ANAFILAXIS

I.

HISTORIA Y DEFINICIN

En Urgencias podemos ver 3 tipos de reacciones alrgicas agudas: Urticaria, Angioedema y Anafilaxia, que es la ms grave de ellas y la que a continuacin se describe. La palabra "Anafilaxia" deriva de los vocablos griegos Phylax (proteccin) y Ana (atrs); fue introducida en la literatura mdica por dos investigadores franceses, Paul Portier y Charles Richet en 1902, para designar la reaccin provocada por la inyeccin de una protena heterloga, previamente tolerada, por el organismo. Estos autores, realizaron un crucero por el Mediterrneo, invitados por el Prncipe Alberto I de Mnaco oceangrafo y cientfico aficionado, que los anim a llevar a cabo un estudio de la toxicidad del veneno de la actinia o anmona marina, por tener conocimiento de lo dolorosa que resultaba su picadura; al regreso del viaje, inyectaron a perros toxina de anmona y observaron que uno de ellos, a los 22 das de la primera inyeccin y despus de recibir una segunda dosis, present de inmediato un cuadro de shock que le llev a la muerte en pocos minutos. La mayora de las reacciones alrgicas suelen tener como sntoma predominante la afectacin cutnea, pero lo que indica su pronstico y puede ocasionar la muerte, en minutos, es la aparicin de hipotensin o compromiso respiratorio, o sea una reaccin multisistmica aguda. Se define la anafilaxia como una reaccin adversa de causa inmunolgica desencadenada por el contacto del paciente, previamente sensibilizado, con diferentes agentes externos (medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, agentes fsicos, hidatidosis, etc.). La anafilaxia es una urgencia mdica que requiere una atencin inmediata y adecuada, por lo que todo mdico debe estar preparado, con independencia de la especialidad a que habitualmente se dedique, para hacer frente a esta situacin.

Dentro de la anafilaxia podemos encontrar 2 subtipos: 1. Shock anafilctico: Es un shock distributivo producido por la prdida inicial de fluidos intravasculares secundario al aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatacin y depresin.

2. Reacciones Anafilactoides: Son el resultado de respuestas no mediadas por IgE, como las que producen algunos agentes qumicos (p.ej. los opiceos) que de una manera inespecfica desgranulan los mastocitos; la sintomatologa que generan puede ser indistinguible de la que aparece en el curso de un shock anafilctico.

II.

FISIOPATOLOGA

Independientemente del agente productor de la anafilaxia, la reaccin est mediada por la inmunoglobulina E (IgE), que aparece cuando el antgeno (Ag) alcanza el torrente circulatorio. Cuando el Ag reacciona con la IgE sobre los basfilos y mastocitos, se generan o liberan histamina, leucotrienos (agentes activos de la llamada "sustancia reactiva lenta de la anafilaxia"(SRS-A)) y otros mediadores. Estos mediadores causan la contraccin del msculo liso y la dilatacin vascular que caracteriza a la anafilaxia. La disnea y los sntomas gastrointestinales, se deben a la contraccin del msculo liso; mientras que la vasodilatacin y la extravasacin de plasma hacia los tejidos causan urticaria y angioedema, ocasionando una disminucin en el volumen de plasma efectivo, siendo esta la causa principal del shock. El lquido se extravasa hacia los alvelos y produce edema pulmonar y angioedema obstructivo de vas areas superiores, si la reaccin es prolongada podra llegar a producir arritmias y shock cardiognico.

III.

ETIOLOGA

Entre los agentes que, con mayor incidencia, producen anafilaxia se encuentran los medicamentos, alimentos, extractos hiposensibilizantes, venenos de himenpteros y hormonas.

En Espaa tiene especial importancia, como causante de anafilaxia, la equinococosis, debido a la endemia que se padece por dicha infestacin parasitaria 1. Mecanismos inmunolgicos IgE-mediados: Son producidos por: A) Frmacos: - Antibiticos Betalctamicos - Tetraciclinas - Cloranfenicol - Estreptomicina - Vancomicina - Anfotericina B - Sulfamidas, etc.

B) Alimentos: - Huevo - Leche - Almejas - Chocolate - Frutos secos, infusin de camomila, mariscos, etc.

