CEC

Complicaes da Circulao Extracorprea
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A circulao extracorprea, em virtude da sua complexidade, da multiplicidade de componentes mecnicos e das suas interaes com o sangue capaz de produzir uma grande variedade de alteraes no organismo humano. Essas alteraes, conforme as circunstncias em que ocorrem, podem ser classificadas como acidentes ou como complicaes. Acidentes e complicaes, algumas vezes so nitidamente distintos. Outras vezes, entretanto, a distino entre ambos no to clara. Acidentes e complicaes podem cursar intimamente relacionados e, no raramente, um acidente precursor de uma complicao. A complicao traz consigo a caracterstica da imprevisibilidade, do mesmo modo que o acidente. Entretanto, poucas vezes ela surge subitamente, sem sinais indicativos da sua iminente ocorrncia. Esse curso mais caracterstico dos acidentes. Um acidente um acontecimento casual, fortuito e inesperado, enquanto uma complicao pode ser conceituada como um acontecimento ou processo patolgico que ocorre durante a evoluo de uma doena ou de uma terapia, ligado ou no a ela e capaz de agravar a evoluo clnica e, em consequncia, o prognstico do paciente. No presente captulo, vamos tratar das
complicaes que mais frequentemente ocorrem nos pacientes submetidos circulao extracorprea, independente da sua relao com eventuais acidentes. Um bom exemplo o caso das embolias areas. Vamos examinar as possveis causas e consequncias das complicaes e descrever, quando possvel, o modo pelo qual elas podem ser minimizadas, tratadas ou, de preferncia, eliminadas. Apesar das diferenas determinadas pelos grupos etrios e pela grande variedade das patologias existentes, as complicaes habitualmente produzem grandes desvios da fisiologia, seja logo aps a sada de perfuso ou nas primeiras horas de psoperatrio. Independente da natureza ou da severidade das complicaes, o principal objetivo da equipe restaurar o equilbrio funcional do organismo, acelerar a convalescena e promover a reintegrao do indivduo s suas atividades habituais. Diversos sistemas do organismo podem ser afetados pela circulao extracorprea e apresentar complicaes que, de um modo geral, surgem imediatamente aps a operao ou na unidade de terapia intensiva. Mais raramente, uma complicao surge aps o quinto ou o stimo dia de ps-operatrio. Avaliaes frequentes das
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
funes de todos os sistemas so fundamentais para a identificao de complicaes j instaladas ou de pequenos desvios que, se no corrigidos, podero desenvolver alteraes severas e de difcil reverso. A circulao extracorprea apresenta alguns fatores de risco, como por exemplo, a sua durao. Apesar do nvel de sofisticao da aparelhagem modernamente em uso, quanto maior o tempo de circulao extracorprea tanto maiores sero as chances de ocorrerem complicaes [1]. Outros fatores de risco so ligados s caractersticas prprias dos pacientes, como a idade. A facilidade de desenvolver complicaes maior nos pacientes idosos e nas crianas com idade inferior a 3 meses [2] . Alm disso, as complicaes costumam ser mais frequentes e mais severas nos pacientes portadores de leses mltiplas ou complexas, em comparao com os portadores das leses mais simples. Uma ampla variedade de complicaes foi descrita em relao com os eventos da circulao extracorprea. A nossa discusso vai priorizar as complicaes de aparecimento mais imediato, cuja relao de causa e efeito com a perfuso mais evidente. A experincia mostra que as principais complicaes que ocorrem nos pacientes submetidos circulao extracorprea so as hemorragias, o baixo dbito cardaco, as arritmias cardacas, a insuficincia respiratria, a insuficincia renal, as alteraes neurolgicas ou neuropsiquitricas, as alteraes hidroeletrolticas, as alteraes abdominais e outras, mais raramente observadas. Vamos rever as principais com378
plicaes separadamente, apenas para efeito descritivo, sem esquecer que, muitas vezes, elas podem ocorrer simultaneamente ou podem estar relacionadas uma etiologia comum. Esse o caso, por exemplo, do baixo dbito cardaco produzido pela ocorrncia de arritmias atriais ou ventriculares, secundrias inadequada proteo do miocrdio, para citar apenas um dos inmeros exemplos possveis. HEMORRAGIAS O contato do sangue com as diversas superfcies dos circuitos da perfuso constitui um forte estmulo a uma srie de eventos que determinam a ativao dos sistemas de coagulao e fibrinoltico, dentre outros. O sangue heparinizado no coagula, devido inibio das ltimas etapas da cascata da coagulao; as etapas iniciais, contudo, no so inibidas pela heparina. Outros fatores como a hemodiluio, a hipotermia, o trauma da perfuso, a interao das plaquetas com as superfcies no endoteliais dos circuitos, a deposio do fibrinognio, a reduo do nmero e da atividade das plaquetas circulantes e a liberao de um nmero de substncias ativadoras das plaquetas formam um conjunto de fatores capazes de determinar a ocorrncia de distrbios da hemostasia e da coagulao. A simples neutralizao da heparina circulante, mediante a administrao de doses adequadas de protamina no restaura imediatamente as funes hemostticas dos pacientes submetidos circulao extracorprea. A recuperao da atividade hemosttica apenas parcial. A sua restaurao frequentemente sub-
CAPTULO 23 COMPLICAES
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CIRCULAO EXTRACORPREA
tima e, s vezes, extremamente difcil, resultando em perdas sanguineas de magnitude varivel [3,4]. Todos os pacientes submetidos circulao extracorprea apresentam sangramento nas primeiras horas que seguem o procedimento. A drenagem decresce rapidamente e, aps 3 a 6 horas, torna-se mnima e predominantemente serosa, na maioria dos pacientes. Em geral, um paciente adulto perde entre 400 e 1000 ml de sangue nas primeiras 24 horas aps a operao. O volume drenado, entretanto, varia com uma srie de fatores, dentre os quais os nveis de hipotermia, a durao da perfuso, a complexidade das leses existentes e o uso pr-operatrio de agentes anticoagulantes ou inibidores plaquetrios. Algumas vezes a hemorragia de causa cirrgica e a reviso das linhas de sutura ou das reas de disseco mostra os pontos de sangramento. Mais frequentemente, a hemorragia difusa e sua causa reside na atuao sncrona de mltiplos fatores que afetam a hemostasia e a coagulao. A drenagem que excede a 3 ml/Kg/hora, durante as trs primeiras horas, deve alertar a equipe cirrgica. Valores mais elevados podem indicar a necessidade de reviso cirrgica imediata. Isso ocorre em aproximadamente 5-10% dos pacientes operados[5]. A circulao extracorprea responsvel pela produo de uma resposta inflamatria em todos os pacientes. O sangramento ps perfuso que no tem origem mecnica, representa um somatrio de causas que incluem a intensidade da resposta inflamatria sistmica e as alteraes dos componentes responsveis pela he-
mostasia e coagulao. A preveno ou a atenuao da resposta inflamatria pode contribuir para minimizar as perdas sanguneas que ocorrem imediatamente aps a circulao extracorprea [6]. Os principais fatores da perfuso capazes de acentuar as perdas sanguneas so o trauma (roletes mal calibrados, aspirao excessiva, resfriamento ou reaquecimento muito rpidos, circuitos com excesso de curvas ou dobras), a desnaturao de proteinas, transfuses mltiplas, hemodiluio acentuada e hipotermia profunda. A preveno das perdas sanguneas depende da ao conjunta da equipe cirrgica. A hemostasia cuidadosa, desde a abertura do trax, o uso criterioso da aspirao durante a perfuso, a calibrao das bombas, a manuteno dos gradientes trmicos e pressricos dentro dos limites aceitveis so fatores que minimizam o trauma da perfuso. A administrao criteriosa da heparina e a monitorizao da resposta anticoagulante, at os clculos da quantidade de protamina para a sua neutralizao so fatores que no devem ser subestimados. prtica corrente a administrao de agentes antifibrinolticos que, comprovadamente, reduzem as perdas sanguneas em mais de 50%. A aprotinina, o cido tranexmico e o cido epsilon amino-caproico so os agentes mais usados para inibir a ao das substncias fibrinolticas, especialmente a trombina, liberadas durante a perfuso [7].
