CURSO DE ESPECIALIZAO

FISIOTERAPIA OBSTTRICA E UROLGICA

PROF. MSc. MALLISON VASCONCELOS
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O assoalho plvico ou diafragma
plvico formado pelas fibras
musculares do levantador do nus,
coccgeo e tecido conjuntivo
associado que abrange a rea
abaixo da pelve.
Wikipdia,2007
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O perneo a regio do tronco abaixo
do diafragma plvico que recobre a
abertura inferior da pelve ou sada da
pelve. Divide-se em:
Trigono urogenital
Trigono anal
Moore,2000
Trgono Urogenital
Trgono Anal
Aparelho de
sustentao
Aparelho de
suspenso
Aparelho de
conteno
Diafragmas
musculares
Fscia
endoplvica
Ligamentos e
fscias
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Os msculos esto dispostos em trs planos:
Superficial Mdio Profundo
Distingue-se em dois diafragmas:
Diafragma Plvico
Diafragma Urogenital
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NO TRGONO UROGENITAL:
MSCULOS: ISQUIOCAVERNOSO E BULBOESPONJOSO
MSCULOS: TRANSVERSO SUPERFICIAL DO PERNEO
E CONSTRICTOR DA VULVA
NO TRGONO ANAL:
MSCULO ESFINCTER EXTERNO DO NUS
Diafragma urogenital
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Moore,2000
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MSCULO TRANSVERSO PROFUNDO DO PERNEO
MSCULO ESFNCTER DA URETRA
MSCULO COMPRESSOR DA URETRA
Diafragma urogenital
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Moore,2000
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BARBER, M.D. Contemporary views on female pelvic anatomy. Cleveland Clinic Journal Of Medicine
Volume 72, Supplement 4 December 2005
MSCULO LEVANTADOR DO NUS:
COMPLEXO PUBOVISCERAL - FORMADO PELOS
MSCULOS PUBOVAGINAL, PUBOPERINEAL E PUBOANAL
MSCULO PUBORRETAL
MSCULO ILIOCOCCGEO
MSCULO COCCGEO
Diafragma plvico
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Moore,2000
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Groose & Sengler,2002
Papel de esfncter periuretral
Inibio nervosa
Transmisso de presses
Papel na esttica plvica
Funo sexual
Papel na esfera anorretal
Papel durante o parto
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Funo dos diafragmas:
(Gilpin et al,1989; Koebl et al,1989 ; Fischer et al,1992.)
Fibras musculares tipo I (60-70%)
Fibras musculares tipo II (30-40%)
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Caractersticas histolgicas:
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INERVAO
Origina-se do plexo sacral
NERVO SACRAL (S3-S4)
- Msculos do diafragma urogenital
NERVO PUDENDO (S2-S4)
- Msculos do diafragma urogenital
- Msculo esfincter externo do nus
OUTROS SEGMENTOS:
- Nervo do m. obturador interno (L
5
,S
1
,S
2
)
- Ramos ventrais de S
1
e S
2
para o m. piriforme
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~.. , ~.. , ~.. , ~.. , .. .. .. ..
FUNO DOS RAMOS SACRAIS NA ATIVIDADE
VSICO-ESFINCTERIANA
Respostas frente a estimulao eltrica:
S2 predominantemente sobre o detrusor
S1 e S2 apresentam influncia significativa no fechamento
do esfncter estriado
S3 tem sua responsabilidade sobre o detrusor e o esfncter
A estimulao simultnea dos nervos sacrais resultam em
diferentes efeitos agregados entre o detrusor e o esfncter,
contudo os efeitos sobre o fechamento do ltimo so mais
aparentes que a contrao do detrusor.
Mendonza e cols,2002
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~.. , ~.. , ~.. , ~.. , .. .. .. ..
