ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia es un complejsimo cuadro con una serie de factores que interactuan entre s condicionndose y potencindose mutuamente. El paciente anorxico experimenta modificaciones en todas las reas de su conducta. Los cambios se generan en el pensamiento, afectan a emociones y sentimientos, se concretan en sus comportamientos, estigmatizan su cuerpo y repercuten en su relacin con el mundo. El inicio del cuadro siempre consiste en la aparicin y reiteracin de una serie de cogniciones relacionadas con el aspecto del cuerpo y su valoracin esttica. Son frecuentes pensamientos del tipo "Estoy demasiado gorda", "Para gustar debo de estar delgada", "Si no adelgazo ser una desgraciada toda mi vida". Area cogntiva La distorsin cognitiva se asocia a los siguientes fenmenos: Generalizaciones excesivas. Los sujetos tienden a hacer proposiciones generalistas (Debo de evitar toda ingesta de hidratos de carbono).

Magnificacin (S aumento un kilo, estoy perdido para siempre). Pensamiento dicotmico (todo o nada). Pensamiento supersticioso (cuando como un dulce, enseguida se convierte en grasa en el estomago). En general estos pensamientos facilitan la aparicin del cuadro y tienden a mantenerlo durante el tiempo, conllevan un alto potencial de ansiedad y son sumamente resistentes a la critica racional. Por otro lado se ha constatado que los sujetos potencialmente anorxicos tienen un bajo nivel de autoestima (no se aceptan a si mismos, no se agradan, opinan que no se conocen, valoran negativamente su forma de vestir y su apariencia general). Alteraciones de la percepcin de la imagen corporal Posibles alteraciones en la percepcin externa de uno mismo parecen ser muy importantes en la gnesis y mantenimiento del trastorno. El paciente anorxico niega la visin de su figura como extremadamente delgada, se niega a aceptar que sufre un trastorno de conducta. Alteraciones Interoceptivas

En la anorexia se da una alteracin de la percepcin interna. La anorxica acta como si los estmulos internos relacionados con el hambre y la saciedad no fueran percibidos o lo fueran de un modo anmalo. Algunas anorxicas consideran su cuerpo como un cuerpo extrao que hay que someter. Se ha comprobado que estos pacientes tienen alteradas las sensaciones de saciedad, nauseas, hinchazn, e incluso ausencia de sensaciones. Tambin se ha comprobado que experimentan una sensacin de plenitud antes de las comidas y que esta se dilata por ms tiempo que en personas que han comido mucho ms.

rea conductual
Conducta Ingestiva. El primer rea conductual donde se experimenta el cambio en una paciente anorxica es en la reduccin progresiva de ingesta de alimentos. Al principio la reduccin se limita a hidratos de carbono ( pastas, pan, galletas, dulces), posteriormente empieza a eliminar los alimentos con contenidos en grasa y por ultimo limita las protenas. En su fase lgida pueden llegar a comer al da 2 yogures, un poco de queso fresco, algunas verduras y alguna ensalada por supuesto sin aceite. Pueden llegar a reducir o eliminar la ingesta liquida lo que produce deshidratacin y por supuesto les lleva a ingresarles en el hospital.

Otra irregularidad conductual importante son los episodios de bulimia sobrevenidos durante el trastorno. A veces el hambre se hace tan insoportable que el paciente tiene un episodio de comida compulsiva, desenfrenada. Ahora bien este episodio tiene unos efectos demoledores sobre la conducta del sujeto, ya que este se siente culpable, desesperado, incluso llega a tener ideas suicidas. La mayor parte de las veces estos episodios pueden concluir con otra conducta irregular que es la provocacin del vmito.