USO PROFILTICO DE ANTIFIBRINOLTICOS
A circulao extracorprea expe o sangue ao contacto com uma variedade de

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superfcies de diferentes texturas e materiais e os efeitos da circulao artificial do sangue sobre os sistemas de hemostasia e da coagulao ainda no so inteiramente conhecidos. A circulao extracorprea, invariavelmente, se acompanha de uma peculiar tendncia ao sangramento que, em muitos casos pode persistir e determinar perdas sanguneas volumosas. O sangue aspirado do campo cirrgico e retornado ao circuito extracorpreo inclui uma srie de outros elementos, tais como, a tromboplastina tissular, fragmentos de cogulos, soro, fragmentos de gordura e outros tecidos, restos de material de sutura e resduos de materiais estranhos. O sangramento ps-perfuso pode ser devido deficiente hemostasia mecnica ou aos distrbios da hemostasia, da coagulao e da fibrinlise. A ocorrncia de fibrinlise, como componente importante do distrbio hemorrgico associado circulao extracorprea conhecida de longa data. A heparina possui uma srie de propriedades farmacolgicas que a tornam o anticoagulante ideal para a circulaco extracorprea, especialmente devido ao incio de ao muito rpido, em seguida administrao venosa. Alm disso, a meia vida curta e dependente da dose, bem como a disponibilidade de um antdoto especfico (protamina) so propriedades adicionais de grande importncia. A monitorizao do seu efeito relativamente simples e precisa, mediante o emprego de um ativador da coagulao (celite ou caolim). Entretanto, a heparina tambm tem efeitos indesejveis, dentre os quais ressaltam o con380
sumo de antitrombina III e o estmulo da agregao plaquetria. Aps a neutralizao da heparina pela protamina, os pacientes submetidos circulao extracorprea no recuperam imediata e completamente as funes dos sistemas de hemostasia e coagulao; ao contrrio, sua normalizao ocorre no perodo de algumas horas, durante as quais existe sangramento contnuo, de intensidade varivel, pelos drenos torcicos ou do mediastino. O volume da drenagem, nas condies habituais, decresce a cada hora consecutiva e torna-se mnimo e de aspecto seroso, em cerca de 8 a 12 horas [8, 9]. Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes submetidos circulao extracorprea (adultos e crianas), apresentam sagramento excessivo no ps-operatrio imediato. Desses, cerca da metade, necessitam re-explorao cirrgica precoce, em razo de sangramento persistente, tamponamento cardaco ou acmulo de cogulos no mediastino [10, 11]. Os riscos associados transfuso de sangue e seus derivados incentivaram a pesquisa de agentes farmacolgicos capazes de reduzir as perdas sanguneas em consequncia do emprego da circulao extracorprea.
FIBRINLISE
A fibrinlise constitui um importante mecanismo protetor do organismo contra a formao excessiva de trombos, ao modular as aes conjuntas dos sistemas de hemostasia e da coagulao. A lise da fibrina resultado da ao da plasmina, uma enzima proteoltica produzida pelo fgado, que circula sob a forma inativa de
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plasminognio. Quando ativadas, as molculas do plasminognio unem-se aos pares, originando o agente ativo, a plasmina. A ativao do plasminognio para formar a plasmina pode ocorrer em consequncia de dois tipos de estmulos. O primeiro corresponde atuao do ativador fisiolgico, conhecido como t-PA (tissue plasminogen activator ativador tissular do plasminognio) [12, 13]. O t-PA produzido pelas clulas endoteliais e a sua liberao pode ser estimulada por diversos fatores, inclusive a administrao de certas drogas como a desmopressina e a heparina. O t-PA acelera a atividade da plasmina cerca de mil vezes, na presena de fibrina. Seu efeito restrito vizinhana dos cogulos, evitando a ativao do plasminognio circulante. O segundo tipo de estmulo para a formao da plasmina consiste na ativao do plasminognio pelo fator XII do sistema de coagulao (fator de contato ou fator Hageman). Essa ativao independe da presena do t-PA e tambm pode ocorrer em resposta presena de outros ativadores semelhantes ao fator XII, como a pr-calicreina ou a pruroquinase [14]. A plasmina fragmenta as molculas de fibrina, gerando diversas substncias, genericamente denominadas fragmentos ou produtos da degradao da fibrina. Na circulao sistmica, a plasmina tambm hidroliza o fibrinognio, os fatores V e VIII, o complemento e diversos hormnios. Os produtos resultantes da degradao da fibrina podem interferir com a formao de mais fibrina partir dos fragmentos do fibrinognio. Se a fibrinlise
acentuada, este mecanismo pode impedir a formao subsequente de cogulos. A dosagem dos produtos da degradao da fibrina no sangue permite o diagnstico da fibrinlise [15]. O plasma contm duas proteinas, a antiplasmina e a macroglobulina alfa1, que se ligam plasmina circulante, bloqueando os seus efeitos sobre a fibrina. Se a liberao do t-PA superar a capacidade de neutralizao da antiplasmina e da macroglobulina alfa1, a plasmina livre poder destruir o fibrinognio do sangue (fibrinogenlise) [16, 17]. A atividade fibrinoltica intensa, em resposta formao e reteno de cogulos, pode liberar grande quantidade de produtos de degradao da fibrina e causar hemorragias, como ocorre nas coagulopatias de consumo.
ALTERAES PRODUZIDAS PELA C.E.C.
Os mecanismos da hemostasia, da coagulao e da fibrinlise atuam em sincronia com o endotlio vascular, para impedir a perda de sangue do sistema circulatrio e a formao de trombos no seu interior. O endotlio vascular constitui a nica superfcie verdadeiramente no trombognica conhecida, em virtude de suas propriedades particulares que incluem a capacidade de sintetizar prostaciclina, t-PA e outros compostos qumicos complexos. Todas as demais clulas e superfcies estimulam a coagulao. Nas fases iniciais de uma cirurgia cardaca, durante a abertura do trax, as disseces do mediastino e as canulaes artica e atrial, a via extrnseca dos mecanismos de coagulao
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ativada, pela liberao de tromboplastina tissular e outros produtos dos tecidos e do endotlio vascular. A circulao extracorprea determina o contato do sangue com as superfcies dos oxigenadores e circuitos. Este contato ativa o fator XII, que desencadeia a via intrnseca da coagulao, independente da presena da heparina. O fator XII tambm estimula a produo de plasmina. O contato com as superfcies do oxigenadores, reservatrios e circuitos, a hemodiluio, a hipotermia e a liberao de agentes vasoativos produzem alteraes das plaquetas, das proteinas da coagulao e do sistema fibrinoltico. Dessas alteraes resulta a peculiar tendncia ao sangramento da CEC [10, 11, 16].
ANTIFIBRINOLTICOS NA C.E.C.
sido usados na preveno da atividade fibrinoltica, durante a CEC. O custo da aprotinina elevado, em relao aos outros agentes antifibrinolticos. A comparao dos seus benefcios pode auxiliar na seleo do agente mais indicado para o uso profiltico de rotina.
APROTININA
A ocorrncia de fibrinlise em associao com a circulao extracorprea conhecida desde os anos sessenta. As intervenes de natureza farmacolgica na preveno do sangramento ps-perfuso, baseiam-se na administrao de diversos agentes [18], dos quais os mais eficazes parecem ser o inibidor das proteases aprotinina e os anlogos da lisina, como o cido epsilon-aminocaproico e o cido tranexmico. A primeira sugesto do uso da aprotinina em cirurgia cardaca foi de Tice, em 1964 [19]. No foi demonstrado efeito significativo porque a droga foi usada em doses baixas para o tratamento da hemorragia e no na sua profilaxia, como nos dias atuais. Alm da aprotinina, o cido epsilon aminocaproico e o cido tranexmico tem
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A aprotinina um inibidor de proteases sricas extrado do pulmo bovino, com peso molecular de 6512 Daltons, capaz de inibir a tripsina, quimotripsina, plasmina, t-PA e a calicreina. A aprotinina um antifibrinoltico natural de natureza proteica; um polipeptdeo bsico isolado do pulmo bovino. Suas quantidades so expressas em unidades. A aprotinina, como toda molcula proteica pode causar anafilaxia, embora sua incidncia seja bastante baixa, de aproximadamente 1 caso para cada 1.000 indivduos tratados com a droga. A inibio da calicreina parece ser o fator responsvel pelo prolongamento do tempo de coagulao ativado, que se observa quando se administra a aprotinina durante a perfuso. A substituio do celite por outro ativador, como o caolim permite a determinao do TCA na presena da aprotinina [10]. A aprotinina tambm inibe a agregao plaquetria induzida pelo colgeno, pela epinefrina, o ADP o cido a, racdnico e a trombina in vitro. O Trasylol produzido pelo laboratrio Bayer e a preparao contm 10.000 UIK (unidades inibidoras de kalicreina) equivalentes a 1,4 mg, em cada 1 ml. da soluo. Esta apresentada em frascos de 100 ml (1.000.000 UIK)
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e de 200 ml (2.000.000 UIK). Recomenda-se avaliar o potencial de reaes alrgicas ao produto, pela administrao de uma dose-teste de 1 ml (10.000 UI) EV, 10 minutos antes da administrao do produto. Nos casos de pacientes que j receberam aprotinina recomenda-se administrar um agente anti-histamnico, antes da administrao do produto.
MECANISMO DE AO DA APROTININA
A aprotinina exerce os seus efeitos sobre o sangramento mediante trs vias principais. A primeira via representada pela inibio da atuao da plasmina estimulada pelo t-PA. Uma segunda via consiste na inibio da atuao da calicreina estimulada pelo fator XII. A calicreina estimula o complemento e os neutrfilos do sangue perifrico. A terceira via de atuao da aprotinina consiste na preservao das glicoproteinas das membranas das plaquetas, responsveis pela adesividade. A aprotinina impede a perda de adesividade das plaquetas. H fortes evidncias de que a aprotinina tambem minimiza a expresso de glicoproteinas pr-inflamatrias que participam da resposta inflamatria sistmica do organismo. Os mecanismos de atuao da aprotinina ainda so objeto de estudo; outras pesquisas podero demonstrar propriedades ainda no identificadas. A calicreina forma-se durante o processo inflamatrio e a fase inicial da ativao do sistema de coagulao, pela via intrnseca e produz quininas (bradicinina e calidina), separando-as do quininognio. Estas cininas tem vrios efeitos, como a vasodilatao, a hipotenso arterial, o au-
mento da permeabilidade capilar, a contrao dos msculos lisos e o estmulo absoro e proliferao celular. A aprotinina exerce a sua principal ao antifibrinoltica pela inibio da atividade proteoltica da plasmina. E, como inibe diretamente qualquer excesso de plasmina que tenha sido ativado, a aprotinina no protege apenas o substrato da plasmina, a fibrina. Ela tambm protege outras proteinas do plasma, como o fibrinognio e os fatores V e VIII. A aprotinina, alm disso, exerce um efeito protetor sobre as globulinas alfa2 do soro.
