Nios expuestos a desastres: el papel del profesional de la Salud Mental

Los desastres masivos, ya sean naturales, tecnolgicos o provocados por el hombre, tienen un gran peso en la vida humana y repercuten fsica, psicolgica y econmicamente entre los supervivientes. Afectan a individuos, familias y comunidades enteras. Los ltimos aos han sido testigo de un crecimiento significativo en el aumento de la mortalidad por casi todo tipo de desastres. Clnicos e investigadores se han propuesto elucidar el tipo, extensin y riesgos de respuestas desadaptativas de los nios frente a un desastre masivo. Se ha visto que los efectos psicolgicos adversos pueden ser severos y de larga duracin, incluso en nios preescolares, y que podran persistir incluso en un aparente funcionamiento social normal. Qu entendemos por Desastre? Es un hecho relativamente sbito, ms o menos limitado en el tiempo, pblico, y que daa extensamente propiedades y vidas, generando un impacto disruptivo en el funcionamiento social y en las rutinas bsicas diarias de nios y familias (ej. terremotos, guerras, inundaciones ). Cuando los recursos se agotan, un desastre que afecte a la infraestructura comunitaria puede resultar en desempleo, falta de vivienda y comida, servicios deficientes en salud y salud mental, cierre de escuelas, absentismo escolar y laboral, disfuncin familiar y desplazamientos de grandes poblaciones. Se suelen combinar tres tipos de experiencia ante un desastre: terror, dolor tras las prdidas, y disrupcin de la vida normal. Los nios sienten la disrupcin en su familia, vecindario y escuela. En qu consiste la Teora Sistmica del Desastre? Desastres y el Sistema de Salud Mental Los desastres masivos suponen un desafo para los sistemas de salud mental a diferentes niveles: Ambiental: Se produce un aumento masivo de las necesidades. Sistmico: Se necesitan una orientacin multidisciplinar y una colaboracin social multisistmica para controlar el impacto generado. Prctico: Problemas de alojamiento, desempleo extenso, organizacin, difusin de la informacin y comunicaciones. Terico: El sistema de salud mental carece de una teora amplia e integradora del desastre masivo.

Profesional: Los programas de aprendizaje en salud mental no proporcionan un entrenamiento de intervencin ante el desastre.

Los profesionales por todo ello carecen de un adecuado conocimiento diagnstico y teraputico, lo que puede crear una baja tolerancia al estrs que conlleva la situacin. Cules son los Estadios del Desastre? I. Consiste en el propio hecho ocurrido, el desastre primario, y los intentos para aliviar sus efectos inmediatos como el rescate del mximo nmero de vctimas posible y el proveer de las necesidades bsicas (comida, agua y refugio) a la poblacin afectada. II. Son los cambios masivos en la estructura y funcionamiento de la sociedad (instauracin de centros de evacuacin, ciudades-camping, movimientos de refugiados ), que pueden llevar a una prdida de las normas, estructuras y funciones previas. Se solapa con el estadio I. III. Generalmente tras 18 a 36 meses del desastre, las cosas se estabilizan. Es entonces cuando las prdidas socioculturales generadas se tornan una amenaza para la permanencia de una identidad e ideologa colectivas. A menudo, an cuando los estadios I y II se han podido manejar bien, el estadio III es descuidado, aflorando sus efectos incluso aos despus. Cules son las reacciones de los nios ante el desastre?: El Sndrome del Desastre Los desastres afectan a mltiples dimensiones en la realidad del nio: poltica, social, cultural, fsica, familiar, material y personal. Por ello el Sndrome del Desastre engloba todos los aspectos de las estructuras cognitivas en desarrollo y capacidades del nio. Para poder ayudar, el profesional en salud mental debe reconocer y ayudar a restaurar las diferentes dimensiones de la realidad destruida. La severidad de la respuesta depende de muchos factores como el nivel de exposicin, nivel de desarrollo, cultura, soporte parental y personalidad previa. Los nios pueden estar en estado de shock y embotamiento horas o das inmediatos al desastre. Los sntomas disociativos como despersonalizacin o desrealizacin pueden ser la primera defensa contra la experiencia antes de comenzar el prolongado proceso de reconstruccin del mundo interno y ambiente externo. Los nios preescolares mostraran cambios conductuales y comportamientos regresivos (ej. irritabilidad, alteraciones del sueo, ansiedad de separacin, temores, conducta demandante o dependiente ). Los nios mayores tendran alteraciones en el funcionamiento consciente, aunque el funcionamiento moral pareciera progresar. Los estudios sugieren que padres y profesores tienden a relatar menos sntomas postraumticos en los nios que los propios nios. Los clnicos deben evaluar directamente al nio y no quedarse exclusivamente con lo que relatan los dems.

