Perdarahan Uterus Disfungsional

Pendahuluan Perdarahan disfungsional merupakan perdarahan pada uterus yang terjadi tanpa disertai adanya kelainan maupun penyakit, diagnosis didapatkan setelah dieksklusi semua kemungkinan yang mungkin dapat terjadi. Perdarahan disfungsional terjadi karena adanya kekacauan pada pola siklus normal dari stimulasi hormon ovulasi pada endometrium. Perdarahan yang terjadi tidak dapat diprediksi, dapat terjadi secara massif, ringan, berkepanjangan, kadang-kadang atau secara acak. Kondisi tersebut biasanya berhubungan dengan siklus menstruasi anovulasi namun dapat juga terjadi pada pasien dengan oligo-ovulasi. Di AS, perdarahan disfungsional ditemukan pada 5-10% kasus Patofisiologi Perdarahan Uterus Disfungsional Anovulatoar Perdarahan terjadi karena tidak adanya progesteron yang diproduksi ketika ovulasi tidak terjadi namun proliferasi endometrium tetap terjadi. Pada tingkat jaringan, proliferasi endometrium persisten sering dihubungkan dengan kerusakan stroma, menurunnya densitas arteriol, dan meningkatnya dilatasi dan kapiler vena yang tidak stabil. Pada tingkat seluler, berkurangnya ketersediaan asam arakhidonat, dan kegagalan produksi prostaglandin. Untuk alasan-alasan ini, perdarahan yang berhubungan dengan anovulasi diperkirakan terjadi karena hasil dari perubahan struktur vaskular pada endometrial dan konsentrasi prostaglandin, dan dari peningkatan respon endometrial pada prostaglandin. Perdarahan Uterus Disfungsional Ovulatoar Perdarahan ini dipikirkan terjadi terutama karena dilatasi vaskular, sebagai contoh, wanita dengan perdarahan ovulatoar kehilangan darah 3x lebih banyak daripada wanita dengan menstruasi normal, namun jumlah dari arteriol tersebut tidak meningkat. Juga pada wanita dengan perdarahan disfungsional ovulatoar, dipikirkan bahwa terjadi penurunan tonus dari vaskular yang memberikan suplai pada endometrium maka terjadi peningkatan jumlah

kehilangan darah yang terjadi karena vasodilatasi. Penyebab yang paling memberikan pengaruh terbesar adalah karena prostaglandin. Gambaran Klinis Gambaan klinis pada pasien dengan perdarahan sangat penting untuk mengetahui penyebab dari perdarahan itu sendiri. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit organik dan untuk menentukan luasnya gangguan pada kehidupan sehari-hari, pengobatan yang pernah dilakukan, dan keinginan pasien itu sendiri terhadap pengobatan yang dijalani. Penentuan dari perdarahan menstruasi massif tersebut cukup subjektif dan pada wanita-wanita tersebut dapat terjadi perkiraan yang salah (terlalu tinggi atau terlalu rendah) terhadap kehilangan darah yang dialami. Tanda-tanda klinis yang perlu diperhatikan pada pasien dengan perdarahan yang massif dalah: y y y y y Perdarahan yang meningkat secara tidak biasa Perdarahan lebih dari 7 hari Perdarahan yang tidak terdapat pada tampon Bekuan darah lebih besar dari 3 cm Terdapat tanda-tanda anemia atau defisiensi besi pada pemeriksaan darah

Pada pemeriksaan klinis harus disertai dengan pemeriksaan Pap Smear rutin. Pemeriksaan darah lengkap sebaiknya dilakukan bila dicurigai adanya anemia atau pemeriksaan serum ferritin untuk mendeteksi adanya kekurangan zat besi. Bila ditemukan adanya penyakit koagulopati seperti Von Willebrand yang mungkin menyerang wanita remaja, skrining koagulasi atau tes fungsi trombosit sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan lain seperti tes fungsi tiroid, pemeriksaan ginjal atau antibodi seperti lupus harus dilakukan bila ditemukan kecurigaan terhadap kelainan organik. Pemeriksaan USG transvaginal (kecuali pada wanita remaja) dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan pelvis sebagai penyebab perdarahan berat. Histeroskopi dengan pembesar dan kuretase atau biopsi endometrial, atau laparoskopi dilakukan bila ditemukan nyeri, dapat digunakan untuk mendiagnosis namun bukan untuk mengobati perdarahan uterius disfungsional.