IRRIGAO SANGUNEA
ARTERIAL
- Artria pudenda interna (ramo da ilaca interna)
VENOSA
- Veias ilacas internas
LINFTICA
- Linfonodos plvicos
- Linfonodos inguinais
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Caracterstica da contrao
dos msculos do assoalho
plvico :
- vetor de fora
- co-ativao
Equilbrio abdomino- plvico
Efeitos da posio da pelve
(Sapsford et al,1998; Lee,2001)
Diagrama ilustrando a continuidade entre as cavidades abdominal e plvica
Moore,2005
BARBER, M.D. Contemporary views on female pelvic anatomy. Cleveland Clinic Journal Of Medicine
Volume 72, Supplement 4 December 2005
Orientao da pelve na posio ortosttica. Observar a disposio do trgono urogenital
na horizontal enquanto a EIAS e a tuberosidade esquitrica esto perpendicular ao solo.
Estabilidade plvica: Perneo e retos anteriores mantm a pelve no sentido do
enrolamento durante a trao dos flexores do quadril, cuja ao inversa bascularia
para frente
(Piret & Bezirs,2001.)
O trabalho do perneo fecha o triangulo formado pelo coccx e pelos dois squios.
(Piret & Bezirs,2001.)
Alargamento dos espinhais durante o trabalho do perneo. O movimento das asas
ilacas orienta a insero dos espinhais para o plano frontal
(Piret & Bezirs,2001.)
ruim
bem coordenada
a) Trabalho do perneo; aproximao dos squios;
trao do cccix em direo ao pbis
b) Trabalho do perneo se prolonga no dos retos do
abdmen
(Piret & Bezirs,2001.)
a
b
Amaro et al,2005
Termo utilizado para descrever os
tecidos que contm colgeno,
proteoglicanos e algumas vezes,
fibras elsticas.
Fscia tecido fibromuscular
responsvel por suspender e dar
estabilidade aos rgos e conect-
los aos msculos.
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(Moore,2000.)
FSCIA PLVICA
Fscia do obturador interno
Fscia do piriforme
Fscia diafragmtica (levator ani)
FSCIA ENDOPLVICA
Poro visceral (peritnio)
Ligamentos de suporte
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(Moore,2000.)
A fscia plvica divide-se em:
FSCIA VISCERAL DA PELVE
Envolve as vsceras, formando falsas cpsulas para elas.
Une as vsceras plvicas entre si e a fscia parietal.
FSCIA PARIETAL DA PELVE
Reveste a cavidade plvica at os ramos isquiopbicos.
Envolve os grandes vasos plvicos, recobre as superfcies
dos msculos plvicos, espessa-se para formar ligamentos
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(Moore,2000.)
Fscia endoplvica
Mecanismo de suporte para as vsceras
plvicas, recebe vrias denominaes de
acordo com os rgos que recobre.
Composta de colgeno, elastina,
proteoglicanos, fibras musculares lisas
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Snell, Clinical Anatomy for Medical Students, Fig. 14, p. 302
NVEIS ANATOMO-FUNCIONAIS DE DeLANCEY
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Classificao das estruturas do tecido
conjuntivo que circundam a vagina em
trs nveis:
NVEL 1- apical
NVEL 2 vagina mdia
NVEL 3 vagina distal
(DeLancey,1998.)
BARBER, M.D. Contemporary views on female pelvic anatomy. Cleveland Clinic
Journal Of Medicine Volume 72, Supplement 4 December 2005
De LANCEY,J. Estructural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:
the hammock hypothesis Am J.Obst Gynecol 170:(6),1713-23,1994.
BARBER, M.D. Contemporary views on female pelvic anatomy. Cleveland Clinic
Journal Of Medicine Volume 72, Supplement 4 December 2005
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Sc. XIX A continncia era mantida pelo
comprimento normal da uretra
Bonney ( 1923) Suporte da parede vaginal
anterior era responsvel pela sustentao uretral
Jeffcoate (1946) Descida da JUV como
mecanismo resonsvel pelas perdas aos esforos
Jeffcoate (1952) A continncia era mantida
pelo ngulo uretrovesical posterior
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TEORIAS DA CONTINNCIA
ngulo uretro vesical em repouso o ngulo mede 90 mantendo a continncia.
Durante a mico este ngulo pode chegara 180 .
