Maxilo Facial 2

ANESTESIA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL Página 1 de 30
Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte II
Autor Responsable: Dr. José L. Martínez-

Chacón Primera Publicación: Noviembre 2003
Médico Adjunto
Actualizado: Noviembre 2003
Hospital de la Princesa. Madrid. España
Conferencia presentada en el II Congreso Virtual

Mexicano de Anestesiología (IICVMA) y I Congreso Virtual
Latinoamericano de Anestesiología (ICVLAA) (Noviembre
2002)
ÍNDICE (Conexiones rápidas)
Parte II Parte I
Intubación mediante estiletes o guías
Intubación mediante broncofibroscopio
flexible
Introducción
Intubación mediante ML o Fastrach
Manejo Vía Aérea
Intubación mediante Trachlight y Vitalight
Manejo de la Vía
Intubación retrógrada Aérea Difícil en
Mantenimiento de la ventilación en CMF
situaciones de emergencia
Bibliografía
Extubación después de una VAD
Tipos de intervenciones en cirugía
maxilofacial y anestesia
Conclusiones
Bibliografía
Intubación mediante estiletes o guías (Volver Índice)
Hay que recordar que las maniobras repetidas de introducción y colocación del laringoscopio por falta
de visión de la laringe, por si solas, pueden producir edema en la vía aérea superior. Si a esto se
añaden los intentos infructuosos de introducción del tubo endotraqueal a través de la laringe, el
edema producido puede comenzar a originar dificultades para la ventilación con mascarilla facial que
no existian hasta ese momento. El intento de introducción de estiletes o guías antes de los repetidos
intentos de introducción del tubo endotraqueal, cuando no se visualiza la laringe, puede evitar la
aparición de edema. Existen muchas alternativas para el intento de intubación con esta técnica:
z Estiletes, guías o fiadores semirrígidos para tubos endotraqueales tipo Eschman. Se utilizan
para dar una curvatura adecuada al tubo o utilizarse como guía una vez introducidos en la
traquea. La punta es roma pero pueden lesionar la laringe, faringe o traquea.
z Sonda nasogástrica. Introducida por vía nasal u oral, manipulándola en la faringe ayudándose
con unas pinzas de Magill. Se puede confirmar su introducción en la traquea al notar un tope
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo2pdf.htm 16/12/2003
durante su introducción al llegar a los bronquios de la base del pulmón y por detección de CO2.
Es una alternativa poco traumática y siempre asequible.
z Introductor de Frova (Cook). Tiene punta atraumática, permite la ventilación y detección de
CO2.
z Fiadores que permiten elevar el extremo distal del tubo endotraqueal (Tipo Schroeder).
z Fibrobroncoscopio rígido. Permite visualizar las estructuras faringeas y laringeas para su
introducción en la traquea. No permite la aspiración de secreciones. Con el paciente
anestesiado y con la ayuda del laringoscopio, para levantar la lengua y epíglotis, se convierte
en la guía rígida más segura. Con el paciente despierto es necesario tirar de la lengua para
levantar las estructuras e introducirlo cercano a la comisura bucal derecha para poder orientar
la punta del fibroscopio con más facilidad dentro de la faringe. Requiere experiencia.
Intubación mediante fibrobroncoscopio flexible (Volver Índice)
La técnica de elección para el manejo de los pacientes con una VAD, es la intubación con el paciente
despierto o anestesiado por medio de un FB por la seguridad que proporciona (21,30,59), utilizando
este como guía del tubo endotraqueal. Esta técnica es preferible realizarla con el paciente despierto
para que mantenga permeable la vía aérea y por vía nasal por ser esta más sencilla. Debe hacerse
siempre con el paciente despierto en los casos de compromiso muy severo de la vía aérea, en
algunos pacientes con el estómago lleno (31), pacientes con inestabilidad de la columna cervical, en
pacientes con síntomas de insuficiencia vertebrobasilar y en casos de estenosis traqueal o
compresión traqueal extrínseca. El éxito de la intubación mediante fibrobroncoscopia es la
preparación del paciente. Esta debe incluir:
• Preparación psicológica mediante entrevista con el paciente. Debe ser informado de

todo el procedimiento con detalle, con el fin de ganarse la confianza del paciente y tratar
de hacerle partícipe de la técnica y éxito de la misma. No debiera ser nunca un proceso
traumático físico ni psicológico.
• La premedicación con benzodiazepinas (Midazolam 1-3 mg IM) y antisialogogos
(Atropina 0,4-0,5 mg o glicopirrolato 0,3-0,4 mg IV) ayuda grandemente en la mayoría
de los casos. Los antisialogogos aumentan la eficacia de los anestésicos locales. La
premedicación debe realizarse con antelación suficiente. El compromiso de la vía aérea
en la patología maxilofacial llega en ocasiones a un extremo en que la menor sedación,
o sequedad de la vía aérea puede obstruirla y complicar seriamente la técnica. En las
ocasiones en que la colaboración del paciente es más difícil y las condiciones de este lo
permiten, puede utilizarse una sedación profunda, ayudándonos para este fin el
propofol. Evitar los narcóticos en casos de compromiso importante de la vía aérea
porque, a parte del riesgo de apnea al potenciarse con las benzodiazepinas, pueden
convertir una obstrucción parcial en una completa. Habitualmente puede realizarse la
intubación mediante FB con sedación consciente utilizando remifentanilo que ofrece
ventajas por su corta duración y comienzo de acción (32). El perfil del farmacocinético
del remifentanilo permite conseguir rápidamente el nivel de efecto que se precise y
combinado con otras drogas como el midazolam ofrece ventajas al compararlo con
otros opioides como el fentanilo (57). Las dosificaciones recomendadas de remifentanilo
para la sedación consciente son de 0.75 µg/kg/min durante 30 segundos seguidos por
una perfusión continua a 0.075 µg/kg/min complementada con midazolam a dosis de
0.05 mg/kg (66), monitorizando y vigilando los signos vitales del paciente.
• La anestesia de la vía aérea puede realizarse con anestesia tópica o locoregional. Con
la anestesia tópica se obtienen grandes resultados, siempre que esta sea realizada con
meticulosidad. Esta técnica no solo tiene el fin de anestesiar la mucosa de la vía aérea
sino que también nos facilitará el paso del tubo por la fosa nasal al añadir
vasoconstrictores al anestésico local. Se emplea lidocaina al 4% con fenilefrina al 0,25 o
0,5 % para la anestesia de la mucosa nasal (4-5 ml) si no existe contraindicación otra
alternativa es la adrenalina al 1:100.000 o 1:200.000. Esta se realiza, después de la
aplicación de una dosis en spray de lidocaina al 10 %, introduciendo por las dos fosas
nasales y con la ayuda de unas pinzas en bayoneta y rinoscopio, una tira de gasa o tira
de algodón mojándola con la mezcla de lidocaina y fenilefrina o adrenalina. Debe
llegarse con la gasa hasta la parte posterior del cornete inferior y fosas nasales con
objeto de que el anestésico local se extienda por toda las fosas nasales y llegue a
bloquear las ramas del nervio esfenopalatino que produciran anestesia de la faringe
posterior. Para la mucosa faringea es suficiente una aplicación del spray de lidocaina en
la base de cada uno de los pilares amigdalinos, que unida al resto de lidocaina que
caerá por gravedad de la anestesia de las fosas nasales producirá una anestesia
satisfactoria. La laringe y parte superior de la traquea es anestesiada mediante una
inyección transtraqueal (33,34) de lidocaina al 4% (2-3 ml). Debe esperarse más de tres
minutos para comenzar la fibroscopia y aspirar después de este tiempo el exceso de
solución anestésica. La utilización de concentraciones altas de lidocaina es debido a la
necesidad de que el anestésico local atraviese las membranas mucosas y bloquee los
nervios submucosos. Las secreciones copiosas pueden diluir el anestésico. Si existen
dificultades para esta técnica hay otras alternativas como:
¾ Nebulización de lidocaina al 4 o 5 % durante 20 a 25 minutos.

