Artigo Original

Caracterizao de pessoas com diabetes em unidades de ateno primria e secundria em relao a fatores desencadeantes do p diabtico
Characteristics of people with diabetes regarding factors associated with the development of diabetic foot ulcer Caracterizacin de las personas con diabetes en unidades de atencin primaria y secundaria en relacin a factores desencadenantes del pi diabtico Kattia Ochoa-Vigo1, Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato2, Izilda Aparecida de Souza Silvrio3, Flvia Alline de Queiroz4, Mnica Cecilia De-La-Torre-Ugarte-Guanilo5, Ana Emilia Pace6
RESUMO
Objetivo: estudo descritivo que caracterizou pessoas com diabetes da rede bsica de sade em relao aos fatores desencadeantes do p diabtico, considerando variveis socio-demogrficas, histria clnica e risco para complicaes nos ps. Mtodos: obtiveram-se dados mediante entrevista e avaliao dos ps. Na anlise foi considerada avaliao dermatolgica, estrutural, circulatria e neurolgica e classificados conforme proposta de Sims e colaboradores. Resultados: a idade mdia foi 58,58,5 anos; tempo da doena 8,76,7 anos, com ensino fundamental incompleto. Nos antecedentes clnicos 73% referiram hipertenso arterial e 22% dislipidemia. A glicemia mdia foi 15979 mg/dl e HbA1c 7,82%. Na avaliao dos ps 73% apresentaram higiene/corte de unhas imprprios, 63% pele ressecada/descamativa, 52% unhas alteradas, 49% calos/rachaduras e 33% p plano. Na classificao de risco identificou-se 7,9% com insensibilidade plantar e 6,9% com insensibilidade plantar e deformidade nos ps. Concluses: estas alteraes poderiam ser prevenidas com intervenes bsicas e educao para cuidados com os ps. Descritores: Diabetes mellitus; P diabtico; Fatores de risco; Servios bsicos de sade

ABSTRACT
Objective: to describe factors associated with the development of diabetic foot ulcer among patients from primary health care settings regarding demographic variables, medical history, and risk for vascular complications. Methods: data were collected through interviews and feet examination, which consisted of dermatological, structural, circulatory, and neurological evaluation and classified according to Sims and colleagues. Results: the average age of the individuals with diabetes was 58.58.5 years old, had diabetes for 8.76.7 years, and had few years of elementary education. In terms of past medical history, 73% of the patients with diabetes also had high blood pressure and 22% had high cholesterol. They had an average blood glucose levels of 15979 mg/dl and an average glycemic control (HbA1c) of 7.82%. Feet exam revealed that 73% of the patient had inadequate nail hygiene/trimming, 63% had dry/scaly skin, 52% had altered nail shape, 49% had corns/cracks, and 33% had flat foot. Regarding vascular risk classification, 7.9% had plantar loss of sensitivity and 6.9% had both plantar insensitivity and feet deformity. Conclusion: the findings suggest that such alterations could be prevented through nursing interventions and feet care education. Keywords: Diabetes mellitus; Diabetic foot ulcer; Risk factors; Primary care services

RESUMEN
Objetivo: estudio descriptivo que caracterizo a personas con diabetes de la red bsica de salud en relacin a los factores desencadenantes del pi diabtico, considerando variables socio-demogrficas, historia clnica y riesgo para complicaciones en los pies. Mtodos: Se obtuvieron datos mediante entrevista y evaluacin de los pies. En el anlisis se consider la evaluacin dermatolgica, estructural, circulatoria y neurolgica y fueron clasificados de acuerdo a la propuesta de Sims y colaboradores. Resultados: la edad promedio fue de 58.58.5 aos; tiempo de la enfermedad 8.76.7 aos, con secundaria incompleta. En los antecedentes clnicos el 73% refiri hipertensin arterial y el 22% dislipidimia. La glicemia promedio fue de 15979 mg/dl y HbA1c 7.82%. En la evaluacin de los pies el 73% present higiene/corte de uas inapropiados, el 63% piel reseca/descamada, el 52% uas alteradas, el 49% callos/rajaduras y el 33% pi plano. En la clasificacin de riesgo se identifico el 7.9% con insensibilidad plantar y el 6.9% con insensibilidad plantar y deformidad en los pies. Conclusiones: estas alteraciones podran ser prevenidas con intervenciones bsicas y educacin de cuidados con los pies. Descriptores: Diabetes mellitus; Pi diabtico; Factores de riesgo; Servicios bsicos de salud Doutora da Posgraduao da Faculdade de Enfermagem da Universidad Peruana Cayetano Heredia - UPCH, Lima Per. Doutora em Clnica Mdica, Assessora Tcnica do Programa de Diabetes da Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto (SP), Brasil. 3 Docente da Faculdade SEMAR, Ribeiro Preto ( SP), Brasil. 4 Mestranda da rea de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. 5 Mestranda da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. 6 Doutora do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil.
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Autor Correspondente: Ana Emilia Pace