EXPERINCIA COM A APROTININA
A administrao profiltica da aprotinina com o objetivo de atenuar o sangramento associado circulao extracorprea foi proposta por Van Oeveren [20] em 1987. Este autor observou a reduo de 47% no sangramento ps-operatrio de pacientes submetidos revascularizao do miocrdio. Royston [21] e colaboradores, do hospital Hammersmith estabeleceram um protocolo de administrao da aprotinina, nas seguintes doses: 2.000.000 UI administradas EV aps a induo anestsica e intubao traqueal; 500.000 UI/hora em infuso venosa, at o final da cirurgia; e 2.000.000 UI colocados no perfusato. Este protocolo foi aplicado a um grupo de 22 pacientes submetidos reoperao para revascularizao do miocrdio com oxigenadores de bolhas. A drenagem mediastnica foi de 286 ml, comparada com 1.509 ml nos pacientes do grupo controle de Royston. O protocolo ficou conhecido como protoloco de doses elevadas de
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Hammersmith. Em outro estudo de 80 pacientes [22] submetidos primeira revascularizao do miocrdio, o grupo que recebeu aprotinina apresentou perda sangunea mdia de 738 ml, enquanto a perda do grupo controle foi de 1.431 ml (reduo de 46%). Dietrich [23] estudando pacientes submetidos revascularizao primria, encontrou sangramento de 738 ml no grupo que recebeu a aprotinina, comparado com 1.431 ml no grupo controle, que recebeu placebo. Cosgrove [24] estudou a influncia da dose de aprotinina na eficincia da profilaxia, em pacientes submetidos reoperao para revascularizao do miocrdio. Um grupo de pacientes seguiu o protocolo de altas doses de Hammersmith; outro grupo recebeu metade da dose de Hammersmith e o terceiro grupo recebeu placebo. Os grupos que receberam aprotinina (dose total ou meia dose) apresentaram perda sangunea semelhante e menores do que o grupo que recebeu o placebo. A meia dose de aprotinina nos pacientes estudados foi to eficaz quanto a dose total de Hammersmith. A meia dose de Hammersmith ou dose baixa consiste de: 1.000.000 UI administrados logo aps a entubao traqueal; 250.000 UI/hora em infuso venosa e 1.000.000 UI colocados no perfusato, antes do incio da perfuso. Lamarra e cols [25] relataram um caso de troca de vlvula mitral, duas horas aps um parto cezreo, com uso profiltico de aprotinina. Houve excelente evoluo e ausncia de complicaes. Liu e cols [26] estudaram o efeito das doses baixas de aprotinina e demonstraram reduo de 40% no sangramento e
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reduo de 85% nas necessidades de transfuso de hemcias, em comparao ao grupo controle. Na tentativa de estabeler a mnima dose eficaz, Hardy e cols [27] administraram aprotinina em um grupo de 41 pacientes, na dose de 200.000 UI EV seguida da infuso de 100.000 UI/hora durante oito horas, sem adio ao perfusato. No houve diferena nos nveis de sangramento ou nos demais parmetros analisados. Mohr e cols [28] estudaram o efeito da aprotinina sobre a funo plaquetria em 50 pacientes randomizados em 3 grupos: grupo A com 17 pacientes que receberam altas doses contnuas de aprotinina (7 x 10(6) UIK) durante a perfuso; grupo B com 17 pacientes que receberam apenas a aprotinina (2 x 10(6) UIK) adicionada ao perfusato e o grupo C com 16 pacientes que receberam placebo. A microscopia eletrnica de varredura foi usada para avaliar a agregao plaquetria. A funo plaquetria foi graduada de 1 a 4, em que o grau 4 representa a agregao normal. Imediatamente aps a CEC, 16 pacientes do grupo A (94%) alcanaram os graus de agregao do pr-operatrio (mdia 3,4 0,7). Nove pacientes do grupo B (52%) alcanaram o grau pr-operatrio (mdia 2,9 1,2). Nenhum paciente do grupo C alcanou o nvel pr-operatrio (mdia 1,4 0,5). A contagem das plaquetas no variou significativamente nos trs grupos. A drenagem mediastnica no grupo A foi de 395 125 ml, no grupo B foi de 488 135 ml e no grupo C foi de 780 408 ml. Os pacientes dos grupos A e B receberam menos transfuses de concentrado de he-
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mcias e de outros produtos que os pacientes do grupo C. Todos os valores encontrados foram estatisticamente significativos. Os autores concluiram que a aprotinina preserva a funo plaquetria e, por este mecanismo, melhora a hemostasia psperfuso em todos os pacientes que recebem doses elevadas e na maioria dos pacientes que recebem doses baixas.
USO EM CRIANAS
com as mesmas caractersticas. Apesar do estudo ser restrospectivo, a utilidade da aprotinina foi amplamente demonstrada. Em geral, os trabalhos que relatam o emprego da aprotinina em crianas com cardiopatias cianticas demonstram efeitos positivos na reduo do sangramento, na reduo do nmero de transfuses de sangue ou plasma e no tempo de internao na terapia intensiva.
COMPLICAES DO USO DA APROTININA
O uso da aprotinina na cirurgia peditrica ainda se encontra em expanso. Alguns estudos [29] demonstram grande utilidade na reduo da atividade fibrinoltica, na preservao da agregao plaquetria e na reduo dos volumes de sangue drenados nas primeiras horas de ps-operatrio. Costello e colaboradores [30] estudaram dois grupos de pacientes peditricos dos quais um grupo com 18 crianas foi submetido reoperaes. As crianas receberam uma dose inicial de 240 mg/m2 (dose mxima de 280 mg/m2) e uma dose idntica foi adicionada ao perfusato. Uma infuso contnua de 56 mg/m2/h (mximo de 70 mg/h) foi tambm administrada durante todo o procedimento at 1h aps o fechamento da pele. Os pacientes com menos de 6 meses de idade tiveram melhor hemostasia e o tempo de fechamento do trax pode ser encurtado. Alm disso, houve uma maior tendncia diminuio do nmero de transfuses e a durao da internao hospitalar foi mais curta. Os pacientes submetidos a reoperao e que receberam aprotinina precisaram menos plasma fresco para obter a hemostasia, quando comparados um grupo controle
Alguns autores, incluindo Cosgrove em 1992, parecem ter detectado maior incidncia de infarto ps-operatrio nos pacientes tratados com aprotinina. O mesmo achado no tem sido confirmado por outros autores. O material de Cosgrove, contudo, no apresenta significado estatstico. Novos estudos devero responder essas dvidas mais conclusivamente. Sundt [31] e cols estudaram a aprotinina, em um regime de doses elevadas, administrada a 20 pacientes submetidos operaes na aorta torcica e toraco-abdominal com circulao extracorprea e parada circulatria hipotrmica. Trs pacientes (15%) necessitaram reoperaes por sangramentos; sete pacientes faleceram durante a internao, cinco dos quais foram autopsiados. Foram detectados trombos de fibrina e plaquetas em mltiplos rgos incluindo as artrias coronrias de 4 pacientes com infarto do miocrdio. Houve disfuno renal em 13 pacientes (65%), todos com idade superior a 65 anos. Cinco destes pacientes necessitaram hemodilise. Em outros 20 pacientes da
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mesma faixa etria e submetidos s mesmas operaes sem o uso de aprotinina, no houve nenhum caso de reoperao por hemorragia; houve apenas um bito hospitalar e a disfuno renal foi detectada em apenas um paciente (5%). Os autores concluem que em pacientes idosos submetidos cirurgia da aorta torcica e tracoabdominal, o uso da aprotinina pode estar associada a maiores riscos de disfuno renal, infarto do miocrdio e bito. As complicaes renais, eventualmente associadas ao uso da aprotinina, devem ser melhor avaliadas, para determinar a sua real incidncia e severidade, alm de identificar os pacientes sob maior risco. Mangano [32] e colaboradores coletaram os dados do emprego da aprotinina em um grupo superior a 4.300 pacientes atravs de um estudo multicntrico e, ao contrrio da maioria dos autores, relataram uma incidncia elevada de infarto do miocrdio ps-operatrio, insuficincia renal e acidentes vasculares cerebrais associados ao emprego da aprotinina, em comparao com os pacientes em uso de cido tranexmico e pacientes que receberam placebo. Estes dados, considerados alarmantes, se confirmados, devero restringir o uso desse antifibrinoltico. Existe alguma preocupao com a ocorrncia de reaes de hipersensibilidade em determinados pacientes que recebem aprotinina. Em uma avaliao de 681 pacientes peditricos ocorreram 7 (1%) reaes alrgicas. Duas reaes foram consideradas leves e consistiram no aparecimento de eritema generalizado. Os outros 5 pacientes apresentaram reaes mais severas,
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do tipo anafiltico, manifestadas por hipotenso, edema, broncos-pasmo e taquicardia [33]. recomendvel a realizao do teste de sensibilidade, mediante a administrao subcutnea de uma pequena dose de aprotinina. Entretanto, a incidncia das reaes alrgicas no conhecida com exatido.