¾ Mascar lidocaina en gel o viscosa al 2%.
¾ Pedir al paciente que haga gárgaras con una solución de lidocaina al 4 %.
¾ Anestesia locoregional. El bloqueo del nervio glosofaringeo produce
anestesia de la orofaringe, parte lingual de la epiglotis, paladar blando y
parte posterior de la lengua. Se realiza mediante la inyección de 2 ml de
lidocaina al 1.5-2 % a 0.5 cm de profundidad en la base de los dos pilares
amigdalinos y retrayendo la lengua mediamente el dedo índice o con un
depresor de lengua. Se puede utilizar para la inyección una aguja espinal
25 o 27G (58). El bloqueo del nervio laringeo superior, produce anestesia
de la parte laringea de la epiglotis, mucosa por encima de las cuerdas
vocales y surcos ariepiglóticos. Para su bloqueo se identifica el asta mayor
del hioides. Con el paciente en posición supina, la cabeza ligeramente
hacia atrás, se inserta una aguja subcutánea inferiormente al cuerno
mayor del hioides y superior al borde superior del cartílago tiroides. La
aguja se introduce hacia adentro y hacia abajo de forma que su punta se
encuentre en medio del espacio situado entre el borde inferior del hioides
y el borde superior del cartílago tiroides, un 1 cm por delante de ligamento
lateral tirohioideo. Se inyectan 1-2 ml de lidocaina al 1.5 %.
¾ Instilación del anestésico local a través del canal de aspiración del FB
según se avanza este a lo largo de la vía aérea.
Cualquier técnica puede ser válida pero deberá siempre proporcionar el mejor confort
para el paciente y evitar los posibles efectos adversos de la manipulación de la vía
aérea. La mínima manipulación de la vía aérea con el FB, puede llegar a producir en
casos concretos, y aunque muy raramente, reacciones vagales severas e incluso
asistolia (60)
• La anestesia de la traquea puede realizarse mediante una inyección transtraqueal de 2

a 4 ml de lidocaina al 4%. La inyección transtraqueal se realiza puncionando
centralmente la membrana cricotiroidea con un catéter venoso del calibre 23G insertado
en una jeringa de 5 ml. Después de comprobar la presencia del catéter en el interior de
la traquea por la aspiración de aire con la jeringa, se retira la aguja del catéter y se
inyectan de 2 a 4 ml de lidocaina. En casi todos los casos la lidocaina producirá tos, una
o dos veces. Después se ordena al paciente que tosa alguna vez más, retirando
previamente el catéter, para conseguir una anestesia tópica más efectiva de la laringe y
traquea. No utilizar para la inyección agujas, estas pueden lesionar la traquea por los
movimientos de la misma durante la tos o la deglución. La identificación de la
membrana cricotiroidea no siempre es posible en cuellos cortos con abundante panículo
adiposo, en pacientes sometidos a intervenciones previas sobre el cuello y/o
radioterapia o presencia de bocio. Las complicaciones de la anestesia transtraqueal son
infrecuentes pero pueden incluir:
¾ Hematoma subcutáneo.
¾ Hemorragia traqueal.
¾ Enfisema subcutáneo cervical.
¾ Lesión traqueal.
Intubación nasal con FB. Después de lubricar el tubo endotraqueal y FB, y pasar este por el interior
del tubo, la introducción del FB, por la fosa nasal, debe realizarse siempre bajo visión endoscópica
para evitar en todo lo posible la lesión de la mucosa y sangrado posterior que puede dificultar mucho
la visión. La identificación de las distintas estructuras es importante para la correcta situación del FB.
Si la preparación es correcta no deben existir dificultades para la introducción del FB en la traquea.
Solo la sangre y las secreciones abundantes y espesas pueden dificultar la técnica, si se emplean FB
de pequeño calibre con canales de succión estrechos. En estos casos se pueden emplear con
cuidado para no lesionar la mucosa, sondas de aspiración traqueal para eliminar las secreciones.
Una vez el FB en la traquea no debe avanzarse excesivamente para no estimular zonas no
anestesiadas y producir tos. El paso siguiente es introducir el tubo nasotraqueal por la fosa nasal
utilizando como guía el FB, manteniéndose este firme, fijo y sin movimientos con la ayuda de otra
persona. Si el tubo no pasa por la fosa nasal suavemente y ofrece algo de resistencia, al forzar el
paso puede producir disconfort y molestias al paciente que pueden reducirse profundizando la
sedación. Otro momento que puede ser dificultoso y molesto para el paciente, es en aquellos casos
con un compromiso importante de la vía aérea, cuando la epiglotis está muy cercana o en contacto
con a la pared posterior de la faringe (puede corresponder a casos de visión laringoscópica Cormack-
Lehane IV). La incidencia de dificultad al paso del tubo endotraqueal a la traquea a través de un BF
está entre el 23% y 46% (83), teniendo influencia el diseño del TE y la forma de la punta del mismo,
siendo más fácil la introducción de los TE flexometálicos que los preformados de polivinilo (80). En
estas situaciones y si además se utiliza un FB pediátrico, con un calibre pequeño, el tubo
endotraqueal, al no estar bien centrado, por existir excesiva holgura entre el FB y tubo, puede chocar
contra la epiglotis o incluso contra los aritenoides o pliegues ariepiglóticos (79). En estos casos no
debemos forzar, se profundiza la sedación y se hacen intentos retirando unos milímetros el tubo y
girándolo 90º en sentido horario tratando de colocar la punta del tubo posterior al FB para pasar con
más facilidad la epiglotis, si el tubo choca contra estructuras laringeas haremos el mismo giro pero en
sentido antihorario para situar la punta del tubo en posición anterior al FB. Para tratar de evitar este
posible problema, puede ayudar al paso del tubo la utilización de una guía de Aintree (Cook) para
aumentar el diámetro del fibroscopio y centrar más al tubo en la vía aérea. Tabla 3 (78). La intubación
endotraqueal se comprueba con visión del tubo en la traquea a través del FB. La técnica puede
realizarse también introduciendo primero por la fosa nasal el tubo endotraqueal, dejándolo situado en
la faringe y pasando a través de él, el FB. Tiene el inconveniente de que puede producir sangrado y
disconfort al paciente desde el principio de la técnica.
Recomendaciones para la colocación de un TE mediante FB en el paciente despierto