Artigo recebido em 06/07/2005 e aprovado em 15/08/2006

Av.: Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - Ribeiro Preto - SP Cep:14040-902. E-mail: aepace@eerp.usp.br

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INTRODUO No Brasil, estima-se que existem cinco milhes de habitantes com diabetes e metade deles desconhece o diagnstico(1). O estudo multicntrico sobre prevalncia do diabetes, realizado na faixa etria de 30 a 69 anos de idade, encontrou uma referncia de 7,6%(2), e, na cidade de Ribeiro Preto SP, foi de 12,1 %(3); a doena atinge homens e mulheres da mesma forma, e a quarta causa de morte. No Estado de So Paulo, a mortalidade por diabetes em maiores de 40 anos superada apenas pelas doenas cardiovasculares(1). No geral, o diabetes assintomtico nos estgios iniciais, o que retarda seu diagnstico durante anos(4), aumentando o risco de complicaes crnicas microvasculares, neuropticas e macrovasculares, nos quais se destacam as doenas coronarianas, acidentes vasculares cerebrais e doenas vasculares perifricas, concomitante a maior probabilidade de desenvolver dislipidemia, hipertenso e obesidade(5). Adicionalmente, o diabetes mal controlado favorece o desenvolvimento de complicaes altamente incapacitantes, principalmente, p diabtico, cegueira e insuficincia renal crnica, impedindo as pessoas de continuarem realizando suas atividades dirias e laborais, acarretando alta ocupao de leitos e absentesmo ao trabalho, pelas internaes prolongadas e recorrentes(6-7). O p diabtico representa um estado fisiopatolgico multifacetado; caracterizado por lceras que surgem nos ps da pessoa com diabetes e ocorrem como conseqncia de neuropatia em 90% dos casos(8). As lceras decorrem geralmente de traumas e se complicam com gangrena e infeco, ocasionados por falhas na cicatrizao e podem resultar em amputao, quando no se institui tratamento precoce e adequado(8-10). Anualmente, de 2% a 3% das pessoas com diabetes podem desenvolver lceras nos membros inferiores, e este percentual se eleva a 15% no transcurso de toda a sua vida. Pessoas com lcera e/ou amputao prvia possuem importantes fatores de risco para recidivas(5). As lceras so responsveis por grande percentual de morbimortalidade e hospitalizao entre pessoas com diabetes(11), ocasionando um perodo de internao 59% mais prolongado que naquelas sem processos ulcerativos (12) . Em geral, as hospitalizaes por p diabtico so recorrentes e sua presena exige maior nmero de consultas ambulatrias e cuidados domiciliares(13-14). Entre os casos graves hospitalizados, 85% so causados por lceras superficiais, as quais apresentam comprometimento da sensibilidade protetora plantar, devido neuropatia perifrica, comumente associada a pequenos traumas, originados por objetos cortantes ao andar descalo (15) , uso de calados imprprios,

