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NEUMOLOGA
1. 2 PRINCIPALES PRUEBAS DE ESTUDIO
Y DIAGNSTICO EN NEUMOLOGA

TAC: hace cortes axiales, coronales y parasagitales de
ganglios, hilio, pleura, bronquios, mediastino. Mide
extensin de tumores a pulmn y mediastino y otros
trastornos como el ndulo pulmonar solitario,
superando a la RM.

Resonancia magntica: lesiones de trax en planos
blandos, tumores de mediastino y columna vertebral
y lesiones de grandes vasos.

Broncografa: medio de contraste en el rbol
bronquial. til en bronquiectasias para valorar
extensin.

Broncoscopa: Visualiza hasta bronquios
subsegmentarios. Tomar muestras por raspado o
aspirado o biopsia.

Mediastinoscopa: mediastinoscopio por incisin
cervical para tomar muestras de ganglios y
mediastino y evitar toracotomas. Los riesgos son la
perforacin de vasos y vsceras, as como las
complicaciones anestsicas o lesin nerviosa y
parlisis subsiguiente.

Biopsia pulmonar o pleural: por toracotomia.
Cuando otros mtodos diagnsticos no dan
resultado. En tratamiento se usa la toracotoma para
ciruga cardiaca, pulmonar y de grandes vasos.

Biopsia por aspiracin de aguja fina. Toma de
muestra de pleura y de caja torcica. Cuando
toracocentesis no determina el origen de derrame o
cualquiera otra patologa. Se da con anestesia local
con aguja de Abrams, Siba o trucut

Toracoscopa: es el examen Qx de las superficies
pulmonares. Indicada en biopsias tumorales o
visualizacin de lesiones pulmonares y mediastinales
Como Tx se usan para resecar bulas apicales d
pulmn, plicatura de pleura en parlisis y
decorticacin de colecciones pleurales. Las
complicaciones mas frecuentes son colapso
pulmonar y perforacin de vsceras

Puncin pleural o toracocentesis: extraccin
percutanea de contenido pleural con fines Tx y DX
(estudio citolgico y bacteriolgico).
Derrame mayor a 10 ml o paraneumonico
Se liberan neumotrax a tensin y secundarios a test
de Silvermann
-Contraindicado en:
- derrames menores a 10 ml
- alteracin en coagulacin o hemodinamia
- ventilacin a presiones elevadas
- insuficiencia cardiaca
- enfermedad cutnea local

- Para derrame pleural la puncin es en el 5to
espacio intercostal, lnea media axilar
- Para neumotrax es en la lnea medio clavicular en
el 2do espacio intercostal.
- En los dos casos se pone vlvula unidireccional
para que la respiracin del paciente vaci el
contenido.

Las principales complicaciones son:
Obstruccin del catter
Lesin broncopulmonar
Lesin del paquete neurovascular


Proyecciones y tcnicas bsicas

Aire negro, cosa maciza blanco!

Posteroanterior (PA)
- En inspiracin (habitual).
- Placa normal: columna de aire en la traquea y
algunos cuerpos vertebrales. Debe de estar
centrada, con clavculas centrales. Si no esta as,
entonces esta ROTADA.
- Se evala trax seo. Se horizontalizan cuando hay
enfisema, espasmo bronquial, o derrame pleural
- Silueta mediastinal. Formada por piel, esternn,
pericardio, corazn y grandes vasos


Otras proyecciones:
1. Laterales izq. y derecha
2. En espiracin. Cuerpos extraos, obstrucciones
bronquiales, pequeos neumotrax o movilidad
Diafragmtica.
3. Oblicuas. Para cardio
4. Lordoticas o apicogramas. Vrtices pulmonares en
TB u otras patologas
5. Porttiles en AP en UCI
6. Fluoroscopia:
1. movilidad diafragmtica
2. movilidad cardiovascular en derrame pericrdico
3. valvulopatias y aneurismas


Proyecciones vasculares:
- Angiografa pulmonar: inyeccin de contraste a
travs del sistema pulmonar. Evala
Tromboembolias pulmonares, aunque ya se
sustituyo por el gammagrama
ventilacin/perfusin. Es til en fstulas
arteriovenosas y lesiones vasculares.
- Arteriografa bronquial: para valoracin para
posterior tratamiento con embolizacin por
hemoptisis incoercible.
2
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Definicin:
- Cuando los pulmones no cumplen la funcin de
intercambio gaseoso en reposo ni ejercicio.
- + de la PaO
2
con | PaCO
2
o sin el.


Etiopatogenia:
- Enfermedades donde el defecto es dificultad
mecnica ventilatoria por lesiones o miopatias.
- El sistema respiratorio no es capaz de cubrir las
necesidades metablicas O
2
y del CO
2 .

Causas de insuficiencia:
Enfermedad Ejemplo
Obstructiva Bronquitis, enfisema, asma,
brionquiectasia, fibrosis quistica
Restrictiva Edema, SIRPA, embolia grasa,
septicemia, sarcoidosis, neumonia
intersticial, neumoconiosis, alveolitis,
LES, hemosiderosis, TEP, vasculitis,
estenosis mitral, derrame y
neumotorax
De pared torcica Cifoescoliosis, toracoplastia,
obesidad, trauma torcico
Neuromuscular Distrofia muscular, poliomelitis,
polineuritis, sedantes, TCE,
encefalitis, hipoxia e hipercapnia
Y estas ocasionan:
- Ventilacin alveolar deficiente
- Desequilibrio ventilacin/perfusin (V/Q)


Cuadro clnico:
- Inicia con el ejercicio y ms tarde con el reposo
- Disnea
- Tiros intercostales
- Retraccin xifoidea
- Aleteo nasal
- Utilizacin de msculos accesorios
- -Cianosis

Clnicamente se dividen en:
Insuficiencia respiratoria con PaCO
2
normal o
baja:
- Afecciones de pared alveolar y del intersticio que
impiden la difusin de gases CON PATRON
RESTRICTIVO. (alveolitis, edema)
- CO
2
normal por taquipnea compensadora
cuando no hay compromiso neuromuscular) y se
barre
- La hipoxemia no mejora con hiperventilacin
- Fatiga por hiperventilacin que lleva a paro

Insuficiencia respiratoria con hipercapnia
- Deficiencia ventilatoria neuromuscular como en
el paro respiratorio, polio, miastenia o
intoxicacin con frmacos
- Se puede presentar como Sx crnico en EPOC por
atrapamiento de aire, en enfermedades torcicas
por defecto mecnico ventilatorio
- En la aparicin sbita hay elevacin de HCO
3
para
amortiguar la baja de pH
- En la enfermedad crnica hay cambios renales
compensadores con elevacin de bicarbonato
- Los sntomas y signos son consecuencia de la
hipercapnia y la hipoxemia

Hipoxemia:
- Los efectos dependen de grado, duracin y rapidez
de la cada de oxigeno
- En el SN puede ocasionar irritabilidad que se
manifiesta como delirio, perdida de la conciencia.
- Si el corazn recibe menos del 25 % de 10 ml de O
por 100 gms por minuto, hay degeneracin grasa y
necrosis y hemorragia
- Puede haber trastornos del ritmo
- Hay vasoconstriccin pulmonar y da cor pulmonale
- En hgado un proceso crnico causa fibrosis y
muerte celular
- Policitemias

Hipercapnia
- Los sntomas se desarrollan mas lentamente que
Los de hipoxemia
- | agudo en la [CO2] produce taquipnea
- | crnico origina + de respuesta y vuelve el
impulso hipoxico el estimulo respiratorio
- Vasodilatacin cerebral con cambios en la
personalidad como locuacidad, irritabilidad y
perdida de la coordinacin y memoria
- Somnolencia y coma
- Vasoconstriccin y dilatacin a la vez


Diagnstico
- PaO
2
menor de 60 mmHg y de PaCO
2
de 30
mmHg en la Cd de Mxico
- Cianosis, disnea o apnea
- Datos gasometritos de hipoxemia y compensacin
de acidosis o alcalosis
- Antecedente de enfermedad de SNC, miopatias o
broncopulmonares


Tratamiento
1. Tratar la patologa de base
2. Asegurar permeabilidad de vas areas
- Aspiraciones
- Broncodilatadores
- Intubacin orotraqueal
- Traquostomia
3. Administrar O2 sin cuidado puede eliminar el
estimulo de la respiracin (hipoxico)
3
4. Digitlicos y diurticos si hay Insuficiencia
cardiaca
5. Bicarbonato de sodio segn el caso
6. Esteroides en caso de neumonas por aspiracin
7. Asistencia ventilatoria
a. Defecto en mecnica ventilatoria
- Con frecuencias de 35 x min.
- PaCO2 mayor a 48 mmHg
- Aire corriente menor a 10 ml por Kg de
peso
- Fuerza inspiratoria mxima menor a 20
- Respiracin paradjica y apnea
b. Lesin de parnquima
- Hipoxemia de 45 con suministro de
oxigeno
- Cortocircuito intrapulmonar de 15 a 20%
- Distensibilidad menos de 30


Parmetros de ventilacin:
- Presin: volmenes corrientes altos pueden dar
barotrauma y neumotrax
- Oxigeno o FiO2: mnima posible para mantener
por encima de 60 mmHg la PaO
- FR: no mas de 10-14 por minuto, para evitar
alcalosis por gran volumen y gran frecuencia
- PEEP: presin positiva supratmosferica.
1. Aumenta la capacidad funcional del
pulmn, y evita atelectasia.
2. Con menos de 10 la espiracin es pasiva.
Mas de 10 los msculos ayudan ala
espiracin
3. si la distensibilidad esta disminuida
puede subir hasta 15 o 18 mmH2O



Insuficiencia respiratoria crnica
- Ocasionada por EPOC.
- Se debe evitar el tabaquismo, infecciones.
- Hay que administrar broncodilatadores
- Administracin de 15 hrs. De oxigeno diario para
disminuir hematocrito, hipertensin pulmonar y
resistencia vascular pulmonar

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4. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP)

Definicin
- Inflamacin aguda del epitelio que cubre la laringe
la parte superior de la trquea y puede llegar a los
bronquios
- Mayor prevalencia en nios de 3 meses- 5 aos


Etiopatogenia
Complicacin de infecciones de vas respiratorias altas
- Infecciones virales (85%)
o Influenza
- Infecciones bacterianas (15%)
o Haemophyluis influenzae grupo B

Agresiones fsicas o qumicas
o Tabaquismo
o Hernia diafragmtica con reflujo de cido
gstrico


Patologa
- En laringe, la lesiones encontradas son: inflamacin
de la mucosa, despulimiento y lceras
- En traquea, adems de las anteriores, hay lesiones
importantes en el epitelio ciliado con prdida de
mucosa


Cuadro clnico
- Disfona o afona por inflamacin de las cuerdas
vocales (sntoma caracterstico de la laringitis)
- Tos afnica o ronca con expectoracin difcil, tos
perruna
- Dolor retroesternal opresivo y punzante
- Sntomas de infeccin viral (si tiene origen viral)
- Molestias digestivas por alteracin del esfago

Exploracin fsica
- Estridor laringeo
- Insuficiencia respiratoria
- Hipoventilacin
- Estertores
- RX: sobreditensin de ambos hemotrax


Diagnstico
- Historia clnica
- Cultivos de exudado faringeo
- Apoyo radiogrfico


Tratamiento
Procesos virales
- Reposo, lquidos y analgsicos
- Los cuadros en nios pueden requerir
hospitalizacin: oxgeno, aspiracin de secreciones,
control trmico, hidratacin


4
Procesos bacterianos
- Penicilina, amoxicilina con cido clavulnico,
eritromicina, antiinflamatorios

Laringotraqueitis por reflujo
- Inhibidores H2 o tx antirreflujo o quirrgico
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BRONQUITIS AGUDA

Definicin
- Con excepcin de la que ocurre en nios, la
bronquitis aguda es casi siempre parte de la
inflamacin generalizada de todo el aparato
respiratorio superior


Etiopatogenia
- Infeccin viral
o Influenza B
- Infecciones bacterianas agregadas al cuadro viral
o Staphylococcus
o Streptococcus pyogenes
o Haemophilus influenzae
o Streptococcus pneumoniae


Patologa
- Inflamacin bronquial: hipertrofia e
hipersecrecin de las glndulas mucosas
- Edema de mucosa bronquial


Cuadro clnico
- Sntomas generales de infeccin viral (astenia,
adinamia, cefalea, mialgias, rinorrea, estornudos)
- Tos, expectoracin
- Dificultad respiratoria (++ inspiratoria)
- La expectoracin puede tornarse mucopurulenta
por una infeccin bacteriana agregada

Exploracin fsica
- Estertores bronquiales y sibilancias
- La presencia de estertores alveolares indica una
complicacin neumnica


Tratamiento
- Medidas generales para tx del padecimiento viral
agudo
- Si se ha complicado con un cuadro bacteriano:
o 1-1.5 g de eritromicina / da
o 800 000 UI de penicilina procanica c/12
hrs
o 500-1000 mg de ampicilina 3 veces /dia
- Expectorantes, broncodilatadores
- Los antitusgenos NO estn indicados cuando
hay tos productiva
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BRONQUIOLITIS

Definicin
- Inflamacin de la va area distal (bronquiolos)


Etiopatogenia
En nios
- Virus sincicial respiratorio
- Haden virus
- Virus para influenza I y II
- Rinovirus
- Micoplasma

El adulto tambin se infecta y desarrolla enfermedad,
pero NO bronquiolitis


Patologa
- Lesin por formacin de complejos antgeno-
anticuerpo que se depositan en el bronquiolo
- Hipersensibilidad celular
- Hay necrosis del epitelio bronquiolar
- Se caracteriza por edema, Acumulacin de
secreciones y espasmo
- El calibre de las vas areas en los nios es mucho
menor, lo que explica la severidad de las lesiones


Cuadro clnico
- Es una de las causas ms frecuentes de
internamiento en nios < 1 ao
- Predileccin por sexo masculino
- Rinorrea, tos y febrcula
- Polipnea, tiros intercostales por insuficiencia
respiratoria
- Sibilancias y estertores bronquiales
- Puede presentar taquicardia y fiebre hasta de 41C
- Nios que tuvieron bronquiolitis en la infancia
pueden presentar Sndrome de pulmn
hiperluminiscente unilateral y mayor frecuencia de
asma


Tratamiento
- Correccin de la insuficiencia respiratoria mediante
oxigenacin y humidificacin
- Puede requerir internamiento
- Uso de antimicrobianos como amoxicilina o
cefalosporina de 2 o 3 generacin para tratar
infecciones bacterianas agregadas


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5. ASMA BRONQUIAL

Definicin:
Sndrome crnico que ocasiona bronconstriccin con:
1. Contraccin de msculo liso
2. Hipersecrecin mucosa
3. Inflamacin regional de vas areas

Hipersensibilidad asociada a:
- Histamina, TH2 e IL 4
- Respuesta de receptores irritativos
- Respuesta adrenergica y colinergica alterada
- Infecciones virales
- Betabloqueadores, anticolinergicos
- Inhibidores de prostaglandinas
- Psicolgicos y ejercicio
- Polvo, polen, hongos, esporas, pelos, bichos, frmacos,
qumicos


Epidemiologa y gentica
- Es la enfermedad crnica mas frecuente en nios
y adolescentes
- Se asocia fuertemente a la respuesta a alergenos
de IgE controlada genticamente
- 75-90% de los casos inician antes de los 40 aos,
predominante en hombres
- Despus de los 60 predomina en mujeres



Etiologa
Factores alrgicos:
- Fijacin de IgE a clula cebada por
hipersensibilidad I, liberando:
1. Histamina: edema y broncoespasmo
2. Sustancia de reaccin lenta a la anafilaxia:
SRS-A, son leucotrienos y contraen el
msculo liso bronquial
3. Bradicinina: bronco constriccin
4. Prostaglandinas: PGE2 dilata y PGF constrie
5. Factor quimiotactico de eosinfilos
- Los alergenos de alimentos son un factor
desencadenante pero no necesario
- Asociada a rinovirus, rinitis y plipos nasales

Ejercicio
- Inicio con broncoconstriccin moderada
llegando al mximo a los 15 minutos despus de
la actividad
- La recuperacin es espontnea

Contaminacin
- No toleran el cigarrillo ni los contaminantes
- Los ambientes hmedos y brumosos no son
favorables


Desequilibrio del SNA
1. Desequilibrio entre colinergico (constriccin) y
adrenergico (dilatacin)
2. Los receptores | adrenergicos son adenilciclasas
AMPcrelaja msculo evita desgranulacion de
cels cebadas
3. Los colinergicos son guanililciclasas


Patogenia
1. Atopia: Predisposicin gentica a la
hipersensibilidad tipo I mediada por IgE

2. Inflamacin aguda y crnica de las vas
respiratorias
- Las cel CD4+ T
H
2 segregan interleucinas que
favorecen la inflamacin alergica y estimulan
cl. B para que produzcan IgE
- Las cel CD4 T
H
1 producen IF e IL-2 que activan
macrfagos y cel T citotoxicas
- T
H
1 y T
H
2 se inhiben mutuamente, pero se ha
encontrado que en los pacientes con asma, el
desequilibrio de este mecanismo favorece la
accin de T
H
2.

