Ivn Santiago Celaya

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Daz Zuiga Luis Zaid Fecha de nacimiento: 14 de Agosto del 2001 Edad: 9 aos Masculino Afiliacin: 5184671183 3M0ICR Telefono: 56438896 Dinamarca #46, Colonia Jurez, Delegacin Cuahutmoc, Ciudad de Mxico, Distrito Federal. Interrogatorio: Indirecto Informante: Rosario Zuiga Aranda (madre)

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre 36 aos, catlica, escolaridad: carrera tcnica comercial, ama de casa, grupo y rh: O+, Toxicomanias negadas, G3 P3 A0, aparentemente sana Padre 42 aos, casado, catlico, escolaridad: preparatoria trunca, jefe de planta Cemex, grupo y rh: O+, toxicomanas negadas, aparentemente sano Abuela materna 71 aos, DM II e HAS actualmente en tratamiento con buena respuesta Hermanos de 2 y 14 aos, vivos y aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Originario y residente del D.F. habita en casa propia de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, niega convivencia con animales, habitan 5 personas en 3 habitaciones. Habitos higienicos cada tercer da, lavado dental 3 veces al da, cambio de ropa interior diaria. Refiere esquema de inmunizaciones completo, no presenta cartilla de vacunacin.

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ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de gesta 2, curso con amenaza de parto prematuro, consultas prenatales desde el 1er mes con un total de 9 consultas, tom cido flico y sulfato ferroso. Se realizaron 2 USG los cuales se reportaron normales. Se obtuvo por va vaginal producto de termino, respir y lloro al nacer, peso 3.500kg, talla 50cm Apgar 8/9. Egresa binomio a las 12hrs junto con la madre sin complicaciones.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Fijacin de la mirada 1 mes Sostn ceflico 2 meses Sonrisa social 4 meses Sedestacin con apoyo 5 meses Sedestacin sin apoyo 6 meses Pinza gruesa 6 meses Pinza fina 8 meses Gateo 8 meses Bipedestacin 9 meses Deambulacin 1 ao Control de esfnteres 2 aos Primera palabra 1 ao 8 meses Actualmente cursa el 4to ao de primaria con adecuado aprovechamiento escolar.

ALIMENTACIN
Seno materno exclusivo hasta los 6 meses de edad, leche CONASUPO con adecuada tolerancia. Ablactacin a los 6 meses con papillas de fruta y posteriormente verduras, integrado a la dieta familiar a los 2 aos de edad. Actualmente realiza 3 comidas al da en adecuada cantidad y calidad. Verduras 7/7 frutas 7/7 carne roja 3/7 pollo 3/7 pescado 1/30 lacteos 7/7 cereales 7/7 tortillas 2/7 pan 7/7 agua sola 1lt cada tercer da aprox, habito intestinal 4 veces al da

DINAMICA FAMILIAR
Familia biparental con adecuada relacin familiar, el apoyo econmico es por parte del padre. El cuidado est a cargo de la madre.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Refiere fractura de clavcula a los 8 meses de edad sin complicaciones. Cuadro de infeccin de vas respiratorias superiores hace 15 das que se manifest con fiebre y tos productiva en accesos, no hemetisante ni disneisante, tratado por mdico particular con cefalexina, ceftriaxona, naproxeno, paracetamol Niega alergias. Resto interrogado y negado

PADECIMIENTO ACTUAL
Dolor abdominal de 4 das de evolucin Vomito hace 48hrs Diarrea 48hrs Inicia su padecimiento actual hace 4 das (domingo) tras la ingesta pollo rostizado en casa, manifestndose con dolor abdominal tipo clico localizado en epigastrio con una intensidad de 4/10, no se acompaa de vomito ni diarrea. La maana de ayer el dolor abdominal perisiste y se vuelve continuo, en aumento y de intensidad 5/10, localizado en el epigastrio y mesogastrio, acompaado de vmitos en 6 ocaciones de contenido incialmente gastroalimentario que posteriormente fue gastrobiliar. Tambien se acompaa de diarrea liquida sin moco ni sangre, de color caf con frecuencia inicial de 3 en 24hrs, y en las ultimas 24hrs 2 hasta el momento. Motivo por el que acude al servicio de urgencias.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: lo referido en antecedentes patologicos Aparato digestivo: Lo referido en el padecimiento actual. Aparato cardiovascular: interrogado y negado. Aparato renal y urinario: interrogado y negado. Aparato endcrino: interrogado y negado Sistema hematopoytico y linftico: interrogado y negado Piel y anexos: interrogados y negados. Musculoesqueltico: interrogado y negado Sistema nervioso: interrogado y negado.

