Pessoa Com Traumatismo Vertebro Medular

GUIA DE BOA PRTICA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM PESSOA COM TRAUMATISMO VRTEBRO MEDULAR
GUIA O R I ENTAD O R
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B OA
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PR TI C A
N M E R O 2
C A D E R N O S
S R I E
Guia de Boa Prtica de cuidados de enfermaGem Pessoa com traumatismo VrteBromedular
Ordem dos Enfermeiros, 2009
ficha tcnica
Ttulo: Guia de Boa Prtica de Cuidados de Enfermagem Pessoa com Traumatismo VrtebroMedular Trabalho desenvolvido por: Ordem dos Enfermeiros Comisso de Especialidade de Enfermagem de Rea bilitao Mandato de 2004 / 2007 Coordenao: Enfermeira Ortlia Antunes Rodrigues Dias Redactores: Enfermeiras Ana Lusa Penicheiro Jesus Correia Lcia Simes Gonalves Maria das Dores de Jesus Martins Maria Joaquina Prates Raposo de Figueiredo Penaforte Este Grupo de Trabalho realizou a sua primeira reunio a 8 de Novembro de 2005 Consultadoria dos peritos: Enfermeiros Ana Paula Dias Costa Fernandes Filomena da Luz Barbosa Gomes Leal Joo Manuel Petetim Ferreira Maria Cremilde Ferreira da Costa Maria de Ftima da Cruz Pires Fonseca Maria de Ftima Gomes Parracho Maria de Ftima Ribeiro Barata Maria Manuela da Silva Coimbra Colaborao da Comisso de Especialidade de Enfermagem de Reabilitao: Enfermeiros Belmiro Manuel Pereira da Rocha Fernanda Manuela Martins Lopes Jos Manuel Loureno Correia Maria Helena Ferreira de Almeida Ortlia Antunes Rodrigues Dias Este guia foi aprovado em Sesso Plenria do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros em 8 de Novembro de 2007 Edio: Ordem dos Enfermeiros Maro de 2009 Reviso: Joaquim Cracel e Ordem dos Enfermeiros Capa, Paginao e Impresso: DPI Cromotipo Depsito legal: 290822/09 ISBN: 9789899602120
SUMRIO
mensaGem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PremBulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aGradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nota introdutria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 traumatismo VrteBromedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 interVeno PrhosPitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 abordagem do tVm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7 9 11 13 15 19 19
2.2 evacuao e transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3 interVeno hosPitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.1 Ventilao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.2 circulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.3 mobilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.4 eliminao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4 reaBilitao da Pessoa com tVm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4.1 comunicao alguns aspectos psicolgicos da pessoa com tVm . . . . . 48 4.2 respirao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 .2 .1 Reeducao Funcional Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 55
4 .2 .2 Drenagem Postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.3 mobilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4 .3 .1 Sndrome de Imobilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4 .3 .2 Posicionamentos / Alternncia de Decbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4 .3 .3 Exerccios de Mobilidade Articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4 .3 .4 Actividades Teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 4 .3 .5 Transferncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 4.4 eliminao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 4.4.1 eliminao Vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 4 .4 .2 Eliminao Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4.5 disreflexia autnoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.6 expresso da sexualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4.7 higiene e Vesturio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4.8 alimentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 4.9 sono e repouso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 4.10 trabalho e lazer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 4 .10 .1 Direitos e Deveres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4 .10 .2 Apoios Institucionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 4 .10 .3 Acessibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 BiBlioGrafia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 aneXos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 anexo 1 estrutura e funo da coluna Vertebral e da medula espinhal . 187 anexo 2 mecanismo de leso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 anexo 3 fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 anexo 4 classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 anexo 5 avaliao neurolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 anexo 6 classificao neurolgica Standard de leses medulares da asia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 anexo 7 complicaes dos tVm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 anexo 8 tratamento mdico e cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 anexo 9 funo respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 anexo 10 Padres respiratrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 anexo 11 caractersticas da tosse e expectorao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 anexo 12 amplitude articular normal segundo diversos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 anexo 13 funo Vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 anexo 14 funo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 anexo 15 ortteses espinhais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 anexo 16 legislao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 anexo 17 contactos de instituies de reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 anexo 18 dados antropomtricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 anexo 19 Propostas de alterao domiciliria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 siGlas e aBreViaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Guia dE BOa Prtica dE cuidadOs dE EnfErmaGEm PEssOa cOm traumatismO VrtEBrOmEdular
MENSAGEM
Caros leitores, Depois de ter dado incio, em Junho de 2008, coleco cadernos oe, Srie I com o Guia orientador de Boas Prticas dor, com particular satisfao que a Ordem dos Enfermeiros (OE) apresenta o Nmero 2 o Guia de Boa Prtica de enfermagem Pessoa com traumatismo Vrtebro medular . um documento extenso, demonstrativo da necessria integrao das vrias vertentes que envolvem os cuidados de Enfermagem a pessoas afectadas por tramatismos vertebro medulares . Podemos afirmar que a sua extenso proporcional ao longo perodo que mediou entre a deciso, da Comisso de Especialidade de Enfermagem de Reabilitao e do Conselho de Enfermagem do mandato 2004 / 2007, a criao do grupo de trabalho, o desenvolvimento e a produo do seu contedo, at ao momento de hoje poder ver a sua publicao . Foi e pelo empenhamento e generosidade de todos os actores envolvidos que a Ordem pode continuar a fazer caminho na divulgao de Orientaes para as boas prticas nos cuidados de Enfermagem, na certeza de que estes so instrumentos que se constituem em valor acrescentado para a Enfermagem e para os enfermeiros que a corporizam no seu quotidiano profissional para com aqueles que nos confiam o seu cuidado . Por isso, bem hajam os enfermeiros e enfermeiras que assumiram a respon sabilidade de sistematizar, validar e explicitar os contedos que constituem este Guia . Sem a sua persistncia e empenhamento este no seria uma realidade . Mas no podemos deixar de manifestar, tambm, o nosso agradecimento a todos e a todas que trabalharam afincadamente e com profissionalismo, a preparao e reviso para a sua edio e a sua publicao . Fazer jus a esta imensido de investimento pessoal e colectivo , para a Ordem, proceder sua publicao . Para cada um de ns fazer dele uso na melho ria continua da qualidade dos cuidados que oferecemos pessoa e famlia . Maria Augusta Sousa Bastonria da Ordem Enfermeiros
PREFCIO
A publicao deste Guia de Boas Prticas tornouse possvel pela iniciativa do Conselho de Enfermagem do mandato 20042007 e pelo investimento por parte dos enfermeiros do Grupo de Trabalho que, generosamente, disponibili zaram o seu tempo, pesquisaram e construram o Guia e para ele congregaram as opinies dos Peritos consultados . Partindo da premissa que a prestao de cuidados de Enfermagem s pes soas, e neste caso concreto s pessoas com leso vertebromedular, tem como finalidade a promoo do bemestar, cabe ao enfermeiro avaliar, diagnosticar, planear e executar as intervenes necessrias, ajuizando dos resultados . Trata se, ento, de conhecer e seguir os princpios cientficos que relevam hoje o envolvimento da pessoa no seu projecto teraputico bem como a finalidade do cuidado . O processo de adaptao efectiva a uma leso vertebromedular longo e contnuo . A pessoa vive a (muitas vezes, profunda) alterao de diferentes fontes de gratificao: eventual separao de amigos, ruptura de relao amo rosa, alterao dos planos futuros, transformaes na imagem corporal e na autoestima . O conceito actual de reabilitao, em Portugal, inscrito na Lei de Bases da Preveno e da Reabilitao e Integrao de Pessoas com Deficincia (Lei n 8/89 de 2 de Maio) inclui a noo de processo global e contnuo com vista a corrigir a deficincia, a conservar, a desenvolver ou a restabelecer as aptides e capacidades da pessoa para o exerccio de uma actividade conside rada normal. Este processo envolve o indivduo, a cooperao dos profissionais dos diferentes sectores e o empenhamento da comunidade . Trs intervenientes, ento: o prprio, os profissionais e a comunidade . Em relao ao prprio, a reabilitao e o percurso de transformao fre quentemente reconhecido por recovery (processo de ajustamento vida a nvel das atitudes, sentimentos, percepo, convices, papis e objectivos), em que se procura que as pessoas refaam e fortaleam ligaes a nvel pessoal, social e ambiental e combatem os efeitos devastadores do estigma atravs da capa citao pessoal . Em relao aos profissionais, competelhes gerir o necessrio rigor dos conhecimentos e das tcnicas com a maleabilidade de algum preocupado em acompanhar Outro no caminho de se recuperar . E a cooperao entre os
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diversos profisisonais envolvidos , como sempre, mandatria para os ganhos em sade . Em relao comunidade, a par da legislao protectora e dos discursos inclusivos, necessrio estar atento ao quotidiano e a uma verdadeira aces sibilidade nos ambientes . Um Guia Orientador de Boa Prtica assenta na premissa que a Boa Prtica advm da aplicao de linhas orientadoras baseadas em resultados de estudos sistematizados, fontes cientficas e na opinio de peritos reconhecidos, com o objectivo de obter respostas satisfatrias dos clientes e dos profissionais na resoluo de problemas de sade especficos (OE, 2007) . Enunciando o que boa prtica, o Guia regula a prtica profissional na rea especfica . Que este Guia seja usado, apropriado, discutido, e que o desenvolvimento do conhecimento e da praxis conduzam melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados . Luclia Nunes Presidente do Conselho de Enfermagem
PREMBULO
A Comisso de Especialidade de Enfermagem de Reabilitao (20042007) contemplou, desde logo, no seu plano de aco, a elaborao de um guia orientador de boa prtica de cuidados de Enfermagem de Reabilitao pessoa em situao de traumatismo vrtebromedular, para que se constitusse como uma base estrutural importante para a melhoria contnua da qualidade do exerccio profissional dos enfermeiros . A Comisso tinha conscincia do grande desafio e enorme dificuldade que este trabalho poderia representar para os colegas que, entusiasticamente, vies sem a aceitar integrar o grupo de trabalho que se responsabilizaria pela sua concretizao . Este foi, certamente, um trabalho rduo de que todos nos orgulhamos . Os autores entenderam reunir, num documento, um conjunto de informa o, que se encontra dispersa . Consideraram, ainda, imprescindvel a incluso de fundamentao, colocada em anexo, que permite aos leitores compreender as orientaes para a boa prtica de cuidados de Enfermagem . Ambiciosa e exaustiva, esta obra pretende ser o ponto de partida para outras iniciativas que dem resposta s necessidades dos enfermeiros nesta importante rea de prestao de cuidados . Porque a problemtica complexa, esperamos que colegas com saber e experincia em Enfermagem de Reabilita o dem continuidade ao trabalho agora produzido . Considerando o compromisso assumido, restame agradecer aos autores e a todos os que tornaram possvel a elaborao deste guia, em nome de todos os membros da Comisso . Estamos convictos de que esta obra um impor tante contributo para os enfermeiros que, no quotidiano, cuidam de pessoas nesta situao, na certeza do enorme impacto na qualidade dos cuidados . Helena Almeida Presidente da Comisso de Especialidade de Enfermagem de Reabilitao durante o mandato de 2004 / 2007
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos responsveis das Instituies que, amavelmente, dispo nibilizaram os elementos do grupo de trabalho, permitiram a reproduo das figuras e a realizao de fotografias . Com a sua imprescindvel colaborao tornaram possvel a concretizao deste guia . Agradecemos aos peritos e a todos que contriburam para o enriqueci mento deste trabalho . A sua disponibilidade, saber e experincia constituiu uma maisvalia inestimvel .
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nota introdutria
O Guia de Boa Prtica de enfermagem Pessoa com traumatismo Vrtebromedular surge, por proposta da Comisso da Especialidade de Enfermagem de Reabilitao da Ordem dos Enfermeiros, para dar visibilidade a uma das grandes reas de actuao da Enfermagem em Reabilitao e de forma a reunir num documento um conjunto de procedimentos que, nesta rea, se encontram dispersos . Para a sua concretizao foi criado um grupo de trabalho constitudo por enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitao com saber e experi ncia relevante nesta rea . O Guia tem como finalidade tornar explcitas recomendaes sobre a boa prtica de cuidados de Enfermagem gerais e especializados em Reabilitao, que permitam apoiar as decises dos enfermeiros no que se refere preveno de complicaes, promoo do autocuidado, reeducao funcional e reinser o social . Tem por objectivos apoiar as decises em Enfermagem e Enfermagem de Reabilitao, promover a qualidade e continuidade dos cuidados . A metodologia utilizada compreendeu a reviso de literatura, procurando prticas baseadas na evidncia cientfica, sendo que a primeira verso do docu mento foi submetida a anlise crtica de enfermeiros especialistas em Enferma gem de Reabilitao dos rgos Sociais da Ordem, aps o que foi submetida a consenso de um grupo de peritos consultados com recurso tcnica de Delphi a uma volta . O Guia est estruturado em quatro grandes captulos . O primeiro aborda os conceitos e dados epidemiolgicos relativos aos Estados Unidos da Amrica e Portugal . O segundo descreve a abordagem prhospitalar, tendo em conta que os enfermeiros fazem parte integrante das equipas de INEM, que assistem a pes soa politraumatizada . O terceiro dedicado interveno hospitalar em contexto de urgncia . O quarto desenvolvido prestando nfase aos cuidados de reabilita o considerados fundamentais para preveno de complicaes, melhoria da qualidade de vida, adaptao e reintegrao social . Neste captulo optase por utilizar caixas de texto, sintetizando aspectos relevantes da boa prtica e ensino .
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Em anexo integrada uma reviso terica que fundamenta a boa prtica de cuidados, nomeadamente: estrutura e funo da coluna vertebral; mecanis mos de leso; fisiopatologia; classificao; avaliao neurolgica; classificao neurolgica standard de leses medulares da ASIA; complicaes dos trauma tismos vrtebromedulares; tratamento mdico e cirrgico; funo respiratria; padres respiratrios; caractersticas da tosse e expectorao; amplitude arti cular normal segundo diversos autores; funo vesical; funo intestinal; ort teses espinhais; legislao; contactos de instituies de reabilitao; dados antropomtricos; propostas de alterao domiciliria . Este Guia, considerado um ponto de partida, constituise como uma base de trabalho para a construo de novos projectos fundamentais para o desen volvimento do conjunto de saberes e prticas que contribuem para a exceln cia do exerccio profissional dos enfermeiros e para a melhoria da qualidade dos cuidados de Enfermagem a prestar pessoa em situao de traumatismo vrtebromedular .
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1 traumatismo VrteBromedular
O traumatismo um conjunto de manifestaes locais ou gerais provoca das por uma aco violenta de um agente traumtico contra o organismo .(1) O TVM (Traumatismo VrtebroMedular) ocorre quando foras energti cas externas atingem o corpo, de forma directa ou indirecta, podendo causar alteraes estruturais ou fisiolgicas dos elementos componentes da coluna vertebral e/ou medula espinhal . A leso ssea e a LM (Leso Medular) podem ocorrer por compresso, traco ou ruptura de tecidos, sendo rara a seco fsica da medula .(2)(3) Esto normalmente relacionados com traumas mecnicos resultantes de acidentes de viao, de trabalho, da prtica desportiva, entre outros, resultando as leses das foras suportadas durante uma rpida mudana de velocidade de desacelerao .(2)(3) Os eventos imediatos de um traumatismo podem originar danos medula res devido a: Fractura dos corpos vertebrais com compresso pelos fragmentos; Deslocao dos corpos vertebrais com perda do dimetro normal do canal raquidiano; Estreitamento do dimetro do canal raquidiano sem fractura ssea; Traco da espinalmedula com a leso das estruturas neurolgicas .(4) As regies da coluna vertebral mais frequentemente atingidas esto situa das entre C5 e C7 na regio cervical, e entre T12 e L2 na regio dorsolombar, devido grande mobilidade e instabilidade biomecnica da coluna nestas reas(5) (Consultar Anexo 1, Anexo 2, Anexo 3, Anexo 4, Anexo 5 e Anexo 6) . A consulta de vrios dados estatsticos internacionais permitiu a constata o de existirem poucos dados relativos ao trauma vrtebromedular . Esta temtica abordada em duas grandes reas relativas a traumatismos da coluna e traumatismos medulares, sendo complexo estabelecer uma relao entre os dados epidemiolgicos apresentados nestas duas reas . Relativamente a dados estatsticos mundiais relacionados com as LM, verificase outro tipo de dificuldades como perodos dspares de realizao dos estudos, critrios diferentes de avaliao e concretizao dos mesmos .
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Perante este facto sero, em seguida, apresentados alguns dados conside rados relevantes para a caracterizao do TVM . A LM ocorre em cerca de 15 a 20% das fracturas da coluna vertebral, sendo as vrtebras mais envolvidas de C5 a C7 e de T12 a L1 .(6)(7) A coluna cervical, sendo a mais mvel, encontrase sujeita a variados e numerosos mecanismos de leso devastadores e por vezes mortais, consti tuindo cerca de 2/3 das LM .(6)(7) A ICCP (International Campaign for Cures of Spinal Cord Injury Paralysis), em 2005, considera a LM como uma epidemia global, baseandose numa mdia anual de incidncia de 22 novos casos por milho de habitantes no mundo ocidental e desenvolvido, estimando de que cada ano mais de 130 .000 pessoas sobrevivam a um trauma medular e iniciem uma nova e diferente forma de viver condicionadas a uma cadeira de rodas por 40 ou mais anos .(8) Apesar de no se terem produzido estudos nos EUA (Estados Unidos da Amrica) sobre a ocorrncia de LM nos ltimos 30 anos, estimase que a inci dncia anual de LM seja aproximadamente de 40 casos por milho nos EUA, aproximadamente 11 .000 casos novos, no incluindo os casos em que ocorre a morte durante o acidente .(9) O nmero de pessoas vivas com LM, em Junho de 2006 nos EUA, de aproximadamente 253 .000, com uma margem entre 225 .000 a 296 .000 pessoas . Estes dados estatsticos foram obtidos de vrios estudos e referidos pelo NSCISC (National Spinal Cord Injury Statistical Center) .(9) O NSCISC, em Junho de 2006, apresenta vrios indicadores referentes LM de origem traumtica nos EUA . A sua base de dados existe desde 1973 e actualizada por cerca de 13% dos novos casos nos EUA . Desde a sua criao, 25 centros, consolidados pelo governo federal para formar o Model SCI Care Systems, contribuem para o banco de dados com informaes regionais, con tando em Junho de 2006 com informao sobre 24 .332 pessoas .(9) Ainda o NSCISC refere: A maioria de casos ocorre em jovens adultos, entre os 16 e os 30 anos . Verificouse uma evoluo na mdia de idade de 28,7 anos de 1973 / 1979 para 38,0 anos a partir de 2000, pois a idade mdia da populao aumentou cerca de 8 anos e a percentagem de pessoas com mais de 60 anos com LM de origem traumtica aumentou de 4,7% para 11,5% .
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Antes de 1980, 81,8% dos casos ocorria no sexo masculino, tendo dimi nudo esta percentagem para 77,8% a partir de 2000 . Na etiologia dos acidentes desde o ano 2000, os acidentes automobils ticos explicam 46,9% de casos, as quedas representam 23,7%, os actos de violncia, principalmente por armas de fogo, representam 8,7%, aci dentes desportivos 8,7% e outras causas 7,0% . Antes de 1980, actos de violncia causavam 13,3% dos casos, tendo alcanado um mximo de 24,8% entre 1990 e 1999 . A partir de 2000, verificase recuperao neurolgica completa em menos de 1% das pessoas no momento da alta hospitalar, e o nvel neurolgico de leso mais frequente de tetraplegia incompleta com 34,1%, seguido de paraplegia completa com 23,0%, paraplegia incom pleta 18,5% e tetraplegia completa 18,3% . Relativamente actividade profissional, 64,2% das pessoas referem estar empregadas na altura do acidente . Dez anos depois do acidente, esto empregados 32,4% de paraplgicos e 24,2% de tetraplgicos . Na altura do acidente, 51,6% das pessoas so solteiras, sendo baixa a probabilidade de se casarem aps a leso . Entre os casados, antes ou aps a leso, a probabilidade de divrcio um pouco mais alta do que na restante populao . Na unidade de cuidados agudos, a mdia de dias de internamento dimi nui de 25 dias em 1974, para 18 dias em 2004; nas unidades de reabili tao diminui de 115 para 39 dias, sendo em mdia mais elevados os dias de hospitalizao nas pessoas com leses neurolgicas completas . A esperana de vida para as pessoas com LM continua a aumentar, contudo menor que a esperana de vida da restante populao, sendo a mortalidade bastante mais alta no primeiro ano e durante os anos seguintes principalmente nas pessoas com traumas graves . Nos ltimos 30 anos, graas evoluo na rea da Urologia, houve uma mudana nas causas principais de morte para pneumonia, embolia pulmonar e septicemia . No passado, a principal causa de morte nas pessoas com LM era a falncia renal . A dificuldade na anlise de dados epidemiolgicos tornase acrescida quando se pretende analisar a realidade portuguesa pela inexistncia de estudos epidemiolgicos actualizados .
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Em Portugal, Martins et al, realizaram um estudo na regio Centro, entre 1989 e 1992, tendo sido estudadas todas as LM traumticas ocorridas numa populao de 1 .721 .650 habitantes .(10)(11) Neste estudo, foram obtidos os seguintes dados: A taxa de incidncia de 58 novos casos por ano por milho de habitan tes, incluindo os indivduos j falecidos chegada ao hospital, sendo a taxa de incidncia de sobreviventes de 25,4 por milho de habitantes . A letalidade era muito elevada na primeira semana, atingindo o seu mximo nas primeiras 24 horas . Identificados 398 casos, existindo uma predominncia do sexo mascu lino com 77,0% . A idade mdia desta populao era de 50 anos com uma distribuio bimodal com dois picos, o primeiro entre os 15 e os 24 anos e o segundo entre os 55 e 74 anos . Na etiologia, os acidentes automobilsticos constituem a principal causa com 57,3% de casos, seguidos pelas quedas com 37,4%, outras causas como agresses e outro tipo de acidentes com 5,3% . Como causas das leses neurolgicas, resultaram 46,0% de fracturas, 27,1% de fractura luxao, 15,6% de luxaes, 4,3% de hrnias ps trau mticas, 2,5% de subluxaes e 4,5% sem leses sseas . A leso steoarticular ao nvel da coluna cervical foi de 51,2%, ao nvel dorsal de 41,0% e ao nvel lombar de 7,8% . A leso era completa em 55,6% dos casos . Na altura do acidente, 55,8% das pessoas so casadas, 29,4% solteiras, 13,1% vivas e 1,7% divorciadas . A durao mdia da hospitalizao foi de 26,5 dias, com um mximo de 539 dias . Dos 175 sobreviventes sada do hospital, 67 tiveram consulta no Cen tro de Reabilitao de Alcoito; 53 de entre eles foram hospitalizados, sendo a mdia de hospitalizao de 112,9 dias .
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2 interVeno PrhosPitalar 2.1 abordagem do tVm

O trauma um dos grandes problemas de sade nas sociedades civiliza das . Segundo dados do Ministrio da Sade relativos s causas de morte mais significativas entre 1997 e 2001 em Portugal, os acidentes de viao constituem a primeira causa de morte nos jovens e a quinta causa na populao em geral .(12) Os acidentes de viao esto tambm identificados como grande causa de politraumatizados que entram nas urgncias e salas de trauma . Nos ltimos anos tem havido progressos significativos no tratamento das pessoas vtimas de trauma, muitas com leses vrtebromedulares, e melhorias significativas tanto nos cuidados prhospitalares como nas unidades de sade . Estes avanos devemse em parte evoluo da profisso de Enfermagem e aos conhecimentos especficos da Enfermagem de Reabilitao em trs grandes reas: fase prhospitalar, servio de urgncia / unidades de internamento e fase de sequelas . A reabilitao merece da nossa parte uma especial ateno e dever estar subjacente a qualquer acto reabilitar prevenir . necessrio assumir sempre uma atitude preventiva, o que pressupe conhecimentos, tempo, disponibili dade e acrscimo do nmero de enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitao . Neste captulo abordada a pessoa vtima de traumatismo, na fase pr hospitalar e duma forma abrangente, por duas razes fundamentais: primeiro o guia destinase a todos os enfermeiros e em segundo a pessoa politraumati zada raras vezes apresenta s TVM . A abordagem prhospitalar envolve, por vezes, pessoas no habilitadas para avaliar a natureza e a gravidade da situao e prestar os primeiros socorros . Nos ltimos anos e em todo o pas, a situao modificouse, graas existncia de equipas altamente treinadas do INEM (Instituto Nacional de Emergncia Mdica) e com o apoio das VMER (Viaturas Mdicas de Emergncia e de Rea nimao) e do helicptero, sobretudo quando h necessidade de proceder a evacuao para hospitais dos grandes centros urbanos .(13)(14)(15)
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O objectivo da abordagem prhospitalar a estabilizao imediata da vtima (incluindo a estabilizao da coluna) e o transporte .(16) Esta actuao efectuase sempre segundo a terminologia internacional de prioridades:(17)(18)(19)(20)
a (Airway) Via area B (Breathing) Ventilao c (Circulation) Circulao d (Disability) Disfuno Neurolgica e (Exposure) Exposio
Importante: A avaliao da pessoa vtima de TVM conhecido ou suspeito tem de incluir a estabilizao obrigatria da coluna vertebral . Todas as vtimas devem ser protegidas de um agravamento da leso primria at estar excluda a hiptese de TVM . Devese ter sempre presente que uma LM pode mascarar leses de outros rgos ou sistemas abaixo do nvel da leso (Consultar Anexo 7) .
Provveis Vtimas Portadoras de lm (13)(14)(15)(16) (20)(21)(22)(23)(24) Todas as que apresentem grandes traumatismos; Todas as que se apresentem inconscientes aps o acidente; As conscientes com aparentes traumas ligeiros, mas com queixas referentes coluna ou membros; As que apresentem sinais sugestivos como paralisia, parestesias, hiperestesias, respirao abdominal, alterao de esfncteres, priapismo; As que apresentem leses faciais ou traumatismos da clavcula e do pescoo; As que foram sujeitas a traumas directos, quedas em altura, choque elctrico, soterramento, traumas por armas de fogo, acidentes de mergulho e submerso .
a Via area A respirao / permeabilidade das vias areas devem ser devidamente avaliadas . Esta avaliao essencial para garantir a oxigenao dos rgos vitais, incluindo a medula espinal . Ter especial ateno a uma pessoa vtima de acidente em ventilao espon tnea e no intubada, pois existe o risco de aspirao de vmito . Se a vtima se encontra em risco de vida eminente, iniciamse manobras de live saving, assegurando a permeabilidade da via area, prevenindo a sua obstruo, com prvia proteco cervical: colocar colar cervical, aspirar secre
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es na orofaringe, retirar corpos estranhos e colocar tubo de Gue dell .(14)(15)(16)(18)(20)(21)(25)(26) B Ventilao Se houver incapacidade de manter permevel a via rea e consequente oxigenao, a intubao traqueal est indicada em: Vtimas inconscientes com escala de Glasgow inferior a 8 . Risco elevado de aspirao do contedo gstrico e previsvel obstruo de vias areas; Compromisso das vias areas (obstruo anatmico mecnica); Dispneia / Apneia .(13)(15)(16) (18)(19)(20)(26)
Escala de Coma de Glasgow (EcoG)(27) Abertura dos olhos Espontnea A sons A dor Nenhuma Melhor resposta motora Obedece ao comando Localiza dor Flexo normal de retirada Flexo anormal em descorticao Extenso em descerebrao Nenhuma Melhor resposta verbal Orientado Fala confusa Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma Total de Pontos Pontuao 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 3 15
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Precaues a Ter na Intubao Traqueal(17)(18)(19)(20)(26)(28)(29)(30) No fazer hiperextenso do pescoo . Realizar intubao orotraqueal aps proxigenao com O2 a 100% e sedao indicada (utilizando manobra de Sellick com presso sobre a cartilagem cricoideia) at insuflao do cuff . Contraindicada a utilizao da via nasotraqueal, partindo do princpio e at prova em contrrio que todo o TCE (Traumatismo Crnio Enceflico) apresenta fractura da base do crnio . Sempre que possvel evitar traqueostomia ou cricotiroidotomia . Contraindicada a administrao de relaxantes musculares nestas intubaes porque se desconhece a hora em que a pessoa ingeriu alimentos . A ventilao efectuase com oxigenao adequada com amb e O2 a 100%, 1015 l/m ou, se possvel, com ventilador porttil . Os parmetros volume corrente, FR (Frequncia Respiratria) e FiO2 (Fraco de Oxignio no Ar Inspirado) sero adaptados a cada situao com o objectivo de optimizar a oxigenao e evitar a hipercapnia (#CO2) . Se no houver indicao para intubao, colocar mscara de O2 de acordo com a situao individual da vtima .