EFEITOS NA RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA DO ORGANISMO
Diversos autores, liderados por Levy [34] demonstraram que as doses plenas de aprotinina, alm da inibio da plasmina e da calicreina, exercem um efeito inibidor importante sobre o fator XII, a bradicinina e outras substncias que participam da produo da resposta inflamatria sistmica do organismo. Esses autores recomendam o emprego da aprotinina baseados nos seus efeitos antifibrinolticos e anti-inflamatrios. Alguns autores associam a aprotinina a outros agentes antifibrinolticos e, desse modo, conseguem obter o mesmo efeito hemosttico com menores custos, devido ao elevado preo da aprotinina no mercado internacional, em comparao ao custo dos outros agentes. Alm disso, a aprotinina, isoladamente ou em associao aos demais agentes antifrinolticos parte indispensvel de todos os programas que visam a realizao de cirurgia cardaca com o menor uso possivel das transfuses de sangue ou derivados. Esse conceito levado ao seu extremo constitui o que se denomina modernamente medicina e cirurgia sem uso de sangue ou seus derivados (bloodless medicine and surgery), que representa
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uma tendncia universal e, muito provavelmente, irreversvel [35].

CIDO TRANEXMICO
O cido tranexmico (AT) e o seu anlogo cido epsilon aminocaprico, so ambos derivados do aminocido lisina. No so produtos naturais como a aprotinina; ao contrrio so obtidos por sntese qumica. Um dos produtos comerciais mais encontrados o Transamin, apresentado em ampolas de 10 ml contendo 1.000 mg (1 g.).
MECANISMO DE AO DO CIDO TRANEXMICO
O cido tranexmico parece atuar atravs de mecanismos idnticos aos do cido epsilon aminocaprico. O cido combina-se ao plasminognio e plasmina livre e, desse modo, impede que as enzimas fibrinolticas liguem-se aos resduos lisina existentes na molcula do fibrinognio. A eliminao do cido tranexmico tambm renal; a concentrao urinria muito maior que a concentrao plasmtica do cido. Em geral o produto administrado na dose de ataque de 10 a 20 mg/Kg, seguida da infuso contnua de 1 a 2 mg/Kg/hora, durante quatro ou cinco horas [36]. Outros regimes e doses tambm tem sido usados com bons resultados.
EXPERINCIA COM O CIDO TRANEXMICO
Lambert [37] e colaboradores, em 1979 identificaram a existncia de fibrinlise como uma consequncia frequente da circulao extracorprea e preconizaram o tratamento do sangramento ps-perfuso
mediante a associao de antifibrinolticos, crioprecipitado, plasma fresco congelado e sulfato de protamina. Desde os anos sessenta o AT usado como adjunto da hemostasia em aplicaes variadas, como por exemplo, certos procedimentos dentrios e em portadores de neoplasias que se acompanham de hemorragias. Horrow e cols [38], em 1990, publicaram os seus resultados com o uso profiltico do cido tranexmico em pacientes submetidos cirurgia cardaca, demonstrando sua eficcia. Isetta e cols [39], em 1991, publicaram os resultados da administrao de doses baixas de cido tranexmico na profilaxia do sangramento ps-perfuso. Couto e cols [40] analisaram o uso do cido tranexmico em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio. Os autores estudaram 80 pacientes tratados com 10 g. de AT endovenoso. O sangramento de um grupo controle foi de 602 547 ml, enquanto nos pacientes tratados foi de 260 260 (p < 0.001). Tambm houve alguma reduo do total de transfuses, no grupo tratado. Horrow e cols [41], em 1995 estudaram a relao entre as doses de cido tranexmico e a resposta hemosttica, com o objetivo de determinar a dose mnima eficaz na profilaxia do sangramento. Cento e quarenta e oito pacientes foram divididos em seis grupos, sendo um grupo controle e cinco grupos de pacientes tratados com doses que variaram de 2,5 a 40 mg/Kg seguidos de um dcimo da dose de ataque a cada hora, durante 12 horas. A dose de 10 mg/Kg seguida de 1 mg/Kg/hora foi eficaz na reduo do sangramento ps-perfuso.
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Doses mais elevadas no acentuaram o efeito protetor. Karski e cols [42], estudaram o efeito de doses elevadas de cido tranexmico. Um grupo de pacientes recebeu 10 g. de AT 20 minutos antes da esternotomia. Em outro grupo, alm da dose inicial, foram administrados outros 10 g. sob infuso contnua, durante cinco horas. Um terceiro grupo serviu de controle. Houve reduo de 50% do sangramento das primeiras seis horas de ps-operatrio nos grupos que receberam o AT. Recentemente, Harmon [43] estudou comparativamente os agentes em uso para a hemostasia farmacolgica. Seu estudo demonstrou que a aplicao de rotinas bem definidas podem contribuir para a reduo do sangramento ps-operatrio. Quando se associa a administrao de agentes antifibrinolticos, o mais eficaz a aprotinina, seguida do cido tranexmico e do cido epsilon amino-caproico.
USO EM CRIANAS
uma segunda dose de 100 mg/Kg foi administrada. As crianas que receberam o cido tranexmico tiveram sangramento 24% menor que o grupo controle. A necessidade de transfuses tambm foi menor nesse grupo.
CIDO EPSILON AMINOCAPRICO
O cido epsilon aminocaprico (AEAC) e o seu anlogo cido tranexmico so ambos derivados do aminocido lisina. No so produtos naturais como a aprotinina; ao contrrio, so obtidos por sntese qumica. Os produtos comerciais mais encontrados so o Amicar e o Ipsilon. O AEAC, em geral, apresentado em frasco-ampolas de 20 ml com 1 ou 4 gramas, para facilitar a administrao.
MECANISMO DE AO DO CIDO EPSILON AMINOCAPRICO
O uso do AT na populao peditrica no to amplo como nos adultos. O nmero de publicaes e experincias ainda relativamente restrito. Reid e colaboradores [44] estudaram os efeitos do AT em um grupo de 41 crianas submetidas reoperaes para a correo de cardiopatias congnitas. Aps a induo da anestesia e antes da esternotomia os pacientes receberam uma dose de 100 mg/Kg de cido tranexmico, seguida da infuso contnua de 10 mg/Kg/hora. Uma parte dos pacientes (controle) recebeu apenas soluo fisiolgica. No incio da perfuso,
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O cido epsilon aminocaprico administrado a um indivduo, combina-se ao plasminognio e a plasmina livre. Desse modo, o AEAC impede que as enzimas fibrinolticas liguem-se aos resduos lisina existentes na molcula do fibrinognio. A eliminao do AEAC renal; a concentrao urinria cerca de 75 a 100 vzes maior que a concentrao plasmtica do cido. A meia-vida do cido no plasma relativamente curta, de cerca de 80 minutos. As doses do cido epsilon aminocaproico no esto bem padronizadas como as doses da aprotinina. Contudo, frequente a administrao da dose de ataque de 150mg/Kg de peso. A administrao deve ser continuada pela infuso de 10mg/Kg/ hora, durante quatro ou cinco horas.
DA
EXPERINCIA COM O CIDO EPSILON AMINOCAPRICO
Lambert [37] e colaboradores, em 1979 enfatizaram a existncia de fibrinlise como uma consequncia frequente da circulao extracorprea e preconizaram o tratamento do sangramento ps-perfuso mediante a associao de cido epsilon aminocaproico, crioprecipitado, plasma fresco congelado e sulfato de protamina. Montesano [45] e cols. analisaram os efeitos de doses baixas do cido epsilon aminocaproico em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio. Estes autores estudaram 46 pacientes randomizados em dois grupos. O grupo 1 (20 pacientes) recebeu 5g. de cido epsilon amino caproico imediatamente antes do incio da perfuso, em dose nica, enquanto o grupo 2 (26 pacientes) no recebeu antifibrinolticos. Os dois grupos de pacientes eram semelhantes em todos os parmetros avaliados. A drenagem de sangue no ps operatrio foi de 1.610 531 ml no grupo 1, comparada com 2.025 804 ml no grupo 2. Os pacientes do grupo 1 receberam a mdia de 2,2 1,7 unidades de sangue enquanto no grupo 2 a mdia foi de 3,9 3,1 unidades. Todos os valores foram significativos, com p=0,043 e 0,033, respectivamente. importante observar que 73% dos pacientes do grupo 1 receberam uma artria mamria interna; no houve infarto ou acidente vascular cerebral em nenhum paciente dos dois grupos, apesar do uso da teraputica antifibrinoltica. A reduo mdia da drenagem no grupo estudado foi de cerca de 20%. Vander Salm e colaboradores [46], em 1996 estudaram os efeitos da administra-
o do AEAC, na dose de 30 gramas, em um grupo de 51 pacientes controlado por um grupo equivalente de 52 pacientes que receberam igual volume de placebo. O grupo tratado com AEAC apresentou sangramento mdio de 647 ml, nas primeiras 24 horas de ps-operatrio, enquanto o grupo que recebe placebo apresentou sangramento de 839 ml, no mesmo perodo (p=0,004). No houve diferenas significativas na funo plaquetria nos dois grupos estudados. Os indicadores da fibrinlise, entretanto, mostraram menores valores no grupo que recebeu o AEAC. Recentemente, Harmon [43] estudou comparativamente os agentes em uso para a hemostasia farmacolgica. Seu estudo demonstrou que a aplicao de rotinas bem definidas pode contribuir para a reduo do sangramento ps-operatrio. Quando se associa a administrao de agentes farmacolgicos antifibrinolticos, o mais eficaz a aprotinina, seguido do cido tranexmico e do cido epsilon aminocaproico.
