TRAUMA

O trauma representa, desde a dcada de oitenta do sculo passado, um verdadeiro problema de sade pblica, afetando no s o nosso pas, mas tambm o mundo industrializado. Os custos para a sociedade americana giram em torno de 100 bilhes de dlares por ano em hospitalizao e reduo da produtividade. No Brasil, o nmero de mortes por acidentes encontra-se em segundo lugar, sendo menos frequente do que as mortes atribudas s doenas cardiovasculares. Nos pases desenvolvidos, considerando-se todas as faixas etrias, o trauma superado apenas pelo cncer e aterosclerose como causa de morte. Se levarmos em considerao indivduos at os 44 anos de idade, o trauma a principal causa de bito. Em idosos, j responsvel por 30% das mortes. Embora os avanos na sistematizao do atendimento ao politraumatizado tenham sido considerveis, infelizmente, no Brasil, cerca de 20 a 30% dos bitos ainda ocorrem por falta de uma melhor integrao entre o atendimento hospitalar e pr-hospitalar. As mortes determinadas pelo trauma ocorrem em trs perodos de tempo distintos: (1) dentro de segundos a minutos do evento (50% dos casos de bito), sendo as causas mais comuns as laceraes da aorta, o traumatismo cardaco e as leses medula espinhal e tronco cerebral; (2) dentro de horas do acidente (30% dos bitos), com a hemorragia e as leses do sistema nervoso central contribuindo, cada uma, com metade dos casos e (3) aps 24h do traumatismo, com os processos infecciosos, a falncia orgnica mltipla e a embolia pulmonar, as principais causas. Neste texto sero revisados o atendimento inicial ao politraumatizado e o diagnstico e tratamento de leses orgnicas especficas.

airway

Vias areas e estabilizao . da coluna cervical Respirao e ventilao Circulao Incapacidade Exposio

B C D E

breathing circulatlon disability exposition

areas (por exemplo, leso por inalao, fraturas faciais ou convulses reentrantes), TCE necessitando de hiperventilao e incapacidade de manter oxigenao adequada com ventilao sob mscara. A forma preferencial de se obter uma via area definitiva atravs da intubao orotraqueal. Todo cuidado deve ser tomado durante a intubao para evitar o agravamento de potencial leso cervical, mantendo a coluna cervical retificada atravs da trao da mesma por um auxiliar. A induo rpida sequencial, um mtodo anestsico, permite uma intubao orotraqueal rpida e no traumtica, combinando anestsicos de ao rpida e bloqueadores neuromusculares. Neste procedimento, a hiperextenso da coluna cervical no necessria, sendo uma abordagem utilizada com frequncia por profissionais experientes. Outras tcnicas so a intubao nasotraqueal (utilizada raramente), que contra-indicada no paciente apneico e no trauma de face, a cricotireoidostomia por puno e os acessos cirrgicos. A cricotireoidostomia por puno realizada puncionando-se a membrana cricotireide (palpada entre a cartilagem tireide e cricide) com uma cnula fina, sendo o paciente ventilado em uma fonte de oxignio de alta presso (15psi). O grande inconveniente desta tcnica reteno de CO2, uma vez que a fase expiratria curta. Desta forma, o ideal limitar sua utilizao por um perodo no superior a 30 minutos, enquanto se consegue uma via area definitiva. Ao contrrio da cricotireoidostomia cirrgica, pode ser empregada em crianas. Dentre os acessos cirrgicos, destacam-se a cricotireoidostomia cirrgica (Figura 1) e a traqueostomia. Estes procedimentos encontram-se indicados na impossibilidade de intubao da traquia, como no (1) trauma maxilo-facial extenso, (2) na presena de distoro anatmica resultante de trauma no pescoo e (3) na incapacidade de visualizao das cordas vocais, devido ao acmulo de sangue e secrees ou pelo edema da via area. A cricotireoidostomia cirrgica conseguida de forma rpida atravs de inciso transversa cervical sobre a membrana cricotireide. O orifcio deve ser dilatado delicadamente com pina hemosttica. A cnula utilizada em adulto deve ser de dimetro pequeno (Portex 7-8mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo dimetro). Este procedimento est contra-

1.1 Avaliao das Vias Areas a prioridade no atendimento inicial, j que qualquer outro esforo de ressuscitao ser intil sem a garantia da permeabilidade das vias areas. No caso de trauma fechado, tambm prioritria a imobilizao da coluna cervical, geralmente conseguida com utilizao de colar cervical rgido. At que se prove ao contrrio, todo paciente vtima de leso fechada deve ser manuseado como se fosse portador de trauma de coluna cervical. O comprometimento das vias areas pode manifestar-se clinicamente de forma sbita ou progressiva, atravs de agitao, nos casos de hipxia, ou letargia, quando predomina a hipercarbia (acmulo de CO2). Pacientes capazes de falar normalmente dificilmente apresentaro obstruo significativa das vias areas, devendo este sinal ser observado imediatamente no primeiro atendimento. J nos pacientes com trauma crnio-enceflico (TCE), trauma de face e pescoo, pacientes com intoxicao por drogas ou lcool e alteraes na fonao, o risco de obstruo das vias areas grande; nestas situaes, deve-se reavaliar o paciente de forma constante. Alm destes sinais e sintomas descritos acima, necessrio observar a presena de cianose, expirao estridulosa (cornagem) e utilizao de musculatura respiratria acessria. Nestes indivduos recomendada a laringoscopia direta com aspirao das secrees (saliva, sangue, vmito) e corpos estranhos presentes na orofaringe. Em um subgrupo de pacientes, existe a necessidade de instalao de acesso definitivo s vias areas. As principais indicaes so: apnia, proteo das vias areas inferiores contra aspirao de sangue ou contedo gstrico, comprometimento iminente das vias

I- PRIMEIRO ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO 1- AVALIAO PRIMRIA A avaliao primria objetiva a identificao e o tratamento prioritrio das leses que implicam em risco de vida. Devemos conduzir esta primeira etapa com base numa sistematizao do atendimento, universalmente conhecida pelo mnemnico:

Figura 1: Realizao de cricotireoidostomia cirrgica

. . . . i

Com base na histria do trauma, devemos suspeitar da perda da integridade da coluna cervical. Um exame neurolgico isolado no exclui uma leso desta estrutura. As fraturas da coluna so mais observadas em acidentes com veculos em alta velocidade, em homens jovens (entre 15 e 35anos) e em homens acima de 65 anos. A integridade dos componentes sseos da coluna cervical pode ser avaliada inicialmente atravs da visualizao de todas as sete vrtebras, incluindo a transio de C7 a Tl, usando uma radiografia com incidncia lateral. Mesmo na presena de um exame normal, o paciente pode ser portador de uma leso potencialmente grave; desta forma, sempre necessrio imobilizar-se a cabea e o pescoo com instrumentos apropriados, at que mtodos radiolgicos mais completos e o acompanhamento neurolgico descartem a possibilidade de leso medula espinhal. Caso seja fundamental a retirada temporria do instrumento de imobilizao cervical, um dos membros do time de trauma deve encarregar-se de estabelecer uma imobilizao manual, mantendo a cabea e o pescoo alinhados. Cerca de 80% dos bitos por leso traumtica da coluna devem-se a luxaes do atlas-occipital e fraturas de C1 C2. A fratura de Hangeman, ou seja, avulso de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3, a segunda fratura cervical mais comum e geralmente est associada a fraturas de crnio e mandbula.
Lembrar: Considere a existncia de leso de coluna cervical em pacientes politraumatizados que apresentem nvel de conscincia alterado ou em casos de traumatismos fechados acima da clavcula.

1.2- Ventilao e Respirao Uma vez a via area acessada de forma eficaz, o prximo passo consiste em garantir ventilao e troca gasosa adequadas. Todos os pacientes vtimas de trauma devem receber oxignio suplementar atravs de cnula de Guedel e mscara ou tubo endotraqueal e, preferencialmente, serem monitorados por meio de oximetria de pulso e eletrocardiografia contnua. A inspeo, palpao e ausculta da regio torcica so elementos de fundamental importncia. Em casos no complicados, observa-se esforo respiratrio simtrico e murmrio vesicular bilateralmente audvel. Uma radiografia de trax em AP deve ser solicitada. Na presena de injria grave parede torcica, diminuio do drive respiratrio ou hipoxemia com infiltrados no parnquima, a ventilao mecnica encontra-se indicada. No trauma craniano, a assistncia ventilatria faz parte da teraputica.
Figura 2: Algoritmo empregado na avaliao da necessidade de via area definitiva no trauma

indicado nos menores de 8 anos, pois existe um risco elevado de estenose subgltica. em A traqueostomia deve ser evitada e encarada como

mtodo de exceo no trauma, estando indicada nos casos de trauma grave de laringe (fraturas) e como mtodo cirrgico de acessar a via area crianas com menos de 8 anos.

Trs situaes podem comprometer criticamente a ventilao/oxigenao: pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto e trax instvel. O hemotrax, pneumotrax simples e fraturas costais podem tambm prejudicar a ventilao, porm em menor grau. A presena de pneumotrax hipertensivo deve ser considerada quando h dispneia importante acompanhada

de um dos seguintes achados: desvio contra-lateral da traquia, ausncia ou diminuio do murmrio vesicular no hemitrax acometido, turgncia jugular, hipotenso, ou enfisema subcutneo. importante frisar que o diagnstico clnico, no se devendo aguardar o diagnstico radiolgico para instituio da teraputica. O tratamento imediato consiste na insero de agulha calibrosa (jelco 14 ou 16) no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular, na tentativa de transformar o pneumotrax em aberto, minimizando assim suas repercusses hemodinmicas e ventilatria. Deve-se, assim que possvel, realizar a toracostomia com dreno em selo d'gua, tratamento definitivo desta condio. O pneumotrax aberto, tambm chamado de ferida torcica aspirativa, decorre de uma leso parede torcica que permite a comunicao da cavidade pleural com o ar atmosfrico, ocorrendo assim perda da presso negativa intra-pleural (fundamental na mecnica respiratria). A situao agrava-se quando a ferida apresenta dimetro superior 2/3 do dimetro da traquia, j que o ar seguir preferencialmente pela ferida torcica. O tratamento imediato consiste na ocluso da ferida com gaze fixada apenas em trs de seus lados, gerando um mecanismo valvular, pois a ocluso completa pode transformar um pneumotrax aberto em hipertensivo. O tratamento definitivo envolve o fechamento cirrgico acompanhado de drenagem intercostal em selo d'gua. O trax instvel (flail chest) decorrente de fratura de trs ou mais costelas em dois pontos ou na juno costo-condral. O movimento paradoxal do segmento fraturado, juntamente com a contuso pulmonar subjacente a estas costelas, pode comprometer gravemente a ventilao/oxigenao. A reavaliao frequente importante, pois as radiografias iniciais tendem a subestimar a extenso da contuso pulmonar e a insuficincia respiratria pode se instalar mais tardiamente. O tratamento envolve analgesia e ventilao, sendo raramente empregada a cirurgia para fixao das fraturas; o uso de ataduras para este fim formalmente contra-indicado. 1.3-Circulao Aps a garantia de ventilao adequada, procedese avaliao hemodinmica. A reposio volmica deve ser feita, preferencialmente, atravs de acessos perifricos. As veias que devem prioritariamente ser acessadas localizam-se no dorso das mos ou no antebrao. Nos membros inferiores, a veia safena (atravs de disseco) a de mais fcil acesso e na regio cervical, a jugular externa. Em crianas abaixo de 18 meses, as veias do escalpo so as preferidas. Embora o acesso venoso profundo seja reservado para o perodo ps-ressuscitao, este mtodo pode ser empregado na fase de ressuscitao volmica quando o acesso venoso perifrico estiver impedido, seja por leso extensa nos membros ou por he-

morragias intensas. Em algumas situaes, a puno venosa profunda da veia femoral pode ser o acesso escolhido, pois suas complicaes esto restritas ao stio puncionado. Ateno: a puno femoral deve ser evitada em crianas pelo risco de trombose da veia. A infuso intra-ssea deve ser considerada em crianas de at seis anos com acessos perifricos difceis de serem obtidos. O stio de puno localiza-se a trs dedos da tuberosidade tibial. A puno no pode ser utilizada em stios de fraturas ou infeces devido ao risco de osteomielite. Deve-se ter em mente que este um acesso temporrio. A primeira medida o controle da perda sangunea. Na presena de hemorragia externa, a ferida deve receber compresso direta. Em pacientes com fraturas da pelve, conhecida ou suspeitada, e em franca hipovolemia, um vestimento pneumtico antichoque (MAST da sigla em ingls) pode ser aplicado, enquanto as medidas para a ressuscitao volmica so empreendidas. Este dispositivo pode levar isquemia aguda de membros alm da causar aumento da presso intra-abdominal, o que pode levar a herniao de vsceras abdominais para o trax em indivduos com leso diafragmtica. Desta forma, a suspeita de ruptura do diafragma contra-indica o emprego do MAST. A hipotenso arterial sistlica s identificada com perda de cerca de 30% da volemia, ou seja, em um homem de 70kg, cerca de 1500mL. Em indivduos chocados, a ressuscitao se faz com um bolus de 1000 mL de soluo de Ringer lactato para o adulto ou 20mL/kg para a criana. Caso a instabilidade hemodinmica no melhore, repetimos o mesmo volume. Na ausncia de resposta, a transfuso de hemoderivados (sangue total) deve ser providenciada de forma precoce. A avaliao da reposio se faz atravs da melhoria dos seguintes parmetros: nvel de conscincia, taquicardia, hipotenso, taquipnia, diaforese e palidez muco-cutnea. importante ressaltar que estes sinais s tm valor quando avaliados conjuntamente, j que diversos fatores (idade, gravidez, condio fsica, uso de drogas) podem influenci-los individualmente. Outro parmetro importante a diurese horria, j que um dbito superior a 0,5mL/kg/h (1,0mL/kg/h em menores de 12 anos) geralmente indica boa perfuso tecidual.
A instabilidade hemodinmica no trauma deve ser encarada, a princpio, como choque hipovolmico hemorrgico.

dicao de tratamento invasivo. J o segundo grupo o grande desafio no tratamento do paciente politraumatizado. A hipotenso refrataria no trauma, depois de afastada a possibilidade de hipovolemia, geralmente decorrente de choque cardiognico. As causas mais comuns so: pneumotrax hipertensivo (causa mais frequente), tamponamento cardaco, contuso ou infarto do miocrdio e embolia gasosa. O tamponamento cardaco deve ser considerado em indivduos vtimas de trauma torcico que apresentam turgncia jugular e abafamento das bulhas cardacas (trade de Beck). O sangue na cavidade pericrdica "comprime" o corao e impede um enchimento diastlico adequado (ver adiante na seo de Trauma Torcico). A ultra-sonografia, utilizando janela sub-xifoidiana, confirma o diagnstico.
Cuidado! No tamponamento, a reposio volmica pode melhorar de forma transitria os parmetros hemodinmicos: o preo que se paga o atraso no diagnstico desta condio potencialmente fatal.