Fig . 1 Pessoa politraumatizada com compromisso das vias areas a quem foi realizada intubao orotraqueal .
c circulao essencial a monitorizao da TA (Tenso Arterial) e FC (Frequncia Car daca), a hipotenso pode surgir devido ao bloqueio simptico ou hemorragias associadas . Alteraes do estado de conscincia com agitao psicomotora podem ser um sinal precoce de hipovolmia ou leso do SNC (Sistema Nervoso Central) . Se existir a possibilidade de TCE associado, devese privilegiar a infuso de colodes para evitar a hipovolmia e manter o dbito cardaco . Evitar o aumento da PIC (Presso Intracraniana) e melhorar a PPC (Presso de Perfuso Cerebral)
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e isqumia, cujo objectivo favorecer a nutrio e integridade dos tecidos, incluindo a medula espinhal .(14)(15)(17)(19)(20) (23)(24)(28)(29)(30)(31) Uma isqumia prolongada, numa pessoa vtima de traumatismo, pode levar MOF (Falncia MultiOrgnica) . A administrao de agentes inotrpicos (dopamina) e metilprednisolona em blus iniciada preferencialmente no local, na primeira hora(22)(24)(29)(32 )(33)(34) (Consultar Anexo 8) . d disfuno neurolgica Realizar a avaliao neurolgica atravs da escala de Glasgow antes da sedao (resposta verbal e motora, tamanho pupilar e simetria/assimetria, reactividade luz) .(15)(16)(17)(19)(21)(28)(34)
Avaliao das Condies Neurolgicas Nvel de conscincia; Alteraes da sensibilidade; Alteraes da fora muscular; Alteraes sensitivas e motoras dos esfncteres .
Se a vtima est consciente, pedir para mover os braos, mos, pernas e os dedos dos ps . Se existirem sinais de hiperventilao intracraniana (alteraes do estado de conscincia, cefaleias, nuseas, vmitos, ventilao irregular, bradicardia e / ou hipertenso arterial), deve recorrerse a diurticos e manitol de acordo com cada situao .(15)(16)(17)(19)(21)(28)(34) e exposio A exposio permite observar em pormenor quaisquer leses que possam ter passado despercebidas ou ocultas pelas roupas (leses neurovasculares, feridas, crepitaes, instabilidade plvica, deformidades) . Devese manter a vtima aquecida utilizando mantas isotrmicas . As vtimas com LM completa tm incapacidade de vasoconstrio devido ao bloqueio simptico o que pode levar perda de calor, evoluo rpida para hipo termia e ao difcil controlo da hemorragia . Os sinais de palidez, normais no choque hipovolmico, nestes casos no existem, o que pode induzir em erro .(14)(15)(16)(17)(19)
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importante obter dados relativos s circunstncias em que ocorreu o acidente: tipo, direco, intensidade das foras envolvidas na agresso, mec nica dos traumatismos, estado geral da vtima, assim como a existncia de doenas prvias, se possvel .(14)(15)(16)(17)(19) apoio Vtima Apoiar as vtimas e familiares com iseno, com verdade e respeito pelos valores individuais . No formular prognsticos . Evitar erros como atribuir alteraes da conscincia ao lcool ou drogas, no reconhecendo ou considerando a hiptese de trauma da coluna, no imobilizando correctamente .(35)(36)(37) Asseguradas as condies bsicas, devem ser seguidas todas as recomen daes para evitar o agravamento das leses existentes ou potenciais . Efectuar registos criteriosos e sequenciais . Proceder evacuao e transporte .(35)(36)(37) imobilizao
Imobilizar Antes de qualquer manobra; Durante a remoo da vtima do local do acidente; Antes e durante o transporte .
Alinhar a coluna, traando uma linha imaginria utilizando como pontos de referncia a ponta do nariz, umbigo e ps . Estabilizar a coluna com: colar cervical rgido com apoio do mento e de tamanho adequado; imobilizadores laterais da cabea (na ausncia destes podem usar sacos de areia ou adesivo de forma a impedir o movimento); plano duro com aranha ou maca de vcuo .(13)(15)(16)(21)(22)(24)(38)(39) Usar colete de extraco se a vtima estiver dentro da viatura . Se a vtima tiver capacete, no deve ser retirado, desde que a via area no esteja comprometida e se possa efectuar uma imobilizao correcta . O movimento da vtima, sobretudo nas rotaes, tem de ser feito em bloco atravs da utilizao de duas tcnicas: com a tcnica de rolamento e colocada sempre em plano duro com aranha; com tcnica de levantamento em bloco
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sendo necessrias no mnimo cinco pessoas se no existir material auxiliar como maca coquille, scoop ou vulgo pluma .(13)(15)(16)(21)(22)(24)(38)(39)
Fig . 2 Maca Coquille . Adaptado de (40) .
2.2 evacuao e transporte

Estabilizada a vtima no local do acidente, procedese sua evacuao e transporte por meio areo ou terrestre .
Fig . 3 Meios areos e terrestres . Adaptado de (40) .
Efectuar o transporte das vtimas em estado crtico requer planeamento, organizao, mtodos, materiais adequados e recursos humanos suficientes e bem treinados . Independentemente do tipo de transporte ou do meio utilizado, o nvel e a qualidade dos cuidados nunca pode ser inferior aos cuidados prestados no local do acidente . O prognstico final destas pessoas tem relao directa com o tempo que decorre entre o acidente e o incio do tratamento definitivo . No entanto, o transporte tem riscos acrescidos apreciveis, pelo que todas as leses vitais devem ser tratadas por quem presta a primeira assistncia, s depois se pode pensar na transferncia .(15)(16)(20)(21)(22)(23)(24)(37)(41)
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transporte Primrio o transporte da vtima entre o local do acidente e a unidade de sade . Este transporte normalmente efectuado pelos bombeiros (casos menos gra ves) ou pelo INEM . Nos grandes centros urbanos, so acompanhados pela equipe da VMER . De qualquer lugar do pas para os hospitais centrais este transporte poder ainda ser realizado por helicptero . transporte secundrio considerado o transporte entre duas unidades hospitalares . Envolve sem pre a equipa de sade hospitalar e requer uma avaliao cuidada na tomada de deciso, planeamento do transporte, concretizao e respectivos registos . So candidatos a transferncia as pessoas com leses graves, com altera es significativas das variveis fisiolgicas, com patologias prvias associadas (doena renal, heptica, cardaca, diabetes) ou idades inferiores a cinco anos ou superiores a 55 .(20)(21)(22)(23)(24)(41)
Meios de Transporte(20)(41) Seleccionar o mais adequado por via terrestre ou area, sendo uma deciso mdica . O transporte rodovirio est indicado para curtas distncias, que sejam rpidas e a ambulncia deve ser equipada (tcnica e humanamente) para dar resposta s necessidades . O helicptero est dependente das condies atmosfricas e s utilizado para transporte . O transporte por meio areo est indicado quando se pode poupar tempo, quer pela distncia, quer pelas condies do trnsito, devendo ser considerados aspectos que podero contribuir para o agravamento do estado da pessoa, como o efeito de acelerao e desacelerao, da temperatura, da vibrao e do rudo . Se no tem cabina pressurizada acima dos 300 m, a reduo da presso atmosfrica, devida altitude, pode levar hipxia e ao aumento das cavidades gasosas; Para realizar o transporte areo devero ser tomadas precaues: A expanso das cavidades gasosas obriga a que todos os pneumotrax sejam drenados antes do transporte . Os cuff so preenchidos com soro fisiolgico . Nunca utilizar frascos de vidro . As vtimas de acidente de mergulho tm o risco acrescido de embolia gasosa no transporte areo . Em caso de haver necessidade de se proceder ao resgate da vtima, utilizase a fora area com todo o equipamento necessrio.
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organizao da transferncia Uma vez estabelecida a necessidade da transferncia, a pessoa deve ser enviada para o hospital que tenha os meios tcnicos e humanos necessrios ao tratamento definitivo e no para o mais prximo . Deve ser avaliada sistemati camente de acordo com a situao e todas as leses potencialmente fatais devero ser corrigidas . essencial a ressuscitao, se necessrio, e a estabiliza o .(13)(17)(18)(19) A deciso de transportar uma pessoa com patologia grave sempre mdica, implica ganhos para a pessoa vtima do acidente: unidades diferen ciadas (Neurocirurgia, UVM, Ortopedia); realizao de exames complementares de diagnstico; outros como logstica e profissionais especializados .(13)(17)(18)(19) Riscos de transporte Os riscos do transporte tero de ser ponderados e esto relacionados com a circulao (acidentes de viao, piso irregular, tra vagens, vibraes, rudos) . Risco clnico Dever tambm ser ponderado o possvel agravamento da situao clnica durante o transporte (ventilao, hemorragias, teraputica, agravamento das leses secundrias ou do estado de conscincia) . Planeamento e contacto com a unidade receptora Contactar a unidade que vai receber a pessoa e resumir a situao clnica . Podero pedirse indicaes aos centros mais diferenciados acerca das medidas que ajudam estabilizao e na seleco do meio de transporte mais ade quado .(20)(41) cuidados a ter com o transporte Seleccionar a equipa (mdico e enfermeiro) com preparao especfica para poderem dar resposta a situaes clnicas e prevenir outras . Efectuar o transporte da pessoa sempre com o colar cervical, plano duro, maca de vcuo, mantendo o alinhamento e a estabilidade da coluna . A equipa que acompanha a pessoa com TVM tem responsabilidade de verificar todo o material necessrio e seu funcionamento: Permeabilidade dos acesos venosos (mnimo 2), incluindo o de adminis trao de esquema de Metilprednisolona a iniciar idealmente no local do acidente (Consultar Anexo 8); Drenagens e sondas desclampadas;
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Fixao de cateteres, tubos e drenos (as drenagens torcicas devem ser adaptadas a vlvulas unidireccionais vlvula de Hmlick) .(20)(30)
Material Necessrio ao Transporte(41) Balas de O2 [(20 + vol / min) x FiO2 x tempo de transporte] + 50% reserva; Aspirador de secrees; Monitor / disfribrilhador com pacemaker externo; Ventilador de transporte; Material de manuseamento da via area; Frmacos de suporte avanado vida; Frmacos (sedativos e curarizantes); Soros (colides e cristalides); Material de puno e manuteno das perfuses IV; Seringas perfusoras; Pleurofix ou pleurocar (drenagem torcica) .
Informar a pessoa e os seus familiares do motivo da transferncia, benef cios, local, unidade e servio receptor . A equipa responsvel pela transferncia entrega a pessoa e a informao aos profissionais do servio de urgncia (mdico e enfermeiro) e transmite a informao sobre a ocorrncia, estado clnico da vtima desde o acidente at ao momento em que entra no servio receptor, os procedimentos efectuados e a resposta clnica obtida .(20)(30) registos e documentos
Registos(20) Os registos so importantes para a continuidade do tratamento e servem de suporte legal aos profissionais de sade e da prpria vtima (companhias de seguros) . Devem ser entregues os registos clnicos e de Enfermagem e os exames complementares que serviram de suporte ao diagnstico . Devem descrever avaliaes realizadas, todas as intervenes efectuadas na unidade de origem bem como as complicaes surgidas no hospital e no transporte e os motivos da transferncia .
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3 interVeno hosPitalar
As pessoas vtimas de TVM so infelizmente uma realidade com a qual temos que contar . E, se um facto que nos ltimos anos muitos passos se deram, no menos verdade que h outros maiores ainda por dar ao nvel da preveno (legislao, condio das vias rodovirias, educao, condies sociais) e tratamento . No servio de urgncia, na fase crtica, o objectivo fundamental prevenir as complicaes que ponham em risco a vida, optimizando ao mesmo tempo o funcionamento de todos os sistemas orgnicos (Consultar Anexo 7) . a sala de reanimao / emergncia
Oxigenao(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44) Aspirar vias areas se necessrio . Preparar material para intubao (SOS) . Ligar ao ventilador (SOS); o modo ventilatrio ser de acordo com a situao clnica de cada pessoa . Administrar O2 em alta concentrao, numa leso acima de T6 (no choque neurognico previne a bradicardia ou assistolia) . Imobilizao(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44) Alinhar a coluna . Colocar colar cervical com apoio de mento e tamanho adequado . Colocar plano duro com aranhas . Monitorizao dos Sinais Vitais(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44) Manter a TA sistlica = 90 mmHg (previne a hipotenso no choque medular) . Hidratar com cuidado (risco de sobrecarga cardaca e / ou agravamento de edema cerebral) . Administrar teraputica de acordo com prescrio clnica . Repor electrlitos (em funo dos resultados laboratoriais) . Manter ou iniciar o protocolo da Metilprednisolona . Administrar vacinao antitetnica (se necessrio) . Sonda Gstrica com Aspirao Contnua(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44) Previne vmitos, aspirao do contedo gstrico, distenso gstrica e abdominal . Fornece indicaes de outras leses internas (ex . hemorragia interna) .
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Drenagem Vesical(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44) Avaliar dbitos urinrios e prevenir a distenso da bexiga . Vigilncia e Regulao da Temperatura(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44) Cobrir a pessoa de preferncia com mantas isotrmicas . A diminuio do tnus simptico leva a uma vasodilatao permanente, com perda de temperatura em ambientes frios e incapacidade de transpirar, como defesa, quando h aumento da temperatura . Exames Radiolgicos (excepto se j tiverem sido efectuados)(16)(18)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(29)(42)(43)(44) Radiograma da coluna cervical frente e perfil (permite identificar cerca de 90% das leses cervicais) . Radiograma para visualizao da transio de C7 e T1 (em casos excepcionais) . Radiograma da coluna dorsal e lombar, frente e perfil, trax e bacia (de acordo com a situao) . Se a pessoa se encontra inconsciente, pode ser necessrio o estudo completo da coluna . TAC, para esclarecimento ou confirmao da leso . RM, em situaes especficas .
Estabelecidas as medidas de reanimao cardiopulmonar e observada a normalizao das funes vitais, procedese a uma avaliao secundria, ou seja, exame fsico completo, avaliao neurolgica e recolha de todas as infor maes sobre a vtima e circunstncias do acidente: a) Histria mecanismo da leso, perda de conscincia, dormncia ou formigueiros, diminuio ou ausncia de fora nos membros; b) Avaliao da coluna, equimoses, deformidades, alteraes da sensibilidade, dor; c) Avaliao do nvel sensitivo para determinar o nvel da LM (picada com agulha); d) Avaliao do nvel motor (avaliao do movimento e da fora nos qua tro membros e do esfncter anal); e) Avaliao dos reflexos (de distenso abdominal, cutneos, bulbocavernoso e anal)(16)(20)(22)(24)(28)(30)(43) (Consultar Anexo 4) . Colaborar na realizao de traco, na colocao de compasso craniano e na transferncia da pessoa para cama tipo Stryker, de acordo com indicao clnica .
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Apoiar a pessoa e os seus familiares com iseno e verdade . Justificar todos os procedimentos a efectuar . B unidade de cuidados intensivos (uci) As intervenes dos profissionais de sade so no sentido de prevenir o agravamento das leses da medula espinhal, complicaes cardiovasculares e respiratrias e estabilizar a pessoa do ponto de vista hemodinmico . Como quase todos os sistemas so afectados, as intervenes incluem necessaria mente a nutrio, eliminao, integridade da pele, mobilidade e apoio psicol gico .(18)(19)(29)(31)(32) A preveno de todas e quaisquer complicaes que possam atrasar ou impedir a reabilitao tambm um dos objectivos da prestao de cuidados de Enfermagem em cuidados intensivos (Consultar Anexo 7) .
3.1 Ventilao
A respirao uma necessidade vital e um processo complexo que se divide em ventilao pulmonar, difuso e transporte de gases, controlo da respirao . Qualquer situao que altere uma destas etapas vai afectar a funo res piratria . Nas pessoas com TVM em que h paralisia de msculos respiratrios (con soante o nvel da leso), surge a estase e a acumulao de secrees por inefi ccia dos mecanismos de limpeza (drenagem mucociliar e tosse) . Os movimentos respiratrios pouco amplos ou ausentes, com consequente diminuio da ventilao e baixa hidratao, tornam as secrees espessas e estas acumulamse, constituindo um meio ideal para o desenvolvimento de bactrias(16)(22)(26)(30)(45)(46)(47)(48) (Consultar Anexo 7, Anexo 9, Anexo 10 e Anexo 11) . A diminuio dos movimentos respiratrios e a ineficcia do movimento das secrees leva a uma ventilao ineficaz e alterao da difuso de O2 e de CO2 . Com o aumento do CO2 no sangue, pode surgir a hipxia e, se no houver interveno eficaz, pode ocorrer paragem respiratria e at morte . As complicaes pulmonares so das mais importantes causas de morte nas pessoas com TVM .(16)(22)(26)(30)(45)(46)(47)(48)
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H quatro grupos musculares envolvidos na respirao que podem ser afectados todos ou em parte, dependendo do nvel da leso: msculos aces srios do pescoo, diafragma, msculos da parede torcica, msculos abdomi nais .(19)(24)(29)(31)(32)(34)(47)(48)(49) O nvel da LM dita o grau de alterao do padro respiratrio e das trocas gasosas: uma leso completa acima de C4 paralisa o diafragma e inevitvel a ventilao mecnica; leses mais baixas, embora no interfiram nos movimen tos diafragmticos, podem levar a dificuldade respiratria por perda da activi dade dos msculos intercostais, necessrios estabilizao da caixa torcica . Tambm a disfuno dos msculos abdominais pode interferir com a dinmica expiratria .(14)(16) A avaliao permanente da funo respiratria essencial na prestao de cuidados para despistar alteraes e prevenir complicaes nos traumatizados vrtebromedulares .
Avaliao da Funo Respiratria Inclui(17)(19)(28)(29)(31)(50)(51) Frequncia e ritmo respiratrio . Oximetria de pulso (SaO2) . Simetria e expanso torcica . Utilizao dos msculos respiratrios acessrios . (Se observarmos a respirao de um tetraplgico, veremos uma elevao do abdmen na inspirao, conforme o diafragma desce . Existe ao mesmo tempo retraco da parede do trax, o que indica uma resposta passiva presso intratorxica negativa, causada pela descida do diafragma .) Avaliao da quantidade e qualidade das secrees . Auscultao pulmonar . Estado da pele e mucosas . Gasimetrias arteriais seriadas . Alterao do estado de conscincia .
A insuficincia respiratria, em geral, devida a problemas de ventilao e de oxigenao . O problema imediato aps a leso vrtebromedular a insu ficincia ventilatria: hipoventilao devida paralisia dos msculos respirat rios, embora uma pneumonia pr existente, um aumento de secrees brnquicas e atelectasias secundrias depresso do reflexo da tosse possam contribuir para a insuficincia de oxigenao . Deve ser dada ateno especial s alteraes hidroelectrolticas por altera es do pH:
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Acidose respiratria, devida hipoventilao; Alcalose metablica, por perda do cido clordrico; Acidose metablica, que surge por acidose lctica nas situaes de esmagamento e choque .(25)(26)(29)(32)(34)(47)(52) Em todas as pessoas com leses vrtebromedulares agudas deve ser des pistado o desenvolvimento de insuficincia respiratria . Se a pessoa no est submetida a ventilao mecnica, deve ser avaliada sistematicamente a capacidade respiratria, atravs de gasimetrias seriadas e de exames radiolgicos, de forma a prevenir complicaes e excluir leses associadas parede torcica . Nas pessoas com fractura da coluna cervical e com LM preferida efecti vamente uma intubao endotraqueal .(18)(19)(20)(25)(28)(36)(47)(50) Cerca de 20 a 30% das pessoas com LM necessitam de suporte ventilatrio . Os que tm leses ao nvel da C4 ou abaixo podem normalmente fazer o des mame do ventilador . Este processo muito difcil pela dependncia fsica e psquica, envolvendo uma abordagem multidisciplinar muito bem coorde nada . O traumatizado com LM acima da T6 tem alto risco de aspirao do con tedo gstrico devido depresso do reflexo da tosse e diminuio da motili dade gstrica . Deve ser realizada intubao gstrica e esvaziado o contedo gstrico . Aps a estabilizao definitiva da fractura, elevar a cabeceira da cama e iniciar a alimentao oral de acordo com a tolerncia da pessoa . A RFR (Reeducao Funcional Respiratria) uma medida teraputica essencial nos traumatizados vertebrais e / ou medulares . As tcnicas melhoram comprovadamente a ventilao, beneficiam a relao ventilao / perfuso, difuso dos gases respiratrios e a prpria funo circulatria . particularmente indicada nas pessoas com traumatismos torcicos, fractura de costelas, defor maes da coluna, da parede torcica e patologias da pleura (pneumotrax e derrames pleurais) . Nas pessoas ventiladas necessrio fazer uma higiene brnquica eficaz, com prvia oxigenao a 100% antes de cada aspirao . Nas pessoas com aporte de O2 (culos nasais, mscara) alm da aspirao de secrees, devese hidratar e fazer higiene oral cuidada . Se aplicadas regularmente, estas medidas diminuiro significativamente a morbilidade e a mortalidade .(17)(25)(29)(31)(50)(52)(53)
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Outras tcnicas podem ser utilizadas, mas no na fase aguda (Consultar 4 .2 .1 e 4 .2 .2) .
3.2 circulao
O risco de instabilidade cardiovascular nas pessoas com leses entre C3 e C5 elevado, embora possam tambm surgir alteraes na maioria das leses acima de T6, conduzindo a uma hipertonia vagal relativa, a bradicardia e a perda do tnus simptico arterial, responsvel pela hipotenso (Consultar Anexo 7) . Pode ser tolerada uma presso sistlica de 90 mmHg, mas as alteraes na perfuso dos tecidos, secundria hipotenso, exigem uma administrao de lquidos IV . necessria uma avaliao rigorosa do volume de lquidos pelo perigo de surgir edema pulmonar . Por vezes, necessrio cateterizar a artria pulmonar para despiste desta complicao (com uma presso de encrava mento da artria pulmonar de 1215 mmHg, estamos perante uma funo ventricular boa e uma melhoria significativa da perfuso), ou proceder moni torizao da PVC .(18)(20)(25)(28)(29)(31)(32)(47)(50) Nas pessoas com LM alta, surgem com frequncia bradisritmias que podem evoluir para paragem cardaca durante a aspirao traqueal, por diminuio do PO2 . Para prevenir esta complicao necessrio hiperoxigenar a pessoa (O2 a 100%), imediatamente antes e aps a aspirao de secrees . Pensase que a hipxia e as alteraes do centro termoregulador presentes so factores predisponentes a bradisritmias e paragem sinusal . necessrio fazer o uso racional da temperatura ambiente como medida teraputica e de conforto, evitando as grandes alteraes da temperatura corporal . Nunca usar sacos de gua quente devido perda de sensibilidade; se neces srio recorrer a outras formas de aquecimento . As bradisritmias podem ser corrigidas com teraputica adequada ou pace maker provisrio .(50) Segundo alguns autores, a diminuio da capacidade de exerccio fsico, pre sente nestas pessoas, pode contribuir para baixar o nvel de HDL (Lipoprotenas de Alta Densidade) e, desta forma, aumentar o risco de doena cardiovascular .(50) Do mesmo modo, a ausncia da capacidade de exerccio fsico tambm afecta o sistema cardiovascular . Verificase uma diminuio da resistncia vas cular perifrica (TA sistlica) e um aumento do ritmo cardaco .
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O dbito cardaco aumenta na posio horizontal em relao posio de p ou sentado, calculandose, nestas duas ltimas, um aumento do trabalho cardaco em 30%, devido alterao na distribuio de sangue a nvel corporal .(50) A hipotenso postural um dos efeitos mais significativos da imobilidade no leito e revela uma incapacidade do sistema circulatrio em se adaptar posio de p . trombose Venosa Profunda A trombose venosa profunda uma causa muito importante de morbili dade e mortalidade precoce aps o TVM . O perodo de maior risco a seguir ao trauma mas pode surgir aps dias ou meses . A causa parece ser atribuda imobilidade durante a paralisia flcida, em fase de choque medular . Alguns autores referem uma menor incidncia quando surge a espasticidade . A estase do fluxo sanguneo nos membros inferiores, devido ausncia de contraces musculares, e o aumento da coagulabilidade sangunea, aliado presso externa sobre os vasos em algumas posies, provoca edema e fre quentemente fenmenos tromboemblicos . Nestas pessoas surgem tambm alteraes do factor VIII e das funes plaquetrias, predispondo a trombose . Outros problemas comuns a estas pessoas podem tambm levar a trom bose venosa profunda (fractura ou hemorragia dos membros inferiores, ede mas) .(22)(29)(32)(34)(44)(50)(52)
Como Realizar Diagnstico Exame fsico regular dos membros inferiores . Exames laboratoriais . EcoDoppler .
A incidncia da doena e os riscos muito elevados tm estimulado muitos profissionais na procura da profilaxia efectiva com: Aplicao de meias compressivas; Administrao preventiva de heparina de baixo peso molecular; Administrao de antiagregantes plaquetrios, se indicado .
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Tratamento(22)(29)(32)(34)(44)(50)(52) Repouso no leito . Elevao dos membros inferiores . Se no houver contraindicao anticoagulao iniciase heparina e varfarina at atingir o tempo de protrombina desejado . Anticoagulao poder ser mantida 6 meses aps a trombose venosa profunda .
