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Anlise do perfil de automedicao em mulheres idosas brasileiras Analysis of the self-medication pattern among Brazilian elderly women

ARTIGO ARTICLE

Paula Chagas Bortolon 1 Elo Ftima Ferreira de Medeiros 1 Janeth Oliveira Silva Naves 1,2 Marg Gomes de Oliveira Karnikowski 1,3 Otvio de Toldo Nbrega1,3

Curso de Farmcia, Universidade Catlica de Braslia. EPCT QS 7/lote 1, guas Claras. 72030-170 Braslia DF. nobrega@pq.cnpq.br 2 Curso de Cincias Farmacuticas, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia. 3 Programa de Ps-Graduao em Gerontologia, Universidade Catlica de Braslia.

Abstract The elderly consume more medications than other age groups, being susceptible to irrational use of therapeutic drugs. This work describes a cross-sectional study that evaluated selfmedication practiced by elderly women, who were assisted at the Elderly Care Facility of the hospital of the Catholic University of Brasilia. The socio-economical variables analyzed were age group, educational level and monthly family income. The pharmaceuticals were evaluated according to prevalence, suitability for the age group and possible drug interactions. Among the 218 patients interviewed, 26% declared self-medication practices, part of them (40%) were prescription drugs. Anti-inflammatory, analgesic and antipyretic drugs were the most frequently consumed without professional orientation, followed by phytotherapeutic/natural and cardiovascular agents. Among the self-medicated patients 65% had incomplete or no formal basic education whereas 32% had earnings equal to or inferior to one minimum wage. The mean consumption of drugs by self-medication was not influenced by socio-economical variables. The practice of selfmedication involves potentially harmful drug interactions and use of agents inappropriate for the age group. Key words Pharmacotherapy, Self-medication, Elderly, Drug interactions, Drug-related problem

Resumo Idosos compem o grupo etrio mais medicalizado na sociedade, o que pode levar ao uso irracional de frmacos. Este trabalho descreve estudo transversal que avaliou a automedicao de idosas atendidas no ambulatrio de Ateno ao Idoso do Hospital da Universidade Catlica de Braslia. As variveis socioeconmicas analisadas consistiram na faixa etria, escolaridade e renda familiar mensal. As classes medicamentosas envolvidas em automedicao foram analisadas conforme prevalncia, adequao faixa etria e possveis interaes medicamentosas. Das 218 pacientes entrevistadas, 26% relataram praticar automedicao. Parcela (40%) desses medicamentos era de venda sob prescrio. Medicamentos antiinflamatrios, analgsicos e antipirticos foram os mais usados sem orientao profissional, seguido pelos fitoterpicos/medicamentos naturais e cardiovasculares. Entre as pacientes automedicadas, 65% apresentaram baixa escolaridade, enquanto 32% apresentaram renda menor ou igual a um salrio mnimo. O consumo por automedicao no se mostrou variar conforme a condio socioeconmica. Foram observadas interaes medicamentosas potencialmente severas e uso imprprio envolvendo os eventos de automedicao. Palavras-chave Farmacoterapia, Automedicao, Idoso, Interao medicamentosa, Problema relacionado a medicamentos

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Introduo
A populao de idosos brasileiros vem crescendo muito como conseqncia do aumento da expectativa de vida, sendo considerado um reflexo das aes de sade pblica e avanos mdicotecnolgicos implementados a partir de 19401. Quando comparada com o universo masculino, a expectativa de vida das mulheres vem sendo apontada como maior2,3. Em menos de quarenta anos, o Brasil migrou de um perfil de mortalidade tpico de uma populao jovem para um quadro caracterizado por enfermidades crnicas e mltiplas, sobretudo nas faixas etrias mais avanadas2,4. A abordagem mdica tradicional, focada em uma queixa principal, e a conduta mdica de reunir as queixas e os sinais em um nico diagnstico no so adequados ao idoso4. Idosos podem apresentar comprometimento de mais de um rgo ou sistema, o que os faz candidatos a acompanhamento mdico constante e polifarmacoterapia. Desta prtica, podem decorrer sinergismos e antagonismos no desejados, descumprimento das prescries dos produtos essenciais na clnica e gastos excessivos com os de uso desnecessrio5. Os idosos so provavelmente o grupo mais exposto polifarmacoterapia na sociedade6. A mdia de medicamentos utilizados por estes indivduos de dois a cinco medicamentos5,7. Em relao aos idosos residentes em instituies geritricas, esse nmero pode ser maior que sete medicamentos por paciente8,9. Alguns estudos tm demonstrado que as mulheres, em relao idade, formam o grupo social que mais utiliza medicamentos10, provavelmente por conseqncia de um pior estado funcional e de sade autoreferidos e evidenciado por maior nmero de sintomas de depresso e hospitalizaes11,12. Estima-se que 30% das admisses hospitalares de pacientes idosos so relacionadas a problemas com medicamentos, incluindo efeitos txicos advindos do seu uso13. Problemas relacionados a medicamentos (PRMs) so entendidos como problemas de sade relacionados farmacoterapia, podendo ter origem no sistema de sade, em fatores biopsicossociais, no atendimento prestado por profissionais de sade e na utilizao de medicamentos, interferindo nos resultados teraputicos e na qualidade de vida do usurio14. Na sociedade norte-americana, PRMs foram responsveis por 5% a 15% dos casos de hospitalizao de idosos em 1988, e por aproximadamente 45% dos casos de readmisso hospitalar em 1991. Segundo Perry15, os PRMs foram