O tratamento emergencial, eficaz em 80% dos casos, se faz com pericardiocentese com agulha, j que a retirada de apenas 15-25 ml so suficientes para restabelecer a estabilidade hemodinmica. Nos casos de insucesso da pericardiocentese (persistncia da hipotenso), geralmente quando existem cogulos, encontra-se indicada toracotomia de emergncia na sala de trauma, seguida de pericardiotomia com retirada dos cogulos. A contuso miocrdica ocorre em at 1/3 dos pacientes com trauma fechado torcico, porm menos de 5% dos casos apresentam arritmias graves ou insuficincia ventricular. O diagnstico deve ser suspeitado no paciente com trauma torcico que apresenta alteraes eletrocardiogrficas (arritmias ventriculares, fibrilao atrial, bradicardia sinusal ou bloqueio de ramo). A embolia area complicao rara e geralmente fatal do trauma pulmonar, decorrente de fstula entre brnquio e um ramo da veia pulmonar. O paciente deve ser colocado em posio de Trendelenburg, submetido a toracotomia de emergncia e clampeamento do hilo pulmonar do pulmo lesado, seguido de aspirao do ar acumulado no ventrculo e arco artico. 1.4- Avaliao Neurolgica - Disability Um exame neurolgico rpido deve ser realizado nesta fase. Esta avaliao estabelece o nvel de conscincia do paciente, atravs da escala de coma de Glasgow (Tabela 1), o tamanho de sua pupila e a movimentao de suas extremidades. A presena de tubo oro-traqueal e o uso de bloqueadores neuromusculares atrapalha, sem dvida nenhuma, a avaliao neurolgica pela escala de coma de Glasgow.

De acordo com a resposta ao tratamento, os pacientes podem ser classificados em responsivos, responsivos transitrios e no-responsivos. Os primeiros normalizam os sinais vitais com a ressuscitao inicial, os pacientes do ltimo grupo apresentam sangramento ativo, geralmente com in-

Tabela 1- A escala de Coma de Glasgow

A b e r t u r O c u la r a
Espontnea Estmulo verbal Estmulo doloroso Ausente Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensveis Ausente 4 3 2 1

Procedimentos especiais, como lavado peritoneal, ultra-som de abdomen e introduo de cateteres (nasogstrico, de Foley etc.) so tambm realizados durante esta fase. Um toque retal quando evidncia uma prstata em posio alta (ceflica), de difcil palpao, fala a favor de trauma urogenital. Nesta situao, uma uretrocistografia deve ser realizada para afastar leso uretral. Uma vez descartada esta hiptese, a sonda de Foley pode ser passada com segurana.

Resposta Verbal

5
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Resposta Motora

Obedece comando Localiza estmulo doloroso Retira membro dor Flexo anormal (decorticao) Extenso anormal (descerebrao) Ausente

I - LESES NO PESCOO
1-INTRODUO

Vrias so as causas de alterao do nvel de conscincia no paciente politraumatizado, devendo-se sempre lembrar da hipoxemia, hipotenso, uso de lcool e drogas. Excludas estas causas, alteraes do exame neurolgico devem ser atribudas a traumatismo do sistema nervoso central. 1.5-Exposio Consiste na etapa final da avaliao primria. O paciente despido e examinado rapidamente dos ps-acabea. As leses em regio dorsal e no perneo e os traumas penetrantes podem ser revelados. Quais os exames radiolgicos iniciais que devemos solicitar na avaliao primria? A utilizao de radiografias deve ser feita de maneira racional, de modo a no retardar a reanimao do paciente. Em pacientes com trauma fechado, trs radiografias devem ser realizadas: coluna cervical, trax em ntero-posterior (AP) e pelve (AP). Estes filmes podem ser obtidos na prpria rea de atendimento, usualmente com um aparelho porttil, mas sem que se interrompa o processo de reanimao. 2- AVALIAO SECUNDRIA Aps a identificao e o tratamento das leses implicadas em risco de vida, a avaliao secundria deve ser empreendida. Ela consiste em um exame mais detalhado da cabea aos ps do paciente traumatizado, incluindo uma avaliao neurolgica cuidadosa. O exame secundrio pode ser resumido com a frase "tubos e dedos em todos os orifcios". Neste perodo, exames laboratoriais e radiolgicos mais completos devem ser solicitados, como por exemplo, radiografias do processo odontide (boca aberta) e da coluna traco-lombar (AP), na suspeita de trauma cervical.

As taxas de mortalidade em leses penetrantes na regio cervical variam de 1 -2% para as realizadas por objetos cortantes, como facas, de 5-12% para armas de fogo e 50% para rifles ou armas mais potentes. Na anlise de traumatismos que acometem a regio cervical, o pescoo dividido em regies anteroposterior e crnio-caudal. As regies anterior (ou tringulo anterior) e posterior so definidas pelo msculo esternocleidomastoideo (Figura 3). As leses penetrantes no tringulo anterior tem maior probabilidade de comprometer as vias areas, estruturas vasculares e esfago, uma vez que neste local encontram-se as principais estruturas vasculares e do trato aerodigestivo. Quando analisamos as feridas, tendo como base uma localizao crnio-caudal, o pescoo dividido em trs zonas horizontais, conforme observamos abaixo. Outro marco anatmico importante na avaliao de um trauma penetrante na regio cervical o platisma. As leses que penetram este msculo so potencialmente cirrgicas. O paciente vtima de leses no pescoo geralmente corre risco de vida devido ao comprometimento da via area. A obstruo pode ocorrer por leso direta laringe e traquia, por hematoma local em expanso e por sangramento intraluminal. necessrio o controle da via area o mais rpido possvel, com intubao orotraqueal, uma vez que

Figura 3 - Regies anterior e posterior do pescoo delimitadas pelo esternocleidomastoideo.

os hematomas podem se expandir rapidamente. Aps esta primeira etapa, o cirurgio deve buscar as leses vasculares. O comprometimento da zona II usualmente visvel, com a compresso vascular e explorao cirrgica imediata. As leses das zonas I e III requerem arteriografia prvia. Algumas leses (com trajeto para baixo) localizadas na zona I podem levar a leso pleural, que se manifesta como pneumotrax quando a ventilao por presso positiva iniciada durante a anestesia.

Mas ento, quando intervir cirurgicamente

nas leses do pescoo? Na presena de (1) sinais vasculares, como hematoma em expanso e diminuio do pulso carotdeo, (2) evidncias de comprometimento do trato digestivo, como enfisema subcutneo, odinofagia e disfagia, (3) leso da via area, manifesta como estridor, rouquido e alterao da voz, e (4) alteraes neurolgicas, como dficits lateralizados, rebaixamento do nvel de conscincia e leso do plexo braquial. Quais os principais exames a serem realizados?(1) radiografia de partes moles: pode evidenciar hematoma retrofarngeo, desvio de traquia, fragmentos, ar subcutneo ou retrofarngeo; (2) tomografia computadorizada (TC) do pescoo: tem indicao no trauma fechado para anlise da laringe; (3) Duplex scan de cartidas: indicado no traumatismo fechado como mtodo de triagem para leses vasculares em pacientes assintomticos.
Maior mortalidade, leses a estruturas vasculares mais nobres e injrias torcicas Injrias possuem um melhor curso Nesse caso, estruturas como a artria cartida distal, as glndulas salivares e a faringe tm uma maior chance de sofrerem leso.

Zona I

Base do pescoo e desfiladeiro torcico.

Zona II Zona III

Representa a maior parte da poro anterior. Acima do ngulo da mandbula.

A cirurgia para explorao de leses unilaterais do pescoo se faz atravs de inciso oblqua ao longo da borda anterior do msculo esternocleidomastoideo; esta abordagem permite a visualizao de vasos e outras estruturas cervicais importantes. endoscopia intra-operatria indicada em leses da faringe ou esfago suspeitas, porm no encontradas. Deve ser complementada com esofagograma para aumentar a sua sensibilidade. 2- MANEJO DE LESES ESPECFICAS 2.1- Vasos Sanguneos So as estruturas mais comumente atingidas. As leses penetrantes no pescoo acometem vasos arteriais em 18% dos casos e veias em 26%. As leses fechadas decorrentes de trauma ou compresso sobre estruturas vasculares podem levar aps um perodo de latncia, ocluso trombtica e dficit neurolgico. O tratamento envolve o reparo vascular sempre que possvel. A presena de choque, coma e dficit neurolgico associa-se a um prognstico ruim. A ligadura da artria cartida encontra-se indicada em paciente comatoso sem fluxo distal arteriografia, na hemorragia no controlada e na presena de dificuldades tcnicas que impeam o reparo. 2.2- Traquia e Laringe As leses fechadas necessitam de TC de pescoo, laringoscopia direta e broncoscopia para seu reconhecimento. Todas as laceraes evidenciadas devem ser reparadas. Os pacientes em bom estado geral, que repentinamente deterioram, necessitam de traqueostomia de urgncia. Os traumatismos penetrantes so facilmente reconhecidos e se traduzem por enfisema subcutneo, crepitaes, hemoptise. O tratamento consiste em desbridamento da cartilagem desvitalizada, recobrimento mucoso da cartilagem exposta e fechamento dos defeitos. A traqueostomia toma-se necessria aps o reparo cirrgico, quando edema extenso ou compresso prolongada da via area so esperados. Uma outra indicao seria uma perda importante de tecido (correspondente a mais de dois anis traqueais). A conduta nas leses larngeas envolve o fechamento da lacerao da mucosa e reduo das fraturas da cartilagem. Comprometimento extenso exige do cirurgio procedimentos mais complexos, como colocao de stents. O uso de glicocorticides controverso. 2.3- Faringe e Esfago A maior parte das mortes decorrentes de trauma e lacerao do esfago ocorre por atraso no diagnstico. A esofagografia possui sensibilidade de 50 a 90% para o diagnstico e a endoscopia 29 a 83%.

Estes dois mtodos devem ser complementares, o que aumenta sua acurcia em quase 100%. O tratamento envolve o reparo em duas camadas usando suturas absorvveis e no absorvveis e drenagem da ferida. As fstulas aps reparos esofagianos no so raras e costumam responder bem ao tratamento. A esofagostomia encontra-se indicada em casos de feridas penetrantes por arma de fogo, com grande perda de substncia, e em pacientes com leses esofagianas cujo diagnstico foi feito com mais de 12 horas de atraso. Nestas situaes, a alimentao administrada por meio de gastrostomia ou jejunostomia. As leses farngeas acima do nvel dos msculos constritores so de mais fcil tratamento, que consiste em desbridamento seguido de fechamento primrio.

As fraturas so classificadas de acordo com um sistema proposto por Le Fort no incio do sculo passado (Figura 4): (1) Le Fort tipo I- Tambm conhecida como fratura de Gurin ou disjuno dento-alveolar. Nesta situao, a linha de fratura transversa, separando o osso de suporte dento-alveolar e o palato (ambos pertencentes maxila) em um nico bloco. (2) Le Fort tipo II- A linha de fratura superior passa transversa atravs das articulaes dos ossos maxilar e nasal com o osso frontal, isto , ela "separa o osso maxilar e nasal do osso frontal". (3) Le Fort tipo III- A linha de fratura tem um curso semelhante a do tipo II. Entretanto, ao nvel da parede medial da rbita, o trao se estende lateralmente e posteriormente, pelo assoalho da rbita, em direo a fissura orbitaria inferior. Este tipo de fratura est associado a traumatismo extenso das estruturas da linha mdia da face. O reparo cirrgico das fraturas faciais est indicado em casos de perda de funo e por razes estticas. As fraturas por exploso do assoalho da rbita (aprisionando os msculos extra-oculares) e as fraturas de mandbula e maxila (levando a malocluso) so algumas das fraturas que, por levar a perda de funo, necessitam de interveno cirrgica. A melhor poca para a realizao da cirurgia ainda motivo de controvrsia. Em um paciente politraumatizado com leses graves associadas, a correo das fraturas de face no representam prioridade, podendo ficar para um segundo tempo.