3. Hiperrreactividad bronquial


Asma atpica
- El asma atpica es el tipo mas comn y suele
iniciar en la niez
- Es desencadenada por antigenos
medioambientales
- Frecuente historia familiar de atopia
- Otras alergias asociadas
- Pruebas cutneas positivas
- Asociada a genes involucrados en: HLA, activacin
de cel T, produccin o funcin de citocinas y
receptores de broncodilatadores

Secuencia de eventos en el asma alrgica:
1. Sensibilizacin inicial a antigenos inhlados que
estimulan a las cel T
H
2 que liberan citocinas
2. Las citocinas favorecen la produccin de IgE por las
cel B, crecimiento de mastocitos y activacin de
eosinofilos
3. La IgE provoca dos respuestas:
a. Aguda o inmediata (en cuestin de minutos)
- Penetracin del antigeno hasta los mastocitos de
la submucosa con liberacin de mediadores
- Estimulacin de los receptores vagales
parasimpticos que producen broncoconstriccin
- Edema por de permeabilidad vascular
- Secrecin de moco
- Hipotensin en casos graves
b. Tarda (4 a 8 horas despus de la exposicin)
- Los mastocitos, cel endoteliales vasculares y cel
epiteliales de la va area liberan
quimioatrayentes de neutrofilos, monocitos,
linfocitos, basfilos y sobre todo eosinfilos
- La protena bsica mayor del eosinofilo causa
dao epitelial y broncoconstriccin
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Asma NO atpica o no reagnica
- Desencadenada por infeccin del tracto
respiratorio mas comnmente por virus
- NO historia familiar, ni alergias asociadas
- Se cree que la inflamacin de la mucosa
respiratoria inducida por virus desciende el
umbral de los receptores vagales subepiteliales
para responder a los iritantes



Morfologa
- Macro: pulmones hiperinsuflados, puede haber
pequeas reas de atelectasia
- Micro: Oclusin de los bronquios y bronquiolos
por tapones mucosos espesos con remolinos de
epitelio desprendido, que dan lugar a las
espirales de Curshmann
- Eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden
(protenas de membrana de los eosinofilos)
- Vias areas centrales estrechas, terminales
dilatadas
- Pulmones com infiltrado neumonico

Datos de remodelacin de las vas respiratorias
- Engrosamiento de la membrana basal del
epitelio bronquial
- Edema e infiltrado inflamatorio de las paredes
bronquiales, con prominencia de eosinfilos y
mastocitos
- Hipertrofia de las glndulas submucosas
- Hipertrofia del msculo de la pared bronquial


Clasificacin del asma
1. Extrnseca: edades tempranas, carga gentica de
atopia, eccema y alergia. Iniciada por
hipersensibilidad tipo I por exposicin a un
antigeno extrnseco
2. Intrnseca: no hay antecedentes de alergia pero si
de infecciones. Asmticos de mas de 35 aos.
Iniciada por mecanismos NO inmunes
3. Bronquitis asmatiforme: bronquitis y
broncoespasmo
4. Estado asmtico: asma refractaria al Tx


Cuadro clinico
- En el ataque hay disnea paroxstica y sibilancias
- Tos con expectoracin adherente
- Se presentan en cualquier poca del ao
- Sntomas ante el ejercicio o emociones
- Entre los ataques, asintomtico

Estado asmtico
- Deterioro de estado fsico
- Taquicardia


Complicaciones:
o Deformacin de trax
o Neumona, atelectasia y neumotrax
o Bronquitis
o Enfisema subcutneo
o Cor pulmonale

Factores pronostico:
Ataques previos
Predisposicin a obstruccin
Mayores de 45 aos
Mas de 10 aos de enfermedad
Manejo inadecuado
Estar loco loco loco



Exploracin fsica
- Trax normal o sobredistendido con aumento del
dimetro AP
- Abatimiento de diafragmas y sibilancias
espiratorias
- de VV y ruidos cardiacos
- Puede haber ausencia de ruidos ventilatorios
- presin intatoracica | presin venosa
- Datos de insuficiencia respiratoria



Diagnstico
- Rx normales, ocasionalmente atelectasias por
tapn mucoso
- Espirometria con resistencia al flujo
1. Volumen espirado forzado al segundo (VEF1) y
capacidad vital disminuidas
- Hipoxia, hipocapnia y alcalosis en gaso
- Eosinofilia perifrica
- En expectoracin eosinofilia, espirales d moco de
Curschmann, clulas descamadas o cuerpos de
creola y cristales de Cahrcot leyden



Tratamiento
- Quitar alergenos sensibilizantes
- Desensibilizar con inmunoterapia especifica con
Abs
- Prevenir liberacin de mediadores:
- Broncodilatacion y relajacin del msculo liso
- Antiinflamatorios

Profilcticos:
- Se usan poco los antihistamnicos
- Inhibidores de LOX: zileuton
- Antagonistas del receptor de leucotrienos:
montelukast




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Broncodilatadores
Salbutamol
b-agonista
100 a 200 gramos c/8 hrs en
adultos. Inhalado
Terbutalina 2.5 a 5 mg c/8 hrs. Oral
Salmeterol
Mantenimiento por efecto
prolongado
Aminofilina
Inhibidores de
fosfodiesterasa
5 a 6 mg7kg a 15 min IV
seguida de infusin 1mg/kg/hr
Bromuro de ipratropio inhalado

Esteroides
- Prednisona: 1 mg/kg via oral no mas de 10 dias
- Hidrocortisona 100 a 200 mg c/4-6 hrs
- Beclometasona: 100 a 200 gramos


Estado asmtico: CMO NO CAGARLA EN EL
CECAM
- HIDRATACION DE PACIENTE
- BRONCODILATADORES A DOSIS INDICADAS
- ESTEROIDES A DOSIS INDICADAS
- VENTILADOR CON PRESION POSITIVA
INTERMITENTE
- NEBULUZACION DE SALBUTAMOL EN SOL.
FISOLOGICA AL .5 % CON OXIGENO AL 40% POR
3 MIN


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6. NEUMONAS *

Neumonas bacterianas

Definicin
- Neumona. Inflamacin del parnquima
pulmonar que ocasiona consolidacin del mismo,
causada principalmente por exudado
inflamatorio que llena los espacios alveolares
- Neumonitis. Inflamacin del parnquima que
solo afecta al intersticio pulmonar

Epidemiologa
Las infecciones respiratorias ocasionan:
- El 70% de las defunciones en menores de 5 aos
- El 16% de las muertes en mayores de 65 aos
- El 15% de las defunciones totales

Patogenia
Factores que favorecen infecciones pulmonares
- Patologa pulmonar crnica previa
- Inmunosupresin
- Extremos de la vida
- Inmovilizacin prolongada
- Ciruga abdominal alta
- Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin
- Intubacin, traqueostoma, ventilacin asistida

Clasificacin segn la forma de infeccin
1. Procesos infecciosos agudos causados por bichos
que entran por va aergena
2. Infecciones sistmicas que pueden cursar con
neumona (diseminacin hematgena)
3. Procesos neumnicos secundarios a padecimientos
que disminuyen la resistencia a la infeccin


Clasificacin segn la extensin y sitio del dao
a) Neumona alveolar
- Por neumococo y otros grampositivos
b) Neumona de focos mltiples
- Por gramnegativos
c) Neumona intersticial
- Por virus y micoplasma


Etiologa
Neumona aguda adquirida en la comunidad
o Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Moraxella catarrhalis
o Legionella Pneumophila
Neumona atipica adquirida en la comunidad
o Micoplasma pneumoniae
o Chlamydia
o Virus: VSR, parainfluenza, influenza adenovirus, SARS
Neumona nosocomial
o Staphylococcus aureus
o Enterobacterias gramnegativas:
Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneum..
Neumona por aspiracin
o Flora oral anaerobia
Bacteroides, Petostreptococcus
o Y bacterias anaerobias
S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenza, Pseudomonas
Neumona crnica
o Nocardia
o Actinomyces
o Granulomatosa: M. tuberculosis y micobacterias
atipicas, histoplasma coccidiodies, blastomuyces
Neumona en el husped inmunocomprometido
o Citomegalovirus
o Pneumocystitis carinii
o Cndidiasis o aspergilosis invasiva

- En ancianos: Mycoplasma pneumoniae y H.
influenzae
- En alcohlicos: Klebsiella pneumoniae
- EPOCosos y bronquiectasicos: Pseudomonas
aeruginosa


Morfologa
La neumona bacteriana tiene dos patrones de
distribucin macroscpica:
Bronconeumona lobulillar: consolidacin
parcheada del pulmn
Neumona lobar: consolidacin de gran parte o
todo un lbulo
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En la neumona lobar se han descrito 4 fases de la
respuesta inflamatoria:
1. Congestin: Hay ingurgitacin vascular y
exudado de lquido a la luz alveolar
2. Hepatizacin roja: exudacin confluente masiva
de hemates, neutrfilos y fibrina, consolidacin
del parnquima que da una apariencia de tejido
heptico.
3. Hepatizacin gris: desintegracin progresiva de
los hemates y persistencia del exudado
fibrinosupurado, mayor afluencia de PMN
4. Resolucin: Aparicin de macrfagos alveolares
que ingieren los restos de digestin enzimtica

Las complicaciones de la neumona comprenden:
Formacin de abscesos
Empiema: por extensin de infeccin a la cavidad
pleural
Organizacin del exudado que puede convertir
parte del pulmn en un tejido macizo
Diseminacin bacterimica a las vlvulas del
corazn, pericardio, encfalo, riones, bazo,
articulaciones, y causar abscesos metastticos,
endocarditis, meningitis o artritis supurada


Cuadro clnico
- Inicio brusco con escalofrio intenso, elevacin de
la temperatura a unos 39C
- Tos en accesos, dolor torcico y disnea
- La tos se hace productiva, con esputo
hemoptoico o herrumbroso
- La tos puede hacerse purulenta
- En la fase de resolucin, disminuye la disnea y el
dolor; la tos persiste y se hace ms productiva


Exploracin fsica
- Aleteo nasal, cianosis
- Dolor en hemitorx
- Sndrome de condensacin pulmonar
o Movimientos respiratorios
o Vibraciones vocales
o percusin mate o submate
o espiracin prolongada y soplo tubario
o estertores alveolares subcrepitantes
- RX. Imagen de condensacin pulmonar


Diagnstico
- RX de trax PA y lateral
- Tincin de Gram de una muestra de
expectoracin
- Cultivo
- Sintomatologa tpica infeccin por Gram+
- En sujetos internados se sospecha de Gram- o
Staphylococcus aureus
- Leucocitosis proceso bacteriano
- Leucopenia un proceso viral


Tratamiento
a) Antibiticos
b) Sintomtico
- analgsicos y antiinflamatorios
c) Preventivo
- Inhaloterapia, broncodilatadores

Antibiticos contra grampositivos
Antibitico Dosis
Va de
admon
Espectro
Penicilina G
acuosa
5-20 mill de UI
en 24 h
IV Gram+ excepto
Staphylococcus
resistente
Penicilina G
procanica
2-12 mill de UI
en 24 h
IM
Lincomicina 1.5-3 g en 24 h ORAL Gram +
Claritromicina 500 mg /12 h ORAL
Gram+, M.
Pneumoniae,
alergicos a
penicilina
Doxaciclina 1-3 g en 24 h
Staphylococcus
resistente


Antibiticos contra gramnegativos e infecciones mixtas
Antibitico Dosis
Va de
admon
Espectro
Amoxicilina
1-3 g en 24 h
2-6 g en 24 h
1-3 g en 24 h
Oral
IV
IM
Gram- y cocos

salmonella
Amikacina 15 mg/kg/dia IM/ IV Gram- coliformes
Gentamicina 2-3 mg/kg/da
IM
IV
Gram-
Cefalosporinas
de 2 y 3 gen.
1.5-3 g en 24 h
Oral
P
Gram+ G-
staphylococcus


Neumona por anaerobios
- Polimicrobiana
- Bacteroides fragilis
- Peptostreptococcus sp.

Datos que sugieren infeccin por anaerobios
- Olor muy ftido en la expectoracin
- Antecedentes de tx con aminoglucsidos
- Alteraciones periodontales
- Broncoaspiracin

Lesiones provocadas por anaerobios
- Neumona
- Neumona necrosante
- Absceso pulmonar

Antibiticos contra anaerobios
Antibitico Dosis
Va de
admon
Espectro
Penicilina G
acuosa
5-20 mill de UI
en 24 h
IV
Todos excepto
B. fragilis
Clindamicina
1200- 1800 mg
800-1200
mg/dia
IV
Todos Metronidazol 1500 mg en 24 h Oral
Meropenem
500-1000 mg
c/8h
IV
Fluoroquinolona 400 mg c/12 h IV

9
Neumona atpica

Etiopatogenia
- Legionella pneumophila,
- Mycoplasma pneumoniae y variantes T
(Ureaplasma urealyticum)
- Chlamidia pneumoniae.
- Virus: Influenza, VSR, adenovirus, rinovirus,
rubola, varicela

- Ms frecuente en nios y adolescentes


Morfologa
- La afectacin neumnica puede ser muy
parcheada o afectar lbulos completos
- Las reas afectadas son de color azul-rojizo,
congestionadas
- Predomina la naturaleza intersticial de la reaccin
inflamatoria
- Septos alveolares ensanchados y edematosos
con infiltrado de linfocitos e histiocitos
- Dao alveolar caracterizado por exudado
proteinceo intraalveolar y membranas hialinas
rosadas


Cuadro clnico
- Predominio de sntomas sistmicos sobre
respiratorios
- Taquipnea, disnea, tos con expectoracin
- No hay concordancia entre la RX y los signos
clnicos
- Reacciones serolgicas (Coombs, protena C
reactiva, fc. Reumatoide) alteradas
- Manifestaciones extrapulmonares:
hematopoyeticas, cardiovasculares,
gastrointestinales por posible reaccin cruzada
- Confusin (Legionella)
- Erupciones cutaneas (Micoplasma)
- Diarrea (con Legionella)

- Micoplasma y Chlamidia se asocian a cuadros
leves y prolongados de neuona
- La neumona por Legionella puede ser severa y
tiene una alta mortalidad


Diagnstico
- Aislamiento de M. pneumoniae en exudado
- Elevacin de los ttulos de anticuerpos


Tratamiento
- Claritromicina, 500 mg c/12 h
- Tetraciclinas, 500 mg c/ 6 h
- Ver tx contra anaerobios.



Neumona por virus

Etiologa
- Influenza (ortomixovirus) A y B
- Adenovirus (tipos 3, 7, 21)
- Parainfluenza (tipo 3)
- Coxsackie (tipos A21, B3)
- ECHO (tipos 8, 9 y 22)
- Herpes (citomegalovirus)


Morfologa
- Dao a nivel bronquial y alveolar
- Lesin de neumocito II sufractante colapso
- Infiltrado linfocitario fibrosis
- Neumona por virus de sarampin: cel. Gigantes
con inclusiones citoplasmticas
- Neumona por virus de varicela: membranas
hialinas y necrosis de capilares
- VSR. Forma proliferaciones polipoides


Cuadro clnico
- Se presenta en brotes epidmicos
- Mas frecuente en inmunodeprimidos
- Inicia con rinorrea, dolor retroesternal,
- Tos seca o con expectoracin mucosa
- Mialgias, fiebre moderada, cefalea
- Estertores finos
- Es raro integrar Sx de condensacin


Diagnstico
- Fijacin del complemento
- Inhibicin de hemaglutinacin
- Citologa exfoliativa
- Cultivo


Tratamiento
- Broncodilatadores, expectorantes
- Hidratacin adecuada, oxigenoterapia
- Corticoesteroides para evitar la fibrosis intersticial
- Tx antimicrobiano pues es frecuente la
sobreinfeccin bacteriana


Neumona en inmunocomprometidos
- Es una de las complicaciones mas comunes en
pacientes inmunodeprinidos
- Causada por una amplia variedad de genes
oportnistas que rara vez causan infeccin en
pacientes normales

- El recuento de clulas T CD4+ en pacientes con
VIH puede definir el reisgo de infecciones por
grmenes especficos:
10
- Las infecciones bacterianas y tuberculosas son
mas probables con cifras CD4+ altas (>200
cel/mm
3
)
- Neumona por Pneumocystitis suele encontrarse
con recuentos de CD4+,<200 cel/mm
3
)
- Citomegalovirus y mycobacterium avium son
comunes en fases avanzadas (<50 cel/mm
3
)

-----------------------------------------------------------

7. EMPIEMA

Definicin
Es la infeccin del espacio pleural secundario a un
proceso neumnico que infecta por contigidad, un
absceso que drena a pleura o siembra hematica.