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EXPLORACIN FISICA
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, consciente, cooperador, con adecuada coloracin de tregumentos, mucosa oral deshidratada. Crneo normocfalo sin exostosis ni endostosis. Adecuada apertura palpebral, conjuntivas y escleroticas sin alteraciones. Pupilas isocoricas y normoreflexicas. Narinas permeables, con leve secrecin hialina. Faringe ligeramente hipermica, con hipertrofia amigdalina y presencia de criptas en las amgdalas. Cuello cilndrico, se palpan ganglios cervicales, trquea central, no se palpa glndula tiroides. Torax normolineo, movimientos de ambos hemitorax simetricos, sin alteraciones a la palpacin, percusin y auscultacin. Ruidos cardiacos de adecuada intensidad y frecuencia, sin fenmenos agregados.Culumna vertebral sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, con dolor a la palpacin media y profunda en todo el marco clico, no hay signos de irritacin peritoneal, no se palpan viceromegalias, peristalsis presente y sin alteraciones. Extremidades superiores e inferiores eutrficas, integras, sin presencia de lesiones, reflejos osteotendinosos normales, pulsos presentes de buena intensidad, ritmo y sincronicos. Llenado capilar de 2 segundos. ANTROPOMETRIA Peso: 33.500 kg Talla: 1.40 m FC: 80 lpm FR: 22 lpm Temperatura: 36.4C

DISCUSIN DEL CASO

La gastroenteritis es una inflamacin de la membrana interna del intestino, que puede ser causada por la presencia de algn microorganismo. Lo ms comn es un virus que se propaga rpidamente en diferentes ambientes a travs del agua, alimentos contaminados o de persona a persona. El agente etiolgico tambin puede ser bacteriano o parasitario. Las bacterias que ms comnmente causan gastroenteritis son los gneros de Salmonella, escherichia, Shigella y Campylobacter. Las bebidas y los alimentos contaminados por microbios tambin pueden producir gastroenteritis. La ingestin de hongos o de frutas silvestres no comestibles que contienen sustancias txicas, as como los excesos en la comida o en la bebida, y de ciertos medicamentos, como las aspirinas, laxantes, etc. puede dar lugar a distintos tipos de gastroenteritis. Algunas personas son alrgicas a ciertos alimentos, tales como los mariscos, los huevos o la carne de cerdo, entre otros, lo que puede provocarles gastroenterocolitis. Otra causa posible de esta enfermedad es la alteracin de la microbiota bacteriana natural del tracto digestivo. Tambin los antibiticos pueden tener un efecto parecido, ya que actan sobre la poblacin bacteriana intestinal, alterando su equilibrio

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natural, es importante precisar que en un inicio la sintomatologa de una gastroenteritis es muy similar a la de un diagnostico de apendicitis por lo cual es importante el control posterior y los exmenes de sangre respectivos.

Cada microorganismo provoca sntomas ligeramente diferentes, pero todos ocasionan diarrea. Otros sntomas abarcan:
y y y y y

Clicos abdominales Dolor abdominal Heces con sangre Inapetencia Nuseas y vmitos

La fisiopatologa de la diarrea comprende: y y 1.-Inhibicin en la absorcin intestinal de agua. 2.- Aumento de la secrecin de agua en el tubo digestivo: Hipersecrecin. Hiperosmolaridad del contenido intestinal. 3.- Por invasin de la pared intestinal. 4.- Por trnsito intestinal acelerado.

y y

En esta paciente podemos hacer el diagnostico de gastroenteritis debido a que refiere dolor abdominal tipo clico, ha tenido vmitos en varias ocasiones, presenta nauseas y diarrea acuosa con moco pero sin sangre. Es aguda debido a que tiene un tiempo de evolucin menor a 14 das. Y es de origen infecciosa debido a que el cuadro inicio tras la ingesta de comida que a pesar de que fue consumida en el hogar, fue cocinada fuera del hogar. Tambin los resultados de los exmenes de laboratorio apoyan este diagnostico al haber leucocitosis, y un predominio de neutrfilos sugieren que sea de origen bacteriano. La prolongacin de TPT tambin se correlaciona con un proceso infeccioso. Debido a la cantidad de vomitos, la diarrea y la resequedad de la mucosa oral se hace el diagnostico de deshidratacin leve a moderada.

Tx
Ayuno Solcuiones IV oara 8 hrs SG 5% 460cc SS 0.9% 230cc KCl 11mEq Trimetroprim con sulfametoxazol 167 mg IV cada 12 hrs Ranitidina 35mg IV cada 8hr