Ill-TRAUMA MAXILO- FACIAL Como vimos antes, o traumatismo maxilo-facial uma das contra-indicaes a intubao nasotraqueal. Nesta situao, o acesso definitivo a via area tem que ser cirrgico (cricotireoidostomia ou traqueostomia). De forma geral, estas leses no ameaam vida dos pacientes. Entretanto, em alguns casos, um sangramento profuso em orofaringe pode ser observado; nesses casos, a hemorragia derivada das artrias maxilar e palatina (ramos da cartida externa). O tratamento envolve tamponamento e, nos sangramentos que no regridem, ligadura da artria cartida externa ou embolizao. 1 - FRATURAS DA FACE As fraturas faciais so mais bem diagnosticadas atravs da tomografia computadorizada (plano coronal com cortes de lmm), que infinitamente superior s radiografias simples. Geralmente, alm dos achados sseos, observa-se opacificao dos seios maxilares e etmoidais.

IV-TRAUMA TORCICO

Le Fort tipo I

Le Fort tipo II

Le Fort tipo III

Figura 4: Classificao de Le Fort para as fraturas da face. As linhas representam os traos de fratura

Cerca de 25% das mortes no politrauma so decorrentes de leses na regio torcica. A taxa de mortalidade em pacientes internados vtimas desta leso eleva-se na medida em que outros sistemas so comprometidos de maneira cumulativa.

Quanto ao mecanismo, sabe-se que as leses penetrantes acometem, na maior parte das vezes, estrutu-

ras na periferia dos pulmes, o que proporciona o surgimento de hemotrax e tambm pneumotrax. As leses transfixantes que atingem o mediastino podem afetar grandes vasos, corao, pericrdio e esfago. De forma geral, todo o paciente com instabilidade hemodinmica que possui esse tipo de comprometimento deve ser portador, at segunda ordem, de uma leso torcica exsangiiinante, sendo indicada a toracotomia. As indicaes absolutas de toracotomia imediata no setor de Emergncia incluem: (1) feridas penetrantes do trax com o paciente em parada cardaca, ou hemorragia incontrolvel atravs de um tubo de toracostomia ou pela abertura torcica, (2) suspeita de leso de um vaso subclvio com exsanguinao intrapleural, (3) necessidade de massagem cardaca interna ou ocluso da aorta descendente antes de laparotomia, (4) necessidade de massagem cardaca interna devido a ineficcia das manobras de ressuscitao (cardioverso eltrica e/ou massagem cardaca fechada). O trauma torcico fechado pode induzir leso por golpe direta ao trax, com fraturas de costelas, leso por desacelerao (contuso pulmonar ou cardaca e ruptura da aorta) e leso por esmagamento, com ruptura do corao e diafragma. Do ponto de vista fisiopatolgico, trs consequncias diretas ao organismo podem sobrevir de leses ao trax: hipoxemia (contuses pulmonares, ruptura diafragmtica, pneumotrax hipertensivo), hipovolemia (leses do corao, grandes vasos etc.) c insuficincia miocrdica (contuso cardaca). No tratamento inicial dos pacientes com traumatismo de trax, deve-se ter em mente que na presena de choque no responsivo administrao de volume, algumas possibilidades diagnsticas devem ser consideradas de imediato: pneumotrax hipertensivo, leso miocrdica, tamponamento cardaco e embolia area para artria coronria com infarto extenso e choque cardiognico. 1- TRAUMATISMO DA PAREDE TORCICA As fraturas de arcos costais (4o a 10 costela) so extremamente comuns no trauma torcico. Na presena de comprometimento de um a dois arcos costais sem leso pleural ou pulmonar, o tratamento ambulatorial, com analgesia. Idosos, por possurem uma complacncia torcica reduzida e/ou doena parenquimatosa pulmonar, podem apresentar repercusses mais srias, como acmulo de secrees, atelectasia e posterior infeco. A fratura leva a dor intensa inspirao o que impede uma expansibilidade adequada do trax. A no resposta a analgesia oral ou intravenosa requer bloqueio intercostal e, em casos de mltiplas fraturas bilaterais, analgesia epidural. Estes procedimentos permitem uma toilet pulmonar eficaz.

As fraturas do esterno resultam em geral de trauma violento sobre o osso ou de flexo acentuada do trax sobre o abdmen. O diagnstico desta fratura de suma importncia devido a sua associao com leses de estruturas subjacentes (corao, pericrdio e grandes vasos) e com trax instvel.
Ateno!!! (1) a presena de fraturas do 1 ao 3 arcos costais, da escpula e da clavcula deve chamar a ateno para um trauma torcico grave, usualmente com leso de grandes vasos; (2) fraturas dos arcos costais inferiores (nono ao 12) frequentemente acompanha-se de leses esplnicas ou hepticas; (3) A fratura de esterno, quando presente, geralmente prenncio de leses mediastinais preocupantes como leso aorta torcica, contuso miocrdica, perfurao esofagiana etc.

para crianas, que podem ser vtimas de contuses pulmonares graves sem fraturas de costelas, graas ao exuberante componente cartilaginoso destas estruturas, o que aumenta sua elasticidade. Nesta desordem, o lquido e sangue do interior dos vasos rtos tomam os alvolos, o interstcio e os brnquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiolgico de consolidaes localizadas em regies do parnquima. A contuso pulmonar pode levar a sndrome de angstia respiratria aguda (SARA). A pneumopatia infecciosa a complicao mais frequente, sobretudo no paciente idoso. O tratamento muitas vezes envolve ventilao mecnica com presso positiva, administrao cautelosa de volume e correo de anemia (melhora do transporte de oxignio) ou coagulopatia, quando presentes. A hemorragia auto-limitada e a reabsoro de sangue a regra. 2.2- Pneumotrax O pneumotrax hipertensivo pode ser decorrente tanto do trauma torcico fechado quanto aberto. A causa mais comum a ventilao com presso positiva em pacientes com leses pleuropulmonares prvias. Quando o pneumotrax hipertensivo ocorre logo aps o traumatismo fechado do trax, tem como causa leses no parnquima do pulmo. Nesta situao, ocorre escape de ar para o espao pleural; este efeito dito ruptura alveolar em "saco de papel". No trauma torcico aberto (como por PAF), as leses da parede permitem a entrada de ar para a pleura. Ele dito hipertensivo quando a leso que ocasionou a entrada de ar entre as pleuras funciona como uma vlvula de direo nica, permitindo a entrada de ar e impedindo a sua sada. Esta condio leva a colapso do pulmo ipsilateral a leso, aumentos da presso intratorcica, desvio do mediastino com compresso do pulmo contra-lateral e angulao dos vasos da base, insuficincia respiratria e choque devido diminuio importante do retorno venoso (pelo aumento da presso intratorcica) e conseqiientemente do dbito cardaco. O diagnstico diferencial deve ser feito com o tamponamento cardaco e com hemotrax macio. Como vimos antes, o diagnstico do pneumotrax hipertensivo clnico e o tratamento deve ser imediato, com a introduo de agulha no 2 espao intercostal na linha hemiclavicular (toracocentese) com o objetivo de transformar este quadro em um pneumotrax sem desvio do mediastino. O tratamento definitivo drenagem torcica intercostal em selo d'agua, com a introduo de um dreno tubular no 5 o espao intercostal entre a linha axilar anterior e mdia (no mesmo nvel do mamilo). No acompanhamento do paciente, importante a avaliao peridica do dbito pelo dreno. Caso, aps drenagem eficaz, o pneumotrax hipertensivo persista, deve-se suspeitar imediatamente de leso de

1.1-Trax Instvel O trax instvel decorrente de fraturas de trs ou mais arcos costais consecutivos em suas pores anterior e posterior ou de separao costocondral. Essa entidade tem como caracterstica um movimento respiratrio paradoxal, isto , a regio torcica acometida "encolhe" durante a inspirao e sofre um abaulamento durante a expirao; este fenmeno produz uma excurso torcica ineficiente que leva a um aumento do trabalho em respirar e hipoventilao alveolar. A insuficincia respiratria pode sobrevir tardiamente. A imobilizao com fitas adesivas est formalmente contra-indicada sob o risco de agravamento ou precipitao de insuficincia respiratria. Muitos pacientes podem ser manejados por mltiplos bloqueios intercostais. Entretanto, uma frequncia respiratria superior a 40 irpm, uma PO2 menor do que 60mmHg com uma FIO2 de 60%, a presena de nvel de conscincia rebaixado, doena pulmonar crnica e injrias abdominais concomitantes so indicaes absolutas de intubao orotraqueal. Os pacientes intubados so colocados em prtese ventilatria com presso positiva, e a fixao interna dos arcos costais raramente torna-se necessria. Sabe-se atualmente, que o principal fator determinante de insuficincia respiratria nos pacientes com traces instveis a contuso pulmonar subjacente, e no a respirao paradoxal. Em casos de contuso do parnquima, uma ressuscitao volmica excessiva leva ao extravasamento de lquidos na rea acometida para o interstcio e alvolo, fenmeno que pode agravar a funo ventilatria (ver adiante). 2- TRAUMATISMO PULMONAR E PLEURAL 2.1- Contuso Pulmonar A contuso pulmonar mais frequente aps traumatismos fechados. Como vimos antes, esta complicao possui uma elevada associao com fraturas de arcos costais. Entretanto, isto no a regra

via area de grosso calibre, estando indicada a toracotomia. O termo pneumotrax aberto (ferida torcica aspirativa) empregado para uma ferida torcica que promove uma soluo de continuidade entre o ar atmosfrico e a cavidade pleural, com a tendncia a obter-se equilbrio entre as presses. O resultado o pneumotrax com colapso pulmonar. Como vimos antes, caso a ferida possua dimetro igual ou superior a 2/3 o da traquia, o ar seguir preferencialmente pela ferida, o que levar a insuficincia respiratria. Penetraes por objetos contusos, leses por projteis de arma de fogo de alta velocidade esto entre as diversas etiologias desta condio. O tratamento imediato deve ser pr-hospitalar, com a ocluso da ferida com um curativo com aspecto quadrangular, fixado em apenas trs pontos (com esparadrapo ou fita adesiva). Esta medida permite a sada de ar da cavidade pleural com a expirao e impede a entrada de ar com a inspirao. Posteriormente, j em ambiente hospitalar, a drenagem intercostal em selo d'agua realizada (distante do stio da leso) e a ferida totalmente ocluda. 2.3- Hemotrax Algum grau de sangramento na cavidade pleural comum aps injrias torcicas. A radiografia simples em posio supina pode no revelar acmulos de at 1 litro. Na posio ortosttica, volumes de at 300mL so mais bem identificados na incidncia em perfil. A partir de 300mL, a radiografia em incidncia frontal j revela o derrame. O sangramento geralmente auto-limitado e a fonte principal provm das artrias intercostais. O sangramento macio e de difcil controle , na maior parte dos casos, pfoveniente de grandes vasos pulmonares. A toracostomia com drenagem torcica o tratamento de escolha para estes pacientes. Em 85% dos casos este o nico procedimento necessrio. As indicaes de toracotomia de urgncia incluem uma drenagem imediata de 1500mL de sangue (30% da volemia) e uma perda de 250 mL/h nas primeiras trs horas. 2.4- Traquia e Brnquios As leses traqueais j foram abordadas na seo sobre leses cervicais. A leso da traquia mais comum durante a desacelerao, quando ela comprimida entre o esterno e a coluna vertebral. Neste tipo de leso no penetrante, o brnquio fonte direito tambm costuma ser acometido. As manifestaes incluem enfisema cervical e mediastinal, hemopneumotrax, crepitao subcutnea e desconforto respiratrio. O tratamento emergencial envolve o posicionamento de um tubo orotraqueal distal leso e toracostomia com drenagem, em casos de pneumotrax associado. O tratamento definitivo cirrgico.