Situaciones Recomendaciones
Utilizar el diámetro de TE más pequeño que se
1. Para colocar primero el FB en el TE adapte al FB más grande para disminuir el
hueco entre el TE y el FB lo más posible.
Retirar un poco el TE y girarlo 90º en sentido
antihorario, intentar de nuevo la progresión del
TE. La rotación antihoraria colocará el bisel del
2. Si falla el primer intento de intubación. TE anteriormente donde no hay estructuras que
dificulten la progresión del TE. No empujar
bruscamente el TE contra la resistencia de los
tejidos.
Retirar el FB de la traquea, repetir la intubación
3. Si el TE no entra en la tráquea después de
fibroóptica utilizando el tubo de silicona de la
repetidos intentos.
Fastrach
El método alternativo al paso anterior es insertar
un tubo pediátrico entre el FB y el TE adulto
4. Si esta opción no está disponible. para prevenir el bloqueo del TE. El tubo
pediátrico se retira después del éxito de la
intubación.
Los pasos descritos en esta tabla están basados en la literatura disponible, no garantizan prevención de
lesión de la vía aérea, y no significan que reemplacen el algoritmo de la ASA
Tabla 3
Intubación oral con FB. Menos utilizada que la nasal, es algo más dificultosa ya que la vía nasal
centra al FB en la vía aérea y es menor la curvatura del tubo. La preparación es semejante a la vía
nasal exceptuando la preparación de las fosas nasales. Ayuda a la apertura de la vía aérea tirar de la
lengua hacia fuera con una gasa para despegar la base de la lengua de la pared posterior de la
faringe.
Intubación mediante FB con el paciente anestesiado y relajado

Esta situación puede darse en los casos de VAD desconocida o en aquellos raros casos que siendo
conocida el paciente no acepta la intubación traqueal despierto. Es necesario la ayuda de un segundo
anestesiólogo. Después de la inducción de la anestesia se pueden utilizar dos sistemas:
• Colocar un dispositivo orofaringeo para intubación mediante FB o tirar fuertemente de la

punta de la lengua en posición de hiperextensión del cuello. Puede ayudar también la
utilización del laringoscopio para separar la base de la lengua de la faringe y despegar
la epiglotis. Aspirar las secreciones. Minimizar al máximo los tiempos de apnea. Si el

paciente no tolera el periodo de apnea por desaturación de la hemoglobina debemos
hacer la fibrobroncoscopia ventilando al paciente.
• Fibrobroncoscopia ventilando al paciente con mascarilla facial. Existen tres alternativas
en esta situación:
¾ Ventilar al paciente con una mascarilla facial adaptada a un codo que permita
el paso del FB y tubo endotraqueal (Adaptador Universal Mainz o Maguncia
para intubación fibroóptica), con la ayuda, si es necesario, de un dispositivo
orofaringeo para intubación mediante FB (Ovassapian, Willians o Berman)
(Figura 15).
¾ Ventilar al paciente con mascarilla especial con diafragma para intubación
fibroóptica o endoscopia, utilizando igualmente un dispositivo orofaringeo para
intubación mediante FB si es necesario.
¾ Intubación nasal ventilando al paciente por la boca mediante una mascarilla
facial pediátrica, tapando una fosa nasal y por la otra manteniendo
ligeramente introducido el tubo nasotraqueal y cerrado en su extremo con un
adaptador Universal Mainz para intubación fibroóptica. El FB se introduce a
través del adaptador y tubo endotraqueal.
Ovassapian
Willians
Berman
Fig. 15
Intubación mediante FB con el paciente anestesiado y en ventilación espontánea

La mejor opción para la anestesia general en ventilación espontanea es la inducción inhalatoria con
sevoflurano, siendo también válido el propofol. Son válidas las opciones vistas en la intubación
mediante FB con el paciente anestesiado y relajado.
Con entrenamiento y una buena preparación del paciente el número de éxitos de la intubación
fibroóptica puede llegar hasta el 98,5 % de los casos si no son emergencias. La intubación fibrooptica
después de varias laringoscopias o intentos de intubación puede no ser la mejor elección. El edema
de la mucosa del vestíbulo laringeo unido a la sangre dificulta la localización de las cuerdas y su
visión, haciendo muy difícil y laboriosa la intubación a pesar de la experiencia.
Las causas de fallo de la intubación fibroóptica son:
• Ausencia de entrenamiento o experiencia.

• Inadecuada preparación.
• Presencia de sangre o secreciones.
• Objetivo o foco, sucio o empañado.
• Imposibilidad de despegar la epiglotis de la faringe.
• Gran alteración de la anatomía.
• Imposibilidad de hacer avanzar el tubo endotraqueal o imposibilidad de retirar el FB.
Intubación mediante ML o Fastrach (Volver Índice)

En situaciones de emergencia cuando es difícil la ventilación con mascarilla facial, la ML es una
buena alternativa para la ventilación y a la vez ayuda para la intubación traqueal en casos de fallo de
la intubación fibroóptica (35). La ML no ha sido diseñada para intubación a ciegas, aunque puede
ayudar a la introducción de sondas en la traquea. El éxito en la introducción de estas sondas es
únicamente del 20 % en posición de extensión del cuello mientras que en posición neutra es
prácticamente nulo (82), por lo que no es una opción válida. Sin embargo, McNeillis NJD y col (73)
demuestran que la visión fibroscópica a través de la ML clásica es significativamente mejor que a
través de la Fastrach. Existen varias publicaciones que demuestran la eficacia de la ML clásica en
situaciones de vía aérea dificil, utilizando intercambiadores y el FB (74,75,76), siendo una
herramienta útil para aquellos pacientes con una vía aérea difícil conocida y que rehúsan la
intubación despiertos. La ML para intubación (Fastrach) y la nueva mascarilla de alto sellado
(ProSeal) son alternativas eficaces a la intubación fibroóptica (36). La Fastrach permite la intubación
traqueal a ciegas con un alto porcentaje de éxito (90-95%) y es una buena guía para la intubación
fibroóptica e introducción de intercambiadores de tubos endotraqueales. El impedimento de esta
técnica es la apertura bucal y una posición fija del cuello en flexión como sucede en algunos casos de
espondilolartrosis. La mínima apertura que permite la inserción de la Fastrach son aproximadamente
2 centímetros. La ML puede llegar a ser insertada con aperturas bucales de 1,2 centímetros. La
posibilidad de regurgitación gástrica puede disminuirse preservando la respiración espontánea,
evitando sobrepresiones al ventilar o utilizando la ML ProSeal, que aunque es insertada con una
dificultad mayor que la ML (77), ofrece la ventaja de un mayor sellado y posibilidad de vaciado del
contenido gástrico permitiendo la introducción de una sonda nasogástrica. La ML ProSeal es una
buena alternativa para la resucitación en aquellos casos de intubación infructuosos en los que la
ventilación con mascarilla facial de hace difícil. La ML ProSeal permite utilizar presiones de
insuflación de hasta 40 cm de H2O y el vaciado del gas del estómago que puede dificultar la
ventilación (64). La ML ha sido utilizada como primera alternativa en casos de síndrome de Pierre
Robin, síndrome de Treacher Collins y vías aéreas clase III y IV de Mallampatti con buenos
resultados. La intubación fibrooptica a través de ML en pacientes pediátricos ofrece dificultad por la
corta longitud de los tubos endotraqueales que no permiten la extracción de la ML de la cavidad
bucal, este problema puede solucionarse de distintas formas (61,62), pero quizás la más efectiva sea
aumentar la longitud del tubo endotraqueal empalmando dos tubos del mismo calibre con un conector
un hembra-hembra (63).
Intubación mediante estiletes iluminados (Trachlight y Vitalight) (Volver Índice)