3.3 mobilidade
A actividade fsica indispensvel para o funcionamento normal do corpo humano .(37) A actividade neuromuscular restrita, devido a paralisia, um tipo de inac tividade que pode levar a situaes de imobilidade .(54) A imobilidade conduz a uma consequente reduo da actividade muscular com a reduo da capacidade funcional do sistema msculoesqueltico(50)(52) (Consultar 4 .3 .1 e Anexo 7) . Todos os estudos efectuados at hoje tm um denominador comum e salientam os benefcios da actividade fsica por melhorar a circulao sangunea, linftica e as trocas celulares . As articulaes, msculos, ossos e esqueleto so estruturas atingidas pelas alteraes provocadas pela imobilidade .(30)(37)(54) As articulaes que permanecem imveis durante longos perodos perdem amplitude articular, surgem contracturas articulares e musculares devido a fibrose, ficam rgidas e os msculos encurtam .(45)(46)(55) A fora muscular diminui at 15% por semana . A reduo de actividade muscular compromete a irrigao sangunea e a actividade metablica, com diminuio do dbito de O2 e atrofia muscular .(50) do conhecimento geral que a fora da gravidade e as foras exercidas pelas traces dos tendes so fundamentais para a manuteno da massa esqueltica . Encontrandose a aco destas duas foras reduzida na imobili dade, verificase um aumento da actividade osteoclstica e diminuio da osteoblstica, diminuio da massa ssea: os ossos ficam fragilizados e a osteo porose confirmada . A imobilidade prolongada conduz a alteraes do meta bolismo clcico .(56)(57)
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Em funo das sequelas resultantes da imobilidade, inevitvel nos traumati zados vrtebromedulares, toda a equipa de sade e sobretudo os enfermeiros devem estar atentos para dar a melhor resposta a cada situao (Consultar 4 .3) . uP (lceras de Presso) Alm das consequncias fsicas, devemos ter presentes os elevados custos sociais e econmicos, entre outros, das UP . No nosso pas, a incidncia de UP nas pessoas com TVM desconhecida, ou, se existe, apenas restrita a algum servio ou a uma pequena parcela geo grfica . No passado, estudos efectuados noutros pases indicavam que cerca de 80% das pessoas com leso vrtebromedular desenvolviam UP e cerca de 10% no sobreviviam .(37)(53)(58) Existem factores de risco de UP intrnsecos e extrnsecos . Pela pertinncia do tema sero particularizados os factores neurolgicos . Independentemente dos riscos, devemos ter em conta que em situaes de TVM est comprometida a oxigenao dos tecidos e consequentemente poder surgir isqumia, anxia, necrose e infeco (Consultar Anexo 7) . Aos factores neurolgicos (alteraes de sensibilidade e da motricidade) outros factores tpicos se associam como: pele fragilizada com perda de elas ticidade, perda de gordura subcutnea, perda de massa muscular, obesidade, emagrecimento .(33)(45)(46) Tambm as diferentes foras fsicas (compresso prolongada, frico) asso ciadas imobilidade tm consequncias fisiopatolgicas graves e rapidamente vo aumentar o risco de UP(33)(45)(46) (Consultar Anexo 7) .
Alteraes Neurolgicas Alteraes Circulatrias Compresso Prolongada Alteraes do turgor e elasticidade cutnea
Diminuio do dbito de O 2 "Anxia "Isqumia "Necrose " Infeco nos tecidos
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A Tolerncia Isqumia Determinada Por: (37)(54) Tipo de Tecido temperatura axilar de 37 C (Centgrados), a fibra nervosa morre aps 1 hora de anxia; Msculos morrem aps 2 horas de anxia; Ossos morrem aps 30 horas de anxia . Aumentando o metabolismo aumentam as necessidades de O 2 (aumenta 14,5% por cada grau centgrado acima dos 37 C) .
Temperatura
A presso exercida na superfcie corporal das pessoas imobilizadas no uniforme . A sua distribuio depende das proeminncias sseas, do tecido adiposo, do peso corporal e da superfcie de apoio . As zonas atingidas esto relacionadas com os decbitos realizados, sendo frequentemente atingidas a regio sacrococcgea, ilaca, isquitica, calcnea, malolar, occipital, trocanteriana, auricular, cotovelo, omoplata e ombro .(37) Face ao que foi exposto, concluise facilmente que a preveno o modo mais fcil, mais barato e mais eficaz de prevenir as UP .(58) um dos principais indicadores para avaliar a qualidade dos cuidados de Enfermagem e da responsabilidade dos enfermeiros a sua preveno. A ordem pela qual so enumerados os princpios e as actuaes arbitr ria, na medida em que, em funo de cada pessoa, algumas destas aces sero mais ou menos adequadas do que outras . Assim, para maximizar a mobilidade e a integridade da pele, os cuidados de Enfermagem aos traumatizados vrtebro medulares devem incidir em quatro reas: Alinhar a coluna vertebral; Avaliar a melhoria ou deteriorao da integridade cutnea; Facilitar progressivamente a mobilidade; Prevenir complicaes decorrentes da imobilidade .
Princpios para a Preveno de UP Repartio do peso corporal . Alternncia de posicionamentos . Manuteno do leito limpo, seco e sem rugas . Alimentao e hidratao adequada . Eliminao de outros factores de risco .
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No sentido de preservar a integridade cutnea, os cuidados devem comear no momento da admisso na UCI, durante a fase aguda, e continuam atravs do processo de reabilitao . Na fase do choque medular, devido a alteraes de sensibilidade, mobilidade e vasculares, as UP podero surgir em poucas horas aps o acidente, o que ir complicar ou impedir a recuperao e a reabilitao . Estas pessoas imobilizadas devem estar posicionadas de modo a que o seu peso corporal esteja repartido por toda a superfcie da cama, respeitando o alinhamento da coluna e dos segmentos atingidos . A cama deve estar limpa, seca, sem rugas e sem corpos estranhos que podem rapidamente desencadear uma UP (telemvel, rdio, tampa do sistema de soros, relgio) . A pele deve ser cuidada, limpa, seca mas hidratada, evitando a proliferao de bactrias . A massagem suave com creme hidratante benfica porque estimula a cir culao local . A massagem com gelo no aconselhada porque o objectivo reduzir o metabolismo e este processo s tem esse efeito superficialmente e no nos tecidos mais profundos . Por outro lado, pode provocar necrose capilar e minitromboses . O uso apropriado de superfcies redutoras de presso, como colches, almofadas, almofadas de gel, colches de gel, so essenciais preveno de UP e devem permitir o correcto alinhamento e estabilidade da coluna vertebral . Em situaes especficas de TVM da coluna cervical, poder o seu trata mento ser efectuado sujeitando a pessoa a uma traco esqueltica realizada em cama tipo Stryker (Consultar Anexo 8) .
Fig . 4 Cama tipo Stryker com apoios dos membros superiores e com almofadas redutoras de presso colocadas no plano inferior ao nvel da regio occipital e sacrococcgea.
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Quando uma pessoa estiver sobre traco mecnica, deve ser realizada uma observao cuidadosa do local de insero dos pinos, os mecanismos para manter a eficcia da traco e prevenir ou despistar complicaes . alternncia de decbitos / Posicionamentos na Pessoa com tVm Os processos de alternncia de decbitos nas pessoas imobilizadas no leito exigem respeito por alguns princpios que assegurem a esta e aos profissionais um percurso sem incidentes na execuo tcnica e a sua mxima rentabiliza o(53)(58) (Consultar 4 .3 .1; 4 .3 .2) . Existem contra indicaes na utilizao de alguns decbitos, dando prio ridade queles que no impliquem agravamento das leses . Na fase aguda, os posicionamentos utilizados so os de estabilidade (dec bito dorsal e decbitos laterais), excepto quando a pessoa est colocada em cama tipo Stryker (pode fazer decbito ventral, se no existirem contra indicaes).
Composio da Cama Tipo Stryker(59)) Uma base que inclui: Um sistema de rodas que permite a sua deslocao; Um pedal travo; Um pedal que permite subir e descer o plano da cama; Um pedal que permite a inclinao vertical do tabuleiro . Dois tabuleiros, um dorsal e um ventral (com apoio para a regio frontal) . Um arco que permite a rotao lateral dos planos (com sistema de segurana) . Um sistema que permite realizar traco longitudinal . Um sistema de fixao dos tabuleiros e de segurana . Dois apoios laterais mveis de braos . Um apoio mvel para a pessoa, quando se encontra em decbito ventral .
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.
Fig . 5 Componentes de cama tipo Stryker .
Definido que a pessoa com TVM cervical pode ser sujeita a traco em cama tipo Stryker, quer tenha dfices neurolgicos ou no, procedese sua transferncia para o tabuleiro dorsal, mantendo o alinhamento da coluna . Posteriormente, serlhe aplicado o compasso craniano, aplicada a traco e retirado o colar cervical . Se antes da transferncia for identificada a necessidade de serem utilizadas superfcies redutoras de presso (almofadas de gel), estas devero ser colocadas antes da sua realizao .
Procedimento no Decbito Dorsal em Cama Tipo Stryker(59) Explicar clara e sucintamente todo o procedimento pessoa para que possa colaborar na realizao dos procedimentos e na manuteno do alinhamento da coluna . Colocar, se necessrio, superfcies redutoras de presso (almofadas de gel) na regio occipital, sacrococcgea, cotovelos, mantendo sempre o eixo de traco . Posicionar a pessoa em dorsal, no centro do colcho, sobre o tabuleiro dorsal da cama, com a coluna alinhada seguindo o eixo axial imaginrio traado pela traco que passa pela ponta do nariz, umbigo e termina entre os membros inferiores . Colocar apoios laterais mveis . Apoiar os membros superiores nos apoios laterais mveis de braos, em ligeira abduo e flexo do cotovelo, com as mos apoiadas e o polegar em posio funcional, em particular se a pessoa apresenta dfices motores e/ou sensitivos a este nvel . Colocar os antebraos sobre uma almofada pequena que os eleve a um nvel superior ao dos braos para preveno de edema, com o cotovelo livre, podendo fazerse uma ligeira flexo do mesmo, em particular se a pessoa apresenta dfices motores e/ou sensitivos a este nvel . Colocar os membros inferiores em extenso, caso a pessoa apresente dfices neurolgicos a este nvel, com almofadas pequenas sob a regio trocanteriana, de modo a prevenir a rotao externa .
(Continua)
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Procedimento no Decbito Dorsal em Cama Tipo Stryker(59) (Continuao) Pedir pessoa para evitar movimentos de flexo e/ou rotao da regio cervical . Solicitar pessoa, se esta no apresentar dfices motores ao nvel dos membros inferiores, para evitar movimentos de rotao do corpo e movimentos que promovam a progresso do corpo no sentido ceflico, de forma a no anular a fora exercida pela traco .
A alternncia de decbitos, em cama tipo Stryker, pode comprometer gravemente a funo respiratria em pessoas com dfices neurolgicos, por diminuio da amplitude dos movimentos respiratrios, paralisia de msculos respiratrios, choque medular, associados s implicaes a nvel dos centros nervosos medulares, funo do msculo cardaco e circulao de retorno .(59) Nas pessoas com dfices neurolgicos dever realizarse monitorizao cardaca e avaliao permanente da oxigenao perifrica durante o procedi mento de alternncia de decbito . Colocar disponvel e de fcil acesso todo o material necessrio para os procedimentos inerentes a uma paragem crdiorespiratria . Avaliar permanentemente o estado de conscincia da pessoa, solicitando o dilogo durante todo o procedimento . Reposicionar de imediato a pessoa em decbito dorsal, na presena de alterao do estado de conscincia, bradicardia, ou diminuio da saturao de O2 perifrico . Para a execuo da mobilizao, alternncia de decbito e posiciona mento necessria a presena de pelo menos dois enfermeiros . Os dois enfermeiros posicionamse um de cada lado da cama conjugando gestos, tornando o procedimento mais rpido e seguro .(59) fundamental uma observao atenta e permanente ao estado da pele, caractersticas das leses (se as houver), condies de eliminao vesical e intestinal, sinais de compresso .
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Procedimento no Decbito Ventral em Cama Tipo Stryker(59) Explicar pessoa o procedimento a que vai ser submetido, assegurandose que as suas necessidades fisiolgicas imediatas esto satisfeitas . Retirar apoios laterais mveis de braos . Posicionar o pessoa com os membros inferiores em extenso e os membros superiores junto ao corpo, com as palmas das mos debaixo das coxas . Colocar, se necessrio, superfcies redutoras de presso (almofadas de gel) na regio frontal, ombros, cristas ilacas e joelhos, mantendo sempre o eixo de traco . Antes de realizar a mudana de decbito o momento ideal para colocar estas superfcies sobre as reas a proteger, pois no ser necessrio correr o risco de alterar o eixo de traco para as colocar quando a pessoa j se encontrar em ventral . Colocar o tabuleiro ventral em cima da pessoa e fixlo base da cama, enroscando a porca do sistema de fixao dos tabuleiros . Assegurar que os ombros sero apoiados pelo tabuleiro superior . Assegurar que a regio frontal ser apoiada pelo apoio especfico do tabuleiro superior . Reposicionar sistemas de drenagem de modo a permitir a rotao dos tabuleiros . Adaptar o arco que permite a rotao lateral dos planos, fechlo e travlo . Retirar espigo do sistema de segurana, travo do plano da cama . Rodar lateralmente e de forma contnua os tabuleiros da cama, at travar o arco . Colocar espigo do sistema de segurana . Destravar o arco e retirlo . Retirar o tabuleiro dorsal de cima da pessoa . Posicionar a pessoa em decbito ventral atendendo particularmente ao alinhamento da coluna, ao apoio da regio frontal, ombros, e ao posicionamento dos ps (devem ultrapassar o tabuleiro e cair livremente sem qualquer tipo de apoio) . Colocar apoios laterais mveis de braos . Apoiar os membros superiores em abduo, flexo do cotovelo, com as mos apoiadas e o polegar em posio funcional nos apoios laterais mveis de braos, em particular se a pessoa apresenta dfices motores e/ou sensitivos a este nvel . Caso no apresente dfices, esta pode preferir ficar com os braos livres para realizar actividades como higiene oral, alimentao, leitura, utilizando o apoio mvel que se encontra sob o tabuleiro . Confirmar que a pessoa se encontra confortvel . Pedir pessoa para evitar movimentos de flexo e/ou rotao da regio cervical . Solicitar pessoa, se esta no apresentar dfices motores ao nvel dos membros inferiores, para evitar movimentos de rotao do corpo e que promovam a progresso do corpo no sentido ceflico de forma a no anular a fora exercida pela traco . Acordar o perodo de decbito ventral, atendendo tolerncia da pessoa e aos cuidados a prestar .
mobilizaes As mobilizaes devem ser implementadas dentro das potencialidades da pessoa (Consultar 4 .3 .3) .
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Para alm das mobilizaes resultantes da realizao de posicionamentos, da prestao de cuidados de higiene, necessrio desenvolver um programa de mobilizaes passivas, activas assistidas ou activas . A sua execuo depende da capacidade da pessoa, limitaes, imposies teraputicas .(37)(53)(54)(55)(56) Um programa de mobilizaes passivas e activas assistidas (da responsabi lidade da Enfermagem de Reabilitao) poder ser efectuado desde que no existam contraindicaes e atendendo a algumas excepes .
Excepes na Fase Aguda Quando h fractura cervical instvel, no fazer flexo e abduo do ombro ultrapassando os 90, porque implica a mobilizao da musculatura cervical e pode provocar instabilidade da coluna . Quando a fractura lombar, na flexo da coxofemoral, no se devem ultrapassar os 90, porque se ultrapassar implica desfazer a lordose .
3.4 eliminao
O controle da eliminao vesical e intestinal aumenta a autoestima e facilita a reintegrao social e familiar . A Enfermagem tem o papel principal neste campo e goza de autonomia pelos conhecimentos que lhe so prprios e pela relao com a pessoa . Esta o mbil de toda a actuao e, por isso, merece da parte de todos respeito pelos seus valores e crenas e, muito em especial, pela sua privacidade . eliminao Vesical Para que haja uma eliminao vesical eficaz, fundamental que haja inte gridade anatmica bem como comunicao entre as conexes e os centros nervosos que regulam o aparelho urinrio baixo (bexiga) . Ao estado patolgico caracterizado pela perda da funo da bexiga, devido interrupo total ou parcial das vias, dos centros da mico ou dos nervos que a irrigam, chamase disfuno neurognica da bexiga ou bexiga neurog nica . (50)(51)(52)(60) Esta disfuno uma situao complexa que exige conhecimentos prprios para se estabelecer um plano, desde o momento da leso, que permita um melhor potencial de reabilitao, ou seja, a reeducao vesical o mais prximo
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possvel da normalidade para a pessoa . Se o plano de reabilitao vesical no for devidamente orientado e cuidado, pode levar a complicaes que ameaam a prpria vida e dificultam a reintegrao social . Existem vrios tipos de bexigas neurognicas na LM: reflexas, autnomas, mistas (esta designao no consensual para todos os autores) . Esta classifi cao est relacionada com as manifestaes clnicas e com as causas que lhe deram origem (Consultar Anexo 7) . Nos prximos captulos sero abordados os diversos tipos de bexigas neu rognicas . Neste ser abordado em particular a bexiga tona, que surge na fase do choque medular . Fase de Choque Medular Independentemente do nvel (cervical, dorsal, lombar) da LM e do grau completo ou incompleto, o choque medular surge quando ocorre uma leso aguda da medula espinhal e por um perodo de tempo varivel . Ao nvel da bexiga, h abolio de toda a actividade voluntria ou reflexa: no h contraco do msculo detrusor; este funciona como um saco sem capacidade para reagir s diferenas de presso . A bexiga distendese passiva mente o que leva reteno urinria . A urina s eliminada por regur gitao . Nesta fase, a bexiga s se esvazia na totalidade realizando algalia o .(31)(34)(50)(51)(52)(60)
Objectivos Teraputicos na Fase de Choque Medular(50)(51)(52)(60) Evitar a hiperdistenso vesical que poder lesar de forma irreversvel a parede muscular da bexiga, impossibilitando o retorno do seu controlo voluntrio ou reflexo, lesar os ureteres e rins . Evitar complicaes genitourinrias resultantes da hiperdistenso vesical .
Fase Aguda Clinicamente Instvel Nesta fase, o ideal a pessoa permanecer com algaliao permanente aten dendo s caractersticas da bexiga tona e, ainda, porque necessrio adminis trar fluidos (soros) e monitorizar constantemente os sistemas orgnicos .(31)(50) Cuidados especiais devem ser redobrados no sentido de evitar complica es .
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Procedimento na Fase Aguda Clinicamente Instvel Usar tcnica assptica rigorosa para prevenir as infeces . A infeco urinria, a dilatao das vias urinrias superiores (rim, ureteres) e a imobilidade so as causas mais frequentes de estase da urina nas vias urinrias superiores, litase, pielonefrite e insuficincia renal, o que implica aumento das taxas de morbilidade e mortalidade . Usar alglias de baixo calibre (12,14,16 no adulto) evita mais traumatismos . Fixar no homem o pnis e sonda vesical ao abdmen desfazendo o ngulo escrotal; nas mulheres fixar a sonda vesical na face interna da coxa com o objectivo de evitar fstulas uretrais . Promover a higiene do meato urinrio, para diminuir o risco de infeco ascendente . Substituir a alglia periodicamente, cumprindo as indicaes do fabricante, e quando h suspeita de exteriorizao ou obstruo . Utilizar sondas de ltex siliconada (diminui os riscos de falsos trajectos), excepto nas pessoas sensveis ao ltex . So mudadas num intervalo de tempo inferior s de Silastic, factor que contribui para a preveno da obstruo do circuito e infeco . Usar circuito fechado na recolha de urina e avaliar as caractersticas da mesma, para prevenir a contaminao na mudana do saco e poder identificar quaisquer alteraes . Realizar uroculturas com antibiograma sempre que se suspeita de infeco urinria e segundo as normas das comisses de controlo de infeco hospitalar . Segundo alguns autores, a bacteriria assintomtica no deve ser tratada com antibioterapia sistmica e a profilaxia antimicrobiana do aparelho urinrio no recomendada .
eliminao intestinal O trnsito intestinal feito atravs do clon e recto, que elimina os pro dutos residuais da digesto . A motilidade peristltica impulsiona as fezes para o nus que so expulsas para o exterior atravs do reflexo de defecao . Este reflexo controlado pelo centro sacral do SNPS (Sistema Nervoso Parassimptico) que, por sua vez, controlado pelo crebro . Alm deste centro do SNPS, existem na parede do intestino os plexos nervosos vegetativos de Meissner e Anerbach que, em circunstncias apropria das, podem assumir o papel de centro reflexognio (ex .: um lactente quando come, evacua) . Estes reflexos no so habituais no adulto, excepto em situaes de ingesto de lcool, gorduras, TVM . Este e outros centros tm a funo de desencadear o reflexo de esvaziar o intestino .(10)(16)(17)(21) Na pessoa com LM, depois de um perodo inicial de atonia e reteno no choque medular, surge o intestino neurognico reflexo, se a LM for acima do centro sacral do SNPS, e intestino neurognico autnomo, se a LM for ao nvel deste ou abaixo dele(28)(38)(50)(52) (Consultar Anexo 7) .
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Fase de Choque Medular Na fase de choque medular ocorre o leos paraltico, a complicao gas trointestinal mais frequente nas pessoas com TVM .
Procedimento na Fase de Choque Medular Realizar a aspirao nasogstrica activa, para prevenir a dilatao gastrointestinal e complicaes respiratrias . Efectuar a monitorizao constante do equilbrio hdrico . Nunca deixar uma pessoa com atonia e reteno de fezes, por perodos muito prolongados (3, 4, 5 dias) . Recorrer administrao de supositrios de bisacodil ou glicerina para estimular a ampola rectal e, em alguns casos, extraco manual de fecalomas . Limpar o intestino, antes de qualquer exame, nunca recorrendo a enemas de limpeza, pelo risco de reteno do lquido .
Logo que os rudos hidroareos surjam (peristaltismo), pode ser iniciada dieta lquida e, ao mesmo tempo, iniciar um programa regular de esvaziamento intestinal (reeducao intestinal) (Consultar 4 .4 .2) . essencial, por parte dos profissionais de Enfermagem de Reabilitao, motivar a pessoa e promover o ensino, sobre a importncia da dieta rica em fibras com reforo hdrico, o uso de massagens, conforme cada situao, anlise de caractersticas das fezes e das teraputicas utilizadas .(28)(38)(50)(52)
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4 reaBilitao da Pessoa com tVm

Ultrapassada a fase em que a pessoa necessita de permanecer numa UCI, em que est estvel do ponto de vista hemodinmico e j no necessita de ventilao mecnica, com estabilizao das leses associadas, est em condi es de ser transferida para uma Unidade / Servio, onde uma equipa multi disciplinar lhe ir continuar a prestar os cuidados inerentes sua situao e onde prosseguir o seu processo de reabilitao, que culminar na transfern cia para um centro de reabilitao .
4.1 comunicao alguns aspectos psicolgicos da pessoa com tVm

Os acidentes com TVM so um flagelo social que pode atingir o ser humano em qualquer altura da vida, penalizando as idades mais jovens . A reaco psicolgica na pessoa vtima de TVM to desastrosa quanto inesperada . Por isso, o acidente e as alteraes irreversveis provocadas na medula provocam um choque emocional imensurvel . Na fase prhospitalar, a abordagem, ainda sem diagnstico definitivo, depende da postura dos profissionais de sade . Alm do respeito pelos princ pios bsicos da ressuscitao, a ateno e cuidados tm de ser dirigidos tam bm ao apoio vtima e familiares, sem formular prognsticos e com respeito total pelos valores da vida e da pessoa . O quadro de valores de uns no pode ser imposto a outros . O acidente sempre um momento emocionalmente perturbador para todos os envolvidos, por isso os tcnicos de sade tm de ter verticalidade profissional e humana compatvel .(33)(35)(36)(38)(61)(62)(65) As alteraes psicolgicas nestas pessoas assumem uma vertente, se no igual, muitas vezes superior leso fsica na fase hospitalar . Os profissionais de sade, fruto da sua preparao terica e clnica especfica, olham estas pessoas com muita frequncia de forma estereotipada, devido a teorias e concepes acerca do comportamento humano . Por outro lado, o con tacto com os servios de sade marcante para as pessoas com LM, tanto na fase aguda como em internamentos posteriores relacionados com complicaes .
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Durante a fase aguda, a pessoa com LM comea a aperceberse das limi taes, dos tratamentos que so efectuados, das perguntas que no so res pondidas ou respostas incompletas e evasivas . Para enfrentar esta nova situao, a pessoa desenvolve mecanismos de defesa que a protegem da realidade e lhe do tempo para se adaptar . Algumas reaces psicolgicas possveis de serem encontradas so: negao, ansiedade, tristeza, depresso, luto, frustrao, raiva, choro, regresso, culpabilizao, desespero, agitao psicomotora .(35)(36)(61)(62)(63)(64) A identificao dos mecanismos de defesa ajuda os profissionais de sade a melhor compreenderem as atitudes e os comportamentos das pessoas vti mas de TVM, a direccionarem o seu relacionamento de modo a estabelecer uma relao assertiva e teraputica e o confronto adaptativo com a situao clnica . comportamento da Pessoa Vtima de tVm O sentimento de choque e negao, na fase do diagnstico, e por vezes no momento da alta, pode aumentar o risco de suicdio . No menos impor tante so os comportamentos de autodestruio, com recurso frequente ao consumo de lcool e frmacos .(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70) Negao Ocorrem situaes de negao da perda de capacidades . Corresponde a uma fuga e a uma defesa, ao no conseguir encarar a realidade por ser to dolorosa, apesar dos resultados a confirmarem . A pessoa utiliza frequentemente expresses: nada me vai acontecer, vou ficar bem . fundamental no confundir com a esperana, importante para a pes soa e famlia . Devese estar atento quando surge uma reaco excessivamente adaptada situao .(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71) Agressividade A agressividade traduzida por atitudes de zanga, ressentimento ou fria, podendo surgir a autoculpabilizao porque a pessoa assume a situao como uma punio .
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a resposta a sentimentos de impotncia, medo de perder todo o controlo sobre si e o meio, medo de ser abandonado, ansiedade . importante que se proporcione um ambiente saudvel e se estimule a expresso verbal e no verbal (expresso emocional), verbalizando pessoa que natural este senti mento .(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71) Regresso A pessoa apresenta comportamentos imaturos, perdendo comportamen tos que j tinha adquirido, por exemplo independncia, tornandose infantil, fraco, menos determinado e passivo, apelativo e exigindo assistncia superior que precisa . A hospitalizao, o isolamento e o confronto com as consequncias da leso favorecem este comportamento . Os profissionais de sade tm um papel fun damental para contrariar esta atitude . O carinho, a afectividade, o respeito pela individualidade de cada pessoa, a compreenso e a capacidade de escuta aju daro certamente cada um a mobilizar as suas capacidades no sentido de ultrapassar as dificuldades inerentes a cada situao .(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71) Ansiedade Habitualmente traduzse por uma preocupao exagerada com a sade, por fraca resposta ao tratamento, por sensibilidade excessiva dor e difcil adaptao . Por vezes surgem situaes de pesadelo que no acabam, contras tando com desespero e mutismo total . Estes comportamentos so apenas tentativas de lidar com o que percebem como catastrfico e os imobilizam fsica e emocionalmente .(39)(63)(64)(66)(67)(68)(69)(70)(71) Depresso tambm uma reaco psicolgica perda e surge mais cedo ou mais tarde em todas as pessoas com LM . Varia de acordo com a gravidade da leso e a personalidade da pessoa anterior ao acidente . Por vezes a depresso manifestase sob a forma de depresso mascarada, atravs de sintomas como dor, fraqueza, cansao . Esta fase associase ao luto, que a pessoa tem de fazer e que corresponde tentativa de se ajustar perda do seu Eu e das capacidades que desenvolveu ao longo da sua vida .(35)(36)
(38)(64)(66)(68)(69)(71)(72)
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Aps a assuno da perda de capacidades fsicas, surge quase sempre uma grande tristeza . No entanto, a tristeza nem sempre depresso, como muitos profissionais teimam em afirmar; est presente o processo de luto .(72) O sujeito com deficincias fsicas adquiridas vse obrigado a fazer o luto por si prprio, procurando no entanto uma linha condutora e ntegra da sua identidade vse obrigado a transformarse para continuar a ser quem era, mesmo que fisicamente diferente .(69) algumas diferenas entre o Quadro clnico de luto e depresso A pessoa que faz o luto adaptase perda das suas capacidades fsicas e consciencializase de que no pode realizar os projectos anteriores, o que a conduz elaborao de um novo projecto compatvel com as suas capacidades actuais . Por outro lado, se deprimida, por vezes incapaz de aceitar a perda das capacidades fsicas e de elaborar um projecto futuro .(54)(61)(65)(66)(67)(68)(69)
(70)(71)
Na depresso, h sentimentos de culpa e de inferioridade, porque a perda de amor do objecto provoca uma baixa de autoestima; a pessoa incapaz de realizar o que se prope, h apatia e desmotivao . Na situao de luto, apesar de existirem sentimentos de inferioridade, no h baixa da autoestima consi dervel; a pessoa, apesar de triste, capaz de realizar os seus projectos .(71) Aps uma perda de capacidades, comum surgir a tristeza durante algum tempo que s poder ser considerada anormal se esta for demasiado prolon gada ou grave .(45)(64) No perodo de ajustamento incapacidade, o luto e a depresso surgem como reaces frequentes, diferindo apenas no perodo de tempo em que se manifestam . fundamental oferecer um espao para que este processo se d e nunca fazer interpretaes erradas acerca da desmotivao da pessoa . Para alm dos aspectos referidos e que ajudam os profissionais a compre ender melhor a pessoa vtima de LM, h que ter em conta tambm as diferen tes estruturas de personalidade e formas de reagir: Pessoas autoritrias complicada a perda de controlo, aceitar os compromissos e a empatia dos profissionais de sade . Pessoas com o Eu rgido dificilmente conseguem manter a auto estima .