3- TRAUMATISMO CARDACO E DA AORTA Os principais agentes traumticos responsveis por leso no corao e pericrdio so os agentes penetrantes e os contusos. O tamponamento cardaco decorre geralmente de leses penetrantes e ser estudado adiante. 3.1- Feridas Penetrantes Cardacas Em regies onde a violncia apresenta elevados ndices, predominam as leses penetrantes por projteis, por arma branca etc. Nesta situao, o ventrculo direito (VD), pela sua localizao anterior, a cmara mais acometida, seguida pelo ventrculo esquerdo (VE) e os trios. As leses de coronrias e de estruturas intracardacas importantes so raras. A maioria das leses cardacas que estejam associadas a lacerao importante do pericrdio, geralmente evolui com hemotrax macio e exsanguinao com morte no local do acidente, no havendo tamponamento cardaco. Em casos de tamponamento cardaco a ferida pericrdica pode ser bloqueada tanto por cogulos que se formam, mas tambm por hematoma mediastinal e parnquima pulmonar. Embora este fenmeno "salve" o paciente de morte imediata, leva ao surgimento de tamponamento cardaco progressivo e todas as suas consequncias hemodinmicas. 3.2- Tamponamento Cardaco O tamponamento ocasionado por perda sangunea progressiva, atravs de uma lacerao miocrdica, para cavidade pericrdica. A lacerao pericrdica obrigatoriamente existe nas leses penetrantes. Este "rasgo" na estrutura do pericrdio pode ser tamponado, o que limitaria a perda de sangue apenas para a cavidade pericrdica. Outras causas de tamponamento cardaco, alm das leses penetrantes torcicas, incluem traumas cardacos fechados (que levam a ruptura miocrdica), disseces traumticas da aorta, leses das pores intrapericrdicas da veia cava inferior e superior e leso de segmentos de artria e veias pulmonares envoltos pelo pericrdio. O sangue na cavidade do pericrdio exerce efeito compressivo sobre as cmaras do corao, o que leva a restrio do enchimento diastlico, representado clinicamente por turgncia jugular. A reduo do enchimento diastlico acarreta queda do dbito cardaco, hipotenso e choque. Bastam apenas pequenos acmulos de lquido, da ordem de 100 a 150mL, para que as manifestaes clnicas apaream. As manifestaes clnicas incluem veias do pescoo distendidas, cianose em graus variados e hipotenso ou choque. A trade de Beck veias distendidas do pescoo, bulhas abafadas e hipotenso - encontrase presente em percentuais variados em diversas sries: de 33 at 65% dos casos.

Como ocorre o pulso paradoxal? O sangue

envolvendo o corao faz com que o ventrculo esquerdo no se distenda adequadamente quando o septo interventricular sofre um abaulamento em sua direo - o resultado uma queda do dbito

sistlico. Quando ocorre um abaulamento do

septo ? Quando o indivduo inspira, ocorre diminuio da presso intratorcica e um aumento do retorno venoso para cavidades direitas. Este volume de sangue preenche o ventrculo direito, abaula o septo interventricular... O pulso paradoxal, portanto, definido como uma queda inspiratria da presso arterial sistlica de mais de 10mmHg. Em traumatismos penetrantes o diagnstico usualmente mais fcil. Deve-se suspeitar de trauma cardaco em qualquer ferida no espao compreendido entre a linha hemiclavicular direita e a linha axilar mdia esquerda, verticalmente, e entre a frcula esternal e as extremidades anteriores dos arcos costais (at o dcimo), horizontalmente. Pontos de entrada, como o abdmen superior, regio escapular, torcica lateral e cervical, tambm devem ser avaliados. A interveno, em carter provisrio, inclui a pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba. A remoo de quantidades em torno de 15 a 20 mL j o suficiente para uma melhora hemodinmica e para produzir alvio dos sintomas. Eventualmente, o hemopericrdio coagulado (15%) pode impedir o sucesso da puno, nos dando o resultado falso-negativo da presena de lquido pericrdico em excesso. Nestes casos, aconselhvel o uso do ecocardiograma (5% de falso-negativos) para a confirmao diagnstica. A descompresso pericrdica, atravs de toracotomia, o tratamento de escolha para o tamponamento cardaco rapidamente progressivo. 3.3- Contuso Miocrdica A contuso miocrdica encontra-se presente em cerca de 33% dos pacientes com traumatismo fechado do trax e em at 70% de indivduos vtimas de politrauma. Devemos suspeitar desta leso nos traumas de trax graves e na presena de tamponamento pericrdico. O VD, devido a sua posio anterior e proximidade com o esterno, geralmente a cmara mais acometida. O substrato anatomopatolgico da contuso representado por hemorragia subepicrdica, miocrdica e endocrdica, ruptura de fibras musculares, edema, necrose celular e migrao leucocitria. O miocrdio contundido pode contrair-se de forma ineficaz (gerando insuficincia cardaca) e apresentar maior instabilidade eltrica, o que leva as arritmias. Alm da contuso miocrdica, as leses septais interventriculares e orovalvares tambm podem levar a insuficincia cardaca ps-traumtica. Muitas vezes a contuso miocrdica de difcil reconhecimento. A monitorizao eletrocardiogrfica por 24 horas necessria. As modificaes no traado

mais comumente encontradas so alteraes no segmento S-T e onda T, taquicardia sinusal e bloqueio de ramo (mais comum o direito). O ecocardiograma bidimensional exame ideal para revelar a contuso miocrdica. Anormalidades de contratilidade de parede, principalmente de VD, achado bastante sugestivo. Atualmente, o ecocardiograma transesofgico tem se mostrado como exame de maior sensibilidade diagnstica. A medida da frao MB da creatinoquinase (CKMB) til para o diagnstico, sendo considerado valores superiores a 5% da CK total como positivos para a contuso. Devido a elevao rpida que ocorre no trauma, a dosagem deve ser feita nas primeiras 12 a 24 horas. Infelizmente, estudos de autpsias no demonstraram uma boa correlao entre nveis CKMB e contuso miocrdica. A frao MB pode ser encontrada no fgado e msculo esqueltico. Alm disto, a elevao intensa da CK que ocorre no traumatismo extenso, pode diluir a frao MB. 3.4- Leses da Aorta A ruptura da aorta responsvel por cerca de 40% de mortes por acidentes automobilsticos, representando a condio de maior letalidade associada ao trauma torcico fechado. A aorta descendente no nvel do ligamento arterioso, e, portanto, distal a artria subclvia esquerda, o local mais comumente afetado (54 a 65% dos casos). Menos frequentemente, o arco artico (10 a 14%) e a aorta descendente (13 a 18%) no nvel do diafragma, so comprometidos. A maioria das vtimas morre de imediato. Entretanto, em cerca de 20% dos pacientes o sangramento contido pelos tecidos periarticos pleurais, formando o aneurisma traumtico. O reconhecimento desta condio de fundamental importncia, pois 25% dos indivduos tero nas prximas 24 horas uma nova, e desta vez fatal, ruptura. O que mais preocupa os profissionais envolvidos com trauma so as poucas (eventualmente nenhuma) manifestaes clnicas que os pacientes que sobrevivem inicialmente leso artica apresentam. Geralmente, durante o atendimento, o foco de ateno est em leses mais evidentes de se identificar, como traumatismo de crnio e abdmen, o que faz as leses da aorta passarem despercebidas. No entanto, alguns sinais observados na radiografia de trax sugerem o comprometimento artico: (1) mediastino alargado maior do que 8cm, (2) perda do contorno artico, (3) desvio do tubo orotraqueal e traquia para a direita, (4) elevao do brnquio fonte esquerdo, (5) desvio da sonda nasogstrica para a esquerda, (6) hemotrax esquerdo agudo e (7) densidade retrocardaca. Aps a interpretao de radiografias de trax sugestivas, pode-se indicar a tomografia computadorizada helicoidal ou o ecocardiograma transesofgico (ETE). O eco transesofgico (ETE) um procedimento rpido e realizado beira do leito, que pode diagnosticar

a leso. A suspeita de trauma coluna cervical contra-indicao absoluta ao exame. Alm disto, o comprometimento do arco artico e da aorta ascendente no bem visualizado. O pneumomediastino, caso presente, atrapalha a interpretao do ETE. A angiografia seletiva continua sendo o melhor exame para o diagnstico de leso artica, apresentando sensibilidade prxima de 100%. Este mtodo deve sempre ser realizado para a confirmao do traumatismo artico sugerido pela TC helicoidal ou pelo ETE. O tratamento envolve o reparo cirrgico imediato do segmento do vaso acometido. No entanto, pacientes com trauma crnio-enceflico grave e com injrias em mltiplos sistemas que se encontram estveis do hematoma no mediastino, podem ser tratados clinicamente nas fases iniciais (controle da PA semelhante a disseco artica no-traumtica). Nestes indivduos, as injrias que ameaam a vida so abordadas primeiro, o paciente estabilizado e, ento, o reparo vascular (uma cirurgia de grande porte) realizado. 4- DIAFRAGMA O diafragma pode ser acometido por leses penetrantes ou traumatismos fechados. As leses penetrantes so mais frequentes, em uma proporo de 6:1. No caso de leses penetrantes, o envolvimento do msculo pode passar despercebido e o diagnstico feito tardiamente com o achado de hrnias traumticas. A herniao visceral pode no ser de imediato e, algumas vezes, levar anos para acontecer. Todo o paciente com leses penetrantes abaixo dos mamilos e acima da margem costal deve ser investigado para possvel comprometimento diafragmtico. A investigao deve ser feita com (1) lavagem peritoneal, nas feridas penetrantes no epigstrio, (2) toracoscopia, naqueles indivduos com hemotrax e ou pneumotrax e (3) laparoscopia, nos pacientes com leso na transio traco-abdominal e radiografia de trax normal. No traumatismo fechado, desaceleraes rpidas ou foras intensas de compresso podem lesar o diafragma. O aumento sbito e importante da presso intra-abdominal responsvel pela maior parte das leses decorrentes de trauma fechado. As laceraes no msculo costumam ser grandes, usualmente maiores do que 5cm, estando relacionadas a fraturas de arcos costais. Na prtica mdica, as rupturas traumticas ocorrem mais frequentemente do lado esquerdo, regio no protegida pelo fgado; no entanto, em estudos tomogrficos e de autpsias, tanto o lado esquerdo como o lado direito afetado. A ruptura do diafragma (aguda) pode levar a herniao de vsceras para o trax, ocasionando em alguns pacientes hipoxemia e insuficincia respiratria. Uma radiografia simples de trax revela cmara gstrica em hemitrax esquerdo. A conduta nesses

casos a laparotomia com reduo da hrnia, seguida de rafia do diafragma. Em casos selecionados, a abordagem laparoscopia com a sutura do msculo utilizando fio no absorvvel pode ser empregada. A leso reconhecida tardiamente, com herniao crnica de vsceras, pode ser abordada por via transtorcica, abdominal ou atravs de procedimento combinado. Nesses casos, comum o achado de adeso entre rgos abdominais e estruturas torcicas.

V- TRAUMATISMO ABDOMINAL O traumatismo do abdmen pode ser fechado (contuso abdominal), determinado por foras de desacelerao ou transmisso de choque pela parede abdominal, ou aberto (penetrante ou ferida abdominal), geralmente ocasionado por leses por projteis de arma de fogo (PAF) ou arma branca. A avaliao diagnstica inicial do trauma abdominal no visa determinar precisamente o rgo acometido e, sim, se existe ou no indicao cirrgica. A abordagem diagnstica do trauma fechado e trauma penetrante bastante diferente, sendo necessria a utilizao de recursos propeduticos especficos, uma vez que o exame fsico pode ser de pouca sensibilidade na determinao da presena de leso intraabdominal. Este fato observado principalmente em pacientes onde coexiste trauma craniano, onde o rebaixamento do nvel de conscincia impede uma adequada interpretao dos achado fsicos. 1- TRAUMA ABERTO A ferida do abdmen geralmente no oferece dvidas quanto a necessidade de interveno por parte do cirurgio, sendo minoria os casos de conduta conservadora. Os critrios que devem nortear a deciso cirrgica so o tipo de trauma aberto (PAF, arma branca, corto-contuso) e o status hemodinmico do paciente, como veremos a seguir. 1.1-Armas de Fogo Salvo raras excees, a explorao cirrgica encontra-se indicada nas leses por arma de fogo com violao da cavidade peritoneal, uma vez que em mais de 90% dos casos existe leso intra-abdominal significativa. Nas feridas localizadas numa rea anterior do tronco que compreende a transio traco-abdominal (entre quarto espao intercostal e apndice xifide), a interveno cirrgica deve tambm ser indicada, j que existe chance razovel de penetrao do diafragma e leso intra-abdominal. Nesta situao, indica-se a vdeolaparoscopia para confirmar ou descartar leses de vsceras do abdmen. Na ausncia de leses, a rafia das laceraes diafragmticas (quando presentes) pode ser realizada por via vdeolaparoscpica.

1.2-Arma Branca Ao contrrio das feridas por arma de fogo, as leses por arma branca que penetram a cavidade peritoneal tm menor probabilidade de causar leso s vsceras abdominais. As feridas na regio anterior e lateral do tronco devem ser exploradas sob anestesia local e, caso no exista violao, o paciente dever ser apenas acompanhado. A penetrao no dorso e no flanco do abdmen mais difcil de se avaliar. Alguns servios empregam a TC de triplo contraste para surpreender leses de pores retroperitoneais do clon e duodeno, assim como acometimento do trato urinrio. Um outro mtodo consiste no emprego de radiografias com o uso de contraste solvel no clon e duodeno.
Na ferida abdominal, a presena de instabilidade hemodinmica e/ou sinais peritoneais no momento da admisso na Emergncia, a explorao cirrgica mandatria!