Es un dispositivo formado por un mango, que es reutilizable, una varita flexible y un estilete rígido
(Figura 16). El mango anatómico contiene las baterías y un sistema de fijación del tubo endotraqueal.
La varita es flexible con un foco de luz brillante en el extremo distal que permite la intubación en
condiciones de iluminación ambientales. El estilete da forma al dispositivo de palo de hockey y
permite la utilización del dispositivo como medio de intubación sin laringoscopia. Para la intubación
con este sistema, se introduce el tubo lubricado internamente en la varita, doblándose esta con el
tubo en un ángulo de 90º por la marca verde que tiene la varita. Se introduce el dispositivo con el tubo
montado por la comisura bucal derecha desplazando la lengua a la izquierda. Se busca con la punta
la línea media por transiluminación de las partes blandas del cuello. Al conseguir la transiluminación
de la prominencia laringea, se tracciona de la mandíbula con la mano izquierda para facilitar el paso
del tubo entre la epiglotis y pared posterior de la faringe. El resplandor por transiluminación de la
parte anterior del cuello por debajo de la prominencia laringea indicará que esta posicionado en la
laringe. Se retira el estilete y se avanza el dispositivo hasta que desaparezca la luz cerca de la
escotadura esternal. Se retira el dispositivo quedando el tubo colocado en la traquea. Es un
dispositivo muy útil en manos expertas. Debe evitarse en casos de tumores, epiglotitis, traumatismos
de la vías aéreas superiores o presencia de cuerpos extraños y pacientes muy obesos o con
limitación de la extensión del cuello por la dificultad para la transiluminación.
Fig. 16
Intubación retrógrada (Volver Índice)

La intubación retrógrada fue descrita en 1963 por Waters (37) utilizando una guía percutanea a través
de la membrana cricotiroidea en dirección cefálica. La guía puede sacarse por la boca o nariz y ser
utilizada como guía para el tubo endotraqueal. Para la punción puede utilizarse una aguja de Tuhoy o
un catéter venoso que permita el paso de un catéter epidural o una guía de Seldinger larga. Existen
equipos preparados para la intubación retrógrada con todos los elementos necesarios para la misma
(Cook Retrograde Intubation Set, Bloomington IN). La intubación retrógrada es una alternativa para la
intubación traqueal difícil en aquellos casos de fallo de la intubación fibroóptica, a través de ML o en
aquellos casos en que no se disponga de los medios anteriores. La mayor dificultad de la intubación
retrograda es el pequeño espacio que queda entre la membrana cricotiroidea y la laringe (Figura 17)
y la holgura que ofrece una guía fina con el tubo endotraqueal (38). Al intentar la intubación guiada de
esta forma el tubo endotraqueal puede chocar contra la epiglotis o estructuras glóticas y hacer dudar
si este tope es la membrana cricotiroidea, que nos indica que el tubo está posicionado, o una de
estas estructuras. Para solucionar este problema es preferible utilizar la guía introducida para colocar
primero un intercambiador de tubos endotraqueales o introducir la guía por el canal de succión de un
FB para que este sea guiado hasta el interior de la traquea mediante visión y confirmar el
posicionamiento correcto. La transiluminación de la membrana cricotiroidea también nos indicará la
correcta posición. Después se retira la guía introducida a través de la membrana cricotiroidea y se
hace avanzar el tubo endotraqueal. Si se realiza la técnica a ciegas debemos hacer mediciones
previas para saber lo más acertadamente posible, contra que estructuras está chocando el
intercambiador o tubo durante la introducción.
Fig. 17
Se ha desarrollado ultimamente por Tunami Sound (Tokyo, Japan), un nuevo dispositivo formado por
una cámara (ángulo de visión de 98º) incorporada a un tubo de resina acrílica (diámetro interno de 35
mm y externo de 40 mm), un tubo introductor de 35mm, una barrita de aluminio como soporte del
tubo, una batería y un monitor (81). Figura 28. Tiene la ventaja de que ofrece una visión más amplia
que el FB.
Fig. 28
Imágenes modificadas de Kohase H y col (71)
Mantenimiento de la ventilación en situaciones de emergencia (Volver Índice)

Además de la ML como medio no traumático de mantenimiento de la vía aérea en situaciones de
emergencia, otra alternativa para la posibilidad de ventilación en pacientes no intubables y no
ventilables con mascarilla facial o laringea es el combitubo traqueoesofágico (39) (Kendall-Sheridan,
Argyle, New York; USA) o el tubo laringeo (56) (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Alemania). El
combitubo permite la ventilación por medio de la intubación traqueal a ciegas o esofágica, y protege
mejor que la mascarilla facial o laringea de la regurgitación gástrica. Esta formado por la combinación
de un tubo endotraqueal y un obturador esofágico. El tubo traqueal funciona igual que un tubo
endotraqueal convencional al introducirlo en la traquea, y el esofágico que está perforado con una
serie de orificios en su parte proximal y cerrado en la distal, permite al introducirlo en el esófago, e
inflar el balón distal del tubo traqueal, colocado en el esófago, funcionar como un obturador
esofágico. El inflado del segundo balón, que debe quedar en posición faringea, permite la ventilación
por medio de las perforaciones del tubo esofágico a través de la laringe al ventilar por el tubo
esofágico. (Figuras 18 y 19). El combitubo ha demostrado ser un medio útil y eficaz para el
manteminiento de la vía aérea en el medio extrahospitalario y como medio de ventilación en
emergencias en casos de no-intubación y no-ventilación en anestesia.
Fig. 18
Fig.19
El tubo laringeo (Figura 20) puede considerarse una variante del combitubo. Por su conformación
permite ser dirigido con más facilidad hacia la parte superior del esófago. Está constituido por dos
tubos, uno con terminación en la parte distal del tubo que permitirá el paso de una sonda
nasogástrica y otro respiratorio con terminación en la parte lateral y superior, entre los dos balones. El
tubo respiratorio permite el paso de un fibroscopio.
Fig. 20
Ventilación percutanea transtraqueal. En los casos en que no es posible utilizar ninguno de los
sistemas de ventilación descritos anteriormente un paso intermedio a la cricotiroidotomía es la
ventilación percutanea transtraqueal. Consiste en la colocación de un catéter intravenoso (deben ser
del número 14 o 16) por punción en la traquea a través de la membrana cricotiroidea e insuflar
oxígeno a alta presión. Esta opción es de muy corta duración y es un paso intermedio de
mantenimiento momentáneo de la oxigenación hasta conseguir una vía aérea definitiva. Esta opción
ofrece una alternativa más eficaz, conectando al catéter intratraqueal un sistema de ventilación jet
(40). Se necesita una fuente de oxígeno a alta presión, un regulador con su tubo, un inyector jet y un
conector para el catéter intravenoso. De esta manera puede comenzarse la ventilación rápidamente
si está el equipo a mano y montado. Si la ventilación es efectiva y vigilamos atentamente la posible
aparición de complicaciones, como puede ser un barotrauma, podemos disponer del tiempo suficiente
para utilizar algún sistema de intubación disponible antes de la vía quirúrgica. Hay que prestar
atención a la pos
ible obstrucción que puede existir a la expiración. Existen equipos manuales de ventilación jet
(Manujet, VBM Medizintecnik GmbH, Alemania) Figura 21
Fig. 21
Cricotirotomía (41). Cuando todos los sistemas anteriores han fallado debemos pasar a realizar una
vía aérea quirúrgica. En esta situación la técnica quirúrgica de elección es la cricotirotomía. Otras
indicaciones de la cricotirotomía son: Traumatismos maxilofaciales, obstrucción de la vía aérea
superior, infecciones (Angina de Ludwig´s), edema angioneurótico, tumores, masas, hematomas,