Etiologa:
Neumonas
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
Ciruga torcica
Traumatismo del trax
Toracocentesis

Bichos Aerobios Anaerobios
Gram+
Staphylococo aureus
Streptococcus sp.
Peptococcus
Peptoestreptococus
Clostriduim sp
Actinomices
Gram-
Kleibsella
pneumoniae
Enterobacter sp
Serratia
Pseudomona
E. coli
Nocardia
Proteus mirabilis
Bacterides fragilis
b. melaninogenicus
fusobacterium


Patogenia
Primera fase o fase exudativa:
- | permeabilidad de la pleura visceral y
acumulacin de un lquido pleural estril.
- Es un exudado con glucosa normal y pH normal

Segunda fase o fase fibrinopurulenta:
- Infeccin del espacio pleural
- Acumulacin de lquido con bacterias y detritos
celulares.
- acumula fibrina entre las dos pleura
- Loculacin con formacin de membranas, con
dificultad en el drenaje
- la glucosa disminuyen progresivamente.
- Pude haber paquipleuritis
- Pus cremoso amarillo verdoso,
- se puede acumular en grandes cantidades 500 a
1000 ml
Tercera fase o estado de organizacin:
- Crecen fibroblastos dentro del exudado y se
produce una membrana inelstica que atrapa el
pulmn.
- Sin Tx, el lquido drena espontneamente travs
de la pared torcica o hacia el pulmn (fstula
bronco pleural).


Clasificacin
- Interlobar: pus contenida entre las cisuras de los
lbulos pulmonares.
- Diafragmtica:
- Ptrida: olor nauseabundo, ftido del pus pleural
evacuado.


Cuadro clinico
Para detectarlo clnicamente debe de haber mas
de 400 ml
- Tos seca
- Fiebre y escalofro
- Sudoracin excesiva, especialmente sudores
nocturnos
- Molestia general, inquietud o indisposicin
- Prdida de peso involuntaria
- Dolor en el pecho que empeora con la inhalacin
profunda (inspiracin)
- Signos de derrame pleural
- Mv. Resp + del lado afectado
- Aumento de espacios intercostales
- Abombamiento regional
- VV + o abolidos
- Percusin mate
- Transmisin de la voz y ruidos respiratorios +
o abolidos


Diagnstico
1. Radiografa de trax
- Opacidad del lado afectado
- Borramiento de senos costodiafracmaticos
- Del lado del derrame, determina la presencia
de lquido, valorar la cantidad de lquido.
- medir distancia desde borde interno de pared
torcica al lmite superior del derrame en
contacto con el pulmn.
- < 10 mm ---- no significativa.
- > 10mm ---- se debe practicar :
1. Toracocentesis
2. Cultivo y tincin de gram del lquido
pleural
3. TC del trax


Tratamiento
- Evacuacin del pus
- Sonda de pleurostomia
- Tx antimicrobiano
11
-----------------------------------------------------------
8. ABSCESO PULMONAR

Definicin
- Lesin del parnquima pulmonar debida a una
infeccin por organismos pigenos. Existe
inflamacin, supuracin, necrosis y formacin de
cavidades


Etiopatiogenia
Va de entrada del
microorganismo
Ejemplo
Broncgena o
aergena
Aspiracin de material sptico
Obstruccin
Postraumtico
Hematgena
Consecutivo a septicemia
mbolo sptico
mbolo asptico (infarto pulmonar)
Por contiguidad o
directa
Absceso subfrnico, heptico.
Herida penetrante de trax

Los microorganismos ms frecuentemente aislados
son:
o Aerobios
- S. aureus
- S. hemolyticus
- S. Pneumonia
- E. coli
o Anaerobios
- Peptostreptococcus
- Peptococcus
- Bacteroides
- Fusobacterium


Patologa
- El absceso broncgeno es el ms frecuente,
habitualmente nico, localizado en partes
declives del pulmn derecho
- En la fase aguda hay necrosis, licuefaccin y
supuracin
- Los abscesos perifricos pueden abrirse a pleura
ocasionando una fstula broncopleural y
empiema
- En la etapa crnica la lesin es invadida por
fibroblastos, formndose una pared fibrosa


Cuadro clnico
- Ataque al estado general, fiebre, escalofros, tos
seca (inicial), dolor de tipo pleural si el absceso
est cercano a la pleura
- Puede agregarse disnea y cianosis
- Tos con expectoracin abundante y purulenta o
franca vmica

Exploracin fsica
- No se integra un sx de cavitacin
- Matidez a la percusin, estertores crepitantes o
bronquiales finos y frote pleural
- Datos de condensacin pulmonar alrededor del
absceso
- Leucocitosis de 20 000 por mm
3
o ms

Radiologa
- Hiperclaridad con nivel hidroaereo cuando existe
comunicacin con un bronquio
- Presencia de cavidades
- El dx diferencial se hace con tuberculosis pulmonar


Tratamiento
TX antimicrobiano
- Macrlido en dosis altas:
Claritromicina VO 500mg c/12h
Roxitromicina 300mg c/12h
Azitromicina 500 mg/dia
- Macrlidos + aminoglucsidos IV o IM
Amikacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 3 mg/kg/dia
- En hospitalizados:
Cefalosporina + aminoglucosido IV c/12h

Drenaje de secreciones
- Por gravedad
- Mediante broncoscopa
- Neurotoma (rara)

Hidratacin y tx sintomtico

------------------------------------------------------------


BRONQUIECTASIAS

Definicin
- Dilatacin anormal y permanente de los
bronquiolos de mediano calibre que abarca de la
4 - 9 generaciones
- Es causada por la destruccin del msculo y tejido
elstico, asociada a infecciones necrotizantes
crnicas
- Es ms frecuente en nios

Etiopatogenia
Congnita
- Asociadas a fibrosis qustica
- Asociada discinesia ciliar primaria
- Asociada a SX de Kartagener
Adquirida:
- Secundaria a infecciones graves
Neumonitis virales (adenovirus, influenza)
Neumonas necrotizantes por bacterias (M.
tuberculosis, S, aureaus)
Hongos (Aspergillus)
- Obstruccin bronquial
Tumor
Cuerpo extrao
Impactacin de moco
- Concomitantes a artritis reumatoide, LES, etc.

12
- La mayora de los casos son adquiridos, por la
suma de obstruccin e infeccin


Infeccin Inflamacin dao el tejido elstico y
muscular dilatacin del bronquio acumulacin
de secreciones infeccin destruccin del
bronquio

Secreciones obstruccin atelectasia distal
prdida del volumen pulmonar aumenta
negatividad pleural dilatacin de la luz bronquial


Morfologa
- Son ms frecuentes en los lbulos inferiores
- Se observan como dilataciones irregulares,
cavidades con material purulento , destruccin
del epitelio con infiltracin de PMN y linfocitos
- Destruccin del cartlago, tejido elastico y
msculo

Clasificacin de Reid
- Cilndricas
- Saculares
- Varicosas


Cuadro clnico
- Tos y expectoracin purulenta, abundante y
ftida
- Hemoptisis y esputo hemoptoico por erosin de
arterias bronquiales
- Las bronquiectasias se presentan secundarias a:
Absceso pulmonar,
Obstruccin bronquial por cuerpos extraos
Estenosis inflamatorias
Tumores
Fibrosis
Bronquits crnica
Neumonas por virus

Exploracin fsica
- Ataque al estado general
- Estertores bronquiales y alveolares
- Dedos en palillo de tambor (px crnicos)
- RX: opacidades moteadas en las bases, imgenes
qusticas y niveles hidroareos


Diagnstico
- TAC
- Broncografa


Tratamiento
- Es un padecimiento irreversible
- El nico tratamiento curativo es quirrgico.

Antibioticoterapia
- Cefalosporina a dosis alta
- Macrlido
- Macrlido + aminoglucsido
Drenaje
- Postural. Puopercusin del trax
- Aspiracin por broncoscopa
Tratamiento quirrgico

------------------------------------------------------------

ABSCESO HEPTICO AMIBIANO
COMPLICADO A TRAX

- De los abscesos abiertos a trax, los ms
frecuentes son:
A bronquios (77.7%)
A pleura (8.5 %)
A bronquios y pleura (12.5%)
A pericardio (0.9%)


Etiopatogenia
- La mayora de los abscesos son causados por
Entamoeba histolytica
- La transmisin de la amibiasis se hace de hombre a
hombre por va fecal-oral
- El parsito puede llegar al hgado por la circulacin
portal, por vial linftica o por invasin directa
- La inflamacin propicia que el diafragma se
adhiera al borde superior del hgado y el absceso
se abra a la cavidad pleural o drene el material por
un bronquio


Anatoma patolgica
- El absceso es generalmente nico
- Al principio existe congestin vascular y celdillas
hepticas degeneradas
- La lesin es redondeada con una cpsula de tejido
fibroso
- El lisado heptico es de color chocolate


Cuadro clnico y radiolgico
Sntomas del absceso heptico
- Fiebre, disenteria de repeticin.
- dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro
- Hepatomegalia dolorosa, edema de pared
- RX. Elevacin del hemidiafragma derecho
- Derrame pleural irritativo. (si el absceso se abre a
cavidad plerual hace derrame total)

Si el absceso dren a bronquios
- Tos seca inicial, seguida de vmica
- Tras el drenaje, los sntomas hepaticos disminuyen
- Estertores finos y gruesos
- RX- opacidad basal derecha de limites imprecisos

Si el absceso dren a cavidad pleural
- Tos seca, con disnea repentina,
- Taquicardia
- Cuadro txico
- Se integra SX de derrame pleural
Si el absceso se abre a pericardio (jodida suerte)
13
- Es super grave
- SX de tamponade cardiaco: hipertensin venosa,
ingurgitacin venosa perifrica, caida de presin
arterial, pulso dbil, paradjica y disminucin de
ruidos cardiacos
- RX. Derrame pericrdico con corazn en garrafa


Diagnstico
- Historia clnica
- Puncin pleural
- Rx PA y lateral de trax


Tratamiento
- Dehidroemetina IM 1 mg/kg/da + Metronidazol
500-750 mg 3 veces /dia
- Drenaje postural o mediante puncin


-----------------------------------------------------------


9. TUBERCULOSIS PULMONAR *


Definicin
- Es una enfermedad producida por
Mycobacterium tuberculosis, el acilo de Koch.
- Tambin puede ser producida por
Mycobacterium bovis.
- El bacilo tuberculoso es un aerobio estricto
- Se transmite de persona a persona mediante las
gotitas de saliva de los individuos enfermos


Epidemiologa
- Es un padecimiento ligado a la situacin
socioeconmica baja
- Individuos susceptibles: diabticos, silicosis,
alcohlicos, cirrticos, enfermos con linfoma de
Hodgkin e inmunodeprimidos.


Patogenia
- Un inculo suficientemente grande llega a los
alvolos. El bicho penetra en los macrfagos
alveolares y se replica en el fagosoma
bloqueando la formacin del fagolisosoma
- 3 semanas despus de la infeccin se organiza
una respuesta TH1 contra el bacilo
- Los linfocitos TH1 maduros producen IFN- que
activa los macrfagos
- Los macrfagos activados producen TNF que
reclutan monocitos, estos se diferencian en
histiocitos epitelioides caractersticos de la
respuesta granulomatosa
- Muere el macrfago, los bacilos se liberan y
atraen nuevos macrfagos que forman un
pequeo tubrculo
- Si la infeccin no se controla los bacilos se
diseminan por va linftica y alcanzan un ganglio
- Se forma el complejo primario de Gonh
formado por la lesin en el parnquima pulmonar
y afectacin de los ganglios linfticos regionales
- El complejo cura y deja una calcificacin en el
parnquima (foco de Gohn)
- En 8 semanas el individuo se vuelve alrgico a las
protenas bacilares (PPD+) y adquiere inmunidad
relativa contra infecciones futuras

- Cuando la invasin de bacilos es masiva, los
macrfagos no pueden controlar la infeccin y los
bichos son liberados junto con proteasas,
nucleasas y lipasas que destruyen el parnquima
pulmonar ocasionando una necrosis caseosa


Morfologa
Tuberculosis primaria
- Tpicamente los bacilos se implantan en los
espacios areos de la parte inferior del lbulo
superior o en la pare superior del lbulo inferior
habitualmente junto a la pleura
- Se presenta una reaccin granulomatosa crnica
con clulas epitelioides y una clula gigante
multinucleada de Langhans
- Se forma un tubrculo cuyo centro puede sufrir
necrosis caseosa
- El complejo de Ghon sufre fibrosis progresiva
seguida a menudo de una calcificacin y forma el
complejo de Ranke

Tuberculosis secundaria
- La lesin inicial es un pequeo foco de
consolidacin de menos de 2cm de dimetro muy
cercano a la pleura apical
- En los casos favorables la lesin se encapsula
dejando cicatrices fibrocalcificadas
- Las lesiones activas muestran caseificacin central

Tuberculosis pulmonar progresiva
- Puede suceder en el anciano y en
inmunodeprimidos
- La lesin apical se agranda, puede erosionar un
bronquio y evacuar el centro caseoso
- Si se erosionan los vasos produce hemoptisis

Tuberculosis pulmonar miliar
- Ocurre cuando los organismos drenan a travs de
los vasos linfticos en los conductos linfticos y
llegan a las arterias pulmonares
- Las lesiones individuales son microscpicas o
forman pequeos focos visibles semejantes a
semillas de mijo
- La cavidad pleural se ve afectada y pueden
desarrollarse derrames pleurales serosos, empiema
tuberculoso o pleuritis fibrosa obliterante


14
Tuberculosis miliar sistmica
- Acontece cuando los focos infecciosos en el
pulmn siembran el retorno venoso pulmonar y
los bichos se diseminan a travs del sistema
arterial sistmico
- Es mas prominente en hgado, mdula sea, bazo,
suprarrenales, meninges, riones, tubas uterinas
y epiddimo


Cuadro clnico
- Es una enfermedad de evolucin crnica
- No hay un cuadro especfico
- Puede iniciar con febrcula, escalofros, anorexia,
adelgazamiento y astenia
- Hay tos seca al principio y productiva despus
- Hemoptisis, adenopatas
- Se puede integras SX de condensacin cavitario
o SX de derrame pleural

Radiologa
- Ndulos confluentes, cavernas y consolidaciones
- En la TB miliar hay ndulos pequeos como
granos de mijo
- Puede expresarse casi con cualquier alteracin
parenquimatosa, bronquial o pleural


Diagnstico
Baciloscopa: tcnica de Ziehl-Neelsen o de
auramina-rodamina: bacilos cido-alcohol
resistentes
Cultivo
Prueba tuberculnica (PPD)
- Se basa en la presencia de hipersensibilidad tipo
IV en sujetos previamente sensibilizados por la
infeccin
- Se emplea el derivado proteico purificado de la
tuberculina que se inyecta intradrmicamente
- La lectura se hace a las 48 y 72 h
- Una ppula > 10 mm indica una prueba POSITIVA
- En inmunodeprimidos la prueba se negativiza
porque el sujeto est en un estado de anergia


Clasificacin de la TB
o Primaria (primoinfeccin en nios)
- PPD- con viraje a PPD+ tras 8 semanas
- Predominio basal. Asintomtica
- Destruccin tisular limitada
- Se cura en la mayora de los casos sin
quimioterapia
o Posprimaria (reinfecin)
- PPD previa positiva
- Predominio apical. Sintomtica
- Destruccin tisular y fibrosis
- Granulomas, caseificacin
- Requiere quimioterapia

Clasificacin de la American Lung Association
Grupo 0. Sin exposicin. No infectado (PPD-)
Grupo I. Contacto con tuberculosos. Sin enfermedad.
(PPD+)
Grupo II. Infeccin tuberculosa sin enfermedad
evidente. Baciloscopia negativa. (PPD+)
Grupo III. Infeccin tuberculosa con enfermedad.
Cultivo y baciloscopia positivo
Grupo IV. Tuberculosis antigua. PPD+, cultivo negativo
Grupo V. Sospecha de tuberculosis


Tratamiento
- El bacilo desarrolla fcilmente resistencia a los
antimicrobianos, para evitarlo, se usan combinados
- Las principales drogas utilizadas son:
o Isoniacida (H)
o Rifampicina (R)
o Piracinamida (Z)
o Estreptomicina (S)
o Etambutol (E)
o Protionamida (P)
o Kanamicina (K)

Tratamiento de corta duracin supervisado
Medicamentos Fase intensiva Fase de sostn

60 dosis lunes a
sbado x 10 semanas
45 dosis 3 veces
/semana x 15
semanas
H 300 mg 300 mg
R 600 mg 600 mg
Z 1.5 mg 400 mg
E 1200 mg 400 mg
Tratamiento primario reforzado supervisado

60 dosis diariamente
x 2 meses
90 dosis, 2 veces/
semana x 10 meses
H 1200 mg 800 mg
R 600 mg 150 mg
Z 1.5 mg 400 mg
E 1200 mg 400 mg
Tratamiento primario estndar autoadministrado

60 dosis diariamente
x 2 meses
300 dosis, diario,
x 10 meses
H 300 mg 300 mg
E 1200 mg 1200 mg
S 1 g -
Esquema teraputico de la NOM-006-SSA2-2000


Tratamiento quirrgico indicado en caso de:
- Hemoptisis incoercible
- Bronquiectacias
- Estenosis bronquial
- Tuberculosa
- Emblema tuberculoso


Prevencin
- Vacunacin con BCG (Bacilo de Calmette y Guerin)
por va ID en la insercin del deltoides del brazo
derecho. En <14 aos no vacunados y recin
nacidos
- Inmunodeprimidos, anrgicos o nios con peso
<2kg NO deben ser vacunados
15
- Quimioprofilaxia en personas con gran riesgo, no
vacunados y sin signos de enfermedad
(Isoniacida 10 mg/kg en una toma)

- Todo caso de TB pulmonar debe ser
notificado a las autoridades sanitarias

-----------------------------------------------------------

MICOBACTERIOSIS
- Se producen en individuos
inmunocomprometidos por micobacterias
atpicas
- Aquellas que producen patologa pulmonar son:
o M. avium
o M. scrofulaceum
o M. kansasii
o M. Fortuitum
o M. Chelonei
- El comportamiento de estas micobacterias es
semejante al de M. tuberculosis
- El tratamiento es el mismo que para TB pulmonar

-----------------------------------------------------------


10. MICOSIS PULMONARES

Candidiasis
- Causada por Candida albicans que vive en
relacin simbitica con el humano hasta que
algn factor debilitante le permite tomarse
invasivo
- La mayor parte de las infecciones son endgenas
- El uso de esteroides favorece la infeccin
- La candidiasis broncopulmonar es rara.