Diagnosis Pembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis. Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh

oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun, dan lain-lain. Kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknnya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan. Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu). Dalam hubungan dengan pemeriksaan ini, perlu diketahui bahwa di negeri kita keluarga sangat keberatan dilakukan pemeriksaan dalam pada wanita yang belum kawin, meskipun kadang-kadang hal itu tidak dapat dihindarkan. Dalam hal ini dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan dengan menggunakan anestesia umum. Pada wanita dalam masa pubertas umumnya tidak perlu dilakukan kerokan guna pembuatan diagnosis. Pada wanita berumur antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu polip, mioma submukosum, dan sebagainya. Disini kerokan diadakan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan yang masih memberi harapan untuk diselamatkan. Pada wanita dalam pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan ialah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas Penatalaksanaan Kadang-kadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak, dalam hal ini penderita harus istirahat baring dan diberi transfuse darah. Setelah pemeriksaan ginekologik meunjukkan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan uterus disfungsional dapat diberikan asam traneksamat (agen antifibrinolitik), NSAIDs COC, progestins, androgen dan hormon agonis gonadotropin (GnRH agnois) NSAID

Penggunaan NSAID atau antiprostaglandin dapat mengurangi kadar prostaglandin yang berlebihan pada perdarahan menstruasi berlebihan, namun mekanisme tersebut belum dapat dijelaskan sepenuhnya. Aliran darah dapat dikurangi hingga kurang lebih 30% dan nyeri menstrual juga dapat dikurangi. Semua jenis NSAID dapat digunakan dan terbukti efektif. Asam mefenamat dapat digunakan untuk menstruasi berat dengan dosis 1 gram per hari. Efek samping NSAID meliputi nyeri kepala dan gangguan gastrointestinal seperti nausea, vomitus, diare dan dyspepsia. Kontraindikasi NSAID berupa kelainan gastrointestinal akut seperti ulkus, intoleransi terhadap NSAID, atau asma. Asam Traneksamat Asam traneksamat merupakan agen antifibrinolitik yang dapat digunakan untuk mengurangi kadar enzim fibrinolitik pada endometrium yang meningkat pada perdarahan uterus disfungsional. Kehilangan darah menstruasi dapat dikurangi hingga 45-60%. Asam traneksamat biasanya digunakan pada 5 hari pertama menstruasi dengan dosis yang dapat digunakan 3-4 x 1 gram per hari. Efek samping dari asam traneksamat jarang terjadi namun dapat meliputi nausea dan kram pada tungkai. Trombosis merupakan risiko yang jarang terjadi. Asam traneksamat merupakan obat lini pertama yang efektif digunakan untuk perdarahan uterus disfungsional ovulatoar. AKDR yang Melepaskan Hormon Progesterone AKDR dengan Levonogestrel (LNG) dalam dosis rendah kurang lebih 20 g per hari dapat menyebabkan atrofi endometrium dan mengentalkan lendir serviks. Terdapat penurunan kehilangan darah sampai 97% setelah penggunaan lebih dari 12 bulan. Penggunaan AKDR ini dapat digunakan pada perdarahan uterus disfungsional ovulatoar ataupun anovulatoar. Perdarahan ireguler ringan dapat menjadi masalah dalam penggunaan pada 3 bulan pertama namun akan menurun seiring berjalannya waktu pada kebanyakan kasus. AKDR juga merupakan alat kontrasepsi yang dapat digunakan hingga 5 tahun. Pil Kontrasepsi Kombinasi Dalam beberapa penelitian, baik pil kontrasepsi kombinasi 30 g maupun 50 g terbukti

menurunkan perdarahan menstruasi secara signifikan hingga 50%. Pil kontrasepsi kombinasi