C) Venenos de Himenpteros: - Abejas - Avispas - Hormigas

D) Protenas humanas: - Insulina humana - Protenas sricas

E) Inmunoterapia con alrgenos

F) Ltex: A destacar la existencia de episodios de anafilaxia intraoperatoria por sensibilidad al ltex de los guantes quirrgicos. Esto es importante a la hora de plantear un estudio de alergia a la anestesia general donde se practican pruebas cutneas con los medicamentos ms empleados, por ejemplo: agentes inductores, relajantes musculares y narcticos; y el ltex puede probarse en la piel, directamente, sin diluir o en forma de lquido de lavado de guantes en solucin salina, tras la correspondiente filtracin. Los pacientes con hipersensibilidad al ltex pueden tener tambin alergia a pltanos y a castaas, sospechndose la existencia de un antgeno comn.

G) Quiste hidatdico: los quistes hidatdicos tienen un contenido muy antignico y la aparicin de microfisuras en su pared, puede provocar graves reacciones alrgicas, llegando al shock anafilctico e incluso a la muerte.

2. Mecanismos inmunolgicos no IgE-mediados: tienen lugar por los siguientes mecanismos:

A) Reacciones mediadas por complemento: que producen liberacin directa de mediadores; debido a este mecanismo son las reacciones a expansores del plasma, opiceos, fluorescena, contrastes radiolgicos, ejercicio, metrotexate, etc.

B) Alteracin del metabolismo del cido araquidnico: AAS y otros AINE. C) Citotxico: reacciones postransfusionales, anticuerpos anti-IgA. D) Anafilaxia de causa fsica: 1. Anafilaxia de esfuerzo o sndrome anafilctico inducido por ejercicio de Sheffer y Austen. 2. 2. Anafilaxia posprandial de esfuerzo; se han descrito casos tras ingerir apio, crustceos y trigo. 3. Anafilaxia por exposicin masiva al fro.

E) Sndrome crnico de anafilaxia recurrente idioptica: sin causa aparente, se presentan urticaria o angioedema asociados a obstruccin grave de las vas areas, disnea aguda o hipotensin, que pueden llegar al sncope; suele ocurrir en pacientes atpicos.

IV.

CLNICA

El comienzo de las reacciones anafilcticas es brusco, aparece a los pocos minutos de la exposicin al agente etiolgico, siendo la rapidez de los sntomas indicativa de la gravedad de la reaccin: a menor tiempo de latencia mayor gravedad; as mismo, un mayor tiempo de evolucin es indicativo de mejor pronstico. En ocasiones, tras cesar la primera reaccin, se producen reactivaciones de la clnica en las horas siguientes; este hecho se denomina anafilaxia recurrente. 1. Tipos de Reacciones:

A) Reacciones Locales: consisten en urticaria y/o angioedema en el sitio de la exposicin, o angioedema en el tracto gastrointestinal despus de la ingestin de ciertas comidas. Estas reacciones pueden ser severas pero raramente fatales.

B) Reacciones sistmicas: Afectan a los siguientes rganos dianas: tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y piel. Ocurre generalmente en los primeros treinta minutos de la exposicin. Pueden ser: y Reacciones sistmicas leves: Los primeros sntomas de una reaccin sistmica leve son sensacin febril, sensacin de plenitud en boca y garganta, congestin nasal, prurito generalizado en piel y conjuntiva ocular congestiva. Normalmente, esta sintomatologa ocurre en las dos primeras horas de la exposicin. Los sntomas, frecuentemente, duran de uno a dos das, llegando incluso a cronificarse. y Reacciones sistmicas moderadas: Se producen los mismos signos y sntomas de las reacciones leves y, adems, broncoespasmo y/o edema en vas areas, con disnea, tos y sibilancias; angioedema, urticaria generalizada; disfagia, nauseas y vmitos; prurito y ansiedad. La duracin de estos sntomas es similar a la de las reacciones leves. y Reacciones sistmicas graves: Es abrupta, son los signos y sntomas descritos anteriormente, pero que progresan en minutos y con mayor intensidad: hipotensin, taquicardia, arritmia, shock, e incluso puede llegar al infarto agudo de miocardio.

Generalmente, las reacciones potencialmente letales ocurren en personas por encima de los 20 aos. En los nios la causa de la muerte, generalmente, es producida por el edema de laringe. En los adultos la causa de la muerte es debida a una combinacin de hipoxia, edema de laringe y arritmias cardiacas. Aspectos clnicos de la anafilaxia, por rganos dianas y mediadores.