associados a uma mortalidade anual de 106 mil indivduos, com um custo de US$ 85 bilhes. No Brasil, o impacto dos problemas com medicamentos sobre as internaes de idosos permanece por ser determinado. Os estudos disponveis sobre o sistema oficial de informaes hospitalares, como aquele realizado por Loyola-Filho e colaboradores16, deixam de explorar possveis motivos medicamentosos como causa para as internaes observadas. Os nicos dados brasileiros do conta de que medicamentos so responsveis por 28% dos casos de intoxicao humana no pas17 e por 6,6% do total de admisses hospitalares18, sem que haja avaliao especfica do segmento idoso. Muitos desses eventos constituem problemas previsveis em pacientes idosos, sobretudo a ocorrncia de depresso, confuso e constipao, alm dos casos de imobilidade e quedas por decorrncia de fraturas sseas relacionados ao uso de determinadas medicaes13,19. Como fator de risco para os PRMs, encontra-se a automedicao, que o uso de medicamento sem a prescrio, orientao e ou acompanhamento do mdico ou dentista20. A familiaridade do leigo com os medicamentos, as experincias positivas anteriores e a dificuldade de acesso a servios de sade so fatores que contribuem para a automedicao21. Apesar de constituir prtica que pode tornar fcil o autocuidado, permitir a recuperao de pequenas indisposies e aliviar a sobrecarga dos servios mdicos22, existe a possibilidade de agravamento de problemas de sade como, por exemplo, os causados por doenas infectocontagiosas, em que a carncia de tratamento adequado faz com que enfermos permaneam transmissores inclusos23. Alm do atraso na busca do tratamento mais adequado, interaes entre medicamentos, risco de reaes adversas, toxicidade e abuso no consumo de medicamentos tornam-se possveis. Apesar de no ser um fenmeno nico da modernidade, o consumo de medicamentos sem prescrio tem se tornado uma prtica comum na populao brasileira em todos os grupos etrios24. Em 2001, 80 milhes de pessoas praticaram a automedicao, e cerca de 20 mil morrem ao ano em sua decorrncia25. O incumprimento generalizado das normas de comercializao dos medicamentos sujeitos prescrio e as estruturas pblicas de sade que no absorvem a demanda sobre o setor tornam a prtica da automedicao uma opo ao refletir as carncias e hbitos culturais de nossa sociedade. As demandas por ateno sade parecem ser reforadas pelas estratgias de promoo e publicidade de

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medicamentos veiculadas populao e aos responsveis pelas vendas no varejo. A sociedade brasileira se encontra excessivamente exposta propaganda de medicamentos26, sem ter o devido esclarecimento sobre os riscos associados ao seu uso. Ademais, a forma de remunerao dos atendentes das farmcias e drogarias brasileiras, baseada em comisso sobre vendas, cria uma lgica de mercado que favorece a prtica da automedicao. Diante do exposto, esse trabalho se props a investigar a ocorrncia da automedicao e realizar uma avaliao de risco desta prtica em um grupo de idosas do Distrito Federal, por meio de pesquisa realizada em ambulatrio hospitalar universitrio.