kemungkinan bekerja dengan cara mempengaruhi penipisan lapisan endometrium dan memiliki keuntungna berupa mengurangi dismenorea dan sebagai kontrasepsi. Progesteron Progesteron atau progestin, biasanya digunakan secara berkala namun dapat digunakan secara terus menerus. Merupakan lini pertama dalam pengobatan perdarahan uterus disfungsional anovulatoar dan dapat digunakan pada fase luteal kurang lebih dari hari ke-15 hingga hari ke-25. Pada perdarahan uterus disfungsional ovulatoar dapat digunakan pada hari ke-5 hingga hari ke25. Untuk kasus kegawatdaruratan dalam mensupresi perdarahan menstruasi berat dapat digunakan noresthisterone 15 mg per hari atau lebih, atau medroxyprogesterone 30 mg per hari atau lebih hingga perdarahan berhenti, dosis rumatan sebaiknya dilanjutkan hingga 3-4 minggu setelah tidak ada perdarahan. Penghentian progesterone dapat menyebabkan withdrawal bleeding. Androgen (Danazol dan Gestrinone) Danazol merupakan derivate isoxazole dari steroid sintetis 17 -ethinyl testosterone. Efek dari danazol ini adalah dengan menciptakan suasana hipoestrogen dan hiperandrogen, yang dapat menyebabkan atrofi endometrium. Hasilnya, perdarahan menstruasi dapat berkurang hingga 50% dan kadang dapat menyebabkan amenorea pada beberapa wanita. Untuk kasus perdarahan menstruasi berat, dosis yang direkomendasikan adalah 100-200 mg per hari per oral. Efek samping dari danazol dapat berupa peningkatan berat badan, kulit berminyak, dan jerawat. Maka dari itu, danazol lebih dipilih sebagai pengobatan lini kedua dibandingkan dengan terapi pembedahan Gestrinone merupakan derivate sintetis dari steroid 19-nortestosterone. Mekanisme kerja, efek samping, dan indikasi pengobatan dengan gestrinone pada menorrhagia mirip dengan danazol. Dosis rekomendasi gestrinone adalah 2,5 mg per hari setiap 3-4 hari. Agonis Hormon Gonadotropin Agen ini menciptakan keadaan hipoestrogen yang berat sehingga menyebaban atrofi endometrium dan amenorea pada kebanyakan wanita. Bagaimanapun juga, efek samping dari

pengobatan ini dapat menjadi dramatis dan khas untuk menopause. Sebagai tambahan, keropos tulang menjadi penyebab yang menghalangi pengobatan dengan agonis hormone gonadotropin sebagai pilihan untuk pengobatan jangka panjang. Namun bagaimanapun juga, pengobatan dengan agen ini secara jangka pendek dapat sedikit membantu untuk menginduksi amenorea dan memberi kesempatan pada pasien untuk membentuk sel darah merah dapat digunakan sebelum dilakukan terapi pembedahan. Terapi Pembedahan Keputusan dalam melakukan terapi bedah pada pasien dengan perdarahan uterus disfungsional tergantung dari berbagai faktor yang meliputi: y y y Kegagalan dari terapi dengan obat-obatan, Gejala-gejala lain yang berhubungan seperti nyeri, dan Permintaan pasien untuk dilakukan pembedahan dan harapan pasien tersebut dari prosedur yang akan dilakukan. Dalam mempertimbangkan jenis pembedahan yang sesuai, hasil yang baik harus menjadi pertimbangan seperti, berkurangnya gejala-gejala secara sementara atau permanen, komplikasi yang potensial dari pembedahan, waktu penyembuhan dibandingkan dengan aktivitas sehari-hari pasien, biaya total dari prosedur tersebut, dan kepuasan pasien. Dilatasi dan kuretase dengan histeroskopi merupakan diagnostik dan bukan merupakan terapi pada perdarahan uterus disfungsional. Ablasi endometrium atau reseksi merupakan prosedur untuk menghancurkan endometrium baik dengan diatermi, laser, radiofrekuensi, elektrik, atau reseksi. Teknik generasi pertama (termasuk didalamnya adalah ablasi laser, diatermi, atau reseksi) dan teknik generasi kedua termasuk ablasi gelombang mikro, semuanya sangat efektif bila dilakukan oleh spesialis yang sesuai dan terlatih. Walau prosedur ini bukan termasuk kontrasepsi, namun sangat tidak dianjurkan bila pasie tersebut masih ingin mempunyai anak dimasa mendatang. Histerektomi merupakan pengobatan yang paling efektif untuk menghentikan perdarahan dan secara keseluruhan tingkat kepuasan pasien kurang lebih hingga 85%. Terlebih lagi, perbaikan secara subektif dari dismenorea dan gejala-gejala premenstrual juga dilaporkan bersama dengan

histerektomi. Kerugian histerektomi yang meliputi intraoperasi dan postoperasi lebih sering dan parah dibandingkan dengan terapi medis konservatif atau prosedur ablasi. Waktu operasi, waktu perawatan di rumah sakit, waktu penyembuhan dan biaya yang dikeluarkan juga lebih besar. Histerektomi dapat menjamin terjadinya amenorea namun memiliki angka kesakitan yang signifikan. Namun, komplikasi yang terjadi mungkin dapat diturunkan sesuai dengan pengalaman operator.