angioma y sospechas muy fundadas de dificultad para la intubación. La cricotirotomía consiste en la
introducción en la traquea de un tipo de tubo a través de la membrana cricotiroidea. Pueden utilizarse
el coniotomo (Figura 22) o distintos dispositivos de coniotomo con técnica de Seldinger. Existen en el
mercados distintos kit preparados para la cricotirotomía percutanea como el de Melker (Cook Critical
Care, Bloomington, IN) (Figura 23), Patil y Arndt. La cricotirotomía es una vía temporal que nos
permitirá ventilar y estabilizar perfectamente al paciente para posteriormente realizar una
traqueotomía quirúrgica reglada. Si no se dispone de ningún tipo de cricotirotomo se puede realizar
una cricotirotomía quirúrgica.
Fig. 22
Fig. 23
Extubación después de una VAD (Volver Índice)

La extubación después de una anestesia general en la que ha existido una VAD es un momento en el
que puede existir compromiso de la vía aérea y dificultad para la ventilación por persistencia del
posible edema producido por las maniobras de intubación o por los efectos residuales de la anestesia
general sobre la vía aérea. Deben tomarse todas las precauciones en aquellos casos en los que
existía un gran compromiso de la vía aérea, aunque la intubación difícil tuviera éxito con facilidad, en
aquellos en los que las maniobras de intubación fueron laboriosas, largas y traumáticas y en los que
la cirugía pueda haber alterado la anatomía, producido edema o presencia de sangre y coágulos. La
evaluación de la vía aérea antes de la extubación puede hacerse mediante exploración visual
ayudado del laringoscopio o haciendo un “test de fugas”. El “test de fugas” consiste en desinflar el
manguito del tubo endotraqueal y comprobar las presiones de insuflación necesarias para que se
produzca fuga de la mezcla de gases por la faringe y boca del paciente. Si las presiones necesarias
para la fuga son superiores a 15 - 20 cm de H2O debemos sospechar que puede existir compromiso
de la vía aérea después de la extubación. Existen varios sistemas para valorar más eficazmente la
permeabilidad de la vía aérea y a la vez permitir la reintubación en caso de dificultad para la
ventilación. Consiste en introducir una guía dentro de la traquea a través del tubo endotraqueal,
retirar el tubo y valorar la ventilación del paciente. Si esta ventilación es efectiva, se retira la guía. Si
la ventilación no es efectiva, a través de la guía podemos reintubar al paciente. Se han utilizado
muchos sistemas (guías metálicas, sondas nasogástricas, guías de plástico sólidas y huecas, FB,
etc.) pero de todas ellas las más seguras son las fabricadas específicamente para este fin, como son
los intercambiadores de tubos endotraqueales, que permiten en caso de dificultad para la
reintubación la ventilación del paciente a chorro mediante conexiones luer-lock (Intercambiadores de
Cook (Figura 24), Catéteres de ventilación traqueal de CardioMed Supplies, intercambiador Sheridan
JETTX, catéter en dos partes de Patil (Cook).
Fig. 24
Tipos de intervenciones en cirugía maxilofacial y anestesia (Volver Índice)

Intervenciones quirúrgicas odontológicas
Las más comunes son las exodoncias múltiples, exodoncias de caninos o cordales incluidos,
resección de quistes odontogénicos, germectomías. Todas estas intervenciones pueden realizarse
con anestesia local, anestesia local más sedación o anestesia general. La cirugía odontológica se
presta para ser realizada como cirugía mayor ambulatoria a condición de respetar los imperativos
inherentes a esta técnica. Son intervenciones por lo general con un sangrado reducido y con fácil
control del dolor postoperatorio. Debe realizarse la hospitalización en los casos de un sangrado
excesivo, en la cirugía preortodóntica, reconstructora o cuando es necesario un bloqueo intermaxilar.
Cirugía de las deformidades craneomaxilofaciales y bucofaringeas
Podemos hacer una clasificación muy general en cuatro grupos de las deformidades
craneomaxilofaciales y malformaciones. Tabla 3
Fisuras faciales Fisuras Disostosis Malformaciones

Unilaterales faciales craneofacial
Bilaterales
Microsomia Microsomia Síndrome de Fisura
hemifacial bilateral Crouzon labiopalatina
Síndrorme de Síndrome de Síndrome de
Goldenhar Treacher-Collins Apert
Hiperplasia Síndrome de
hemifacial Nager
Otros
Síndromes
Tabla 3
z Microsomía hemifacial: La deformidad ósea más característica es la hipoplasia de una rama

ascendente mandibular hasta la ausencia de esta.
z Síndrome de Goldenhar (Síndrome óculo-aurículo-vertebral): Subdesarrollo de las estructuras
craneofaciales (Hipoplasia mandibular, maxilar, malar y temporal unilateral), malformaciones
vertebrales (Hemivértebras, fusión vertebral, espina bífida), quistes dermoides o lipodermoides
en limbo corneal, disfunción cardiaca en el 45-55 % (ductus, comunicación interventricular)
(42).
z Microsomía bilateral: Microtia bilateral, micrognatia, mordida abierta anterior.
z Síndrome de Treacher-collins (Llamado también S. De Franceschetti-Zwahlen, disóstosis
mandíbulofacial o facies de “cara de pez”): Fisura parpebral antimongoloide, quistes en

párpado inferior, malformaciones en pestañas, distopia del canto lateral, hipoplasia o ausencia
de malar, ausencia arco zigomático, mandíbula hipoplásica (43). Cavidad oral y vía aérea
pequeña con tamaño normal de la lengua. La base de la lengua puede puede obstruir una
hipofaringe pequeña unida a la hipoplasia mandibular, por lo que esta situación puede producir
obstrucción de la vía aérea durante la inducción de la anestesia.
z Síndrome de Nager (Disóstosis acrofacial): Rasgos similares al S. de Treacher-collins (44),
hipoplasia o ausencia de dedos, microtia, atresia del conducto auditivo externo y frecuente
fisura palatina.
z Otros síndromes faciales bilaterales: Picnodisostosis, displasia craneo-carpo-tarsal (Cara de
silbido o S. de Freeman-Sheldon), S. de Seckel, S. oto-palato-digital, S. oro-facio-digital, S.
Hanhart, S. de Hallerman-Streiff, S. de Cowden, S. campomélico, S. de Scheuatuer-Marie-
Stainton.
z Hiperplasia hemifacial (S. de Curtius o Enfermedad de Friedreich): Sobrecrecimiento
hemifacial de estructuras óseas y tejidos blandos (45).
z El tratamiento quirúrgico de todas estas anomalías es mediante osteoneogénesis por distracción ósea,
también llamada callostasis. Consiste en el alargamiento y remodelación ósea por medio de una
osteotomía y posterior separación de los extremos de la misma con un sistema de tornillos (Figura 25),
consiguiéndose la producción de tejido óseo de características similares al contiguo. Las técnicas más
empleadas para la distracción mandibular son las de McCarthy (46) y Ortiz Monasterio y Molina (47).
Ambas técnicas se realizan mediante abordaje intraoral con mínima morbilidad y complicaciones.
Existen formas de craneoestenosis, cierre precoz de las suturas de los huesos del cráneo, familiares,
llamadas disóstosis craneofaciales en las que no solo esta afectada la bóveda craneal si no también
las suturas de la base del cráneo y las del esqueleto facial (S. de Crouzon y S. de Apert).
Fig. 25
z Síndrome de Crouzon: Craneoestenosis, exorbitismo, hipoplasia maxilar. No tienen