NVEIS PLASMTICOS DO CIDO EPSILON AMINOCAPRICO
Bennett-Guerrero [47] e colaboradores estudaram os nveis do cido epsilon amino caprico no plasma, aps a administrao de uma dose total de 270 mg/kg de peso. Os autores compararam os nveis de AEAC alcanados no plasma com a concentrao de 130 microgramas/mL, considerada eficaz in vitro, para a inibio da fibrinlise. A concentrao do AEAC foi determinada pela cromatografia lquida de alta presso. Nos casos estudados, no hou389
ve correlao entre os nveis plasmticos de AEAC e a drenagem torcica ou o uso de sangue e derivados.
USO EM CRIANAS
O uso do AEAC na populao peditrica ainda bastante controverso. Os resultados no so uniformes e a literatura pobre. A utilidade do AEAC, semelhana da aprotinina, ainda no est claramente demonstrada na populao peditrica [48]. H uma permanente busca de agentes antifibrinolticos eficazes para uso rotineiro em associao ou como alternativa aprotinina, na preveno do sangramento que acompanha a circulao extracorprea. O cido epsilon aminocaprico constitui uma alternativa eficaz, de baixo custo. A comparao entre os diversos agentes antifibrinolticos em uso, entretanto, demonstra a superioridade da aprotinina, na reduo do sangramento e na necessidade de transfuses de sangue, plasma ou concentrado de hemcias. Estudos comparativos de grupos mais numerosos de pacientes podero fazer emergir novas informaes, especialmente em relao ao uso de combinaes dos diversos agentes antifibrinolticos.
DIAGNSTICO DAS HEMORRAGIAS PS-PERFUSO
A medida mais imediata ao investigarse a origem do sangramento ps-perfuso a verificao do TCA e o ajuste da dose neutralizante de protamina. Pequenas doses adicionais de protamina podem ser necessrias para interromper as hemorragias
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imeditas, que ocorrem logo aps a interrupo da perfuso e persistem aps a neutralizao da heparina. A hemorragia que ocorre aps os procedimentos de circulao extracorprea pode ter causas cirrgicas. Nesses casos, frequentemente, o sangue drenado coagula rapidamente nos drenos ou nos frascos que coletam a drenagem. Esses pacientes continuam sangrando ativamente e necessitam reoperaes para interromper a perda sangunea e evitar a ocorrncia de tamponamento cardaco e acmulo de cogulos no mediastino. As equipes tem os seus parmetros de drenagem que indicam a necessidade de reviso cirrgica da hemostasia. Na grande maioria das vezes em que a deciso de reintervir cirurgicamente feita precocemente, as alteraes hemodinmicas so de pequena monta e os resultados so melhores. Postergar a reoperao em pacientes cujo sangramento se mantm inalterado contribui para a desorganizao da funo de outros rgos, como os pulmes e os rins; nessas circunstncias a recuperao mais lenta e, nem sempre, completa. A origem do sangramento, na maioria das vezes, no de natureza cirrgica. Os testes de avaliao da coagulao raramente so conclusivos, devido s mltiplas alteraes que apresentam. Assim, o TCA, PT, PTT, contagem de plaquetas, retrao do cogulo, tromboelastograma, dosagem do fibrinognio e de outros fatores, mostram-se sistematicamente alterados. Esses testes mostram trombocitopenia e reduo da funo plaquetria, prolongamento do tempo de sangramento e reduo dos n-
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veis plasmticos de fibrinognio e de outros fatores da coagulao. Testes mais sofisticados e conclusivos so obtidos apenas em uma minoria de casos, em virtude da extrema urgncia em controlar as hemorragias e o tempo consumido com a realizao daqueles exames mais sofisticados. Disso resulta que, apesar de discutvel, o tratamento imediato das hemorragias psperfuso emprico e visa corrigir os fatores reconhecidamente envolvidos na produo dos distrbios da hemostasia e da coagulao.
TRATAMENTO DAS HEMORRAGIAS
fundidas no so imediatamente funcionantes, devido ao contato com o interior das bolsas de coleta e o resfriamento; h um intervalo de aproximadamente 6 - 8 horas, para a recuperao completa das funes plaquetrias [49, 50, 51]. Quando as medidas habituais no so suficientes para a interrupo das perdas sanguneas, h a alternativa da administrao de Fator VII recombinante ativado.
FATOR VII ATIVADO NO SANGRAMENTO PS-CEC
O tratamento das perdas sanguneas ps-perfuso e ps-operatrias imediatas depende da intensidade da hemorragia e dos nveis mnimos aceitos para a hemoglobina circulante. A manuteno da oxigenao dos tecidos obtida s custas da transfuso de concentrado de hemcias. Vale lembrar, contudo, que as hemcias transfundidas tem concentrao reduzida de 2,3 DPG e no participam dos processos da oxigenao dos tecidos com a mesma eficincia que as hemcias autlogas. As medidas gerais de tratamento incluem o reaquecimento do paciente com o objetivo de otimizar a funo plaquetria e usar, de acordo com as necessidades, medidas mais especficas de reposio dos fatores da coagulao, mediante a transfuso de plasma fresco congelado, crioconcentrados e, sangue fresco, quando disponvel. A reposio de plaquetas pela transfuso de concentrado de plaquetas tambm uma medida indispensvel, no manuseio do sangramento psperfuso. Entretanto, as plaquetas trans-
A hemostasia natural envolve a atuao sinrgica de mecanismos vasculares, plaquetrios e das proteinas plasmticas, para interromper as perdas sanguneas, inclusive a hemorragia microvascular, que ocorre aps a CEC. O sangramento excessivo aumenta a morbidade e a mortalidade dos pacientes e, frequentemente, requer a reposio de grandes volumes de glbulos e de plasma sanguneo. Em certos casos, os cuidados com a hemostasia, inclusive a administrao preventiva de agentes antifibrinolticos e protetores plaquetrios so insuficientes para a preveno de hemorragias que podem assumir grandes propores. Alguns poucos pacientes so reoperados uma ou mais vezes, para a remoo de cogulos sanguneos ou para a identificao de focos hemorrgicos, sejam nas linhas de sutura ou nas eventuais ligaduras vasculares, sem sucesso. O achado mais comum, nessas circunstncias, o sangramento difuso que aumenta com a mobilizao dos tecidos em busca das possveis fontes das hemorragias.
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A terapia desses pacientes pela administrao do Fator VII recombinante oferece resultados promissores, embora ainda esteja em seu estgio inicial. O Fator VII recombinante ativado (rFVIIa) produzido pelos laboratrios Novo Nordisk e o produto comercial o NovoSeven, fornecido em frascos com 60 KUI, 120 KUI e 240 KUI alm dos diluentes. O fator VII o fator acelerador da protrombina, tambm conhecido como pr-convertina que, estimulado pelo clcio, ativa o fator X, na via extrnseca da coagulao. O rFVIIa usado com sucesso no tratamento de pacientes com hemofilia que possuem inibidores dos fatores VIII ou IX, nos quais a indicao a preveno de hemorragias espontneas ou perioperatrias nestes pacientes. Halkos, Levy e colaboradores [52] usaram o rFVIIa em 9 pacientes que apresentaram sangramento excessivo. Dois desses pacientes foram submetidos duas re-exploraes cirrgicas. A mdia de transfuses desses pacientes foi de 9 unidades de sangue, 7 unidades de plasma, 22 unidades de plaquetas e 19 unidades de crioprecipitado. O rFVIIa foi administrado por via venosa em bolus de 68 a 120 mcg/kg, divididas em duas doses. A primeira dose administrada durante um perodo de 15 minutos, enquanto a segunda dose administrada 1 hora aps a primeira. O tempo mdio entre a operao e a administrao do produto foi de 10,9 7,2 horas. No momento da administrao do rFVIIa a drenagem pelo mediastino era de 640 ml/hora. Em todos os pacientes a drenagem mediastnica reduziu-se dramatica392
mente para menos de 100 ml/hora em menos de 5 horas. Nenhum dos pacientes necessitou nova re-explorao cirrgica e no houve bitos nem complicaes neurolgicas ou cardiovasculares. A dose tima para os pacientes de cirurgia cardaca e CEC ainda no foi determinada; portanto, o tratamento pode ser iniciado com a dose de 90 mcg/kg, recomendada para os pacientes hemoflicos, simplesmente como uma dose de4 referncia. A terapia com o fator VII ativado recombinante (rFVIIa) pode ser uma estratgia de tratamento eficaz para pacientes com sangramento refratrio. Didomenico [53] e colaboradores relataram o uso com sucesso do rFVIIa para o tratamento de hemorragias ps-operatrias persistentes aps a correo cirrgica de dois pacientes com aneurismas articos secundrios sndrome de Marfan. Nesses dois pacientes a re-explorao cirrgica foi evitada e o estado clnico dos pacientes foi estabilizado aps a administrao do rFVIIa. Em um dos paciente a hemostasia foi obtida rapidamente, em poucos minutos, enquanto no outro paciente a hemostasia ocorreu gradualmente, ao longo de algumas horas. O uso do rFVIIa foi relatado em 20 pacientes submetidos CEC para procedimentos cardiotorcicos. A hemostasia foi obtida em todos os pacientes. Em 14 casos (70%), obteve-se rpida hemostasia aps a dose nica de rFVIIa (dose mdia de 57 mcg/ kg). Nos demais 6 pacientes, a hemostasia foi obtida gradualmente, aps uma mdia de 3,4 doses (dose mdia cumulativa de
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225 mcg/kg). Em dois pacientes (10%) observaram-se complicaes tromboemblicas aps a administrao do rFVIIa (um caso fatal) e em um outro paciente suspeitou-se de trombose coronria, sem confirmao. Bishop [54] e colaboradores obtiveram excelentes resultados com o uso do rFVIIa em pacientes resistentes s demais formas de tratamento.
