Fundamento Fisiopatolgico

Definicin La amputacin es el corte y separacin de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (tambin llamado avulsin) o ciruga. Como una medida quirrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una ciruga preventiva para este tipo de problemas. En algunos pases, la amputacin de las manos o los pies es utilizada como una forma de castigo para los criminales. En ciertas culturas o religiones, se realizan amputaciones menores o mutilaciones como parte de rituales. La amputacin traumtica completa se define como la separacin total de un segmento del miembro del resto del cuerpo. En la amputacin incompleta o parcial queda algo de tejido blando de conexin, pero hay seccin completa de los vasos principales y, al menos, del 75% de las partes blandas. El segmento cercenado algunas veces se puede reconectar, siempre que ambas partes de la extremidad hayan sido correctamente tratadas y se cumplan las condiciones que ms adelante se detallarn. Etiologa Por lo general las amputaciones son el resultado de accidentes de trfico o accidentes que acontecen en fbricas o en el mbito agrcola con herramientas a motor. Asimismo los desastres naturales, la guerra y los ataques terroristas pueden causar amputaciones traumticas. Los mecanismos lesionales son el corte, la avulsin o el aplastamiento. Fisiopatologa La prdida irreparable del aporte sanguneo de un miembro enfermo o lesionado es la nica indicacin para la amputacin. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutricin; no slo se vuelve intil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos txicos procedentes de la destruccin tisular.

Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 aos de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes. En los adultos jvenes, la amputacin suele deberse a una lesin traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de una extremidad suele ser congnito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son ms frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores. Enfermedad vascular perifrica La mayora de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular perifrica ya sea arteriosclertica, arteriosclertica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser ms difcil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la infeccin. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputacin a travs de la extremidad inferior por una enfermedad perifrica, con o sin Diabetes Mellitus, el mun suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputacin es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infeccin con cuidado antes de la ciruga, el estado nutritivo debe ser ptimo, la tcnica quirrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado. Lesin La segunda indicacin ms frecuente de la amputacin es la presencia de una lesin de diferentes tipos. Una lesin aguda es una indicacin cuando el aporte de sangre est destruido de forma irreparable. En los casos donde la extensin del dao no puede determinarse hasta pasados algunos das, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputacin hasta que la lesin pueda evaluarse de forma precisa. Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras trmicas, o por congelacin. La amputacin por quemadura elctrica requiere resecar los msculos o grupos musculares necrticos y conservar la piel y msculo que parezcan viables con el objetivo de construir un mun de amputacin de mayor longitud. Infeccin

La infeccin aguda o crnica que no responde al tratamiento mdico o quirrgico puede ser indicacin para la amputacin. La gangrena gaseosa fulminante es la ms peligrosa y suele exigir una amputacin inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La amputacin en infecciones crnicas suele estar indicada porque la osteomielitis crnica o la fractura infectada han deteriorado ya la funcin. Tumores Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminacin metastsica. El objetivo de la amputacin es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patolgica. El nivel de amputacin debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor. Lesiones nerviosas La indicacin tras una lesin nerviosa es la aparicin de lceras trficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapljicos y tetrapljicos, la amputacin raramente est indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando estn sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las lceras por presin. Signos y sntomas y Seccin parcial o total de una parte del cuerpo, con mayor o menor aplastamiento, avulsin muscular. y Hemorragia, que puede ser mnima, (sobre todo en caso de amputacin de dedos) o severa, (sobre todo en caso de amputacin proximal de brazos o piernas) y Dolor. (El grado de dolor no est siempre relacionado con la gravedad de la herida ni con la magnitud de la hemorragia) Complicaciones y Hematomas: Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.

Infecciones: Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica, especialmente en los pacientes diabticos.

Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen reseccion en cua o reamputacin a nivel proximal.

Contracturas: Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar articulaciones.

Neuromas: Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensacin de miembro fantasma: Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente.

Tratamiento mdico El primer paso es ligar la arteria y vena que cruzan la zona, para prevenir hemorragia. Los msculos son cortados, y finalmente se corta el hueso con una sierra oscilante. La piel y los trozos de msculos son luego armados sobre la zona del muon, ocasionalmente se insertan elementos para posibilitar la fijacin de una prtesis. y Clasificacin

Amputaciones cerradas. La ciruga de las amputaciones tiene ciertos principios bsicos, los ms importantes son: Manguito neumtico: Facilita la amputacin. Habitualmente la extremidad se vaca de sangre envolvindola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevacin de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito. Nivel de amputacin: Lo determinan las consideraciones quirrgicas. Debe hacerse a travs de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.