Los episodios de bulimia se convierten en un episodio vergonzoso, casi clandestino, que producen una fuerte dosis de ansiedad en el sujeto. Para reducir la ansiedad que produce el incremento desmesurado de caloras, el vmito acta como refuerzo negativo y como elemento equilibrador de la ingesta. Cuando el vmito voluntario se instaura se ha consumado un desorden conductual muy importante. Un tercer desorden conductual es el uso continuado de laxantes. Como hemos visto ms atrs la conducta anorxica implica un aumento del estreimiento. La sensacin de plenitud y el asociar estreimiento con aumento de peso implica el uso continuado de laxantes para encontrar sensaciones de bienestar y no conseguir peso.

Un cuarto desorden es el uso de diurticos para eliminar lquidos con todo lo que ello conlleva. Por ultimo cabe decir que en el repertorio conductual de la anorexia aparecen toda una serie de desordenes conductuales (obsesiones, compulsiones, etc.). Se da un aumento impresionante de lecturas relacionadas con el consumo de alimentos (caloras, dietas alimenticias, etc.). Aconseja a todo el mundo sobre lo que debe y no debe de comer. A menudo comete conductas extraas en la mesa, desmigaja la comida, escupe la comida, la esconde, esconde vmitos para luego deshacerse de ellos, etc. Hiperactividad El segundo factor conductual importante en el paciente anorxico es el incremento de las conductas encaminadas a gastar caloras. Los anorxicos incrementan el ejercicio fsico tanto en frecuencia como en intensidad. Dan largos paseos de kilmetros, suben siempre las escaleras, acuden a sus clases de aerbic a diario y/o danza, hacen gimnasia en casa, e incluso estudian siempre de pie para gastar caloras. Otra de las caractersticas bsicas en las anorxicas es la dedicacin excesiva al estudio o actividades profesionales. Se pueden buscar diferentes explicaciones:

Una conducta que forma parte de la necesidad de perfeccionismo, de logros, de xitos. Podra ser una forma para evadirse de la ansiedad. Es un modo de mantenerse activo incluso robndole horas al sueo. Es una forma de justificar el progresivo aislamiento social que sufre. Otro comportamiento que se ve alterado es el sueo. Como hemos visto ms arriba, el aumento de actividad a fuerza de eliminar horas de sueo va irremediablemente a provocar alteraciones en el mismo. Tambin el sueo se altera con la presencia de trastornos de tipo depresivo. Ambiente familiar. El ambiente familiar es importante en el estudio de la anorexia porque el hogar es el medio social y fsico donde se realizan y socializan las comidas. No debemos de olvidar que la funcin de alimentacin de los hijos juega un papel importante en los padres desde muy pequeos y por lo tanto la disminucin de la ingesta

alimenticia por parte del hijo desencadena una fuerte ansiedad en la familia. A medida que la ansiedad familiar aumenta se va a dar una desorganizacin del ambiente conductual (crispacin, gritos, bofetadas) que van a desencadenar una irritabilidad colectiva. En este sentido la anorexia es un problema individual pero tambin es un problema de grupo. Conducta social y sexual La conducta social y sexual se van a ver gravemente afectada. Como ya hemos dicho las preocupaciones bsicas de la paciente anorxica pasan por la alimentacin, el ejercicio y el estudio o el trabajo. Todo ello va a ir en detrimento de las relaciones sociales. La baja autoestima del paciente junto con la vergenza por lo inapropiado de sus conductas, sobre todo en las anorxicas bulmicas, va a llevar a un retraimiento y una disminucin en el numero de contactos sociales. Este progresivo alejamiento va a aumentar los sentimientos de culpa, frustracin y perdida de refuerzos cerrando un circulo vicioso que incrementar notablemente la perdida de autoestima del paciente. Por otro lado parece claro que se da una disminucin en cuanto a la apetencia de relaciones sexuales. Por supuesto en este rea no hay muchos estudios y adems