Si el desastre es limitado y bien controlado, la mayora de las reacciones patolgicas en nios cederan en el primer ao; pero si el funcionamiento comunitario est sustancialmente alterado, los sntomas podran persistir durante aos. Los nios pueden mostrar una combinacin de algunos o muchos de los siguientes tipos de sntomas post desastre: a) Sntomas especficos de Estrs Postraumtico: Reexperimentacin persistente e intrusa del trauma, que en los nios esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma, en sueos recurrentes sobre el acontecimiento o pesadillas, en reescenificacin del acontecimiento o en la descripcin de imgenes traumticas muy vvidas visuales, olfativas, auditivas o cinestsicas. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma como lugares, personas, pensamientos o actividades, que puede ser activa o pasiva. Embotamiento de la reactividad general del individuo que podemos ver en forma de una reduccin acosada del inters en actividades significativas en el pasado, sensacin de desapego frente a los dems, restriccin de la vida afectiva, sensacin de un futuro limitado y prdida de habilidades del desarrollo recientemente adquiridas. Sntomas persistentes de aumento de activacin (arousal) como dificultades para conciliar o mantener el sueo, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia o respuestas exageradas de sobresalto. Reactivacin de viejos temores o miedos, intensificacin de los actuales o aparicin de nuevos. En nios pequeos, los miedos pueden conducir a conductas dependientes, dificultad en separarse de los cuidadores o rechazo a ir a la escuela. Los sntomas afectivos se ha sugerido que seran parcialmente secundarios a las reacciones postraumticas. La reaccin de dolor o sufrimiento traumtica incluira preocupacin persistente con bsqueda o pensamientos hacia los difuntos, sentimientos de incredulidad sobre la muerte o ira y desprecio por otros. Los desastres pueden ser percibidos como una abrumadora interrupcin de la experiencia humana, distorsionando los supuestos bsicos individuales tanto cognitivos (ej. qu es real y qu imaginario?) como existenciales (ej. me est pasando a m?). Las reacciones disociativas pueden estar manifestadas por sntomas que reflejan una discontinuacin de la experiencia personal. Los nios pueden tener experiencias

b) Temores y conducta dependiente:

c) Depresin y Sufrimiento:

d) Disociacin:

de estar fuera de su cuerpo, percibir la vida como un sueo o una pelcula y or voces de o ver gente que ha fallecido. Si persisten pueden generar una alteracin a largo plazo en las funciones integrativas de identidad, memoria y/o conciencia.

Qu factores determinan la respuesta de los nios ante el Desastre? Observamos factores relativos a diferentes aspectos: A) Factores relativos al Desastre: Cuando el desastre es severo, los nios han de enfrentarse a un gran nmero de problemas: falta de comida, agua y refugio, daos en la propiedad, alojamiento inadecuado, violencia, falta de cuidados mdicos, recuerdos traumticos, reubicacin, separacin de los padres, crisis econmica Como ms severa sea la exposicin traumtica ms extrema tiende a ser la reaccin (ej. proximidad al epicentro de un terremoto, zona de impacto de un huracn, lugar de un ataque misil ). Como ms cruel sea la experiencia vivida ms severa ser la respuesta (ej. presenciar a gente muy daada o ver cuerpos mutilados, enfrentarse a una amenaza a la propia vida, sufrir prdidas humanas y especialmente de familiares ). Los desplazamientos continuos tambin son predictivos de una peor respuesta psicolgica. Los nios sometidos a varias experiencias traumticas son ms proclives a tener ms sntomas postraumticos. B) Factores relativos al Nio: Edad: Las variaciones entre los diferentes estudios hace difcil generalizar. Los nios pequeos se consideran ms vulnerables, con ms problemas de conducta, miedos, sntomas regresivos y problemas de separacin. En cambio, la depresin y la ansiedad son ms caractersticas de nios mayores y adolescentes. Este hecho reflejara distintas maneras de expresar el mismo dominio sintomtico bsico en grupos con diferentes niveles de madurez cognitiva y afectiva. Gnero: Los resultados son contradictorios. Algunos estudios no encuentran diferencias de gnero. Otros sugieren ms sntomas internalizados en las nias (depresin, ansiedad, miedos) y conductas externalizadas en los chicos (alteraciones conducta, agresiones ). Las chicas tienden a ser descritas como con mayor capacidad de reaccin y adaptabilidad en la infancia, pero ms vulnerables en la adolescencia. Vulnerabilidades y alta capacidad de adaptacin: Los nios con patologa previa, particularmente sntomas de ansiedad y dificultades de aprendizaje, y nios que hayan sufrido ms hechos traumticos en el pasado (ej. divorcio padres, accidentes ), son ms proclives a tener sntomas severos despus de un desastre. En contraste, los nios alegres y con alta capacidad de reaccin incluso cuidan a los adultos durante y despus

