Apresentando uma Sndrome - editado por Claudette H.

Gonzalez Presenting a Syndrome

Sndrome de Prader-Willi
Prader-Willi Syndrome

Clia F. Koiffman Claudette H. Gonzalez2 Resumo Os autores apresentam a sndrome de Prader-Willi comentando o quadro clnico, o diagnstico diferencial e os aspectos genticos. A sndrome de Prader-Willi, embora no seja muito freqente, no rara. A incidncia dessa sndrome varia entre l:10.000 e 1:25.000, colocando essa sndrome entre as mais freqentes das sndromes malformativas reconhecidas; mais de 3.000 casos j foram identificados no mundo; homens e mulheres so igualmente afetados e ocorre em todos os grupos raciais, classes socios-econmicas e regies geogrficas6. Essa sndrome, de ocorrncia geralmente espordica, caracterizada por grave hipotonia neonatal na primeira infncia, obesidade na infncia, deficincia mental (o quociente de inteligncia varia de 10 a 90, com alguns pacientes apresentando valores de 100), baixa estatura, mos e ps pequenos (acromiria), hipogenitalismo/hipogonadismo, facies caracterstico com dimetro bifrontal diminudo, olhos amendoados e boca triangular1.

Prader, Labhart e Willi publicaram, em 1956, a primeira descrio da sndrome; mesmo aps 30 anos de investigaes, o conhecimento sobre a etiologa e a patogenia escasso6. As caractersticas clnicas mais freqentes esto relatadas na tabela 1. A figura l apresenta esquemticamente as principais alteraes da sndrome de PraderWilli. As figuras 2 e 3 apresentam dois pacientes portadores da sndrome em questo. Histria natural

A histria natural da sndrome de PraderWilli (PWS) pode ser dividida em dois perodos clinicamente distintos. O primeiro caracterizado por vrios graus de hipotonia neonatal e da primeira infncia, choro fraco, hipotermia, hipogenitalismo e um reflexo de suco fraco. A hipotonia central, no progressiva e geralmente comea a melhorar entre 8 e 11 meses de idade. Resultados de eletromiogramas, velocidade de conduo nervosa, creatinina fosfoquinase srica e estudos musculares ao microscpio ptico so comumente normais; estudos histoqumicos especializados revelam uma atrofia tipo

Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Unidade de Gentica Clnica) e Depto. de Biologia do Instituto de Biocincias da Universidade de So Paulo. 1 Professor Assistente Doutor do Depto. de Biologia do ICBUSP 2 Professor Associado do Depto. de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

II das fibras musculares, o que consistente com desuso. O ato de sugar e a alimentao so difceis nos bebs com PWS, muitas vezes havendo necessidade de tcnicas especiais de alimentao. Assim que o tono muscular melhora e a criana se torna mais alerta, h um aumento do apetite e ganho de peso, o que caracteriza o comeo do segundo perodo da sndrome

de PraderWilli. Essa segunda fase, que comea por volta de l a 2 anos de idade, caracterizada por retardo psicomotor - o engatinhar, geralmente, ocorre por volta dos 16 meses, o andar aos 28 meses e o falar (mais de 10 palavras) aos 39 meses - e pelo aparecimento da obesidade; outras caractersticas que podem ser reconhecidas nes-

se segundo estgio so: problemas de articulao na fala, hiperfagia, apetite insacivel e no seletivo, "pilhagem" de alimentos, ruminao, sono sem motivo aparente, inatividade fsica, sensao dor diminuda, "cutucar" feridas e locais com picada de insetos, perodos prolongados de hipertermia, hipopigmentao, problemas sseos (escolise) e dentais (cries/hipoplasia do esmalte). Os problemas de personalidade comeam, em cerca de 50% das crianas com PWS, dos trs aos cinco anos; acessos de fria, depresso, teimosia e sbitos atos de violncia podem ser desencadeados quando o paciente v recusado o alimento solicitado. Cerca de 60% dos indivduos com PWS tm QI de valor normal ou limtrofe; 30% tm retardo moderado e s 3% retardo severo3. Disfunes na rea cognitiva esto quase sempre presentes; essas crianas podem ter dificuldades na rea de aritmtica e na escrita, mas na leitura e em "educao artstica" apresentam bons resultados. A obesidade o maior problema de sade dos indivduos com PWS; sem dietas apropriadas para reduo e/ou manuteno de peso, muitas complicaes podem ocorrer tais como comprometimento cardiopulmonar, hipertenso, diabete melito; essa obesidade conseqncia da hiperfagia, fome persistente, diminuio da percepo de saciedade, apetite incontrolvel. A gordura localiza-se, principalmente, nas ndegas, tronco e coxas. Estudos metablicos nessa sndrome so poucos e as informaes sobre o metabolismo do tecido adiposo escassas; os nveis de hormnio tireoideanos, o perfil lipdico, a insulina srica, os glicorticides e os nveis de aminocidos so semelhantes aos observados em indivduos obesos, sendo que em 20% dos pacientes foi observada uma tolerncia glicose diminuda; os nveis de colesterol srico e triglicrides so, aparentemente, normais nos afetados1. At o momento, medicaes que reduzem o apetite no mostraram resultados satisfatrios. O controle de peso dos indivduos com PWS difcil e necessita de superviso contnua. A dificuldade de perda de peso nesses pacientes poderia ser explicada pelo fato de necessitarem poucas calorias para manter peso7. Diagnstico diferencial Deve ser feito levando-se em considerao as diferentes fases da condio. Na primeira fase, devido presena da hipotona, deve-se diferenciar a PWS das miopatias

