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Avaliao do transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade em adultos (TDAH): uma reviso de literatura
Regina Maria Fernandes Lopes1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Roberta Fernandes Lopes do Nascimento Universidade Federal do Rio Grande do Sul Denise Ruschel Bandeira Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Resumo Pesquisas mostram que, em mdia, 67% de crianas diagnosticadas com transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) continuam tendo os sintomas quando adultos, interferindo na vida acadmica, profissional, afetiva e social. A avaliao precoce e o tratamento adequado podem reduzir os sintomas significativamente. Este artigo mostra uma reviso da bibliografia recente sobre TDAH e avaliao psicolgica do transtorno em adultos. O estudo baseou-se em uma reviso da literatura a partir de levantamento de artigos no Medline/PubMed, PsycINFO e livros nos ltimos anos. O objetivo visa ressaltar os aspectos mais importantes da avaliao psicolgica do TDAH, consultando a bibliografia mais pertinente para avaliao deste transtorno. Os achados mostram componentes indicados para uma avaliao de TDAH em adultos: reviso de preocupaes atuais, avaliao do nvel de funcionamento na infncia e no adulto, histria de vida detalhada, avaliao de histria de adaptao psicossocial, diagnstico diferencial e avaliao intelectual, de comorbidades e das funes executivas. Palavras-chave: TDAH, funes executivas, adultos.

Assessment of the attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults: a literature revision
Abstract Studies show that, in average, 67% of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) maintain the symptoms in adulthood, interfering in academic, professional, affective and social life. Early diagnosis and appropriate treatment can significantly reduce symptoms. This article shows a review on the recent literature about ADHD and psychological assessment of adults affected by this disorder. The study was based on a revision of articles from Medline/PubMed, PsycINFO and from books published in the last years. The paper aims at pointing out the most important aspects of ADHD psychological evaluation through the most pertinent bibliography for assessment of this disorder. The findings show suitable components for an evaluation of ADHD in adults: revision of current concerns, assessment of functioning level in childhood and adulthood, detailed life history, evaluation of psychosocial adaptation history, differential diagnosis and evaluation of intellectual, comorbidities and executive functions. Keywords: ADHD, executive functioning, adults.

Introduo
O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) uma condio neurobiolgica que

atinge de 3% a 7% da populao. Caracteriza-se por diminuda capacidade de ateno, impulsividade e hiperatividade, de acordo com o DSM-IV-TR (American Psychological Association, APA, 2003),

1) Endereo para correspondncia: Regina Maria Fernandes Lopes Av. Assis Brasil 3532 Conj. 513 Fones: 51-3350-5033 ou 9967-1595 Jardim Lindia Porto Alegre/RS CEP- 91010-003

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afetando crianas, adolescentes e adultos. O TDAH vem sendo tratado em crianas por quase um sculo, mas somente h algumas dcadas foi dada ateno ao fato de que esta patologia persiste na vida adulta. Hoje, estima-se que 60% a 70% das pessoas que tiveram TDAH na infncia mantm o transtorno na vida adulta (Amaral, 2001; Barkley, 2002; Risueo, 2001; Souza, Serra, Mattos & Franco, 2001; Travella, 2004). Pesquisas mostram que, em mdia, 67% de crianas diagnosticadas continuam tendo os sintomas quando adultos, interferindo na vida acadmica, profissional, afetiva e social, de acordo com o DSM-IV (APA, 1994). Em homens a incidncia maior, aproximadamente nove homens para um caso de mulheres, estas podendo demonstrar o tipo predominantemente desatento com mais freqncia. Para este fenmeno ainda no h uma explicao definitiva (Kuljis,1999; Petrib, Valena & Oliveira, 1999). O TDAH em adultos muitas vezes tem sido visto como uma doena camuflada, devido ao fato dos sintomas serem mascarados, ocorrendo problemas de relacionamento afetivo e inter-pessoal, de organizao, problemas de humor, abuso de substncias, ou seja, caracterizados pela comorbidade. Desta maneira, o diagnstico se torna difcil e os adultos e, principalmente as mulheres, ficam sem diagnstico e tratamento. Contudo, o diagnstico precoce e tratamento adequado podem reduzir os sintomas significativamente (Barkley, 2002; Phelan, 2005). Este artigo apresenta uma reviso da bibliografia mais recente sobre TDAH e sua avaliao psicolgica em adultos. O estudo baseou-se em uma reviso da literatura a partir de levantamento de artigos no Medline/PubMed, PsycINFO e livros nos ltimos anos. Tem como objetivo ressaltar os aspectos mais importantes da avaliao psicolgica do TDAH consultando a bibliografia mais pertinente para este artigo.