A presena de 100.000 hemcias/mm3 ou mais, 500 leuccitos/mm3 ou mais, amilase acima de 75 UI/L ou pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares, torna o LPD positivo para leso intra-abdominal, estando indicada a laparotomia exploradora. Em leses na regio inferior do trax que, aps explorao local for confirmada leso no diafragma, uma contagem de hemcias no LPD de apenas 10.000 clulas/mm 3 considerada positiva. O LPD altamente sensvel para a presena de sangue, porm, perde em especificidade. As laceraes diafragmticas, a leso extra-peritoneal da bexiga, hematomas retroperitoneais, pequenas leses intestinais, leses em pncreas, rim e duodeno, so algumas condies que o LPD geralmente no diagnostica. Alm disso, o LPD pode fornecer resultados falsopositivos em casos de sangramento proveniente da parede abdominal, no sendo tambm um exame com grande acurcia para o diagnstico de leso de vscera oca. A contra-indicao absoluta para a realizao do LPD a presena de sinais ou sintomas que, por si s, indiquem laparotomia exploradora, como pneumoperitnio, peritonite e trauma penetrante com eviscerao.
Tabela 2 - Principais limitaes do Lavado Peritoneal Diagnstico 1-Baixa especificidade para a presena de sangue. (4) Pode no diagnosticar determinadas leses no pncreas, rim, intestino, poro extra-peritoneal da | bexiga eto. (5) Baixa acurcia para diagnstico de leses de

Tabela 3 - Principais limitaes da US no trauma abdominal

1- O exame observador dependente. 2- Gs intestinal e obesidade prejudicam a interpretao. 3- Baixa sensibilidade para lquido livre com volume inferior a 500ml 4- Pode fornecer resultados falso-negativos na presena de injrias retroperitoneais e leses de vsceras ocas.

O LPD pode fornecer resultados falso-negativos em casos de hematoma retroperitoneal e leses vsceras ocas. A tomografia computadorizada (TC) de abdmen apresenta a grande vantagem de permitir a avaliao adequada do retroperitnio e de leses de vsceras macias, com grande especificidade para leses ao fgado, bao e rim. Constitui-se no principal exame para anlise detalhada do traumatismo abdominal. Um fato importante que se deve ter em mente que para a realizao da TC, a estabilidade hemodinmica deve estar presente. A opacificao das vsceras ocas com o uso de contraste oral fundamental para o estudo do abdmen e da pelve. O emprego de meio de contraste por via endovenosa tambm necessrio para identificar coeficientes mnimos de atenuao entre reas normais e patolgicas. O extravasamento de contraste venoso prximo ao hilo de vsceras acometidas confirma a indicao cirrgica. Pacientes com achados abdominais no confiveis e/ou com leses em outros sistemas (TCE, por exemplo), tambm so candidatos a TC. As principais desvantagens da TC so: (1) baixa sensibilidade para leses intestinais e pancreticas, (2) necessidade de um radiologista treinado para interpretao das imagens, (3) pobre correlao entre imagens esplnicas e hepticas e o subsequente risco de sangramento e interveno cirrgica e (4) tempo prolongado para realizao do exame e a necessidade de transporte at o setor de radiologia. 3- LESES ORGNICAS ESPECFICAS 3.1- Trauma Heptico e de Vias Biliares O fgado um dos rgos mais comumente lesados nos traumas abdominais, tanto penetrantes quanto fechados (encontra-se em segundo lugar em frequncia em ambas as modalidades). Na maioria dos casos, as leses so pequenas, tanto que 50% delas j pararam de sangrar no momento da laparotomia. Muitas vezes, h leses associadas em outros rgos abdominais, principalmente nos casos de trauma contuso. As leses hepticas so classificadas segundo sua localizao e profundidade (tabela 4). As leses dos

2- TRAUMA ABDOMINAL FECHADO O trauma abdominal fechado apresenta-se como grande desafio propedutico. No paciente desperto, estvel hemodinamicamente, sem leses em outros sistemas, o exame fsico suficientemente sensvel para o diagnstico de leso intra-abdominal grave. A maior dificuldade encontra-se no paciente comatoso (vtima de TCE ou intoxicado por drogas) e/ou com leses multissistmicas. Nestes casos, imperativa a realizao de exames complementares. O lavado peritoneal diagnstico (LPD) um mtodo empregado no trauma fechado para avaliar a presena de leses a vsceras abdominais em pacientes que obviamente no possuem, de imediato, indicao cirrgica. O exame normalmente utilizado em indivduos no responsivos (TCE, intoxicao exgena) e/ou hipotensos, sem causa aparente. Em traumatismo penetrante, o uso do LPD motivo de controvrsia. A nica indicao seria no trauma por arma branca com penetrao peritoneal e exame fsico negativo. O LPD realizado atravs de colocao de um cateter na cavidade peritoneal, atravs de pequena inciso infra-umbilical, sob viso direta. As tcnicas fechadas de posicionamento do cateter (por meio de trocarteres) podem ser utilizadas, mas oferecem resultados inferiores. Durante a aspirao inicial, o retomo de 20mL de sangue no adulto (ou 10mL na criana) um sinal imediato de positividade. Caso isto no ocorra, devemos infundir 1.000mL de soro fisiolgico. Um mnimo de 200mL de lquido de retomo (efluente) deve ser obtido para o sucesso do exame. O efluente enviado para laboratrio para ser submetido a anlise bioqumica, com dosagem de amilase e fosfatase alcalina e contagem celular.

vsceras ocas.

(6) Pode fornecer resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.

A ultra-sonografia (US), tambm conhecida pela sigla FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma), tem sido utilizada na Sala de Emergncia rotineiramente e vem substituindo, com sucesso, o LPD. O exame pode ser realizado beira do leito. O objetivo principal do mtodo identificar lquido livre na cavidade abdominal, principalmente em reas correspondentes a bolsa de Morrison, quadrante superior esquerdo e pelve. Embora o foco de ateno primaria seja a cavidade peritoneal, o espao pleural e o pericrdio tambm so observados. O FAST detecta colees superiores a 250mL. Em pacientes graves, nos quais o FAST no foi esclarecedor, encontra-se indicado o LPD.
Em pacientes instveis hemodinamicamente com FAST positivo, est indicada a laparotomia exploradora. Nos hemodinamicamente estveis, o prximo passo a tomografia computadorizada de abdmen

As principais desvantagens do FAST que o exame dependente do observador, prejudicado por obesidade e interposio de gs, alm de possuir baixa sensibilidade para colees menores do que 500mL.

tipos I, II e III so ditas simples, correspondendo a 80% do total, sendo a mortalidade relacionada s leses associadas e no ao trauma heptico em si. As leses complexas (IV, V e VI) so mais raras, entretanto, respondem por metade dos bitos.

sequncias. Os pacientes hipotrmicos toleram menos a hipoperfuso do fgado.

Caso seja impossvel o controle do sangramento com a tcnica descrita, podemos utilizar o tamponamento com compressas, seguido de nova laparotomia em No tratamento das laceraes hepticas pode-se uti- 24-48h, com timos resultados. lizar vrias tcnicas, dependendo da localizao e gravidade da lacerao: sutura, aplicao de clipes Tamponamento definido como a tcnica de cirrgicos sobre os vasos sangrantes, dispositivos colocao de compressas ou gazes sobre uma que coagulam o sangue empregando feixes de rea que continua exsudando depois que o argnio, uso de colgeno microfibrilar, tamponamento sangramento mecnico foi estancado. com compressas, ligadura vascular, cirurgia para controle de dano (ver adiante) e resseco. Atualmente, o desbridamento do parnquima, a lobectomia e a ligadura definitiva de artria heptica so procedimentos raramente empregados. As leses simples so tratadas com rafia e drenagem, sendo que, em um percentual expressivo de pacientes, o sangramento pra espontaneamente. No caso das laceraes com sangramento profuso (tipo III-IV), lana-se mo da manobra de Pringle (Figura 5), que consiste no clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (coldoco, artria heptica e veia porta). Este procedimento permite a diferenciao entre sangramentos provenientes de ramos da veia porta ou ramos da artria heptica, que param de sangrar, daqueles oriundos do segmento retroheptico da veia cava e veia heptica, que no param. A parada ou diminuio do sangramento do parnquima permite a abordagem da fratura heptica, seguida da identificao e ligadura dos vasos sangrantes, conseguindo-se assim hemostasia definitiva. O pedculo pode permanecer clampeado por at 30 minutos continuamente sem comprometimento isqumico do parnquima heptico. Tempo de ocluso de at uma hora (com terapia esteride adjuvante) tem sido descrito por diversos autores sem maiores con-

No caso das leses vasculares graves (V e VI) o prognstico sombrio sendo tentada a rafia das leses vasculares e, no caso de sangramento incoercvel, pode-se utilizar o shunt trio-caval, ltimo recurso, com mortalidade muito alta (em torno de 75%). As leses do pedculo heptico so raras isoladamente, estando normalmente acompanhadas de trauma do parnquima heptico. A leso com maior mortalidade e manejo mais difcil de veia porta. tratada com rafia vascular com fio apropriado. As leses do pedculo arterial podem ser abordadas atravs de

Figura 5 - A manobra de Pringle: Clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal Modificado de Aun. F. Birolini. D; Criticai Maneuvers in Trauma Surgery. Editora Pedaggica e Universitria Ltda. - Editora Springer Uda. 1982.

ligadura simples, sem maiores repercusses (exceto em pacientes hepatopatas crnicos). As leses da via biliar extra-heptica (heptico comum, coldoco) tambm apresentam morbidade importante e so de difcil resoluo cirrgica. Em pacientes crticos, pode-se optar pela ligadura simples seguida de correo cirrgica definitiva em uma segunda interveno. Nos pacientes estveis, o reparo primrio empregado apenas para pequenas leses sem perda de substncia, envolvendo menos de 50% da circunferncia do ducto. Este procedimento seguido da colocao de dreno em T (tipo Kehr). A maioria das transeces e perdas teciduais importantes requer uma coledocojejunostomia em Y-deRoux com tubo transanastomtico exteriorizado pela parede da ala. Apesar de todos estes cuidados, cerca de metade dos casos evolui com estenose biliar tardia. As leses da vescula biliar devem ser preferencialmente manejadas atravs de colecistectomia. Em pacientes crticos e com laceraes pequenas, a sutura lateral com fio absorvvel empregada. 3.2-Trauma Esplnico O bao o rgo mais comumente lesado no traumatismo fechado de abdmen. Devemos suspeitar de leso esplnica em todo trauma abdominal importante, principalmente quando h fratura de arcos costais esquerda ou dor subescapular tambm esquerda (sinal de Kehr). 3.2.1-Manejo Clnico Nos pacientes estveis hemodinamicamente com FAST revelando lquido livre, uma TC de abdmen solicitada. Durante este exame observa-se se existe ou no extravasamento de contraste.

Atualmente, a grande maioria dos pacientes estveis hemodinamicamente, com leses de grau I a III (Tabela 5), pode ser manejada com tratamento clnico, desde que no haja extravasamento de contraste TC ou indicaes de laparotomia por outras leses associadas. Os indivduos so deixados em observao na unidade de terapia intensiva por 48 a 72 horas, com medidas seriadas do hematcrito e acompanhamento tomogrfico. 3.2.2- Tratamento Cirrgico A laparotomia exploradora est indicada em indivduos estveis hemodinamicamente que apresentem distrbios da hemostasia (coagulopatia, insuficincia heptica ou uso de anticoagulantes) e em pacientes hipotensos que apresentem um LPD ou FAST positivos. Em indivduos normotensos com uma TC revelando extravasamento de contraste, a interveno cirrgica tambm deve ser realizada. O tratamento clssico indicado a esplenectomia. Porm a ocorrncia de sepse fulminante psesplenectomia, levou ao desenvolvimento de tcnicas para preservao do parnquima esplnico: esplenectomia parcial (leses na metade superior ou inferior) e a esplenorrafia (laceraes superficiais ou leses que poupam o hilo). Entretanto, a esplenectomia ainda empregada em determinadas situaes como na (1) presena de leses abdominais mltiplas e coagulopatia associada, (2) na lacerao do hilo esplnico e em casos de (3) parnquima esplnico 'pulverizado'. Aps esplenectomia, mandatrio o emprego de vacina antipneumoccica, uma vez que o paciente esplenectomizado (principalmente crianas) mais suscetvel a sepse por microorganismos encapsulados. 3.3- Trauma do Duodeno Protegido por sua localizao retroperitoneal (2o e 3o

pores), o duodeno acometido somente em 3 a 5% dos casos de trauma abdominal. Na grande maioria das vezes, a leso desta vscera est acompanhada de comprometimento de outros rgos intraabdominais. Aproximadamente 75% dos casos de leso duodenal decorrem de trauma penetrante. As colises automobilsticas sem o uso de cinto de segurana respondem pela maior parte dos traumatismos fechados. Nesta situao, ocorre impacto da regio epigstrica sobre o volante, com ruptura da ala. No trauma fechado, o diagnstico difcil e tardio, fenmeno que agrava o prognstico. Isto se reflete na mortalidade de 11 % nos pacientes operados nas primeiras 24 horas e de 40% nos operados aps 24 horas. Deve-se pesquisar no exame clnico sinais e sintomas de retropneumoperitneo - dor lombar e em flancos, com irradiao at bolsa escrotal e crepitao no toque retal. Quanto aos exames laboratoriais, a hiperamilasemia pode ser encontrada em metade dos casos de traumatismo fechado. A radiografia simples de abdmen revela uma discreta escoliose, apagamento da sombra do psoas, ausncia de ar no bulbo duodenal e ar no retroperitnio delineando os rins (contraste com a cpsula renal). Um quadro radiolgico incomum, porm caracterstico, o de hematoma duodenal, onde o acmulo de sangue na parede determina imagem de mola em espiral ou empilhamento de moedas no exame contrastado. O diagnstico da leso do duodeno requer a realizao de seriografia e TC de abdome, que revelam o extravasamento de contraste da ala. O tratamento do trauma duodenal dependente da extenso e profundidade da leso (Tabela 6), alm do seu tempo de evoluo. Cerca de 80 a 85% das leses necessitam apenas de reparo primrio. As leses simples do duodeno (graus I e II) com menos de seis horas de evoluo, so tratadas com rafia simples e omentoplastia, apresentando baixo ndice de fstulas. As leses com um tempo maior de evoluo (>6h), necessitam de descompresso duodenal, com sonda nasogstrica transpilrica, jejunostomia ou duodenostomia. As leses grau III so tratadas com reparo primrio do duodeno, excluso pilrica e drenagem ou, de forma alternativa, com uma duodenojejunostomia em Y-de-Roux. O tratamento das leses grau IV envolve reparo do duodeno e reparo do dueto biliar, com posicionamento de um tubo em T com uma longa ala transpapilar. Anastomose coldocoentrica pode ser outra alternativa.