dermatoses comuns, ou manipulaes incorretas dos ps e unhas por pessoas no habilitadas(16). Considerando o prognstico dos pacientes desenvolverem neuropatia perifrica aps longo perodo de sua instalao, em decorrncia da demora no diagnstico do diabetes. e reconhecendo sua contribuio relevante no processo de ulcerao, este estudo objetivou caracterizar as pessoas com diabetes mellitus tipo 2, acompanhadas na rede de sade municipal, em relao s variveis socio-demogrficas, histria clnica e avaliao de risco para complicaes nos ps, com a finalidade de identificar fatores desencadeantes para formao do p diabtico. MTODOS Estudo descritivo desenvolvido em duas Unidades Bsicas Distritais de Sade UBDS - localizadas ao Norte e sul da cidade de Ribeiro Preto, no Estado de So Paulo, com prvia aprovao do Comit de tica e Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP e anuncia da Secretria Municipal de Sade de Ribeiro Preto. A populao foi constituda por pessoas com diabetes tipo 2, com idade acima de 40 anos, residentes nos respectivos bairros, identificadas nos dados informatizados da farmcia e no sistema HIGYA da Secretaria de Sade em cada UBDS. Desta forma, 584 (213 no norte e 371 no sul) pessoas foram convocadas s respectivas unidades mediante carta, entre setembro e dezembro de 2003, em horrios pr-estabelecidos. No total compareceram 416 pessoas e, dessas, 35 no atenderam aos critrios de incluso (diagnstico de diabetes aps 30 anos de idade, perfuso tissular preservada em membros inferiores, funo renal preservada, raciocnio e juzo conservados) e 251 no mostraram interesse. Portanto, 101 pessoas foram entrevistadas e submetidas avaliao de seus ps, em ambas as unidades. O instrumento de coleta de dados foi semi-estruturado, elaborado a partir de estudo prvio(17) e composto de duas partes. A primeira parte incluiu aspectos de identificao do participante, dados socio-demogrficos, dados relacionados doena e controle metablico, antecedentes clnicos e de problemas nos ps. A segunda parte contemplou dados relacionados com avaliao dos membros inferiores, incluindo condio dermatolgica, estrutural, circulatria e neuroptica e caractersticas dos calados por ocasio da entrevista. Esses dados permitiram identificar o grau de risco para leso/ ulcerao nos ps dos participantes, utilizando uma classificao de risco para p diabtico(18), constituda por seis categorias, de zero a 5, a qual inclui aspectos relevantes para interveno precoce pela equipe de sade primria. A coleta de dados foi realizada por duas autoras do
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trabalho, em consultrio de cada UBDS, aps assinatura doTtermo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme os principios ticos vigentes, procedendo-se, ento, entrevista e exame dos ps, com um tempo aproximado de 3045 minutos, no qual tambm foram includas orientaes sobre aspectos relevantes da doena e de seu controle, alm de cuidados preventivos com os ps e calados. Na avaliao neurolgica considerou-se a sensibilidade protetora plantar e a vibratria dorsal. Na sensibilidade protetora utilizou-se o monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (Sorri-Bauru, Brasil), o qual foi aplicado perpendicularmente em 10 pontos de cada p (primeiro, terceiro e quinto dgitos plantar; primeira, terceira e quinta cabea dos metatarsos plantar; lateral esquerda e direita do meio plantar; calcneo e dorso entre primeiro e segundo dedos). Considerou-se sensibilidade comprometida, quando houve insensibilidade em quatro pontos, aps trs tentativas(19). A sensibilidade vibratria foi testada utilizando diapaso de 128 Hz (Graham-Field Company, Amrica do Norte) e aplicado, perpendicularmente, em quatro pontos de cada p (malolo interno e externo, dorsal mdia e distal falange do hlux). Considerou-se sensibilidade comprometida, quando houve insensibilidade em dois pontos, aps trs tentativas(20). Na avaliao dos calados consideraram-se quatro caractersticas: estilo (modelo), largura, comprimento e material de fabricao. O estilo foi apropriado quando era fechado, preferencialmente, protegendo todo o p; na largura e comprimento, considerou-se aquele de tamanho adequado, ou seja, nem grande, nem pequeno, com espao de um centmetro a mais da anatomia do p e, no material, este devia ser confeccionado em couro macio ou lona/algodo (21) . Portanto, o calado foi apropriado quando as quatro caractersticas estiveram corretas. Dados relacionados com controle metablico foram solicitados aos participantes, quando estes no foram identificados nos seus respectivos pronturios, os quais foram realizados em Laboratrios de Referncia conveniados para cada UBDS, conforme mtodos disponibilizados neles. Desta forma, para a glicemia utilizou-se o mtodo automatizado, para o colesterol total o mtodo Enzimtico Automatizado e Labetest, para HDL colesterol o mtodo Precipitao Seletiva e Labetest, para as triglicrides o mtodo Enzimtico Calorimtrico e Automatizado e para creatinina, o mtodo Jaffe Automatizado. Considerando existncia de variabilidade de mtodos entre laboratrios, os resultados obtidos foram equiparados para apresentao no estudo. A hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi realizada com o mtodo de Cromatografia Lquida de Presso Baixa de Troca Inica (DiaSTAT TM-Bio-Rad), com valor de