Candidiasis bronquial
- Bronquios revestidos de placas blanquecinas
- Tos, expectoracin blanquecina lechosa
- RX normal

Candidiasis pulmonar
- En debilitados y drogadictos
- Fiebre, tos, expectoracin hemoptoica abundante
- RX. Opacidades difusas bilaterales


Morfologa
- Se presentan infiltrados nodulares bilaterales
semejando una neumona por Pneumocystis
- Puede producir una pequea o nula reaccin
inflamatoria
- Ocasionalmente produce granulomas

Tratamiento
- Anfotericina B combinada con nistatina en
aerosol


Actinomicosis
- Causada por Actinomyces israelii (antes hongo ahora
bacteria)
- Es un bicho que vive en simbiosis en nuestra boca
- El cuadro pulmonar suele ser secundario a una
infeccin en boca o amgdalas despus de una
extraccin dentaria
- El cuadro se presenta con tos, expectoracin
mucopurulenta o hemoptoica
- Las formas crnicas semejan una TB pero la
actinomices se exterioriza formando el clsico
plastron fistuloso del micetoma de trax
- RX. Opacidades regulares basales, lesiones
osteoliticas en vrtebras y costillas

- Dx hallazgo de grnulos de azufre en el esputo y
las secreciones de las fstulas



Aspergilosis
- Causada por hongos del gnero Aspergillus
o A. fumigatus
o A. nger
o A.clavatus (relacionado con alveolits alergica
extrnseca)
- Se adquiere por la inhalacin de esporas y se
comporta como un hongo oportunista

Aspergilosis broncopulmonar alrgica
- Crisis de broncospasmo paroxstico
- Fiebre, eosinofilia, infiltrados pulmonares
- En pacientes con antecedentes familiares de atopia
- DX. Por el hallazgo de hifas en el tejido lesionado
- TX. Anfotericina B

Aspergiloma
- Masa de micelio situada dentro de una cavidad
pulmonar producida por otra enfermedad previa
como TB
- A menudo, los pacientes cursan asintomticos
- Puede presentarse hemoptisis y ataque al edo. Gral
- RX. Opacidad redondeada densa, separada de la
cavidad por un halo hiperclaro en forma de
semiluna

Morfologa
- El aspergiloma se forman de masas proliferantes
de micelio denominadas pelotas fungicas de
color marron dentro de cavidades preformadas
- La reaccin inflamatoria circundante puede ser
escasa









16
Histoplasmosis
- El agente causal es Histoplasma capsulatum
- La enfermedad se da por inhalacin de las
esporas que pueden encontrarse en el guano de
murcilago

Histoplasmosis primaria
- A menudo benigna y asintomtica
- Puede presentarse como un cuadro gripal
- Si es grave, se acompaa de hemoptisis, tos, y
ataque al estado general
- Cuando tiende a la cronicidad, simula una
tuberculosis

Histoplasmosis progresiva
Forma aguda
- Ataque al estado general, anemia, leucopenia
- Hepatomegalia, granulomas mucocutaneos y
orales
- En nios es muy semejante a la TB miliar

Forma crnica
- Suele presentarse en pacientes con TB y
otros padecimientos crnicos debilitantes
- Se parece mucho a la TB


Morfologa
- Se observan granulomas de clulas epitelioides
que experimentan necrosis por coagulacin y
confluen formando reas de consolidacin
- Pueden inducir licuacin y formar cavidades
- Las lesiones evolucionan hasta fibrosis y
calcificacin concntrica
- En la histoplasmsis crnica existen granulomas
en los vrtices de los pulmones con retraccin y
engrosamiento de la pleura
- En la histoplasmosis diseminada fulminante (en
inmunodeprimidos, no se forman granulomas, en
su lugar, existen acumulaciones focales de
fagocitos llenos de levaduras diseminadas por
todo el cuerpo.

- DX por cultivo del hongo obtenido en la
expectoracin. IDR con histoplasmina
- TX anfotericina



Coccidioidomicosis
- Causada por Coccidioides immitis
- La infeccin es frecuente en el norte de la
repblica

Coccidioidomicosis primaria
- A menudo asintomtica
- Puede presentarse como un cuadro gripal con
cefalea, dolor torcico, artralgias y faringitis

Coccidioidomicosis progresiva
- Solo 0.1% de los casos evoluciona tan
jodidamente
- Ataque al estado genera, fiebre
- Lesiones granulomatosas en varios sitios del
organismo


Morfologa
- Lesiones similares a las de histoplasma
- Dentro de los macrfagos, C. immitis aparece
como esfrulas de paredes gruesas llenas de
endosporas
- En la enfermedad progresiva, se afectan pulmones,
meninges, piel, huesos, suprarenales, ganglios bazo
o hgado con respuesta inflamatoria
granulomatosa, biognica o mixta

- DX. Hallazgo de esporangios en esputo y
deteccin del organismo por inmunofluorescencia.
IDR con coccidioidina


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11. TABAQUISMO

Definicin
Adiccin a la nicotina del tabaco, que se expresa por la
necesidad compulsiva de consumir tabaco y la
dificultad para abandonarlo


Composicin qumica del tabaco
Fase de Slida.
Nicotina
- Estimulacin y desensibilizacin de ganglios
simpticos. Medula suprarrenal
- En SNC.
- neurotransimisin presinaptica.
- Dopamina, endorfinas en el ncleo acumbens y
estimula la va del placer. Al pasar el efecto se libera
noradrenalina lo que provoca ansiedad
- Facilita tareas (AcH)
- Vasopresina, Hormona del crecimiento
- Aparato cardiovascular
- Aumento de la FC
- Aumento del PA
- Aparato digestivo
- Glndulas exocrinas

Alquitrn
- Destacan los hidrocarburos aromticos policclicos,
diversos metales, elementos radioactivos, fenoles y
nitrosaminas voltiles.

Fase gaseosa
- Monxido de carbono (CO)
- Anhdrido carbnico,
- xido de nitrogeno,
- Amonaco,
- Nitrosaminas voltiles
- Aldehdos y cetonas

17
Patogenia
1. Aumento de la celularidad alveolar
- macrfagos histamina mastocito
degranulacin y liberacin de mediadores
quimiotcticos de PMN
- la respuesta proliferativa a mitgenos de los
linfocitos (susceptibilidad a infecciones).

2. Inmunoglobulinas
- Aumento de IgG1 e IgG3
- Procesos inflamatorios y depsito de
inmunocomplejos.

- Disminucin de IgA (por linfocitos).

3. Disminucin del factor surfactante pulmonar.
- Colapso bronquiolar.

4. Alteracin enzimtica
- actividad elastoltica (elastasa).
- actividad antielastasa (alfa 1 antitripsina).
- permeabilidad de la mucosa

5. Alteracin de la funcin mucociliar.
- Disminucin en el transporte de partculas
depositadas en la mucosa bronquial.
- Hipertrofia de las glndulas mucosas.
- Acumulo de secreciones bronquiales.

6. Efectos vasculares.
- La nicotina acta en el SNC en las terminaciones
simpticas pre-sinpticas.
- Activacin del sistema renina-angiotensina y
sistema adrenrgico.
- Generacin de endotelina y especies reactivas de
oxgeno.
- Apertura de canales de calcio vasoconstriccn
perifrica


Complicaciones
Dependencia fsica y psicolgia
- Sndrome de privacin de nicotina
- Ansiedad, Irritabilidad, Depresin
- Dificultad de concentracin y aumento de
apetito

Cncer
- Cncer de pulmn, boca, faringe, laringe, esfago,
estmago, pncreas, cuello uterino, rin, urter,
vejiga y sistema sanguneo.
- El cncer de pulmn es el que ms se relaciona
con el tabaquismo.
- Ca epidermoide en hombres
- Ca de clulas pequeas en mujeres

EPOC, bronquitis crnica y enfisema pulmonar

Enfermedades intersticiales pulmonares
- Neumona intersticial descamativa (NID).
- Enfermedad pulmonar intersticial asociada con
bronquiolitis.
- Macrfagos del fumador: citoplasma abundante
que contienen pigmento pardo grisceo.

Vasculares
- Enfermedad de Buerger (tromboangetis
obliterante).
- Cardiopatas

Oculares
- Degeneracin macular, glaucoma y cataratas.
- Sndrome de ojo seco

Funcin sexual
- Impotencia sexual
- Infertilidad y aborto espontneo

Embarazo
- Mayor morbimortalidad pre, peri y postnatal
- Prematurez
- Bajo peso al nacer
- Sx de membranas hialinas
- Embarazos ectpicos

Otros
- Hipoacusia, sordera
- Osteoporosis
- Insuficiencia renal
- lcera gstrica
- Deterioro dental
- Discroma de los dedos
- Arrugas y psoriasis, etc.


Tratamiento
Terapia de sustitucin de nicotina
- Parches, chicles, comprimidos sublinguales y
spray nasal
- Pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera
simultnea

Bupropin
- Inhibidor de la recaptura de noradrenalina y
dopamina
- Aumenta las concentraciones de dopamina en el
ncleo accumbens (igual que la nicotina)

Vareniclina
- Es un agonista del subtipo 42 de los
receptores nicotnicos de la acetilcolina
- Estimula parcialmente el receptor que libera
dopamina (Efecto agonista). Reduce sntomas de
abstinencia.
- Bloquea la unin de la nicotina al receptor
(Efecto antagonista). la capacidad de
estimular el sistema dopamnico mesolmbico.

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18
12. CNCER PULMONAR *

Etiologa
- En Mxico, el cncer broncgeno ocupa el primer
lugar como causa de muerte en mayores de 65
aos
- 70-80% de los enfermos con cncer de pulmn
son fumadores
- El segundo factor de riesgo es el ocupacional,
para personas que trabajan con arsnico, asbesto,
niquel, cromatos, uranio, vinilo, siliconas, etc.
- Cicatrices de enfermedades infecciosas como la
TB y la fibrosis pulmonar bilateral difusa pueden
predisponer al Ca pulmonar


Clasificacin
Tipo de lesiones
Lesiones preinvasoras
Displasia
Leve
Moderada
Grave
Carcinoma in situ
Lesiones invasoras
Carcinoma epidermoide (escamoso)
Papilar
De clulas claras
De clulas pequeas/ basaloide
Carcinoma de clulas pequeas
Combinado
Adenocarcinoma
Acinar
Papilar
Bronquioloalveolar
Mixto
Carcinoma de clulas grandes
Neuroendocrino de c. grandes
Basaloide, parecido a linfoepitelioma
De cel claras y cel grandes con fenotipo rabdoide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinomas con elementos pleomrficos,
sarcomatoides o sarcomatosos
Carcinoide
Tpico
Atpico
Carcinomas tipo glndula saliva
Mucoepidermoide
Adenoideo quistito
Carcinoma, otros
Carcinomas no clasificados


Morfologa
Carcinoma epidermoide
- Se encuentra con ms frecuencia en hombres
- Estrecha relacin con el tabaquismo
- Presenta una fase de displasia citolgica in situ,
la lesin se extiende e invade los bronquios
- Presencia de queratinizacin en los tumores bien
diferenciados
- Mayor localizacin central y endobronquial que da
sintomatologa temprana: hempotisis, infecciones
- Frecuencia alta de mutaciones en p53 y RB
- Sobreexpresin de receptor de factor de
crecimiento epidrmico


Carcinoma de clulas pequeas
- Tumor altamente maligno, con alta tendencia a
producir metstasis y prcticamente incurables por
ciruga
- Contienen clulas epiteliales pequeas con
citoplasma escaso, cromatina nuclear granular fina
(patron de sal y pimienta)
- Todos los carcinomas de cl. pequeas son de alto
grado
- Su nica variante, el carcinoma de clulas
pequeas combinado exhibe mezcla con cualquier
otro componente de clulas no pequeas
- Puede poseer grnulos neurosecretores con
capacidad secretora de hormonas y con alta
frecuencia produce sndrome paraneoplasico
- Fuertemente relacionado con el tabaquismo
- Se asocia a mutaciones de P53, RB y muestra
sobreexpresin del gen antiapopttico BCL2


Adenocarcinoma
- Es el tipo ms comn de cncer en mujeres y no
fumadores
- Lesiones localizadas en la periferia por lo que
permanece asintomtico largo tiempo
- Alrededor del 80% contienen mucina
- Menor asociacin al tabaquismo pero tambien es
comn en individuos fumadores

Adenocarcinoma bronquioloalveolar
- Ocurre en las regiones bronquioloalveolares
terminales
- Los ndulos paraenquimatosos presentan un
aspecto translucido, mucinosino cuando existe
secrecin
- El crecimiento se da a lo largo de las estructuras
preexistentes sin destruir la arquitectura alveolar
- Existen dos tipos: no mucinoso y mucinoso
- Se ha propuesto que el adenocarcinoma de
pulmn procede de la hiperplasia adenomatosa
atpica con progresin hasta el carcinoma
bronquioalveolar, que despus se convierte en
adenocarcinoma invasivo


Carcinoma de clulas grandes
- Representa un tumor maligno mal diferenciado
- Probablemente sea un carcinoma escamoso o
adenocarcinoma super mal diferenciado, tanto que
no puede ser reconocido por microscopia


19
Carcinoide
- Se consideran neoplasias malignas de bajo grado
- Morfologa neuroendocrina, clulas
moderadamente eosinfilas con ncleos de
cromatina finamente granular. nucleolos poco
prominentes
- Los marcadores hormonales pueden confirmar la
produccin ectpica de ACTH, GHRH, VIP, o
calcitonina
- Se asocian con sndromes paraneoplsicos como
sndrome carcinoide, sndrome de Cushing y
acromegalia.