Tabela 6 - Escala de trauma duodenal

ados com cuidado e o cirurgio deve sempre procurar solues de continuidade entre o sistema ductal e a cavidade peritoneal. Em casos de dvida, deve se lanar mo da infuso no ducto de Wirsung de contraste iodado ou corantes e observar se existe ou no extravasamento. Quanto ao tratamento da leso pancretica, o fator mais importante a presena de leso do ducto pancretico principal (de Wirsung). No caso de leso parenquimatosa sem leso ductal indica-se apenas desbridamento, hemostasia e drenagem. Os drenos so retirados cerca de sete a 10 dias aps a leso, quando a dieta oral reiniciada. Na presena de leso envolvendo a cpsula e o parnquima sem comprometimento do dueto pancretico principal, o tratamento envolve desbridamento cauteloso do tecido desvitalizado, sutura de leses capsulares e drenagem externa. Leses corpocaudais com extravasamento de contraste infundido no dueto de Wirsung (que confirma a leso ductal) so tratadas com pancreatectomia distal, de preferncia com preservao esplnica. As leses localizadas em corpo tambm podem ser abordadas por pancreaticojejunostomia em Y-de-Roux. As leses de grau III localizadas na cabea do pncreas so raras, pois a leso duodenal encontra-se frequentemente associada; elas ocorrem no trauma penetrante. Injrias isoladas na parte inferior da cabea ou processo uncinado, so tratadas com desbridamento e drenagem externa ou atravs de pancreaticojejunostomia em Y-de-Roux. Quando o colo do pncreas comprometido, a pancreatectomia distal encontra-se indicada. Leses graves da cabea do pncreas e duodeno podem ser tratadas com desbridamento do tecido desvitalizado do pncreas e cirurgia de excluso pilrica (Vaugham). Leses pancretico-duodenais graves (grau V), com desvascularizao da cabea do pncreas e do duodeno, so tratadas com procedimento cirrgico extenso (cirurgia de Whipple). Nos procedimentos empregados para o tratamento do trauma do pncreas, a principal complicao psoperatria a fstula pancretica, complicada ou no com abscesso.
3.5- Trauma de Intestino Delgado

A duodenopancreatectomia encontra-se indicada nas leses de grau V. netrante e a mesma proporo de leses em fgado, bao e vsceras ocas, principalmente duodeno, O tratamento do hematoma duodenal conservador, encontrada nos traumas fechados. ou seja, no-cirrgico, com dieta zero, cateter nasogstrico e suporte nutricional parenteral. Geral- Como um grande nmero de pacientes possui leses mente ocorre resoluo do quadro em torno de duas graves associadas, a indicao de laparotomia existe semanas aps o incio da terapia. , na maioria das vezes, sendo a leso pancretica identificada apenas durante a cirurgia. 3.4- Trauma de Pncreas O pncreas um dos rgos menos frequentemente acometidos nos traumas abdominal (10 a 12% dos casos). Os acidentes automobilsticos e com armas de fogo so as causas principais. O traumatismo aberto (ferida abdominal) responsvel por cerca de 2/3 dos casos. O diagnstico de uma leso pancretica em indivduos que no possuem indicao de laparotomia uma misso muitas vezes difcil. A amilase srica encontra-se elevada em somente 16% dos casos de trauma penetrante e em 61% dos casos de trauma fechado. Por outro lado, somente 8% dos casos de hiperamilasemia em traumas abdominais esto associados injrias do pncreas. Deve-se ter em mente Nos traumas fechados, a leso ocorre por compres- que o TCE com hemorragia intracraniana, as injrias so do corpo pancretico contra o corpo vertebral, no jejuno-leo e no duodeno so causas de elevao levando a fratura do rgo, que pode associar-se ou da amilase no trauma. no a trauma duodenal. No entanto, a associao de amilase elevada no Quanto ao traumatismo aberto, o mecanismo da le- efluente do LPD e no soro, deve nos guiar para inso depende do agente agressor, se arma branca ou vestigao de leso do pncreas. A TC de abdome, projtil de arma de fogo. Os objetos contundentes convencional ou helicoidal, o melhor exame para o produzem trauma diretamente sobre o rgo, com a diagnstico e classificao do trauma pancretico ferida usualmente localizada no abdmen superior. (tabela 7). O PAF pode levar a leso pancretica direta ou por meio de onda de choque. A conduta cirrgica inicial conter a hemorragia, em As leses da aorta, veia cava e veia porta encon- casos de leso vascular associada, ou reparar leses tram-se presentes em 75% dos casos de trauma pe- intestinais, para limitar a contaminao bacteriana. Depois dessas medidas, o pncreas explorado. Os hematomas sobre o corpo do rgo devem ser avali-

O intestino delgado, por ocupar grande volume dentro da cavidade peritoneal, o rgo mais frequentemente acometido em traumas penetrantes no abdomen. Nos traumatismos fechados, a incidncia de leso do intestino delgado varia de cinco a 20%. Nos mecanismos responsveis pela injria as alas incluem (1) compresso das alas entre o objeto agressor (volante, por exemplo) e coluna vertebral, (2) laceraes em pontos fixos, como o ligamento de Treitz, que ocorrem por desacelerao e (3) ruptura

* A poro proximal do rgo a que est direita da veia mesentrica superior.

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de ala fechada por elevao sbita da presso intraabdominal. Na presena de irritao peritoneal e instabilidade hemodinmica, o paciente levado imediatamente cirurgia e o diagnstico confirmado durante a laparotomia. Nos indivduos com sinais peritoneais e normotensos, o diagnstico torna-se um pouco mais difcil. Uma radiografia simples, quando revela ar fora de ala, no deixa dvida. O LPD no um teste confivel para identificar leses do intestino delgado, muitas vezes no detectando leses pequenas, com um mnimo de extravasamento de contedo luminal. A TC com contraste oral e venoso apresenta tambm muitos resultados falso-negativos. A terapia envolve a rafia simples das laceraes ou a enterectomia, nos casos de vrias leses prximas. 3.6- Trauma de Clon e Reto As leses colnicas so mais frequentemente ocasionadas por trauma penetrante, sendo o clon o segundo rgo mais acometido nos traumatismos por PAR As leses em reto so raras, sendo causadas por PAF, empalao, corpo estranho e manipulao instrumental. Dentre as leses do intestino grosso, em ordem de frequncia, a regio mais acometida o clon transverso, seguida do clon direito e ceco, clon esquerdo, sigmide e reto. O clon transverso, por ser mvel, longo e situar-se anterior e transversalmente no abdomen justifica estes dados. O tratamento das leses colorretais depende fundamentalmente de sua localizao. Nas leses direita, em pacientes sem contaminao fecal grosseira e estveis hemodinamicamente, emprega-se a rafia primria (leses pequenas), ou colectomia direita com anastomose primria. As leses esquerda eram tratadas, classicamente, com resseco, colostomia e fstula mucosa, sendo evitadas as anastomoses primrias. Atualmente alguns trabalhos defendem a realizao de anastomose primria em pacientes selecionados (sem peritonite grave e estveis hemodinamicamente), com preparo de clon intra-operatrio. No trauma de reto o tratamento varia na dependncia da localizao da leso, se intra-peritoneal ou extra-peritoneal. No primeiro caso, o tratamento segue os mesmos preceitos utilizados na teraputica das injrias ao clon esquerdo. No comprometimento da poro extra-peritoneal do reto, utiliza-se o desbridamento, sutura primria e drenagem pr-sacra, que consiste na colocao de dreno de Penrose atravs do perneo descolando-se o plano pr-sacro. Uma derivao fecal com colostomia proximal de proteo deve ser obrigatoriamente realizada.

4- CIRURGIA PARA O CONTROLE DO DANO No trauma do abdomen, a Cirurgia para o Controle do Dano - Damage Control - representa uma nova abordagem em casos graves, com leses multiorgncias que apresentam grandes perdas volmicas. Os pacientes politraumatizados, com leso penetrante grave de abdomen necessitam geralmente de cirurgias complexas e demoradas. A laparotomia por um tempo prolongado e, eventualmente, a toracotomia simultnea, expe o indivduo ao meio ambiente do centro cirrgico. A consequncia a hipotermia, muitas vezes fatal; esta condio determina disfuno plaquetria com agravo do sangramento. Este crculo vicioso leva ao choque, acidose metablica e necessidade adicional de hemotransfuso. O controle do dano prossegue atravs de trs fases: (1) operao inicial, (2) reanimao na terapia Intensiva e (3) reoperao planejada. A interveno inicial a mais breve possvel, com controle vascular rpido (atravs de ligadura, tamponamento com compressas ou embolizao angiogrfica) e/ou resseco ou sutura de leses orgnicas, sem realizao de anastomoses ou reconstrues complexas. O paciente mantido em peritoneostomia, ou seja, a parede abdominal no fechada (sendo apenas protegida com utilizao de barreiras plsticas) e o paciente enviado para tratamento intensivo. Aps 4872h de prazo para compensao clnica, o doente levado novamente cirurgia e caso esteja em melhores condies clnicas, realizado o reparo definitivo. 5- SNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL Em alguns pacientes com traumatismo grave de abdomen, uma sbita elevao da presso intra-abdominal pode levar a compresso da cava, diminuio do retorno venoso e queda no dbito cardaco. Estas alteraes comprometem a perfuso visceral, o fluxo sanguneo renal e a taxa de filtrao glomerular. Esse aumento da presso compromete tambm a dinmica respiratria (restrio ventilatria) e pode levar, por mecanismos ainda pouco conhecidos, a elevao da presso intracraniana e de enchimento do ventrculo esquerdo (presso de cunha da artria pulmonar). Os achados incluem hipoxemia, hipercarbia, diminuio do dbito urinrio, hipotenso e aumento do pico inspiratrio de presso (durante a ventilao mecnica). Uma das causas principais desta elevao da presso intra-abdominal representada por reposies volmicas importantes durante a ressuscitao do choque, com transudao de lquidos e edema de alas. Outras causas comuns so ascite, hematomas volumosos e presena de compressas de tamponamento.