V.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA:

El diagnstico diferencial de la reaccin anafilctica y del shock anafilctico se realiza con cuadros que cursen con afectacin respiratoria, colapso cardiovascular y prdida de conciencia o cualquier otro signo, o sntoma, con el que se manifiesta el shock anafilctico. As pues habr que hacerlo con: 1. Sndromes de rubicundez :

A) Carcinoide: Son tumores del intestino delgado, similares a los adenocarcinomas pero sin su carcter agresivo. El sndrome se desarrolla tras producir metstasis hepticas, a diferencia de los bronquiales. Se diagnostica con la determinacin, en el laboratorio, del 5OH-Indolactico. B) Hipoglucemiantes orales: Cursan con ansiedad, hambre, diaforesis, temblor, estupor, coma y convulsiones; es poco llamativa la hipotensin arterial. C) Sntomas postmenopusicos. D) Carcinoma medular de tiroides E) Epilepsia autonmica

2. Sndromes restaurante : A) Sulfitos. B) Glutamatos.

3. Aumento en la produccin endgena de histamina: A) Mastocitosis sistmica: Cuadro clnico que se caracteriza porque aparece un sndrome constitucional junto a nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal; en un 20% de casos hay sofocos. En la exploracin fsica se aprecian hepatoesplenomegalia y linfadenopatas, fundamentalmente. B) Urticaria pigmentosa C) Leucemia basfila D) Leucemia aguda promieloctica

4. Funcional:

A) Crisis de angustia B) Estridor de Munchausen C) Crisis histrica: Son ms frecuentes las parestesias que el prurito; si hay prdida de conciencia su duracin es breve. D) Sncope vasovagal: Est desencadenado por traumatismos, inyecciones, etc. Cursa con sensacin de prdida inminente del conocimiento, visin borrosa, sudoracin fra, y bradicardia; hipotensin leve. No se aprecia eritema, urticaria, angioedema, prurito o asma.

5. Otros:

A) Angioedema hereditario: No es caracterstico que se asocie con urticaria, pero puede mostrar mculas eritematosas no pruriginosas; en general, hay historia familiar de parientes fallecidos por causa no bien esclarecidas. La respuesta a noradrenalina, corticoides y antihistamnicos es pobre. B) Feocromocitoma C) Urticaria-vasculitis D) Infarto Agudo de Miocardio E) Tromboembolismo pulmonar

6. Otros tipos de Shock:

A) Hemorrgico. B) Sptico C) Cardiognico

En la Tabla I se hace el diagnstico diferencial entre anafilaxia, hipoglucemia, infarto agudo de miocardio y reaccin vasovagal:

VI.

TRATAMIENTO

En la actualidad contina siendo la respuesta clnica ms dramtica que resulta de la interaccin entre un antgeno y un anticuerpo de tipo IgE sobre la superficie de los mastocitos y/o basfilos, pudiendo conducir a un desenlace fatal si no se instaura el tratamiento oportuno. Por ello, cualquier mdico o sanitario en general, debe estar preparado para hacer frente a esta situacin. En las reacciones anafilactoides, que no son mediadas por un mecanismo inmunolgico, el enfoque teraputico es el mismo que para el shock anafilctico, puesto que tambin pueden llegar a ser severas.

El tratamiento va a depender de la severidad de la reaccin, pero es una verdadera emergencia mdica que requiere una respuesta rpida por parte del profesional de Urgencias, pues corre peligro la vida. Es de vital importancia valorar de inicio el ABC, pues puede estar comprometida la va area, la respiracin y la circulacin, obligando a realizar intubacin orotraqueal para dejar la va area libre (sospecha de edema de glotis), canalizacin de va central para aporte de fluidos y drogas vasoactivas y otras medidas generales. Antes de desarrollar las pautas de tratamiento se debe recordar que el frmaco de eleccin en casos de anafilaxia es la Adrenalina: esta sustancia es un agonista adrenrgico de accin beta (predominantemente) y alfa; tiene accin vasopresora y es un antagonista farmacolgico de los efectos de los mediadores qumicos sobre el msculo liso, los vasos sanguneos y otros tejidos.