de un estresor mayor. Suelen tener tambin facilidad de aprendizaje y de resolver bien los problemas. Habilidades resolutivas: Estrategias de afrontamiento negativas o defensas ms inmaduras para afrontar el estrs estn asociadas con mayor persistencia sintomtica a lo largo del tiempo. C) Factores relativos a la Familia: Reaccin de los padres: La presencia de adultos cuidando a los nios durante y despus de un estresor mayor est considerado el factor protector ms importante y consistente. La reaccin de los padres al desastre y su habilidad para contener la ansiedad, especialmente la de la madre, est generalmente correlacionada con la severidad de la respuesta del nio. Funcionamiento del sistema familiar: Las familias con grados extremos de cohesin (o muy disgregadas o muy rgidas), no suelen aportar un soporte apropiado que permita al nio procesar las experiencias traumticas y alcanzar una resolucin constructiva. Cuidar el soporte, unos patrones de comunicacin abierta y sensibilidad hacia las necesidades del nio permitir a nios y padres regular un proceso adecuado y discutir hechos relativos al desastre cuando sea necesario. Por otra parte, el estrs parental puede llevar a un grado de preocupacin que implique una sobreproteccin hacia los hijos, que interferir en el proceso saludable de resolucin. D) Factores Sociales y Culturales: Amistades: Son valiosos recursos de afecto recproco y apoyo, asistencia mutua y seguridad emocional fuera del contexto de la intimidad familiar. Tambin se incluiran relaciones de apoyo con profesores y otros adultos. Comunidad: La fortaleza interna de una comunidad bajo el desastre es el resultado de la operacin de varios factores y procesos: un liderazgo efectivo, cohesin social, poder institucional, servicios de emergencias disponibles, infraestructura apropiada, planes preparados de desastres y una fortaleza comn que depende de factores culturales (educacin, ideologa ) Cultura: Algunas culturas favorecen que los nios expresen sus sentimientos displacenteros y de estrs y otras no, lo que debe ser tenido en cuenta por los clnicos cuando planean intervenciones de tratamiento, ya que la cultura media en la ideologa y la identidad. En los casos ms extremos, hay culturas que permiten a los nios afrontar riesgos que transcienden a su edad (ej. nios soldados, explotacin sexual). Cmo evaluamos al nio bajo las condiciones del Desastre? Es muy importante que nios en riesgo de psicopatologa tras exponerse al desastre sean identificados y tratados lo antes posible. Esto es una tarea difcil para los clnicos. Los esfuerzos tambin deben ir dirigidos a reactivar los sistemas de cuidado de los nios en la