Material e mtodos
Desenvolveu-se um estudo transversal descritivo, mediante entrevista semi-estruturada, com uma amostra de idosas residentes em comunidade no Distrito Federal com idade maior ou igual a 60 anos. Cada idosa foi atendida no ambulatrio de Ateno ao Idoso do Hospital da Universidade Catlica de Braslia (HUCB) em consulta farmacutica que permitia o relato de consumo espordico e/ou induzido por indivduo no habilitado de produtos com fins teraputicos. No que se refere s variveis socioeconmicas das idosas que praticaram automedicao, foram analisadas as condies de escolaridade e de renda familiar mensal. Foi considerado automedicao o consumo declarado por cada idosa de medicamentos: i) sem prescrio por profissional habilitado, ii) indicados por leigos ou vendedores em farmcias e drogarias, e/ou iii) reaproveitados de terapias anteriores ou preparados de forma caseira (chs, ps, infuses, etc). Para anlise da farmacoterapia e dos PRMs envolvendo a automedicao, foram considerados apenas os medicamentos alopticos consumidos de forma contnua ao longo dos trinta dias que antecederam a entrevista. Estes medicamentos tiveram seus princpios ativos classificados conforme a lista de medicamentos essenciais da Organizao Mundial de Sade27 e a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais28, respeitando-se a classificao dos frmacos segundo o Dicionrio Anatmico-Teraputico-Qumico29. Para a anlise de possveis interaes medicamentosas, analisou-se cada princpio ativo constituinte do grupo dos medicamentos utilizados por

autoterapia quanto a sua possibilidade de interao com os demais princpios do mesmo grupo e com os princpios ativos dos medicamentos prescritos. Para tanto, utilizou-se da lista de interaes potencialmente severas da Organizao Mundial da Sade (OMS)27. Para verificar se a obteno dos medicamentos ocorreu conforme a regulamentao brasileira de venda30, cada item foi classificado como: a) produto de venda livre (OTC - over the counter), ou b) produto de venda mediante apresentao de receiturio, com ou sem a obrigatoriedade de reteno do mesmo. O risco potencial de uso de determinados medicamentos por idosos foi analisado conforme os critrios de Beers e colaboradores31, os quais estabelecem uma relao de medicamentos imprprios para consumo por falta de comprovao de eficcia teraputica ou por elevao da razo risco/benefcio em seu uso por idosos. Para o presente trabalho, o consumo desse grupo de medicamentos foi investigado utilizando-se da atualizao realizada por Fick e colaboradores32. Todos os resultados descritos so referentes aos medicamentos utilizados por autoterapia. A anlise estatstica realizada consistiu na anlise de varincia ANOVA ou no teste no paramtrico de qui-quadrado, empregando-se o software SPSS 10 com intervalos de confiana de 95%.

Resultados e discusso
Foram atendidas 218 idosas em consulta farmacutica, das quais 77,5% (n = 169) relataram usar algum tipo de medicamento. O fato de uma elevada proporo de idosas utilizar algum tipo de medicamento pode ser considerado lugar-comum na literatura cientfica5,33,34, pois se sabe que o uso de medicamentos se acentua desde a quarta dcada da vida35. Das usurias, 30,8% (n = 52) faziam uso de um ou mais produtos sem prescrio mdica, perfazendo 85 eventos de automedicao. Esta freqncia de utilizao de medicamentos por automedicao foi maior que a relatada por Miralles36, em que 18% dos idosos usavam produtos adquiridos sem prescrio. Entre as praticantes de automedicao, a maioria apresentava baixa escolaridade, o que pode ser exemplificado pela freqncia conjunta de indivduos que no possuam educao formal (9,6%; n = 5) e que relataram ensino fundamental incompleto (55,7%; n = 29). Tal conjunto foi responsvel por consumir 67% (n = 57) dos medicamentos utilizados em automedicao. Com rela-

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o renda familiar mensal, 32,7% (n = 17) apresentaram renda menor ou igual a um salrio mnimo (aproximadamente US$ 143,00 poca), sendo responsveis por utilizar 32,9% (n = 28) das automedicaes. Anlises de varincia demonstraram que o consumo de medicamentos sem prescrio no se mostrou variar quantitativamente conforme a renda e a escolaridade das pacientes, indicando que essa prtica ocorre de forma homognea no segmento geronte da populao. No presente estudo, os medicamentos alopticos representaram a maioria (86%; n = 73) dos produtos envolvidos com automedicao, compreendendo o principal grupo em estudo, uma vez que medicamentos caseiros e fitoterpicos constituram 9% (n = 7) do total de medicamentos usados em autotratamento pelas idosas. A classe de medicamentos com maior freqncia de utilizao por automedicao consistiu no grupo dos analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios (44,7%; n = 38), sucedido pelos grupos dos medicamentos para o trato gastrintestinal, suplementos minerais e vitamnicos, medicamentos para o sistema cardiovascular e antialrgicos que, em conjunto, representaram 30,7% (n = 26) do total (Tabela 1). O cenrio exposto revela que o perfil de medicamentos associados com automedicao assemelha-se ao perfil de classes teraputicas mais utilizadas pelo segmento idoso da populao brasileira22,37,38. Testes estatsticos no paramtricos falharam em demonstrar que o consumo das classes teraputicas utilizadas em automedicao variava por influncia do consumo de outra classe de produtos, prescritos ou automedicados. Pelo exposto, os resultados sugerem que