Colgajos cutneos: Es importante cubrir el mun con piel buena. La piel del extremo del mun debe ser mvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prtesis de contacto total la localizacin de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prtesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prtesis por tiempo prolongado. Msculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de seccin del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los msculos para obtener un mun adecuado y no demasiado voluminoso. Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortndolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posicin bien proximal al nivel de seccin del hueso. Vasos sanguneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los ms grandes deben ligarse en duplicado y los pequeos, suficiente con una ligadura. Antes de cerrar el mun debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia. Hueso: se deben resecar las prominencias seas que no estn bien almohadilladas con tejidos blandos y deber rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputacin estiloides del radial en la desarticulacin de la mueca. Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plstico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despus de la ciruga. Amputaciones abiertas. Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del mun. El propsito es evitar o eliminar la infeccin de manera que finalmente pueda cerrarse el mun sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumticas graves con destruccin extensa de tejido y gran contaminacin por material extrao. Hasta que el mun cicatrice finalmente, se administrarn los antibiticos apropiados.

Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con colgajos cutneos invertidos son el mtodo de eleccin, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar lista para el cierre secundario en 10-14 das sin acortar el mun. Por el contrario la cicatrizacin de una amputacin abierta circular es muy prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del mun y adems suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocacin de una prtesis. Amputacin abierta con colgajos invertidos. Tcnica: Comenzando a un nivel proximal al de la reseccin sea deseada, preparar los colgajos cutneos ms largos de lo habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atpicos que amputar a un nivel ms proximal. Elevar los colgajos en direccin proximal y cortar los msculos justo por encima del nivel de seccin sea deseado para que se retraigan hasta ese nivel. Identificar, ligar y cortar los vasos grandes. Identificar nervios grandes, tirar de ellos suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bistur para que los extremos se retraigan hasta por encima del extremo del mun. Despus seccionar el hueso y redondear suavemente su extremo con una lima sea. Aplicar entonces presin con gasas sobre el extremo del mun, desinflar el manguito neumtico y hacer hemostasia. Despus pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a travs de los bordes de los colgajos, tejidos subcutneos y fascias en la base de los colgajos. Despus anudar todos de una vez, invirtiendo los bordes cutneos y creando colgajos enrollados. Luego coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo del mun. Colocar almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del mun y aplicar venda tubular estril pegada a la piel mediante adhesivo liquido tambin estril. Despus que el paciente ha vuelto a la cama aplicar traccin longitudinal de 1.5 Kg al vendaje. Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el mun de forma secundaria a los 10-14 das si un tejido de granulacin de buena calidad ha cubierto el extremo del mun y no hay signos de infeccin.

Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparacin desarrolle los colgajos cutneos con los dedos y quite las suturas. Despus desbride ligeramente los bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no reabsorbibles. Inserte dreno de Penrose, poner apsito y venda tubular limpios y colocar traccin como se hizo en la primera operacin. Amputacin circular abierta. Tcnica: Inmediatamente distal al nivel deseado de seccin sea corte la piel en forma de circulo llegando hasta la fascia profunda y dejar que se retraiga. Entonces cortar los msculos en el borde de la piel retrada. Ligar y seccionar todos los vasos grandes que encuentre. Despus secciones el hueso a la altura de los extremos de los msculos contrados. Despus cerrar la amputacin de forma definitiva para obtener un mun adecuado para una prtesis. Se puede utilizar uno de estos procedimientos: a) Una reamputacin y cerrar a un nivel superior b) Revisin del mun c) Reparacin plstica del mun

Tratamiento post-operatorio

El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin hasta que se coloca la prtesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un mun de amputacin resistente y funcional capaz de utilizar una prtesis al mximo. La practica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rgido. y Vendaje rgido

Consiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al terminar la ciruga. La deambulacin inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa teraputico postoperatorio. Esta tcnica evita el edema en el lugar de la operacin, y esto fomenta la

cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin del mun. Reducen el dolor postoperatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacin con apoyo. y Ajuste de la prtesis temporal

Tras la aplicacin de un vendaje rgido, la deambulacin sobre un piln y pie protsico unido puede iniciarse: a) Inmediatamente despus de la ciruga b) Pronto cuando se observa una buena cicatrizacin del mun (7-10 das) c) Temprano despus de cicatrizar el mun (2-3 semanas) d) Tarde, cuando el mun es maduro. La eleccin del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prtesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente. Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrizacin de la herida tras una deambulacin inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambulacin el vendaje rgido debe quitarse a los 7-10 das y revisar la herida quirrgica. y Vendaje blando

Cuando el mun se trata de manera convencional tras la ciruga, se aplica un vendaje estril cmodo teniendo cuidado de que todas las prominencias seas estn bien almohadilladas. El mun se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 das. En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el mun sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el mun en abduccin, ni que descanse el mun sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del mun acelera su cicatrizacin, compresin y maduracin.