Critrios Diagnsticos para o TDAH em adultos

O DSM-IV (APA, 1994) e o DSM-IV-TR (APA, 2002, 2003) indicam uma srie de critrios para diagnstico do TDAH, diferenciando os critrios de desateno, hiperatividade, impulsividade e critrios gerais tal como descritos nos quadros abaixo. Tais critrios foram baseados principalmente em manifestaes infantis de TDAH.
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1. Critrios de Desateno: a) freqentemente no presta ateno em detalhes e comete erros por omisso em atividades escolares, de trabalho ou outras; b) com freqncia mostra dificuldade para sustentar a ateno em tarefas; c) com freqncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra; d) freqentemente no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no por causa de um comportamento de oposio ou por uma incapacidade de compreender as instrues); e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades; f) freqentemente evita, ojeriza ou reluta se envolver em tarefas que exijam um esforo mental constante (deveres de casa, escolares); g) freqentemente perde coisas necessrias para suas tarefas e atividades (brinquedos tarefas escolares, lpis, livros e outros materiais); h) facilmente distrado por estmulos alheios sua tarefa; e, i) com freqncia mostra esquecimento nas atividades dirias. 2. Critrios de Hiperatividade: a) freqentemente agita as mos e os ps e fica se remexendo na cadeira; b) freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situaes em que se espera que permanea sentado; c) freqentemente escala em demasia, em situaes imprprias (em adolescentes e adultos, pode se limitar a sensaes subjetivas de inquietao): d) com freqncia tem dificuldade de brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer e) est freqentemente a mil, ou como se estivesse a todo vapor; e, f) freqentemente fala em demasia. 3. Critrios de Impulsividade: a) freqentemente d respostas precipitadas antes que tenham sido reformuladas completamente as perguntas; b) com freqncia tem dificuldade de aguardar sua vez; e, c) freqentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (por exemplo, em conversas ou brincadeiras) Critrios Gerais: a) alguns dos sintomas de desateno ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos sete anos de idade; b) presena de seis (ou mais) sintomas de desateno e/ou seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade, que persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal adaptativo, e inconsistente com seu nvel de desenvolvimento; c) algum comprometimento causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola, no trabalho e em casa); d) deve haver clara evidencia de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional; e, e) os sintomas no ocor-

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rem exclusivamente durante o transcurso de outros transtornos: Transtorno Global do Desenvolvimento; Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico, Transtorno do Humor, Transtorno Dissociativo, Transtorno de Ansiedade, nem so mais bem explicados por esses outros transtornos mentais. Como a incidncia de manifestaes de TDAH em adultos exige ainda maior estudo e ateno, muitas vezes o diagnstico vem com a nomenclatura: TDAH sem outra especificao (SOE). Os sinais residuais do transtorno incluem impulsividade e dficit de ateno, identificados em dificuldades para dar curso e organizao em um trabalho, fcil distrao, incapacidade de concentrar-se, tomadas sbitas de decises sem medir conseqncias, por exemplo. Muitos adultos com o transtorno associam uma baixa auto-estima relacionada ao desempenho comprometido que afetam funcionamentos sociais e ocupacionais. No raro sofrem de um transtorno depressivo secundrio. A terapia psicofarmacolgica pode precisar de cuidados contnuos indefinidamente, e deve ser monitorada quanto resposta medicao e aderncia ao tratamento. O propsito vem a ser uma diminuio da impulsividade e melhora no humor (Kaplan & Sadock, 1993; Kaplan, Sadock, & Grebb, 1997). Apesar de serem identificadas numerosas semelhanas entre as caractersticas de comportamento de crianas e adultos com TDAH, foram feitas vrias distines. Uma delas a reduo em nveis globais de hiperatividade entre adultos. Tal diferena, associada ao fato de que os critrios do DSM-IV foram desenvolvidos principalmente para crianas, estimulou os autores a pesquisar sobre o assunto (Silva, 2003). Para Utah (citado por Searight, Burke & Rootnek, 2000) deve haver uma adaptao desses critrios para a avaliao de TDAH em adultos. Segundo ele, os mais importantes so histria de infncia consistente com TDAH e, quando adulto, hiperatividade e concentrao pobre, alm de dois dos seguintes: labilidade afetiva, temperamento quente, inabilidade para completar tarefas e desorganizao, acentuada intolerncia e impulsividade. J Marks (2004) operacionalizou oito domnios para identificar os prejuzos com mais preciso nos adultos: a) hiperatividade motora (por exemplo, inquietude e uma inabilidade para persistir em atividades sedentrias); b) dficits de ateno (por exemplo, distrabilidade e esquecimento); c) labilidade afetiva (oscilaes espontneas em humor); d) temperamento quente (episdios de irritabilidade e

