COORDINACIN MULTIPROFESIONAL EN PROYECTOS PARA EL ABORDAJE A PACIENTES PLURIPATOLGICOS.

La conferencia Nacional para la atencin al Paciente con enfermedades crnicas celebrada hace un ao en Sevilla fue el punto de partida para el impulso de algunas actividades cuando menos en Euskadi. A nivel oficial, la Oficina para la Cronicidad, y en el plano de las Sociedades Cientficas el intento de coordinacin para el abordaje a pacientes pluripatolgicos que ha dado lugar a una primera reunin de Mdicos de Familia metidos en proyectos, a una segunda reunin de Mdicos de familia e Internistas de diferentes Hospitales de Euskadi y prximamente habr una tercera en la que se intentar integrar a Enfermera y Servicios Sociales.

Experiencias en marcha e intenciones

Comarca interior est comenzando a estructurar una experiencia de Coordinacin MF-MI, an incipiente. Tambin hay proyecto de participacin con Santa Marina. Experiencia que se va a iniciar en torno a la Esclerosis mltiple Bizkaia de coordinacin AP-Neurologa en

Hospital de Txagorritxu. Estn desarrollando intervencin coordinada sobre el paciente pluripatolgico. Hacen sesiones conjuntas mensuales con profesionales de 2 Centros. Buena experiencia la figura de internista de referencia. Experiencia paliativos lava.Se trata de un equipo de soporte para toda la Comarca constituido por un mdico y una enfermera de atencin primaria expertos en Cuidados Paliativos. Apoyan a los equipos sin sustituirlos, en la demanda que Atencin Primaria manifieste en cada caso. Dan adems soporte formativo y de coordinacin. Relacin con los equipos de soporte hospitalarios compuestos por internistas y enfermeras . Se renen semanalmente para comentar casos. Proyecto C.S.Ermua y Hospital Mendaro. Buena coordinacin con MI y satisfaccin profesional con la experiencia. Concepto y registro de valoracin multidimensional del paciente. Experiencia proyecto TELBIL-A, Comarca Bilbao. Experiencia (ensayo clnico) con telemonitorizacin controlada por los profesionales de atencin primaria, en pacientes domiciliarios con insuficiencia cardiaca o broncopata crnica multiingresadores. Los anlisis preliminares demuestran una disminucin en los ingresos y estancia hospitalaria, as como mejora en la percepcin de calidad de vida; tambin buena aceptacin, satisfaccin y cumplimiento con la experiencia. Se ha diseado un proyecto (TELBIL-A) para su implantacin asistencial, coordinado con otras experiencias (programa pluripatolgicos, enfermera gestora de competencias avanzadas EGCA-). Proyecto de pluripatolgicos H de Santa Marina-Comarca Bilbao de AP. A punto de empezar la experiencia, que progresivamente se ir extendiendo a toda la Comarca. Emplea los dos recursos disponibles para la atencin de estos pacientes: la EGCAy el proyecto de telemonitorizacin. No son las nicas experiencias en marcha y la aspiracin es a que sea un foro abierto otras personas y prototipos que se irn integrando

Dificultades, consideraciones y retos Un obstculo puede suponer la baja disponibilidad de una parte de los profesionales, concretamente de la AP. En parte condicionado por el bombardeo de pilotajes. Sin embargo, intervenciones complejas y con limitaciones en este sentido, por ej. el estudio TELBIL de telemonitorizacin de Comarca Bilbao, abre ciertas esperanzas; se ha colgado en el Portal Mayores del IMSERSO el estudio cualitativo de profesionales implicados en la telemonitorizacin. http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/biblioteca/registro.htm?id=58289 Hay que seguir perfeccionando e insistiendo en disponer de adecuados sistemas informticos. El de especializada tiene ahora cierta plasticidad por estar en periodo de desarrollo (Osabide Global); el de primaria es ms inflexible y tiene ms limitaciones para integrar estos proyectos.Trascendencia de la historia clnica nica real, que integre una nica base de datos para todas las experiencias. Marcar, que sea evidente que estos pacientes estn incluidos en programas de este tipo, a lo largo de todo el recorrido asistencial; que nos avisen los sistemas de registro. Es necesario potenciarconsultas y comunicacin presencial y no presencial (videoconferencias, correo) interniveles Crear el referente de especialista internista- hospitalario (con mirada similar al mdico y enfermera de atencin primaria) para el seguimiento, responsabilizacin y comunicacin con el paciente durante los contactos y relacin entre niveles asistenciales. Evaluacin de las actividades. Especialmente de las novedades. Importancia de emplear indicadores adecuados. Considerar tambin aspectos de aceptacin y satisfaccin, accesibilidad, tanto en pacientes-familias como en cuidadores. Definicin correcta de conceptos clave: pluripatolgico (bastante definido por SEMI), reingreso Potenciacin y remodelacin de roles profesionales. Se abordan dos de mucha importancia: Enfermera y Trabajador social. Este debe estar ms integrado en la clnica, como nexo de las realidades y necesidades clnicas con servicios sociales, implicada en actividades o contacto asistencias, con abordaje amplio de la realidad clnico-social. El condicionante socio-familiar en la salud es incuestionable. Como persona de contacto para incorporar personas o experiencias: Iaki Martin Lesende INAKI.MARTINLESENDE@osakidetza.net