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Pessoas impulsivas com dificuldades em aceitar as restries hospita lares, tm dificuldades em aceitar o tratamento e falham na sua cola borao . Pessoas hipersensveis esto sempre atentas aos procedimentos dos profissionais, desconfiando constantemente das suas intenes . Pessoas com personalidades agressivas exprimemse passivamente, desmoralizando a equipa de sade .(54)(61)(65)(66)(67)(68)(69)(70)(71) importante que os profissionais estejam atentos s necessidades de cada pessoa e que tenham presente que os diferentes tipos de personalidade con dicionam o rumo de cada situao . a consciencializao e o ajustamento Foram referidos alguns mecanismos de defesa que surgem no processo de adaptao da pessoa leso fsica . Mas como se consciencializam da sua defi cincia e como se d o ajustamento psicolgico? No incio surge sempre uma depresso, com maior ou menor intensidade, no momento em que a pessoa se apercebe da gravidade da leso . Depois, um perodo de alguma esperana na recuperao das funes perdidas . Os profissionais de sade devem falar todos a mesma linguagem, evitando discordncias entre os diferentes elementos da equipa e nunca permitir ambi guidades que certamente podero comprometer a esperana que a pessoa deposita nos tcnicos e na sua reabilitao .(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70) Na fase seguinte, h uma dependncia da instituio . Se a pessoa perma nece muito tempo internada, o desejo de sair do hospital ou do centro de reabilitao menor porque entende que estes locais podem dar a melhor resposta s suas necessidades .(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70) A consciencializao da deficincia tem um percurso heterogneo . Umas pessoas assumemno logo no momento do acidente, outros muito mais tarde, enquanto algumas no acreditam na sua situao, fazendo uma fuga rea lidade . Comum a esperana duma soluo num futuro prximo, no s na resoluo de alguns aspectos ligados s alteraes fisiopatolgicas e incapaci dades, mas tambm na hiptese de uma evoluo da cincia que permita uma tcnica teraputica que trate a leso .(39)(61)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)
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Um processo de ajustamento passa sempre por perodos de negao, agressividade, depresso, reconhecimento, adaptao e aceitao . atitude dos Profissionais O apoio psicolgico e a informao com verdade sobre as perspectivas futuras no podem, em momento algum, ser negligenciados . A informao deve ser clara, objectiva, tendo em conta os aspectos culturais de cada pessoa . Devemos admitir que a pessoa com LM tenta no aceitar ou valorizar um conjunto de informaes que vo sendo transmitidas pelos profissionais, no sentido de aclarar as perspectivas futuras . Este comportamento de negao ou fuga tornase muito doloroso a mdio prazo, e tornase mais doloroso se a pessoa reconhece que os outros se aperceberam da sua fuga; por sua vez, a autoestima diminui . Por outro lado, se a fuga se torna uma reaco habitual (fuga crnica), a pessoa nunca pode obter o que quer, ou seja, os objectivos atingidos sero sempre em funo da fuga e nunca em funo dos seus verda deiros objectivos .(35)(36)(61)(63)(65)(68)(69)(71)(72) Cabe aos profissionais de sade prestar a ajuda necessria . Se a pessoa enfrentar a situao, por mais dolorosa que seja, significa que responde de uma forma activa e no passiva, ou seja, mantm o controlo da situao . A aborda gem pessoa com LM, a propsito da sua perspectiva futura, dever ser dis cutida e preparada, evitando discordncia entre os elementos da equipa . essencial que toda a equipa envolvida no tratamento fale a mesma lin guagem e opte pela verdade, embora todos reconheam que nem sempre possvel . A verdade deve ser dita o mais cedo possvel e nunca de uma forma brusca . No existem momentos ideais nem receitas para dizer a verdade . Devese escolher o momento apropriado . A equipa deve estar atenta para aceitar e valorizar todas as manifestaes emocionais da pessoa com leso . A abordagem poder ser progressiva ou poder ser necessrio confrontar a pessoa com a situao definitiva . Para compreenderem a reaco da pessoa vtima de TVM, os profissionais devem conhecer um pouco os seus interesses e objectivos antes da instalao da doena . Se esta gostar de actividades intelectuais, mais orientada cognitiva mente, esses interesses sero provavelmente mais compatveis com a deficin cia fsica . Se a sua orientao for relacionada com actividades manuais (agricultor, atleta), as dificuldades sero outras .(35)(36)(61)(62)(63)(64)
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Mesmo que, por vezes, no se consiga encontrar palavras de apoio e no se consiga ser um porto de abrigo, basta um sorriso, um aperto de mo, uma escuta atenta, como bons princpios de um relacionamento que no deve ser descuidado . tambm importante que os profissionais dem reforo positivo, no sen tido de que haver muitas capacidades que podero ser desenvolvidas . No menos importante a ateno que os profissionais devem dar sua prpria postura . O trabalho com estas pessoas exige um envolvimento a longo prazo, muita dedicao, grande tolerncia ao stress e frustrao de no ver resultados imediatos . A relao constante com a incapacidade fsica destas pessoas emocionalmente perturbadora na medida em que os profissionais tm de lidar tambm com as suas necessidades de afecto, ateno, muitas vezes no resolvidas .(35)(36)(61)(63)(65)(68)(69)(71)(72) O fenmeno de transferncia e projeco de sentimentos dos profissionais provoca, muitas vezes, ansiedade e culpa nas equipas (o simples facto de estar de p junto de uma pessoa em cadeira de rodas) . A preparao dos tcnicos de sade, sobretudo dos enfermeiros que con tactam com a pessoa 24h por dia na fase aguda, deve ser orientada no sentido de que todos os profissionais saibam: Desenvolver uma relao de ajuda a neutralidade dos profissionais pode ser uma defesa contra a proximidade do sofrimento . A relao de ajuda s existe com um efectivo empenho pessoal . O sofrimento dos outros no nos pode ser indiferente . Compreender as necessidades individuais cada pessoa nica . Ajudar sem substituir, ensinar e corrigir em ambiente hospitalar nem sempre promovida e motivada a autonomia e independncia da pes soa . A principal causa a centralidade na realizao dos cuidados . A prpria organizao de cuidados pouco centrada na pessoa e mais na organizao . A famlia e amigos, com atitudes de superproteco, utilizam esforos inadequados, com frequncia contrrios promoo da autonomia e independncia, embora o estmulo e afecto familiar sejam importantes . Tocar. Informar com a verdade e comunicar . Dar reforo positivo .
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Dar poder para decidir . Contribuir como redutores de ansiedade e angstia. Dar resposta s questes sobre alteraes (sexuais, vesicais, intestinais) . Contribuir para o processo de consciencializao .(35)(36)(61)(63) (65)(68)(69)(71)(72) A reabilitao um processo dinmico e varia ao longo das diferentes etapas . Na primeira fase dse todo o apoio e compreenso . Posteriormente desejvel que os tcnicos encorajem autonomia . As pessoas aprendem vrias tcnicas teis, aprendem a lidar com muitas dificuldades, esto informadas da sua deficincia, desenvolvem as suas capaci dades fsicas . A sua reabilitao fsica depende sobretudo das atitudes e moti vaes da pessoa com leso e esta s ser eficaz e ter sucesso se existir reabilitao psicolgica . Sem a conjugao destas duas vertentes, fsica e psicolgica, no haver sucesso na reabilitao nem a prtica profissional ser eficaz e humana . As pessoas com LM necessitam de apoios e ajudas, mas necessitam fun damentalmente de uma sociedade integradora, para a qual os polticos, o cidado comum e sobretudo os profissionais de sade, enfermeiros, mdicos e outros, tm de contribuir .
4.2 respirao
4.2.1 reeducao funcional respiratria A Reeducao Funcional Respiratria(RFR) consiste num conjunto de pro cedimentos teraputicos que tm como objectivo ensinar a pessoa a respirar de forma adequada, utilizando para tal o padro respiratrio diafragmtico com menor esforo da musculatura acessria da respirao, recrutada progressiva mente medida que a pessoa experimenta crescente dificuldade para respirar, desencadeando o comprometimento do intercmbio gasoso e fadiga muscu lar(25)(47) (Consultar Anexo 9, Anexo 10 e Anexo 11) . Todo o planeamento da RFR na pessoa com TVM, alm de ter por funda mento os princpios da dinmica corporal, dever ter em ateno a manuten o do alinhamento da coluna vertebral, atender ao tipo e nvel de leso vrtebromedular, fixao ou no da fractura vertebral, dfices sensitivos / motores, choque medular, espasticidade e patologias associadas .
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Objectivos dos Exerccios de RFR(25)(47) Melhorar a ventilao . Prevenir limitaes e corrigir alteraes esquelticas e musculares . Corrigir assinergias e deficincias ventilatrias, proporcionando um maior ajuste na respirao . Recuperar a dinmica torcica e diafragmtica . Fortalecer as actividades dos msculos respiratrios, minimizando o excesso de utilizao dos msculos acessrios na respirao . Auxiliar na drenagem brnquica e na eficcia da tosse, aumentando a permeabilidade das vias areas . Promover a reexpanso pulmonar, melhorando a distribuio e ventilao alveolar . Reduzir a tenso psquica . Reeducar para o esforo . Limitaes na RFR(47) Alteraes cognitivas e comportamentais . Hemoptises . Hemorragias gstricas . Edema agudo do pulmo . Estado de choque . S D R A (S n d ro m e d e D i f i c u l d a d e Respiratria Aguda) . Embolia pulmonar . Tuberculose pulmonar activa . Cancro do pulmo e da pleura .
imprescindvel um trabalho em equipa, em que cada caso dever ser pon derado criteriosamente, segundo uma correcta avaliao, prescrio e orientao do tratamento, pois, se as tcnicas no forem bem aplicadas, no tm uma aco positiva, podendo mesmo ser nociva para a pessoa (Consultar Anexo 7) . Na pessoa paraplgica, em que se encontra preservada a funo dos ms culos respiratrios e a funo dos membros superiores, os exerccios de RFR podero, numa fase inicial, ser executados de forma individual, o que facilitar a aprendizagem . Posteriormente, podero ser executados com a pessoa inte grada num grupo .(74) Na pessoa paraplgica, em que o nvel de LM acima de T12 determina alteraes importantes na funo dos msculos envolvidos na ventilao, e na pessoa tetraplgica, em que tambm se encontra comprometida a funo dos membros superiores, todo o programa de procedimentos teraputicos de RFR desenvolvido atendendo maior dependncia da pessoa . O papel do enfermeiro fundamental na identificao das necessidades da pessoa, na avaliao do limite e da sua capacidade de esforo, na avaliao do grau de dependncia, na ajuda prestada na execuo de programa indivi
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dualizado e adaptado . igualmente fundamental o seu papel na identificao e envolvimento da famlia / cuidador em todo o programa de reeducao respiratria, pois ir ter um papel importante na preveno de complicaes respiratrias aps a alta hospitalar . A RFR iniciase pela tomada de conscincia sobre o que a respirao para uma maior cooperao por parte da pessoa .(47) Atravs da orientao e minimizao da ansiedade e da angstia, a RFR tornaa mais independente no que diz respeito ao controlo da respirao, melhoria da funo respiratria e tolerncia ao esforo .(74) Em reabilitao essencial darse especial ateno aprendizagem da dis sociao dos tempos respiratrios e do padro respiratrio diafragmtico, devendo cada pessoa adoptar a frequncia, a amplitude e o ritmo respiratrio de forma adequada sua patologia e ao menor dispndio de energia . A pessoa com LM, se no conseguir tossir nem libertar as secrees, poder entrar em dispneia e ansiedade, agravando a sua situao . Para se evitarem situaes de hipoxmia crnica, deficincias e complicaes respiratrias, h que melhorar a ventilao atravs de um ensino bem orientado sobre os exer ccios a realizar e sobre a utilizao de incentivadores respiratrios, com conti nuidade assegurada no domiclio .(74) Atendendo ao nvel, sequelas e fase de evoluo da LM, os exerccios de RFR podem ser realizados pela pessoa na posio de deitado, sentado ou em posio ortosttica . Podem utilizarse vrios meios auxiliares como bastes, faixas, inspirmetro, expirmetro e outros .
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Principais Procedimentos na RFR(74) A Relaxamento Geral e Respiratrio No incio e no final dos exerccios de RFR, dever procederse ao relaxamento corporal para libertar e reduzir a tenso muscular, facilitar a colaborao e consciencializao . B Orientao Respiratria Consiste na adequao dos tempos inspiratrios / expiratrios e no padro respiratrio adequado a cada pessoa, quer frequncia quer ao nvel do volume corrente . A orientao tem ainda como objectivo ensinar a pessoa a utilizar correctamente a musculatura respiratria e a compreender os diferentes padres respiratrios atravs de exerccios prticos . essencial que realize a dissociao dos tempos respiratrios inspirando pelo nariz e expirando pela boca . C Coordenao e Controle da Respirao Consiste essencialmente em coordenar o tempo e a profundidade da respirao, associada deglutio e fala, associando movimentos rtmicos do tronco e dos membros . D Exerccios Passivos e Localizados Consistem em localizar ou inibir a respirao em determinado segmento do pulmo, direccionando a respirao para regio especfica torcica ou abdominal onde necessrio actuar com maior incidncia . E Exerccios de Fortalecimento Muscular Respiratrio Nestes, o fortalecimento da musculatura respiratria realizase atravs da respirao em contraresistncia, utilizando o meio possvel ao seu alcance, tal como a resistncia efectuada pela mo do enfermeiro ou do tcnico, ou com um peso, estando a pessoa em decbito dorsal ou outro . Devem sempre associarse os exerccios de fortalecimento da musculatura abdominal . Pode ainda usarse, para maior eficcia como ganho de fora e resistncia muscular respiratria, os incentivadores respiratrios (inspirmetro / expirmetro) .
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Princpios Gerais no Ensino de Exerccios de RFR(75) Utilizar um local calmo e silencioso onde se possa interagir com a pessoa, sem factores ambientais que possam interferir no processo de ensino . Procurar estabelecer uma relao assertiva, que permita pessoa confiar no enfermeiro, esclarecer dvidas, aderir ao programa proposto, perceber os ensinamentos e rentabilizar eficazmente as suas energias . Avaliar o padro respiratrio da pessoa . Realizar avaliao da funo respiratria . Explicar os princpios e os objectivos dos exerccios . Solicitar a colaborao da pessoa atendendo ao tipo de TVM, leses associadas e fase de evoluo . Posicionar a pessoa atendendo ao tipo de exerccio a executar, de forma confortvel, relaxada e com roupa adequada (nem justa nem apertada) . Demonstrar o padro respiratrio desejado pessoa . Utilizar indicaes claras para as diferentes fases de realizao dos exerccios, para que a pessoa identifique o que se pretende que realize . Fazer com que a pessoa demonstre se interiorizou a tcnica, praticando a mesma . Corrigir sempre que necessrio, mas dando tempo para que a pessoa se sinta capaz de evoluir e confiante nas suas capacidades . Incentivar a pessoa a repetir os exerccios ao longo do dia . Precaues na Execuo dos Exerccios de RFR(75) Orientar o tempo inspiratrio para a utilizao do diafragma . Promover um padro expiratrio passivo e relaxado, no devendo ser demasiado prolongado, de modo a prevenir a exausto e o broncospasmo . Realizar 3 a 4 ciclos de respirao profunda (inspirao / expirao), controlados voluntariamente e relaxados para evitar a hiperventilao .
Tcnicas e Posies de Relaxamento As tcnicas e posies de relaxamento so utilizadas antes e depois da realizao de um programa de RFR para diminuir a tenso psquica e muscular, facilitar a consciencializao do padro respiratrio, sendo particularmente importantes na pessoa com LM que apresenta grau moderado ou severo de espasticidade .(33)
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Objectivos das Posies de Descanso e Relaxamento (25) Reduzir a tenso psquica e muscular . Facilitar o controlo da pessoa . Facilitar o controlo da respirao . Reduzir a sobrecarga muscular . Reduzir a dispneia . Orientaes Gerais para as Tcnicas de Relaxamento (25) Escolher a hora do dia mais adequada para a pessoa realizar a tcnica, sempre que possvel . Promover o uso de roupas amplas; se necessrio desapertar botes e sapatos . Adoptar um posicionamento confortvel para a pessoa e que no apresente contra indicaes relativamente sua situao clnica . Inicialmente poder ser adoptado o decbito dorsal e mais tarde, se preferir, poder ser utilizada a posio de sentado . Promover ambiente calmo e acolhedor com temperatura ambiente agradvel, msica suave e com volume baixo que proporcione ritmo aos exerccios, luz moderada de forma a facilitar a induo da sonolncia, ar o mais despoludo possvel . Utilizar nos posicionamentos almofadas de material de textura mole e de preferncia antialrgico . Incentivar a pessoa a fechar os olhos, a realizar mentalizao de todos os movimentos envolvidos no relaxamento, que devero ser lentos, acompanhados de contraco e relaxamento de grupos musculares isoladamente (atendendo ao seu potencial sensitivo e motor) . Enfatizar a respirao diafragmtica, realizando inspiraes profundas e lentas segundo as suas capacidades (dependente do nvel de leso) .
Sempre que a pessoa inicia as sesses, deve beneficiar de ensino persona lizado para melhor consciencializao e controlo da respirao . S depois desta fase dever integrar um grupo . O relaxamento pode ser obtido atravs da combinao de utilizao de mtodos globais (da corrente psicoteraputica, com utilizao de tcnicas de concentrao mental, visualizao de imagens e experincia de sensaes) e de mtodos analticos (da corrente biolgica, baseandose na consciencializao da distino entre contraco e relaxamento de grupos musculares) . Nas pessoas com LM importante a utilizao de tcnicas e posies de relaxamento na preveno de crises de dispneia, que surgem muitas vezes associadas a elevados nveis de ansiedade .(33)
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Tambm aps crise de dispneia, apesar de ser difcil, podero ser utilizadas estas tcnicas e posicionamentos que promovem o relaxamento, o conforto e a diminuio da ansiedade, da tenso psquica e muscular . Estas tcnicas associamse aos procedimentos de higiene brnquica e estendemse s fases de maior estabilidade da doena . Posies de Relaxamento Posio em Decbito Dorsal Posicionar a pessoa em decbito dorsal, almofada na regio popliteia, para que a coxa faa um ngulo de aproximadamente 40 relativamente perna (para que os msculos abdominais se mantenham relaxados), e os ps apoiados na cama . Se a pessoa se encontrar dispneica e no existirem contraindicaes rela tivamente leso vertebral, poder elevarse a cabeceira da cama ou colocarse uma almofada sob a cabea para maior conforto . Posicionar os membros superiores ao longo do corpo .(25)(33)
Fig . 6 Posio de relaxamento em decbito dorsal em pessoas no dispneicas .
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Fig . 7 Posies de relaxamento em decbito dorsal em pessoas com dispneia .
Posio de Sentado O relaxamento tambm poder ser realizado na posio de sentado . Esta posio poder ser adoptada em pessoas com LM dorsal baixa ou lombar, numa fase mais tardia de evoluo no processo de reabilitao . Exige uma estabilizao da patologia de base, equilbrio esttico e dinmico, domnio da correcta posio de sentado e da prpria tcnica de relaxamento . O ensino correcto da posio de sentado poder ser realizado em frente a um espelho quadriculado, contribuindo para melhorar a consciencializao, prevenir e corrigir defeitos posturais . Posicionar a pessoa com a coluna cervical em extenso e alinhada com a restante coluna vertebral que se deve encontrar bem apoiada no espaldar da cadeira, membros inferiores flectidos, em ligeira abduo e ps bem apoiados no cho ou no apoio de ps da cadeira, ombros simtricos e alinhados, mem bros superiores em ligeira flexo apoiando as mos no colo .(25)(33)
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Fig . 8 Posio de relaxamento sentado .
Exerccios de Reeducao Funcional Respiratria Respirao Diafragmtica Tcnica utilizada para melhorar a ventilao, prevenir crises de dispneia e mobilizar secrees pulmonares . Envolve retreinamento da pessoa para o uso do seu diafragma, enquanto se relaxam os msculos acessrios, tendo como benefcios o aumento do Vc (Volume Corrente), diminuio da CRF (Capacidade Residual Funcional) e aumento da capacidade mxima de oxignio (75) (Consultar Anexo 9 e Anexo 10) .
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Procedimento na Respirao Diafragmtica(42)(75) Posicionar a pessoa de modo confortvel e que promova o relaxamento . Demonstrar o mtodo de execuo da respirao diafragmtica . Colocar as mos da pessoa na regio epigstrica ou na regio costal inferior, para permitir verificar se o padro respiratrio se realiza correctamente . Centrar a ateno da pessoa, visualizando / sentindo a elevao do abdmen sob as mos ou expanso das costelas inferiores durante a inspirao, e a contraco / retraco dos msculos abdominais na expirao, assim como o abaixamento das costelas inferiores . Pedir pessoa que: Inspire lenta e profundamente pelo nariz, mantendo os ombros relaxados e o trax superior imvel de forma a permitir que o abdmen relaxado se eleve e o diafragma desa; Sustenha a respirao por 1 a 2 segundos; Expire lentamente pela boca, contraindo simultaneamente os msculos abdominais, se possvel, favorecendo a elevao do diafragma e esvaziamento dos pulmes . Repetir o exerccio 6 a 10 vezes e depois permitir pessoa descansar . Confirmar se a pessoa inspira pelo nariz e expira pela boca depois desta interiorizar o exerccio e entender que j capaz de respirar usando o padro diafragmtico . Encorajar a realizao do exerccio cerca de 10 minutos, de 4 em 4 horas ao longo do dia . Estimular inicialmente a realizao destes exerccios, aplicando uma fora na regio abdominal da pessoa . Incentivar a pessoa a realizar, se possvel, esta presso e / ou utilizar sacos de areia (de 1 a 4 Kg) ou uma faixa abdominal (faz conteno diafragmtica e abdominal para intensificar o exerccio) .
Fig . 9 Respirao diafragmtica com estmulo abdominal .
Fig . 10 Respirao diafragmtica com consciencializao .
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Fig . 11 Respirao diafragmtica com contra resistncia .
Respirao com os Lbios Franzidos Na respirao com os lbios parcialmente franzidos, existe um aumento da resistncia sada do ar atravs dos lbios, provocando um aumento da presso nas vias areas, permitindo que as de menor calibre permaneam abertas mais tempo durante a expirao e seja eliminado mais ar . Ajuda a pessoa a prevenir o aprovisionamento de ar devido ao colapso das pequenas vias areas durante a expirao, promovendo maior intercmbio gasoso nos alvolos .(33)(75) til para ajudar a lidar com crises de dispneia . A respirao diafragmtica e os lbios franzidos podero ser combinados, devendo a pessoa, no tempo expiratrio, franzir os lbios levemente humede cidos, como se fosse assobiar, e expirar suavemente contando de 2 a 6 (durao de duas a trs vezes a fase da inspirao), evitando a expirao forada .(33)(75)
Fig . 12 Inspirao pelo nariz e expirao pela boca com lbios franzidos .
Respirao Glossofarngea Respirao glossofarngea, em pessoas com paralisia ou parsia dos msculos respiratrios, proporciona um mecanismo para manter a ventilao alveolar .(75)
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A pessoa deve usar a lngua, mandbula, bochechas e faringe de forma a actuarem como bomba de presso, forando o ar para a poro posterior da orofaringe e da para os pulmes . A laringe, na fase da inspirao, proporciona um mecanismo valvular para reter o ar . A expirao efectuada de forma passiva . Esta tcnica pode aumentar a C V (Capacidade Vital), permitindo um aumento na tolerncia respirao independente, proporcionando um meca nismo para suspirar ou aumentar a tosse . utilizada nas pessoas com paralisia dos msculos respiratrios quando passam pela fase de desconexo ao venti lador, conseguindo tolerar curtos perodos sem suporte ventilatrio . Para tal ser possvel, necessrio que haja alguma fora muscular na lngua antes de iniciar este tipo de respirao . Tambm serve para aumentar o volume da voz nas pessoas com problemas a esse nvel e que no sejam dependentes de ven tiladores .(33) Respirao Segmentar Nas pessoas com TVM, ocorre hipoventilao em certas reas do pulmo, variando com o tipo e nvel de leso, a idade e antecedentes pessoais . Esta situao pode ocorrer com alguma frequncia como defesa dor, em situao de atelectasia, pneumonia, pneumotrax, derrames pleurais e situaes ps cirurgia .(75) O facto da pessoa com problemas do foro respiratrio aprender a expandir reas localizadas do pulmo, enquanto deixa outras imveis, continua a ser questionvel . Contudo, nas situaes referidas importante enfatizar a expan so das reas problemticas do pulmo e caixa torcica . A respirao segmentar importante nas fases em que a pessoa necessita permanecer no leito, prevenindo a acumulao de secrees .(75) Expanso Costal Lateral ou Basal Lateral Pode fazerse unilateralmente ou bilateralmente .
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Procedimento na Expanso Costal Lateral ou Basal Lateral(75) Demonstrar o mtodo de execuo . Posicionar a pessoa deitada em decbito dorsal, com os joelhos flectidos e os ps apoiados, ou sentada (posio de relaxamento) . Colocar as mos na face lateral das costelas inferiores da pessoa . Fixar a ateno da pessoa para as reas onde o movimento deve ocorrer . Pedir pessoa para expirar, sentindo a caixa torcica moverse no sentido descendente e para dentro . Colocar uma presso firme no sentido descendente, com as palmas das mos nas costelas, medida que a pessoa vai expirando . Bloquear o movimento torcico, mantendo a presso com as mos, antes do incio da inspirao . Pedir pessoa que, enquanto inspira pelo nariz, expanda as costelas inferiores contra as suas mos, ao mesmo tempo que lhe aplica uma leve resistncia nessa rea e o trax se expande . Pedir pessoa que expire pela boca, enquanto lhe aplica uma leve presso com a palma das mos, para comprimir a caixa torcica no sentido descendente e para dentro . Incentivar a pessoa, com potencial motor e sensitivo, a colocar as mos sobre as suas costelas e a aplicar a resistncia ou a realizar o exerccio, utilizando uma cinta para aplicar resistncia .