Teoriza que a continncia mantida pela igual
transmisso do aumento da presso intra-
abdominal bexiga e uretra-proximal. Isso requer
que a juno uretro-vesical (JUV) permanea na
sua posio original (intra-abdominal). Se a JUV
tornar-se hipermvel, o colo vesical pode descer
de sua posio intra-abdominal e impedir a igual
transmisso de presso resultando em perdas aos
esforos.
(Ehorning,1961.)
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TEORIA DA TRANSMISSO DE PRESSES
Teoria de Ehorning A continncia possvel quando o colo vesical encontra-se no
interior da cavidade abdominal, por cima da linha pontilhada que passa pela borda
inferior da snfise pubiana
(Amaro et al,2005.)
Presso intra-abdominal
Presso intra-abdominal
Assoalho
plvico
normal
Assoalho
plvico
fraco
Teoria de Ehorning Papel do assoalho plvico na transmisso das presses
Sugere que os tecidos que sustentam a uretra
provem uma rede de sustentao (hammock) que a
comprime e a mantm fechada quando a presso
intra-abdominal aumenta. O suporte uretral consiste
na fscia pubocervical e vagina que esto ligadas
lateralmente ao osso plvico pelo ATFP e levantador
do nus. Quando esta rede est com defeito a JUV
torna-se hipermvel e a uretra permanece aberta
quando a presso intra-abdominal aumenta levando
a perda ao esforo.
DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary
incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1713-1720.
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TEORIA DE HAMMOCK (DeLANCEY)
tero
pbis
A fscia pubocervical age como uma rede
bexiga
Mecanismo da perda urinria aos esforos de acordo com a teoria do hammock
Prolapso do colovesical sobre a parede anterior.
A poro distal da rede foi rompida.
pbis
tero
bexiga
Papel da tenso do tecido conjuntivo no
controle perifrico - Analogia do trampolim
-Mecanismo central (C) crtex cerebral
atravs do centro de mico
-Mecanismo perifrico funcionamento do
complexo msculo elstico e dos
ligamentos de suspenso
(Amaro et al,2005.)
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(Amaro et al,2005.)
Legenda
N terminaes nervosas do colo vesical
Linhas cheias O reflexo de mico ( O a nervos aferentes, Oe nervos eferentes que se dividem para detrursor (Od),
uretra (Ou) e musculatura plvica ( Om) .
Linhas pontilhadas C reflexo de continncia CTX- crtex SC medula SM esfincter uretral estriado
Om e Cm caminho neural para musculatura plvica, respectivamente para relaxamento e contrao
Fonte Petrus e Ulmsten in Int. Urogynecol 1999
(Petros & Ulmsen,1990.)
Leva em conta todos os elementos
anatmicos associados a sustentao vaginal,
propondo um modelo funcional segundo as
linhas de fora
A vagina teria uma dupla funo envolvendo
a continncia: mediar as diferentes contraes
dos mm do perneo e conceder suporte aos
receptores de presso situados na uretra
proximal e trgono (rea de elasticidade
crtica).
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TEORIA INTEGRAL
(Petros & Ulmsen,1990.)
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TEORIA INTEGRAL
Primeiro mecanismo:
A coordenao voluntria do
esfncter uretral estriado e mm
pubococcgeo que funciona
como um tensor da vagina. A
ao destes msculos
facilitariam a coaptao uretral
(Petros & Ulmsen,1990.)
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TEORIA INTEGRAL
Segundo mecanismo:
Consiste no fechamento do colo vesical que fica
normalmente sobre uma parede vaginal
tensionada pelo mm pubovaginal cuja contrao
imobiliza a uretra, os ligamentos pubo-uretrais
agem como ponto de apoio. Para um bom
funcionamento deste mecanismo deve haver
integridade dos ligamentos pubo-uretrais, tero-
sacros e contrao isomtrica do EAE.
(Petros & Ulmsen,1990.)