1. Tratamiento de los casos leves: Son los ms frecuentes, cursan con urticaria, eritema y angioedema moderado. El tratamiento es sintomtico con antihistamnicos tipo dexclorfeniramina en ampollas de 5 mg i.m. y glucocorticoides tipo 6- metil prednisolona en ampollas de 20-40 mg i.m. para prevenir complicaciones tardas. Generalmente si se utilizan corticoides va sistmica al inicio del cuadro, se debera continuar con una pauta corta, descendente, de corticoides por va oral. 2. Tratamiento de los casos graves Son los menos frecuentes; cursan con hipotensin, distrs respiratorio por edema de laringe o epiglotis, broncospasmo o incluso shock. Como en todo paciente que llega a Urgencias, en primer lugar realizaremos una evaluacin rpida de la va area, del estado respiratorio y del estado hemodinmico, o sea el ABC de Urgencias. Se iniciarn maniobras de RCP si ha existido parada cardiorrespiratoria; se debe colocar en decbito supino con piernas elevadas, para favorecer el retorno venoso, etc. Se administrarn lquidos intravenosos de forma rpida debido a la gran extravasacin que se produce en la anafilaxia; se debe intentar mantener una presin sistlica de 100 mmHg en el adulto y de 50 mmHg en el nio. En la primera hora pueden darse entre 500-2.000 ml de suero

salino en adultos y 30 ml/Kg en nios, valorando, posteriormente, las necesidades o si han de usarse expansores del plasma. El Oxgeno se utilizar si hay disnea, cianosis, sibilancias o en caso de shock. Se proceder a IOT y/o traqueotoma en caso de obstruccin de la va area (estridor, disfona o disfagia) por edema de glotis refractaria a tratamiento. El tratamiento farmacolgico de la anafilaxia va a ser: A) Adrenalina: la dosis a usar es de 0.3-0.5 ml de adrenalina 1:1.000 por va s.c. en el adulto y de 0.01 ml/Kg en el nio; esta dosis se puede repetir cada 15-20 minutos si fuera preciso. En caso de shock, diluir 0.1 ml de adrenalina al 1:1.000 en 10 ml de suero salino e inyectar 10 ml i.v.; tras ello iniciar una perfusin de adrenalina diluyendo 1 mg (1 ml) al 1:1.000 en 250 ml de suero glucosado al 5% a una velocidad de 1-4 microgotas/minuto con monitorizacin del paciente. Hay que tener precaucin con la adrenalina en pacientes mayores y con patologa cardiovascular. En nios se puede utilizar el compuesto racmico inhalado, disolviendo 0.05 ml/Kg de adrenalina en 3 ml de suero fisiolgico al 0.9% cada 4 horas.

B) Vasopresores: a veces puede ser necesario el empleo de dopamina en perfusin intravenosa a dosis de 0.3-1.2 mg/Kg/h (diluir 200 mg de dopamina en 500 ml de suero glucosado al 5%) u otros agentes vasopresores, si solo con la infusin de lquidos no podemos mantener la presin arterial.

C) Broncodilatadores: si existe broncoespasmo, a pesar de la adrenalina, se pueden usar los betaadrenrgicos nebulizados y/o la perfusin de aminoflina i.v. D) Antihistamnicos y Corticoides: la dextroclorfeniramina i.v. a dosis de 5 mg puede resultar beneficiosa, y algunos estudios han demostrado la utilidad de un antiH2, como la ranitidina o famotidina, por va parenteral. Los corticoides no son eficaces en la etapa inicial, pues son de efecto ms tardo, pero deben administrarse para prevenir reacciones tardas, pudiendo utilizar dosis de 80- 120 mg i.v. de 6-metil-prednisolona; su efecto mximo aparece a las 6 horas de administracin, por lo que no es de primera eleccin en

el tratamiento inicial de la anafilaxia o el shock anafilctico. Tambien podemos utilizar hidrocortisona, 500 mg por via i.v. lenta. Dexametasona, es otro corticoide que puede ser utilizado en dosis equivalentes, repetibles cada 6 horas si es preciso. E) Glucagn: si un paciente est en tratamiento con beta-bloqueantes no responde a la adrenalina, por lo que se tratar con glucagon a dosis de 1-5 mg i.v. con aporte de volumen, por su capacidad inotrpica y cronotrpica positiva no alterada por los bloqueadores betaadrenrgicos. La dosis habitual es de 1 mg de glucagn en 1.000 ml de suero glucosado al 5% i.v., a razn de 5-15 ml/min.

Si tras el tratamiento administrado no mejora, se trasladar a la UCI; si mejora, se mantendr de 812 horas en Observacin y si se mantiene estable podr ser dado de alta con antihistamnicos orales, de preferencia, no sedantes (ebastina, terfenadina, loratadina o astemizol) mientras duren los sntomas cutneos y prednisona oral a dosis de 1 mg/Kg durante 3-4 das.