Fig . 13 Expanso costal lateral .
Nos restantes tipos de expanso, a variao do procedimento reside no posicionamento da pessoa e na colocao das mos para aplicao da resis tncia . Expanso Basal Posterior Esta forma de respirao segmentar importante para pessoas confinadas ao leito por longo perodo de tempo em posio semifowler, facilitando o acumular de secrees nos segmentos posteriores dos lobos inferiores .
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Posicionar a pessoa sentada com ligeira inclinao para a frente, se a leso vertebral j se encontrar estabilizada e o equilbrio esttico e dinmico o per mitir, ou em decbito ventral, se tolerar . Colocar as mos sobre a face posterior das costelas inferiores da pes (75) soa . Expanso do Lobo Mdio e da Lngula executada unilateralmente, devendose posicionar a pessoa em decbito semidorsal esquerdo ou direito, se a leso vertebral se encontrar estabilizada . Colocar as mos no hemitrax contralateral, imediatamente abaixo da axila sobre a face anterior das costelas, evitando a compresso da mama .(75) Expanso Apical Pode ser executada com a pessoa em posio de relaxamento em decbito dorsal e sentada, se no existirem contraindicaes e se apresentar equilbrio esttico e dinmico . Pressionar com as mos abaixo da clavcula .(75) Este padro aplicase pessoa com TVM se associado tiver alguma inter corrncia referente a pneumotrax apical . Exerccios de Reeducao Costal Com a realizao destes exerccios pretendese tonificar a musculatura inspiratria, corrigindo assinergias e deficincias ventilatrias globais, prevenir limitaes, melhorar a mobilidade costal, fortalecer e coordenar a actividade muscular, recuperar a dinmica torcica e diafragmtica ao mesmo tempo . Podero ser efectuados de forma global (ao nvel dos dois hemitrax) ou de forma selectiva (ao nvel de um hemitrax) .(47)(75) Exerccio de Reeducao Costal Global Este exerccio, realizado com basto, usado para prover assistncia uni formidade e simetria do movimento, s poder ser realizado por pessoas cuja LM tenha preservado a sensibilidade e fora dos membros superiores, no tendo leses associadas ao nvel das estruturas dos mesmos . (47)(75)(76)
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Procedimento na Reeducao Costal Global(75) Demonstrar o mtodo de execuo . Posicionar a pessoa em decbito dorsal, com os joelhos flectidos e os ps apoiados, ou sentada (posio de relaxamento) . Fixar a ateno da pessoa para a necessidade de coordenar os movimentos . Pedir para inspirar de forma lenta e profunda atravs do nariz, realizando ao mesmo tempo um movimento unssono de flexo dos ombros a 90, com os cotovelos em extenso, elevando o basto ao nvel da cabea . Pedir que, enquanto realiza uma expirao lenta com lbios franzidos, simultaneamente realize um movimento de extenso dos ombros, com os cotovelos em extenso, baixando o basto at regio abdominal e vencendo a aco da gravidade . Respeitar a tolerncia ao esforo . Repetir o exerccio 6 a 10 vezes, permitindo o descanso, sempre que necessrio .
Fig . 14 Exerccio de reeducao costal global, utilizando basto .
Exerccio de Abertura Costal Selectiva

Procedimento na Abertura Costal Selectiva(47)(75)(76) Demonstrar o mtodo de execuo . Colocar a pessoa em decbito lateral com o membro inferior do lado do decbito flectido sob o membro inferior contralateral que dever encontrarse em extenso . Fixar a ateno da pessoa para a necessidade de coordenar os movimentos . Pedir para inspirar de forma lenta e profunda atravs do nariz, realizando ao mesmo tempo um movimento de abduo do ombro contralateral, com o cotovelo em extenso . Pedir que, enquanto realiza uma expirao lenta com lbios franzidos, realize um movimento de aduo do mesmo ombro, vencendo a aco da gravidade . Respeitar a tolerncia ao esforo . Repetir o exerccio 6 a 10 vezes e depois permitir o descanso .
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Fig . 15 Exerccio de abertura costal selectiva .
Incentivadores Respiratrios So recursos mecnicos que fundamentam o seu funcionamento no ofe recimento de uma resistncia (carga) respirao espontnea . A sua utilizao tem por objectivos fortalecer o desempenho muscular respiratrio, auxiliar a eficincia do trabalho mecnico da ventilao pulmonar, reexpandir reas pulmonares, promover a higiene brnquica, proporcionar aumento da oxigenao arterial e melhorar a performance nas actividades dirias, encorajando a participao individual no processo de recuperao .(74)
Vantagens dos Incentivadores Respiratrios(74)(77) Auxiliar o desempenho muscular respiratrio . Tornar eficaz o trabalho mecnico da ventilao pulmonar . Proporcionar aumento da oxigenao arterial . Melhorar a resistncia muscular . Facilitar a insuflao pulmonar . Prticos, leves, portteis (normalmente de matria plstica e de baixo custo econmico) . Utilizaremse em adultos e crianas .
Os mais utilizados so sobretudo os inspirmetros e utilizam o conceito de inspirao mxima mantida .(74)(77) Cada dispositivo tem um meio de realizar um reforo visual indicador do atingir do objectivo, com o controlo visual do esforo inspiratrio ou expira trio, atravs de bolas a subir numa coluna, ou com luzes .(77) A espirometria de incentivo exige uma respirao profunda, espontnea, lenta e voluntria pelo que est contraindicada em pessoas incapazes de coo perar, que no possam utilizar adequadamente o dispositivo aps instruo ou que sejam incapazes de efectuar a inspirao .
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Procedimento na Utilizao de Incentivadores Respiratrios Inspiratrios(74)(77) Explicar o funcionamento do incentivador respiratrio . Explicar os objectivos e as vantagens da sua utilizao, realando o facto de que lhe proporcionar verificar o seu desempenho e a sua evoluo diariamente, sobretudo se aumenta a sua capacidade pulmonar . Realizar ensino da tcnica e estabelecer quais os objectivos a atingir . Solicitar pessoa que: Realize uma expirao dentro dos limites de conforto; Coloque o bocal entre os dentes e feche os lbios; Inicie uma inspirao lenta e mantida, pela boca, at o marcador do dispositivo atingir o ponto prfixado; Sustenha a respirao por 3 segundos, com o trax expandido, quando o objectivo alcanado; Expire lentamente pelo nariz . Estimular a pessoa a realizar 10 a 20 ciclos, 3 a 4 perodos por dia . Supervisionar a realizao do exerccio . Despistar sintomas de vertigem e tremores que podero ser indicativos da descida sbita da PaCO2, sendo indicadores de que as inspiraes no esto a ser efectuadas de forma lenta .
Tcnicas de Limpeza das Vias Areas Tosse No aparelho respiratrio fundamental uma boa permeabilidade das vias areas, para uma respirao eficaz e saudvel . A limpeza das vias areas feita atravs do sistema mucociliar . A produo de muco portador de poluentes iniciase nos alvolos, com a secreo do surfactante (aco dos macrfagos alveolares e outras clulas imu nocompetentes, continuando a sua aco nos bronquolos, pelas clulas de Clara) e de muco que tm origem nas pequenas e grandes vias areas .(33)(47) A mucostase resultante de alteraes do volume ou composio do muco surge quando o mecanismo de clearence brnquica est alterado (Consultar Anexo 11) .
Causas de Falncia da Drenagem Mucociliar(47) Alteraes do Muco Aumento de volume Aumento de viscosidade Diminuio do surfactante Destruio Paralisia Falncia relativa
Alterao dos Clios
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Na presena de secrees ou poluentes nas vias areas que ultrapassem determinados limites, aparece a tosse e o espirro . O reflexo da tosse iniciase quando os receptores sensoriais existentes nos brnquios e traqueia detectam substncias irritantes, gerando impulsos nervo sos que passam atravs do nervo vago at ao bulbo raquidiano que o desen cadeia .(78)
Mecanismo da Tosse(47)(75) Irritao de receptores sensoriais . Inspirao profunda . Encerramento da glote e tenso das cordas vocais . Contraco dos msculos abdominais e elevao do diafragma . Compresso com aumento da presso intratorcica e intraabdominal . Abertura da glote . Expulso de ar e secrees .
O reflexo do espirro assemelhase ao da tosse, iniciandose nas cavidades nasais, sendo os impulsos nervosos conduzidos atravs dos nervos trigmeos at ao bulbo .(78)
Causas da Ineficcia da Tosse (47) Alteraes do arco reflexo . Alteraes da sensibilidade tussgena . Impossibilidade na passagem do ar na inspirao . Impossibilidade de criar dbitos expiratrios elevados . Factores que Inibem ou Diminuem o Mecanismo da Tosse (75) Inabilidade da pessoa para realizar respirao profunda por: Dor Doena pulmonar aguda Fractura de costelas Traumatismo torcico Cirurgia torcica ou abdominal recente Fraqueza muscular especfica que afecta o diafragma ou musculatura acessria da inspirao Leso medular alta Sndrome de Guillan Barr
(Continua)
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Factores que Inibem ou Diminuem o Mecanismo da Tosse (75) (Continuao) Inabilidade da pessoa para expelir o ar de forma forada por: Leso medular acima de T10 Doena mioptica e fraqueza Traqueostomia Doenas crticas que causam fadiga excessiva Diminuio na aco ciliar normal da rvore brnquica secundria a: Anestesia geral e intubao DPOC Fumo Aumento da quantidade e espessura do muco por: Fibrose qustica Bronquite crnica Infeces pulmonares
Todas as pessoas com tetraplegia, tal como as que apresentam patologias crnicas e se encontrem imunodeprimidas, devem fazer a vacinao da gripe anualmente para preveno de complicaes respiratrias . Para assegurar a permeabilidade das vias areas podem utilizarse medidas teraputicas pela via inalatria e sistmica, que contribuem para assegurar a permeabilidade brnquica, quer atravs da fluidificao das secrees, quer combatendo a infeco, o edema e o espasmo brnquico .(25) Estas medidas so coadjuvantes realizao de uma tosse efectiva para eliminar obstrues respiratrias e manter os pulmes limpos, parte integrante no tratamento de pessoas com alteraes respiratrias agudas ou crnicas . Algumas das manobras podem ser utilizadas no domiclio, quer pela pr pria pessoa, quer por familiares ou cuidadores devidamente ensinados . Tosse Assistida uma ajuda teraputica ao acto de tossir, usada em pessoas com diminui o ou ausncia da fora dos msculos expiratrios, secundria a TVM, entre outras situaes clnicas, ou ao alto limiar de irritabilidade das vias areas .(33)(74) A tcnica pode desenvolverse atravs de compresso diafragmtica, posi cionando as mos abaixo do apndice xifide e comprimindo rapidamente a regio epigstrica na direco ceflica, ao mesmo tempo que a pessoa realiza
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uma expirao forada e de forma coordenada tenta tossir . Pode ainda ser realizada atravs de uma manobra de compresso na base do trax, simulta neamente expirao forada .(33) Sempre que a pessoa apresente potencial motor e sensitivo deve ser ensi nada e estimulada a realizla . Caso apresente uma LM alta, que afecta totalmente os msculos respira trios, pode recorrer respirao glossofarngea para aumentar a capacidade vital e aumentar a fora da tosse .
Fig . 16 Tosse assistida .
Tosse com Tcnica Huff uma forma de tosse controlada, realizada com a glote aberta, reduzindo a compresso das vias areas e o dispndio de energia . A pessoa cruza os braos imediatamente abaixo da grelha costal, ao mesmo tempo que faz uma inspirao profunda e se inclina para a frente sobre uma almofada e expira bruscamente, murmurando o som huff vrias vezes . Logo em seguida relaxa os ombros, deixando cair os braos junto ao corpo, e realiza respirao diafragmtica no intervalo dos episdios de tosse .(33) Tosse Efectiva, Dirigida, Controlada ou em Cascata uma tosse voluntria eficiente, capaz de arrastar vigorosamente as secre es pulmonares para fora da rvore brnquica .(74)(75)
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Procedimento na Tosse Efectiva, Controlada ou em Cascata (74)(75) Proporcionar ambiente calmo e com privacidade . Efectuar o ensino e demonstrao do procedimento . Posicionar a pessoa em fowler, com os joelhos flectidos e apoiados em almofadas, pescoo levemente flectido, relaxada e confortvel . Se possvel, posicionar a pessoa sentada, inclinada para a frente e com os ps apoiados . Aconselhar a pessoa a promover extenso do tronco durante a inspirao e flexo do tronco no decorrer do acto tussgeno, se no existirem contraindicaes . Incentivar a pessoa a realizar vrias inspiraes profundas diafragmticas para que o ar atinja as pores distais dos pulmes onde o muco est retido, e expiraes com lbios franzidos . Incentivar a pessoa a realizar uma inspirao diafragmtica profunda mxima, seguida por uma tosse dupla aguda, usando os msculos abdominais e no a orofaringe (a segunda tosse durante uma nica expirao mais produtiva) . Aconselhar a pessoa a no aspirar ar ofegantemente aps o episdio de tosse, pois poder ocorrer um gasto energtico superior que ir provocar cansao, aumentar a turbulncia e resistncia nas vias areas que poder originar broncoespasmo, ou empurrar muco profundamente na rvore brnquica .
Fig . 17 Tosse dirigida .
4.2.2 drenagem Postural A drenagem postural um meio adjuvante da RFR, til sobretudo para mobilizar as secrees, colocando a pessoa em vrias posies para que a fora da gravidade promova o fluxo do muco .(33)(75) Os posicionamentos baseiamse na anatomia dos pulmes e configurao da rvore traqueobrnquica e tm como objectivo drenar reas especficas dos pulmes .
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O muco removido desde os bronquolos afectados para os brnquios maiores, at traqueia, onde pode ocorrer a tosse ou ser aspirado .(33)(75) A drenagem postural importante na mobilizao das secrees perifri cas, devendo ser executada por enfermeiros especialistas ou tcnicos habilita dos para o efeito . Consoante a localizao das secrees nos respectivos segmentos, assim se coloca a pessoa nos respectivos posicionamentos, pelo que imprescindvel realizar consulta prvia de indicaes clnicas e de relatrios, observao de radiograma do trax e auscultao pulmonar para determinar o ou os lobos a drenar .
Objectivos da Drenagem Postural(25)(47)(74) Assegurar a permeabilidade das vias areas . Drenar as secrees que provm dos variados segmentos dos pulmes . Prevenir e corrigir os dfices ventilatrios . Melhorar a distribuio e ventilao alveolar . Melhorar a difuso dos gases inspiratrios . Activar a funo circulatria . Melhorar a circulao sistmica . Melhorar a respirao tecidular . Melhorar a performance dos msculos respiratrios . Prevenir e corrigir alteraes msculoesquelticas . Reduzir a tenso psquica e muscular . Reeducar no esforo .
As drenagens podem realizarse em sesses individuais (inicialmente) ou em grupo . As sesses no devem ir alm de 1 hora e devem efectuarse respeitando o tempo de tolerncia de cada pessoa .
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Princpios Gerais na Drenagem Postural(47) Organizar o material necessrio: toalhetes de papel, saco plstico para sujos, luvas e mscara (atendendo situao clnica de cada pessoa e s normas de infeco hospitalar) . Preparar todo o equipamento de oxigenoterapia e material para aspirao de secrees . Verificar se as roupas da pessoa so largas para facilitar os movimentos e a tosse . Explicar pessoa o procedimento . Ensinar a reconhecer as caractersticas das secrees e a forma de actuao quando estas se apresentam com aspecto modificado/alterado (Consultar Anexo 11) . Executar as tcnicas tendo em ateno que no devem efectuarse imediatamente antes das refeies e no perodo psprandial . Administrar qualquer tipo de nebulizao prescrita, com soro fisiolgico ou com broncodilatadores, 15 minutos antes de se iniciarem as tcnicas de drenagem postural; o seu objectivo a facilitao da drenagem atravs das vias areas . Incentivar a ingesto hdrica nas 24 horas para fluidificar secrees . Monitorizar os valores de saturao perifrica de O2 e de TA . . Atender s prioridades observadas, iniciarse sempre pelo segmento que possa apresentar infeco e posteriormente pelo segmento contralateral . Fazer de imediato a elevao do tronco, se a pessoa demonstrar dificuldade respiratria . Manter cada segmento pulmonar no respectivo posicionamento de drenagem durante 5 a 10 minutos, no ultrapassando o limite da fadiga, tendo em ateno o estado clnico da pessoa e a sua tolerncia .
Na drenagem postural, alm das posies modificadas que tm por objec tivo maximizar o efeito da gravidade, podem ser associadas outras tcnicas que maximizam a limpeza de secrees como os diferentes tipos de respirao, de tosse e de vibrao .(75) As vibraes so exercidas sobre a parede torcica enquanto a pessoa expira lentamente, aps uma inspirao profunda . Tm como objectivo alternar a tenso e a contraco dos msculos, pro duzindo movimentos finos vibratrios que se vo transmitindo parede tor cica, mobilizando e facilitando a progresso das secrees para vias areas mais amplas, culminando em tosse espontnea ou em tosse assistida, dependendo da capacidade clnica da pessoa com LM . Aplicase colocando as duas mos na parede torcica ou sobrepostas, comprimindoa levemente, ao mesmo tempo que se imprime um movimento vibratrio no sentido ascendente da rvore brnquica .(75) Na pessoa com TVM no se executa a percusso torcica, pelo risco de estimular broncospasmo e aumentar a dificuldade respiratria .
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Uma das indicaes da realizao da drenagem so situaes em que, existindo alteraes neuromusculares e esquelticas, existe reteno de secre es, no se observando uma tosse efectiva(75) (Consultar Anexo 7) . A drenagem postural dever ser executada com ponderao, respeitando a tolerncia da pessoa, os limites do alinhamento e da estabilizao da coluna vertebral, podendo ter de ser modificadas .(47) Ser possvel verificar na descrio dos posicionamentos que nem todos podero ser executados em pessoas com TVM . No planeamento e execuo da drenagem nestes casos, semelhana do que j foi mencionado na RFR, condio expressa o alinhamento da coluna, atender ao tipo e nvel de leso vrtebromedular, fixao ou no da fractura vertebral, dfices sensitivos / motores, existncia ou no de choque medular, existncia ou no de espasticidade, presena de dificuldade respiratria, exis tncia ou no de patologias associadas .
Contraindicaes das Posies de Drenagem em Declive (25)(74) Tetraplegia . Dispneia . Insuficincia cardaca direita . Edema pulmonar . Embolia pulmonar . Hipertenso arterial . Idade avanada . Ansiedade . Mau estado geral . Hipertenso intracraniana e edema cerebral . Aneurisma artico e cerebral . Hrnia do hiato e refluxo gastroesofgico . Uso de sonda nasogstrica clampada . Psoperatrios imediatos . Situaes de intolerncia posio .
Dado que a pessoa com TVM necessita ter um esquema de alternncia de decbito com intervalos de tempo regulares, pode aproveitarse esses momentos para drenar as secrees acumuladas nos segmentos, realizando posies de drenagem modificadas.
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As posies de drenagem postural modificadas realizamse com a pessoa colocada em plano horizontal, ou com tronco elevado conforme a situao cl nica e tolerncia individual. Nos quadros seguintes descrevemse a rvore brnquica e as posturas modificadas a adoptar para drenar os diferentes segmentos dos pulmes direito e esquerdo (Consultar 4 .3 .2) .
Pulmo Direito(47) Lobo Superior Lobo Mdio Lobo Inferior Apical 1) Posterior 2) Anterior 3) Externo 4) Interno 5) Apical 6) Basal Posterior 10) Basal Externo 9) Basal Anterior 8) Basal Interno
Pulmo Esquerdo(47) Lobo Superior Lngula Apicoposterior 1) 2) Anterior 3) Superior 4) Inferior 5) Apical 6) Basal Anterior 8) Basal Externo 9) Basal Posterior 10)
Lobo Inferior
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Procedimento na Drenagem do Pulmo Direito(47) segmentos Apical Lobo Superior Posterior Anterior Lobo Mdio Externo Interno Apical Basal Anterior Lobo Inferior Basal Externo Basal Posterior Basal Interno Posies modificadas Semiventral esquerdo Semiventral esquerdo Relaxamento em dorsal Semidorsal esquerdo Semidorsal esquerdo Ventral Relaxamento em dorsal Lateral esquerdo Ventral Lateral esquerdo
Procedimento na Drenagem do Pulmo Esquerdo(47) segmentos Lobo Superior Lngula ApicoPosterior Anterior Superior Inferior Apical Lobo Inferior Basal Anterior Basal Externo Basal Posterior Posies modificadas Semiventral direito Relaxamento em dorsal Semidorsal direito Semidorsal direito Ventral Relaxamento em dorsal Lateral direito Ventral
4.3 mobilidade
4.3.1 sndrome de imobilidade A imobilidade poder ser considerada como a qualidade do que imvel, do que no tem movimento, do que no capaz de se deslocar; como restrio prescrita ou inevitvel de movimento em qualquer aspecto da vida da pessoa
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e no de redues transitrias de mobilidade que ocorram em pessoas nor malmente saudveis (ex .: repouso a seguir a um trabalho intenso) .(33)(79)(80)
reas e Causas de Imobilidade (80) Inerentes pessoa: Diminuio da energia isqumia, hipxia, mal nutrio, desequilbrio electroltico; Perda de inervao traumatismos do SNC ou perifrico; Fsica Diminuio da fora msculo esqueltica doenas endcrinas, falta de utilizao da fora muscular, formao de tecido de cicatrizao; Dor que inibe os movimentos e o desejo de se movimentar . Inerentes a restrio a um espao fsico particular quer seja uma rea pequena (Cama tipo Stryker) ou grande (UCI) . Forma de paralisia emocional que pode ocorrer em situaes de tenso, quando o stress ultrapassa a capacidade de adaptao a factores imobilizantes (mudana forada no autoconceito, papel ou imagem corporal) . Emocional Por vezes a imobilidade emocional verificase no processo de tomada de deciso principalmente quando se trata de uma deciso importante e difcil . O no conseguir fazer face ao processo de reabilitao pode ocorrer por: Falta de conhecimentos face sua doena ou processo de reabilitao; Por limitao nas capacidades de aprendizagem; Intelectual Doena s que afectem o intelecto (alteraes do processo de pensamento); Normas e valores da cultura da pessoa que formam uma barreira compreenso da doena e do tratamento . Referese s restries feitas nos padres de interaco social normal da pessoa, em consequncia da: Sua doena; Social Natureza do tratamento; Acessibilidade aos cuidados de sade; Sua resposta experincia da doena .
A sndrome da imobilidade engloba um conjunto de alteraes funcionais e / ou bioqumicas . Manifestase por um conjunto de sinais e sintomas que formam uma entidade identificvel, ocorrendo, devido imobilidade, por um perodo prolongado .(33)(79) As alteraes so particularmente relevantes na pessoa com TVM, pela restrio abrupta e severa de mobilidade fsica a que a situao condiciona . A fisiopatologia das alteraes produzidas pela imobilidade comeam cedo e evoluem rapidamente, podendo afectar os sistemas cardiovascular, respira
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trio, gastrointestinal, urinrio e msculoesqueltico, repercutindose ainda sobre o equilbrio psicossocial(33) (Consultar Anexo 7) . Muitas das desordens podero ser prevenidas, sendo fundamental o papel do enfermeiro no avaliar do potencial da pessoa e dos obstculos, no planear intervenes precoces e prestar cuidados, atendendo a factores importantes da imobilidade como: causa (doena, tratamento, factores prprios da pessoa e do seu meio); rea (aspectos fsicos, emocionais, intelectuais e sociais da vida); extenso (pode variar entre pessoas em circunstncias semelhantes e em rela o a uma mesma pessoa em diferentes momentos); orientao (ter potencial para mudar ou para uma melhoria ou para um agravamento); sequelas (podendo aumentar desnecessariamente a durao ou mesmo mudar a direc o de resposta da pessoa); volio (pode ser prescrita ou inevitvel e desejada ou indesejada) .(33) O enfermeiro dever interpretar a situao da pessoa com TVM, prever problemas em potncia, estabelecer objectivos de actuao para reduzir os efeitos dos factores de imobilidade, aumentar a capacidade da pessoa para fazer face imobilidade inevitvel e intervir adequadamente .(33) 4.3.2 Posicionamentos / alternncia de decbitos Para mover e posicionar uma pessoa necessrio que os executantes conheam e usem a mecnica corporal adequada . Referiremos em seguida alguns destes princpios a adoptar para deslocar uma pessoa dependente na cama, para fora ou em torno dela .(33)
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Princpios de Mecnica Corporal(33)(77) Ajustar a base de trabalho aproximadamente ao nvel da anca, o que coincide com o centro de gravidade do executante . Colocar o centro de gravidade do executante sobre uma base de apoio alargada, com ps afastados aproximadamente 45 cm e joelhos ligeiramente flectidos . Colocar a carga a levantar perto do corpo, na medida em que mais fcil levantar um objecto perto do centro de gravidade do corpo . Usar a flexo dos joelhos para baixar e levantar cargas, evitando sempre a rotao da coluna . Assumir a cintura interna, contraindo os msculos abdominais e glteos, o que permite a proteco dos discos intervertebrais da coluna lombar . Utilizar os grandes msculos das pernas, ndegas e braos para mover cargas (princpios das alavancas) . So cerca de 10 vezes mais fortes, devendo ser os responsveis pela fora necessria, e no os msculos paravertebrais, mais fracos . Usar a mo toda para realizar um movimento em vez de utilizar apenas os dedos, pois a mo tem uma rea mais vasta e os seus msculos so mais fortes . Utilizar, sempre que possvel, o peso corporal para reduzir a necessidade de fora, transferindo o peso de uma perna para a outra, no sentido do movimento em linha recta e evitando movimentos de toro . Usar o movimento de puxar para mover uma carga numa superfcie horizontal em vez de empurrar, pois criado menor atrito e o esforo menor . Usar o movimento de puxar ou de empurrar, em substituio do levantar uma carga, pois na ltima hiptese, alm do atrito, teremos que vencer tambm a fora da gravidade . Puxar ou empurrar uma carga atravs de uma superfcie, utilizando uma superfcie de contacto e deslizamento suficientemente lisa que reduza o atrito (resguardo, tbua de transferncia) . Modificar, se possvel, o grau de inclinao quando se pretende movimentar uma carga no sentido ascendente num plano inclinado, para melhor tirar partido da gravidade . Usar movimentos suaves, contnuos e rtmicos que permitam o uso eficiente dos msculos, permitem mais tempo para a contraco muscular, alm de requererem menor dispndio de energia . Mudar de posio e alternar os grupos musculares que so utilizados nas tarefas mais demoradas, para diminuir a fadiga muscular .
Posicionamentos so as posies ideais e mais adequadas pessoa em causa, tendo presente o nvel da leso vrtebromedular e consequentes alte raes sensitivas e motoras, que permitam de algum modo promover a sua recuperao . So as posturas em que se coloca a pessoa, quando esta no tem capaci dade para mudar de decbito sozinha, e / ou quando a situao clnica no o
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permite, visando distribuir o peso pela maior rea possvel, evitando sobrecar gas nas proeminncias sseas .(33) Os posicionamentos permitem prevenir complicaes resultantes da imo bilidade: cutneas, msculoesquelticas, respiratrias, circulatrias, gastroin testinais, urinrias .