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TEORIA INTEGRAL
Terceiro mecanismo:
Mediado pela ao de outros grupos musculares
(mm voluntrios que podem ser trabalhados na
reeducao. Ex. pubovaginal- media o inicio da
mico de acordo com a teoria). Estes msculos
realizam uma contrao anterior do hammock
vaginal sub-uretral que alm de fazer a
coaptao uretral mas garantir um suporte aos
receptores responsveis pela imperiosidade
miccional.
(Petros & Ulmsen,1990.)
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TEORIA INTEGRAL- CLASSIFICAO DOS DEFEITOS
Defeito do suporte uretral (hammock)
Sndrome da vagina fixa ou retrao cicatricial
da vagina
Distenso dos ligamentos pubouretrais
Distenso dos ligamentos uterossacros e do
suporte do pice vaginal
Leses da insero vaginal do msculo PC
Leses dos mm estriados do assoalho plvico
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A -Defeito do suporte uretral (hammock)
B- Sndrome da vagina fixa ou retrao cicatricial da vagina
C - Distenso dos ligamentos pubouretrais
D- Distenso dos ligamentos uterossacros e do suporte do pice vaginal
E- Leses da insero vaginal do msculo PC
F- Leses dos mm estriados do assoalho plvico

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CONCEITO
As disfunes do assoalho plvico envolvem a queda
(prolapso) da bexiga, reto ou tero causada pela fraqueza ou
leso dos ligamentos, tecido conjuntivo e msculos da plvis.
Fatores associados
idade
Suprimento
nervoso
inadequado
Suporte
hormonal
deficiente
Leses
traumticas
ou
iatrognicas
Fatores
funcionais
(Manual Merk,2006)
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SARCOPENIA
(Roubenoff & Castaeda, 2001)
Sarcopenia no uma doena, mas
apropriadamente refere-se ao declnio universal,
involuntrio da massa magra corporal que ocorre
com a idade primariamente devido a perda de
massa muscular.
JAMA (286):10, September 12, 2001
Lexell et al. J. Neurol. Sci. 84:275, 1988.
Lexell et al. J. Neurol. Sci. 84:275, 1988.
Organizao normal de uma unidade motora
SO motor unit
FOG motor unit
FG motor unit
Fibras musculares
Neurnio
motor
Medula espinhal
Axnio e ramos
Unidade motora SO
Unidade motora FOG
Unidade motora
FG
Perda de motoneurnios e fibras musculares
relacionada com a idade
Algumas so adotadas
por motoneurnios SO
Morte de neurnios FS
deixando as
fibras musculares rfs
Resultados:
Perda de massa
Poucas unidades
motoras
Unidade motoras
com mais fibras
Mais fibras tipo l
fibers/Poucas fibras
tipo II
Unidade motora
X
X
Algumas unidades
motoras so perdidas.
Fibras musculares
Neurnio
motor
Medula espinhal
Axnio e ramos
KOELB, H et al. Morphologic and functional aspects of pelvic
floor muscles in patients with pelvic relaxatiom and genuine
stress incontinence Obst Gynecol 74:(5),789-795,1989.
KOELB, H et al. Morphologic and functional
aspects of pelvic floor muscles in patients with
pelvic relaxatiom and genuine stress
incontinence Obst Gynecol 74:(5),789-
795,1989.
KOELB, H et al. Morphologic and functional
aspects of pelvic floor muscles in patients with
pelvic relaxatiom and genuine stress
incontinence Obst Gynecol 74:(5),789-
795,1989.
Tissue sample(actomyosin ATPase after
preincubation at pH 4.3) of a woman with pelvic
relaxation and genuine stress incontinence,
showing polygonal type I (black) and type II
(gray) muscle fibers and narrow endomysial
clefts (arrows) . Magnification: calibration
bar=250m.
Tissue sample(actomyosin ATPase after
preincubation at pH 4.3) of a woman with pelvic
relaxation and genuine stress incontinence,
showing small and rounded muscle fibers (small
arrows) and wide endomysial clefts containing
conective tissue (C) smooth muscle (S) and fat
cells (F) . Magnification: calibration bar=500m.
KOELB, H et al. Morphologic and functional
aspects of pelvic floor muscles in patients with
pelvic relaxatiom and genuine stress
incontinence Obst Gynecol 74:(5),789-
795,1989.