deformidades en extremidades. Pueden tener retraso mental (3-20%)
z Síndrome de Apert (Acrocefalosindactilia): Craneoestenosis (Turribraquicefalia), exorbitismo,
retrusión medio facial y sindactilia simétrica de manos y pies. Alteraciones nasofaringeas con
coanas nasales posteriores estrechas que producen dificultad respiratoria severa. Alteraciones
del sistema nervioso central (Cuerpo calloso y sistema límbico).
El manejo anestésico está basado fundamentalmente en el estudio preoperatorio para evaluar el

estado nutricional, la posible presencia de hipertensión intracraneal en casos de craneoestenosis,
estado neuropsicológico, existencia de otras malformaciones congénicas con especial atención a las
cardiovasculares y minuciosa valoración de la vía aérea. Se pueden realizar, en cirugía pediátrica,
intubaciones en vías aéreas difíciles mediante fibrobroncoscopia con tubos traqueales de 3 mm de
diámetro (48). La traqueostomía está indicada en casos de vía aérea muy difícil y/o intervenciones
iterativas. En todas las intervenciones quirúrgicas sobre la cabeza y cuello, y especialmente en las
maxilofaciales, hay que prestar una atención particular a la colocación y fijación del tubo
endotraqueal, conexiones y tubuladuras del respirador. Los movimientos de la cabeza, las tracciones
sobre los tubos y los apoyos de las manos o brazos de los cirujanos pueden producir una extubación
accidental con graves consecuencias, una desconexión o una intubación bronquial selectiva.
• Labio y paladar hendido (Fisura palatina). Es una malformación congénita
generalmente multigenética y en ocasiones unida a otros síndromes. La hendidura labial

puede estar asociado o no a la hendidura palatina. La malformación puede ocasionar
trastornos en la nutrición, el habla, la audición y el desarrollo facial. El tratamiento
quirúrgico es precoz y necesita normalmente varias intervenciones correctoras. La
intubación traqueal puede estar dificultada en la hendidura palatina izquierda y en los
casos bilaterales, siendo una maniobra útil el relleno de la hendidura con gasas para
servir estas de apoyo a la pala del laringoscopio.
Cirugía Ortognática (Alteraciones o dismorfosis dentomaxilares)
La cirugía ortognática trata los síndromes y malformaciones dentarias que pueden producir mala
oclusión dental, alteraciones de las coronas dentarias o en la articulación temporomandibular. Se
realizan: En el maxilar superior, raramente, osteotomías parciales segmentarias del maxilar superior
(Operación de Wasmund) y más frecuentemente osteotomías totales de avance del maxilar superior
tipo Le Fort I (Figura 26); En la mandíbula, osteotomías de alargamiento de la mandíbula, como la
osteotomía de Hinds, que necesita cerclaje, osteotomía sagital de Obwegeser que es fijada con
osteosíntesis y no necesita cerclaje, todas ellas en casos de retrognatia. Sobre la mandíbula se
realizan también osteotomías de acortamiento en casos de prognatismo.
Fig. 26
Todas estas intervenciones son realizadas generalmente en pacientes jóvenes siendo potencialmente
sangrantes, como en las tipo Le Fort I, por lo que debe realizarse siempre que este indicada autotransfusión
o hemodilución hipervolémica o hemodilución hipovolémica y técnicas de hipotensión inducida para la
disminución del sangrado. Taponar con una venda mojada la hipofaringe para evitar el paso de sangre al
estómago. En las osteotomías maxilares puede ser accidentalmente cortado o seccionado el tubo
nasotraqueal, pudiendo comprometer seriamente la vía aérea. Pequeños cortes o perforaciones pueden ser
corregidos modificando la curvatura del tubo tratando de cerrar la perforación y aplicando gasas o una venda
mojada o utilizando pegamento de metacrilato (49). En caso de sección total o casi total, si se tiene acceso a
la rotura puede colocarse una conexión de tubo endotraqueal estéril a ese nivel para mantener la ventilación
mientras que se prepara un conector recto (50) o un fragmento de tubo endotraqueal de menor tamaño para
unir los dos extremos (51). Siempre hay que considerar la posibilidad de recambiar el tubo mediante una guía
o un intercambiador de tubos. Hay que tener especial atención antes de la extubación en las intervenciones
que necesitan un cerclaje o bloqueo maxilar. Debe realizarse una cuidadosa inspección de la boca por parte
de los cirujanos antes del cierre bucal, para no olvidar gasas o algún cuerpo extraño y realizar aspirado de
sangre y coágulos. Es importante el aspirado del estómago mediante una sonda nasogástrica antes de la
extubación para evitar la presencia de sangre e inducción del vómito. Tener siempre a mano pinzas de corte
o alicates para el corte de los alambres o gomas en caso de una emergencia por obstrucción de la vía aérea
después de la extubación.
Cirugía de la articulación temporomandibular
La patología que puede afectar a la articulación temporomandibular como: Anquilosis, Síndrome de