3. Anafilaxia Refractaria a pesar de un tratamiento intensivo: En estos casos hay que probar tratamiento con naloxona intravenoso, pudiendo repetirse la dosis si no existiera mejora. Lo ms importante es saber que frente a la prctica tan extendida de administrar, urgentemente, un corticoide intravenoso como primera medida teraputica, lo prioritario para revertir la hipotensin es usar adrenalina subcutnea a dosis adecuadas para la edad del sujeto.

VII.

PROFILAXIS

Es uno de los aspectos ms importante en el manejo de la anafilaxia y del shock anafilctico. El componente ms importante de la profilaxis de la anafilaxia es un mdico consciente, que sopese cuidadosamente cada una de sus decisiones teraputicas y obtenga una historia completa de las reacciones previas del paciente.

Habr que identificar el agente causal mediante una historia clnica cuidadosa, informando de la conveniencia de evitarlos; en caso de picadura de himenpteros es preciso el tratamiento desensibilizante. Hay que tener conocimiento de las reactividades cruzadas y de los frmacos alternativos. Otra forma de prevencin es una correcta indicacin de frmacos, utilizando preferentemente la va oral y en caso de inyeccin, observando al paciente durante los siguientes 30 minutos. En caso de alergia, se recomienda llevar siempre informacin referente a la sensibilidad y los pacientes predispuestos deben aprender a autoinyectarse la adrenalina subcutnea. La corticoterapia de mantenimiento en los casos de anafilaxia idioptica maligna con ms de seis crisis al ao est indicada de forma profilctica; suele ocurrir en pacientes atpicos.

VIII.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

La urticaria es un cuadro que consiste en la aparicin de lesiones inflamatorias en la dermis superficial, bien demarcadas, a modo de ronchas o habones, de tamao y forma variable, de localizacin cambiante pruriginosa y evanescente, que no deja lesin residual. El Angioedema es una lesin similar que consiste en la inflamacin del tejido celular subcutneo que da lugar a una tumefaccin difusa, generalmente de aparicin en los tejidos laxos, estando la piel con un aspecto normal y que suele producir quemazn y rara vez prurito. En la mitad de los casos ambos estn asociados. Como ya se ha comentado pueden formar parte de un cuadro de anafilaxia. La permeabilidad vascular es el factor ms importante en la fisiopatologa de las lesiones urticariales; la patogenia supone la liberacin de diversos mediadores como la histamina, factores del complemento (C3a y C5a), leucotrienos, prostaglandinas, bradicininas, etc., que dan lugar a la triple respuesta de Lewis: eritema (dilatacin capilar y venular), edema (por aumento de la permeabilidad vascular) y calor local (reflejo axnico). Existen casos de Angioedema por dfict cuantitativo o alteracin del C1-Inhibidor, bien sea hereditario o adquirido. En este ltimo caso, suele estar asociado a enfermedades linfoproliferativas (precediendo el dficit en aos a las manifestaciones de la neoplasia), a

autoanticuerpos o a la presencia de protenas como crioglobulinas, paraprotenas y complejos inmunes (conducen a la activacin del complemento y al consumo aumentado del C1-INH.) La Urticaria es un problema comn, afectando al 10-20% de la poblacin general a lo largo de la vida. Generalmente hablaremos de urticaria aguda si la duracin del cuadro es menor a 6 semanas y crnica si supera este periodo. La causa de la urticaria crnica no es encontrada en aproximadamente el 80% de los casos. Estos trastornos se pueden clasificar como: 1. Dependientes de IgE, que comprenden los atpicos, secundarios a alergenos especficos y a estmulos fsicos, en especial el fro. 2. Mediados por el complemento, entre ellos el angioedema hereditario y la urticaria que aparecen en relacin con la enfermedad del suero o la vasculitis. 3. No inmunitarios debidos a agentes o frmacos que inducen de forma directa la reaccin de liberacin de los mastocitos. 4. Idiopticos.

IX.

MECANISMOS ETIOPATOGNICOS DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA

1. Fisicas: La mayora de stas evolucionan a formas crnicas, son:

A) Facticia o Dermografismo: es una de las ms importantes que ocurren, generalmente, en la infancia. El roce o el frotamiento ocasiona la aparicin de las lesiones. B) Inducida por fro (ambiental o por ingesta de sustancias fras): puede asociarse con enfermedades subyacentes carcterizadas por la existencia de protenas anmalas (crioglubulinemia, criofibrinogenemia, etc.). C) Colinrgica: tras exposicin al calor, sudoracin, estrs, etc. D) Solar: ms frecuente en mujeres adolescentes. Se caracteriza por su desarrollo rpido tras una breve exposicin a la luz solar, en ocasiones puede ser inducida por algunos frmacos.