O diagnstico sugerido pela aferio da presso intravesical (medida indireta da presso intra-abdominal). Como a bexiga encontra-se em contato com o peritnio, ela funcionaria como um transdutor da presso intra-abdominal. O tratamento consiste em peritoneostomia com o objetivo de descomprimir rapidamente a cavidade abdominal. VI- TRAUMATISMO UROGENITAL As leses urogenitais geralmente so pouco sintomticas podendo passar despercebidas na avaliao inicial dos pacientes politraumatizados. Devem ser suspeitadas em (1) indivduos com histria de trauma abdominal contuso acompanhado de leses de arcos costais ou processos espinhosos, (2) nas leses abdominais por esmagamento e (3) nas leses penetrantes nos flancos e dorso. Os sintomas urinrios mais frequentes so a hematria macroscpica, quando a leso no trato urinrio superior, e presena de sangue no meato uretral, quando a leso baixa. No exame fsico deve-se observar a presena de hematomas perineais ou em dorso, a ocorrncia de sangue no meato uretral, alm da realizao de toque retal, onde se pode surpreender uma prstata deslocada superiormente ("flutuante"). Nos pacientes vtimas de trauma fechado, estveis hemodinamicamente e com algum dos sinais descritos acima, deve-se iniciar a investigao com a realizao de uretrocistografia. Na ausncia de leso em uretra, procede-se a cistografia para identificao de leses vesicais. Nas suspeitas de leso renal, o exame de escolha TC abdominal com contraste venoso. Este exame to eficaz quanto a urografia excretora, com a vantagem de avaliar leses abdominais associadas alm do espao retroperitoneal. 1-TRAUMA RENAL O rim o rgo mais acometido nos traumatismos urogenitais, estando associado leso de vsceras abdominais em at 80% dos casos. As leses podem variar desde pequeno hematoma subcapsular at o acometimento grave do hilo renal. Felizmente, as leses de menor gravidade perfazem cerca de 85% dos As opes de tratamento acompanham, como em todo os outros casos, a gravidade da leso, podendo variar desde simples desbridamento com reparo primrio e nefrectomias polares (ou seja, parciais) at a nefrectomia. Os hematomas perirrenais no acompanhados de leso vascular ou parenquimatosa grave devem ser observados clinicamente. J os hematomas secundrios a trauma penetrante, que so encontrados no

intra-operatrio e que por isso no foram adequadamente estudados, devem sempre ser explorados. Quando o hematoma renal diagnosticado durante a cirurgia, s deve ser abordado aps controle vascular proximal do pedculo renal, uma vez que a cpsula de Gerota eventualmente contm a expanso da coleo sangunea. Se a ligadura dos vasos no for realizada, sangramento profuso pode ocorrer durante a abertura da cpsula pelo cirurgio. 2- TRAUMA URETERAL As leses ureterais so incomuns, sendo na maioria dos casos resultado de leses penetrantes. Inicialmente elas so silenciosas clinicamente, manifestando-se tardiamente atravs de fstulas, urinomas e abscessos intra-abdominais; ao contrrio das leses renais, a hematria pouco comum. Na radiologia, as leses so identificadas atravs de urografia excretora ou urografia retrgrada. O tratamento baseia-se nos princpios de desbridamento, anastomose adequada sem tenso (ureteroureterostomia) e proteo da anastomose com a colocao de cateter de "duplo J" na luz ureteral (diminuindo a incidncia de fstulas). As leses mais distais so tratadas com reimplante vesical. Nos raros casos de grande perda de tecido ureteral, pode-se utilizar a ligadura com nefrostomia percutnea para drenagem. 3- TRAUMA DE BEXIGA A leso da bexiga mais frequente aps traumatismo fechado, geralmente associado fratura de bacia. As leses do rgo podem ter localizao intra ou extra-peritoneais. As primeiras so corrigidas com sutura por planos atravs de acesso abdominal, com colocao de cistostomia para derivao (nos casos de leses extensas). Nas leses extra-peritoneais, o tratamento conservador, com colocao de cateter vesical tipo Foley. A cura espontnea da leso esperada em 10 a 14 dias.

alizao de LPD e de toque retal para a pesquisa de leses retais ou urogenitais. Na presena de hematoma retroperitoneal, o LPD fornece resultado falsopositivo em at 35% dos casos. Os pacientes hemodinamicamente estveis so mais bem avaliados por TC. O tratamento inicial visa o controle do sangramento. Os pacientes instveis devem receber de imediato transfuso. Geralmente a hemostasia conseguida com a fixao externa e alinhamento do anel plvico. As fraturas posteriores, com envolvimento da articulao sacro-ilaca, esto associadas perda sangunea arterial, que pode ser grave. Nesta situao, o tratamento ideal a embolizao arterial (geralmente ramos da artria ilaca interna) aps angiografia. As indicaes gerais de angiografia incluem (1) novo episdio de hipotenso aps uma ressuscitao volmica bem sucedida e (2) necessidade de mais de quatro a seis unidades de sangue nas primeiras duas horas do acidente. Nos pacientes com indicao de laparotomia por outras leses, o hematoma retroperitoneal no deve ser abordado em casos de retroperitnio intacto. Nesta situao, a estabilizao da fratura e a embolizao arterial (caso necessria), contero o sangramento de forma eficaz aps o trmino da cirurgia. Por outro lado, se h ruptura do retroperitnio, o abdomen fechado e a angiografia e o alinhamento da fratura realizados de forma imediata.

1 - ANATOMIA DOS ENVOLTRIOS TRONCO CEREBRAL

DO

ENCEFALO

Seguindo da poro mais externa, podemos identificar trs camadas que envolvem o encefalo e o tronco cerebral: couro cabeludo, crnio e meninges. O couro cabeludo caracteriza-se por sua rica irrigao, podendo suas laceraes levar a sangramentos importantes, principalmente em crianas. O crnio pode ser dividido em duas pores - abbada, que recobre o encefalo, e a base. A abbada mais fina nas regies temporais, o que explica seu frequente envolvimento nas fraturas de crnio. Linhas de fratura na regio temporal devem chamar a ateno para possvel leso associada da artria menngea mdia, causadora do hematoma extradural. J a base firme e spera, ocasionando leses por meio de movimentos de acelerao e desacelerao, to comuns no TCE. As meninges so o-revestimento mais interno, sendo seu estudo fundamental na compreenso do mecanismo de formao dos hematomas ps-traumticos. Elas so formadas por trs camadas: a duramter, a aracnide e a pia-mater. A dura-mter constituda por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, um em contato com o peristeo craniano e outro com a aracnide. Em algumas regies, como por exemplo na parietal, o folheto externo encontra-se frouxamente aderido tbua interna do crnio, facilitando o acmulo de sangue nesta topografia, formando os hematomas extradurais. J o folheto interno, em alguns pontos, forma dependncias que determinam compartimentos neste espao, como a foice do crebro, que o divide em dois hemisfrios, e a tenda do cerebelo. Esta ltima delimita a loja que abriga o cerebelo e divide a cavidade craniana em duas pores: supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e mdia) e infratentorial (que compreende a fossa cerebral posterior). Atravs de um amplo orifcio nela existente, passam as estruturas que formam o tronco cerebral em direo coluna vertebral. O sistema venoso cerebral drena para os seios venosos, como o sagital (especialmente sensvel ao trauma pela sua localizao superior na linha mdia), que encontram-se entre os folhetos da dura. A aracnide fornada por uma camada frouxamente aderida a dura-mter e apresenta prolongamentos digitiformes que a comunicam com a pia-mater, a camada mais interna. O lquido cfalo-raquidiano (LCR) corre exatamente neste espao entre a aracnide e a pia mter. Existem vrias pequenas veias que unem a dura aracnide (bridging veins). Estas estruturas quando lesadas podem levar a acmulo de sangue entre a dura e a aracnide, formando os hematomas subdurais.

VIII - TRAUMA CRANIOENCEFALICO (TCE) O traumatismo craniano responsvel por pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma, sendo ocorrncia muito frequente em servios que atendem politraumatizados. Anlises estatsticas mostram que a presena de TCE o principal determinante isolado de mortalidade nestes pacientes. Isto torna o estudo pormenorizado das injrias ao sistema nervoso central fundamental para a reduo na morbi-mortalidade por trauma e seus devastadores efeitos sociais. A populao jovem, com idade entre 15 e 24 anos, o grupo mais acometido pelo TCE. O sexo masculino supera o feminino em incidncia. Os traumas relacionados com atividades de transporte (acidentes com motocicletas, veculos automotores, atropelamento) so as causas mais comuns de TCE, representando mais da metade dos TCEs graves (escala de coma de Glasgow 3 - 8) e dos bitos por TCE. Outras causas de TCE em nosso meio incluem as quedas (crianas e idosos), violncia interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e recreacionais.

VII- FRATURAS PLVICAS A fratura plvica incomum, respondendo por apenas 5% das fraturas no trauma, entretanto, sua presena sempre indicativa de traumatismo grave (fechado e de alta energia) decorrente de acidentes automobilsticos, atropelamentos e quedas. As fraturas com instabilidade do anel plvico quase sempre se acompanham de hematoma retroperitoneal, que pode ser responsvel por perdas volmicas significativas e at fatais. Como se trata de leses de alta-energia, a frequncia de injrias associadas alta, sendo mandatria a re-

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2- AVAUAO A avaliao inicial do paciente com TCE deve tambm seguir o ABCDE, dando prioridade a manuteno de uma via area prvia e a proteo da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE possuem leso cervical), alm de uma boa oxigenao. Qualquer alterao hemodinmica deve ser corrigida. Uma boa oxigenao associada correo das perdas de volume so elementos de fundamental importncia na preveno das leses cerebrais secundrias, como veremos adiante. O choque hipovolmico nos pacientes com TCE no decorrente de sangramento intracraniano. Via de regra esta perda sangunea no volumosa e o choque, quando presente, ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal. Aps as medidas iniciais do ABCDE, procede-se a um exame neurolgico mnimo. Este visa estimar o nvel de comprometimento das funes neurolgicas e permitir, atravs de reavaliaes frequentes, interveno neurocirrgica o mais precoce possvel. O exame neurolgico no paciente com trauma craniano consiste em: (7) avaliao do nvel de conscincia: sua anlise seriada e comparativa fundamental no acompanhamento destes pacientes. Utiliza-se a escala de coma Glasgow para uma avaliao quantitativa. Afastadas outras causas, como intoxicao por drogas e lcool, a alterao do nvel de conscincia o sinal cardinal de leso cerebral. (8) Avaliao da funo pupilar: so considerados a simetria e o reflexo fotomotor. Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de leso cerebral. (9) Dficit motor lateralizado: deve ser observada a presena de assimetria nos movimentos voluntrios ou desencadeada por estmulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos. Com base neste exame, podemos classificar como TCE grave o paciente que apresente qualquer um dos seguintes achados: (1) pupilas assimtricas, (2) assimetria motora, (3) fratura aberta de crnio com perda de lquor ou exposio de tecido cerebral, (4) escore de Glasgow menor que 9, ou queda maior que 3 pontos" na reavaliao (independente do escore inicial) e (5) fratura de crnio com afundamento. Estes pacientes requerem ateno imediata de um neurocirurgio e devem ser tratados em centros de terapia intensiva. A propedutica complementar deve ser iniciada assim que o paciente apresentar condies cardio-respiratrias mnimas. O exame prioritrio a tomografia computadorizada de crnio, uma vez que permite o diagnstico das principais leses expansivas pstraumticas. A radiografia de crnio geralmente

Com base na escala de coma de Glasgow, podemos classificar o TCE como leve - 13 a 15 pontos, moderado - 9 a 12 pontos e grave - 3exceo dos traumas penetrantes. prescindvel, a 8 pontos. 3- TIPOS PARTICULARES DE TRAUMA

Geralmente, o exame clnico e a inspeo da ferida fornecem informaes muito mais relevantes do que a radiografia simples de crnio.

De forma geral, o tratamento do TCE envolve duas fases. Inicialmente tratam-se as leses que podem levar a morte imediata do paciente, como em qualquer outro politraumatizado, seguida de um suporte clnico que visa impedir as leses secundrias, geralmente resultado de acidose, hipovolemia e hipxia. 3.1- Fraturas de Crnio So frequentes, entretanto, no esto relacionadas obrigatoriamente com um quadro clnico adverso, ocorrendo muitos casos de leso cerebral grave onde no se observam fraturas cranianas. Sendo assim, o diagnstico de uma fratura no crnio nunca deve retardar a avaliao ou o tratamento de uma leso cerebral. O principal significado clnico das fraturas que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos; este fenmeno leva alguns autores a preconizar internao hospitalar mesmo de indivduos pouco sintomticos ou assintomticos. Identificam-se quatro grupos de fraturas: Fraturas lineares simples: no necessitam de tratamento cirrgico, devendo-se apenas observar se a linha de fratura cruza algum territrio vascular na radiografia de crnio, o que aumenta a probabilidade de hematomas intracranianos. Fraturas com afundamento: seu tratamento dirigido para a leso cerebral subjacente, havendo indicao de fixao cirrgica apenas nos casos em que a depresso supera a espessura da calota craniana, uma vez que existe risco de sequelas neurolgicas, como crises convulsivas.

Fraturas abertas: so aquelas em que h rompimento da dura-mter e comunicao entre o meio externo e o parnquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutura das laceraes na dura-mter. Fraturas da base do crnio: geralmente passam despercebidas no exame radiolgico, sendo seu diagnstico clnico feito atravs da presena de rinorria (perda de lquor pelo nariz) e/ou otorria; equimoses na regio mastidea (sinal de Battle); e equimoses peri-orbitrias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lmina crivosa. Podem ser observados dficits ocasionados por leses dos

pares cranianos que atravessam os forames na base do crnio, sendo o nervo facial (VII par) o mais comumente afetado. 3.2- Leses Cerebrais Difusas So produzidas pela desacelerao sbita do sistema nervoso central dentro do crnio com interrupo da funo cerebral. Esta interrupo pode ser temporria, como na concusso, ou pode determinar injrias estruturais definitivas, como na leso axonal difusa. 3.2.1 - Concusso Cerebral

A concusso cerebral caracteriza-se clinicamente por uma perda temporria da funo neurolgica, que nas suas formas mais brandas manifesta-se atravs de amnsia ou confuso, associada, frequentemente, perda temporria da conscincia. Todas estas alteraes tendem a desaparecer de forma rpida, geralmente antes da chegada do paciente a Sala de Emergncia. Uma amnsia retrgrada a regra. Alguns autores dividem a concusso em leve, ou seja, sem perda da conscincia, mas com distrbio temporrio da funo neurolgica, e clssica, com perda temporria da conscincia por perodo inferior a seis horas.