disfunción temporomandibular, luxación temporomandibular, artrosis, artritis, necrosis avascular
condilea, quistes y tumores etc., puede ser tratada quirúrgicamente por cirugía abierta o mediante
artroscopia. El mayor problema anestésico que ofrece este tipo de pacientes es la dificultad para la
apertura bucal, que puede ser menor de 1,5 cm ocasionando dificultades para la intubación. El
trismus ocasionado por dolor cede después de la inducción de la anestesia. El líquido de irrigación
utilizado a presión durante la artroscopia puede llegar a producir hinchazón de las estructuras
faringeas y ocasionar dificultad respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior. Este tipo de
cirugía se presta para la cirugía mayor ambulatoria.
Cirugía carcinológica y reconstructora (Cirugía microvascular)
Se denomina cirugía microvascular a aquellas técnicas quirúrgicas que necesitan la utilización del
microscopio para realizar anastomosis de vasos de 1-4 mm de diámetro. Estas técnicas se utilizan en
cirugía maxilofacial para la reconstrucción de tejidos después de la cirugía oncológica con excelentes
resultados reconstructivos. Se pueden utilizar colgajos libres, que son tejidos libres vascularizados
que se transferieren desde su lugar original a un lugar receptor, reanastomosando la arteria y vena
(52). Durante la transferencia estos tejidos sufren isquemia ya que se suspende el aporte sanguíneo.
También se pueden utilizar colgajos pediculados que son aquellos que permanecen en todo
momento anclados al cuerpo por su base, manteniendo intacto su aporte sanguíneo. Hay gran
variedad de colgajos (piel, músculo, hueso) para cubrir diferentes tipos de defectos. El injerto libre
vascularizado va a tener una serie de características que le diferencian del tejido in situ: Durante la
transferencia es deprivado de su aporte sanguíneo por lo que sufre isquemia; Sus arterias están
denervadas, no tienen respuesta neurogénica, responden a estímulos físicos como el tacto y la
temperatura, y a estímulos químicos como fármacos; El flujo sanguíneo baja a la mitad del original en
las primeras 6-12 h del postoperatorio, el descenso del valor pretransferencial de su flujo sanguíneo
suele regresar a la normalidad días después; Hacen falta semanas o meses para que los linfáticos
del injerto conecten con los del tejido de alrededor, por lo que hay riesgo de que se desarrolle edema
y este lleve a la pérdida del injerto.
El manejo anestésico de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía tiene gran importancia para la
supervivencia del tejido transferido, por lo que trataremos de evitar todo aquello que pueda disminuir
el aporte de oxígeno al tejido transferido y favorecer todo lo que lo aumente.
Es necesario hacer una estrecha valoración preoperatoria por las potenciales complicaciones debido
a la comorbilidad existente en muchos de estos pacientes candidatos a esta cirugía. No es
infrecuente encontrar insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica e insuficiencia
hepática. La edad avanzada por si misma no constituye una contraindicación a este tipo de cirugía
(53), sin embargo la posible comorbilidad de estos pacientes aumenta el riesgo y la posibilidad de
fallo del colgajo. Los diabéticos tienen mayor incidencia de infección postoperatoria y mayor grado de
ateroesclerosis, necesitando una estrecha monitorización. Las placas de ateroesclerosis debido a la
alteración del vaso, dificultan la técnica quirúrgica y la realización de las anastomosis. La arteria
peronea suele estar afectada casi siempre pero es muy rara la afectación de la arteria circunfleja. Las
enfermedades vasculares del colágeno son una contraindicación relativa para los procedimientos
microvasculares. Las arterias de los pacientes con historia larga de hipertensión tienen mayor riesgo
de desarrollar vasoespasmo. Además, tienen una capa media con mayor espesor y es más fácil la
ruptura perianastomótica. Es muy importante un control estricto de la tensión arterial
preoperatoriamente. Hay enfermedades hematológicas como la anemia de células falciformes
(trombosis), la hemofilia (sangrado) y la policitemia vera que son contraindicaciones relativas para
este tipo de cirugía. Muchos estudios han confirmado los efectos vasoconstrictores de la nicotina y
los efectos adversos del tabaco en la curación de las heridas. Se debe disuadir a los pacientes del
consumo de tabaco y de productos que contengan nicotina antes de la cirugía. Los esteroides
retrasan la cicatrización de las heridas. Precauciones en los pacientes en tratamiento con aspirina o
anticoagulantes por riesgo de hematoma postoperatorio. La radiación produce alteraciones en la
pared de los vasos haciendo las anastomosis técnicamente más difíciles.
En cuanto al manejo intraoperatorio, este tipo de cirugía se caracteriza por ser de gran duración (8-
12 horas), con una importante pérdida de calor y líquidos. Debido a la duración de la cirugía se
recomienda hacer profilaxis con heparinas de bajo peso molecular incluso en pacientes jóvenes,
sanos y sin ningún factor de riesgo. Hay tendencia a la hipotermia durante estas intervenciones
debido a: La duración de la cirugía, la temperatura del quirófano, pacientes pobremente cubiertos,
los paños mojados, utilización de sustancias antisépticas frías y a las grandes áreas corporales
expuestas. La hipovolemia unida a la hipotermia desarrolla vasoconstricción periférica que produce
disminución del flujo sanguíneo al injerto y ponen en peligro su viabilidad. Debemos evitar tanto la
hiperventilación como la hipoventilación. La hiperventilación produce vasoconstricción periférica (54).
La presión venosa central debe mantenerse por encima de 1 ó 2 puntos de la basal del paciente.
Debe optimizarse el flujo sanguíneo al injerto y para ello se utilizan distintos mecanismos: Circulación
hiperdinámica, adecuada fluidoterapia y normotermia. Hacer hemodilución moderada, manteniendo

un hematocrito entre el 30 y 35 %. Recordar que no todos los pacientes tienen la misma tolerancia a
la isquemia. La hemodilución aumenta el flujo de sangre al tejido normal y probablemente también al
injerto. La disminución de resistencias vasculares periféricas se puede conseguir mediante la
utilización de droperidol, clorpromacina o nifedipina para aumentar el flujo sanguíneo al injerto. Las
drogas inotrópicas raramente son necesarias en cirugía microvascular. La hipotermia es un problema
muy frecuente durante las cirugías prolongadas. Manteniendo la temperatura corporal normal
prevenimos la vasoconstricción periférica. No debe permitirse que la temperatura central baje más de
0,5 a 1º C de la basal. La disminución de la temperatura corporal resulta de la exposición y de la
interferencia de los agentes anestésicos con los mecanismos normales de termoregulación. La
ventilación con bajos flujos y los intercambiadores de calor y humedad minimizan la pérdida de calor
por el sistema respiratorio.
Hay que tener especial atención en el manejo de los líquidos en este tipo de cirugía. Para la
hemodilución se emplean coloides (Hidroxietilalmidón al 6 %) 10-15 ml/kg durante 30-60 min. Las
pérdidas insensibles de fluidos se reemplazan con cristaloides RS/RL 4-8 ml/kg/h. Las pérdidas
sanguíneas, con hemoglobina de 10 mg/dl o hematocrito del 30 %, se sustituyen con coloides.
Hemoglobina menor de 10 mg/dl o hematocrito menor del 30% se sustituyen con coloides más
concentrados de hematies Las pérdidas mayores con plasma fresco congelado más concentrados de
hematies (55).
Para el mantenimiento de la normotermia, debe mantenerse la temperatura del quirófano entre 24-25º
C, mantener al paciente cubierto, utilizar calentadores corporales de aire y calentadores de líquidos, y
ventilar con bajos flujos.
La hipotensión controlada o inducida es un medio que puede emplearse en determinados momentos

de la cirugía, como en los tiempos de resección de tumores extensos, disecciones de cadenas
linfáticas del cuello o durante la obtención de grandes colgajos musculocutaneos, para evitar una
pérdida sanguínea excesiva. No hay datos científicos que recomienden un límite de tensión arterial,
pero parece razonable no disminuir la presión arterial sanguínea sistólica por debajo de 100 mm de
Hg. Después de estos periodos se debe inmediatamente volver a las tensiones arteriales basales.
Por tanto es obligado monitorizar en estos pacientes, la tensión arterial cruenta, la presión venosa
central, la diuresis y la temperatura central.
Evitar la utilización de fármacos liberadores de histamina y no olvidar que al ser intervenciones de