referncia de 4,3 - 6,4%. Para anlise dos dados sangneos e da presso arterial consideraram-se as metas propostas pela Sociedade Brasileira de Diabetes expressas no Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002(22). Quanto ao ndice de masa corporal (IMC), utilizou-se a classificao apresentada no Manual de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus(23), em consonncia com a Organizao Mundial de Sade de 1998. Os dados foram digitados no Programa Excel e processados no EPIINFO utilizando testes da estatstica descritiva. RESULTADOS Observa-se, na Tabela 1, uma populao adulta, com idade mdia de 588,5 anos, com maior participao do sexo feminino (71,3%), sendo que a grande maioria, no momento da entrevista, referiu conviver com parceiro(a) e que se encontrava em condio de aposentada/do lar. Oitenta e sete por cento da populao tinham ensino fundamental incompleto, sendo que 8,9% eram iletradas, 10% apenas tinham cursado um ano de estudo e 53% tinham entre dois e quatro anos de estudo, condio que pode caracterizar a populao de baixa escolaridade. O tempo de doena foi em mdia de 8,96,7 anos, sendo que, aproximadamente, 19% vinham recebendo terapia farmacolgica combinada e 28% insulina. Quanto s co-morbidades, identificou-se obesidade com IMC em mdia de 31,14,8 kg/m2, hipertenso arterial (73,3%), dislipidemia (21,8%) e retinopatia diabtica (5,9%). Entre os antecedentes de problemas nos ps, os participantes relataram, freqentemente, rachaduras (29,7%) e unha encravada (19,8%), observando-se uma baixa proporo de leses menores, tais como cortes, queimaduras e bolhas. A Tabela 2 inclui dados sobre o controle metablico, destacando sua importncia na preveno e identificao precoce de neuropatia e complicaes microvasculares (24). Nesse sentido, observa-se uma glicemia elevada (=159,779,1 mg/dl), paralelo a uma HbA1c tambm fora do recomendado (=7,82%). Entretanto, outros valores sangneos encontram-se dentro dos limites esperados. Na Figura 1 observa-se as caractersticas dos participantes em relao avaliao dos ps, considerando alteraes sugestivas de leso/ulcerao, nas quais se destacam a higiene e corte de unha imprprios (73,3%), pele resecada/descamativa (53,4%), unha espessada/farincea/onicomicose (52,5%), calos/ rachaduras (49,5%), dentre as condies dermatolgicas, e p plano (33,7%), dentre as estruturais. Outros dados
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compreendem referncia de claudicao (15,8%) e identificao de insensibilidade protetora plantar (14,9%).

Tabela 1 - Caractersticas scio-demogrficas e clnicas dos participantes
V ariveis Idade M ulheres E stado C ivil* O cupao** E scolaridade*** Tabagism o consum o m nim o 3 vezes/sem ana Tem po de doena Tratam ento com agente oral Tratam ento com insulina + agente oral Tratam ento com insulina IM C kg/m 2 PA S m m H g PA D m m H g H ipertenso arterial D islipidem ia D oena isqum ica do corao A poplexia R etinopatia diabtica N europatia diabtica O utras doenas A ntecedentes d e queim ad ura nos ps A ntecedentes d e bolha nos ps A ntecedentes d e corte no s ps A ntecedentes d e rachadura nos ps A ntecedentes d e unha encravada

Tabela 3 - Classificao de risco para p diabtico dos participantes, conforme categorizao proposta por Sims, Cavanagh e Ulbrecht

Descrio das categorias

Risco 0 1 2 3 4 5

(n=101) (%) 85,1 7,9 6,9 -

(n= 101) DP 8,5

n/%

58

Sensibilidade intacta/preservada
72/71,3 74/73,3 70/69,3 88/87,1 38/37,6 54/53,5 19/18,8 28/27,7