a prtica de automedicao no pas se d em resposta ao perfil de morbidades instaladas na populao brasileira, em detrimento da concepo de que o idoso recorre ao autocuidado para a preveno de morbidades ou para dirimir males de significncia clnica pouco relevantes. Um achado que corrobora a argumentao exposta acima deriva da anlise da automedicao quanto forma de obteno. Apesar de a maioria (52,9 %; n = 45) do total de medicamentos envolvidos com automedicao constiturem artigos que dispensavam apresentao de receiturio, observou-se que um em cada trs desses produtos exigia apresentao de prescrio mdica para obteno segundo a legislao brasileira30. Diclofenaco e ranitidina, exemplos de frmacos de venda sob prescrio, podiam ser encontrados na composio de 10,6% (n = 9) e 4,7% (n = 4) desses medicamentos, tambm tendo sido encontrados por Mosegui e colaboradores6 e por Nbrega e colaboradores38 entre os princpios ativos mais utilizados por idosos brasileiros que residem em comunidade. Na anlise das interaes medicamentosas envolvendo princpios ativos sem prescrio, foram encontrados dez diferentes eventos de interaes potencialmente danosas para a sade (Tabela 2). Em nossas condies, nifedipino correspondeu ao princpio ativo mais freqentemente encontrado em eventos de interao medicamentosa (n = 4), seguido pelo diclofenaco (n = 3) e por hidroclorotiazida (n = 3). Estes achados revelam que medicamentos cardiovasculares e antiinflamatrios corresponderam maior parcela dos princpios ativos associados automedi-

Tabela 1. Classes teraputicas de maior freqncia na prtica de automedicao avaliada. Classes teraputicas Analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios Medicamento para o trato gastrintestinal Suplementos minerais e vitamnicos Cardiovasculares Antialrgicos Outros (alopticos) Medicamentos caseiros ou fitoterpicos Total Eventos (n) 38 9 6 6 5 9 12 85 Freqncia relativa(%) 44,7 10,6 7,1 7,1 5,9 10,6 14,0 100,0 Freqncia cumulativa(%) 44,7 55,3 62,4 69,5 75,4 86,0 100,0 100,0

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Tabela 2. Potenciais interaes medicamentosas dos princpios ativos constituintes dos medicamentos de autoterapia com os demais medicamentos de autoterapia ou prescritos. Princpios ativos Hidroclorotiazida e Diclofenaco Betametasona e Diclofenaco Hidroclorotiazida e Enalapril Diclofenaco e Paracetamol Metildopa e Timolol Ranitidina e Paracetamol Fluoxetina e Nifedipino Nifedipino e Hidroclorotiazida Nifedipino e Propanolol Nifedipino e Isosorbida Severidade da interao Baixa Baixa Alta Baixa Alta Baixa Moderada Alta Alta Alta Justificativa para o grau de severidade da interao Diclofenaco diminui o efeito diurtico da hidroclorotiazida por bloquear a produo de prostaglandinas. Risco de lcera ou hemorragia gastrintestinal. Desencadeia efeitos hipotensivos (extremos). Paracetamol reduz a biodisponibilidade do diclofenaco Em alguns casos, o uso combinado destes frmacos pode aumentar a presso sangunea. Ranitidina inibe a metabolizao do paracetamol aumentando os nveis plasmticos desse frmaco. Fluoxetina bloqueia a degradao do nifedipino pelo metabolismo heptico. Desencadeia efeitos hipotensivos Hipotenso severa e falncia cardaca ocasional Provoca efeitos hipotensivos

cao com potencial para desencadear algum PRM. Segundo critrios da OMS27, cinco das interaes verificadas podem ser consideradas potencialmente graves independentemente da idade do usurio (Tabela 2). Assim sendo, as formas de interao medicamentosa encontradas so relevantes para o estado de sade do idoso, haja vista que idosos normalmente apresentam-se mais susceptveis aos efeitos teraputicos e nocivos dos frmacos devido s alteraes fisiolgicas que acompanham o envelhecimento31,39. Quanto adequao para a faixa etria, foi observado que parcela dos frmacos utilizados por automedicao pertenciam ao conjunto de medicaes cujo consumo por pacientes idosos pode ser considerado imprprio. Segundo os critrios mais recentes32, nove dos princpios ativos automedicados podem ser considerados potencialmente perigosos para uso por idosos, a saber: diclofenaco (n = 9), orfenadrina (n = 4), carisoprodol (n = 3), ciclobenzaprina (n = 3), nifedipino (n = 2), clonidina (n = 1), dexclorfeniramina (n = 1), piroxican (n = 1) e metildopa (n = 1). Excetuando-se a clonidina, que apresenta baixa potencialidade de desenvolver reao adversa para o idoso, os demais frmacos apresentam risco de reaes adversas com grau de severidade que pode ser classificado como alto. Ape-