excitabilidade); e) reao emocional excessiva (crises interferem em resolver os problemas apropriadamente); e) desorganizao (aproximao fortuita para atividades); f) impulsividade (por exemplo, interrompem os outros e mostram deciso apressada que fazem); f) caractersticas associadas (por exemplo, histria de TDAH no histrico familiar). Contudo, essas escalas de avaliao recebem crticas. McGough e Barkley (2004) colocam que h dados insuficientes, devido ao fato de no haver distino entre as fases do desenvolvimento do adulto. Menciona ainda que os critrios de Utah no identificam os casos predominantemente desatentos. Conclui que para o diagnstico, os clnicos deveriam ser mais flexveis na aplicao dos critrios do TDAH atuais para adultos, e que uma pesquisa adicional deveria ser exigida para validar os critrios diagnsticos.

Sintomas do TDAH em adultos

Os estudos atuais tm identificado vrios sintomas em adultos com diagnstico de TDAH. Eles podem apresentar dificuldades com relaes afetivas instveis (separaes, divrcios); instabilidade profissional que persiste ao longo da vida; rendimentos abaixo de suas reais capacidades no trabalho e na profisso; falta de capacidade para manter a ateno por um perodo longo; falta de organizao (carente de disciplina); insuficiente capacidade para cumprir o que se comprometem; incapacidade para estabelecer cumprir uma rotina; esquecimentos, perdas e descuidos importantes; depresso e baixa autoestima; dificuldades para pensar e se expressar com clareza; tendncia a atuar impulsivamente e interromper os outros; dificuldades de escutar e esperar sua vez de falar; freqentes acidentes automobilsticos devido distrao; freqente consumo de lcool e abuso de substncia (Roizblatt, Bustamente & Bacigalupo, 2003). Alm disso, existem ainda sintomas que permitem a identificao de TDAH, mas no so considerados oficiais. preciso lembrar, conforme Mattos (2003), que estes devem aparecer de forma exacerbada: baixa auto-estima; sonolncia diurna (dormir como uma pedra); pavio curto (mistura de impulsividade e irritabilidade); necessidade de ler mais de uma vez para fixar o que leu; dificuldade de levantar de manh, de se ativar no incio do dia; adiamento constante das coisas; mudana de interesse o tempo todo; intolerncia a situaes montoAvaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74

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nas e repetitivas; busca constante por coisas estimulantes ou diferentes e variaes freqentes de humor.

Comorbidade e TDAH em adultos

De uma forma geral, as pesquisas tm mostrado o TDAH associado a outros diagnsticos. Para Rohde e colaboradores (2000), so altos os ndices de comorbidade entre TDAH e abuso ou dependncia qumica na adolescncia e em adultos. Conforme este mesmo autor, o TDAH na infncia um fator de risco para uso ou dependncia de drogas na adolescncia e idade adulta. Alm disso, a presena de comorbidades associadas ao TDAH, tais como, transtorno do humor bipolar, depresso, transtornos de ansiedade, abuso de lcool e drogas, aumentam o grau de comprometimento numa significativa parcela de pessoas. Resultados preliminares de um estudo com uma amostra considerada pequena, frente prevalncia estimada do transtorno na populao, indicam que alm do comprometimento associado aos sintomas bsicos de desateno, hiperatividade e impulsividade, crianas e adolescentes portadores de TDAH com significativa freqncia podem apresentar comorbidade com outros transtornos psiquitricos, o que aumenta potencialmente o seu comprometimento funcional (Souza, Serra, Mattos & Franco, 2001). Tendo em vista que o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade mais freqente no sexo masculino e mais facilmente observado em crianas em idade escolar, os sintomas de desateno afetam o trabalho em sala de aula e o desempenho acadmico. Os sintomas de impulsividade tambm podem levar ao rompimento de regras familiares, educacionais e interpessoais, especialmente na adolescncia. Ao final da infncia, os sinais de excessiva atividade motora ampla passam a ser menos comum, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se inquietao ou uma sensao ntima de agitao ou nervosismo.