Perda de a sensibilidade protetora plantar Perda de a sensibilidade protetora plantar + deformidade ou aumento da presso plantar Perda de a sensibilidade protetora plantar + histria de lcera prvia Perda de a sensibilidade protetora plantar + histria de lcera + deformidade ou aumento da presso plantar Fratura neuroptica

8,9

6,7

31,1 138,2 80,5

4,8 21,2 12,7

74/73,3 22/21,8 2/ 2,0 1/ 1,0 6/ 5,9 1/ 1,0 29/28,7 3/ 3,0 3/ 3,0 4/ 4,0 30/29,7 20/19,8

Ressalta-se que a intensidade da presso plantar foi avaliada apenas pela observao da presena de calosidades, o que no pode ser levado em conta na distribuio desta classificao, entretanto, observou-se que aproximadamente 50% da populao possuam calosidades/rachaduras. DISCUSSO As caractersticas scio-demogrficas identificadas neste estudo diferem dos resultados obtidos em populao assistida no nvel tercirio, com relao idade, sexo, estado civil e escolaridade, no qual se observam mdias e percentuais menores(17). Entretanto, estudo realizado em Passos Minas Gerais, entre pessoas com diabetes tipo 2, registradas em Programa de Assistncia ao Diabtico na rede bsica, a proporo de participantes do sexo feminino foi semelhante, porm, 61,4% tinham ensino fundamental incompleto(25). A questo da escolaridade representa um fator comum entre pessoas com diabetes, tanto em estudos nacionais e internacionais, onde o maior percentual atingido possui baixo grau escolar(26), constituindo-se em fator agravante para o desencadeamento de complicaes crnicas, pela limitao do acesso s informaes, devido ao possvel comprometimento das habilidades de leitura, escrita e compreenso das atividades de educao para o autocuidado preventivo. Outros fatores que podem interferir no autocuidado dessas pessoas constituem, por eles prprio, a idade avanada, o sexo e o estilo de vida, este ltimo determinado pelas crenas e valores, alm da condio econmica e de sade no geral. O hbito de fumar apresenta-se tambm diferente dos dados de prvios estudos realizados em amostras brasileiras (17,25-26) . Considerando que a doena
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Casado/amasiado*; aposentado/do lar**; entre 1-8 anos de escolaridade -Ensino Fundamental*** Tabela 2 - Caractersticas bioqumicas dos participantes
Variveis Glicemia de jejum (mg/dl) Hb A1c (%) Colesterol Total (mg/dl) HDL Colesterol (mg/dl) Triglicrides (mg/dl) Creatinina (mg/dl) (n) (95) (85) (89) (80) (87) (68) ( x DP) 159,779,1 7,82,0 186,534,2 39,412,6* 194,4101,1 1,00,9

Quanto aos calados, 30,7% foram considerados apropriados pelo fato de serem fechados, com ponta ampla/arredondada ou semi-abertos, protegendo grande parte da rea dos ps, incluindo-se, nesta condio, os calados esportivos. Finalmente, apresenta-se na Tabela 3, a classificao de risco para p diabtico dos participantes, considerando comprometimento da sensibilidade protetora plantar, presena de deformidades estruturais nos ps, intensidade da presso plantar, histria de lcera e fratura neuroptica.