E) Otras: son ms raras en la infancia (presin, vibracin, acuagnica).

2. Aditivos de alimentos: tartracin, levaduras, salicilatos, sulfitos, derivados del acido benzoico, etc. 3. Frmacos: inhibidores de la ciclooxigenasa: AAS y otros AINE, antibiticos de la familia de penicilinas, codena, IECA, etc. (en realidad cualquier frmaco puede ocasionarla, pero los mencionados son los ms frecuentes). 4. Alimentos: Frutos secos, leguminosas, pescado. En nios menores de 1 ao: huevos, leche y derivados. 5. Infecciones: Es una causa frecuente: Hepatitis C, B, mononucleosis infecciosa, viriasis respiratoria, parasitosis. 6. Por contacto: Plantas, orugas, cosmticos, frmacos y, ms raro, epitelio y saliva de animales. 7. Por inhalacin. 8. Hereditarias: Edema angioneurtico familiar por dficit o disfuncin de la enzima inhibidora de la C1 esterasa, lo que hace que, tras pequeos estmulos, se active sin freno la va metablica del complemento, liberando mediadores qumicos (histamina) que da lugar a lesiones urticariformes en piel, mucosa respiratoria y digestiva; Porfiria; sndrome de sordera-amiloidosis. 9. Secundarias a enfermedades sistmicas no infecciosas: Colagenosis, neoplasias y endocrinopatas autoinmunes. 10. Idiopticas: Del 50-80% de las urticarias crnicas tienen este mecanismo. faringitis estreptoccicas, infecciones locales crnicas, candidiasis,

X.

CLNICA DE URTICARIA/ANGIOEDEMA

La lesin fundamental en la Urticaria es el habn o roncha. Se inicia como una mancha eritematosa, transformndose rpidamente en una ppula o placa elstica con mayor eritema en el margen y palidez central, siendo su evolucin fugaz (4-6 horas y siempre menor de 24 horas), de localizacin cambiante y sin dejar, habitualmente, ninguna lesin residual. El tamao y la forma

son muy variables. Si la reaccin es ms intensa, puede provocar inflamacin de los tejidos blandos profundos de la piel, aplicndose entonces el trmino de Angioedema, siendo de forma caracterstica no pruriginoso y s doloroso. Algunos pacientes experimentan fiebre, malestar general, vmitos, diarreas, nuseas, disuria, artralgias y, ms raramente, edema cerebral, dao heptico, renal o pancretico. Sin embargo, el sntoma extracutneo ms comn es la afectacin del tracto respiratorio superior con edema de la lengua, paladar, faringe y laringe, o del tracto inferior con broncoespasmo.

XI.

TRATAMIENTO DE LA URTICARIA Y ANGIOEDEMA

El principal, y primer tratamiento, ser eliminar el agente causal, cuando ste se identifique. 1. En caso de Urticaria o angioedema agudo, si es posible se utilizan antihistamnicos orales. Si son ms graves se debe comenzar con antihistamnicos y esteroides parenterales; Si existiera compromiso respiratorio o gran componente inflamatorio se administrara adrenalina s.c a las mismas pautas que en la anafilaxia. 2. En caso de Urticaria o angioedema crnico: debemos comenzar el tratamiento con la administracin de un antihistamnico por va oral, como dexclorfeniramina 2 mg cada 6-8 horas hidroxicina 100-200 mg al da. Se pueden tambin utilizar los de segunda generacin como son la cetirizina, loratadina, terfenadina, etc., que no atraviesan la barrera hematoenceflica disminuyendo as, de forma significativa, los efectos sedativos. Otra tcnica sera utilizar un antihistamnico clsico por la noche, con otro de nueva generacin por la maana para disminuir los efectos secundarios. Tambin puede ser til la utilizacin de un antidepresivo tricclico, como es la doxepina, que bloquea los receptores H1 y H2. Los corticoides se pueden utilizar en mnima dosis efectiva y durante el menor tiempo posible. 3. Tratamiento de Angioedema por dficit o alteracin funcional del C1INH: Es una emergencia, ya que tiene muy mala respuesta al tratamiento del angioedema clsico. El