Dificuldades especficas da funo de ateno

Adultos com TDAH apresentam uma tendncia pronunciada de distrao, esquecimento, repeties de erros, alm de perderem coisas, no recordarem o que acabaram de ler, de necessitarem perguntar muitas vezes o mesmo e evitarem sistematicamente toda leitura que no seja do seu interesse especfico. Geralmente envolvem-se em atividades de pouca ateno e concentrao por apresentarem tais dificuldades. Isso no significa no prestar ateno nunca, mas em muitas ocasies, ou na maioria delas a pessoa est dispersa, no mundo da lua (Mattos, 2003). No trabalho, custam a se organizar, permanecer atentas e terminar uma tarefa. O tempo que necessitam geralmente muito maior do que se espera e rendem mais quando esto sozinhos. Mostram dificuldades tambm com a memria de trabalho, que permite os processos de comparao, processamento e emisso de uma resposta correta. Adultos com TDAH no so crticos quanto a suas dificuldades de ateno e poucos se do conta do problema. Isto acontece porque sempre foram dispersos e desatentos, erram repetidamente, perdem coisas, no recordam o que acabam de ler, necessitam perguntar vrias vezes a mesma coisa e evitam leitura que no seja de seu interesse especfico. E so capazes de dormir ou desligar diante de assuntos que no lhe interessam diretamente, indicando que so pessoas que padecem de um problema de ateno. Muitas vezes se dedicam a trabalhos que exijam pouca ateno e concentrao, mostrando uma clara dificuldade para conseguir o mnimo de concentrao suficiente para manter qualquer atividade (Travella, 2004). Ser detentor do diagnstico de TDAH no significa que no preste ateno nunca, e, sim, que em muitas ocasies, ou na maioria das vezes, o paciente est disperso. Em outros momentos, pode permanecer concentrado e ser constante numa tarefa. Mesmo que o problema seja crnico no quer dizer que esteja sempre presente. Isto remete ao que muitos autores colocam de que portadores de TDAH mostram a ateno flutuante: em determinados momentos so atentos e em outros no (Travella, 2004).
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Diagnstico Diferencial
As semelhanas dos sintomas do TDAH com algumas das outras sndromes psicopatolgicas dificultam o diagnstico. Alm disso, os adultos diagnosticados com TDAH geralmente vm de uma infncia marcada por dificuldades. Eles expressam um comportamento bastante desadaptativo e deveriam ser reconhecidos como indivduos que, por definio, lutaram com dificuldades psicossociais duradouras. Conseqentemente, os profissionais de sade men-

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tal no s devem ter conhecimento das desordens de comportamento e psicopatologia do desenvolvimento, mas tambm devem possuir sensibilidade para confrontar as dificuldades nos adultos e as complexidades associadas ao grau de desadaptao dos sintomas de desateno e hiperatividade e impulsividade relacionados aos nveis de idade apropriados (Marks, 2004; Searight, Burke & Rootnek, 2000).

Transtornos psiquitricos a serem considerados no diagnstico diferencial de TDAH em Adultos (Searight, Burke & Rootnek, 2000)
a) Depresso Maior: tem como caractersticas similares ao TDAH dificuldade de concentrao, de ateno e de memria e dificuldade na concluso das tarefas. Como caractersticas distintas do TDAH, o humor disfrico constante ou anedonia, sonolncia e perturbao do apetite. b) Transtorno do Humor Bipolar: as caractersticas similares do TDAH so a hiperatividade, dificuldades em manter ateno e foco; oscilaes de humor. As caractersticas distintas so a disforia ou humor eufrico, insnia e iluses. c) Transtorno de Ansiedade: demonstra caractersticas similares excitao e dificuldade de concentrao. Apresenta como caractersticas distintas apreenso exagerada, preocupao e sintomas somticos de ansiedade. d) Abuso de Substncias ou Dependncia Qumica: Mostram como caractersticas similares dificuldades com ateno, concentrao, memria e oscilaes de humor. Como caractersticas distintas apresentam um padro patolgico de uso de substncias com conseqncias sociais, tolerncia e dependncia psicolgica. e) Transtornos de Personalidade principalmente Borderline e Anti-social: evidenciam como caractersticas similares impulsividade e labilidade afetiva e como caractersticas distintas, histrias judiciais (Anti-social), comportamento auto prejudicial ou suicida (Borderline), falta de reconhecimento de que o comportamento auto-destrutivo. Dos quadros clnicos, o que mais causa confuso com o TDAH o transtorno de humor bipolar. Lara (2004) explica que vrios sintomas do TDAH podem estar presentes na bipolaridade, mas h diferenciao, pois existem aqueles que no so do dficit de ateno e da hiperatividade, mas aparecem na direo da mania no paciente bipolar. So eles: intenso envolvimento em atividades pontuais (sociais,

afetivas, do trabalho e criativas), pensamento rpido, diminuio da necessidade de sono, humor eufrico ou irritvel, manifestaes de grandiosidade, auto-estima elevada, comportamentos que envolvem riscos. Se pouco desses sintomas surgirem sem motivo aparente por mais de um dia pode sugerir bipolaridade em vez de dficit de ateno. Por fim, afirma que a resposta medicao diferente. No caso do TDAH, h significativa melhora do quadro quando se utiliza remdio estimulante, como o metilfenidato, semelhante anfetamina. A mesma medicao em bipolares pode induzir sintomas de irritabilidade, mania e agitao, e, se o paciente apresentar melhora neste caso, transitria.