es difcil sacar conclusiones debido a que no es lo mismo una adolescente de 14, que una joven de 19 o una mujer de 30, tampoco es lo mismo una anorxica reciente que una de larga evolucin. De cualquier manera se ve una anulacin de las conductas sexuales y cuando existen son muy espordicas y de muy baja calidad. rea fisiolgica El componente ms importante que sufre un paciente anorxico es la aparicin de un cuadro de ansiedad que se mantiene y refuerza por mltiples agentes ansigenos: sobrepeso, imagen corporal, temor al descontrol, miedo a enfermar y morir, baja autoestima, presiones familiares, percepcin de ser rara y diferente etc. Como ya hemos visto el trastorno empieza a partir de una cognicin errnea basada en una percepcin equivocada de su propio cuerpo o algunas partes del mismo. Esta percepcin o juicio negativo se basa en criterios puramente estticos y no tiene nada que ver con aspectos de salud. La percepcin del cuerpo como "no satisfactorio" es el objeto fbico, el estimulo incondicionado que provoca ansiedad. A partir de este momento empieza a darse un conjunto de respuestas de evitacin de la ansiedad. Dado que la paciente no puede huir de su volumen la respuesta de evitacin consiste en

la reduccin voluntaria de la ingesta con el fin de reducir peso y mejorar la imagen corporal. En este momento ya se ha condicionado un estimulo, el peso que es una abstraccin se convierte en EC. La paciente sufre procesos de ansiedad por aumentos de pequeos gramos en el peso. Cabria esperar que con el paso del tiempo el estimulo fbico (el propio cuerpo) por repetidas presentaciones acabara por extinguirse, pero esto no pasa por el continuo reforzamiento sociocultural del juicio negativo que el paciente hace de su propia figura. A partir de este momento se va a ir dando un proceso de generalizacin de estmulos. En primer lugar dado que el peso va asociado a determinados alimentos (carbohidratos), estos se eliminan de la dieta; posteriormente se van a reducir ms alimentos; por ultimo se intentara eliminar situaciones asociadas al comer como espacios fsicos o personas. La conducta fbica se esta generalizando. Pero se van a condicionar incluso estmulos verbales (que alguien te diga que debes de pesar ms, anticipar la situacin de comer, etc.). Por otro lado algunos autores han llegado a definir la anorexia como una conducta obsesivo-compulsiva. La

anorxica tiene una serie de pensamientos ansigenos que no puede quitarse de la cabeza (percepcin errnea de su propio cuerpo) y que adems le provocan una fuerte ansiedad. Para reducir tal ansiedad ejecuta rituales compulsivos o conductas repetidas (calculo de caloras, verificacin del peso, rituales en la preparacin, ingestin o rechazo de alimentos). Clnica de la anorexia Normalmente, como hemos dicho anteriormente, la anorexia se suele dar en adolescentes aunque hay grupos de pacientes adultos que han mantenido durante aos en secreto conductas anorxicas y bulmicas. Los pacientes con edades de comienzo del trastorno ms temprano muestran una tendencia a presentar una talla ms baja, y en estos casos se producira una reduccin de la velocidad de crecimiento con retrasos notables en la maduracin sea. No siempre el problema de la perdida de peso es que lleva a la familia a buscar ayuda, sino que en muchos casos aparecen manifestaciones clnicas colaterales (estreimiento, insomnio, amenorrea, infertilidad, debilidad muscular, derrames articulares, etc.). En la exploracin fsica general la mayor parte de los pacientes pertenecen al sexo femenino (80-95%). Habitualmente el inicio coincide con una dieta

hipocalrica para resolver un problema de peso verdadero, unos kilos de ms, pero una vez alcanzado el primer objetivo, se persigue llegar a un limite de delgadez extrema. Como consecuencia de la dieta salvaje disminuye el tejido adiposo y muscular en cerca del 25% del peso inicial y en casos extremos se llega al 50%. Las pacientes presentan un aspecto marchito y envejecido, con una cara triste y postrada. Muchas veces esto contrasta con el mantenimiento de una capacidad funcional totalmente falsa y con el desarrollo de una gran energa totalmente aparente. La piel aparece seca, a veces como agrietada y recubierta de lanugo. El lanugo es una pelusa o vello muy fino que aparece en mejillas, cuello, espalda, antebrazos y muslos. De igual modo es frecuente encontrar en las palmas de las manos y en las plantas de los pies una coloracin amarillenta por la acumulacin de cartenos en las glndulas sebceas. Las manos y los pies estn fros y presentan un color azulado, las uas se vuelven quebradizas y no es raro la cada del pelo. Se dan alteraciones dentaras y edemas perifricos. Son frecuentes la hipotensin, la disminucin de la motilidad