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ASPECTOS HISTOLGICOS
A protena p27Kip1 (inibidora da quinase ciclina dependente) desempenha
um papel importante na regulao da diferenciao celular do msculo
esqueltico. Uma expresso regular desta protena protege o msculo de
sofrer apoptose enquanto que sua hiper expresso eleva o aparecimento
de protenas pro-apoptticas.
(Poliak et al,1994; Katayose et al, 1997, Fujieda et al,1999; Chu & Lim, 2000)
A expresso da p27 aumentam proporcionalmente idade em
mulheres sintomticas com diminuio em algumas fibras
musculares
(Bulkoviski et al,2001)
Quantitative evaluation of p27 expression (materials and methods) and comparison of
the mean age in asymptomaticand symptomatic patients (S). ***, P < 0.0001.
BULKOVSKI et al. Abnormal expression of p27kip1 protein in levator ani muscle of aging women with pelvic
floor disorders a relationship to the cellular differentiation and degeneration, BMC Clinical
Pathology,1:4,2001
Type II fast- (A) and type I slow twitch
fibers (B), and p27 expression (C) in
levator ani muscle of an asymptomatic
patient (age 38). A) Fast twitch fibers (f,
dark color) alternate with slow twitch fibers
(s). B) Parallel section to (A) shows
staining of slow twitch fibers. C) Protein
p27 is strongly expressed in plasma
membrane and adjacent nuclei
(arrowheads).
Note a lack of cytoplasmic staining.
BULKOVSKI et al. Abnormal expression of p27kip1
protein in levator ani muscle of aging women with
pelvic floor disorders a relationship to the cellular
differentiation and degeneration, BMC Clinical
Pathology,1:4,2001
p27 expression (brown color) in
asymptomatic (af) and symptomatic
females (sf) at the ages indicated.
Dashed boxes indicate areas shown in
detail. Muscle fibers distant from the
levator ani fascia show no cytoplasmic
p27 expression. Inset shows strong
staining of plasma membrane and
adjacent nucleus (arrow). Some
fibers adjacent to the levator fascia (If)
often show weak cytoplasmic staining,
but normal cell size (n). Hypertrophy
of muscle fibers (h) is accompanied by
variable p27 cytoplasmic expression
(from none to moderate). Variable
size of muscle fibers. Strong cytoplasmic
staining accompanies regression of
myotubes (arrow and dashed box).
Regression of muscle fibers (arrows) is
associated with cytoplasmic
vacuolization (arrowheads in inset) and
expanded stromal component (s).
Expanded muscular stroma (s) contains
remnants of muscle fibers (arrows).
Inset shows control staining (cs). Bars in
insets: vertical = 10 m, horizontal = 50
m.
(BULKOVSKI . Abnormal expression
of p27kip1 protein in levator ani muscle
of aging womwn with pelvic floor
disorders- a relationship to the cellular
differentiation and degeneration BMC
Clinical Pathology,*5#--,
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ASPECTOS HISTOLGICOS
Mulheres sintomticas na pr e perimenopausa mostraram
hipertrofia de fibras musculares,que estavam associadas auma
varivel expresso citoplasmtica de p27 indo de nenhuma a
moderada.
Mulheres na ps menopausa mostraram diminuio do tamanho
de em algumas fibras acompanhadas pela expresso forte de p27
as quais mostraram aspectos vacuolizados e aumento do
componente estromal.
As mudanas hormonais acompanhadas na menopausa sugerem
que uma diminuio da produo de esterides ovarianos podem
contribuir para as mudanas degenerativas do levantador do nus
(Bulkoviski et al,2001)
BULKOVSKI et al. Abnormal expression of p27kip1 protein in levator ani muscle of aging women
with pelvic floor disorders a relationship to the cellular differentiation and degeneration, BMC
Clinical Pathology,1:4,2001
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INFLUNCIA HORMONAL
H expresso de receptores estrognicos (alfa) e de progesterona
nos fibroblastos do tecido conjuntivo de sustentao da pelve em
modelos animais (Otto et al,2002) O estrgeno tem importante papel na
inibio da degradao da matriz protica sintetizada pelos fibroblastos
(Moalli et al,2002)
No foi observado expresso de receptores de estrgeno alfa no m.
