EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS 1. Emergencia: fenmeno abrupto que acontece y necesita inmediata resolucin, es decir, o se acta o el paciente muere.

Hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayor o menor grado de Stress para el profesional de acuerdo a su grado decapacitacin. 2. Definicin de Emergencia psiquiatrica Individuo que se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su capacidad individual de adaptacin al medio ambiente. Hay alto riesgo de vida para el paciente y para terceros. 3. Caractersticas: y y y y y y y Paciente con alto riesgo para s (evaluar ideacin ,y conducta suicida ) Paciente con alto riesgo para terceros (suicidio-homicidio) Alto riesgo para el personal interviniente. Si el paciente esta solo con un alto grado de violencia, intervencin policial. Ser conciente de nuestros propios miedos. Mantener una distancia prudencial y cerca de una puerta de salida. Si hay familiares , rpidamente , interrogar si existen antecedentes psiquitricos Paciente violento muy excitado contencin manual o mecnica , con intervencin policial Contencin manual : la deben realizar cinco personas Traslado con un familiar responsable , en caso de estar slo con la colaboracin policial Recordar que en muchos cuadros clnicos -orgnicos , el primer sntoma es una manifestacin psiquitrica Contencin y sedacin farmacolgica para su traslado

y y

4. Causas de una emergencia psiquitrica La Emergencia Psiquiatrica puede deberse: a. TRASTORNOS ORGNICOS y y y y y y y y Demencias seniles Accidentes cerebro-vasculares Enfermedad de Alzheimer Tumores cerebrales Aneurismas enceflicos Traumatismos Crneo-Enceflico Encefalitis Txicas: alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas.

b. CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICA y y y y Trastornos vinculares:Separacin-abandono Depresin Mayor con patrn melanclico Tentativa suicida Prdida de un ser querido Psicosis descompensadas

c. CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOR Medio ambiente hostil Sujeto sometido a stress crnico Desocupacin Tensin Econmica Las emergencias psiquitricas estn impredecibles, emergente de situaciones: y Neuroticas y Psicoticas

representadas

por crisis

agudas,

y Trastornos organicos y Intoxicacin por policonsumo de substancias psicoactivas Ante una duda diagnstica siempre se debe descartar primero lo orgnico. Cuando una patologa clnica orgnica es enmascarada por un sntoma psiquitrico se conoce como disfraz psiquitrico. d. SITUACIONES EXTREMAS ESPECIALES: 1) EL PACIENTE VIOLENTO La ideacin, sentimiento o conducta violenta implica por lo menos tres rasgos: y Brusquedad y Agresividad (auto y hetero-agresividad) y Destructividad. Evaluacin del paciente violento Conducta violenta manifiesta inminente: Esta forma puede ser omitida fcilmente, a veces con consecuencias trgicas. La violencia esta contenida solo en el plano ideatorio y en la escucha el paciente puede revelar pensamientos homicidas inclusohacia el propio terapeuta C La ideacin violenta puede ser egodistnica (objetivable y en conflicto con las propias pautas) o egosintnica (aceptable para supropio yo). C La violencia se encuentra en el plano afectivo (rabia, ira) sentimientos violentos muy intensos que pueden conducir a impulsosmuy destructivos. C El sig n o ma s i mp o r t a n t e d e l a vio l e n cia in mi n e n t e e s l a h i p er a cti vi d ad mo t o r a q u e n o re sp o nd e a n u e str a s co n si gn a s , e l paciente esta irritado, agitado, camina sin detenerse, gesticula, vocifera, amenaza, nos hace culpable de su internacin. C Todos estos signos son una firme advertencia que se va a desarrollar una conducta violenta. C Trastornos ms probables asociados con violencia C Trastorno C Antisocial de la personalidad C Furor C Manaco C Esquizofrenia C Paranoide C Trastornos

C C C C C C C C

Borderline Intoxicacin alcohlica, marihuana, cocana, opioides Estados de abstinencia Demencia: agitacin en los cuadros orgnicos cerebrales Reacciones paradojales a benzodiacepinas Epilepsia: crisis parciales complejas y estados confusionales post-ictales Traumatismos crneo-enceflico Tentativa suicida

Si el pedido de auxilio proviene de un domicilio seguir el siguiente algoritmo:

2) SUICIDIO Evaluacin General Pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio previo. Pacientes que verbalizan pensamientos o urgencias suicidas Pacientes que transmiten desesperacin, ideas de soledad y aislamiento Pacientes intoxicados Pacientes en abstinencia prolongada sin control teraputico y /o farmacolgico Pacientes con sntomas psicticos: crisis de desrealizacin Antecedentes de suicidio en algn familiar. Evaluacin Especfica C Prdidas parentales tempranas por muerte, suicidio, separacin, divorcio y violencia familiar, mayores probabilidades detentativa de suicidio. C Paciente depresivo con patrn melanclico, mas prdida de un ser querido reciente. C Crisis socioeconmicas con obnubilacin y confusin, que no le permite pensar ms all de la situacin inmediata. C Enfermedad terminal C Regala sus pertenencias y se despide de amigos y familiares. C Cuenta con un plan detallado de suicidarse. Los diagnsticos principales por intento de suicidio son: C Trastorno depresivo mayor C Trastorno bipolar C Trastorno de la personalidad C Trastorno psictico = esquizofrenia C Trastorno inducido por consumo de cocana con leve control de impulsos. Los diagnsticos ms frecuentes en el eje 2 son: C Trastornos lmites de la personalidad. C Trastornos de la personalidad por dependencia. C Trastornos antisociales. C Trastornos obsesivos de la personalidad. C Trastornos histrinicos Adems de los diagnsticos psiquitricos antes mencionados se agregan los siguientes diagnsticos clnicos: C Dolor crnico por enfermedad terminal C SIDA. C Neoplasias malignas

C C

Enfermedad renal crnica con hemodilisis. Lesin espinal ( parapleja o cuadripleja).