Clasificacin TNM
- T: caractersticas del tumor primario
- N: presencia de ndulos linfticos
- M: metstasis hematgenas y extratorcicas

Sistema TNM para estadificacin de Ca pulmonar
T1
Tumor <3cm sin afectacin pleural ni del tronco del
bronquio principal
T2
Tumor >3cm o afectacin del tronco del bronquio principal
a 2cm desde la carina, afectacin de la pleura visceral o
atelectasia lobar
T3
Tumor con afectacin de la pared torcica (incluyendo
tumores del surco superior), el diafragma, la pleura
mediastnica, el pericardio, el tronco del bronquio principal
a 2cm desde la carina o atelectasia del pulmn completo
T4
Tumor con invasin al mediastino, el corazn, los grandes
vasos, la trquea, el esfago, el cuerpo vertebral o la carina,
o con derrame pleural maligno
N0
Sin metstasis demostrables en ganglios linfticos
regionales
N1 Afectacin hiliar o ganglionar peribronquial ipsilateral
N2
Metstasis en ganglios linfticos mediastnicoso
subcarinales ipsilaterales
N3
Metstasis en ganglios linfticos mediastnicos o hiliares
contralaterales, escaleno ipsilateral o contralateral, o
ganglios linfticos supraclaviculares
M0 Sin metstasis a distancia (conocidas)
M1 Con metstasis a distancia
Grupo de estadificacin
Estadio Ia T1 N0 M0
Estadio Ib T2 N0 M0
Estadio IIa T1 N1 M0
Estadio IIb
T2
T3
N1
N0
M0
Estadio IIIa
T1-T3
T3
N2
N1
M0
Estadio IIIb
Cualquier T
T3
T4
N3
N2
Cualquier N
M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

- Las metstasis de las principales variedades son a
ganglios linfticos
- Las metstasis hematgenas se dan
principalmente a hueso, hgado, SNC y
suprarrenales

- Un grupo de tumores de tipo epidermoide se
originan en la periferia, sobre todo en el vrtice.
Este tumor del surco superior o tumor de
Pancoast se presenta con el Sx de Claude
Bernard-Horner por invasin o compresin del
ganglio estrellado (dolor continuo en el vrtice del trax y
hombro, hormigueo en el antebrazo, anular y meique, miosis,
enoftalmos y annhidrosis en la cara del lado afectado)


- En general, en el carcinoma de clulas pequeas
no se emplea el sistema de clasificacin TNM
- Se le clasifica como enfermedad limitada si el
tumor est confinado a un hemotrax
- La enfermedad diseminada se ha dispersado ms
all de estos lmites


Cuadro clnico
Grupo I. Asintomticos

Grupo II. Sntomas respiratorios
- Tos,
- Hemoptisis
- Sibilancias o estridor traqueobronquial
- Disnea
- Restriccin pulmonar secundaria a permeacin
linftica, rigidez pulmonar, derrame pleural y
parlisis del nervio frnico
- Dolor torcico constante

Grupo III. Sntomas por la invasin a estructuras vecinas
- Disfona o voz bitonal (invasin al n. recurrente)
- Infecciones pulmonares
- Sx de vena cava superior (edema de cabeza, cuello,
brazos y manos, red venosa colateral superficial de la
cara anterior de trax, ingurgitacin yugular)
- Disfagia, Dolor torcico, Derrame pleural

Grupo IV. Sntomas por metstasis extratorcicas como
primera manifestacin clnica
- Sntomas por metstasis cerebrales
- Sntomas por metstasis seas
- Sntomas por metstasis hepticas

Grupo V. Sntomas generales

Grupo VI. Sndromes paraneoplasicos


Diagnstico
- El Ca broncognico crece lentamente y solo puede
verse en la Rx de trax cuando alcanza 1cm de
dimetro, se calcula que para entonces lleva de 7-
14 aos en haberse iniciado
- Realizar historia clnica completa
- Rx PA y lateral de trax
o Ndulo pulmonar solitario
o Imagen tumoral
o Atelectasia
o Lesin cavitada
o Neumonitis
o Nodular bilateral
o Derrame pleural
- TAC
- Resonancia magntica nuclear
- Tomografa por emisin de positrones
20
- Fibrobroncoscopa
- Cepillado lavado bronquilial
- Biopsia transbronquial y de ganglios


Tratamiento
- Reseccin quirrgica
- Lobectomia bilobectomia o neumectomia
- Linfadenectomia
- Quimioterapia: cisplatino, carboplatino,
gemcitabina, taxol, vinorrelbina
- Radioterapia

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NDULO PULMONAR SOLITARIO

Definicin
-
Se define como la imagen radiolgica
redondeada de aumento de densidad, rodeada
de tejido pulmonar y menor de 3cm. de
dimetro.

-
Puede aparecer tanto en la RX simple de trax
como en la TAC y por tanto es un diagnstico de
imagen.

-
Hasta en un 90% de los casos es un hallazgo
casual

-
La importancia de su evaluacin radica en la
posibilidad de realizar un dx precoz del Ca de
pulmn



Pronstico
Factores asociados a benignidad
- Estabilidad del ndulo durante dos aos
(evaluado por RX o TAC previas).
- Edad <35 aos
- Sin factores de riesgo como tabaquismo, enf.
pulmonares relacionadas con mayor incidencia
de cncer o exposicin a productos cancergenos.

Factores asociados a riesgo de malignidad
- Edad > 40 aos
- Historia de tabaquismo, directamente
proporcional al nmero de cigarrillos fumados y
aos de consumo
- Antecedentes de Ca de pulmn o de otra
localizacin, as como enfermedades pulmonares:
fibrosis idioptica, neumoconiosis, radiacin o
colagenosis que cursen con vasculitis
- Exposicin a sustancias como asbesto, gas
radioactivo, uranio o metales pesados como
cadmio y nquel

- La mayora corresponde a ndulos benignos:
neoplasias benignas, inflamatorios, vasculares,
reumtico, traumtico, congnitos o infecciosos
como la TB e histioplasmosis.

- Cerca del 50% son malignos. Entre los malignos
menores de 10 mm de dimetro, el 41% son
carcinomas broncognicos en pacientes sin
antecedentes de cncer y el 23% metstasis


Diagnstico
Radiografa simple de trax y TAC
- Mrgenes: Los ndulos con reborde liso y bien
definidos tienen criterios de benignidad, mientras
que los de mrgenes espiculados, irregulares o
lobulados lo son de malignidad.
- Localizacin: El cncer de pulmn se localiza con
mayor frecuencia en el lbulo superior del pulmn
derecho
- Broncograma areo: indicativo de malignidad
- Ndulos satlites: Su presencia suele ser
significativo de benignidad
- Densidad:, los de contenido no slido (opacidad en
vidrio esmerilado) y los semislidos, tienen mas
probabilidad de ser malignos que los slidos
- Tamao:. Alrededor del 90% de los ndulos
menores de 2 cm. son benignos
- Cavitacin: Su presencia, aunque no siempre,
sugiere malignidad. Ndulos con pared de ms 15
mm, alrededor del 85% sern malignos.
- Calcificaciones: Presentes aproximadamente en el
55% de los NPS benignos.
- Grasa: Puede tratarse de un hamartoma o un
lipoma, ambas lesiones benignas, sin embargo no
descarta metstasis de liposarcoma o el carcinoma
de clulas renales

Estudio de la vascularizacin del ndulo mediante la
TAC helicoidal con contraste
- Captacin de contraste >15 unidades Hounsfield suelen
indicar malignidad

Tomografa de emisin de positrones (PET)
- Captacin del marcador 2- flor-18-fluoruro-2-deoxi-D-
glucosa (FDG) en clulas malignas

Broncoscopa

Biopsia transtorcica por puncin- aspiracin con aguja
fina (PAAF)

Toracotoma


Manejo
- En un paciente con dx por RX o TAC, habr que
revisar todas las imgenes previas. Si no se ha
modificado en dos aos, es criterio suficiente para
establecer su benignidad y no es necesario realizar
ms estudios
- La TAC helicoidal con contraste RULES
- La PET se hace si la TAC indica posible malignidad
y siempre en ndulos >1 cm.
- La PET/TAC super sensible
21
Seguimiento
- En los NPS que sugieran alta probabilidad de ser
malignos BIOPSIA
- En los que tras su evaluacin tengan una baja
probabilidad de malignidad TAC.
- En los de muy baja probabilidad de malignidad
RX si el ndulo es > 9 mm y TAC helicoidal
con contraste si es menor.

- Ndulo slido <5 mm, o entre 5 y 9 mm si no es
slido se recomienda repetir la TAC helicoidal
con contraste al ao y un seguimiento de 2 aos.
- En los ndulos semislidos, los slidos dee 5-
9mm o mayores con probabilidad de malignidad,
es recomendable hacer otro TAC al mes para ver
su crecimiento
- Si el diagnstico tras la biopsia ha sido de lesin
benigna no especfica, habr que repetir la TAC
helicoidal con contraste a los 3 meses; si durante
este tiempo ha crecido, habr que repetir biopsia
y realizar la reseccin si se confirma malignidad.
- Si el tamao del ndulo se ha duplicado en el
periodo comprendido entre el mes y el ao, la
mejor opcin es realizar una biopsia/reseccin
del mismo.


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HAMARTOMA PULMONAR

Definicin
- Consiste en ndulos de tejido conectivo cruzados
por hendiduras epiteliales
- El cartlago es el tejido conectivo mas comn
pero tambien puede existir tejido fibroso y grasa
- Los hamartomas pulmonares son usualmente
solitarios y crecen lentamente;


Clasificacin
Hamartoma parenquimatoso
- Es ms frecuente y mide generalmente menos de
4 cm de dimetro, aunque se han descrito
hamartomas gigantes del pulmn.
- Se presentan tpicamente como un ndulo
redondeado asintomtico en zonas perifricas
del pulmn en una radiografa de trax rutinaria
o en la necropsia.

Hamartoma central endobronquial
- Raros
- producen sntomas por la obstruccin de las vas
areas como tos, hemoptisis, disnea o neumonas
obstructivas
- Si no son diagnosticados y tratados causan un
dao irreversible del pulmn debido la
obstruccin bronquial
Etiologa
Teoras:
- Malformacin congnita del primordio bronquial
desplazado,
- Hiperplasia de tejido pulmonar normal,
- Neoplasia cartilaginosa benigna
- Respuesta inflamatoria.


Diagnstico
- Aspecto radiogrfico inconfundible de ndulo
solitario bien definido
- El aspecto en forma de palomitas de maz es
patognomnico para esta lesin
- Dx. Histolgico mediante biopsia


Tratamiento
- En los hamartomas sintomticos o de crecimiento
rpido el tx es la ciruga conservadora o
enucleacin de las lesiones
- Las lesiones pequeas y asintomaticas deben tener
seguimiento periodico

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TUMORES DE MEDIASTINO

Clasificacin

Segn su origen:
1. Tumores de origen embrionario:
a. Disembriomas heteroplsticos.
Quiste dermoide
Teratoma
Germinomas: Coriocarcinoma. Seminoma
De origen respiratorio: Quistes broncgenos
De origen digestivo: Quistes paraesofgicos.
Quistes gastroentergenos.
b. Disembriomas homoplsticos:
De origen celmico: Quistes pleuropericrdicos.
Quistes serosos
De origen vascular y hemopoytico.
Linfangiomas y hemangiomas qusticos.
Heterotopas medulares.
De origen meningorraqudeos: Meningoceles
2. Tumores de glndulas endocrinas:
a. Timo:
Timomas: Epiteliales. Linfocitarios. Mixtos
Pseudotumores o distrofias tmicas:
Hiperplasia tmica. Quistes tmicos.
Timolipomas
b. Tiroides:
Bocios torcicos
c. Paratiroides.
Adenomas


22
3. Tumores nerviosos:
a. De elementos de sostn:
Schwannoma.
Neurofibroma.
b. De tejido noble:
Simpaticoblastoma.
Simpaticogonioma.
Glanglioneuroma.
Paraganglioma.

4. Tumores de tejido conjuntivo:
a. Fibromas y fibrosarcomas
b. Tumores de la pleura mediastnica
c. Lipomas
5. Adenopatas pseudotumorales:
a. Tuberculosis
b. Sarcoidosis

6. Tumores parasitarios:
a. Quiste hidatdico


Segn su localizacin:
1. Mediastino superior
- Linfoma
- Timoma
- Lesiones tiroideas
- Carcinoma metasttico
- Tumores paratifoideos

2. Mediastino anterior
- Timoma
- Teratoma
- Linfoma
- Lesiones tiroideas
- Tumores paratiroideas

3. Mediastino posterior
- tumores neurogenicos (swannoma,
neurofibroma)
- Linfoma
- Hernia gastroentrica

4. Mediastino medio
- quiste broncognico
- quiste pericardico
- linfoma


Manifestaciones clnicas
Segn el lugar donde se localiza el tumor:
- Puede presentarse en forma asintomtica
- Pueden haber sntomas inespecficos,
- Sntomas respiratorios
- Sx de la vena cava superior
- En casos severos hay deterioro de la conciencia.
Por obstruccin al flujo sanguneo de la vena
cava superior, aguda o subaguda por trombosis,
compresin o invasin de la misma
- Sx de la vena cava inferior: Raro. presenta edema
de miembros inferiores, ascitis, hepatomegalia, y
circulacin colateral
- Sx de Claude Bernard- Horner
- Sx febril
- Sx de Pancoast
- Manifestaciones endocrinas y humorales
- Compromiso nervioso
- Compromiso arterial
- Compromiso del conducto torcico: es raro pero
cuando ocurre es por procesos malignos, se
produce quilotrax insidioso unilateral o bilateral
- Compromiso de otros rganos: disfagia, odinofagia,
disfona, quilotrax, arritmias cardiacas, derrame
pericrdico


Sndromes mediastnicos
1. Sndrome del mediastino superior:
Sx de la vena cava superior y Sx dolorosos
2. Sndrome del mediastino medio:
Manifestaciones respiratorias y compromiso de los
nervios recurrentes y frnicos.
3. Sndrome de mediastino inferior:
Sx de la vena cava inferior.
4. Sndrome mediastnico posterior:
Disfagia, dolores radiculares, manifestaciones
simpticas y de compresin medular


Diagnstico
- RX de trax
- TAC, RMN, PET
- Ecografa
- Marcadores tumorales
- Biopsia


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TUMORES PLEURALES

- La afectacin metastsica secundaria es mucho
ms comn que los tumores primarios
- Las metstasis mas frecuentes proceden de
neoplasias de pulmn y mama

Tumores fibrosos solitarios (localizados)
- Conocidos antes como mesotelioma benigno o
como mesotelioma fibroso benigno en pleura y
fibroma en pulmn
- Consisten en tejido fibroso denso con quistes
llenos de lquido viscoso
- Al microscopio muestra remolinos de fibras de
reticulita y colgeno
- Expresan CD34+ y queratina-negativa en la
inmunotincin, caracterstica fenotipica opuesta al
mesotelioma maligno.
23
Mesotelioma maligno
- Proceden de la pleura visceral o parietal
- Su incidencia se relacin a con la exposicin
intensa al asbesto
- Del 60-80% de los mesotelomas malignos tienen
elecciones en los cromosomas 1p. 3p, 6q, 9p o
22q
- Algunos estudios han demostrado la presencia
de virus de los simios 40 (VS40), cuyo antigeno T
es un carcingeno potente inactivador de p53 y
RB


Morfologa
Mesotelioma epitelioide:
- clulas cuboideas, columnares o aplanadas que
recuerdan al adenocarcinoma y a veces
confunden el dx.
- Caractersticas sugestivas de mesotelioma:
a. Tincin positiva para mucopolisacrido
cido
b. Falta de tincin para el antigeno
carcinoembrionario y otros antigenos
glucoproteinicos epiteliales expresados por
el adenocarcinoma
c. Tincin fuerte para protenas queratinas
d. Tincin positiva para calretina, mesotelina
y citoqueratina 5/6
e. Presencia de microvellosidades largas y
tonofilamenteos abundantes a la
microscopia electronica

Mesotelioma sarcoamatoide
- Aparece como un sarcoma fusocelular que
recuerda al fibrosarcoma

Mesotelioma mixto
- Contiene los patrones epitelioide y sarcomatoide.


Cuadro clnico
- Dolor torcico, disnea
- Derrames pleurales serosos o serosanguinolentos
recurrentes
- Asbestosis (fibrosis) pulmonar
- Tienen un mal pronstico aun con tratamiento
agresivo



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13. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)*


Bronquitis crnica
- Se define clnicamente por la presencia de tos con
expectoracin persistente por lo menos 3 meses al
ao en dos o ms aos consecutivos


Etiopatogenia
Tabaquismo
- El tabaco irrita el epitelio, lo que provoca
hipertrofia de las glndulas de la mucosa bronquial
y de las clulas caliciformes
- Inhibicin de la actividad de los cilios y los
macrfagos alveolares
- Broncoconstriccin
Contaminacin ambiental
Ocupacin
- Personas expuestas a polvos o gases industriales,
asbesto, mineros, alfareros etc.
Infeccin
- Acelera el deterioro iniciado por tabaco o
contaminacin
- Exacerbaciones por virus tipo influenza,
parainfluenza y VSR
- Bacterias ms comunes: S. pneumoniae y H.
influenzae
Clima fro

- Las proteasas liberadas por los neutrfilos
estimulan la hipersecrecin de moco
- La infiltracin inflamatoria y la fibrosis de la pared
bronquiolar contribuyen a la obstruccin del flujo
de aire


Morfologa
- Macroscpicamente: hiperemia, tumerfaccion y
edema de mucosas, exceso de secreciones
mucopurulentas
- Microscpicamente: inflamacin crnica de las vas
areas con predominio linfocitico
- Aumento de tamao de las clulas caliciformes en
las vas areas pequeas como reaccin
metaplsica protectora frente a los irritantes
- Metaplasia escamosa y displasia del epitelio
bronquial
- Bronquiolitis obliterante: obliteracin de la luz
debida a fibrosis

- ndice de Reid: relacin entre el grosor de la capa
de glndulas mucosas y el de la pared, entre el
epitelio y cartlago. (Valor normal= 0.4) Est
aumentado en la bronquitis crnica






24
Cuadro clnico
- Tos y expectoracin con predominio matutino
- Expectoracin blanca y mucosa o gris
- Las exacerbaciones se presentan en invierno
como cambios en el aspecto de la expectoracin
que se vuelve purulenta, amarilla, verdosa o
hemoptoica
- Cuando se agrega enfisema aparece disnea
progresiva de pequeos, medianos y grandes
esfuerzos
- La hipoxemia crnica ocasiona policitemia y mas
tarde hipercapnia
- La hipoxia provoca vasoconstriccin de las
arteriolas pulmonares, aumento de la presin
arterial pulmonar, IC derecha y cor pulmonar

- Cianosis, polipnea, uso de msculos accesorios
respiratorios, ingurgitacin yugular, taquicardia,
hepatomegalia, edema, sibilancias y estertores
bronquiales apariencia de congestivos
azulados


Radiologa
- Normal hasta en el 50% de los pacientes
- Sobredistensin, refuerzo de la trama vascular
por aumento de la resistencia al flujo areo
- trax sucio!!