3.2.2 - Leso Axonal Difusa (LAD) A leso axonal difusa quadro grave, podendo alcanar at 33% de mortalidade. Ocorrem alteraes estruturais representadas por leso por cisalhamento dos prolongamentos axonais em ambos os hemisfrios. O mecanismo do trauma parece ser explicado por acelerao rotacional da cabea. A LAD, de acordo com alguns estudos, definida como uma forma grave de concusso cerebral. A LAD costuma distribuir-se de forma difusa, no entanto, estruturas inter-hemisfricas (corpo caloso) e a poro rostral do tronco enceflico costumam ser mais acometidas. Existe uma elevada frequncia de leses centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e enceflica mltipla, assim como hemorragias do frnix, cavum e septo pelcido. Clinicamente, observa-se alterao importante no nvel de conscincia j no momento do trauma. O estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, fenmeno que diferencia a LAD da concusso cerebral leve e clssica. A LAD de mau prognstico aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e existem sinais de envolvimento do tronco enceflico. O diagnstico confirmado pela tomografia computadorizada (TC) de crnio, que exclui a possibilidade de leses expansivas e hipertenso intra-craniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as leses sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) so observadas na TC de crnio. Dentro de alguns dias do trauma, a ressonncia nuclear magntica capaz de demonstrar leses difusamente distribudas pela substncia branca. O tratamento o suporte clnico, no havendo indicao de tratamento cirrgico. 3.3- Leses Focais Caracterizam-se por apresentar leso macroscopicamente restrita a uma rea bem delimitada e por exercer efeito de massa, podendo determinar hipertenso intracraniana caso atinjam volume significativo. Como podem ser cirurgicamente corrigidas, todos os esforos propeduticos devem ser direcionados no seu diagnstico precoce; nestes casos uma interveno por parte do neurocirurgio pode alterar a histria natural do TCE. As principais leses so os hematomas subdurais, epidurais e os intra-parenquimatosos. 3.3.1 - Hematoma Subdural Agudo Dentre as leses focais, o hematoma subdural o mais frequentemente encontrado, sendo a causa mais comum de efeito de massa no TCE. Esta leso pode estar presente em at 30% dos traumas graves. Idosos e alcolatras, por aumento do espao subdural devido atrofia cerebral, e pacientes em uso de anticoagulantes, representam a populao mais suscetvel. O hematoma subdural geralmente consequncia de leso de pequenas veias localizadas entre a dura

e a aracnide, seguida do acmulo progressivo de sangue no espao subdural. A leso unilateral em 80% das vezes (bilateral em 20%) e a localizao mais comum a regio frontotemporoparietal. Alterao no nvel de conscincia, dficits lateralizados, anisocoria, posturas patolgicas e arritmia respiratria ocorrem em combinaes variadas. Dependendo do volume e da velocidade de instalao deste hematoma, ele pode"exercer efeito de massa significativo, com o desenvolvimento de sndrome de hipertenso intracraniana, que pode culminar com o aparecimento da trade clnica clssica de hipertenso, bradicardia e bradipnea (trade de Cushing); a presena destes achados indica hipertenso intra-craniana grave, com herniao transtentorial iminente. A TC de crnio o exame de escolha. O mtodo evidencia na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral (figura 6). Edema cerebral e desvios da linha mdia usualmente so encontrados. A abordagem dos hematomas com desvio da linha mdia maior do que 5-10mm cirrgica. A drenagem deve ser realizada atravs de craniotomia ampla. Deve-se ressaltar que o prognstico sombrio, geralmente por conta das leses parenquimatosas adjacentes, sendo a mortalidade de at 60%. 3.3.2- Hematoma Extradural Agudo O hematoma extradural bem menos frequente que o subdural, ocorrendo em apenas 0,5 a 0,9% dos casos de TCE. Como o nome sugere, estas leses representam o acmulo de sangue no espao compreendido entre a face interna da abbada craniana e o folheto externo da dura-mter. Este acmulo de sangue decorrente de leses dos ramos da artria menngea mdia que cruzam o osso temporal, onde esto expostos ao trauma direta; em poucos casos o hematoma resulta da leso do seio venoso sagital. Devido a sua origem arterial, o hematoma epidural de instalao imediata. O aumento progressivo do hematoma descola a dura-mter do osso, o que faz com que alcance grandes volumes em um breve intervalo de tempo. O aumento da presso intracraniana e a herniao transtentorial so complicaes temidas. Clinicamente, os hematomas extradurais apresentam uma evoluo peculiar com (1) perda da conscincia, seguida de (2) melhora (que pode ser completa ou incompleta - o intervalo lcido) e, finalmente, (3) piora neurolgica sbita, com o paciente evoluindo para o coma com midrase homolateral a leso e paresia dos membros contralaterais ao hematoma. A perda inicial da conscincia devida a concusso cerebral decorrente do trauma; o perodo de recuperao, conhecido como intervalo lcido, o tempo em que o sangue acumula-se no espao extradural, at que atinja volume que impe deteriorao neurolgica rapidamente progressiva.

A herniao do uncus, decorrente da hipertenso intracraniana, comprime o terceiro par e determina midrase ipsilateral leso. Infelizmente, estudos recentes demonstraram que apenas 55 a 60% dos pacientes com hematoma extradural apresentam intervalo lcido, o que pode dificultar o reconhecimento imediato desta condio. A radiografia simples, ao contrrio do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crnio que cruza o trajeto dos ramos da artria menngea mdia ou dos seios durais pode ser de auxlio diagnstico. Assim como no hematoma subdural, a TC de crnio o mtodo diagnstico de escolha. O hematoma caracteriza-se por leso hiperdensa (figura 7), biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou no estar presentes incluem edema cerebral, desvios da linha mdia, apagamento das cisternas superficiais e apagamento das estruturas do sistema ventricular. As localizaes temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal so as mais frequentes. O tratamento cirrgico est indicado nos hematomas sintomticos, nos com desvio da linha mdia superior a lOmm e nos hematomas assintomticos com espessura maior do que lOmm. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento da leso com remoo do hematoma e coagulao bipolar das reas de hemorragia, o procedimento correto a ser empregado. 3.3.3 - Contuso Cerebral A contuso cerebral, um comprometimento da superfcie do crebro (crtex e subcrtex), consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruio tecidual. Assim como os hematomas intracerebrais, a contuso decorrente de um fenmeno de desacelerao que o encfalo sofre no crnio (a 'caixa craniana pra e o crebro contnua...'), chocando-se contra sua superfcie em um mecanismo de golpe e contragolpe. A gravidade do dficit neurolgico varia conforme o tamanho da leso. Um quadro semelhante ao acidente vascular isqumico em territrio de artria cerebral mdia tpico. Uma complicao tardia das contuses a formao de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia ps-traumtica. Hemorragias profundas no parnquima (hematomas intra-parenquimatosos) podem ser observadas alguns dias aps o TCE e contribuir de forma sbita para um aumento inesperado da PIC. Ateno!!! Hematomas grandes e nicos aps trauma cerebral mnimo, devem nos chamar a ateno para a presena de diteses hemorrgicas (induzida por drogas ou no) ou de amiloidose vascular do idoso.

Figura 6- TC evidenciando hematoma subdural bi-frontal, correspondendo a imagem hiperdensa, melhor identificada em lobo frontal esquerdo.

| Figura 7 - TC axial demonstrando um hematoma epidural

3.4- Leses aos Pares Cranianos decorrente do TCE Nervo Olfatrio (I par) - Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromticos. O nervo comprometido nas fraturas do osso frontal, quando seus filamentos so lesados na placa cribriforme. Nervo ptico (II par) - Cegueira unilateral completa ou diminuio importante da acuidade visual. Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenide. A pupila no reativa, entretanto, o reflexo consensual encontra-se preservado. Nervo Troclear (IV par) - Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a injria ocorre no TCE leve e a clnica surge aps alguns dias do trauma. A leso consequente a fraturas da asa menor do esfenide. Nervo Facial (VII par) - Injria direta decorrente da fratura de base de crnio, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir aps cerca de 5 a 7 dias do trauma. Nervo Vestbulo-Coclear (VIII par) - Perda da audio, vertigem e nistagmo logo aps o trauma. A leso decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz diagnstico diferencial com a disseco traumtica (com trombose) da artria vertebral. A perda da audio no TE pode ter outras etiologias que no a leso do VIII par, como o hemotmpano, injria direta aos ossculos do ouvido mdio e comprometimento da cclea (sons de alta tonalidade).

4- TRATAMENTO SES GRAVES

EM

TERAPIA INTENSIVA

DAS

LE-

4.1- Conceitos Gerais sobre PIC, PPC e Monitorizao Neurolgica no TCE

agrava distrbios hidroeletrolticos etc). A ventriculostomia o mtodo mais confivel de se monitorar a PIC. Complicaes infreqiientes incluem hemorragias, mal posicionamento e mal funcionamento do cateter. Em certos casos, sistemas de fibra ptica so preferveis. Em pacientes com PIC monitorada, comum observar-se a PIC de repouso ser interrompida por ondas em plateau, que representam este aumento sbito do fluxo sanguneo cerebral (lembre-se que a autoregulao foi perdida). O surgimento destas ondas pode ocorrer de forma espontnea ou aps.procedimentos como aspirao de secrees, fisioterapia e administrao excessiva de fluidos. O ideal que se mantenha a PIC em nveis inferiores a 20mmHg. O que presso de perfuso cerebral (PPC)? A PPC a diferena entre a PAM e a PIC, ou seja, quanto menor a PIC, mais fcil de se manter uma perfuso adequada do encfalo, um fator fundamental para a sobrevida dos pacientes. O ideal que se mantenha a PPC em torno de 70mmHg. A monitorao da saturao de oxignio no sangue venoso jugular tem como base o seguinte princpio: o crebro isqumico extrai mais oxignio do que o normal. Este fenmeno faz com que a saturao de oxignio no sangue jugular, ou seja, o sangue que "retorna" do crebro, diminua. Este dado torna-se importante para guiar a teraputica ventilatria. Na presena de aumentos da PIC, a intensificao da hiperventilao pode ser obtida,

Por que ocorrem elevaes da presso

intracraniana (PIC) aps o trauma?Um fenmeno observado no TCE, que ocorre alguns minutos aps o trauma, a perda da auto-regulao cerebrovascular, ou seja, os vasos arteriais do encfalo so incapazes de se acomodar a diminuies ou aumentos sbitos da presso arterial mdia (PAM). Normalmente, aumentos da presso fazem com que os vasos se contraiam (para proteger o sistema nervoso central) e diminuies da PAM fazem com que haja vasodilatao cerebral, em uma tentativa de manter o fluxo sanguneo para o encfalo. Observa-se no TCE um aumento intenso do fluxo sanguneo cerebral (sem correlao alguma com a demanda metablica), fenmeno responsvel por cerca de 2/3 do aumento da PIC. O aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica tambm

Quando est indicada a monitorizao da

PIC? No TCE grave (ECG < 8). Os pacientes crticos se beneficiam de um controle adequado da PIC. Este controle serve como um guia teraputico, uma vez que os prprios procedimentos empregados no doente grave podem comprometer o tecido cerebral (a hiperventilao pode levar a isquemia, o uso de diurticos osmticos

contanto que no haja queda da saturao do sangue venoso jugular. 4.2- Recomendaes Gerais de Tratamento O paciente comatoso ou torporoso deve ser submetido a intubao orotraqueal e acoplado a prtese ventilatria. As condutas cirrgicas emergenciais j foram descritas acima. importante que o neurocirurgio instale um cateter para a medida da presso intracraniana (PIC), que geralmente funciona como guia para a teraputica empregada. Inicialmente, a cabeceira do leito deve ser elevada e a correo de fatores que venham a agravar a leso neurolgica (hipertermia, acidose e hipoxia) deve ser empreendida. A presso sistlica deve ser mantida em nveis maiores do que 100mmHg, nem que para isto sejam utilizadas drogas vasopressoras.

A reduo de PICs elevadas a base do tratamento clnico desses pacientes. Utiliza-se a desidratao hiperosmolar com o manitol (0,25 a 1 g/kg a cada 3/3h ou 6/6h), objetivando uma osmolaridade plasmtica em torno de 300mOsm/L. A administrao de gua livre restrita, sem obviamente deixar de se corrigir os dficits volmicos que possam estar presentes. A teraputica ventilatria tem como base o seguinte princpio: uma reduo na PaCO2 leva a vasoconstrio cerebral, fenmeno que acarreta uma diminuio do hiperfluxo para o sistema nervoso e, portanto, da PIC. O respirador ajustado para manter uma PaCO2 entre 30 a 35 mmHg. O uso de barbituratos, apesar de reduzir a PIC, no altera a mortalidade. O uso profiltico de anticonvulsivantes (fenitona e carbamazepina) mostrou-se benfico apenas na pre-

veno de convulses ps-traumticas precoces (< 7 dias). A manuteno do pH gstrico acima de 3,5 medida essencial para evitarmos as lceras decorrentes do TCE (lceras de Cushing). O uso de glicocorticides no melhora o prognstico e pode agravar alteraes nutricionais e metablicas. A hipertenso arterial sistmica, quando presente, deve ser corrigida com o emprego de betabloqueadores venosos, antagonistas da enzima conversora da angiotensina ou doses intermitentes de barbituratos. Os nitratos e os antagonistas dos canais de clcio no so recomendados, pois levam a vasodilatao e aumento da PIC. A persistncia de uma PIC elevada aps todas estas medidas, indicativa de prognstico sombrio.