Planificacin
y Atencin al herido

La zona traumatizada se debe proteger con un vendaje compresivo. Debe evitarse absolutamente la aplicacin de torniquetes por el riesgo de agravar la lesin. En la mayora de los casos la hemorragia puede controlarse con vendaje o presin directa. El torniquete slo se justifica en casos muy particulares: asociacin de insuficiencia vital (cardaca o respiratoria), presencia de numerosos heridos con un nmero reducido de personas para atenderles. El herido debe ser cubierto con una manta para evitar prdidas de calor. Se proceder a la inmovilizacin del miembro afectado para disminuir el dolor. Se tranquilizar al herido y se proceder a su evacuacin por el medio de transporte ms adecuado al estado del paciente, en su caso, con equipamiento mdico. y Acondicionamiento del segmento de miembro

Es fundamental siempre recoger el segmento amputado, por importante que nos parezca su destrozo. (En ocasiones, sobre todo en lesiones digitales, cuando un dedo amputado no es reimplantable, puede ser utilizado como dedo banco, es decir, se obtienen de l unidades tisulares para la reconstruccin de los dedos vecinos) Condiciones de traslado:  Primera envoltura en pao lo ms limpio posible  Introducirlo en bolsa de plstico y cerrarla lo ms estanca posible.  Depositar todo en un recipiente con agua fra a base de dos terceras partes de hielo y una de agua.(temperatura ideal: 4 grados)

En el hospital

1. Colocacin de una va venosa para reestablecimiento de la volemia, analgesia y antibioterapia precoz

2. Retirar el vendaje de compresin realizado en el lugar del accidente. Exploracin del mun de amputacin y de la parte de extremidad preservada para detectar otras lesiones ms proximales a la seccin , como pueden ser fracturas nerviosas 3. Exploracin del segmento amputado, valorando las partes blandas (el aplastamiento, la atriccin, la contaminacin, etc.) y las seas. 4. Valorar la indicacin de la reimplantacin o lesiones

Preparacin de una reimplantacin

Una vez establecida la indicacin del reimplante o en el caso de duda razonable se proceder al traslado del paciente a un centro especializado en reimplantes. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Contacto telefnico con el centro especializado que llevar a cabo el reimplante, describiendo de manera precisa la lesin. 2. Transporte rpido con el medio ms seguro para ello. 3. Mun de amputacin: Hemostasia mediante vendaje compresivo. No ligaduras ni clampajes ni torniquetes. 4. Miembro amputado: Envolver con gasas humedecidas en suero fisiolgico. No aplicar desinfeccin ni limpieza con ninguna sustancia colorante. Envolver en bolsa de plstico estanca y sumergir en agua a 4. Evitar el contacto directo con el hielo.

Indicaciones para la reimplantacin

 Plazo de isquemia inferior a 6 horas (este plazo puede ampliarse hasta 20 horas si se realiza isquemia fra del segmento amputado desde el primer momento de la lesin)  Buen estado de conservacin (en bolsa seca sumergida en hielo)  Ausencia de lesin vital o shock grave.  Buen estado del miembro a reimplantar (sin avulsin muscular, aplastamiento o contaminacin masiva)

Reglas generales sobre la reimplantacin

1. La indicacin de la reimplantacin ha de ser siempre individual. 2. La edad, la presencia de diabetes y el tabaquismo son factores que influyen en la tasa de xitos y en la calidad del resultado funcional. El sexo y la actividad laboral, as como las aficiones del paciente han de tenerse en cuenta la hora de indicar una reimplantacin. 3. Los cortes francos que ocasionan las guillotinas o las cizallas industriales son ms fcilmente reimplantables y con mayor tasa de xitos Cuanto ms proximal sea la amputacin, mayor ser la masa muscular afectada, as como el riesgo de necrosis muscular. La regeneracin nerviosa tambin ser ms larga y aleatoria a mayor proximidad de la lesin. 4. No debe intentarse la reposicin de una amputacin proximal nica de un dedo largo a menos que existan imperativos especiales: mujer joven muy preocupada por la esttica, o paciente con motivaciones funcionales muy poderosas. 5. Algunas situaciones son indicaciones absolutas: es el caso del pulgar, en el que siempre ha de intentarse el reimplante, o los nios, donde la calidad de la reinervacin es muy superior a la de los adultos. 6. Los resultados de las reimplantaciones a veces son muy decepcionantes, sobre todo en las extremidades inferiores, con numerosas amputaciones secundarias por miembros no funcionales. En los miembros superiores los resultados son ms satisfactorios, llegando hasta un 60% de xitos