A anlise cromossmica de pacientes com suspeita de PWS se faz necessria j que cerca de 60% tm uma alterao cromossmica visvel ao microscpio ptico; o risco de recorrncia na irmandade dos pacientes de 1,6%2, isso na ausncia de alteraes cromossmicas que possam estar, raramente, presentes em um dos pais.
Apoio familiar

Em So Paulo, foi fundada a Associao Prader-Willi, nos moldes da similar norte-americana, que visa a dar apoio aos pacientes, pais, irmos e parentes de indivduos afetados pela sndrome; o endereo Eng. Vtor de Freitas, 26 - CEP: 03608, So Paulo, SP.
Summary

Prader-Willi syndrome is presented with emphasis in clinical data, differentional diagnosis and genetic aspects.
Referncias 01. BUTLER, M. G. - Prader-Willi Syndrome: current understanding of cause and diagnosis. Amer.J. Med. Genet. 35/319, 1990. 02. CLARREN, S. K. & SMITH, D. W. - Prader-Willi Syndrome: variable severity and recurrence risk. Amer.J. Dis. Child 131:198, 1977. 03. GREENSWAG, L. R. - Adults with Prader-Willi Syndrome: a survey of 232 cases. Dev. Med. Child. Neurol. 2^/145, 1987. 04. KNOLL,]. H. M. etal. -Angelman and Prader-Willi Syndrome share a common chromosome 15 deletion but differ in parental origin of the deletion. Amer.J. Med. Genet. 32:285, 1988. 05. NICHOLS, R. D. et al. - Restriction fragment lenght polymorphisms within proximal 15q and their use in molecular cytogenetics and the Prader-Willi Syndrome. Amer.J. Med. Genet. 33/66, 1989. 06. RANDELL, C. H. & HANSON, J. W. - Overview. In GREENSWAG, L. R. & ALEXANDER, R. C., eds. - Management of Prader-Willi Syndrome. N. York, Springer-Verlag, 1988. 07. STABLER, D. D. - Nutritional management. In GREENSWAG, L. R. & ALEXANDER, R. C., eds. - Management of Prader-Willi Syndrome. N. York, Springer-Verlag, 1988. 08. ZELLWEGER, H. - Differentional diagnosis in PraderWilli Syndrome. In GREENSWAG, L. R. & ALEXANDER, R. C., eds. - Management of Prader-Willi Syndrome. N. York, Springer-Verlag, 1988.

congnitas, da atrofia muscular espinal ou doena de Werdnig-Hoffmann de incio pr-natal, da miastenia neonatal, da distrofia muscular congnita grave, da atrofia muscular peroneal ou doena de Charcot-Marie-Tooth, da doena de Pompe ou glicogenose neuromuscular. Entram tambm no diagnstico diferencial desta fase as leses de medula, ocasionadas por partos traumticos, as hemorragias intracranianas e as malformaes cerebrais. A sndrome de Zellweger e a sndrome de Down constituem, tambm, diagnsticos diferenciais nesta fase. Na segunda fase da PWS ela deve ser diferenciada da sndrome de Bardet-Biedl, da sndrome de Summit e da sndrome de Alstron. A presena de tumores ou leses inflamatorias do eixo hipotlamo-hipofisrio podem vir a ser diagnsticos diferenciais da PWS. Vale a pena referir que os distrbios de comportamento observados na sndrome so nicos e distintos. As outras doenas ou sndromes associadas com obesidade no apresentam comportamentos aberrantes que afligem as crianas com PWS e suas famlias8.
Aspectos genticos

A maior parte dos casos de PWS ocorre co-

mo eventos espordicos, sendo que poucas famlias mostraram recorrncia entre irmos. A anlise cromossmica revelou que 50-60% das crianas diagnosticadas clinicamente com PWS tm uma deleo cromossmica no brao longo do cromossomo 15, prxima ao centrmero (dei 15qlH3). Vrios tipos de anomalias cromossmicas envolvendo essa regio do cromossomo 15 tambm podem ocorrer. O desenvolvimento da biologia molecular permitiu identificar delees no DNA da regio 15qll-13 em vrios pacientes, inclusive naqueles em que a anlise citogentica no evidenciou uma aberrao cromossmica5. Pesquisas recentes tm revelado que a maior parte dos casos de PWS surge quando a deleo do material gentico ocorreu na meiose paterna. Delees semelhantes na meiose materna determinariam no paciente as caractersticas clnicas da sndrome de Angelman4. At o momento, no foram observadas diferenas nas caractersticas clnicas presentes nos pacientes com ou sem delees cromossmicas. O diagnstico precoce, especialmente na primeira fase da sndrome de Prader-Willi, muito importante para evitar a obesidade excessiva e controlar os distrbios de comportamento.

Aceito para publicao em 17 de junho de 1991 Endereo para correspondencia C.H.Gonzalez Instituto da Criana Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 So Paulo - SP 05403