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aterosclertica vascular perifrica se manifesta precocemente entre pessoas com diabetes, e que o tabagismo constitui um fator agravante para a obliterao das artrias e arterolas, importante sensibilizar nesta populao o abandono desta prtica como medida de preveno e estilo de vida saudvel. Em relao ao tempo da doena e tratamento, observa-se, que grande proporo dos participantes recebem insulina (27,7 %), seja isolada ou associada a agentes orais(18,8 %). Tratando-se de pessoas acompanhadas na rede primria e secundria, este resultado pode revelar o comprometimento progressivo do diabetes tipo 2. Estudo realizado em unidade terciria mostrou que, nesse nvel, mais de 70% dos pacientes vinham recebendo insulina entre diabetes tipo 1 e 2 e 30% j apresentavam doenas microvasculares(17). Nos dados do controle metablico identifica-se que a glicemia em jejum e HbA1c encontram-se fora das metas consideradas apropriadas, situao que favorece a instalao e desenvolvimento das complicaes crnicas e, conseqentemente, do risco de neuropatia, um dos fatores preponderantes para o desencadeamento de leso/ulcerao nos ps. Existe evidncia consistente de que qualquer melhora no controle da glicemia, mediante terapia intensiva, diminui o risco e progresso das complicaes microvasculares e neuropticas(5,24). Uma condio comum entre pessoas com diabetes constitui a prevalncia de obesidade, sendo que esta caracterstica representa, na maioria das vezes, um estado pr-mrbido. O estudo de prevalncia do diabetes mellitus realizado em Ribeiro Preto em 1997, na populao de 30-69 anos, identificou que sujeitos obesos apresentaram uma prevalncia 2,5 (22,6%) vezes maior de diabetes do que indivduos no obesos(26). No presente estudo observa-se uma populao predominantemente obesa, atingindo 57,4% dos participantes, sendo que 28,7% j se encontravam com sobrepeso. Esta condio preocupante, devido ao aumento do risco de complicaes cardiovasculares, o qual se torna ainda mais grave, quando associado ao diabetes, devendo-se tomar providncias no cuidado desse grupo de pessoas. Assim, cabe s entidades gerenciadoras de sade buscar estratgias para ampliar o programa multiprofissional de preveno da obesidade j existente na rede(2), a fim de oferecer acesso a maior nmero de pessoas com diabetes, considerando as implicaes e danos que a obesidade traz sade e sociedade em geral. Outras co-morbidades j instaladas nesta populao constituem a hipertenso arterial e dislipidemia. Os valores mdios da presso arterial apresentam-se elevados, segundo a meta estabelecida para seu controle - menor de 120/80 mm.Hg. (22) . Existem evidncias que um

