So Paulo: Manole; 1999.

You might also like