Causas do TDAH
Barkley (1997) afirma que estudos diversos utilizando tcnicas de neuro-imagem revelam um comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais com ele relacionadas. Evidenciou-se em pacientes com TDAH uma simetria anormal do crtex pr-frontal. Normalmente o crtex pr-frontal direito ligeiramente maior que o esquerdo e nos pacientes em questo haveria uma reduo do crtex pr-frontal direito. Acredita-se que os lobos frontais possuam uma funo executiva, compreendendo a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a ateno. Gerenciar as informaes recebidas, integrar a experincia atual com a passada, monitorar o comportamento presente, inibir respostas inadequadas, organizar e planejar a obteno de metas futuras tarefa dos lobos frontais. Assim possvel compreender muitas das manifestaes de TDAH como resultado de uma deficincia do desenvolvimento do processo inibitrio normal, o que exerce papel importante na funo executiva do lobo frontal. Acredita-se tambm, que a ocorrncia do TDAH um distrbio gentico (Barkley,1997). Cabral (2003) refere que a maioria dos trabalhos recentes encontra evidncias de que se trata de um distrbio neurobiolgico. Os trabalhos podem ser reunidos em dois grandes grupos, um que enfatiza o dficit funcional de certos neurotransmissores e outro grupo de estudos que enfatiza o dficit funcional do lobo frontal, o crtex cerebral, mais precisamente. Acredita-se que, dos neurotransmissores conhecidos, estariam envolvidas com o TDAH a dopamina e a noradrenalina. A favor desta hiptese est o fato de que medicamentos capazes de atenuar os sintomas do TDAH so feiAvaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74

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tos das mesmas substncias que aumentam as quantidades de dopamina e de noradrenalina disponveis no crebro. Em suma, acredita-se que o TDAH como uma disfuno executiva do lobo frontal, sendo que Barkley (2002) refere a falta de controle inibitrio das condutas nestas pessoas.

Principais funes executivas do lobo frontal cuja alterao est vinculada ao TDAH
O conceito de disfuno fundamental quando se pensa em um diagnstico. No existe um sinal patognomnico de TDAH, j que as caractersticas mencionadas desse distrbio so comuns a todas as pessoas em algum grau durante perodos variveis da vida. Para o diagnstico, importante lembrar que o TDAH uma condio que acompanha a pessoa desde sempre, portanto no adquirida. Tambm cabe lembrar que existe a possibilidade de uma gama varivel de intensidade do quadro clnico, indo desde casos leves ou discretos at casos graves com intenso comprometimento funcional (Barkley, 2002; Mattos, 2003). As principais funes executivas cuja alterao se vincula ao TDAH, conforme Travella (2004), so: 1. Organizao, hierarquizao e ativao da informao: o sujeito requer presso para comear e cumprir a tarefa em tempo (desorganizao e procastinao); tem dificuldade para estabelecer prioridades na atividade; troca de tarefas continuamente, ou seja, tem necessidade de variar. 2. Focalizao e sustentao da ateno: a pessoa apresenta distrao fcil por estmulos internos e externos; incapaz de filtrar estmulos; perde o foco quando l; necessita de lembretes para manter em sua tarefa habitual; apresenta inconstncia e abandono precoce no que se envolve. 3. Alerta e velocidade de processamento: o sujeito tem excessiva sonolncia, falta de motivao e cansao constante; esgotamento fcil do esforo; pouca velocidade de processamento. 4. Manejo da frustrao e modulao do afeto: o paciente apresenta baixa tolerncia frustrao e baixa auto-estima; hipersensibilidade a crticas; irritabilidade; preocupaes excessivas e perfeccionismo. 5. Utilizao e evocao da memria de trabalho: a pessoa apresenta esquecimento de responsabilidades e objetivos pessoais; tem dificuldade nos seguintes aspectos: conservao (a informao no incorporada), seguimento de seqncias, manutenAvaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74