Acciones
1. Examine las vas respiratorias de la persona (bralas, si es necesario); verifique su respiracin y circulacin y, de ser necesario, inicie la respiracin artificial, la RCP o el control de la hemorragia. 2. En lo posible, trate de calmar y darle seguridad a la persona. Las amputaciones son dolorosas y extremadamente atemorizantes. 3. Controle la hemorragia aplicando presin directa sobre la herida, elevando el rea lesionada y, si es necesario, utilizando el control del sangrado en puntos de presin.

Si la hemorragia contina, revise de nuevo la fuente del sangrado y vuelva a aplicar presin directa, con la ayuda de alguien que no est fatigado. 4. Conserve cualquier parte del cuerpo cercenada y asegrese de que permanezca con el paciente. Retire el material contaminante si es posible y enjuague la parte del cuerpo muy suavemente si el extremo del corte est contaminado con suciedad. Envuelva la parte cercenada en un trozo de tela limpio y hmedo, colquelo en una bolsa plstica sellada y sumerja la bolsa en agua fra (helada si es posible). No sumerja la parte afectada directamente en agua ni coloque directamente la parte cercenada en hielo. No use hielo seco, ya que esto produce congelacin y lesin de la parte afectada. Si no hay disponibilidad de agua fra, mantenga la parte alejada del calor tanto como sea posible; consrvela para entregrsela al equipo mdico o llvela al hospital. El hecho de enfriar la parte cercenada ayuda a mantenerla viable durante unas 18 a 20 horas; de lo contrario, slo se conservar durante unas 4 6 horas. 5. Tome las medidas necesarias para prevenir un shock. Coloque a la persona en posicin horizontal, levntele los pies unos 30 cm (12 pulgadas) y cbrala con un abrigo o manta. NO coloque a la persona en esta posicin si se sospecha de una lesin en la cabeza, el cuello, la espalda o las piernas o si la posicin le resulta incmoda. 6. Una vez controlada la hemorragia en el lugar de la amputacin, examine a la persona para ver si tiene otros signos de lesin que requieran tratamiento urgente. Trate las fracturas, las cortaduras adicionales u otras lesiones de una manera adecuada.

Conclusiones
La nica indicacin para la amputacin es la falta de riego sanguneo en un miembro afectado o lesionado en el cual el dao es irreparable. Es importante realizar las amputaciones al nivel ms distal posible para obtener una mejor adaptacin de la prtesis y a nivel de miembro inferior se debe hacer lo posible por conservar la articulacin de la rodilla puesto que niveles ms altos requieren prtesis muy pesadas y difciles de maniobrar. Adems se debe procurar mantener las funciones de los miembros que estos realizan, a saber: 1. Apoyo o soporte en palanca para el resto del cuerpo. 2. Mantenimiento del equilibrio y fuerza de gravedad. 3. Bipedestacin y deambulacion o locomocin.

Recomendaciones
Tratar de manera correcta, oportuna y eficaz las lesiones vasculares perifricas con el fin de evitar complicaciones que lleven a tomar decisiones que afecten la vida rutinaria del paciente psicolgica y fsicamente. Es imprescindible que a todo paciente que se le ha realizado una amputacin se le brinde el apoyo psicolgico y fisioteraputico oportuno, puesto que ello desempea un papel fundamental de la adaptacin del paciente. Usar el equipo de seguridad cuando se empleen herramientas elctricas, de fbricas o de granjas y utilizar el cinturn de seguridad al conducir un vehculo a motor. Siempre utilizar el buen juicio y tomar las precauciones de seguridad apropiadas.

Referencias Bibliogrficas
y Amputacin Traumtica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000006.htm y Eunate eslava Echavarren, Ana Goya Arrese y Susana Garca. Servicio de Traumatologa del Hospital de Navarra: Libro electrnico de temas de urgencia. Amputacin traumtica de extremidades. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20 temas%20de%20Urgencia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Amputacion% 20traumatica.pdf y Amputaciones. http://es.scribd.com/doc/52014484/Amputaciones y Amputacin. http://es.wikipedia.org/wiki/Amputaci%C3%B3n