Estudio funcional
- Cuadro funcional obstructivo
- Alargamiento de la fase espiratoria
- Disminucin de volumen espiratorio forzado x
min


Tratamiento
Preventivo
- Abandonar el hbito del tabaco
- Suprimir la exposicin a polvos industriales o
gases contaminados

Antimicrobianos
- Debe ser EMPRICO. Se sugiere Tx contra S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y E. coli
- Ampicilina, tetraciclinas, cefalosporinas de
primera generacin
- Macrlidos, o quinolonas en brotes agudos
- Hospitalizacin + Aminoglucsidos +
cefalosporina de 3 gen o macrlido en brotes
severos

Otros
- Broncodilatadores
- Esteroides: betametasona
- Expectorantes y mucolticos: AGUA
- NO debern usarse antitusgenos
- Fisioterapia y rehabilitacin
- Drenaje postural, percusin torcica
- oxigenoterapia
Enfisema pulmonar

- Se define histopatologicamente como el aumento
superior al normal del tamao de los espacios
areos distales al bronquilo terminal, con
destruccin de las paredes alveolares


Etiopatogenia

Teora de la proteasa-antiproteasa
- La destruccin de las paredes alveolares se debe a
un desequilibrio entre proteasas y anteproteasas
en le pulmn
- La principal actividad antielastasa en suero y tejido
intersticial corresponde a la o1 antitripsina
- La principal actividad elastasa procede de los
neutrfilos que tambien liberan radicales de
oxgeno que inhiben la o1 antitripsina.

- En sujetos con baja actividad de o1 antitripsina la
actividad proteasa activada induce el dao en el
parnquima pulmonar

- En los fumadores, los neutrfilos y macrfagos se
acumulan en los alvolos, adems el humo del
tabaco inhibe la o1 antitripsina aumenta el dao
tisular.

Teora del desequilibrio oxidante-antioxidante
- En condiciones normales el pulmon contiene
antioxidantes (superoxido dismutasa, glutation)
que mantienen el dao oxidativo al minimo
- El humo del tabaco contiene muchos radicales
libres que agotan los mecanismos antioxidantes
- Los neutrfilos activados tambien aumentan los
radicales libres en el alveolo
- Los radicales libres inactivan las antiproteasas
(deficiencia funcional de o1-antitripsina)

- La exposicin al humo del tabaco aumenta la
cantidad de elastasa secretada por los macrfagos
alveolares y disminuye la funcin de la alfa 1-
antitripsina
- La alfa 1 antitripsina es una inhibidora de
proteasas: tripsina, quimiotripsina, elastasa,
colagenasa, plasmina, trombina, etc
- Cuando existe deficiencia, las proteasas atacan,
destruyen las membranas alveolares y producen
enfisema

- La alfa 1-antitripsina est determinada por los
genes Pi (inhibidores de proteasas)
- El gen normal principal se denomina Pim y el gen
deficiente ms comn es Piz
- Los homocigotos Piz-z presentan predisposicin y
alta incidencia de enfisema panlobulillar y cirrosis
infantil


25
Clasificacin
- Centrolobulillar o centroacinar
- Panlobulillar o panacinar
- Paraseptal o distal
- Irregular o paracicatrizal


Morfologa
- El enfisema panacinar produce pulmones
voluminosos que con frecuencia se superponen
al corazn
- En el enfisema irregular y el enfisema acinar
distal destacan las grandes bullas apicales
- Al microscopio se observan alvolos
anormalmente grandes, separados por tabiques
finos
- Al progresar la enfermedad pueden observarse
vesculas o bullas
- Muchas veces los bronquios respiratorios y la
vascularizcin est deformada

Enfisema centrolobulillar
- Afecta la porcin central del lobulillo secundario
o acinos, formadas por los bronquiolos
respiratorios
- Se forman bronquiolos respiratorios confluentes
y aumentados de volumen y destruidos, pero se
respectan conductos y sacos alveolares
- Los espacios enfisematosos suelen ser mayores
en las zonas altas del pulmn
- Es el mas frecuente. Slo se presenta en
fumadores y suele acompaar a la bronquitis
crnica

Enfisema panlobulillar
- Dilatacin y destruccin de todo el acino desde
el nivel del bronquiolo respiratorio hasta los
alvolos terminales
- Se produce a lo largo de los bordes inferiores y
anteriores del pulmn y afecta las zonas ms
bajas
- Se observa en la deficiencia de alfa 1-
antitripsina y no se relaciona con tabaco ni
bronquitis crnica

Enfisema acinar distal (paraseptal)
- Se afecta la porcin distal del acino
- Resulta ms notable junto a la pleura
- Aparece junto a zonas de fibrosis, cicatrizacin o
atelectasia
- Puede formar estructuras quistiformes

Enfisema irregular
- Afectacin irregular del acino
- Asociado con focos de cicatrizacin por procesos
inflamatorios curados
- Por lo regular asintomtico y carece de
significancia clnica




Cuadro clnico
- Mayor incidencia entre la 6 y 7 dcadas de la vida.
- En homocigotos Pizz ocurre en etapas tempranas

- Inician con disnea con prolongacin de la
espiracin, tos con o sin expectoracin, sibilancias
y prdida de peso
- Los pacientes pueden hiperventilar y permanecer
bien oxigenados, por lo que a veces son
denominados sopladores rosados

- A la EF se encuentran astnicos, longilineos, trax
en tonel, poca movilidad torcica, vibraciones
vocales disminuida y postura encorvada
- Hipersonoridad generalizada que borra la matidez
heptica


Radiologa
Patrn de dficit arterial
Insuflacin pulmonar
- La sobredistencin pulmonar se evidencia por
el aplanamiento de las cpulas diafragmticas
con desaparicin de los ngulos costofrnicos
- Aumento de la amplitud del espacio areo
retroesternal
- Horizontalizacin y separacin de los espacios
intercostales
Alteraciones de la vascularizacin pulmonar y de la
silueta cardiaca
- Disminucin de la vascularizacin perifrica
- Silueta cardiaca alargada y estrecha
Ampollas o bulas
- Espacios qusticos de contenido areo

Patrn de refuerzo de la trama
- Trax sucio (tan sucio l)
- hipertensin pulmonar identificada por el aumento
de tamao de las arterias pulmonares del hilio
- aumento de tamao de la silueta cardiaca


Estudio funcional
- Capacidad pulmonar total, volumen residual y
capacidad funcional residual aumentadas por
atropamiento de aire e imposibilidad para vaciar
los pulmones
- Desequilibrio V/Q que produce hipoxemia
- La hipoxemia produce policitemia compensadora
- La hipoxemia produce vasoconstriccin de las
arteriolas pulmonares, lo cual aumenta la presin
en la arteria pulmonar y se presenta Cor pulmonar

Complicaciones
- neumotrax por ruptura de bulas, cor pulmonale e
insuficiencia cardiaca derecha


26
Tratamiento
- Supresin del tabaquismo
- Combatir infecciones respiratorias
- Evitar irritantes fsicos o qumicos
- Uso de broncodilatadores, esteroides y
antiinflamatorios
- Oxigenoterapia
- Se recomienda vida a nivel del mar
- Injerto de pulmn

Caractersticas diferenciales

Bronquitis
predominante
Enfisema
predominante
Edad (aos) 40-45 50-75
Disnea Leve, tarda Intensa, precoz
Tos Precoz Tarda
Expectoracin Abundante Escasa
Infecciones Comunes Ocasionales
Insuficiencia resp Repetida Terminal
Cor pulmonale comn Raro, terminal
Resistencia de las
vas areas
Aumentada
Normal o poco
aumentada
Retraccin
elstica
Normal Baja
Rx de trax
Vasos
prominentes,
corazn grande
Hiperinsuflacin,
corazn pequeo
Aspecto
Congestivo
azulado
Soplador rosado


-----------------------------------------------------------

14. COR PULMONALE CRNICO /
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
PULMONAR

Definicin:
- Sobrecarga del ventrculo derecho a
consecuencia de Hipertensin arterial pulmonar


Etiopatogenia
Sobrecarga del ventrculo derecho:

Hay | de la resistencia al flujo:
- Obstruccin mecnica: progresiva y crnica
1. mbolos, lupus, esclerodermia
2. Provocan proliferacin fibroblastica por lesin
vascular intrnseca

- Destruccin del lecho capilar
1. Hay restriccin del rea de perfusin
2. Lesin vascular extrnseca
3. EPOC, silicosis, Tb. pulmonar

- Respuesta vasomotora hipxica
1. Hipoxemia e hipercapnia
2. Insuficiencia respiratoria de tipo ventilatorio
3. Poliglobulia
4. Sustancias vasoactivas
5. Obesidad, altitud elevada, ciruga de pared costal
(hipoventilacion alveolar)

- Idioptica o primaria
1. no hay causa aparente
2. microembolias mas frecuentes en mujeres jvenes

Hipertensin arterial pulmonar sobrecarga
ventricular derecha hipertrofia ventricular +
dilatacin insuficiencia cardiaca derecha
disminucin del gasto cardiaco


Cuadro clnico
- FC con hipertrofia y dilatacin ventricular: estado
compensado
- Datos de IC derecha = descompensado
- Hay sintomatologa de la enfermedad que lo
ocasiona
- Tos no productiva
- Ruidos cardiacos apagados
- Disnea de esfuerzos
- Cianosis y dedos hipocrticos
- Acentuacin del segundo ruido en foco pulmonar
- Soplo de eyeccin sistlico con chasquido
- Soplo diastlico
- Elevacin de la PVC
- Onda a visible en el pulso yugular
- Taquicardia
- Dolor precordial

Insuficiencia cardiaca derecha
Galope diastlico
Edema
Hepatomegalia y congestin visceral
Reflujo hepatoyugular
Derrame pleural
Disnea de decbito
Disnea paroxstica nocturna
Respiracin de Cheyne-Stokes
Fatiga, debilidad


Radiologa
Posicin Imagen Causa
PA
Abombamiento
del arco de la
pulmonar.
Crecimiento del tronco
de la pulmonar y
ramas principales.
PA
Aumento del
tamao de los
hilios
Hipertensin arterial
pulmonar.
PA
Aumento del
dimetro
transverso del
corazn.
Crecimiento del
ventrculo derecho
solo si esta dilatado.
PA
Crecimiento de la
silueta cardiaca a
la derecha del
esternn.
Insuficiencia cardiaca
derecha con dilatacin
auricular.
27
PA
Opacidad lineal
paramediastinal
superior derecha.
Dilatacin de la vena
cava superior.
Lateral y
ODA
Aumento del
tamao de la
silueta cardiaca,
disminuye el
espacio libre
retroesternal.
Abombamiento
anterior de la porcin
de la cmara de
expulsin del
ventrculo derecho.


Electrocardiografa
DATOS DE HIPERTROFIA O DILATACION
- Voltaje bajo en todo el complejo en derivaciones
estndar.
- Desviacin del eje a la derecha mayor a 110,
que evidencia hipertrofia derecha.
- Ondas P exceden 2.5 el voltaje en derivaciones 2
y 3 y tienden a ser picudas al final del trazo.
- Onda R en derivacin V1, V3 y V4, exceden en
amplitud a onda S y se prolonga el tiempo a mas
de 7mm.
- ondas T discretamente invertidas en V1 y otras
precordiales derechas.

- Ecocardiograma, demuestra anormalidades
cardiacas estructurales, como enf. valvular,
defectos del tabique o mixomas.
- Cateterismo, del lado derecho: determinar el
grado de hipertensin pulmonar, excluir lesiones
cardiacas y comprobar eficacia de
vasodilatadores.


Diagnstico
Antecedentes de enf. Respiratorias para
desarrollar hipertensin arterial pulmonar.
Demostracin de la hipertrofia derecha, por
medio de exploracin fsica, ECG,
ecocardiograma, Rx, cateterismo.
Sospecha si se presenta Insuficiencia cardiaca,
policitemia, soplos, dedos en palillo de tambor.


Tratamiento
Revertir el proceso patognico subyacente
mientras se alivia, hipoxia, hipercapnia o acidosis.
Oxigenoterapia
- Resolver la vasoconstriccin pulmonar
- Tensin de O2 son de 60 mmHg o una SatO2
arterial del 90%, x 8hrs.
TX de la Insuficiencia cardiaca.
- La IC, HP y el cor pulmonale son reversibles
- Bajo contenido de Na, digitlicos y diurticos
- sangrias indicadas en pacientes con 20g de Hb y
60mm de Ht.
Vasodilatadores
- Prostaciclinas (epoprostenol), oxido ntrico y la
adenosina.
Anticuagulacin
- La HP predispone a la trombosis vascular
15. TROMBOEMBOLIA PULMONAR Y
COR PULMONAR AGUDO

Definicin
Padecimiento vascular obstructivo de las arterias
pulmonares ocasionado por trombos que migran de la
circulacin venosa sistmica
La trombosis in situ y la ocasionada por estenosis mitral se
incluyen tambin


Incidencia y epidemiologa
1. frecuente, en mayores de 20 aos
2. causa de muerte sbita
3. factor de riesgo en el postoperatorio
4. mas comn en mujeres
5. los trombos se forman en venas de miembros
inferiores (30%), en las iliacas (40%).

Factores de riesgo de TEP
Tipo Ejemplo
Lesin vascular
dao endotelial y
agregacin plaquetaria
Traumtica o inflamatoria
Estasis sangunea
Disminuye la velocidad
de flujo de plaquetas,
se precipitan y se
adhieren a las paredes
del vaso
Insuficiencia venosa
Insuficiencia cardiaca c.
Poliglobulia
Edad avanzada
Inactividad fsica
QX y traumatismos
Inmovilizacin, obesidad
Hipercoagulabilidad
Ps coagula mass!!
Embarazo, puerperio
Anovulatorios
Venenos de vbora
Ca, QX y traumatismos


Etiopatogenia
- Obstruccin a consecuencia de sangrita, grasa,
medula sea, liquido amnitico, parsitos
- mbolos solitarios o mltiples
- Puede dar episodios clnicos o subclnicos
- La obstruccin no siempre afecta la circulacin
nutricia del pulmn el infarto pulmonar es menor
al 30%

Cmo es un trombo??
- Cabeza de plaquetas adherido a la lesin en el
vaso
- Cola de fibrina y eritrocitos


Establecimiento de la tromboembolia
- Menos de 60% de la luz obstruida es favorable
aunque hay carga sistlica aguda
- La obstruccin total es letal sbitamente
- En cavidades derechas hay hipertensin
- Cavidades izq.: +de presin sistlica + gasto
cardiaco, + tensin arterial ins. coronaria
CHOQUE
28
- Vasoconstriccin por hipoxia
- la taquicardia compensadora agrava la
insuficiencia coronaria
- desequilibrio V/Q, aumento del cortocircuito
fisiolgico.
- Perdida de agentes tensoactivos: atelectasia y
edema pulmonar


Morfologa
- dependen del tamao del embolo y del estado
general de la circulacin
- los mbolos que se alojan en bifurcaciones se
forman en silla de montar
- el embolo grande da cor pulmonale
- el embolo pequeo da infartos
- si la circulacin nutricia bronquial no se afecta
(pacientes sanos) hay hemorragia pero nunca
infarto
- la zona infartada es mas negra de lo normal
- circulacin nutricia jodida (cardipatas o
neumopatas) si hay infarto
- el 75% de los infartos afectan lbulos inferiores y
hay lesiones mltiples
- se forman como lesiones en cua que van desde
la periferia hacia el hilio
- Pueden ser pequeitas o afectar todo un lbulo
- El infarto es hemorrgico
- Es una zona sobreelevada, de color azul rojizo
- la superficie pleural opuesta esta cubierta de
exudado fibrinoso
- con la lisis de los hemates la lesin cambia las
48 hrs. a aspecto rojo pardo por la hemosiderina
- despus cicatriza la zona de infarto y es d color
blanco grisceo
- histolgicamente hay necrosis isquemia en la
zona hemorrgica de vasos, bronquiolos y
alvolos
- si el infarto es sptico hay neutrofilia


Cuadro clnico
Sudoracin, angustia y dolor precordial

TEP masiva Cor agudo, muerte sbita
TEP menor Asintomtico o leve
TEP intermedia
Cuadro evidente con disnea dolor
torxico, hemoptisis, tos, derrame,
taquicardia y cianosis
Microembolia
Disnea progresiva, evolucin lenta.
Cor pulmonale crnico
Monosintomatica
Un sntoma preponderante sin
causa aparente: taquicardia,
taquipnea, sincope, disnea,
hemoptisis, I. cardiaca, dolor
Sntomas varios
En pacientes hospitalizados con
factor de riesgo es TEP hasta no
demostrar lo contrario


Exploracin fsica
1. Estertores bronquiales
2. Sx de condensacin o derrame pleural
3. Datos de cor pulmonale
4. Complejo de la pulmonar
- Faja de matidez en el 2do espacio intercostal
- Chasquido de cierre de la pulmonar
- Reforzamiento del segundo ruido
- Soplo sistlico generalmente

Labs:
1. leucocitosis y eritrosedimentacion |
2. DHL en forma seriada
3. Dimero D arriba de 500
4. Gasometra con hipoxemia, normo o hipocapnia