tratamento farmacolgico agressivo da presso arterial reduz casos de acidente vascular enceflico, mortes relacionadas com diabetes, doenas cardacas, complicaes microvasculares e perda visual entre pessoas com diabetes tipo 2 (5) . Dessa forma, a teraputica medicamentosa poderia ser revista pela equipe mdica, a fim de diminuir os potenciais riscos presentes nesta populao. Na avaliao dos membros inferiores, os resultados mostram-se semelhantes aos apresentados em estudos prvios identificados entre pessoas assistidas no nvel tercirio(17,26). As condies dermatolgicas observadas constituem parmetros importantes de avaliao utilizados pelo enfermeiro, no processo do cuidado, permitindolhe determinar as intervenes bsicas e planejar as aes educativas, conforme necessidades dos pacientes identificadas nas consultas de enfermagem. A instalao da neuropatia perifrica no organismo compromete as fibras autonmicas, motoras e sensitivas. Deste modo, o dano s fibras autonmicas reduz ou suprime o suor nos ps, deixando-os secos e predispondoos a rachaduras e fissuras, alm de produzir alteraes arterio-venosas. Quanto s fibras motoras, estas contribuem com a atrofia e fraqueza dos pequenos msculos dorsais do p, desencadeando desequilbrio nos tendes flexores e extensores dos metatarsos, alm de deformidades e alteraes no modo de caminhar(8). Destaca-se que deformidades sseas nas cabeas metatarsianas do antep representam reas de excessiva presso na superfcie plantar na fase da marcha. Em tal sentido, a regio plantar protegida por um coxim adiposo, o qual tem a funo de dissipar as foras do peso corporal por todas as direes; deslocamentos ou atrofias nesses coxins, em conseqncia da neuropatia motora e autonmica, e da disfuno metablica do diabetes, provocaro aumento da presso nessa rea. Se esta presso for suficientemente elevada em uma regio, poder ocorrer qualquer perda da pele ou desenvolvimento de hiperqueratose/calosidades(27) que, se associadas a perda da sensibilidade protetora plantar, poder desencadear-se uma lcera. Deste modo, necessrio que as pessoas com diabetes conheam este mecanismo, para assim tomarem cincia da importncia de cuidar de seus ps, tanto com medidas de higiene, hidratao e proteo com calados apropriados, quanto com a inspeo diria dos ps na procura de algum sinal de leso, salientando-se a inspeo do interior dos calados, antes de us-los. Se as condies dermatolgicas dos ps estiverem comprometidas, qualquer prejuzo na pele ou nos ps pode progredir at instalar-se uma leso grave, que pode atingir tecidos profundos, especialmente se associadas a deformidades estruturais e perda da sensibilidade a dor. Neste ponto, a propriedade dos calados adquire
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relevncia na funo de proteger os ps de agentes lesivos externos. Entretanto, os prprios calados constituemse, tambm, em agentes lesivos, quando extremamente estreitos, ou extremamente folgados. Calados apertados podem causar leses no dorso dos dedos e nos lados do antep. Dedos em garra ou martelo podem resultar em presso sobre o dorso proximal interfalangiano dentro de calados pouco profundos. Calados apertados e de ponta fina aumentam a presso nas laterais do antep e podem produzir isquemia na pele, se este estresse for aplicado continuamente(18). Por outro lado, calados folgados podem criar reas de atrito, que favoreceriam a formao de bolhas ou, inclusive, o ingresso de pequenos objetos no interior dos mesmos, na fase da marcha. No estudo, grande parte da amostra usava, na entrevista, calados abertos, de ponta fina ou sandlias de dedo. Estes dados demonstram que existe desconhecimento dessas pessoas sobre a importncia dos calados fechados na preveno de leses nos ps. Desta forma, preciso salientar a necessidade da indicao de calados fechados, tipo esportivos ou mocassim, evitando aqueles com costuras internas. Apesar da populao estudada ser classificada de baixo risco, conforme classificao utilizada(18) ,reforase a importncia do monitoramento dessas pessoas em relao s complicaes nos ps, principalmente ao considerar a baixa escolaridade, mau controle metablico, alteraes dermatolgicas e caractersticas dos calados. A avaliao peridica estabelecida na unidade de sade para o seguimento dessas pessoas em relao a essa classificao de risco, permitir identificar, precocemente, alteraes que podem conduzir ao desencadeamento de leso/ulcerao nos ps, face multicausalidade dos fatores internos decorrentes da prpria deteriorao do diabetes e dos fatores externos presentes no meio ambiente. No estudo, 15% da populao possuam insensibilidade plantar, e destes, 7% apresentavam deformidade estrutural nos ps, constituindo, portanto, pessoas em alto risco de desenvolver lcera, devido formao de pontos de alta presso. Um estudo realizado em uma clnica ambulatorial, utilizando a categorizao de Coleman(28), incluindo 55 pacientes sem registro no pronturio de complicao nos ps identificou que 20% tinham neuropatia, 8% neuropatia mais deformidade e 40% apenas deformidade. Entretanto, 32% apresentaram neuropatia, defor midade mais comprometimento vascular, determinado pelo ndice tornozelo- braquial. Os autores referem que 60% dessa populao encontrava-se em grave risco de desenvolver p diabtico, considerando que o conhecimento sobre as condutas de cuidados com