sociedad. Para identificar las necesidades de los nios, tambin se debe evaluar al grupo al que el nio pertenece. Todo conlleva una estrecha colaboracin entre un equipo multidisciplinar compuesto por profesores, consejeros de la escuela, trabajadores sociales, psiclogos y lderes de la comunidad. Las herramientas de screening deben evaluar directamente al nio. Deben ser simples y rpidas de administrar, y lo ms sensibles y especficas que sea posible, teniendo en cuenta los costes de los falsos positivos y los falsos negativos. El uso de puntos de corte facilita el proceso, pero puede ocultar menores aunque reales diferencias entre nios con puntuaciones un poco por encima o por debajo del umbral. Las escalas validadas de uso ms frecuente en estos casos se detallan a continuacin: Para sntomas de estrs postraumtico: o Child-PTSD-Reaction Index o Diagnostic Interview for Children and Adolescents Para sntomas de ansiedad: o Revised Childrens Manifest Anxiety Scale o State-Trait Anxiety Inventory for Children Para sntomas de depresin: o The Birelson Depression Inventory Para sntomas de sufrimiento tras prdidas: o The Grief Reaction Inventory Cmo debe ser la Intervencin en Salud Mental Infantil? Desde la perspectiva sistmica (necesaria para clarificar el conjunto del problema y ayudar al psiquiatra), se enfatiza en la necesidad, sobre otras, de resolver los conflictos con las autoridades, proveer alojamiento, guiar a los profesores en sus propias experiencias del desastre y seleccionar y entrenar equipos de intervencin para trabajar con las vctimas gravemente traumatizadas. Las intervenciones de tratamiento deben estar dirigidas a: experiencias y recuerdos traumticos, interrelacin entre el trauma y el dolor, y adversidades post desastre y su impacto evolutivo. El efecto de los traumas masivos es tan devastador debido a la prdida concomitante de reguladores socioculturales, que lleva a la destruccin de valores, roles y estructuras (familiar e individual), abandonando a la comunidad al dolor, sufrimiento, trauma e ira.

Las intervenciones de Salud Mental para nios y familias expuestos a desastres masivos deberan seguir cinco principios: Anticipar: Proveer una visin integrada que incluya planes de contingencia. Profesionales y paraprofesionales deben ser entrenados, los recursos humanos y econmicos usados apropiadamente, y protocolos relevantes de tratamiento creados. Rediferenciar: Con la ayuda de equipos multidisciplinares el psiquiatra infantil debe identificar la extensin de la prdida social en trminos de disfuncin institucional y planear el proceso preciso de re-desarrollo. Facultar: El psiquiatra infantil debe educar y habilitar a agentes sociales (ej. profesores) que estn en contacto directo con nios para que hagan de mediadores en salud mental, delegando algunas responsabilidades sobre ellos y tomando el psiquiatra una posicin de lder que da expectativas positivas al equipo. Supervisar y Asesorar: El psiquiatra debe proporcionar conocimientos a los agentes sociales que harn de mediadores, identificar carencias y animar a que se creen iniciativas entre los miembros del equipo. Tratar y Seguir: Enfocado en la rehabilitacin de individuos y familias y considerando respuestas retrasadas. La primera prioridad es dar una supervivencia bsica cuando ocurre el desastre. El profesional en salud mental que tenga una posicin de autoridad debe asumir estas necesidades bsicas tanto en su equipo como en los equipos en que acte de mediador, llevando a cabo la implementacin de programas. Los estudios realizados claramente confirman su efectividad, tambin demostrada al aplicar programas teraputicos occidentales en culturas no occidentales. Los esfuerzos deben centrarse en el screening de vctimas en riesgo, siendo lo ptimo hacerlo tras 1-3 meses del desastre. El primer paso en implementar estos programas es entrenar a los miembros de la comunidad afectada para reducir en los supervivientes traumatizados su resistencia ambivalente a lo que puede ser percibido como una intrusin fornea. Cules son los Modelos de Intervencin? Existen dos modelos de intervencin: Intervenciones inmediatas: Screening de grandes poblaciones para identificar nios de riesgo. Abrir lneas telefnicas de apoyo para suplir los primeros auxilios psicolgicos. Consultar a las autoridades para evaluar las necesidades inmediatas. Planear programas de educacin en salud pblica a gran escala Ensear a los padres mediante los medios de comunicacin cules son las tpicas reacciones ante el estrs y maneras de afrontarlas y restaurar el rol parental,