Princpios Gerais na Execuo dos Posicionamentos na Pessoa com TVM (33)(77)(81)(82) Organizar o espao . Disponibilizar no mnimo 2 enfermeiros para posicionar / alternar decbitos . Explicar o procedimento e informar sobre as vantagens e a hora planeada para a mudana de decbito . Pedir a colaborao nas actividades que possa executar . Personalizar, atendendo s necessidades individuais . Observar cuidadosamente o revestimento cutneo; no realizar um dado decbito sempre que na presena de alteraes cutneas, estas se mantenham, entre esse decbito e o seguinte . Promover o conforto da pessoa, estimulandoa a comunicar se sentir desconforto . Alternar, em mdia, de 3 em 3 horas ou de acordo com a especificidade de cada pessoa . Manter superfcie de apoio integra (cama, plano inclinado, cadeira), sem rugosidades, humidade ou artefactos . Utilizar superfcies redutoras de presso adaptadas condio da pessoa e presena de dfices neurolgicos . Utilizar almofadas de apoio . Posicionar cateteres de modo a manter a sua funcionalidade, sem que sejam agentes agressores . Manter o alinhamento de todos os segmentos do corpo e articulaes em posio neutra e funcional . Distribuir equitativamente o peso corporal pelas superfcies de apoio . Permitir adequada estimulao motora e sensorial . Confirmar que se sente confortvel e segura .
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Posicionamentos na Pessoa com TVM (81) Todas as pessoas com TVM podem alternar decbitos, excepto os casos com indicao clnica expressa para no o realizar, geralmente em presena de: Fractura muito instvel; Fracturaluxao instvel . Caso no haja indicao mdica para alternar decbitos: Posicionar a pessoa em decbito dorsal; Vigiar zonas susceptveis de alteraes cutneas de 3 em 3 horas e sempre que neces srio . Pessoas no submetidas a fixao definitiva da fractura vertebral so posicionadas em decbitos de estabilidade: Decbito dorsal; Decbito lateral direito e esquerdo . Pessoas submetidas a fixao definitiva da fractura vertebral, aps confirmao da estabilizao por TAC, podem ser posicionadas nos decbitos de estabilidade e ainda em: Decbito semidorsal direito e esquerdo; Decbito semiventral direito e esquerdo, evoluindo progressivamente; Decbito ventral . Dispositivos Auxiliares de Posicionamento da Pessoa com TVM no Leito (81) Colches redutores de presso com caractersticas tcnicas que permitem o alinhamento da coluna vertebral . Almofadas de gel . Sobrecolcho S aps fixao da fractura vertebral . Almofadas de posicionamento de vrios tamanhos que permitem estabilizao, apoio ou assegurar uma ponte numa zona de presso (o nmero depende do tamanho, enchimento das almofadas, bem como da estatura da pessoa) . Nas pessoas sem dfices neurolgicos so necessrias: 2 mdias 1 grande Nas pessoas com dfices neurolgicos so necessrias: Paraplegia 2 mdias 2 grandes 6 pequenas Tetraplegia 2 mdias 1 grande 8 pequenas
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Posicionamentos na Pessoa com Incapacidade de Paraplegia

Procedimento no Decbito Dorsal(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio, excepto a almofada da cabea . Colocar a pessoa em decbito dorsal no centro do colcho com a coluna alinhada (traar uma linha imaginria que passa pela ponta do nariz, umbigo e termina entre os membros inferiores) . Colocar uma almofada pequena sob a regio trocanteriana, prevenindo a rotao externa dos membros inferiores que devem estar em extenso, ligeiramente afastados . Colocar uma almofada pequena sobre a regio popliteia direita e esquerda, para preveno de hiperextenso ao nvel do joelho . Colocar uma almofada pequena sob a regio aquiliana, deixando livre a regio calcaneana . Posicionar os ps em dorsiflexo a 90, apoiados numa superfcie firme (almofada colocada entre a regio plantar e a barra inferior da cama) . Nota: Na pessoa com espasticidade devese evitar este decbito pelo facto de a estimular (Consultar Anexo 7) .
Fig . 18 Posicionamento em decbito dorsal .
Nos procedimentos relativos ao decbito lateral, semidorsal e ventral na pessoa com incapacidade por paraplegia no so apresentadas imagens exem plificativas . Podero ser consultadas, para os mesmos decbitos, as imagens relativas pessoa com incapacidade por tetraplegia . A diferena entre estes procedimentos reside no manter os membros superiores livres e maior fle xibilidade no posicionamento da cabea na pessoa paraplgica .
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Procedimento no Decbito Lateral(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio, excepto a almofada da cabea . Colocar a pessoa em decbito dorsal . Deslocar a pessoa para o lado oposto ao do decbito a realizar . Colocar uma almofada grande junto do membro inferior do decbito, para posterior apoio e estabilizao do membro inferior contralateral . Fazer a flexo do membro inferior contralateral . Pedir para colocar o membro superior contralateral sobre o abdmen, realizando movimento de impulso para o lado do decbito . Colocar uma mo sob a omoplata e outra sob a anca contralateral . Rodar a pessoa para si em bloco, posicionando o membro inferior sobre a almofada, em flexo ao nvel da coxofemoral e joelho (aproximadamente 85), e p em posio neutra . Posicionar o membro inferior apoiado na base da cama com o joelho em ligeira flexo . Colocar almofada mdia na regio dorsal, ligeiramente em cunha, para estabilizao e manuteno do alinhamento corporal, se necessrio com saco de areia . Na cabea, a almofada de acordo com o conforto da pessoa .
Nota: Na fase de sequelas, no colocar almofada na regio dorsal permite maior autonomia na alternncia de decbitos . Procedimento no Decbito Semidorsal(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio . Deslocar a pessoa para o lado oposto ao do decbito a realizar . Colocar a pessoa em decbito lateral, com almofada sob a cabea . Colocar uma almofada mdia, em cunha, para apoio do tronco desde o ombro at regio sacrococcigea, deixando esta livre . Colocar uma almofada grande junto do membro inferior contralateral, para apoio e estabilizao do mesmo . Deixar descair o tronco aproximadamente a 40 . Posicionar os membros inferiores ligeiramente afastados, apoiando o membro inferior contralateral em extenso, inclusive o p, sobre a almofada grande; membro inferior que fica sobre a base da cama semiflectido .
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Procedimento no Decbito Ventral(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio . Colocar a pessoa em decbito dorsal . Deslocar a pessoa para a beira do leito e no sentido da barra inferior da cama, de modo que os ps ultrapassem a extremidade inferior do colcho, se a cama o permitir . Colocar os membros superiores da pessoa junto ao corpo e com a regio palmar sob as ancas . Colocar a almofada mdia, se o colcho no for redutor de presso (variante opcional): Nas mulheres, na parte inferior do trax e abdmen, no comprimindo as mamas; Nos homens, sob a regio abdominal e tero mdio das coxas, para preveno de traumatismo do escroto e prepcio . Cruzar o membro inferior mais afastado sob o mais prximo . Colocar uma mo sob a omoplata e a outra sob a anca contralateral mais afastada . Rodar a pessoa para si em bloco, sobre o membro superior . Colocar a pessoa em ventral sem almofada na cabea . Ajustar, se necessrio, as almofadas para distribuir igualmente o peso do corpo . Colocar uma almofada em cunha sob as pernas, se necessrio, deixando liberta a articulao tbiotrsica, de modo que os dedos dos ps no toquem no colcho . Os membros superiores sero posicionados livremente atendendo ao conforto da pessoa . Nota: O decbito ventral, por ser o que menos proeminncias sseas atinge em apoios, proporciona um descanso de mais horas, quando bem tolerado . Diminui o risco de limitaes articulares provocadas pela espasticidade em flexo dos membros inferiores . Procedimento no Decbito Semiventral(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio . Colocar a pessoa em decbito lateral (deslocandoa para o lado contrrio ao decbito), ou em ventral . Colocar uma almofada mdia em cunha sob o hemitrax . Posicionar os membros inferiores ligeiramente afastados, apoiando o membro inferior contralateral semiflectido sobre a almofada grande; membro inferior que fica sobre a base da cama em extenso .
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Posicionamentos na Pessoa com incapacidade de tetraplegia

Procedimento no Decbito Dorsal(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio, excepto a da cabea, se a pessoa se encontrar em decbito lateral ou semidorsal . Colocar a pessoa em decbito dorsal no centro do colcho, com a coluna alinhada (traar uma linha imaginria que passa pela ponta do nariz, umbigo e termina entre os membros inferiores) . Colocar uma almofada pequena sob a regio trocanteriana, prevenindo a rotao externa dos membros inferiores que devem estar em extenso, ligeiramente afastados . Colocar uma almofada pequena sobre a regio popliteia direita e esquerda, para preveno de hiperextenso ao nvel do joelho . Colocar uma almofada pequena sob a regio aquiliana, deixando livre a regio calcaneana . Posicionar os ps em dorsiflexo a 90, apoiados numa superfcie firme (almofada colocada entre a regio plantar e a barra inferior da cama) . Posicionar os braos apoiados no leito . Posicionar os antebraos sobre uma almofada pequena que os eleve a um nvel superior ao dos braos para preveno de edema, com o cotovelo livre, podendo fazerse uma ligeira flexo do mesmo . Colocar as mos apoiadas com o polegar em posio funcional, se necessrio colocar um rolo . Nota: Na fase aguda, no colocar almofadas sob a cabea, mantendo o alinhamento . Se no houver contraindicaes, podese elevar a cabeceira do leito progressivamente, podendo evoluir at posio de semifowler . Na fase de sequelas, poder colocarse uma almofada sob a cabea, de altura adequada, que no provoque a hiperextenso ou flexo .
Fig . 19 Posicionamento em decbito dorsal .
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Procedimento no Decbito Lateral(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio . Colocar a pessoa em decbito dorsal . Deslocar a pessoa para o lado oposto ao do decbito a realizar . Colocar uma almofada grande junto do membro inferior do lado do decbito, para posterior apoio e estabilizao do membro inferior contralateral . Colocar a almofada pequena ou mdia lateralmente (no lado do decbito) de modo a preencher a altura do ombro, mantendo o alinhamento . Colocar o membro superior contralateral sobre o abdmen . Rodar a pessoa para si em bloco, colocando uma mo sob a omoplata contralateral e outra sob a cabea, proporcionando apoio; o outro enfermeiro coloca uma mo sob a anca, posicionando o membro inferior sobre a almofada, em flexo ao nvel da coxofemoral e joelho (aproximadamente 85), e p em posio neutra . Posicionar o membro inferior apoiado na base da cama com o joelho em ligeira flexo . Colocar almofada mdia na regio dorsal, ligeiramente em cunha, para estabilizao e manuteno do alinhamento corporal, se necessrio com saco de areia . Posicionar cuidadosamente o ombro inferior em protraco, o cotovelo em flexo, para que a mo fique altura do rosto, se necessrio, apoiada em pequena almofada ou na almofada da cabea . Posicionar o membro superior contralateral sobre almofadas pequenas (aproveitando o apoio da almofada mdia colocada na regio dorsal) para que este fique altura do ombro, com cotovelo em ligeira flexo e mo em posio funcional . Ajustar a almofada da cabea, permitindo o apoio e alinhamento na regio cervical .
Fig . 20 Posicionamento em decbito lateral .
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Procedimento no Decbito Semidorsal(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio . Deslocar a pessoa para o lado oposto ao do decbito a realizar . Colocar uma almofada grande junto do membro inferior contralateral . Colocar almofada pequena junto cabea, do lado do decbito . Colocar a pessoa em decbito lateral . Colocar uma almofada mdia, em cunha, para apoio do tronco desde o ombro at a regio sacrococcigea, deixando esta livre . Deixar descair o tronco aproximadamente 40 . Posicionar os membros inferiores ligeiramente afastados, apoiando o membro inferior contralateral em extenso, inclusive o p, sobre a almofada grande; membro inferior que fica sobre a base da cama semiflectido . Posicionar cuidadosamente o ombro inferior em protraco, cotovelo em flexo, para que a mo fique altura do rosto e apoiada; alternar com membro superior ao longo do corpo, ligeira flexo do cotovelo e mo em posio funcional . Posicionar o membro superior contralateral sobre almofadas pequenas (aproveitando o apoio da almofada mdia colocada na regio dorsal) para que este fique altura do ombro, com cotovelo em ligeira flexo e mo em posio funcional .
Fig . 21 Posicionamento em decbito semidorsal .
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Procedimento no Decbito Ventral(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio . Colocar a pessoa em decbito dorsal . Deslocar a pessoa para a beira do leito e no sentido da barra inferior da cama, de modo que os ps ultrapassem a extremidade inferior do colcho, se a cama o permitir . Colocar os membros superiores da pessoa junto ao corpo e com a regio palmar sob as ancas . Colocar a almofada mdia, se o colcho no for redutor de presso (variante opcional): Nas mulheres, na parte inferior do trax e abdmen, no comprimindo as mamas; Nos homens, sob a regio abdominal e tero mdio das coxas, para preveno de traumatismo do escroto e prepcio . Cruzar o membro inferior mais afastado sob o mais prximo . Colocar uma mo sob a omoplata contralateral da pessoa e a outra sob a anca mais afastada . Rodar a pessoa para si em bloco, sobre o membro superior . Colocar a pessoa em ventral sem almofada na cabea . Ajustar, se necessrio, as almofadas para distribuir igualmente o peso do corpo . Colocar uma almofada em cunha sob as pernas, se necessrio, deixando liberta a articulao tbiotrsica, de modo que os dedos dos ps no toquem no colcho . Posicionar um dos membros superiores com o ombro em extenso, cotovelo em ligeira flexo e antebrao em pronao . Posicionar o outro membro superior com o ombro e cotovelo em flexo, mo em posio funcional e alinhada com o cotovelo . Nota: Na pessoa tetraplgica, o decbito ventral s dever ser realizado quando se encontrar estabilizada a leso vrtebromedular, a funo respiratria e a prpria referir tolerncia ao mesmo . O decbito ventral, por ser o que menos proeminncias sseas atinge em apoios, ser o que proporciona um descanso de mais horas quando bem tolerado . Diminui o risco de limitaes articulares provocadas pela espasticidade em flexo dos membros inferiores .
Fig . 22 Posicionamento em decbito ventral .
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Procedimento no Decbito Semiventral(33)(81)(82)(83)(84) Retirar todas as almofadas e material de apoio . Colocar a pessoa em decbito lateral, deslocandoa para o lado contrrio ao decbito, ou em ventral . Colocar uma almofada mdia em cunha sob o hemitrax . Posicionar os membros inferiores ligeiramente afastados, apoiando o membro inferior contrrio ao do decbito semiflectido sobre almofada grande; o membro inferior que fica sobre a base da cama em extenso . Posicionar o membro inferior com o ombro em extenso, cotovelo em ligeira flexo e antebrao em pronao . Posicionar o membro superior contralateral com o ombro e cotovelo em flexo, mo em posio funcional e alinhada com o cotovelo .
Fig . 23 Posicionamento em decbito semiventral .
O momento de posicionar a pessoa a altura oportuna para realizar ensino sobre os procedimentos e sua justificao pessoa, famlia e cuidadores, tornandoos participantes activos no processo .
Ensino Complicaes da imobilidade . Manuteno de superfcie de apoio ntegra, sem rugosidades, humidade e artefactos . Manuteno do alinhamento corporal utilizando dispositivos auxiliares adequados ao posicionamento a efectuar . Observao cuidadosa da pele, incidindo nas proeminncias sseas . Utilizao de superfcies redutoras de presso, se necessrio . Tempo de permanncia em cada decbito de acordo com tolerncia e indicao clnica . Necessidade de evitar o decbito em que se observem alteraes cutneas .
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4.3.3 exerccios de mobilidade articular A pessoa, ao interagir com o meio de um modo flexvel e adaptvel, produz o movimento normal . Inicia um padro de movimento coordenado, adaptando a fora e velocidade de forma a contrariar a resistncia e condies sensoriais com que se depara para executar cada tarefa, mantendo o equilbrio corpo ral .(33)(54)(77)(82)(85) O movimento consiste na aco dos msculos sobre os ossos e articulaes em planos de referncia, podendo envolver uma aco involuntria e reflexa ou uma escolha consciente e voluntria .(33)
Planos de Referncia do Movimento(54)(86)
a Eixo do Corpo ou Linha de Gravidade Fora que atrai os corpos para o centro da terra; f Plano Frontal Divide o corpo em parte anterior e posterior; G Centro de Gravidade Ponto imaginrio que representa o centro de um objecto em relao ao seu peso; h Plano Horizontal Divide o corpo em parte superior e inferior; s Plano Sagital Divide o corpo em hemicorpo direito e esquerdo . Modificado de (86) .
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tipos de movimento(33) Flexo Extenso Abduo Aduo Circundao Rotao Interna Rotao Externa Movimento angular, realizado sobre um plano sagital, em torno de um eixo frontal, em que a face anterior do segmento mvel se aproxima do segmento fixo . Movimento atravs do qual dois segmentos contnuos do membro tendem a colocarse no mesmo eixo . Movimento angular, sobre um plano frontal, e eixo sagital, em que o segmento mvel se afasta da linha mdia do segmento fixo . Movimento que tende a aproximar o membro ou parte dele do plano mdio imaginrio do corpo . Movimento circular . Movimento angular realizado no plano horizontal, em torno de um eixo vertical . tipos de mobilizaes(33) Passivas activas assistidas activas So tcnicas especficas de padres de movimento dentro das amplitudes fisiolgicas e teraputicas adequadas pessoa que no capaz de os realizar activamente . A pessoa tem diminuio da mobilidade em alguns segmentos corporais, inicia os movimentos mas no os consegue terminar na sua amplitude mxima, sendo ajudada para completar o movimento . A pessoa, depois de ensinada, inicia o movimento de segmentos corporais e mobiliza articulaes autonomamente at sua amplitude mxima .
Um programa de mobilizaes deve ser estabelecido de modo individua lizado e adaptado . Deve ser planeado atendendo ao tipo e nvel de leso vrtebromedular, fixao ou no de fractura vertebral, presena de choque medular, espasticidade, dor, leses associadas e evoluo clnica . O enfermeiro deve incentivar a pessoa na execuo de mobilizaes activas dos segmentos corporais em que a fora e sensibilidade se encontram mantidas . Deve ensinar a pessoa a realizar o movimento respeitando o alinhamento cor poral e as amplitudes mximas adequadas sua situao clnica . Posterior mente dever supervisionar a execuo das mesmas e corrigir movimentos inadequados .
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Nos segmentos corporais em que se observe diminuio da fora / sensi bilidade, o papel do enfermeiro ser o de ensinar e incentivar a pessoa a iniciar e realizar o movimento que capaz, ajudandoa a completlo at atingir a amplitude mxima adequada situao clnica . A mobilizao activa assistida aumenta a utilizao do msculo, da massa e fora muscular, ajudando a fle xibilidade articular e a melhoria da capacidade proprioceptiva .(77) A dependncia nesta actividade tanto maior quanto mais alta a LM . Na pessoa tetraplgica, o grau de dependncia de segunda pessoa na realizao desta actividade maior pois implica dfices neurolgicos ao nvel dos mem bros inferiores e superiores . Nos segmentos corporais em que a pessoa no consegue realizar o movi mento, deve ser planeado e executado pelo enfermeiro um programa indivi dualizado e adaptado de mobilizaes passivas . Independentemente do tipo de programa de mobilizaes a executar, fundamental sensibilizar e motivar a pessoa com LM, famlia, cuidador, sua implementao e manuteno, reforando os seus objectivos e realizando ensino sobre a tcnica de execuo .
Objectivos das Mobilizaes(33)(54)(77)(85) Manter a mobilidade articular; Prevenir contracturas musculoarticulares; Prevenir deformidades que limitem a funo; Estimular a circulao e as terminaes nervosas sensoriais; Restaurar a perda da funo articular; Aumentar a resistncia; Promover conforto e bemestar; Diminuir ou prevenir limitaes articulares; Manter o trofismo muscular e vascular; Preservar a noo de movimento e a propriocepo; Diminuir a espasticidade; Prevenir alteraes cutneas .
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Princpios Gerais na Execuo das Mobilizaes na Pessoa com TVM (33)(54)(77)(85) Proporcionar um ambiente calmo e temperatura agradvel . Adequar a altura da cama de forma a proporcionar uma postura ergonmica ao enfermeiro . Explicar o procedimento pessoa e pedir a sua ateno e colaborao . Colocar a pessoa em posio de relaxamento: Decbito dorsal, com almofada pequena ou baixa na cabea e mdia na regio popliteia . Decbito ventral, sem almofada na cabea . Libertar as articulaes a mobilizar de roupa . Executar movimentos suaves, lenta e ritmicamente 5 a 10 vezes . Mobilizar com especial cuidado na fase aguda, no choque medular, para prevenir ruptura de ligamentos, luxao ou fractura . Iniciar sempre a mobilizao pelas articulaes proximais e evoluir para as distais . Imobilizar as articulaes adjacentes . Executar cada movimento no seu plano sagital, frontal, horizontal . No ultrapassar o limiar da dor nem a amplitude articular (Consultar Anexo 12) . No realizar mobilizaes combinadas nas pessoas com leses instveis ou submetidas a interveno recente . Agrupar as mobilizaes a executar em cada decbito (estabelecer um plano de mobilizaes rentabiliza o esforo da pessoa e do enfermeiro) .
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Tcnicas de Mobilizao Membro Superior Ombro

extenso / flexo(2)(9)(10)(11)(18) Colocar o membro superior da pessoa a mobilizar ao longo do corpo em aduo, extenso e palma da mo virada para o corpo realizando a extenso . Imobilizar a articulao do punho e cotovelo da pessoa a mobilizar, cruzando os braos, colocando uma mo no punho e outra mo sob o cotovelo . Elevar o membro superior 180 no plano frontal acima da cabea realizando a flexo . A flexo do ombro no deve ultrapassar os 90, se a fractura no estvel ou se a fixao da fractura recente . No realizar movimentos conjugados de f lexo do cotovelo e ombro, se a fractura no estvel ou se a fixao da fractura recente. Alternar com o movimento anterior . Nota: Se no houver espao para completar o movimento, flectir o cotovelo realizando um movimento conjugado de flexo do cotovelo e ombro . aduo / abduo(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo em extenso e palma da mo virada para o corpo, realizando a aduo . Imobilizar a articulao do punho e cotovelo da pessoa a mobilizar, colocando uma mo no punho e a outra mo sob o cotovelo . Afastar o membro superior da linha mdia do corpo at aos 90, realizando a abduo . Alternar com o movimento anterior .
Nota: Esta tcnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base do leito, cotovelo em flexo a 90 e palma da mo virada para o corpo . Imobilizar a articulao do punho e cotovelo da pessoa, colocando uma mo no punho e a outra mo sob o cotovelo .
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Rotao Externa / Rotao Interna(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar em abduo a 90, flexo do cotovelo a 90, brao apoiado no leito e palma da mo virada para o corpo . Imobilizar a articulao do punho, colocando uma mo no punho e a outra sob o cotovelo .
Mover o antebrao num eixo vertical no sentido superior (rotao externa) e inferior (rotao interna) . Alternar com o movimento anterior .
Nota: Pode ser necessrio estabilizar o ombro, no caso de pessoas muito flcidas ou com limitaes articulares, para ter a percepo das amplitudes existentes . Nesse caso uma mo ser colocada no punho e outra no ombro .
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Cotovelo
Extenso / Flexo (33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo em ligeira abduo e antebrao em supinao, realizando a extenso . Imobilizar a articulao do punho da pessoa com uma mo . O ombro poder ser imobilizado com a outra mo (opcional) . Mover o antebrao e mo no sentido superior, realizando a flexo . Alternar com o movimento anterior .
Antebrao
Pronao / Supinao(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo em ligeira abduo, cotovelo em ligeira flexo e a palma da mo virada para o corpo . Colocar uma mo sobre o brao da pessoa para evitar a mobilizao associada do mesmo (opcional) . Apoiar a mo da pessoa (posio de aperto de mo), mantendo o punho imobilizado com ajuda do indicador . Rodar a mo no sentido dos ponteiros do relgio, realizando a pronao .
Rodar a mo no sentido inverso ao dos ponteiros do relgio, realizando a supinao . Alternar com o movimento anterior .
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Punho
Flexo / Extenso (33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira abduo, cotovelo em flexo a 90 e antebrao em supinao . Apoiar a mo da pessoa, com o polegar no dorso da mo e os restantes quatro dedos na face palmar, neutralizando a flexo das falanges . Manter o polegar em posio livre . Imobilizar o antebrao com a outra mo . Mover a mo na direco da face anterior do antebrao, efectuando a flexo .
Mover a mo na direco da face posterior do antebrao, efectuando a extenso . Alternar com o movimento anterior .
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Desvio Radial / Desvio Cubital(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira abduo, cotovelo em flexo a 90 e antebrao em supinao . Apoiar a mo da pessoa, com o polegar no dorso da mo e os restantes quatro dedos na face palmar, neutralizando a flexo das falanges . Manter o polegar em posio livre . Imobilizar o antebrao da pessoa com a outra mo . Mover a mo lateralmente na direco do polegar, efectuando o desvio radial .
Mover a mo lateralmente na direco do quinto dedo, efectuando o desvio cubital . Alternar com o movimento anterior .
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Dedos
Flexo / Extenso (33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira ab du o , cotovelo em f le x o a 9 0 e mo em supinao . Colocar a palma da mo sobre o dorso da mo da pessoa, ficando as extremidades dos dedos um pouco alm dos desta .
Imobilizar a articulao do punho com a outra mo . Flectir os dedos comeando pelas falanges (movimento de enrolar), realizando a flexo .
Executar o movimento de retorno posio inicial, realizando a extenso . Alternar com o movimento anterior .
Nota: O polegar mobilizado separadamente .
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Aduo / Abduo(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo, em ligeira abduo . Manter o punho a mobilizar apoiado e imobilizado na base do leito . Mover cada dedo lateralmente, aproximandoo da linha mdia da mo, realizando a aduo . Apoiar com o polegar e o indicador cada falange distal do dedo a mobilizar . Mover cada dedo lateralmente, afastandoo da linha mdia da mo no sentido do polegar e quinto dedo, realizando a abduo . Alternar com o movimento anterior . Nota: Esta tcnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base do leito, em ligeira abduo, cotovelo em flexo a 90 e antebrao em supinao . Apoiar os dedos a mobilizar pela falange distal, com as duas mos, realizando um movimento de afastamento e aproximao da linha mdia da mo (movimento de abrir ou fechar leque) . O polegar tambm pode ser mobilizado, em aduo e abduo, em conjunto com os outros dedos .
Polegar
Flexo / Extenso (33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira abduo, cotovelo flectido a 90 e antebrao em supinao . Imobilizar os dedos, do segundo ao quinto, com a mo esquerda . Segurar o polegar a mobilizar pela falange distal, com o indicador e o polegar . Mover o polegar em direco ao 5 dedo, flectindoo sob a mo, realizando a flexo . Voltar posio inicial, realizando a extenso . Alternar com o movimento anterior .
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Aduo / Abduo(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar ao longo do corpo, em ligeira abduo . Manter a regio palmar apoiada e imobilizada na base do leito . Mover o polegar lateralmente no sentido do segundo dedo, realizando a aduo . Mover o polegar lateralmente, afastandoo da linha mdia da mo, realizando a abduo . Alternar com o movimento anterior .