USO DO FATOR VII ATIVADO EM CRIANAS
A necessidade de reposio de sangue ou seus derivados nas hemorragias psoperatrias pode ser substancial em crianas submetidas cirurgia cardaca. A reexplorao cirrgica para reviso da hemostasia mais frequente que em pacientes adultos e a estabilidade hemodinmica, frequentemente, mais dificilmente alcanada, nas crianas que apresentam sangramento excessivo. Razon e colaboradores [55] relataram os resultados do emprego do rFVIIa em 5 crianas que apresentaram sangramento incontrolvel aps a cirurgia cardaca. Em todos os casos o tratamento convencional foi ineficaz para interromper as perdas sanguneas. Houve considervel reduo do sangramento em todos os pacientes aps a administrao do rFVIIa, praticamente eliminando a necessidade da administrao adicional de sangue ou plasma. Nenhum efeito colateral foi observado nas 5 crianas tratadas. Tobias e colaboradores [56] apresentaram os dados de um grupo de 9 crianas que apresentaram drenagem torcica superior a 4 ml/kg/hora nas 3 primeiras horas aps a perfuso. A idade mdia das crian-
as foi de 9 4 anos. A drenagem torcica nas 3 horas que antecederam a administrao do rFVIIa foi de 5,8 2,8 ml/kg/hora e reduziu-se para 2,0 1,3 ml/kg/hora. Em pacientes que no necessitaram tratamento com o rFVIIa e serviram de controle, a drenagem torcica nas 3 primeiras horas aps a perfuso foi de 1,6 0,9 ml/kg/hora. Os autores tambm no encontraram efeitos adversos pelo uso do rFVIIa. Pychynska-Pokorska e colaboradores [57] publicaram os dados de 8 pacientes peditricos consecutivos com sangramento excessivo que preencheram os critrios para reoperao e no responderam transfuso de plaquetas e plasma fresco. O rFVIIa foi administrado na dose de 30 mcg/ kg em bolus. Uma dose mais elevada, de 60 mcg/kg foi administrada quando a criana tinha coagulopatia pr-operatria, falncia mltipla de rgos ou indicao para cirurgia de urgncia. A mesma dose foi repetida 15 minutos aps a primeira dose, quando no houve reduo do sangramento. Nos casos de drenagem persistente, superior a 10 ml/hora para crianas com peso inferior a 5 kg ou acima de 2 ml/kg/hora para crianas com peso superior a 5 kg, a mesma dose era repetida aps 2 horas da primeira administrao. Um mximo de 4 doses eram necessrias, antes de considerar que o tratamento com o rFVIIa foi ineficaz e o paciente deveria ser re-explorado. Os sete pacientes responderam satisfatoriamente ao tratamento com o fator VII. Um nico paciente que recebeu apenas 1 dose de rFVIIa foi submetido re-explorao cirrgica porque no havia uma segunda dose do produto disponvel, no momen393
to em que foi necessria. Os resultados descritos demonstram claramente a eficcia do tratamento com o fator VII recombinante ativado em crianas submetidas circulao extracorprea, que apresentam sangramento excessivo, de natureza no cirrgica, nas primeiras horas de ps-operatrio ou imediatamente aps a sada de perfuso e neutralizao da heparina. Antes da administrao do rFVIIa as crianas so submetidas ao tratamento convencional, com reposio de sangue, plasma e plaquetas. Apenas as que no respondem a esse tratamento, tornam-se candidatas ao uso do fator VII ativado. Em pacientes adultos ou peditricos com complicaes hemorrgicas ps-operatrias, refratrias ao tratamento com sangue e derivados, agentes hemostticos ou reoperaes, o uso de rFVIIa deve ser considerado. A preocupao constante do perfusionista com a preveno das discrasias sanguneas e da resposta inflamatria sistmica do organismo, contribui muito eficazmente para a reduo da frequncia e da intensidade das complicaes hemorrgicas ligadas ao emprego da circulao extracorprea. BAIXO DBITO CARDACO A reduo da funo contrtil do corao uma das complicaes mais comumente encontradas nos pacientes submetidos circulao extracorprea. Antes da introduo dos diferentes mtodos de cardioplegia para a proteo intra-operatria do miocrdio, a incidncia de complicaes e a mortalidade produzidas pela reduo do dbito cardaco era bastante eleva394
da. Apesar da multiplicidade de causas capazes de produzir uma reduo substancial do dbito cardaco, a causa mais comum, mesmo nos dias atuais, a insuficiente proteo do msculo cardaco contra a injria isqumica capaz de ocorrer antes, durante e aps um perodo de interrupo da circulao coronariana. A inadequada proteo intra-operatria do miocrdio resulta em necrose do msculo cardaco, usualmente mais severa na regio subendocrdica do ventrculo esquerdo. Mais de 90% dos coraes de pacientes falecidos no perodo perioperatrio apresentam combinaes de leses macroscpicas, microscpicas e histoqumicas de injria subendocrdica [58]. Os mecanismos capazes de produzir isquemia miocrdica so complexos e variados. A leso produzida pela interrupo do fluxo de sangue oxigenado durante um perodo de clampeamento artico importante; entretanto, tem igual importncia a injria que ocorre como resultado da restaurao do fluxo sanguneo no miocrdio isqumico, por ao dos radicais livres e outros elementos deletrios. O grau de injria miocrdica depende de fatores mltiplos que incluem a presena de hipertrofia ventricular, o estado energtico pr-isqumico, a durao da isquemia, a carga de trabalho imposta ao miocrdio isqumico, as caractersticas do perfusato e a forma como a reperfuso conduzida [59]. As diversas causas capazes de produzir injria miocrdica podem ocorrer isoladamente ou, mais frequentemente, em associaes diversas. A injria resultante pode manifestar-se pela ocorrncia de necrose
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miocrdica, ou por alteraes reversveis da funo contrtil, estado habitualmente conhecido como miocrdio estonteado, caracterizado por disfuno transitria e reversvel da contratilidade, dependente de suporte farmacolgico ou mecnico, at que a relao entre o suprimento de oxignio e as necessidades miocrdicas sejam integralmente restabelecidas. As diversas associaes dessas injrias resultam em disfuno contrtil global que tornam o msculo cardaco incapaz de manter o dbito adequado s necessidades do organismo. Dentre a variedade de causas miocrdicas ou extramiocrdicas capazes de produzir o baixo dbito cardaco, podemos citar como as mais comumente encontradas: a hipocontratilidade global ou regional, perdas sanguneas inadvertidas, resistncia vascular perifrica elevada, hipovolemia, hiperpotassemia, acidose metablica, administrao irregular ou insuficiente de drogas inotrpicas ou vasoativas, leses cardacas residuais (insuficincia ou estenose valvulares, shunts intra-cardacos), compresso pulmonar (hemotrax, pneumotrax), ventilao inadequada, frequncia e rtmo cardacos anormais, hipertrofia ventricular, depleo energtica do miocrdio, isquemia de longa durao e reperfuso inadequadamente controlada. A cirurgia cardaca realizada com o objetivo primordial de melhorar a funo miocrdica. Entretanto, essa melhora pode no ser imediatamente aparente, ao final da circulao extracorprea, devido ao somatrio de causas que incluem os efeitos da cardioplegia, da isquemia e da reperfuso, capazes de produzir
depresso miocrdica significativa. A otimizao da funo miocrdica e a sada de perfuso freqentemente necessitam de ajustes da pr-carga, da ps-carga e da contratilidade, alm da frequncia e do ritmo cardaco. frequente que a recuperao da contratilidade, aps um perodo de isquemia global, ocorra simplesmente como consequncia de um perodo de repouso em circulao extracorprea normotrmica de 30 a 60 minutos de durao, sem carga de trabalho e sem administrao de drogas inotrpicas. Pode ser til a infuso de uma soluo polarizante (glicose, potssio e insulina) para ajudar a recuperao dos fosfatos energticos [60]. Em nossa experincia, um perodo de aproximadamente 20 minutos de suporte com a perfuso, para cada hora de clampeamento artico contribui para uma melhor recuperao da funo contrtil do miocrdio. A maioria dos pacientes requer apenas o suporte farmacolgico de um agente inotrpico isolado ou em associao a um agente vasodilatador. Outros pacientes, alm do suporte farmacolgico, precisam do aumento da pr-carga para um maior estmulo da frao de ejeo e, finalmente, uns poucos pacientes apresentam quadros severos de baixo dbito cardaco (choque cardiognico) que tornam impossvel a retirada da circulao extracorprea. Esses pacientes so mantidos sob assistncia circulatria por algumas horas at nova avaliao da funo miocrdica ou so imediatamente colocados em suporte circulatrio com um de diversos dispositivos para esta finalidade, como por exemplo o balo