avisando que deben tolerar la regresin y animar a los nios a preguntar y expresar sentimientos, asignarles actividades y reestablecer la estabilidad y hbitos familiares, creando expectativas positivas de futuro. Programas de TV para nios pueden cubrir los mismos temas. Delegar en los nios funciones apropiadas a su edad, permitindoles tomar responsabilidades y proveer ayuda activa sirve como un importante mecanismo para prevenir la sensacin de no poder ayudar y de pasividad. Intervenciones durante los estadios II y III: a) Debriefing: La recuperacin de los supervivientes traumatizados es facilitada por un proceso que les permite analizar y repasar su experiencia (debriefing). En los desastres masivos se realiza en grupos. Los objetivos son permitir expresar las emociones traumticas y dejar fluir las emociones derivadas, facilitar la relajacin, promover una organizacin cognitiva y auto-control, identificar y movilizar recursos internos y externos, crear expectativas reales, restaurar la esperanza y preparar a los participantes para experiencias futuras. Es una tcnica estructurada que en los nios incluye actividades como dibujar individualmente o en grupo, escribir, o juegos de recuerdos y fantasas. El que gua el grupo debe identificar a nios sintomticos y derivarlos a otro tipo de ayuda, dar herramientas psicoeducacionales y estrategias para seguir adelante. Se debe prestar especial atencin a los sentimientos de culpa y rabia porque la experiencia clnica refleja que interfieren en la correcta elaboracin del trauma. Se deben hacer sesiones paralelas con los padres. No est claro qu tipo de nios se pueden beneficiar ms de este tipo de intervencin. b) La Escuela Los profesores tienen relaciones estrechas con los alumnos y padres y muchos estn preparados para ser educados y proporcionar un rol teraputico, por lo que el ambiente escolar es apropiado como centro de recuperacin para intervenciones precoces. Algunos investigadores apuntan que el soporte de los compaeros de clase y los profesores es un predictor significativo de menos sntomas postraumticos. Los profesores deben proporcionar informacin, dar soporte, identificar a los nios que sufren, preparar para futuras experiencias y animar a los estudiantes a contribuir activamente con su familia, escuela y comunidad. Para ser efectivos, los profesionales de salud mental deben asegurarse de que los profesores no estn traumatizados, sean capaces de proporcionar tcnicas educativas y de que hayan aceptado su papel de educadores de la nueva realidad.

El psiquiatra infantil debe encontrarse con los profesores, hacerles un debriefing de sus propias experiencias y explicarles con claridad la labor que estn asumiendo. Se llevan a cabo las siguientes intervenciones: a) Programas de Grupos Pequeos: Beneficiaran a los nios de alto riesgo que estn ms alterados y necesitan una atencin ms cercana de la que se les puede dar en la clase. Las tcnicas usadas son la psicoeducacin, tcnicas cognitivas y de recuerdo y prctica de exposicin. Cada sesin se dedica a un dominio del sndrome postraumtico: recuerdos intrusivos, evitacin, arousal b) Programas de Activacin de Clase: Creados para minimizar el estigma y reforzar la expectativa de que los nios pronto recuperarn su rol de estudiantes. c) Otros modelos tambin utilizan a profesionales de la salud mental en el entorno escolar, con o sin la presencia del profesor. c) Intervenciones Clnicas Individuales: En algunos nios las intervenciones en grupo no son suficientes. Diversos estudios han confirmado la efectividad de una terapia cognitivo conductual breve en nios traumatizados. Tambin se han empleado otros modelos de psicoterapia individual. Se debe prestar una particular atencin a aqullos que tenan una patologa previa, a comorbilidades y al diagnstico diferencial. En Grupo: o Grupos de Padres-Hijos: Tras los desastres los padres e hijos tienden a evitar dialogar sobre su distrs, probablemente para evitar causar an ms molestia al otro. El protocolo consta de ocho sesiones para padres e hijos con sntomas postraumticos crnicos. Se proporcionan aspectos dinmicos, cognitivos y conductuales del sndrome del desastre, y se ofrecen tcnicas de manejo de la ansiedad, control, transformacin de los afectos displacenteros, correccin de distorsiones de pensamientos y planificacin de futuro. Los resultados clnicos y empricos preliminares muestran una reduccin significativa de los sntomas y una mejora en la comunicacin familiar y el soporte mutuo. o Grupos de Madres: Pensados para madres de nios preescolares (que no se benefician de otras tcnicas) que muestran conductas desadaptativas, las cuales se correlacionan con la respuesta psicolgica de la madre. Son intervenciones teraputicas estructuradas cuyo objetivo es la psicoeducacin y el sugerir prcticas en beneficio del nio. d) Intervenciones en la Comunidad Para ser efectivas, requieren la colaboracin de ONGs y de agencias formales e informales.