tratamiento consiste en C1-INH, administrando de 500-1.500 unidades iv, de forma lenta. Se puede emplear plasma fresco, que no debe darse en caso de compromiso respiratorio, puesto que puede agravar temporalmente el cuadro, al aportar ms factores del complemento. Otras alternativas son el cido epsilonaminocaproico en dosis de 8 gramos intravenosas en las primeras 4 horas y despus 4 gramos cada 6 horas hasta que remita la clnica y el cido tranexmico en dosis de 1 gramo/3-4 horas iv, durante 15 horas. Cuando sea previsible algn tipo de ciruga o traumatismo, que pueda originar edema larngeo, se deben administrar andrgenos ( estanozolol o danazol desde 7 das antes y 3 das despus del procedimiento); si no hubiera tiempo se debe dar C1-INH una hora antes o dar plasma fresco antes del procedimiento.

XII.

BIBLIOGRAFA

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y y y

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_467_Anafilaxia.pdf http://www.medicinageneral.org/revista_55/pdf/revision2.pdf http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup2/pdf/12Anafilaxia.pdf

ALERGIA A PROTENAS DE LA LECHE DE VACA

DESCRIPCIN

Se habla de Alergia a las protenas de leche de vaca (APLV) cuando un individuo, tras la ingesta de lcteos manifiesta una respuesta anormal (con sntomas que se pueden englobar dentro de las reacciones adversas a alimentos) y en ese proceso hay un mecanismo inmunolgico comprobado.

Dentro de estas respuestas inmunitarias conocidas como alergias, la mayora son del grupo Hipersensibilidad inmediata. Tras la exposicin al alrgeno el sujeto se sensibiliza y produce anticuerpos especficos para algunas fracciones proteicas de la leche, son las inmunoglobulinas E (IgE) especificas, IgE anticaseina, IgE antibetalactoglobulina. Despus de una segunda exposicin el antgeno se fija a las IgE y se desencadena una respuesta de diversa magnitud, es la reaccin alrgica. De todas las alergias alimentarias, es en la APLV en la que se producen ms errores de clasificacin, ya que la leche produce variedad de respuestas anmalas, alrgicas y no alrgicas. Y tambin fenmenos de intolerancia, a sus protenas o a la lactosa.

CLNICA

Frecuentemente se ponen de manifiesto los sntomas en el primer contacto aparente con la leche, como la introduccin de bibern. Incluso a veces durante la lactancia materna se ven sntomas por el paso de protena a travs de la secrecin lctea como pueden ser la exacerbacin de dermatitis. La clnica aparece en menos de 60 minutos desde la toma y la gravedad de los cuadros de alergia a la leche es muy variable dependiendo del grado de sensibilizacin y de la cantidad ingerida.

Adems de por ingestin, la leche puede producir sntomas por contacto cutneo directo u indirecto (besos, roces, vmitos) y tambin sntomas respiratorios por inhalacin. Por orden de frecuencia, lo ms habitual son sntomas cutneos, seguidos de digestivos o asociacin de ambos y finalmente respiratorios y anafilaxia. En ocasiones, los sntomas son leves y poco valorados o no relacionados aparentemente con el alimento.

PREVALENCIA

Las alergias alimentarias se encuentran en cualquier grupo de edad, siendo ms frecuentes en la primera infancia. Al ser la leche el primer alimento no homlogo que se introduce en la dieta de un lactante, es la APLV la primera alergia que debuta, afectando a un 2% de la poblacin. En Espaa el porcentaje de alrgicos a leche de vaca en el primer ao de vida se sita entre el 0,36% y el 1,95%. Ocupa el tercer lugar en las patologas alrgicas detrs de la alergia al huevo y al pescado. Los datos varan segn la fuente consultada, por lo que es difcil cuantificar el nmero real de alrgicos. Se habla de obtencin de tolerancia en un 85% antes de los 3 aos. Son factores de riesgo para sufrir alergia a las protenas de la leche de vaca los siguientes:
y y y

Rasgo atpico familiar Administracin precoz de PLV con posterior lactancia materna (bibern en maternidades) Administracin intermitente de PLV durante la lactancia materna

ALERGENOS

Las protenas son las responsables de la alergenicidad de la leche:

y

CASEINAS: son el 80% de las protenas de la leche entera:

  

Bos d8: alfa caseina (pm 23,6KD) 42% Betacaseina (pm 23,9KD) 25% Kappacaseina (pm19 KD) 09%

SEROPROTEINAS: las proteinas del suero son un 2% del total de la leche entera.