Nota: Esta tcnica pode ser realizada com o membro superior a mobilizar apoiado na base do leito, em ligeira abduo, cotovelo em flexo a 90 e antebrao em supinao . Imobilizar do segundo ao quinto dedo da pessoa, com a mo esquerda (polegar na face palmar e os restantes quatro dedos no dorso da mo), realizando com a mo direita o movimento lateral de afastamento ou aproximao da linha mdia da mo . Oponncia(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro superior a mobilizar em ligeira abduo, cotovelo em flexo a 90 e palma da mo virada para o corpo . Imobilizar do segundo ao quinto dedo da pessoa, com a mo esquerda . Segurar o polegar pela falange distal, com a mo direita . Mover em direco ao quinto dedo, flectindo o dedo sob a mo, num movimento de semicrculo e tocando alternadamente com o polegar na raiz de cada dedo . Nota: Como complemento, utilizase a oponncia com todos os dedos semiflectidos, levando a extremidade do polegar at extremidade de cada um dos outros dedos .
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Tcnicas de Mobilizao Membro Inferior Coxofemoral

Extenso / Flexo (33)(54)(77)(82)(85) A flexo e extenso do joelho realizamse em simultneo com a flexo e extenso da coxofemoral . Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo, apoiado no leito . Apoiar o membro inferior a mobilizar com uma mo sob a regio popliteia e a outra sob a regio calcaneana, realizando a extenso . Elevar o membro inferior, flectindo o joelho . Rodar simultaneamente a mo, apoiando a face externa do joelho, evitando a rotao externa da coxa . Mover o membro inferior na direco do tronco, realizando a flexo da coxofemoral aproximadamente 90 a 110 . A flexo da coxofemoral no deve ultrapassar os 90, se a fractura no estvel ou se a fixao da fractura recente . Alternar com o movimento anterior . Nota: Quando a pessoa a mobilizar apresenta flacidez nos membros inferiores, a flexo da coxofemoral pode executarse com o joelho em extenso, contudo a amplitude mxima realizada numa amplitude menor . Quando se verif ica espasticidade nos membros inferiores, para executar a extenso do joelho pode ser necessrio fazer ligeira presso sobre o mesmo .
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Aduo / Abduo(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro inferior a mobilizar apoiado no leito . Apoiar o membro inferior da pessoa a mobilizar com uma mo na regio popliteia e outra na aquiliana . Colocar o membro inferior na direco da linha mdia, realizando a aduo .
Afastar o membro inferior da linha mdia aproximada mente 45, realizando a abduo . Alternar com o movimento anterior .
Nota: Na pessoa espstica, a mo apoia o joelho . Pode ser necessrio fixar a coxa contrria com faixa ou com ajuda de outra pessoa . Rotao Interna / Rotao Externa(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo, apoiado no leito . Colocar uma mo no tero inferior da coxa e a outra no tero inferior da perna da pessoa a mobilizar . Rodar o membro inferior na direco da linha mdia, realizando a rotao interna . Rodar o membro inferior na direco oposta linha mdia, realizando a rotao externa . Alternar com o movimento anterior .
Nota: No membro espstico, flectir a coxofemoral e joelho a 90 . Colocar o antebrao sob a perna da pessoa a mobilizar, imobilizando a articulao do joelho com as duas mos . Rodar em direco da linha mdia, realizando a rotao externa . Rodar afastando da linha mdia, realizando a rotao interna .
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Joelho
Extenso / Flexo (33)(54)(77)(82)(85) A flexo e extenso do joelho realizamse em simultneo com a flexo e extenso da coxofemoral . Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo, apoiado no leito . Apoiar com uma mo a articulao tbiotrsica e com a outra mo a regio popliteia da pessoa a mobilizar, com o joelho em extenso . Mover o membro inferior na direco do tronco, realizando a flexo do joelho aproximadamente 90 . Elevar o membro inferior com flexo do joelho . Alternar com o movimento anterior .
Nota: A flexo passiva do joelho, quando o calcanhar movido na direco da regio nadegueira, pode atingir os 130 a 140 .
Tbiotrsica
Dorsiflexo / Flexo Plantar(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo, apoiado no leito, com uma almofada pequena sob a regio aquiliana, de forma a deixar o calcanhar livre . Segurar a regio metatarsofalngica com uma mo . Colocar a outra mo sobre a face anterior do tero inferior da perna . Mover o p no sentido da face anterior da perna, realizando a dorsiflexo . Voltar posio inicial e continuar o movimento, afastando o dorso do p da face anterior da perna, realizando a flexo plantar . Alternar com o movimento anterior .
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everso / inverso(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo, apoiado no leito, com uma almofada pequena sob a regio aquiliana, de forma a deixar o calcanhar livre . Colocar uma mo no bordo externo do p, ficando o polegar sobre o dorso . Colocar a outra mo sobre a face anterior do tero inferior da perna . Rodar o p no sentido do quinto dedo, realizando a everso . Rodar o p no sentido do hlux, realizando a inverso . Alternar com o movimento anterior .
Dedos
Flexo / Extenso (33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo, apoiado no leito, com uma almofada pequena sob a regio aquiliana, de forma a deixar o calcanhar livre . Imobilizar a articulao tbiotrsica com uma mo . Fixar os dedos da pessoa com a outra mo (polegar no dorso do p e os restantes dedos na regio plantar) . Mover os dedos do p na direco da regio plantar, realizando a flexo . Mover os dedos na direco do dorso do p, realizando a extenso . Alternar com o movimento anterior .
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Aduo / Abduo(33)(54)(77)(82)(85) Colocar o membro inferior a mobilizar em ligeira abduo, apoiado no leito, com uma almofada pequena sob a regio aquiliana, mantendo o p apoiado e imobilizado no leito, com o calcanhar livre . Apoiar com o polegar e o indicador cada falange distal do dedo a mobilizar, fixando os restantes dedos com a outra mo . Mover cada dedo lateralmente aproximandoo da linha mdia do p, realizando a aduo . Mover cada dedo lateralmente afastandoo da linha mdia do p no sentido do hlux e quinto dedo, realizando a abduo . Alternar com o movimento anterior .
Ensino Necessidade de manuteno do alinhamento corporal . Objectivos da mobilizao . Princpios gerais da mobilizao . Execuo da tcnica .
4.3.4 actividades teraputicas Plano Inclinado A adaptao ao ortostatismo fundamental em pessoas que permaneam no leito por longo perodo de tempo, sendo esta necessidade mais premente nas pessoas com LM, em especial nas leses dorsais altas e cervicais .(18)(50) Nestes casos, antes de iniciar levante para a cadeira de rodas ou cadeiro, deve colocarse a pessoa em p passivamente, fazerse plano inclinado para preparar o sistema cardiovascular face s diferentes exigncias circulatrias entre a posio de deitado e a erecta . O plano inclinado consiste numa prancha ortosttica com apoio de ps, preferencialmente com gonimetro, que avalia o ngulo do plano, e de um
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dispositivo manual ou elctrico que permite, a partir do plano horizontal, fazer a elevao gradual na vertical e baixar .(33)
Objectivos do Plano Inclinado(33)(82) Melhorar a circulao arterial e venosa; Preparar a pessoa para o levante, restaurando a tolerncia ao ortostatismo; Melhorar a funo respiratria; Facilitar a eliminao vesical e intestinal; Contribuir para a inibio da atrofia muscular, do p equino e da espasticidade; Prevenir a osteoporose . Procedimento no Plano Inclinado(87) Organizar material necessrio e espao . Explicar pessoa o procedimento . Colocar ligaduras ou meias de conteno nos membros inferiores, da raiz dos dedos do p at ao tero superior da coxa, para preveno de estase venosa nos membros inferiores, tromboflebites e hipotenso . A) Vestir e calar a pessoa, se possvel . Colocar superfcies redutoras de presso, se necessrio, ao nvel da regio occipital e sagrada . Realizar a transferncia para o plano, mantendo o alinhamento corporal . B) Centrar a pessoa e posicionar bem os ps no suporte . C) Colocar almofadas pequenas sob a regio aquiliana e popliteia . C) e D) Imobilizar a pessoa no plano, atravs da colocao e ajuste das faixas de segurana a nvel da zona inframamria e dos joelhos . Colocar sob as faixas de segurana almofada ou outro material redutor de presso . D) Monitorizar a tenso arterial, frequncia cardaca, saturao perifrica de O2 , antes, durante e aps a realizao do procedimento . Iniciar a inclinao do plano entre 15 a 20, durante 5 a 10 minutos . Fazer a elevao gradual e progressiva, atravs do dispositivo de controlo (manual ou elctrico) . A meta desejada que a pessoa atinja os 75 a 80, durante 20 minutos, sem mudanas ortostticas . Registar as intervenes e reaces .
A)
B)
C)
D)
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Exerccios no Leito
Objectivos(33)(77)(82) Permitir pessoa com LM colaborar na deslocao para um dos lados da cama . Permitir pessoa tetraplgica colaborar na alternncia de decbitos . Permitir pessoa paraplgica realizar a alternncia de decbitos e posicionamentos . Preparar a pessoa para o exerccio de outras actividades . Procedimento para Deslocao Lateral da Pessoa Tetraplgica(33)(77)(82) Explicar a tcnica a realizar . Pedir para flectir a cabea e colocar os cotovelos ligeiramente flectidos apoiados no leito e mos junto anca . Colocar a mo direita do enfermeiro na omoplata esquerda da pessoa e a mo esquerda na omoplata direita . Puxar, com um impulso, o tronco da pessoa, de forma a movlo lateralmente . Colocar as mos sob as ancas, alinhando a bacia com o tronco . Colocar uma mo sob a regio popliteia e a outra sob a regio aquiliana, movendo e alinhando os membros inferiores . Procedimento para Deslocao Lateral da Pessoa Paraplgica(33)(77)(82) Explicar a tcnica a realizar . Pedir para colocar os cotovelos flectidos, apoiados no leito . Pedir para flectir a cabea e elevar os ombros, procedendo deslocao do tronco lateralmente . Pedir que coloque as mos sob as ancas, deslocandoas no mesmo sentido . Colaborar com a pessoa no alinhamento dos membros inferiores . Procedimento para Realizao de Decbito Lateral da Pessoa Paraplgica(33)(77)(82) Explicar a tcnica a realizar . Pedir que realize a deslocao lateral no leito, cruze o membro inferior contrrio ao decbito sobre o outro (para facilitar a tcnica) e proceda colocao da almofada do membro inferior . Pedir que segure a beira do colcho, do lado para o qual vai realizar o decbito, com a mo proximal . Pedir para flectir a cabea e imprimir um impulso rpido de rotao do tronco, no sentido do decbito, com o membro superior contralateral erguido . Colaborar no posicionamento dos membros inferiores da pessoa, se necessrio .
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Exerccios de Equilbrio(33)(77)(82) Sentar a pessoa com os membros inferiores fora da cama e ps apoiados no cho ou em banco de apoio . Posicionarse em frente pessoa . Ajudar a pessoa a manter: Cabea e tronco em extenso; Membros superiores em ligeira abduo, com os cotovelos em extenso; Palmas das mos apoiadas na cama . Imprimir movimentos oscilantes, impulsionando e apoiando ao nvel dos ombros . A pessoa, progressivamente, ir contrariando este movimento e retirando o apoio das mos at abduo do ombro . Nota: Numa fase mais precoce, estes exerccios devem ser iniciados na cadeira de rodas .
Exerccios na Cadeira de Rodas

Objectivos Gerais dos Exerccios em Cadeira de Rodas(33)(88) Melhorar o equilbrio esttico e dinmico do tronco . Fortalecer a musculatura dos membros superiores . Facilitar uma maior independncia pessoa na realizao das actividades de vida . Proporcionar medidas preventivas de alteraes da integridade cutnea . Exerccio de Equilbrio Esttico e Dinmico Sentado (33)(88) Posicionar a pessoa em cadeira de rodas, preferencialmente em frente a um espelho para correco postural, com o enfermeiro colocado atrs . Transmitir segurana pessoa, demonstrando disponibilidade e colaborao para a execuo do exerccio . Travar a cadeira de rodas . Pedir para afastar a regio dorsolombar do encosto da cadeira de rodas . Apoiar o tronco, com os antebraos sob as axilas da pessoa e mos frente das mesmas . Solicitar a execuo progressiva de movimentos de abduo dos ombros, com os cotovelos em extenso, at aos 90 . Supervisionar a execuo do exerccio . Pedir que corrija a postura observada no espelho, ajudandoa se necessrio . Nota: Introduzir a variante de inclinao lateral do tronco direita e esquerda, quando a pessoa j se sentir mais confiante (exerccio do avio) .
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Fig . 24 Exerccio de equilbrio em cadeira de rodas . Exerccio Inclinao Lateral do Tronco(33)(88) Posicionar a pessoa em cadeira de rodas, preferencialmente em frente a um espelho para correco postural, com o enfermeiro colocado atrs . Transmitir segurana pessoa, demonstrando disponibilidade e colaborao para a execuo do exerccio . Travar a cadeira de rodas . Demonstrar o exerccio . Pedir para apoiar o antebrao, do lado para o qual vai realizar a inclinao lateral do tronco, apoiado no brao da cadeira, e que execute um movimento de preenso com a mo contralateral no brao da cadeira de rodas . Solicitar que realize progressivamente o movimento de inclinao lateral do tronco com transferncia do peso corporal . Solicitar que retorne posio de sentado . Repetir o exerccio para o lado contralateral . Realizar o exerccio com periodicidade, de acordo com a capacidade e necessidades da pessoa . Supervisionar a execuo do exerccio . Nota: Solicitar progressivamente pessoa que apresenta uma melhoria do equilbrio do tronco o aumento do ngulo de inclinao lateral: Apoio da mo, do lado para o qual realiza a inclinao do tronco, no bordo lateral do assento da cadeira de rodas; Preenso, com a mo contralateral, do brao da cadeira de rodas, contornando com o seu brao o punho da cadeira e posteriormente preenso do punho da mesma .
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Fig . 25 Exerccio de inclinao lateral do corpo . Exerccio do Avio(33)(88) Posicionar a pessoa em cadeira de rodas, preferencialmente em frente a um espelho para correco postural, com o enfermeiro colocado atrs . Transmitir segurana pessoa, demonstrando disponibilidade e colaborao para a execuo do exerccio . Travar a cadeira de rodas . Demonstrar o exerccio . Pedir para afastar a regio dorsolombar do encosto da cadeira de rodas . Solicitar que execute movimentos de abduo dos ombros, com os cotovelos em extenso, progressivamente at aos 90 e que alternadamente realize inclinao do tronco para a direita e esquerda . Repetir o exerccio com periodicidade, de acordo com a capacidade e necessidades da pessoa . Supervisionar a execuo do exerccio .
Fig . 26 Exerccio do avio em cadeira de rodas .
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Exerccio de PushUp(33)(88) Posicionar a pessoa sentada em cadeira de rodas de frente para o enfermeiro . Transmitir segurana pessoa, demonstrando disponibilidade e colaborao para a execuo do exerccio . Travar a cadeira de rodas . Demonstrar o exerccio . Pedir para apoiar as mos nos braos da cadeira ou nas rodas de forma segura . Elevar o tronco utilizando a fora dos membros superiores que progressivamente atingem a extenso . Repetir o exerccio com periodicidade de acordo com a capacidade e necessidades da pessoa . Supervisionar a execuo do exerccio . Nota: Caso a pessoa no tenha movimentos ou fora suficiente para realizar os pushup, poder fazer inclinaes do tronco laterais, inclinaes posteriores do tronco, flexes do tronco com ou sem apoio em superfcie e, se necessrio, recorrer a segunda pessoa para, periodicamente, realizar a inclinao da cadeira de rodas, modificando os pontos de apoio do peso corporal e permitindo o alvio das reas submetidas a presso .
Fig . 27 Exerccio de pushup .
Fig . 28 Exerccio de inclinao posterior do tronco .
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Fig . 29 Exerccio de flexo do tronco com apoio em superfcie .
Fig . 30 Exerccio de inclinao de cadeira de rodas recorrendo a segunda pessoa . Exerccio de Flexo do Tronco (33)(88) Posicionar a pessoa sentada em cadeira de rodas de frente para o enfermeiro . Travar a cadeira de rodas . Transmitir segurana, demonstrando disponibilidade e colaborao para a execuo do exerccio . Demonstrar o exerccio . Pedir para afastar a regio dorsolombar do encosto da cadeira de rodas . Solicitar que, com os membros superiores em extenso, execute progressivamente o movimento de flexo do tronco, tentando aproximar as mos do cho . Supervisionar a execuo do exerccio . Nota: Progressivamente, quando a pessoa apresentar uma melhoria do equilbrio do tronco, solicitar que aumente o ngulo de flexo e realize exerccios de: Retirar pedais da cadeira de rodas e apoiar os ps no cho; Colocar os pedais da cadeira e apoiar os ps nos mesmos . Por uma questo de segurana, numa fase inicial, a pessoa dever colocar o membro superior por trs do brao da cadeira e com a mo contralateral realizar o exerccio .
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Fig . 31 Exerccio de flexo do tronco em cadeira de rodas .
Fig . 32 Exerccio de flexo do tronco, combinado com exerccio de retirar pedais da cadeira de rodas e apoiar ps no cho, em paraplgico em fase de treino avanado .
Mesa de Verticalizao A mesa de verticalizao usada quer durante o internamento quer no domiclio aps a alta, pelo que muito importante motivar e ajudar a pessoa a utilizla uma a duas vezes por dia . Na sua utilizao dever ser observada a tolerncia da pessoa, no ultrapassando numa fase inicial os 45 minutos e alargando progressivamente at aos 60 minutos, pois tratase de um posicio namento em ortostatismo esttico .(33)
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Objectivos Melhorar a funo cardiovascular . Melhorar as estruturas osteoarticulares . Inibir a espasticidade . Melhorar a funo renovesical e intestinal . Melhorar a mecnica ventilatria . Permitir a liberdade dos membros superiores para actividades ocupacionais e recreativas, favorecendo a autoestima . Procedimento na Mesa de Verticalizao Explicar a tcnica a realizar . Ajustar os componentes da mesa de verticalizao: faixa anterior para estabilizao do joelho e posterior para estabilizao da regio coccgea (no paraplgico e tetraplgico); faixa posterior para estabilizao da regio dorsal (no tetraplgico); mesa de suporte dos membros superiores . Colocar a cadeira de rodas numa posio posterior em relao mesa . Travar a cadeira . Ajudar a pessoa a assumir a posio de verticalizao . Fixar as faixas de imobilizao, corrigindo a postura . Registar as intervenes e reaces .
4.3.5 transferncias So um conjunto de tcnicas coerentes, organizadas e padronizadas que visam facilitar a deslocao da pessoa de uma superfcie para outra .(33)(54)(82)(83)(84)(89) Todas as intervenes tm como objectivo: Ensinar a pessoa / famlia / cuidador para que a pessoa se torne o mais autnoma possvel; Treinar a pessoa de acordo com as suas necessidades motoras ou ajud la, na falta de potencial .
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Princpios a Ter na Escolha e Adaptao da Cadeira de Rodas(89) Atender que o encosto da cadeira deve ser confortvel, adaptado ao nvel de leso medular e ao estdio de equi lbrio em que se encontra a pessoa: Se tetraplgica, necessita de cadeira de espaldar alto na fase aguda e at adquirir equilbrio sentado; Se paraplgica e tetraplgica com equilbrio sentado, necessita de cadeira universal . Observar que a cadeira de rodas universal deve ser adap tada pessoa e obedecer a caractersticas prprias rela tivamente a: Altura do encosto deve terminar abaixo da omo plata, permitindo pessoa passar o membro superior por trs do manpulo, facilitando os exerccios de equilbrio; Largura do assento os apoios laterais devem distar 3 a 5 centmetros da regio trocanteriana, para que no a pressionem; Profundidade do assento deve permitir a regio popliteia ficar liberta e a coxa ficar com o mximo de apoio; Pedais devem facilitar o posicionamento dos ps, com a articulao tbiotrsica a 90, com as articula es coxofemoral e joelho em flexo a 90 . Princpios na Transferncia para Cadeira de Rodas(33)(82) Organizar o material necessrio: Cadeira de rodas adaptada; Almofada redutora de presso; Tbua de transferncias . Vestir e calar a pessoa, tendo presente que se com LM necessita de meias elsticas ou ligaduras de conteno como profilaxia das tromboflebites e hipotenso ortosttica . Retirar pedais da cadeira de rodas ou afastlos . Retirar ou rebater o brao da cadeira de rodas mais prximo da cama . Posicionar a cadeira de rodas em relao cama: Com o espaldar no sentido da cabeceira; Aproximadamente a meio; Formando um ngulo de aproximadamente 35 . Travar a cadeira . Nivelar a superfcie, de onde a pessoa se vai transferir, com altura da cadeira de rodas, sempre que possvel . Avaliar sinais vitais nos primeiros levantes .
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Transferncia Cama / Cadeira de Rodas da Pessoa Tetraplgica com Tbua(33)(82) Explicar a tcnica a realizar . Avaliar o estado de conscincia, sinais vitais e nvel de conforto antes da pessoa sair de uma posio de fowler alta . Aplicar os princpios na transferncia para cadeira de rodas . Deslocar ligeiramente a pessoa no leito, para o lado da realizao da transferncia . Colocar a pessoa em decbito lateral, para o lado da realizao da transferncia . Colocar uma mo sob a regio popliteia e a outra sob a face posterior da tbiotrsica, deslocando os membros inferiores para fora da cama . Ajudar a pessoa a sentarse na cama, colocando a mo direita sob a omoplata esquerda, a mo esquerda sob a omoplata direita, imprimindo um movimento lateral contnuo de verticalizao . Ajudar a pessoa a assumir a posio de equilbrio sentada na cama, posicionando os antebraos e mos em pronao sob a cama, se possvel, e ps calados apoiados no cho ou em apoios de ps . Ajudar a inclinar o tronco para o lado oposto ao da cadeira, pedindolhe para apoiar o cotovelo sobre a cama, se possvel, amparandoa pelo hemitrax . Colocar uma das extremidades da tbua de transferncias sob a coxa e a outra extremidade da tbua sobre a cadeira / almofada (realizando ponte) . Ajudar a retomar a posio de sentada na cama . Posicionarse com os membros inferiores em ligeira abduo, de modo a que se for necessrio se possa realizar bloqueio dos membros inferiores da pessoa ao nvel dos joelhos (os ps da pessoa ficam colocados entre os ps do enfermeiro, encontrandose o p do lado para o qual se vai transferir a pessoa ligeiramente avanado) . Cruzar os membros superiores da pessoa frente, se esta no poder colaborar . Pedir para fazer flexo do tronco, se possvel, apoiando a cabea no ombro do enfermeiro . Ajudar a pessoa a deslizar sobre a tbua, segurando com os polegares no cs das calas ou cinto (se muito dependente ser necessrio que uma terceira pessoa ajude, colocandose no ngulo entre a cadeira e a cama) . Retirar a tbua, elevando ligeiramente a coxa, ou fazendo movimentos de zigzag com a tbua . Recolocar os pedais e os braos na cadeira . Posicionar os ps nos pedais . Avaliar o posicionamento, deixando a pessoa em equilbrio e em segurana . Colocar almofada ou superfcie de trabalho para suporte e posicionamento dos membros superiores, se necessrio .
O processo de transferncia da cadeira para a cama, na pessoa tetraplgica e na paraplgica, segue o processo inverso . O procedimento apresentado para a transferncia cama / cadeira de rodas na pessoa paraplgica procura descrever os cuidados a desenvolver numa fase
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inicial, em que a pessoa apresenta dificuldade em manter o equilbrio esttico e dinmico . Progressivamente, a pessoa tornarse independente nesta actividade .
Transferncia Cama / Cadeira de Rodas da Pessoa Paraplgica com Tbua(33)(82) Avaliar o estado de conscincia, sinais vitais e nvel de conforto . Explicar a tcnica a realizar . Aplicar os princpios na transferncia para cadeira de rodas . Colocar a pessoa em decbito lateral, para o lado da realizao da transferncia . Colocar uma mo sob a regio popliteia e a outra sob a face posterior da tbiotrsica, deslocando os membros inferiores para fora da cama . Solicitar que, apoiando o cotovelo do lado do decbito e a mo do membro superior contralateral no leito, realize um movimento de verticalizao contnuo do tronco . Ajudar a pessoa a sentarse na cama, colocando a mo direita sob a omoplata esquerda da pessoa, a mo esquerda sob a omoplata direita e imprimindo um movimento lateral contnuo, se necessrio . Ajudar a assumir a posio de equilbrio sentada na cama, posicionando os antebraos e mos em pronao sob a cama, ps calados apoiados no cho ou em apoios de ps . Pedir que se incline sobre o cotovelo contralateral ao da transferncia, elevando simultaneamente o membro inferior prximo da cadeira . Colocar uma das extremidades da tbua de transferncias sob a coxa e a outra extremidade da tbua sobre a cadeira / almofada (realizando ponte) . Ajudar a retomar a posio de sentada na cama . Posicionarse com os membros inferiores em ligeira abduo, de modo a que se for necessrio se possa realizar bloqueio dos membros inferiores da pessoa ao nvel dos joelhos (os ps da pessoa ficam colocados entre os ps do enfermeiro, encontrandose o p do lado para o qual se vai transferir a pessoa ligeiramente avanado) . Solicitar para deslizar sobre a tbua de transferncias, realizando movimentos de pushup (segurandoa com os polegares no cs das calas ou cinto, se necessrio) . Retirar a tbua, solicitando pessoa que se incline sobre o lado oposto, elevando ligeiramente a coxa, ou fazendo movimentos de zigzag com a mesma . Colocar os pedais e brao da cadeira ou pedir pessoa para o fazer . Posicionar os ps nos pedais . Avaliar o posicionamento, deixando a pessoa em equilbrio e em segurana .
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Fig . 33 Transferncia cadeira de rodas / cama, sem tbua, da pessoa paraplgica independente nesta actividade .
Fig . 34 Transferncia cadeira de rodas / cadeiro da pessoa paraplgica independente nesta actividade com tbua .
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A pessoa paraplgica, dependendo do nvel da leso, pode utilizar a sanita . A transferncia feita com a mesma tcnica da transferncia para a cama . Por vezes necessrio utilizar compensao de altura de sanita .
Fig . 35 Transferncia da pessoa paraplgica para a sanita com compensador de altura da sanita .
Sempre que possvel, a pessoa paraplgica deve ser incentivada a utilizar o duche ou banheira para a higiene, tornandose mais autnoma nesta actividade de vida . A abordagem da cadeira depende da localizao da banheira / duche e espao (Consultar Anexo 18) . A abordagem mais comum da cadeira, na utilizao da banheira, ser a de posicionamento a meio, paralelamente ou de frente . Deve ser colocada uma tbua de banheira para a pessoa realizar a transfe rncia, ficando sentada sobre a tbua . Na parede, lateralmente, devem existir vares de apoio (Consultar Anexo 18) .
Fig . 36 Transferncia da pessoa paraplgica para a banheira .
A transferncia para o carro fazse usando a mesma tcnica da transfern cia cadeira / cama .
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Na pessoa tetraplgica, quando o equilbrio ainda deficiente, pedese a terceira pessoa (familiar ou cuidador) que entre no carro, do lado do condutor, ajudando a rodar a pessoa para o banco, pegando pelo cinto e mantendoa segura . A pessoa que realiza a transferncia eleva os membros inferiores para dentro do carro, ao mesmo tempo . Avaliar o posicionamento dos membros inferiores e superiores, deixando a pessoa em equilbrio e em segurana, com o banco reclinado .