El psiquiatra infantil elabora programas para tres niveles: la familia, el vecindario y la comunidad, ya que esta sufre como resultado del cmulo de adversidades generadas un sentimiento de futuro incierto comunitario. El objetivo de estas intervenciones es transformar los fragmentos evacuados de familias o individuos solos (estadio I) en comunidades que se autogobiernen, con individuos y familias autnomos (estadio III). Es importante facilitar la creacin de nuevos recursos de empleos porque los nios no pueden rehabilitarse completamente hasta que los padres vuelven a trabajar. Los profesionales en salud mental infantil, junto con los trabajadores infantiles de la comunidad y el lder local pueden promover la creacin de centros con programas para madres jvenes, nios y adolescentes donde se realicen distintas actividades. A la par que individualmente se es capaz de identificar necesidades especficas y descubrir cualidades propias escondidas, la comunidad gana un mayor sentido de interdependencia, cohesin y cooperacin. Las intervenciones a nivel del total de la comunidad facilitan la integracin de sus miembros con el ambiente natural y social. Tambin resultan tiles ceremonias del tipo memoriales colectivos, celebraciones del volver a nacer y conmemoraciones para ayudar a los individuos a adquirir un nuevo significado de la vida y permitir la integracin de los niveles personal y comunitario, lo que ofrece a los nios una matriz de soporte ininterrumpida. e) Intervenciones Farmacolgicas Est ampliamente aceptado que la psicoterapia es el tratamiento de primera eleccin para los estados postraumticos. Los estudios con frmacos en nios son muy limitados y no controlados, por lo que la mayora de propuestas de farmacoterapia estn basadas en adultos con trastorno por estrs postraumtico. No obstante, los frmacos pueden ser tiles aliviando sntomas ansiosos o depresivos, sobretodo en nios con psicopatologa previa al desastre, no respondedores a intervenciones psicoteraputicas especficas, y miembros procedentes de familias de riesgo que estn repletos de sntomas severos. Las medicaciones deben ir a sntomas especficos: o Las benzodiazepinas se pueden usar en una situacin aguda de ansiedad, pero siempre por poco tiempo e intermitentemente. Se puede intentar la buspirona para la ansiedad. o Carbamazepina, litio o clonidina para los pensamientos intrusivos, el hiperarousal o la impulsividad. o Antidepresivos tricclicos o ISRS para la depresin. o Antipsicticos para los sntomas psicticos o agitacin/agresin severas. f) Cuidando al Cuidador

Los profesionales enrolados en programas de intervencin de desastres (psiclogos, profesores, trabajadores sociales o enfermeras) precisan de programas que mantengan la tolerancia al estrs que viven en su trabajo con altos niveles de motivacin. Los coordinadores de los proyectos deben tener en cuenta para cada trabajador sus logros y prdidas personales y su vulnerabilidad para poder regular su exposicin y prevenir el agotamiento y el burnout. Qu nos dice la investigacin sobre el tema? El trabajo del investigador en reas de desastres es difcil porque suele ser visto tanto por los clnicos como por las vctimas de forma hostil, como un explotador, abusador, que va a satisfacer una agenda ajena que no tiene ninguna relevancia en sus prioridades. Por otra parte, desde el punto de vista del clnico muchas de las respuestas de las vctimas del desastre reflejan una reaccin normal y limitada en el tiempo ante un estrs y no deben ser recogidas como patolgicas, que es lo que busca el investigador. Las iniciativas de investigacin necesitan estar integradas en el programa de intervencin sistmico y contar con la evaluacin directa de la poblacin afectada en cada estadio. La escena del desastre ofrece acceso a comunidades que constituyen diferentes tipos de grupos y controles de investigacin. Un importante campo en el estudio de nios es la fenomenologa y susceptibilidad biolgica al sndrome del desastre, que supone la interrelacin de los sntomas con parmetros psiconeuroendocrinolgicos y psicofisiolgicos. Los emplazamientos de los desastres proporcionan una oportunidad nica para estudios genticos. Otra rea de inters es el estudio control y la efectividad comparativa de diferentes intervenciones (social vs farmacolgica vs psicoteraputica), y la evaluacin de parmetros de vulnerabilidad en la comunidad. Por ltimo, tambin seran otros campos de investigacin las secuelas del desastre a largo plazo en trminos de psicopatologa del desarrollo en poblaciones de alto riesgo, la transmisin transgeneracional del trauma y el dolor, y el desarrollo de variantes sociopolticas y preferencias. Cules son las Conclusiones? 1. Un desastre masivo afecta a nios, familias, vecindarios y comunidades enteras. 2. Ocasiona graves prdidas a diferentes niveles. 3. Todo ello da lugar a un complejo cuadro clnico y social que podra denominarse el sndrome del desastre. 4. Para una intervencin efectiva se requiere un abordaje multidisciplinar y sistmico.

5. Se precisa para superarlo ayuda no slo a nivel local, sino tambin nacional e internacional.