muy larga duración deben repetirse las dosis de antibióticos.
Manejo postoperatorio. Mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina por encima del 90%. La
tensión arterial sistólica por encima de 100 mm de Hg y la tensión arterial media 75 mm de Hg.
Mantener la temperatura por encima de 36º C y la diuresis horaria mayor de 1 ml/kg/h. Durante 24
horas control cada 6 horas de gases arteriales, hematocrito y hemoblobina. Monitorización del flujo
sanguíneo del injerto. Son muchos los dispositivos que se han utilizado en experimentación para
medir el flujo sanguíneo del injerto pero en la práctica clínica hay dificultad para la aplicación de
muchos de ellos. La evaluación clínica del estado y viabilidad del colgajo puede hacerse mediante: La
inspección visual del colgajo, color de la piel, temperatura, turgencia y relleno capilar (que debe
realizarse en menos de 3 seg); El test del pinchazo, que consiste en pinchar el colgajo y esperar la
aparición de 1 a 3 gotas de sangre roja. Si la sangre no es roja significa que existe éxtasis venoso; La
medición de la temperatura tiene una sensibilidad del 98 % y un valor predictivo positivo del 75 %;
Mediante el espectroscopio de infrarrojos se monitoriza la concentración de oxihemoglobina y
deoxihemoglobina, se puede medir hasta una profundidad de 10 cm de tejido; La flujometría laser
doppler tiene dificultades para los colgajos de cavidad oral. Debemos evitar que se produzcan:
Variaciones bruscas de la tensión arterial; Escalofríos y temblores, ya que aumentan el consumo
metabólico, aumentan la liberación de catecolaminas y producen vasoconstricción periférica. Todo
esto se ha observado que produce disminución del flujo sanguíneo al injerto. Hay que destacar la
importancia del tratamiento antitrombótico con: Ácido acetilsalicílico (650 mg/24 h) durante 2-3
semanas; Dextrano 40: 1 l/24h (40 ml/h) los primeros 5 días del postoperatorio. No administrar más
de 1.5 g/kg/24 h. Se ha visto que tiene efecto antitrombótico (disminuye la adhesividad plaquetaria y
la actividad del factor VIII), tiene efectos beneficiosos a nivel de la microcirculación y además
disminuye la isquemia postreperfusión.
Conclusiones (Volver Índice)

La anestesia para la cirugía maxilofacial requiere unos conocimientos anatómicos básicos de la vía
aérea para un mejor manejo de esta, sobretodo en los casos de VAD y posibilidad de intubación
difícil. La evaluación preoperatoria de la vía aérea debe realizarse con la máxima atención en este
tipo de cirugía, así como la evaluación de las posibles patologías asociadas a los distintos síndromes
de malformaciones craneofacieales y sus implicaciones anestésicas. El mantenimiento y control de la
homeostasis en las intervenciones de muy larga duración en la cirugía reconstructora y microvascular
del cancer maxilofacial es otro reto que nos ofrece este tipo de anestesia. Es necesario el perfecto
conocimiento y entrenamiento de las distintas técnicas de intubación difícil así como la correcta
dirección en el estudio y práctica (65), mereciendo una atención especial la intubación mediante
fibrobroncoscopio flexible.
tipo Eschman
Introductor de Frova
Fibrobroncoscopio rígido
FB
Fibrobroncoscopio 3.5 mm
pinzas en bayoneta
Pinzas Bayoneta
Rinoscopio
Aintree
Guía Aintree de Cook
z Diámetro interno Aintree: 4.7 mm
z Para tubos con diámetro interno ≥ 7 mm
Adaptador Universal Mainz o Maguncia para intubación fibroóptica
mascarilla especial con diafragma
Mascarila de Patilsyracuse
dispositivo orofaringeo
Paso del fibroscopio y tubo ET através de la cánula y mascarilla
Fastrach
Técnica introducción y colocación mascarilla laringea Fastrach e intubación orotraqueal

guiada por fastrach
ProSeal
El tubo de drenaje interno dificulta la visión de la laringe a través del fibroscopio al estar centrado en
la ML
intubación traqueal a ciegas
Instruction manual LMA-Fastrach (Modificado)
intubación fibroóptica
Bibliografía (Volver Índice)

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Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte I
Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacón

Médico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. España
Primera Publicación: Noviembre 2003

Actualizado: Noviembre 2003
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bienes que resulten de negligencias, de utilización de productos, métodos, instrucciones o
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ANESTESIA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL Página 1 de 30

Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte II

Autor Responsable: Dr. José L. Martínez-

Conferencia presentada en el II Congreso Virtual

ÍNDICE (Conexiones rápidas)

Intubación mediante estiletes o guías (Volver Índice)

Intubación mediante fibrobroncoscopio flexible (Volver Índice)

• Preparación psicológica mediante entrevista con el paciente. Debe ser informado de

¾ Nebulización de lidocaina al 4 o 5 % durante 20 a 25 minutos.

• La anestesia de la traquea puede realizarse mediante una inyección transtraqueal de 2

Recomendaciones para la colocación de un TE mediante FB en el paciente despierto

Intubación mediante FB con el paciente anestesiado y relajado

• Colocar un dispositivo orofaringeo para intubación mediante FB o tirar fuertemente de la

la epiglotis. Aspirar las secreciones. Minimizar al máximo los tiempos de apnea. Si el

Intubación mediante FB con el paciente anestesiado y en ventilación espontánea

Las causas de fallo de la intubación fibroóptica son:

• Ausencia de entrenamiento o experiencia.

Intubación mediante ML o Fastrach (Volver Índice)

Intubación mediante estiletes iluminados (Trachlight y Vitalight) (Volver Índice)

Intubación retrógrada (Volver Índice)

Imágenes modificadas de Kohase H y col (71)

Mantenimiento de la ventilación en situaciones de emergencia (Volver Índice)

superior, infecciones (Angina de Ludwig´s), edema angioneurótico, tumores, masas, hematomas,

Extubación después de una VAD (Volver Índice)

Tipos de intervenciones en cirugía maxilofacial y anestesia (Volver Índice)

Cirugía de las deformidades craneomaxilofaciales y bucofaringeas

Fisuras faciales Fisuras Disostosis Malformaciones

z Microsomía hemifacial: La deformidad ósea más característica es la hipoplasia de una rama

mandíbulofacial o facies de “cara de pez”): Fisura parpebral antimongoloide, quistes en

z Síndrome de Crouzon: Craneoestenosis, exorbitismo, hipoplasia maxilar. No tienen

El manejo anestésico está basado fundamentalmente en el estudio preoperatorio para evaluar el

• Labio y paladar hendido (Fisura palatina). Es una malformación congénita

generalmente multigenética y en ocasiones unida a otros síndromes. La hendidura labial

Cirugía Ortognática (Alteraciones o dismorfosis dentomaxilares)

Cirugía de la articulación temporomandibular

La patología que puede afectar a la articulación temporomandibular como: Anquilosis, Síndrome de

Cirugía carcinológica y reconstructora (Cirugía microvascular)

hiperdinámica, adecuada fluidoterapia y normotermia. Hacer hemodilución moderada, manteniendo

La hipotensión controlada o inducida es un medio que puede emplearse en determinados momentos

Evitar la utilización de fármacos liberadores de histamina y no olvidar que al ser intervenciones de

Conclusiones (Volver Índice)

Guía Aintree de Cook

z Diámetro interno Aintree: 4.7 mm

z Para tubos con diámetro interno ≥ 7 mm

Adaptador Universal Mainz o Maguncia para intubación fibroóptica

mascarilla especial con diafragma

Paso del fibroscopio y tubo ET através de la cánula y mascarilla

Técnica introducción y colocación mascarilla laringea Fastrach e intubación orotraqueal

intubación traqueal a ciegas

Instruction manual LMA-Fastrach (Modificado)

Instruction manual LMA-Fastrach (Modificado)

Instruction manual LMA-Fastrach (Modificado)

Bibliografía (Volver Índice)

Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte I

Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacón

Primera Publicación: Noviembre 2003

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