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intra-artico, as bombas centrfugas ou o ECMO. Em nosso meio, os ventrculos auxiliares ou bombas ventriculares no so usados, devido ao elevado custo e relativa falta de experincia ou de infra-estrutura capaz de manter este tipo de assistncia por longos perodos [61]. Os principais dispositivos de suporte da funo ventricular so estudados mais detalhadamente nos captulos 42 a 45. Os pacientes que permanecem sob assistncia circulatria mecnica podem recuperar-se ao final de algumas horas ou poucos dias, podem tornar-se candidatos ao transplante cardaco diante da irreversibilidade do seu quadro clnico ou podem falecer durante ou imediatamente aps o perodo de assistncia. Nos dois primeiros casos o suporte circulatrio funciona como ponte para a recuperao ou como ponte para o transplante. Infelizmente, os recursos com esse nvel de sofisticao esto disponveis apenas em uns poucos centros especializados. Apesar disso, os esforos para oferecer tempo de recuperao ao miocrdio com deficincia contrtil devem ser empregados em todos os pacientes em que a retirada de circulao extracorprea parece improvvel. ARRITMIAS CARDACAS As arritmias cardacas podem contribuir para a reduo do dbito cardaco no perodo ps-operatrio imediato. As arritmias so frequentes aps as operaes cardacas e podem ocorrer em at 48% dos pacientes submetidos circulao extracorprea. A maioria das arritmias de natureza benigna e auto-limitada. Entretan396
to, algumas arritmias podem assumir extrema gravidade e contribuir para prolongar a recuperao dos pacientes. Os principais fatores causadores das arritmias so o trauma cirrgico ao miocrdio, os agentes anestsicos, a liberao de catecolaminas ou a sua administrao exgena, distrbios eletrolticos, especialmente do potssio e alteraes do equilbrio cido-base. As arritmias mais comumente encontradas no ps-operatrio imediato so as extrasstoles atriais, a fibrilao ou o flutter atrial e extrasstoles ventriculares. A taquicardia sinusal pode requerer tratamento e, do mesmo modo, as bradicardias podem necessitar o emprego do marca-passo para estabilizar a funo cardaca. As arritmias ventriculares, como as extrasstoles freqntes e a taquicardia ventricular podem reduzir o dbito cardaco acentuadamente. A fibrilao ventricular requer as manobras de ressuscitao cardiopulmonar e desfibrilao eltrica imediata. A monitorizao contnua do eletrocardiograma contribui para a identificao precoce da ocorrncia de arritmias e permite a sua correo, antes que produzam consequncias mais severas para os pacientes, na maioria dos casos. Alguns pacientes apresentam arritmias de difcil reverso [62]. INSUFICINCIA RENAL A circulao extracorprea pode produzir disfuno renal em consequncia de diversos fatores. A insuficincia renal leve ou transitria pode ocorrer em 5 a 10% de todos os pacientes operados. As formas severas de insuficincia renal que necessitam
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dilise para o seu controle, acompanhamse de um estado catablico intenso e a mortalidade desses pacientes oscila em torno dos 50 a 60% [63]. A insuficincia renal produzida pela circulao extracorprea tem uma variedade de causas que vo desde a presena de doena renal pr-operatria e inclui o emprego de agentes nefrotxicos, isquemia renal, hemlise, vasoconstrio severa, hipotermia profunda e hemodiluio extrema [64]. A incidncia de insuficincia renal aguda que requer o emprego de dilise aps a cirurgia de revascularizao do miocrdio de aproximadamente 1% e, muitas vezes, tem relao com a durao do procedimento. Os procedimentos cirrgicos de maior complexidade que requerem perfuses de maior durao se acompanham de incidncias mais elevadas das formas mais severas da insuficincia renal aguda. Os pacientes idosos, portadores de diabetes, doena vascular perifrica, reserva renal marginal e febre reumtica, tem maiores chances de desenvolver insuficincia renal aguda quando submetidos circulao extracorprea [65,66]. Os pacientes que necessitam de suporte inotrpico mais intenso com ou sem a associao de drogas vasopressoras tambm constituem um grupo de maior risco. Dentre as medidas preventivas mais conhecidas, a adio de manitol ao perfusato encontra aceitao universal, em funo dos efeitos protetores contra a injria isqumica do tecido renal. Outros diurticos apesar de aumentar o fluxo de filtrao glomerular, no possuem o mesmo efeito protetor do manitol.
Nos casos em que a reduo da diurese e os primeiros sinais da disfuno renal surgem ao final da circulao extracorprea, recomenda-se utilizar um hemoconcentrador, com a finalidade de ajustar o balano hdrico do paciente e complementar a eliminao hdrica renal. Este recurso pode ser utilizado nas primeiras horas de ps-operatrio, enquanto a equipe de terapia intensiva avalia o grau da insuficincia renal e planeja o seu tratamento. Essa conduta mantm os pacientes em melhores condies com relao reteno de lquidos, especialmente quando os sinais da resposta inflamatria sistmica so mais exuberantes. COMPLICAES NEUROLGICAS Estima-se que, nos dias atuais, sejam realizadas aproximadamente 1 milho de operaes cardiovasculares a cada ano, em todo o mundo. Os progressos da tecnologia extracorprea, das tcnicas de cirurgia, de anestesia e de ps-operatrio, contriburam para reduzir a incidncia global de eventos indesejveis relacionados ao sistema nervoso central. Apesar disso, as complicaes neurolgicas ainda ocorrem e, frequentemente, so causas de leses severas, cujas consequncias podem ser de difcil reverso. A disfuno cerebral, portanto, continua representando um risco intimamente ligado ao emprego da circulao extracorprea e, em virtude da gravidade que pode assumir, obriga os membros da equipe de cirurgia cardiovascular ao emprego de rotinas de trabalho seguras, capazes de reduzir a incidncia e a extenso das leses neurolgicas. [67, 68].
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A disfuno cerebral que ocorre em associao com a circulao extracorprea considerada resultante da perfuso inadequada do tecido cerebral, de embolias ou da combinao de ambas. A reduo das macro embolias originadas no campo operatrio ou na circulao extracorprea foi a principal causa do declnio das leses neurolgicas grosseiras. Nos anos 80, cerca de 20% de todos os bitos ocorridos em pacientes submetidos cirurgia cardaca eram atribudos a eventos neurolgicos. Nos anos seguintes, testemunhamos uma reduo na incidncia de eventos neurolgicos severos mas, ao mesmo tempo, a sofisticao dos mtodos de diagnstico permitiu a identificao de um nmero crescente de disfunes da esfera cognitiva. Um estudo prospectivo realizado por Shaw [69], permitiu identificar 61% de manifestaes neurolgicas dentre os 312 pacientes avaliados. A incidncia de complicaes neurolgicas relatadas na literatura extremamente varivel porque depende de uma srie de fatores. Quando os pacientes so avaliados prospectivamente, por uma equipe de especialistas, utilizando tecnologia avanada e baterias de testes refinados, podem ser identificadas alteraes neurolgicas em mais de 70% dos pacientes. A maioria dessas leses contudo, da esfera cognitiva e tende a regredir ao longo do tempo. As leses mais severas apesar de menos frequentes produzem sequelas que podem ou no regredir parcial ou completamente. Quando intensas, podem ser a causa de bito dos pacientes. interessante notar que um nmero
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de fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes neurolgicas ou neuropsiquitricas nos pacientes submetidos a cirurgia cardaca com circulao extracorprea no diferem substancialmente dos riscos encontrados em outros procedimentos cirrgicos. Determinados fatores prprios da CEC, entretanto, podem permitir a identificao de um grupo de pacientes de maior risco. Neonatos, idosos, obesos, hipertensos, diabticos, portadores de arteriopatias perifricas e histria de acidente vascular cerebral prvio constituem fatores reconhecidamente associados uma maior suscetibilidade ao desenvolvimento de leses neurolgicas ou alteraes neuropsiquitricas. Os distrbios neurolgicos que ocorrem nos pacientes submetidos CEC podem ser classificados em dois tipos principais [70, 71]: Distrbios do tipo I: correspondem s leses mais graves e incluem o coma e a morte cerebral, acidentes vasculares cerebrais com hemiplegia, paresias ou paralisias, tetraplegia ou crises isqumicas transitrias. Distrbios do tipo II: correspondem s leses que produzem alteraes da esfera cognitiva (neuropsiquitricas) e as convulses auto-limitadas.