o de dois ou mais elementos simultaneamente e para trazer do arquivo a informao armazenada. Em geral, conforme Sanchez-Carpintero & Narbona (2002), nesse contexto inclui-se a habilidade vinculada capacidade de organizar e planejar uma tarefa. Isso tem relao com a capacidade para selecionar os objetivos, iniciar e sustentar um plano de ao e execut-lo, inibir distraes, trocar estratgias de modo flexvel de acordo com que o caso requer e auto-regular e controlar o curso da ao para assegurar se a meta proposta est em vias de ter sucesso. Com freqncia, as alteraes das Funes Executivas fazem parte de vrios quadros neuropsicolgicos e patolgicos e entre eles est inserido o TDAH. Em sntese, organizao, antecipao, planejamento, controle inibitrio, memria de trabalho, flexibilidade, auto-regulao e controle da conduta constituem requisitos importantes para resolver problemas de maneira eficaz e eficiente. Contudo, Souza e colaboradores (2001) referem que os perfis neuropsicolgicos de diferenciam quanto aos subtipos do TDAH. O subtipo sem hiperatividade (tipo desatento) associa-se com dificuldades envolvendo a ateno seletiva e a velocidade de processamento de informaes. J o subtipo com hiperatividade associa-se dificuldade na sustentao da ateno durante um tempo longo, tendo maior vulnerabilidade de distrao. Os TDAH tipo desatento demonstram piores desempenhos nos testes de destreza viso-motora, velocidade de processamento que pode ser observado no subtestes Dgitos da Escala Wechsler e na recuperao mnmica verbal. Os TDAH tipo hiperativo no se diferenciam dos protocolos normais. Assim o desempenho nos TDAH tipo desatento tendem a apresentar as maiores dificuldades (Souza & colaboradores, 2001). Em sntese, as funes executivas so processos de controle que envolvem a capacidade inibitria, demora no tempo de resposta que possibilite o indivduo a iniciar, manter, deter e trocar seus processos mentais para o qual deve estabelecer prioridades, organizar-se e por em prtica uma estratgia. Devido multiplicidade de variveis envolvidas no TDAH, o estudo do dficit das funes cognitivas promove um ponto de unificao e de compreenso renovados. Por isso que os principais estudiosos do TDAH atualmente tendem a ver o transtorno como um dficit de controle inibitrio, mais que como um simples problema de ateno (Barkley, 2002; Mattos, 2003, Saboya, Franco & Mattos, 2002).

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Processo de Avaliao de TDAH em Adultos

Diante dessas consideraes, Gallagher e Blader (citados por Marks, 2004) esboaram nove componentes para uma avaliao global de TDAH em adultos: 1) reviso de preocupaes atuais; 2) avaliao do nvel de funcionamento na infncia e no adulto; 3) histria psiquitrica detalhada; 4) avaliao de histria de adaptao psicossocial; 5) diagnstico diferencial e avaliao de comorbidades; 6) avaliao das desordens fsicas; 7) avaliao intelectual e das funes executivas; 8) avaliao neurolgica e avaliao psicoeducacional; e, 9) avaliao e planejamento do tratamento. A avaliao adequada consiste no atendimento com psiclogo, neurologista ou psiquiatra. Uma avaliao mais abrangente como o uso de escalas de sintomas e testes psicolgicos para identificar deficincia cognitiva pode colaborar no diagnstico. Dados de sua histria de vida, no sentido de avaliar se as dificuldades persistem desde a infncia, tambm contribuem de forma significativa nessa avaliao. Ainda, importante verificar a presena ou no de comorbidades (ansiedade, depresso, transtorno do humor, dificuldades de aprendizagem) e fazer o diagnstico diferencial que justifique os sintomas apresentados. A histria da pessoa deve ser investigada cuidadosamente, entrevistando um ou mais membros da famlia, pois bastante comum a falta de insight desses pacientes para o prprio comportamento. A vida escolar deve ser bem examinada, embora no seja raro a pessoa bem dotada intelectualmente compensar o dficit da ateno e ter bom rendimento nos estudos. O transtorno no impede de forma absoluta a concentrao, alguns indivduos so capazes de um bom desempenho na rea do trabalho, por exemplo, at em funo do alto grau de interesse, porm em todos os outros momentos a ateno pode falhar de forma desastrosa. Nas entrevistas, o avaliador deve buscar o maior nmero possvel de dados sobre a histria do desenvolvimento, sendo importante confirmar informao com outras fontes, como os pais, cnjuge e boletins escolares. Os sintomas devem estar constantemente presentes desde a infncia. Ainda nas entrevistas, necessrio investigar o impacto dos sintomas do TDAH na vida profissional e escolar e nos relacionamentos afetivos. Como muitas das dificuldades aparecem na rea profissional, deve-se avaliar a ateno, a concentrao, a distrabilidade e a memria de curto prazo analisando o paciente ao executar tare-