RX
- Aumento de imagen hiliar
- Disminucin o ausencia de trama vascular
(oligohemia)
- Interrupcin brusca de la luz de un vaso (signo de
la joroba de hampton)
- Infiltrado, derrame, atelectasia
- Elevacin del diafragma ipsilateral
- Arco pulmonar abombado
- O Rx normal
- Gammagrafia ventilacin/perfusin

Electrocardiograma (S1, Q3, T3)
- Alteracin de ST y Q en D2, D3, AV
- Alteracin del ST y T de V1 a V4
- Rotacin S1 Q3
- Eje elctrico a la derecha
- Onda P alta y picuda
- Arritmia y taquicardia
- ECG normal

Cosas curiosas importantes
- trombos de piernas en el 95% de los casos
- disociacin electromecnica: si hay trazo ECG pero
no pulso por el bloqueo venoso
- imita el cuadro de un IAM
- la anemia depranocitica tambin es causante de
trombos


Tratamiento
- Anticoagulacion, manejo inmediato
- Evitar la estasis y la inmovilidad

ASA
Inhibe COX
Acetila la COX-1. Inhibe sntesis de
tromboxano A2 a partir de cido
araquidnico
Clopidogrel
Bloquea
fijacin de
ADP
Impide la activacin del complejo
GP IIb/IIIa inhibe la agregacin
plaquetaria bloqueando la fijacin
del ADP
29
Warfarina
Inhibe reductasa de
la Vit K
produccin de factores de la
coagulacin inactivos
Acenocumarina
Analogo competitivo
de la vit K
Inhibe la sntesis heptica
de los factores II, VII, IX y X
de la coagulacin

Heparina
La unin de heparina a la
antitroombina III favorece la
combinacin ms rpida de
sa ltima con la trombina
con lo que se acelera su
inactivacin
Fraxiparina
Enoxaparina
(heparinas de bajo
peso molecular)
Unin a la
antitrombina III

Dosis 5000 UI de enoxa cada 12 horas o IM como
prevencion

Heparina:
1. Infusin de 20 000 U disueltas en 1000 ml de
dextrosa al 5 % para 1500 U hora
2. Infusin de 40000 U en NaCl para goteo de 1500
U hora
La meta es llevar el INR de 2 a 3 y tiempo de
coagulacin de 20 a 25 minutos

Estreptocinasa

fibrinoliticos
Forma un complejo 1:1 con el
plasmingeno, el plasmingeno
restante se convierte en plasmina
hidrlisis de tapones de fibrina,
el complejo cataliza degradacin
de fibringeno y fac. V y VII
0.25 a 0.6 Mega unidades por 30 min inicial
100 000 U/ hora de mantenimiento

-----------------------------------------------------------






















16. NEUMOPATA INTERSTICIAL*

Alveolitis alrgica extrnseca o neumonitis
por hipersensibilidad

Definicin
- Enfermedad pulmonar de base inmunolgica
producida por una amplia gama de antgenos que
llegan al pulmn por va inhalatoria mediante
polvos orgnicos e inorgnicos
- Relacionada con antigenos laborales


Etiologa
- Antgenos inhalados
- Protenas animales y vegetales
- Hongos
- Micropoliespora faeni,
- Termoactinomyces vulgaris y faeni,
- Aspergillus fumigatus y flavus,
- Penicillium,
- Streptomicetos, y muuuuchos otros.

- Enfermedad ocupacional, ocurre en personas que
trabajan en la industria de:
Protenas sricas y excrementos
Paja y cereales
Maderas
Alimentos y pieles.
Enzimas industriales e isocianatos
Sistemas de aire acondicionado


Patogenia
- El polvo orgnico inhalado puede llegar hasta los
bronquiolos terminales y alvolos produciendo
patologa respiratoria por dos mecanismos:
1. Hipersensibilidad tipo III. Mediada por
depsito de inmunocomplejos
2. Hipersensibilidad tipo IV. Mediada
celularmente, con formacin de granulomas


Morfologa
- Cambios histolgicos centrados en los bronquiolos
- Neumonitis intersticial basada en linfocitos, cel
plasmticas y macrfagos
- Granulomas no caseificantes en 2/3 partes de los
pacientes
- Fibrosis intersticial o bronquitis obliterante en fases
tardas


Cuadro clnico
Forma aguda
- Manifestacin clnica de 4-6 horas de la exposicin
- Tos, disnea,
- fiebre elevada con escalofros,
- mialgias y malestar general
Forma crnica
- Por falta de resolucin de un proceso agudo
30
- Hay agravamiento de los sntomas agudos
- Fibrosis pulmonar irreversible.
- Prdida de peso importante
- Disnea severa.
- Patrn ventilatorio restrictivo


Factores de riesgo ambientales
- Deber existir un tiempo de latencia de meses o
aos hasta que se produzca la sensibilizacin
a. Concentracin (+ concentracin, + riesgo)
b. Tiempo de exposicin
c. Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo


Diagnstico
- Historia clnica completsima
- Historia laboral
- Rx trax
- Pruebas funcionales pulmonares
- TAC
- Broncoscopia
- Biopsia pulmonar
- Inmunoelectroforesis
Anticuerpos precipitantes sricos especficos
contra los antgenos presentes en el material
inhalado.


Tratamiento
- Evitar la exposicin al antgeno para prevenir un
cuadro crnico
- Tx de enfermedades respiratorias concomitantes
- El uso de esteroides puede prevenir el dao
pulmonar.

-----------------------------------------------------------


Fibrosis intersticial

Definicin
Se refiere a un grupo de trastornos pulmonares en
los cuales los tejidos pulmonares profundos sufren
inflamacin y cicatrizacin.


Etiopatogenia
- Inflamacin y cicatrizacin de alvolos el
intersticio
- Consecuencia de Enfermedades pulmonares
intersticiales o idiopatica
- Son crnicos , progresivos y letales
- Enfermedad inmunomediada


Patologa
- Desorganizacin del tejido conectivo
- Modificacin de poblacin celular
- Hiperplasia de neumocitos II y metaplasia cuboide
de epitelio
- En lesiones avanzadas hay cicatrices (fibrosis con
lesiones quisticas y moco atrapado en el interior:
LESION EN PANAL)


Fibrosis pulmonar idiopatica
Forma mas frecuente de neumona intersticial

Clnica
- Disnea de esfuerzo que progresa lentamente
- Tos no productiva
- Dolor torxico
- Patrn restrictivo con disminucin de Capacidad
vital y VEF
- Datos clnicos de hipoxemia
- Disminucin de distensibilidad
- Chasquidos inspiratorios
- Estertores finos, basales

Factores de mal pronstico
- Sexo masculino
- Mas de 50 aos de edad
- Embarazo
- Fibrosis predominante
- Inicio tardo de TX
- Hipoxemia menor de 45 mmHG

RX
- Imgenes en vidrio esmerilado
- patrn reticular, micronodular o mixto
- Opacidades nodulares
- Linfadenopatia hiliar
- En TAC hay opacidades reticulares subpleurales
basales con bronquiectasias

Tratamiento
- Aziatropina
- clorambucil
- Ciclofosfamida
- colchicina
- Hidrocortisona


Dao alveolar difuso
- Afectacin difusa y crnica del tejido conectivo
pulmonar del intersticio mas perifrico y delicado
- La poblacin celular normal son clulas
endoteliales y neumocitos con membranas basales,
colgeno, proteoglicanos, fibroblastos, mastocitos,
linfocitos y monolitos
- Corresponden a neumopatia restrictiva
- Hay taquipnea, cianosis eventual y estertores al
termino de la inspiracin
- Radiologicamente hay infiltracin difusa por
micronodulos, lneas irregulares e imagen de cristal
esmerilado
31
- Hay destruccin grosera y cicatrizacin pulmonar
(pulmn en panal)
- La manifestacin clsica es la alveolitis
- La acumulacin de linfocitos causa distorsin
alveolar y liberacin de mediadores inflamatorios
que termina en fibrosis
- El pulmon fibroso esta formado por espacios
quisticos rodeados de grueso tejido conectivo


Neumona intersticial de tipo comn
Neumona intersticial usual o fibrosis pulmonar
idiopatica IPF o FPI

Patogenia
- Afecta a pacientes de entre 40 y 70 aos
- Ciclos repetidos de lesin pulmonar aguda
(alveolitis) por agentes no identificados
- Hay cicatrizacin que da lugar a proliferacin de
fibroblastos o focos fibroblasticos
- Hay expresin de TGF-b en estos sitios
- la respuesta inflamatoria es de tipo TH2 por lo
que Hay esosinofilos, mastocitos IL 4 y 13
- Los ciclos repetidos acaban con fibrosis
pulmonar y perdida de la funcin respiratoria
- Hay activacin anormal de Wnt-b-catenina en las
clulas mesenquimatosas

Morfologa:
Macroscopicamente:
- Superficie pleural empedrada por retraccin de
cicatrices en los tabiques interlobulillares
- Al corte hay fibrosis (reas blancas firmes y
elsticas)en lbulos inferiores, en la regin
subpleural y en septos interlobulillares

Histolgicamente
- Fibrosis intersticial en parches
- Focos fibroblasticos
- Espacios quistitos con neumocitos tipo II
- Fibrosis en panal
- Inflamacin principalmente linfocitica
- Metaplasia escamosa a veces
- Hiperplasia de msculo liso
- Cambios sugestivos de hipertensin pulmonar:
fibrosis de intima y engrosamiento de media de
las pulmonares

Cuadro clnico
- Disnea de esfuerzo que progresa lentamente
- Tos no productiva
- Dolor torxico
- Patrn restrictivo con disminucin de Capacidad
vital y VEF
- Hipoxemia, cianosis, acropaquias
- Disminucin de distensibilidad
- Chasquidos inspiratorios
- Estertores finos, basales
Neumopatas ocupacionales y relacionadas
a patologa sistmica
Forman parte de las neumopatias intersticiales

Silicosis

Definicin
Neumoconiosis que resulta de la inhalacin de polvo
de slice de 1 a 10 m de dimetro

Etiologa
1. Bixido de slice o cuarzo
Es ocupacional y se produce polvo de slice en:
Minas de oro, estao, cobre, mica, cantera
Picadura, limpieza y pulido de piedra
Alfarera, Ladrillerias
Limpieza de calderas
Fundiciones y esmaltado
Fabricacin de pintura y abrasivos
Manufactura de vidrio

- El tamao mximo para deposito alveolar d slice
es de 3 m.
- 5 m ocasiona enfermedad y mas grandes son
expulsadas
- Toda persona sometida a 5X10
6
de partculas por
pie
3
desarrolla silicosis


Patogenia
- El silicio alveolar se fagocita y rompe el fagosoma y
queda libre en el citoplasma

Ruptura de fagosoma liberacin de enzimas
muertesalida de contenido (slice) acumulacin de
slice ms macrfagos fagocitosis de nuevo

- Fibrosis pulmonar por liberacin de mediadores
del macrfago
- No se reconocen mecanismos autoinmunologicos
pero si tienen efecto sobre el curso de la
enfermedad (acelera)
- Algunas partculas pueden llegar hasta ganglios
parahiliares


Patologa
3 tipos de reacciones tisulares
Crnica Exposicin moderada por 20 a 40 aos
Acelerada Dosis excesiva durante 5-15 aos
Aguda

Deposito importante de partculas en 5
aos o menos

Reaccin crnica
- Ndulos redondos de 5 mm en lbulos superiores
- Ndulos de tejido intersticial por muerte de
macrfagos, cerca de bronquiolos
32
- Rodeado de zona hialina con polvo, encapsulada
por tejido conectivo
- Se complica con lesiones fibroticas masivas
(ndulos y fibrosis con vasos y bronquios
obliterados)
Los cambios en la forma acelerada y aguda son ms
rpidos pero son iguales

Silicosis complicada
- Retraccin de lbulos superiores
- Enfisema y bulas en lbulo inferior
- Adherencias pleurales y cor pulmonale
- Calcificacin de ganglios (como cascaron) que
ocasiona compresin en el mediastino


Cuadro clnico
- Predisposicin a Tb. , micosis y micobacterias
- Disnea de esfuerzo progresiva
- Bronquitis, tos y expectoracin
- Hemoptisis y dolor toracico
- Perdida de peso (silicotuberculosis)
- Destruccin del parnquima con hipertensin
pulmonar y cor pulmonale
Los sntomas en la forma acelerada y aguda son ms
rpidos pero son iguales


RX
- Aparecen despus de 10-20 aos de exposicin,
las formas rpidas son raras
- Ndulos de .1-1 cm de dimetro, limites precisos
y en lbulos superiores
- Imgenes reticulares y adenopatas

Formas complicadas
- Confluencia de ndulos
- Lesiones de cavitacion, bulas
- adenopatas hiliares con cascaron de huevo
- Compresin de vena cava y esfago
- Adherencias pelurales y neumotrax


Pruebas respiratorias
- Inicialmente funcin pulmonar normal
- Despus patrn obstructivo y/o restrictivo
- En fase tardas hay hipercapnemia
Hay que descartar TV con BAAR


Tratamiento
No hay ya que la enfermedad progresa aun cesando
la exposicin al polvo
Solo es paliativo


Antracosis

Definicin
Neumoconiosis que resulta de la inhalacin de polvo
de carbn

Etiopatogenia
- 5 m es el tamao normal de las partculas
El carbn se fagocita muerte del macrfago
acumulacin de carbn matriz rica en protenas
FIBROSIS

Patologa
Antracosis simple
- Agregados de polvo en tejido linftico, arteriolas y
venas pulmonares
- Partculas de carbn con fibrina y reticulina
- Atrofian el msculo bronquial
- Dilatan bronquiolos
- Datos de bronquitis y enfisema

Antracosis complicada (lo anterior mas)
- Pulmones negros, con exceso de reticulita y
colgeno
- Lesiones masivas en segmento posterior del lbulo
inferior
- Masas irregulares de tejido negro, generalmente
cavitadas por necrosis con liquido negro
- Predisposicin TB y micobacterias atpicas
- Fibrosis masiva: afecta bronquios, arteriolas, venas
y linfticos bronquitis y bronquiectasias
- Fibrosis de vasos ocasiona hiperplasia de la
intimaron necrosis, isquemia TEP, hipertensin
pulmonar y cor pulmonale

Sndrome de Kaplan o neumoconiosis reumatoide
- Artritis reumatoide y ndulos perifricos casi
siempre cavilados de .5 a 5 cm
- Los ndulos son capas concntricas de tejido
fibroso con rea necrotica con histiocitos.


Cuadro clnico
Se desarrolla 10 a 20 aos despus de la inhalacin
Estado sntomas
Simple
Asintomtico o tos con expectoracin
negruzca
complicada
Tos, expectoracin, disnea de esfuerzo,
melanoptisis
Capacidad vital disminuida. Bronquitis,
enfisema y CO2 alto
Si se complica da cor pulmonale


RX
- Se clasifica segn el # de opacidades
33
- Deben medir mas de 1 cm para ser antracosis
simple
- Se denomina complicada con sombras de mas de
1 cm que puedan ocupar todo un lbulo


Tratamiento
Jaja no hay
Manejar la patologa subyacente



Asbestosis

Definicin
Neumoconiosis causada por la inhalacin de polvo
de asbesto (amianto)

Etiopatogenia
- Es un silicato de hierro, magnesio, nquel, calcio y
aluminio
- Se encuentra en forma de fibra de 50 m X .5 m
- Crisolita y crocidolita son las formas mas
comunes
- Hay daos a los macrfagos y hay fibrosis
- Estn involucrados lpidos y lipoprotenas e el
dao
- Es ocupacional asi que le da a los:
1. mineros de asbesto, monos que usan trajes de
asbesto, gente que use cosas de asbesto

Patologa
- Fibrosis, cuerpos ferruginosos (amarillos de 20 a
150 m) y placas pelurales
- Alvolos com macrfagos destrudos y deposito
de colagena
- Fibrosis pulmonar basal, con cuerpos
ferruginosos, bulas y hemosiderina

Cuadro clnico
- Se desarrolla 10 a 20 aos despus de la
inhalacin
- Disnea de esfuerzos progresiva
- Tos hmeda
- Infecciones repetidas
- Cor pulmonale
Predisposicin a tumores, mas a mesotelioma,
peritoneales, ca gstrico y 10 veces mas riesgo de ca
pulmonar

Exploracin fsica
- estertores inspiratorios o crujidos
- taquipnea
- cianosis y dedos hipocrticos
- cor e insuficiencia cardiaca derecha
la capacidad pulmonar vital y total disminuye. hay
disminucin de la capacidad de difusin

RX
- Cambios en pulmn y pleura
- Sombras lineales de 1 a 3 mm de espesor en
lbulos inferiores
- Nodulacion y formacin de pulmn en panal
- Aumento de silueta cardiaca
- Engrosamiento y calcificacin pleural en ngulo
costofrenico y diafragma

TX
Evitar la fuente de exposicin
Esteroides



Aluminio
- El aluminio y su oxido ocasiona fibrosis
- El oxido da Sx de Shaver

Cuadro clinico
- Disnea paroxistica
- Dolor toracico
- Tos y expectoracin mucosa
- Frecuentemente hay neumotrax
- Taquipnea y cianosis
- En casos agudos, fiebre