MONITORIZAO E MEDIDAS PREVENTIVAS
A monitorizao do sistema nervoso central durante a cirurgia cardaca com circulao extracorprea de realizao complexa e de interpretao difcil. Os dispositivos de monitorizao mais amplamentes empregados so o eletroencefalograma, a ultrassonografia com Doppler, a satura-
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o venosa de oxignio no bulbo jugular e alguns outros ainda em fase de experimentao. O perfusionista participa muito ativamente da preveno das leses neurolgicas ao inserir um filtro na linha arterial, evitar o emprego de nveis mnimos de perfusato no oxigenador, evitar oscilaes bruscas da temperatura do sangue do paciente e manter o gradiente mximo de 100 C entre o sangue e a gua durante todas as fases da perfuso. Um detector de microbolhas e um monitor de nvel lquido podem ser prestimosos auxiliares do perfusionista nos cuidados relativos proteo do tecido cerebral. As leses cerebrais, como vimos, podem ocorrer em consequncia de insuficiente perfuso do tecido cerebral produzida por hipofluxo ou embolia cerebral. O fluxo sanguneo cerebral durante a CEC afetado por uma srie de fatores, como por exemplo, o pH do sangue, a PaCO2, a saturao de oxignio do sangue arterial, a temperatura, o fluxo de perfuso, a presso arterial mdia, a profundidade da anestesia, o tipo de agentes anestsicos e a glicemia. Alteraes desses fatores podem comprometer a oferta de oxignio ao tecido cerebral [72]. As embolias obstruem os capilares ou as arterolas e dificultam ou bloqueiam o fluxo sanguneo para a regio correspondente do tecido cerebral. As macroembolias, raras nos dias atuais, so constitudas por ar injetado na aorta ascendente partir do campo cirrgico ou podem ser consequncia do esvasiamento do reservatrio do oxigenador ou de perfuraes no segmento de presso negativa
da linha arterial. As microembolias so constitudas por fragmentos de ateromas, agregados plaquetrios, grumos celulares ou microbolhas que atravessaram o oxigenador ou tiveram origem no permutador de calor.
APRESENTAO CLNICA E EVOLUO
As leses neurolgicas do tipo I habitualmente so identificadas pelo prolongamento apenas aparente do efeito das drogas anestsicas, alteraes do dimetro e da reatividade das pupilas, pela presena de paralisias ou de convulses localizadas ou generalizadas. Nas crianas, especialmente nos neonatos, o desenvolvimento de convulses frequente, seguidas de coma de diversos graus ou paralisias. A evoluo varivel. Um quadro inicialmente benigno pode evoluir para a morte cerebral enquanto comas inicialmente profundos podem regredir sem deixar sequelas [73]. As leses da esfera neuropsiquitrica podem se manifestar por dificuldades de concentrao e de raciocnio, lapsos de memria, desorientao no tempo e no espao ou podem ser aparentes apenas ao exame acurado, feito por um especialista. Em um nmero de casos essas alteraes podem ser permanentes e interferir com a qualidade da sobrevida do indivduo. Na maioria das vezes contudo, costumam regredir ao longo de semanas ou meses [74,75]. A puno lombar com remoo e anlise do lquido cfalo-raquidiano pode contribuir para identificar a extenso da injria cerebral. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, entretanto, so os mtodos diagnsticos que habitualmente
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contribuem para determinar a extenso da injria inflingida ao tecido cerebral. So exames que, apesar da acurcia, infelizmente, so de difcil realizao em pacientes ps-operatrios de cirurgia cardiovascular. Em certos casos, esses exames tem tambm valor na estimativa do prognstico, embora a regra seja a imprevisibilidade da evoluo, exceto nos casos de extrema gravidade ou quando h morte cerebral. O tratamento dessas leses conservador; determinados pacientes podem ser beneficiados por um curto perodo de coma induzido por agentes farmacolgicos em associao com corticoesterides. Nos raros casos em que a embolia area macia ocorre na sala de operaes a perfuso cerebral retrgrada permite a remoo do ar da circulao cerebral e contribui sobremodo para a recuperao integral do paciente. RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA DO ORGANISMO A inflamao uma resposta protetora dos tecidos vascularizados que funciona como parte integrante do sistema de vigilncia e dos mecanismos de destruio dos agentes lesivos ou reconstituio dos tecidos danificados. O aspecto mais importante da resposta inflamatria a complexa interao humoral e celular que aciona diversas vias, atravs das quais, se processa a resposta inflamatria. Essas vias dependem da ativao dos sistemas de coagulao, fibrinoltico, sistema do complemento e sistema das cininas, alm de outros componentes proticos, a ativao endotelial e leucocitria. A ativao desses sistemas
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humorais e celulares origina uma variedade de substncias como as diversas citoquinas e molculas de adeso que regulam a resposta inflamatria [76]. As manifestaes clnicas da resposta inflamatria so mltiplas e variam desde o edema acentuado, pelo extravasamento de lquido para o espao intersticial, at a insuficincia respiratria, renal, miocrdica e de outros rgos [77]. O contato do sangue com as superfcies no endoteliais dos circuitos e oxigenadores da CEC o fator mais importante para o incio da cadeia de estmulos que invoca a resposta inflamatria generalizada. Os principais mecanismos e a cadeia de eventos que levam o organismo exteriorizar essa exuberante resposta agresso da circulao extracorprea so estudados com mais detalhes no captulo 21. COMPLICAES RESPIRATRIAS As complicaes mais graves e mais frequentes observadas nos primrdios da circulao extracorprea eram as hemorragias e as complicaes pulmonares. O progresso e a sofisticao dos aparelhos e das tcnicas de perfuso determinaram uma significativa reduo de ambas; entretanto, as complicaes pulmonares ainda surgem aps um perodo de circulao extracorprea e, ocasionalmente, podem tornar-se o evento de maior importncia no quadro ps-operatrio. Algumas vezes, essas complicaes evoluem com extrema rapidez e resistem todas as medidas teraputicas, ocasionando o bito dos pacientes. Determinados fatores ligados cirurgia e a perfuso podem comprometer a dinmi-
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ca pulmonar e as trocas gasosas, contribuindo para prolongar o perodo de assistncia respiratria ps-operatria e, em consequncia, a internao na terapia intensiva, com todos os seus inconvenientes. A toracotomia com ou sem a abertura das pleuras, interfere com a dinmica da caixa torcica e pode reduzir acentuadamente os volumes pulmonares. A existncia de hemotrax ou de pneumotrax tambm contribui para a reduo da expanso pulmonar. A falta de perfuso e de ventilao dos pulmes durante a perfuso contribui para reduzir o surfactante e favorecer o desenvolvimento de colapso de pequenos segmentos de tecido pulmonar (atelectasias) em aproximadamente 70% dos pacientes operados. Em uns poucos casos, a atelectasia ocupa todo um lobo ou mesmo um pulmo inteiro, dificultando a oxigenao do sangue venoso e a eliminao do CO2. Isto ocorre porque o pulmo colapsado no permite a entrada de ar para as trocas gasosas; o pulmo perfundido mas no ventilado. As alteraes da dinmica da caixa torcica e a reduo do surfactante reduzem a complacncia pulmonar e contribuem para reduzir a eficincia das trocas gasosas [78]. Ocasionalmente a injria cirrgica do nervo frnico produz paralisia diafragmtica que reduz mais ainda a mobilidade e a expanso pulmonar. A hemodiluio e os produtos resultantes da resposta inflamatria sistmica do organismo alteram a permeabilidade capilar nos pulmes em graus variveis. Quando as citoquinas pr-inflamatrias e outros produtos da ativao leucocitria agridem o tecido pulmonar, especialmente
ao nvel das membranas alvolo-capilares, produz-se um quadro de insuficincia respiratria em que podem ocorrer graus variveis de shunt alvolo-arterial. O quadro, sob o ponto de vista clnico, de difcil distino da sndrome da doena respiratria do adulto e costuma evoluir da mesma forma [79]. As repercusses pulmonares da circulao extracorprea so de extrema importncia porque prolongam a recuperao dos pacientes e podem servir de porta de entrada para bactrias do ambiente hospitalar. A administrao pr-operatria de metilpredinisolona pode reduzir a ativao do complemento e, potencialmente inibir, ao menos parcialmente, a ativao dos neutrfilos induzida por algumas endotoxinas [80]. As medidas que visam minimizar a resposta inflamatria sistmica do organismo tambm contribuem para reduzir os seus efeitos sobre os pulmes. Dentre as mais importantes, devemos mencionar o uso de corticosterides, o adequado controle da anticoagulao, o uso criterioso dos aspiradores, o emprego de circuitos biocompatveis, a manuteno dos gradientes trmicos e o delicado manuseio dos tecidos. Todas, em maior ou menor extenso, contribuem para conter a liberao de agentes vasoativos e de citoquinas pr-inflamatrias [81]. A combinao do aumento da gua extravascular, microembolias, agentes vasoativos e mediadores da resposta inflamatria est na origem da grande maioria das complicaes pulmonares pscirculao extracorprea.
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COMPLICAES ABDOMINAIS As complicaes abdominais so relativamente raras em consequncia dos fenmenos relacionados circulao extracorprea. Microembolias podem afetar o fgado, os intestinos, o bao ou o pncreas e causar leses mais ou menos extensas, conforme a intensidade e a quantidade de micrombolos. Cerca de 10 a 20% dos pacientes operados podem apresentar graus leves de ictercia e elevao das enzimas hepticas produzidas por hipxia ou por perodos de hipoperfuso [82]. A isquemia intestinal pode surgir no ps-operatrio e manifestar-se por um quadro grave de peritonite por perfurao do clon ou, mais raramente, do intestino
delgado. A isquemia intestinal tambm pode ser causada pelo baixo dbito cardaco ps-operatrio e ter pouca ou nenhuma relao com os eventos da CEC. Cerca de 1% de todos os pacientes operados podem apresentar sinais clnicos de pancreatite aguda; esta, em alguns poucos casos, pode ser suficientemente severa e dominar o quadro evolutivo. As complicaes abdominais, de um modo geral so mais tardiamente identificadas, podem contribuir significativamente para agravar outras complicaes e em certas circunstncias podem determinar o prognstico dos pacientes [83]. Eventualmente, essas complicaes constituem a causa principal do bito ps-operatrio.
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