fas no seu trabalho. E para concluir, avaliar a presena de outras desordens psiquitricas e abuso de substncia. Como se pode ver, o processo de avaliao do TDAH caracteriza-se, principalmente, por ser tipicamente clnico. Baseia-se nos critrios diagnsticos do DSM-IV, que os estudiosos no assunto adaptaram para a vida adulta. Contudo, os estudos mostram avanos que, espera-se, sejam considerados na prxima edio deste manual. Trata-se de um processo complexo e trabalhoso visto que muitas comorbidades se apresentam com a mesma sintomatologia do TDAH. uma avaliao multifatorial que visa coletar uma srie de informaes, analisar as mais pertinentes com o TDAH para poder chegar num diagnstico final. Os sintomas apresentados referentes s comorbidades no devem ser desconsiderados, pois um adulto com TDAH pode ser tratado concomitantemente com outros transtornos. Os adultos que so encaminhados para avaliao muitas vezes se apresentam com um quadro florido, isto , demonstram uma srie de sintomas que so pertinentes tambm a outros transtornos dificultando a identificao e consequentemente o processo de avaliao. Para o psiclogo, ento, de grande valia o uso de testes psicolgicos nessa avaliao clnica.

Instrumentos que podem auxiliar na avaliao do TDAH em adultos

O diagnstico no pode ser firmado por uma nica via de investigao, sendo assim, os testes psicolgicos vem a ser elementos auxiliares, de utilidade quando se investigam distrbios de aprendizado ou de deteriorao mental para fins de diagnstico diferencial ou comorbidade (Nadeau, 1995). Tendo em vista que o TDAH um transtorno que mostra uma disfuno executiva, acredita-se que instrumentos neuropsicolgicos que avaliem esta disfuno possam auxiliar no diagnstico dos adultos, mesmo que ainda no haja pesquisas relevantes neste sentido ( importante salientar que outros transtornos tambm alteram as funes executivas). Segue-se uma lista de instrumentos que avaliam aspectos neuropsicolgicos que possam auxiliar neste diagnstico. Alguns destes instrumentos no esto traduzidos ou mesmo validados para uso no Brasil, conforme Resoluo n 02/2003 do Conselho Federal de Psicologia. Aqueles que esto liberados para
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uso no Brasil esto marcados com um asterisco e aqueles que esto em processo de anlise esto marcados com dois asteriscos. As entrevistas, por sua vez, no necessitam submeter-se a este processo de avaliao. 1. AHA (Assessment of Hyperactivity and Attention): uma escala breve de auto-avaliao, tipo entrevista semi-estruturada, baseada nos critrios do DSM-IV (Mehringer, Downey, Schuh, Pomerleau, Snedecor & Schbiner, 2002). 2. WCST- Wisconsin*: teste de classificao de cartas de Wisconsin, com o objetivo de avaliar o raciocnio abstrato, e a habilidade para trocar estratgias cognitivas como resposta a eventuais modificaes ambientais. Pode ser considerada uma medida da funo executiva, que requer habilidade para desenvolver e manter estratgias de soluo de problemas que implicam trocas de estmulos. O WCST freqentemente utilizado como teste do funcionamento frontal e pr-frontal. Desta maneira, qualquer irregularidade mdica ou psicolgica que desorganize as Funes Executivas total ou em parte se torna sensvel a este instrumento de avaliao (Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang, Prieb, no prelo; Soprano, 2003). 3. D-2 Teste de Ateno Concentrada*: Teste de cancelamento que tem como objetivo a medida de ateno concentrada, da capacidade de concentrao e anlise da flutuao da ateno. Examina, ento, distrbios da ateno (Brickenkamp, 2002; Spreenh & Strauss 1998). 4. Teste Stroop de Cores e Palavras: Tem como objetivo avaliar a presena de comprometimentos pr-frontais, que aparecem sempre que o indivduo apresentar uma dificuldade para inibir respostas previamente aprendidas, o chamado efeito Stroop. A tarefa proposta pelo teste indica que o sujeito nomeie as cores e no as palavras. Ou seja, diga quais so as cores das palavras (Rohde, Mattos & colaboradores,2003). 5. Figuras Complexas de Rey**: Teste de cpia e reproduo de memria de figuras geomtricas complexas que visa avaliar a atividade perceptiva e a memria visual, verificar o modo como as crianas aprendem os dados perceptivos que lhe so apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela memria (Rey, 1999). 6. MINI International Neuropsychyatric Interview (M.I.N.I): uma entrevista diagnstica padronizada breve (15-30 minutos), elaborada de acordo com os critrios do DSM-III/IV e da CID10, que se destina a utilizao na prtica clnica e na
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pesquisa. Foi traduzida e adaptada por Amorim (2000). Pode ser aplicado na clnica como um exame complementar, permitindo a coleta sistemtica de informaes necessrias para o estabelecimento de hipteses diagnsticas. Trata-se de um instrumento indicado para melhorar a preciso do diagnstico de diversos transtornos mentais, que no caso do TDAH auxilia na avaliao das comorbidades. 7. Torre de Londres, Torre de Hani e Torre de Toronto: A Torre de Hani um instrumento neuropsicolgico no qual o sujeito determina a ordem de movimentos necessrios para colocar quatro cilindros coloridos de acordo com a posio inicial. As condies para a realizao dos movimentos so de mover os cilindros um de cada vez, e no pode ter um cilindro em cima do outro em tamanho menor. A Torre de Londres e de Toronto so similares Torre de Hani (Saboya, Franco & Mattos, 2002). 8. Teste Visomotor de Bender**: Tcnica constituda por nove desenhos geomtricos, utilizando pontos, linhas retas e curvas, ngulos, numa variedade de relaes. uma medida de maturao visomotora ou perceptual e investiga alteraes do desenvolvimento neurolgico, problemas de ajustamento e triagem de comprometimento orgnico-cerebral (Cunha & col., 1993). 9. IMO- ndice de Memria de Operacional do WAIS III- Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos Terceira Edio*: O ndice de Memria de Trabalho composto pelos dos subtestes Aritmtica, Dgitos e SNL Seqncia de Nmeros e Letras do WAIS III. Este instrumento avalia a capacidade para atentar-se para a informao, mant-la e process-la e em seguida dar uma resposta (Primi, 2002). 10. Tavis 2-R*: Trata-se de um instrumento computadorizado para avaliao da ateno desenvolvido e normatizado no Brasil, caracterizando-se como um teste neuropsicolgico (Cruz, Alchieri & Sarda, 2002). O teste avalia aspectos diferentes da ateno (ateno seletiva, alternncia e sustentao da ateno). A aplicao restringe-se atualmente a crianas e adolescentes. 11. Escalas Beck*: O Inventrio de Depresso de Beck e o Inventrio de Ansiedade de Beck podem ser usados como medida de auto-avaliao de depresso e ansiedade (Cunha, 1993, 2001). As duas escalas podem ser teis no sentido de auxiliar a identificao das comorbidades. Testes projetivos e de personalidade como HTP, TAT, Rorschach, Zulliger, IFP, entre outros, podem