os ps eram inadequados. Outro estudo de tipo transversal, recentemente publicado(29), e que utilizou a classificao de Wagner, realizado em um hospital de nivel tercirio em Camerum, incluindo 300 pacientes, identificou que 27,3% apresentavam insensibilidade ao monofilamento e 17,3% possuiam deformidade estrutural no ps. E, entre os pacientes que tiveram exame completo dos ps (14%), 47% possuiam corte de unhas imprpio e 22% utilizavam calcados mal ajustados a seus ps, abertos e/ ou com fivelas. Por outro lado, so confirmados uma vez mais, os fatores preditivos de lcera nos ps em recente publicao do estudo realizado em Ambulatorio de um Centro Mdico na Amrica do Norte incluindo 1.285 pacientes com diabetes, destacando a HbA1c, pobre viso, ulcera e amputao prvias, insensibilidade ao monofilamento e onicomicose(30). Desta forma, o presente estudo refora os achados da literatura em relao necessidade de seguimento das pessoas com diabetes, principalmente nos setores da ateno primria e secundria de sade, visando preveno e/ou identificao precoce das complicaes nos ps, que constituem uma grave ameaa a vida e elevado custo scio-econmico para a pessoa, famlia e sistema de sade. Enfatiza-se tambm que fatores externos identificados neste estudo poderiam ser resolvidos e monitorados com aes de baixa complexidade. O enfermeiro deveria assumir a responsabilidade de rastrear e monitorizar os fatores de risco sugestivos de p diabtico identificados na populao estudada e, com o envolvimento de toda a equipe de sade, reforar as orientaes de autocuidado e, principalmente, a manuteno de um bom controle metablico(21). CONCLUSO No presente estudo identificou-se fatores desencadenates de formao do p diabtico como higiene e corte de unhas imprprios (73,3%), pele ressecada/descamativa (63,4%), unhas espessas/aspecto farinceo/onicomicose (52,5%), calos/rachaduras (49,5%) e dermatite fngica/micose interdigital(20,8%). Outros dados identificados incluem deformidade estrutural (hlux valgo em 12,9%, dedos sobrepostos/ garras em 5,9%), alterao circulatria (edema em 10,9%, claudicao em 15,8%) e comprometimento da sensibilidade plantar (sensibilidade protetora em 14,9%). O estudo tambm apontou para condies que podem agravar esses fatores como a obesidade, hipertenso arterial, dislipidemia e mau controle glicmico. Foram observados, dessa maneira, fatores de risco modificveis e controlveis envolvidos no
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desenvolvimento do p diabtico, o que refora a importncia da consolidao do programa de ateno pessoa com diabetes e envolvimento da equipe na busca do controle metablico e preveno das complicaes crnicas, com nfase no cuidado de complicaes nos ps. AGRADECIMENTO

13.

14. 15.

Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo FAPESP, pelo apoio financeiro no desenvolvimento desta pesquisa. Ao Dr. Carlos Raia (in memorian) da Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto/So Paulo, pela aprovao do projeto. REFERNCIAS

16. 17.

18. 1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro de Conceitos e Condutas para o Diabetes Mellitus: recomendaes da Sociedade Brasileira de Diabetes para a prtica clnica. So Paulo; 1997. 56 p. 2. Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care. 1992; 15(11):1509-16. 3. Torquato MTCG, Montenegro Jnior RM, Vianna LAL, Souza RAHG, Lanna CMM, Lucas JCB, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeiro Preto (So Paulo), Brazil. So Paulo Med J. 2003; 121(6): 224-30. 4. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care. 1992; 15(7):815-9. 5. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2003. Diabetes Care. 2003; 26(Suppl 1):1-156. 6. Dagogo-Jack S. DCCT results and diabetes care in developing countries. Diabetes Care. 1995; 18(3):416-7. 7. Lessa I, Mendona GAS, Teixeira MTB. Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: dos fatores de risco ao impacto social. Bol Oficina Sanit Panam. 1996; 120(5):389-413. 8. Pedrosa HC, Nery ES, Sena FV, Novaes C, Feldkircher TC, Dias MSO, et al. O desafio do projeto salvando o p diabtico. Boletim Mdico do Centro BD de Educao em Diabetes: Teraputica em Diabetes. 1998; 4(19):1-10. 9. Bild DE, Selby JV, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA. Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology and prevention. Diabetes Care. 1989; 12(1):24-31. 10. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med. 1994; 331(13):854-60. 11. Levin ME. Foot lesions in patients with diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25(2):447-62. Review. 12. Reiber GE. Epidemiologia das lceras e amputaes do P 19. 20. 21. 22.

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27. 28. 29.

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Caracterizao de pessoas com diabetes em unidades de ateno primria e secundria em relao a fatores desencadeantes do p diabtico

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80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0%

73,3% 63,4% 52,5% 49,5%

Higiene dos ps e corte das unhas imprprios Pele ressecada/descamativa Unha espessa/farincea/onicomicose Calos/rachaduras Dermatite fngica/micose interdigital Bolha/lcera

33,7%

P plano Hlux valgo Dedos sobrepostos

20,5% 20,0% 10,0% 0,0% Dermatolgica Estrutural Circulatria Neurolgica 12,9% 3,0% 5,9% 15,8% 10,9% 3,0% 14,9% 10,9%

Edema Claudicao Pulso tibial posterior no palpvel Pulso pedioso no palpvel Sensibilidade ttil pressrica plantar ausente Sensibilidade vibratria dorsal ausente

Figura 1 - Caractersticas dos ps identificadas ao exame nos participantes

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