Variables a tener en cuenta: C Edad: mayor porcentaje en personas mayores de 65 aos de edad. C Sexo: la tentativa suicida es 3 veces mayor en mujeres, pero los hombres consuman el suicido 3 veces mas frecuentemente que las mujeres. Utilizan mtodos ms violentos, impulsivos, mas planificados y mas letales. C Ocupacin: los desempleados son una franja ms vulnerable. C Estado civil: los de mayor riesgo son los solteros, divorciados, separados y viudos. C Intento de suicido previo: 50% de los pacientes que consumaron el suicidio, cometieron un intento previo. ESTADO O IDEACIN SUICIDA: a) Transitorio: resultado de un proceso patolgico que responde a causas biolgicas, psicolgicas y psicosociales. b) Permanente: depresin mayor con patrn melanclico, han abandonado un tratamiento previo, no hacen referencia aldeseo de suicidarse, pero debemos extremar las medidas de precaucin porque son los que ms consuman el hecho. CONDUCTA O TENTATIVA SUICIDA: Sujetos que han superado una tentativa suicida, deben ser hospitalizados. SUICIDIO SOLAPADO - FORMA CRNICA ( Dr. Omar Cittadini, ao 2000) Hay formas explcitas del suicidio y formas en que la decisin se demora en una autodestruccin lenta o en un aparente azar : hbito tabquico, alcoholismo, duelos melancolizados. ACTO SUICIDA COMO INTENTO DE LLAMAR LA ATENCIN: Por subestimar el pedido de auxilio ( familiares, amigos, mdicos) o el paciente no lo explicit en forma clara y contundentey por una manera errnea de llamar la atencin, cometen un acto impulsivo que los arroja al abismo de la muerte. Especial cuidado y atencin en la entrevista con estos pacientes. Evaluacin del riego suicida Debemos tener en cuenta los siguientes puntos: Evaluacin psiquitrica a fin de llegar a un diagnostico presuntivo, sino se lo puede evaluar, por ejemplo por somnolencia debe permanecer en guardia.

Si diagnosticamos episodio depresivo mayor, trastorno psictico , trastorno por abuso de sustancias, debe permanecer enguardia. Un paciente con indicadores claros de impulsividad (ej: trastorno border-line) sin contencin familiar, debe permanecer en guardia. Una vez que se determina, que un paciente es un suicida potencial, debe ser internado, y ante alguna duda es preferible ser exageradamente conservador, sobreinternar. Tratamiento Siempre debe imperar el juicio crtico - clnico del terapeuta, y no dejarse llevar por promesas del paciente o hasta de sus familiares. Internacin y vigilancia estricta durante las primeras 72 hs. Sedacin: ansiolticos, hipnticos. Pacientes con sntomas psicticos: neurolpticos. Nunca dar antidepresivos en agudos. Psicoterapia de apoyo. Luego de superada la crisis aguda: evaluar medicacin antidepresiva, conjuntamente con psicoterapia. CRISIS DE ANGUSTIA NEUROPATICA AGUDA Conjunto de reacciones afectivas violentas, expresiones mltiples de la angustia. el sntoma cardinal de la neurosis es la angustia. La crisis aguda de angustia, posee el valor de una demanda de afecto urgente, de un objeto bueno, tranquilizador. Muchas veces las crisis se deben a un traumatismo violento (psquico) La sintomatologa esta dada por : Tempestad (Motora ) , miedo , pnico, gritos, agitacin, llantos, logorrea, tambin tiene traducciones fisiolgicas: palidez, taquicardia, hipertensin, temblor, sudoracin, etc. Un neurtico descompensarse a tal punto de poner en riesgo su vida TRATAMIENTO GENERAL DE LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS Ser muy prudente, si est muy exci tado con grave desestructuracin de la conciencia (alucinaciones y/o d e l i r i o s ) : intervencin policial, sujecin, sedacin y traslado. Si nos encontramos con un paciente con tentativa suicida intoxicado por ingestin de psicofrmacos, tratamiento conjunto con el toxiclogo en el Hospital de base. Descartar cuadros orgnicos. Si el paciente no colabora, ni se lo puede contener verbalmente, ser necesario contener al paciente.

En la eleccin del frmaco debemos considerar: 1.- Gravedad del cuadro de excitacin. 2.- Si es un paciente con tentativa suicida actuar con la mayor rapidez posible. 3.- Va de administracin. 4.- Si es un intoxicado (alcohlico ) evaluar grado de depresin del sistema nervioso. El abordaje farmacolgico incluye cuatro tipos de drogas: 1. Neurolpticos de baja potencia: CLORPROMACINA amp. 25 mg, LEVOMEPROMACINA amp 25 mg. Efectoadverso ms importante: hipotensin 2. Neurolpticos de alta potencia: HALOPERIDOL amp 5mg 3. Benzodiacepinas: lorazepan amp 4 mg 4. Combinacin de un Neurolptico y Benzodiacepina

Un rgimen adecuado sera Haloperidol 5 mg 1 amp I.M , repetir a los 30 minutos . Latencia 20 minutos. Si se presenta como efecto adverso una distona aguda, que es ms frecuente si el paciente esta intoxicado con cocana, se debe aplicar 4 mg de Biperideno subcutneo. La combinacin de un Neurolptico mas una Benzodiacepina potencia sus efectos para el control de una crisis. La dosis recomendada es Haloperidol 5 mg mas Lorazepan 4 mg, va I.M pudindose repetir a los 30 minutos .