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ajudar no diagnstico diferencial, identificando as comorbidades, apesar de Cruz e colaboradores (2002) afirmarem que no existem pesquisas que sustentam o uso dos instrumentos projetivos para a avaliao do transtorno. Exames de neuroimagem (tomografia, ressonncia magntica ou SPECT cerebral) podem ser pesquisados (Rohde, 2000). Contudo, o eletroencefalograma dos portadores de TDAH no apresenta anormalidades tpicas capazes de auxiliar o diagnstico, embora se tenha conhecimento de que nesses pacientes pode aparecer um traado anormal, com alteraes inespecficas (Cabral, 2003).

Consideraes finais
O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), dentro do que foi pesquisado, distingue-se pela complexidade no estabelecimento do seu diagnstico. Torna-se imprescindvel que o profissional tenha experincia clnica e mantenha-se atualizado no que se refere literatura especializada, caso venha a se interessar por este tipo de avaliao e tratamento. A reviso aqui apresentada

mostra a quantidade de novos achados que no so contemplados nos manuais de diagnstico disponveis atualmente. De acordo com os achados apresentados durante todo o texto, o processo de avaliao psicolgica do TDAH de adultos no se constitui por uma tarefa fcil, devido multiplicidade de variveis que so necessrias para um diagnstico adequado. A avaliao envolve a coleta de informaes de vrios aspectos, principalmente dos sintomas, sendo necessria a investigao desde a infncia, assim como o uso de instrumentos padronizados para a nossa populao. A carncia de instrumentos especficos e escalas de avaliao de TDAH so fatores que dificultam o diagnstico e tratamento das dificuldades em adultos. Concluindo, entende-se a premncia de estudos nessa rea, principalmente relacionando as funes executivas, o TDAH e os instrumentos que possam auxiliar no diagnstico. Por fim, por ser um tema recente, entende-se que novas pesquisas possam auxiliar os profissionais na identificao do transtorno e os portadores por uma melhor qualidade de vida afetivo emocional, social, acadmica e profissional.

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Recebido em Setembro de 2005 Reformulado em Outubro de 2005 Aceito em Novembro de 2005

Sobre os autores: Regina Maria Fernandes Lopes: psicloga pela PUCRS, especialista em Avaliao Psicolgica pela UFRGS. E-mail: reginamlopes@uol.com.br Denise Ruschel Bandeira: psicloga, doutora em Psicologia do Desenvolvimento e Professora da UFRGS Roberta Fernandes Lopes do Nascimento: psicloga pela PUCRS, mestranda em Psicologia Clnica.
Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74