elevador do nus (Santoro et al,1996; Bernstein,1997)
As fibras do m. elevador do nus apresentam expresso nuclear de
receptores andrognicos e de progesterona (Santoro et al,1996)
A expresso de protenas variantes de LHr no compartimento do
assoalho plvico sugere que altos nveis de LH na ps menopausa
pode contribuir para o relaxamento plvico e desordens do assoalho
plvico (PFD) (Bulkovski,2003)
LHR immunoreactivity and resident
macrophages in the female pelvic floor. A)
Vaginal smooth muscle (Vag SM): cytoplasmic
(full arrowhead) and nuclear LHR
immunoreactivity (white arrowhead). B) Vaginal
connective tissue (Vag ct): fibroblast type cells
(white arrowhead), rounded mesenchymal cells
(full arrowhead) and vessels (red arrowhead).
C) Vaginal epithelium (Vag
Ep): basal (stem) cells (b), parabasal cells (full
arrowhead) and intermediate cells (yellow and
green arrowheads). Superficial layer (middle
inset): nuclear staining (red arrowhead) and
diminution of staining in the surface cells (white
arrowhead). D) Levator ani fascia (LF): principal
cells (fibroblasts; white arrowhead) and rounded
mesenchymal cells (full arrowhead). E) Levator
ani muscle (see also F for detail): mesenchymal
cells among muscle fibers (full arrowhead) and
muscle cell nuclei (white arrowheads). CD68
staining in vaginal connective tissue (G), levator
fascia (H) and levator muscle (I). Insets
indicated as ctr show control staining. No
hematoxylin counterstain except panels GI.
Bar in I for all panels except E
(Bukovski et al. Multiple luteinizing hormone
receptor (LHR) protein variants, interspecies
reactivity of anti-LHR mAb clone 3B5,
subcellular localization of LHR in human
placenta, pelvic floor and brain, and
possible role for LHR in the development of
abnormal pregnancy, pelvic floor disorders
and Alzheimer's disease,BMC Reprod Biol
End,2003)
hu [ hu [ hu [ hu [. Ct l Ct l Ct l Ct l. .. . [trOCn rCCCDtOr ln DClvlC (lOOr tluC ln DtlCnt ulth trC [trOCn rCCCDtOr ln DClvlC (lOOr tluC ln DtlCnt ulth trC [trOCn rCCCDtOr ln DClvlC (lOOr tluC ln DtlCnt ulth trC [trOCn rCCCDtOr ln DClvlC (lOOr tluC ln DtlCnt ulth trC
urlnrx lnCOntlnCnCC. urlnrx lnCOntlnCnCC. urlnrx lnCOntlnCnCC. urlnrx lnCOntlnCnCC. ]nt [rOxnCCOl [ClvlC FlOOr [x(unCt. ]nt [rOxnCCOl [ClvlC FlOOr [x(unCt. ]nt [rOxnCCOl [ClvlC FlOOr [x(unCt. ]nt [rOxnCCOl [ClvlC FlOOr [x(unCt. 2OO+ [CD 2OO+ [CD 2OO+ [CD 2OO+ [CD
Ct,15(5I:3+O Ct,15(5I:3+O Ct,15(5I:3+O Ct,15(5I:3+O 3. [Dub 2OO+ un 1O 3. [Dub 2OO+ un 1O 3. [Dub 2OO+ un 1O 3. [Dub 2OO+ un 1O
Dept of OG, Peking Union Medical College Hospital, 100730, Beijing, P.R of China.
ur tuOx l tO lnvCtltC thC DrCCnCC O( CtrOCn rCCCDtOr ([[I nO lt
DOlblC CtlOlOlCl rCltlOnhlD ulth thC OCvClODmCnt O( trC urlnrx
lnCOntlnCnCC ([[]I. ThlrtxOnC blODx DCClmCn (rOm DClvlC (lOOr tluC
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