RX
- Ensanchamiento del mediastino y elevacin del
diafragma
- Opacidades reticulonodulares bilaterales
- Bulas e imgenes en panal de abeja en lbulos
superiores
- En formas agudas hay patrn acinoso

Patologa
- Pulmones slidos, con bulas
- Engrosamiento pleural y adherencias
- Fibrosis en zonas superiores
- Edema alveolar y fibrosis intersticial



Beriliosis
- Exposicin al berilio en refineras y metalrgicas,
industria de la aviacin etc.
- El glucinio metlico causa el dao
- Es una intoxicacin con predominio respiratorio
- Hay manifestaciones cutneas (papulas)
- Compite con el Mg en las enzimas como fosfatasa
alcalina

Beriliosis aguda (infrecuente)
- Edema pulmonar con fibrina y hemates
34
- Infiltrado de linfocitos y cels plasmticas y
depsitos de protena
- Se deposita en hueso, bazo hgado y pulmones
- Conjuntivitis y papulas a las 2 semanas
- Hay reaccin de hipersensibilidad
- Nasofaringitas y perforacin de tabique nasal
- Traquitis, bronquitis con tos y dolor retroesternal
- Neumonitis qumica: tos cianosis, taquicardia,
taquipnea y estertores basales
- Rx: edema pulmonar y ndulos miliares
- Es una enfermedad restrictiva con defectos de
difusin
- Se trata con oxigeno, antibiticos y esteroides
- Resuelve en 2 semanas

Beriliosis crnica
- lesin granulomatosa con fibrosis
- Lesiones diseminadas sobre todo en hgado,
rin, bazo, ganglios y pulmones
- En pulmon hay fibrosis focal difusa con quistes y
ganglios hipertrofiados
- Semejanza con sarcoidosis

Cuadro clinico
- Lesiones cutneas como de sarcoidosis
- Disnea progresiva
- Tos seca
- Frecuentemente hay neumotrax
- Infecciones frecuentes
- Datos de cor pulmonale

Diagnstico
- Prueba del parche de berilio. Hay erupcin
eccematosa a los 2 o 3 das de aplicacin y es
positiva

Tratamiento
Corticoesteroides



Bisinosis
- Fiebre del lunes, ocasionado por polvo de
algodn lino o camo

Patogenia
- Espasmo bronquial, se asocia como asma
- La parte proteica del polvo provoca liberacin de
histamina

Cuadro clinico
- Cuadro de obstruccin bronquial el lunes
(cuando vuelve a trabajar)
- Desaparecen conforme avanza la semana
- Tos con expectoracin mucopurulenta
- Disnea progresiva
- Si no se atiende puede haber obstruccin
permanente de vas areas
- Disminucin de VEF y de caopaciudad vital
- Mejora si se quita la inhalacin

Patolgicamente hay pulmones negros con reticulina y
colgena con datos de bronquitis y enfisema



Cadmio
Exposicin aguda:
Inhalacin por hornos o fundiciones
- Inicia el cuadro 3 o 4 horas despus
- Rinitis, tos
- Bucofaringitis con sabor a FIERRO mmm!
- Dolor retroesternal
- Fiebre, rigidez (de ke??), dolor muscular
- Disnea, hemoptisis, fiebre, taquipnea y cianosis

Exposicin crnica
- Enfisema con tos y disnea
- Sobredistension pulmonar
- Estertores roncantes y espasmo
- Anosmia
- Banda amarillenta en dientes

Cuadro obstructivo
Anatomopatolgicamente: enfisema acentuado y
cambios morfolgicos renales.


-------------------------------------------------------------


NEUMOPATIAS ASOCIADAS A PATOLOGA
SISTEMICA

Asociadas a patologa del tejido conectivo y todas
causan neumopatias intersticiales

Esclerosis sistmica progresiva
o Presentan patrn restrictivo
o Alteracin de la capacidad de difusin
o Causan fibrosis pulmonar idopatica
o Atelectasia y neoplasia


Artritis reumatoide
o Mas comn en hombres
o Irritacin pleural con o sin derrame
o Ndulos necrobioticos pulmonares o ndulos
reumatoides intrapulmonares no neumoconioticos
o Sx de Kaplan
o Hipertensin pulmonar secundaria a vasculitis
reumatoide
o Obstruccin de vas respiratoria por artritis
aritenoide

35
LES diseminado
o Pleuritis con o sin derrame
o Atelectasia, disfuncin diafragmtica
o Enfermedad vascular pulmonar
o Hemorragia pulmonar
o Edema pulmonar urmico
o Neumona infecciosa
o Neumonitis lupica con capilaritis y hemorragia


Sx de Sjgren (se pronuncia shogren indios)
o Sequedad general y falta de secreciones
respiratorias
o Ronquera, tos y bronquitis
o Neumonitis linfocitaria intersticial
o Linfoma y pseudo linfoma
o Bronquitis y bronquolitis

-----------------------------------------------------------


17. PATOLOGA PLEURAL NO TUMORAL

Derrame pleural

Etiopatogenia
- Acumulacin de liquido por | presin
hidrosttica o + presin oncotica trasudado
- Trasudado: insuficiencia cardiaca y cirrosis
heptica
- Exudado (|de 3g de protenas), densidad de
1.o15 o mas, DHL mas de 100 U y relacin de
prot pleurales/prot. Sericas mas de .5
- Exudado: enfermedades inflamatorias, LES, AR,
derrame paraneumonico
- Derrames postraumaticos: heridas abiertas o
cerradas de trax con hemotrax.

*Mas de 200 ml por hora en hemotrax por mas de 3
horas requiere toracotomia
- Derrames por procesos neoplsicos: de pleura o
por contigidad o metstasis: liquido
serohematico o serofibrinoso
- Quilotorax, mixedema, sarcoidosis, enf, de
Whipple, linfangiomatosis, uremia y
nitrofurantoina

Causas
diversas
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infarto pulmonar, Cirrosis portal
Sx nefrotico, LES y AR
Post IAM o Sx de Dressler
Poancreatitis, posradiacion
Neoplasias Ca broncogeno 42%
Mesotelioma, linfoma y leucemia
Ca Mama 23%
Sx de Meigs (ca ovario)
Infecciones Tb, neumonas
QX Torax y abdomen alto
Exploracin fsica
- Mv. Resp + del lado afectado
- Aumento de espacios intercostales
- Abombamiento regional
- VV + o abolidos
- Percusin mate de limite curvo o lnea de
Damoiseau
- Triangulo de hipersonoridad de garland
- Submatidez de Pitre
- Transmisin de la voz y ruidos respiratorios + o
abolidos

DX con estudio del lquido pleural

Caracterstica o color Patologa
Serohematico Ca o traumatismo
Serofribrinoso Inflamacin (pleuresa)
Blanco, amarillento verdoso
o denso
Bichos
Achocolatado Absceso heptico
Lechoso y graso quilotorax

Caracterstica Condicin
fsicas Densidad olor color*
% protenas Exudado o trasudado
Leucocitosis Mas de 1000, 80% PMN bichos
Glucosa + Tb. , menos de 10mg: AR
Amilasa Pancreatitis
pH cido: bichos o ruptura de esfago
Tincin sudan III positivo, grasa por quilotorax
Colesterol Elevado en TB y AR
Complement AR y LES
Ag carcino
embrionario
neoplasias

- Cultivo para bichos de empiema, mucor,
histoplasma, coccidioides, criptococcus y
entoamoeba
- Clulas de LES, factor reumatoide en autoinmunes
- | clulas mesoteliales en mesotelioma
- Pancreatitis da derrame izquierdo
- | Ag carcinoembrionario,| alfa feto protena y
marcadores tumorales en neoplasia
Biopsias: ver arriba!!!!!!


Tratamiento
1. Resolver la causa que lo produjo
2. Drenaje por sonda de pleurostomia y succin con
sello de agua o pleurovac para reexpender el
pulmon
3. Si hay formacin de loculos y paquipeluritis
o Qx de decorticacin para reexpansin
pulmonar
4. Pleurodesis: sonda de pleurostomia cerrada para
evacuar el derrame
o 5-fluoruracilo, bleomicina o tetraciclina para
desecar la pleura y adherirlas
5. Tx quirrgico con toracoplastia
36
Neumotrax

Definicin
Aire entre las pleuras, cambiando la presin negativa
a positiva colapsando el pulmn.

*si el aire entra pero no tiene por donde salir
entonces se forma un neumotrax a tensin


Etiopatogenia
Causas
varias
Fibrosis quistica, enfisema,
estado asmtico, neumona, infarto
pulmonar, enfermedades intersticiales,
sarcomas, radiacin, endometriosis,
embarazo , Sx de Marfan
Neonatal Bulas congnitas
Trauma Heridas penetrantes o contusin torcica
iatrogeno Toracocentesis, catter subclavio,
traqueotoma, barotrauma, QX,
reanimacin, biopsia, endoscopia, bloqueos

- Herida por arma blanca o de fuego
- Ruptura de bula enfisematosa
- Espontneo por | presin intraalveolar por
esfuerzo (frecuente en jvenes y ancianos)

Y causa:
- Disminucin de la ventilacin pulmonar
- Hipoxia e hipercapnia


Del Neumotrax a tensin
- Por trauma o costilla que lesiona pleura

Y causa:
- Desplazamiento del mediastino, las venas cavas y
pericardio
- Cada de presin y estado de choque secundario


Exploracin fsica
- Aumento de tamao de lado afectado
- mv. Resp + del lado afectado
- VV + o abolidos
- percusin timpanica
- transmisin de la voz y ruidos respiratorios + o
abolidos


Tratamiento
- Sonda para reexpandir el pulmon
- Despus de 5 das no mejora el cuadro entonces
toracotomia


Tx de neumotrax a tensin
- Descompresin inmediata con aguja en el 2do
espacio intercostal en la lnea medioclavicular
- Sonda de pleurostomia en el 5to espacio
intercostal, lnea axilar media

Pleuritis
- Inflamacin de la pleura
- Es una complicacin frecuente como consecuencia
de una infeccin torcica aguda, como una
neumona,bronquitis o tuberculosis
- Cuando la pleura se inflama la superficie de
contacto se vuelve spera y el deslizamiento de
una hoja pleural sobre la otra, a cada movimiento
respiratorio, resulta doloroso.
- En algunos casos de pleuritis se produce derrame
pleural

Sntomas
- Dolor torcico que se incrementa con la inspiracin,
la tos, los estornudos y el cambio de postura
- Paradjicamente, el dolor se atena o desaparece
cuando se produce un derrame pleural, pues la
secrecin de abundante lquido produce la
separacin de las hojas pleurales y evita el roce de
la una con la otra.

Tratamiento
- Tx de la enfermedad subyacente
- Manejo del dolor con analgsicos simples y
antiinflamatorios





























37
ENFERMEDADES NASALES Y
PARANASALES

Enfermedades No Neoplsicas

Sinusitis
- Precedida por rinitis aguda o crnica
- La sinusitis maxilar esta precedida de infeccin
periapical extendida por el suelo seo del seno
- Los grmenes causantes habitan en la flora bucal
y La infamacin es inespecfica
- Falla en el drenaje del seno por edema de la
mucosa
- Con obstruccin completa hay empiema
- La obstruccin de los senos (mas frecuente el
frontal y el etmoidal anterior) ocasiona
acumulacin de moco o mucocele
- Se puede complicar y llegar a cronicidad

Complicaciones
- Mucormicosis
- Componente del Sx de Kartagener
- Infeccin orbitaria y osteomielitis
- Tromboflebitis sptica de seno dural craneal


Plipos inflamatorios
- Por episodios recurrentes de rinitis
- Protrusiones focales de mucosa de 3 a 4 cms
- Es mucosa edematosa con estroma laxa,
gandulas mucosas hiperplasicas y quisticas
- Infiltradas por eosinfilos, neutrofilos, clulas
plasmticas y linfocitos
- En casos crnicos hay ulceracin e infeccin
- Pueden obstruir el drenaje de los senos y la va
area per se


Escleroma respiratorio
- Enfermedad crnica granulomatosa que afecta
mucosa nasal,
- Invade la faringe y en ocasiones se extiende a la
laringe, trquea y bronquios.
- Causada por Klebsiella rhinoscleromatis,
- Se usan tinciones especiales para identificarlo:
PAS, arthin-Starry, Giemsa, metenamina de plata
y Hotchkiss-Mc Manus inmunoperoxidasa

- Histolgicamente: infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario subepitelial clulas de Mikulicz
y la presencia de bacilos
- La clula de Mikulicz es un macrfqgo grande,
espumoso, 100-200 micras de dimetro, con un
ncleo central o excntrico y un citoplasma
vacuolado, con el bicho.
- Esclerosis, deformidad, remisin y eventual
debilitamiento y muerte a consecuencia de las
secuelas obstructivas
- Resfriado comn, cefalea frontoetmoidal; epistaxis,
dificultad respiratoria, secrecin y fetidez nasal.



Enfermedades Neoplsicas
Son enfermedades infrecuentes que incluyen la gama
completa de neoplasias mesenquimales y epiteliales

Angiofibroma
- Tumor muy vascularizado de varones adolescentes
- Es benigno y sangra profusamente en la ciruga


Papilomas sinonasales
- Neoplasias benignas de la mucosa sinonasal con
epitelio escamoso y columnar
- VPH 6 y 11
- Adoptan 3 formas: cilndrica, septal (mas comn) e
invertida
- Las formas cilndrica y septal tiene crecimiento
exofitico (hacia ajuera)
- La forma invertida es la mas agresiva en nariz y
senos paranasales
- Proliferacin papiloma tosa del epitelio hacia la
mucosa (hacia adentro)
- Hay extensin a orbita y bveda craneal
- En casos raros se desarrolla carcinoma


Lesiones centrofaciales
Plasmocitomas aislados
- De estructura linfoides de nariz y senos paranasales
- Sobresalen dentro de las cavidades con
crecimiento polipoide
- Histolgicamente parecen tumores malignos de
clulas plasmticas

Estesioneuroblastomas o Neuroblastomas olfatorios
- Tumores malignos poo frecuentes de clulas
redondas como neuroblastos
- Se originan en la mucosa superolateral
- Es de origen neuroendocrino y contienen grnulos
excretores
- Son muy agresivos


Carcinoma epidermoide
- Distribucion geogrfica distintiva, relacion com
tejido linfide y VEB
- Puede ser quertatinizante, no queratinizante o
indiferenciado con infiltrado linfocitico no
neoplasico
38
- La herencia y la edad influyen
- frica y sur de china son lugares endmicos
- crecen silenciosamente hasta que son resecables
y se extienden a ganglios cervicales
- Histolgicamente recuerdan a la piel
- El indiferenciado tiene clulas epiteliales con
ncleos vesiculares y ovales o redondos,
nucleolos prominentes y bordes mal definidos
como sincitio
- Las tres variantes se presentan como masas en
nasofaringe, amgdalas, lengua o vas areas
superiores


----------------------------------------------------------


ENFERMEDADES LARINGEAS

Corditis nodular o ndulo laringeo
- En cuerdas vocales verdaderas de fumadores o
gritones o cantantes
- Afectan adultos varones
- Son bilaterales
- Exrecencias lisas, redondeadas, sesiles y
pediculadas
- Cubiertas de epitelio escamoso y/o hiperplasico,
queratosico y/o displsico
- Con tallo de tejido mixoide
- Si chocan los ndulos pueden ulcerarse
- Cambian la voz, ronquera progresiva y NUNCA
CANCER


Papilomas
- Neoplasias benignas de cuerdas vocales
verdaderas
- Excrecencias blandas, similares a frambuesas no
mayores a 1 cm.
- Son proyecciones digitiformes finas con eje
fibrovascular cubiertas por epitelio escamoso
estratificado
- Si se encuentran en el borde libre de la cuerda el
traumatismo las ulcera y hay hemoptisis
- nicos en adultos, mltiples en jvenes
- VPH 6 y 11, pocas veces dan cncer


Carcinoma epidermoide
- Secuencia hiperplasia-displasia-carcinoma
- Inician con engrosamientos focales lisos, blancos
o rojizos
- A veces son rugosos por la hiperqueratosis
- Avanzadas son lesiones verrucosas irregulares o
ulceradas, de color rosa blanquecino y similares al
cncer
- La evolucin al cncer depende del nivel de atipia
que se encuentre en las lesiones primarias
- Asociados a Alcohol, tabaco, asbesto, radiacin y
VPH
- Si se quita la exposicin pueden revertir hasta
cierto punto

Clnicamente
- Ronquera persistente
- Dolor, disfagia y hemoptisis
- Infeccin secundaria de lesin ulcerada
- 60% confinados a laringe

Morfolgicamente
- 95% son de clulas escamosas
- Se desarrolla por debajo, arriba de las cuerdas
vocales, epiglotis, pliegues ariepigloticos o senos
piriformes
- Los confinados son intrnsecos
- los extendidos son extrnsecos
- comienzan como lesiones in situ que despus
aparecen como placas arrugadas de color gris
- se ulceran y tiene crecimiento exofitico
- el grado de anaplasia es variable