intestinal, hinchazn, dolor abdominal, flatulencia y con frecuencia tambin se da anemia. Factores socioculturales No puede entenderse la anorexia sin tener en cuenta algunos fenmenos que tienen lugar en el medio social que envuelve a estos pacientes. Existe total unanimidad en cuanto al progresivo incremento de trastornos de la ingesta y de la anorexia en particular y adems este incremento sigue una progresin geomtrica. La anorexia no se distribuye homogneamente entre todas las capas o estratos poblacionales sino que existe una tendencia a que se de en las clases sociales medias y elevadas y esto solamente en los pases del mundo desarrollado, ya que, como es fcil de entender, el tercer mundo no tiene estos problemas. No existen estudios que avalen la idea de que la anorexia esta biolgicamente ligado al sexo femenino pero todos los estudios han puesto de manifiesto una clara tendencia hacia las mujeres. En cuanto a la edades de aparicin del trastorno esta entre 12 y 25 siendo el rango entre 14 y 18 el ms afectado. Un factor importante en la explicacin de este trastorno es la presin social y los estereotipos culturales. La existencia de un modelo, un ideal de belleza, establecido y compartido socialmente, supone una presin altamente significativa sobre todos y cada uno de los miembros de la poblacin. En las sociedades opulentas el ideal de la

delgadez, especialmente la femenina, esta muy extendido ya que la obtencin de alimento no es un problema. En estas sociedades donde no falta el alimento (este no es percibido como una autentica necesidad) se da una especie de tendencia o lujo a no comer, es decir, se aprecian otros valores ms estticos y alejados de la biologa. El como se generan estos modelos se debe en gran medida a la influencia de los medios de comunicacin de masas y adems esta influencia resulta agobiante para determinados colectivos (gimnastas, modelos de alta costura o bailarinas). Por otro lado se ha podido constatar la influencia de la publicidad en el mantenimiento de esta esttica, ya que los spots publicitarios no dudan en lanzar mensajes sobre la conveniencia de perder peso consumiendo productos y servicios especficos (alimentos hipocalricos, cremas, gimnasios, aparatos de gimnasia, etc.). En este apartado hay que hablar de la relacin de la anorexia con una serie de factores psicosociales asociados a la condicin femenina. A las mujeres se las dice veladamente que ser delgada es mostrar control sobre si misma y tener xito, por ejemplo, comer mucho y deprisa en la mujer no esta bien visto. Adems la figura femenina es idealizada ms delgada que la del varn y adems los patrones imperantes refuerzan que la

mujer atienda ms su cuerpo y la imagen que los hombres. Por otro lado el hecho de que sea un trastorno ms ligado a la adolescencia tiene que ver con la comparticin y seguimiento de los valores del grupo de iguales. El hecho de ganar peso para el adolescente supone alejarse de los valores del grupo y fracasar. Factores precipitantes Existe un conjunto de factores que podran precipitar la aparicin del trastorno. Estos factores son los siguientes: La obesidad o sobrepeso y una disposicin cognitiva o sensibilidad aumentada hacia el mismo. La edad y el sexo tal y como se hablo en el punto anterior. Caractersticas familiares. No existe la familia tpica de la anorxica aunque se han hecho estudios donde se han encontrado ciertas regularidades: Pertenencia a estratos socioeconmicos-culturales medios y altos.