    

Betalactoglobulina (blg) bos d5 (pm 18,3 kd) 9% Alfalactoalbumina(ala) bos d4 (pm14,2 kd) 4% Seroalbumina bovina(bsa) bos d6 (pm 67 kd) 1% Inmunoglobulinas bovinas (bgg) bos d7 2% Otras protenas en menor proporcin: lactoferrina, transferrina, lipasa

Cuando comienza la lactancia artificial los nios reciben un tipo de leche conocida como leche de inicio y luego leche de continuacin, la denominacin mdica correcta de este tipo de leche para alimentar a lactantes es frmula adaptada. Estas frmulas se fabrican a partir de leche de vaca, pero realizando modificaciones para acercarse lo mximo posible a la composicin de la leche materna. Se aade suero lctico para que la relacin proteinas sricas/caseina pase de 20/80 de la leche de vaca a 40/60 que tienen las frmulas adaptadas. El inconveniente es el aumento que sufren en betalactoglobulina, esta es una protena totalmente extraa para la especie humana ya que no existe en la leche materna. Por ello es una protena muy alergnica que se introduce en la alimentacin del lactante en el momento en que se estn estableciendo los mecanismos de tolerancia inmunolgica. La caseina, tambin llamada alrgeno mayor se considera la responsable de la persistencia de la alergia.

DIAGNOSTICO

Al igual que en otras alergias alimentarias el estudio alergolgico consiste en: y y Historia clnica Pruebas cutneas: prick test a leche y sus fracciones. Se puede realizar con extractos comerciales, leche de vaca y frmulas adaptadas. y y y Determinacin sangunea de IgE especfica a las distintas proteinas. Exposicin controlada, si no hay causa que lo desaconseje: anafilaxia o reaccin reciente La suma de ellos, interpretado por el alerglogo es lo que establece el verdadero diagnstico. y Una vez establecido el diagnstico se realizan revisiones peridicas en las que el alerglogo evala la evolucin. En el caso de la APLV, como el inicio suele ocurrir en el

primer semestre de vida, es habitual realizar una revisin seis meses despus del cuadro inicial. A partir de ese momento y hasta los 4 aos de edad, en la mayora de los casos, se revisa al paciente anualmente repitindose el estudio alrgico.

TRATAMIENTO Y CONSEJOS Dieta estricta de eliminacin de leche, derivados y productos que la contengan, mientras no se compruebe tolerancia. Excluyendo tambin leche de cabra y oveja, ya que por la similitud de sus proteinas, puede producir igualmente reaccin alrgica. Si se mantiene la lactancia materna, la madre seguir una dieta sin PLV. Si se establece lactancia artificial se usarn frmulas especiales siguiendo las recomendaciones del alerglogo. Se puede ver ms informacin en la siguiente seccin:

Se debe prestar atencin rigurosa al etiquetado de los alimentos, teniendo en cuenta que podemos encontrar lecho como alrgeno oculto. Las PLV se encuentran en lcteos y derivados, pero tambin estn presentes en otros productos manufacturados como pan, fiambres, embutidos, pescados congelados, golosinas, conservas, cosmticos y medicamentos. Tambin es destacable la presencia de PLV en cantidades traza en alimentos que originalmente no las contiene, como consecuencia de contaminacin industrial, debida a fabricacin conjunta con otros alimentos que si tienen PLV, o en la misma cadena de fabricacin. Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche. La lactosa, al ser un azcar, no provoca una reaccin del sistema inmunitario, pero hay protenas que la acompaan y que no se pueden eliminar en los procesos de purificacin y ellas pueden desencadenar reacciones en individuos muy sensibilizados. Se recomienda siempre limitar al mximo el consumo de productos industriales. Tambin es muy recomendable que el alrgico porte, en un brazalete, pulsera o chapa identificativa, con letra clara y bien visible, su calidad de alrgico y a qu alimento en concreto lo es. Se debe consultar al mdico especialista la conveniencia de llevar adrenalina autoinyectable (ADREJECT), y que paciente, familiares y cuidadores tengan el entrenamiento necesario para su administracin.

Se debe advertir siempre al mdico y al farmacutico la condicin de alrgico y, an as, ante cualquier medicamento, se debe leer cuidadosamente el prospecto en el apartado de composicin.

BIBLIOGRAFA

http://www.aepnaa.org/Alimentos/alergia_proteinas_leche_vaca.html