sar de se saber que o uso desses produtos per se no determina que resultados adversos ocorrero, o uso desses medicamentos suscita preocupao na medida em que compem um conjunto de frmacos que deveriam requerer considerao clnica cuidadosa por parte dos prescritores e farmacuticos31. Isso pode ser exemplificado pelo fato de que apenas a orfenadrina constitui medicamento de venda livre, segundo a legislao brasileira. Em nossas condies, vale ressaltar que no foram encontrados eventos de redundncia farmacolgica envolvendo os produtos usados por automedicao, quer seja entre os medicamentos desse grupo, quer seja entre os desse grupo e os medicamentos prescritos.

Concluso
O estudo apresentado corrobora a noo vigente de que a prtica da automedicao constituise freqente entre idosos que residem em comunidade, haja vista que um em cada trs usurios de medicamentos fazia uso de ao menos uma especialidade farmacutica aloptica sem indicao por profissional habilitado. Ademais, o consumo desses produtos no se mostrou variar

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conforme renda, grau de escolaridade ou progresso etria. Perfil semelhante foi observado por Villarino e colaboradores40, em municpio do Sul do Brasil, onde as barreiras socioeconmicas assim como a insatisfao com a qualidade do servio de sade no se mostraram os principais determinantes da automedicao. O presente estudo revela ainda como a prtica da automedicao pode constituir fator de risco para problemas relacionados a medicamentos. Conforme observado, a utilizao de medicamentos sem indicao por profissional habilitado pode aumentar o nmero de substncias usadas por idosas, levando ao mascaramento de sintomas, a interaes medicamentosas e a efeitos adversos possveis. A comercializao sem receita de medicamentos que deveriam ser vendidos apenas sob prescrio contribuiu para o cenrio de autoterapia detectada, pois parcela expressiva (n = 28; 32,9%) dos eventos de medicao noassistida envolviam produtos que exigiam apresentao de receiturio segundo a legislao vigente. A adoo da prtica de reteno de receita dos medicamentos de venda sob prescrio poderia ser uma medida eficaz de coibir a autome-

dicao por produtos que deveriam ser usados com superviso. Pelo exposto, o quadro geral de sade do idoso brasileiro poderia ser alvo de melhoramentos pelo cumprimento rigoroso da legislao em sade e pela implementao de medidas eficientes de ateno farmacutica, tanto no sistema pblico quanto no sistema privado de sade, para a promoo da sade e para a qualidade de vida do idoso. A comercializao e consumo, sem qualquer tipo de barreira, de medicamentos sujeitos a prescrio e que envolvem risco sade sugerem a necessidade de regulamentao e fiscalizao mais rigorosas da comercializao e dispensao de medicamentos no Brasil. Finalmente, pode-se acrescentar que o medicamento ocupa papel central na busca pela recuperao da sade e elemento essencial das prticas profissionais. A disponibilidade desses produtos pode satisfazer as expectativas dos usurios, mas deve ser considerada pelos profissionais de sade como uma ferramenta adicional, acessria s medidas de carter preventivo e de promoo da sade da populao, sobretudo no tocante ao segmento idoso.

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Colaboradores
PC Bortolon trabalhou na concepo do estudo e seu delineamento, na consecuo da metodologia, na anlise e interpretao dos resultados e na redao do manuscrito; EFF Medeiros trabalhou na concepo da pesquisa e na consecuo da metodologia; JOS Naves trabalhou na reviso crtica para aprovao do artigo; MGO Karnikowski trabalhou na concepo do estudo e seu delineamento, na anlise e interpretao dos resultados e na redao do manuscrito e OT Nbrega trabalhou no delineamento do estudo, na coordenao da pesquisa, na anlise e interpretao dos resultados, na redao do manuscrito e na reviso crtica para aprovao do artigo.

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Agradecimentos
Este trabalho foi realizado com recursos da Universidade Catlica de Braslia (SIGEP - edital 01/ 2005).

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Artigo apresentado em 14/08/2006 Aprovado em 30/07/2007 Verso final apresentada em 08/08/2007