Tendencia a que los padres sean de edad elevada. Presencia de trastornos afectivos o consumo excesivo de alcohol u otras drogas en los familiares de 1 grado. Obesidad materna. Fallecimiento de una persona afectivamente significativa. Separacin de los padres. Alejamiento del hogar. Fracasos acadmicos Accidentes. Tratamiento El tratamiento de la anorexia solo puede llevarse a cabo con garantas cuando se ha conseguido reducir el desequilibrio biolgico ya que la desnutricin comporta una serie de secuelas orgnicas que hay que corregir. Esta correccin de variables biolgicas se desarrolla en el entorno hospitalario.

Cabe decir que en la anorexia las hospitalizaciones suelen ser prolongada, incluso meses. En esas edades la perdida de contacto con el mundo exterior implica una merma de experiencias de todo orden que puede resultar abiertamente negativa. Por todo ello, y en la medida de lo posible, el tratamiento de la anorexia nerviosa debiera hacerse en rgimen de ambulatorio, pero la gravedad y complejidad del problema hace absolutamente imprescindible la hospitalizacin. La hospitalizacin de un paciente se lleva a cabo bajo los siguientes criterios: Criterios mdico-biolgicos. Cuando el estado de desnutricin es alarmante y se dan alteraciones en los signos vitales.

Criterios familiares. Cuando las relaciones con los familiares no se pueden ya desarrollar en el entorno. Criterios psicolgicos. Cuando empiecen a existir serios desordenes conductuales. Sin embargo el tratamiento ambulatorio puede ser eficaz cuando:

Se presente una anorexia reciente. No haya episodios de bulimia ni vmitos. Los padres estn dispuestos a cooperar y participar. Cuando un paciente entra en el hospital ,el objetivo nico es la realimentacin para que llegue a alcanzar al menos el 90% del peso ideal. Lo ideal es disponer de una dieta equilibrada con protenas, carbohidratos, grasas y vitaminas. No es fcil de determinar la dieta porque la ganancia de peso variara segn el tipo de paciente. Recuperan el peso antes personas que han sido obesas ms que las delgadas. Son frecuentes la aparicin de algunos problemas durante la realimentacin (molestias abdominales, nauseas, edemas, etc.). Con la realimentacin se empieza a restablecer la funcin normal y vuelve la regla. El problema de la anorexia no se acaba con el restablecimiento del peso, aunque esto sea lo ms importante para salvarle la vida al paciente. Es evidente que existen dos entornos necesarios en la curacin plena del paciente, la primera es el rea cognitivo-emocional y el rea familiar. En estas dos reas son muy importantes las terapias conductuales.

Las tcnicas operantes deben de descubrir cuales son las fuentes de refuerzo del paciente a fin de hacer contingentes estas fuentes con el objetivo de ir ganando peso paulatinamente. En segundo lugar se debe de trabajar el rea cognitiva del paciente (reestructuracin de ideas irracionales, percepciones o imgenes errneas, mejora de la autoestima personal, desarrollo de independencia y habilidades frente al grupo en el cual ha forjado sus modelos, reencuentro con actividades reforzantes, etc.). Por ultimo es necesario que la familia adopte un papel activo en la terapia de rehabilitacin, mejorando la comunicacin entre sus miembros y la paciente, eliminando las situaciones ansigenas, controlando los niveles de alimentacin y la evolucin de la adolescente. En general un tratamiento debera de incluir las siguientes pautas: Contrato general sobre las condiciones de hospitalizacin y del criterio ponderal asociado al alta. Reposo inicial absoluto incluso con la paciente encamada. Correccin de los desequilibrios biolgicos.

Aislamiento inicial del medio social y familiar. Refuerzo del aumento del peso e informacin sobre el peso alcanzado. Terapia cognitiva correctora. Farmacoterapia Integracin paulatina de la vida normal (social y familiar). Intervencin en la vida familiar. En el alta condiciones de vida y control de seguimiento. A modo de resumen el tratamiento persigue dos objetivos bsicos: uno a corto plazo que debe de conseguirse en el menor tiempo posible que es el aumento de peso y la normalizacin de hbitos de alimentacin, y el segundo que es la adaptacin psicosocial y el mantenimiento de la conducta ingestiva y del peso en limites normales.