Fig . 37 Transferncia da pessoa paraplgica para o carro, com tbua . Ensino Ensinar a tcnica da transferncia pessoa, famlia ou cuidador . Alertar a pessoa de que, quando sentada na cadeira, deve alternar a posio mais ou menos de 20 em 20 minutos (flectindo o corpo, fazendo estiramento do tronco, inclinandose para a direita e para esquerda ou fazendo elevaes) . Na pessoa tetraplgica ser o familiar ou cuidador a ajudar . Sensibilizar para a vigilncia diria do revestimento cutneo, sobretudo regies isquiticas, utilizando o espelho ou o tacto . Nota: Zona ruborizada mantida depois do perodo de descanso um alerta . Observar melhor a almofada, roupa sobre a qual fica sentado (se tem costuras agressivas) e diminuir os perodos que permanece sentado .
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4.4 eliminao
4.4.1 eliminao Vesical Interveno de Enfermagem nas Alteraes da Eliminao Vesical Face a problemas de eliminao vesical, a actuao da Enfermagem de Reabilitao tem que atender a vrios factores que a iro direccionar: nvel de LM, fase de evoluo do TVM, existncia ou no de leses associadas, antece dentes urolgicos, capacidade de aprendizagem e de compreenso, motivao para aderir s actividades a desenvolver, capacidades motoras mantidas para desenvolver as actividades a propor, envolvimento da famlia / cuidador em todo o processo (Consultar Anexo 5, Anexo 6, Anexo 7 e Anexo 13) . Na fase aguda, enquanto a situao clnica instvel, dever ser efectuada a algaliao permanente em drenagem livre para saco colector em sistema de circuito fechado, de forma a prevenir a hiperdistenso vesical e todas as com plicaes da resultantes, e permitir o controlo rigoroso do dbito urinrio, hemodinmico e hidroelectroltico (Consultar 3 .4) . Nesta fase, devero ser seguidas as normas das comisses de controlo da infeco hospitalar de cada instituio no que concerne a mudana das sondas vesicais, manipulao dos sistemas, circuitos de sujos e limpos, pesquisa de pH e nitritos na urina, realizao de uroculturas e programa de antibioterapia . fundamental o papel do enfermeiro, adoptando prticas de preveno de infeco baseadas na evidncia cientfica, desde a insero da alglia at manipulao do sistema de drenagem e cuidados a ter com o meato urinrio, monitorizao dos parmetros vitais, assim como controlo do volume de lqui dos administrados e eliminados . Quando a situao clnica se encontrar estvel, existem opes a ter em perspectiva nas bexigas neurognicas: Algaliao permanente em drenagem livre para saco colector de urina, em sistema de circuito fechado; Programa de cateterismo intermitente / autoesvaziamento; Programa de esvaziamento sem cateter .
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Os objectivos dos programas de cateterismo intermitente e de esvazia mento sem cateter so: a) atingir a continncia urinria, sem gerar efeitos colaterais; b) prevenir as complicaes da algaliao permanente . Quando a continncia urinria total no possvel no intervalo dos esva ziamentos, podero ser utilizados no homem dispositivos urinrios externos e na mulher pensos absorventes, que permitem a recolha de perdas de urina . Estas perdas podero resultar de estmulos exteriores no controlveis, de espasmos, de urgncia urinria verificada nas leses incompletas . Cateterismo Intermitente / Autoesvaziamento O cateterismo intermitente uma alternativa ao uso de sistemas de alga liao permanente e consiste na introduo de uma cateter / sonda de esva ziamento na bexiga a intervalos especficos, sendo removida aps o seu esvaziamento .(77) Numa fase inicial, a tcnica ser executada por enfermeiros, podendo mais tarde ser realizada pela prpria pessoa, familiar, ou cuidador aps ensino, e devidamente instrudas . Esta tcnica de autoesvaziamento ensinada ao lesionado vrtebro medular que adquiriu j um razovel equilbrio dinmico, que se encontra motivado e que possua as competncias cognitivas suficientes para a utilizar sem riscos .(77) Quando a pessoa apresenta uma tetraplegia com diminuio da fora muscular ao nvel dos membros superiores e dos movimentos de preenso, pode adaptarse uma bolsa palmar ou uma pina para a realizao do auto cateterismo, consoante as capacidades remanescentes .
Fig . 38 Bolsa palmar ou uma pina para a realizao do autocateterismo .
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Nas pessoas com tetraplegia e leso acima de C6 sempre necessria a ajuda de outra pessoa . possvel alcanar a plena autonomia em situaes de leso incompleta, com alguma preservao da funo motora distal, ou leses C7, procedendo a adaptaes do material a utilizar . Se no existir potencial motor para executar esta actividade, o enfermeiro dever saber junto da pessoa qual o membro da famlia / cuidador que poder dar continuidade ao programa aps a alta, para que possa receber ensino logo que possvel e realizar o treino . importante o respeito pela vontade do prprio e pelo querer dar conti nuidade ao esquema de autoesvaziamento .
Objectivos do Cateterismo Intermitente / Autoesvaziamento(70)(90) Ajudar a pessoa atravs de aprendizagem de mtodos de resoluo de problemas relacionados com o sistema urinrio . Proteger a funo renal . Manter esvaziamento regular e completo da bexiga . Manter a continncia urinria, evitando a mico por refluxo . Preservar a funo da vlvula vsicouretral . Prevenir o aparecimento de infeces urinrias de repetio, j que a sonda de auto esvaziamento promove uma limpeza mecnica da uretra . Permitir a autonomia pessoal . Reforar a autoimagem e a confiana da pessoa, permitindolhe o reincio de uma vida sexual activa . Aumentar a aceitabilidade da situao a nvel pessoal, familiar e social .
Existem dois tipos de tcnica de realizao do esvaziamento intermitente: Tcnica assptica Utilizada por tcnicos de sade, em meio hospitalar, quando a pessoa em causa ainda no est apta a executar a tcnica limpa, porque ainda est em fase de aprendizagem ou no tem potencial motor para desenvolver esta actividade . Tem por objectivo a preveno da infeco; Tcnica limpa Utilizada pela pessoa ou segunda pessoa, dependendo do grau de incapacidade, aps ensino e treino para que seja possvel dar continui dade ao programa aps a alta .(33)
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Material Necessrio no Autoesvaziamento com Tcnica Limpa(82)(90) Tabuleiro individualizado com: Sonda nelaton de baixo calibre, n . 12; Desinfectante das mos (se possvel); Frasco de soro fisiolgico; Lubrificante urolgico para alglia; Compressas, toalhetes genitais em situaes pontuais; Recipiente para a recolha de sujos . Urinol graduado . Espelho de aumento com p, na mulher, se necessrio .
A periodicidade dos esvaziamentos ser efectuada preferencialmente aten dendo ao tipo de bexiga e segundo indicao mdica, aps estudo urodin mico . Iniciase geralmente de 3 em 3 horas com drenagem contnua no perodo nocturno . Os perodos de intervalo entre um esvaziamento vesical vo sendo alargados progressivamente de 3 at 6 horas, atendendo ao controle eficaz da ingesto hdrica, ao tipo de bexiga e forma como corresponde ao treino . Idealmente, o programa dever ser realizado a intervalos mximos de 6 horas, sem drenagem contnua no perodo nocturno, com volumes de urina compreendidos entre os 400 e 500 cc .(33)(82) A capacidade vesical de cada pessoa pode diferir . Contudo, quando so encontrados volumes superiores a 500 cc, podem condicionar a distenso da bexiga com risco de refluxo vesicureteral e infeco urinria . Quando isto acontece, a pessoa deve ficar algaliada em drenagem contnua por um perodo de 24 horas e fazer reforo de ingesto hdrica, para remoo de depsitos e possveis bactrias e / ou reparao de eventuais microroturas musculares das paredes da bexiga .(33)(82) O esquema de ingesto hdrica estabelecido a fim de proporcionar uma ingesto adequada de lquidos funo renal, contudo no deve ser inferior a 1200 cc / dia . Pretendese que a eliminao seja sensivelmente igual ingesto, podendo ser adoptado um esquema semelhante ao exemplo apresentado, para um perodo inicial de 3 em 3 horas .
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Proposta de Esquema Para Ingesto Hdrica de 3 em 3 Horas 6H9H 9 H 12 H 12 H 15 H 15 H 18 H 18 H 21H 100 cc 200 cc 300 cc 200 cc 200 cc 100 cc 200 cc 200 cc 100 cc gua Leite / Ch / Caf (Pequenoalmoo) gua / Iogurte / Suplementos Alimentares Sopa / Alimentos ricos em gua (Almoo) gua gua Leite / Ch / Caf (Lanche) Sopa / Alimentos ricos em gua (Jantar) gua
A pessoa dever ter acesso a informao relativa capacidade dos recipien tes que so utilizados no acondicionamento de alimentos (sopa, iogurtes, gelatina, gelados, fruta cozida) que, contendo maior quantidade de gua na sua composio, devero ser contabilizados como lquidos . Deve ser feito o esclarecimento relativamente ingesto de lquidos ao longo do perodo prdeterminado, tendo o cuidado de no acumular a inges to perto do horrio de realizao do esvaziamento, pois o organismo no ter possibilidades de eliminar urina na mesma proporo dos lquidos ingeridos . No final da tarde, atendendo s caractersticas de cada pessoa, esta deve fazer restrio de ingesta hdrica, para evitar excesso de eliminao nocturna e com o objectivo de no ficar algaliada neste perodo . importante criar um dossier individualizado, com impresso dirio prprio para efectuar registo de todo o programa, esquematizado e de fcil anlise . A pessoa / famlia / cuidador deve ser ensinada e incentivada a verificar e registar no impresso prprio, no respectivo horrio, dados que permitiro verificar a adequao do programa de esvaziamento, evoluo e intercorrn cias .
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Registos Ingesto de lquidos (quantidade ingerida) . Cateterismo intermitente (quantidade de urina drenada) . Posio no intervalo antes do cateterismo: Posio ortosttica (plano inclinado, mesa de verticalizao); Posio sentada (cadeira de rodas); Posio em decbito (leito) . Caractersticas da urina: Lmpida; Concentrada; Com sedimento; Hemtica; Odor normal ou atpico . Intercorrncias: Perda de urina; Sensao de repleo vesical ou equivalente; Traumatismos; Exsudados observados .
Mais tarde, quando a pessoa interiorizou todo o processo, gere a sua rea lizao atendendo ingesto de bebidas diurticas, maior ou menor sudao, ao ritmo de eliminao renal, medicao prescrita, sua actividade fsica, hbitos e vida social . Para que o processo seja mais preciso e seja possvel identificar problemas na sua execuo e gesto, necessrio que os enfermeiros supervisionem a execuo da tcnica e os registos efectuados . O posicionamento para a execuo da tcnica difere no homem e na mulher, devido s diferenas anatmicas . No homem, a tcnica dever ser realizada, sempre que possvel, com este sentado, dependendo do grau de dependncia, do equilbrio dinmico e da compleio fsica, devendo para o efeito deslocarse, sempre que possvel, ao WC em cadeira de rodas .(82)(90)
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Procedimento da Tcnica Limpa no Autoesvaziamento no Sexo Masculino(82)(90) Lavar bem as mos com gua e sabo lquido . Colocar junto a si tabuleiro com material necessrio ( direita para os destros ou esquerda para os esquerdinos), urinol . Despir a roupa permitindo a exposio do pnis . Realizar posicionamento adequado e adaptado sua situao . Posicionar urinol lateralmente ou entre os membros inferiores assim como o saco de sujos . Desinfectar as mos com lquido desinfectante deixando secar muito bem as mos . Abrir a embalagem das compressas e colocar soro na rea central . Abrir a embalagem da sonda tendo o cuidado de a manter protegida . Libertar a glande do prepcio puxandoo suavemente para trs, visualizando bem o meato urinrio . Colocar o pnis em posio paralela ao abdmen de forma a desfazer o ngulo da uretra, colocando uma compressa seca em torno do pnis . Pegar numa compressa embebida em soro, pelas pontas, no tocando no centro da mesma . Proceder limpeza do meato urinrio e glande com movimentos do centro para a periferia . Segurar no pnis com a mo esquerda (nas pessoas destras) para desfazer curvatura e permitir progresso da sonda . Pegar na sonda com a mo livre, introduzila lentamente no meato urinrio enquanto respira suave e profundamente, facilitando desta forma a sua progresso . Aguardar se encontrar resistncia progresso da sonda, mantendo uma ligeira presso com movimento seguro e suave, controlando a respirao at que o esfncter permita a progresso da sonda at bexiga . Colocar a extremidade inferior da sonda dentro do urinol . Realizar movimentos suaves de presso vesical, no sentido descendente e centrpeto, usando a palma da mo, ajudando assim completa eliminao vesical . Retirar lentamente a sonda quando deixar de sair urina . Retirar a sonda com a extremidade dobrada para evitar que a urina saia fora do recipiente prprio e colocla no saco de sujos . Limpar novamente o meato com compressa . Avaliar volume e caractersticas da urina . Lavar ou desinfectar as mos . Arrumar o material limpo e acondicionar o saco de sujos em recipiente prprio .
Fig . 39 Procedimento sequencial da tcnica limpa no autoesvaziamento no sexo masculino .
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Na mulher, a tcnica dever ser realizada na cama em posio de sentada, coxas em abduo, membros inferiores flectidos e ps aproximados, para faci litar a exposio e observao do meato urinrio atravs do espelho com p . Inicialmente, esta posio poder ser difcil de atingir pela falta de equilbrio dinmico . Neste caso procedese elevao do plano superior do leito de modo a facilitar a posio de semisentada e colocase uma almofada sob os joelhos . Esta posio tambm poder ser utilizada em mulheres que apresen tem espasticidade em extenso dos membros inferiores (posio de relaxa mento) .(82)(90) Quando h dificuldade em manter os membros inferiores em abduo, por espasticidade em grau severo, pode utilizarse o abdutor ou afastador . Coloca se no tero inferior das coxas para manter a abduo das mesmas .
Fig . 40 Abdutor de membros inferiores que facilita duplamente o autoesvaziamento na mulher por possuir um espelho que permite melhor visualizao do meato urinrio .
Numa fase de maior independncia e j com prtica, a mulher dever ser incentivada a executar a tcnica sem espelho . Posteriormente, de acordo com a progresso de execuo da tcnica e do controlo da ingesto hdrica, a mulher poder realizar a mesma na posio de sentada na cadeira / sanita .
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Procedimento da Tcnica Limpa no Autoesvaziamento no Sexo Feminino(82)(90) Lavar bem as mos com gua e sabo lquido . Colocar junto a si tabuleiro com material necessrio ( direita para os destros ou esquerda para os esquerdinos), urinol e espelho . Despir a roupa permitindo a exposio da regio genital . Realizar posicionamento adequado e adaptado sua situao . Posicionar saco de sujos, urinol e espelho . Desinfectar as mos com lquido desinfectante deixando secar muito bem as mos . Abrir a embalagem das compressas e colocar soro na rea central . Abrir a embalagem da sonda tendo o cuidado de a manter protegida . Afastar os grandes lbios com a mo esquerda (nas pessoas destras) para visualizar bem no espelho o meato urinrio . Pegar numa compressa embebida em soro, pelas pontas, no tocando no centro da mesma . Proceder limpeza do meato urinrio, no sentido descendente . Pegar na sonda com a mo livre e introduzila com movimento seguro e suave no meato urinrio at aparecer urina . Colocar a extremidade inferior da sonda dentro do urinol . Realizar movimentos suaves de presso vesical, no sentido descendente e centrpeto, usando a palma da mo, ajudando completa eliminao vesical . Retirar lentamente a sonda quando deixar de sair urina . Retirar a sonda com a extremidade dobrada para evitar que a urina saia fora do recipiente prprio e colocla no saco de sujos . Limpar novamente o meato com compressa . Avaliar volume e caractersticas da urina . Lavar ou desinfectar as mos . Arrumar o material limpo e acondicionar o saco de sujos em recipiente prprio .
Fig . 41 Procedimento sequencial da tcnica limpa no autoesvaziamento no sexo feminino .
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Na presena de um volume elevado de urina, acima de 500 cc, a pessoa deve ser ensinada a suspender intermitentemente o esvaziamento, clampando / dobrando a sonda por perodos de 5 minutos e drenar 100 cc em cada desclam pagem, at esvaziar completamente a bexiga . Este procedimento visa evitar descompresso brusca da bexiga, reaces vagais e microroturas do detrusor .
Ensino Anatomofisiologia do aparelho urinrio, utilizando uma linguagem adaptada s capacidades cognitivas da pessoa . Cuidados de higiene utilizando produtos com pH neutro . Esquema de ingesto hdrica a seguir e os cuidados a ter relativamente restrio e contabilizao de lquidos ingeridos . Registos a efectuar em impresso prprio, de modo a poder ser realizado o controlo da ingesta hdrica e da eliminao vesical . Posicionamento a adoptar . Lavagem das mos . Tcnica de autoesvaziamento . O que fazer caso atinja um volume vesical alto (igual ou superior a 500 cc) .
Programa de Esvaziamento sem Cateter Nalguns casos de pessoas com bexiga neurognica reflexa, possvel apli car tcnicas para desencadeamento do reflexo de mico, como seja a estimu lao sensorial da regio interna das coxas ou suprapbica . Nalguns casos de pessoas com bexigas neurognicas autnomas o desen cadeamento da mico, possvel atravs de aplicao de manobras de Valsalva suaves, para evitar leses resultantes de aumento excessivo das presses vesi cais . Nas pessoas cuja LM seja incompleta ao nvel medular de S2S4, podem surgir alteraes no arco reflexo da mico, podendo encontrarse lesadas as vias nervosas eferentes / motoras ou as vias nervosas aferentes / sensoriais . Assim, poder surgir uma bexiga paraltica motora em que a sensibilidade normal mas com controlo voluntrio da mico varivel, ou uma bexiga para ltica sensorial em que a pessoa pode urinar voluntariamente mas no existe a sensao de plenitude vesical . (33) Na bexiga paraltica motora no existem contraces desinibidas, h aumento da capacidade vesical e grande quantidade de urina residual . Quando se instala
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lentamente, o msculo detrusor, distendendose, perde o tnus . A pessoa refere sensao de plenitude, dificuldade em iniciar a mico, diminuio da fora do jacto urinrio, grande esforo para urinar, incontinncia de refluxo .(33) Na bexiga paraltica sensorial, mais rara e normalmente associada diabe tes, no existem contraces desinibidas, h aumento da capacidade vesical, a quantidade de urina residual varivel . A bexiga poder tornarse atnica devido a perodos prolongados de sobredistenso ou por existncia de elevados volumes residuais, que se vo acumulando entre mices . A pessoa consegue realizar mices sem sensao de plenitude, normalmente de baixo volume, mas pode surgir incontinncia de refluxo .(33) As pessoas com bexiga paraltica motora podem aprender a esvaziar a bexiga com manobras de Valsalva suaves e as pessoas com bexiga paraltica sensorial podem urinar a intervalos regulares . Os diferentes tipos de bexiga devem encontrarse bem definidos atravs da realizao de exames complementares de diagnstico, podendo ser acom panhados de esquema teraputico e programa de reeducao . O programa de reeducao dever englobar os critrios do programa de autoesvaziamento no respeitante a horrio de realizao do esvaziamento da bexiga e gesto da ingesto hdrica . O posicionamento ideal para a realizao da mico, tanto no homem como na mulher, dever ser a de sentado por facilitar a eliminao . As manobras de estimulao ou de presso devero ser realizadas aten dendo ao tipo de bexiga de modo a desencadear a mico . importante que, inicialmente, seja realizada a avaliao de volume residual, pelo enfermeiro ou pela pessoa aps cada mico, utilizando a tcnica ade quada, cateterismo intermitente ou autoesvaziamento . O volume residual dever ser de 0 e no superior a 150 cc para preveno de complicaes . Se o programa evoluir de forma positiva, a avaliao de volumes residuais poder passar para uma vez por dia aps a ltima mico do dia, e posterior mente poder ser alargado para controlo semanal .
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A pessoa / familiar / cuidador devem ser ensinados e incentivados a verifi car e registar em impresso prprio dirio, no respectivo horrio, dados que permitiro verificar a adequao do programa de esvaziamento, evoluo e intercorrncias .
Registos Ingesto de lquidos (quantidade ingerida) Sensao de repleo vesical ou equivalente: Ligeira; Moderada; Forte . Mico: Quantidade; Posio sentada (cadeira de rodas); Posio em decbito (leito) . Caractersticas da urina: Lmpida; Concentrada; Com sedimento; Hemtica; Odor normal ou atpico . Intercorrncias: Perda de urina; Traumatismos; Exsudados observados . Volume Residual (quantidade de urina drenada)
Tratamento Medicamentoso As disfunes de armazenamento da bexiga podem ser causadas por hiper reflexia ou hipotonia do detrusor e / ou funo deficiente dos esfncteres uretrais, podendo originar baixa capacidade vesical, reteno urinria ou incon tinncia urinria por regurgitao . A hiperreflexia do detrusor pode diminuir com anticolinrgicos que actuam sobre a prpria musculatura da bexiga .(50) A utilizao de medicamentos antiespsticos que, alm de actuarem na reduo da espasticidade da musculatura esqueltica, tambm actuam ao nvel
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do esfncter externo, muitas vezes associada aos anticolinrgicos para permi tirem a mico reflexa .(50) O encerramento ineficaz do mecanismo do esfncter uretral interno pode ser melhorado com medicamentos estimulantes simpticos alfa . Contudo, o uso continuado pode ter a longo prazo consequncias cardiovasculares inde sejveis .(50) Os antagonistas alfaadrenrgicos diminuem a resistncia uretral . O encerramento ineficaz do esfncter voluntrio externo no responde a qualquer medicamento neurourolgico, mas pode responder a reeducao, fortalecimento ou procedimentos cirrgicos .(50) Acompanhamento Aps a Alta Para que se observem resultados a longo prazo, necessrio que a pessoa, aps a alta, seja observada regularmente em consulta, independentemente do mtodo de esvaziamento da bexiga . Na consulta, a enfermeira especialista de Reabilitao dever reavaliar difi culdades encontradas, ganhos adquiridos, reforar o ensino se necessrio e motivar a pessoa para novos progressos . 4.4.2 eliminao intestinal Interveno de Enfermagem nas Alteraes da Eliminao Intestinal Na fase aguda, enquanto a pessoa com LM se encontra em fase de choque medular, a complicao gastrointestinal mais frequente o leos paraltico para o qual devem ser tomadas as medidas necessrias: SNG em drenagem, dieta 0, monitorizao constante do equilbrio hdrico e reposio hidroelectroltica por via parentrica(70) (Consultar 3 .4, Anexo 7 e Anexo 14) . Quando os rudos hidroareos retornarem, dever ser instituda uma dieta lquida . Se tolerada, dever progressivamente ser instituda dieta pastosa, nor mal, hipercalrica e rica em fibras . A ingesto lquida adequada importante e deve estar sempre articulada com a mesma, necessria ao tratamento do trato urinrio .
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Na fase aguda, a pessoa com LM deve iniciar um programa de esvaziamento intestinal .

Programa de Esvaziamento Intestinal Administrao de laxantes (lactulose) e / ou expansores de volume (plantago) peros para permitir a moldagem das fezes, devendo ser administrados 1 vez / dia no horrio nocturno ou 2 vezes / dia se forem detectados fecalomas . Administrao de supositrio de bisacodil ou de glicerina (se preservada a sensibilidade, desencadeia menos clicas), com colocao junto parede do recto, devendo a pessoa encontrarse posicionada em decbito lateral esquerdo . Este procedimento fazse em dias alternados, em horrio fixo, preferencialmente antes da realizao dos cuidados de higiene, com a pessoa posicionada . Remoo manual das fezes que se encontrem na ampola rectal, com dedo enluvado e lubrificado, preferencialmente em decbito lateral esquerdo . Se necessrio, realizar movimentos de alguma compresso abdominal no sentido dos ponteiros do relgio que facilitem a progresso das fezes ao nvel da ampola rectal . Todas estas manobras de estimulao devero ser realizadas cuidadosamente pois podero provocar complicaes adicionais em fracturas instveis ou desencadear disreflexia autnoma nas pessoas com LM a nvel cervical ou dorsal alto, at ao nvel de T6, aps a fase de choque medular .
Nesta fase, muitas vezes necessria a utilizao de fralda de modo a preservar a higiene da pessoa que ainda no apresenta continncia intestinal . importante que se efectuem registos da eficcia do treino e das caracte rsticas das fezes, para se evitarem as complicaes da compactao, perdas contnuas de fezes ou falsas diarreias, procedendose a ajustes teraputicos sempre que necessrio . O treino tem objectivos diferentes para os dois tipos de intestino neuro gnico .
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Objectivos do Treino Intestinal(33)(70)(78) No reflexo Pretendese desencadear o reflexo espinhal intacto que se processa a nvel de S2S4 . A administrao de laxantes e / ou expansores de volume das fezes pretende obter fezes moldadas, enquanto que a administrao do supositrio visa estimular a resposta do arco reflexo, actuando como efeito massa . Evita a incontinncia fecal sbita e inesperada que ocorre pelo efeito de massa das fezes que se acumulam no recto por se apresentar mantida a tonicidade dos esfncteres . No autnomo Pretendese esvaziar a ampola rectal . A administrao de emolientes e / ou expansores de volume das fezes pretende obter fezes moldadas e a administrao do supositrio estimular o clon, fazendo deslocar as fezes para o recto, permitindo a sua remoo . Evita a incontinncia fecal frequente ou contnua, que poder ser exacerbada pelo exerccio, devido existncia de um intestino tono, em que o arco reflexo est ausente e os esfncteres interno e externo perdem a tonicidade .
O treino intestinal, levando regularidade, das questes mais importan tes, para permitir eliminaes intestinais controladas e regulares de forma a tornar a pessoa continente e socialmente aceite .(70)(78) O treino intestinal na fase de sequelas dever permitir um padro intestinal seguro, devendo ser individualizado de acordo com os hbitos da pessoa, ritmo de vida e preferncias . A administrao de laxantes e expansores de volume dever permitir uma consistncia das fezes moldadas, prevenindo a formao de fezes lquidas, de fecalomas, ocluso intestinal, hemorridas e proctalgia (situao desconfort vel, sobretudo quando est preservada a sensibilidade dolorosa) . Por vezes necessrio fazer cocktail de emolientes para esvaziar comple tamente o intestino, ajudando assim a terminar a perda constante de fezes que prejudicam o esquema de reabilitao, com repercusses psicolgicas e sociais . muitas vezes necessria a utilizao de fralda de modo a preservar a higiene da pessoa que ainda no apresenta continncia intestinal . A administrao de supositrio deve atender ao facto de a pessoa apre sentar ou no sensibilidade, podendo ser aplicado diariamente, em dias alter nados, de dois em dois, ou de trs em trs dias, atendendo aos hbitos anteriores e ao estilo de vida previsto .
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A sua colocao dever ser efectuada no leito pelo prprio, se no estiver incapacitado, preferencialmente 15 a 60 minutos antes do perodo planeado para se realizar a eliminao de fezes (varivel de pessoa para pessoa) . A pessoa aprende a reconhecer sinais indicadores da eficcia do supositrio como ligeira sudao, aumento da espasticidade, clicas ou sensao de desconforto abdo minal .(70)(78) Deve darse preferncia ao horrio aps as refeies (pequeno almoo ou jantar) sendo importante manter um horrio regular, tanto para as refeies como para o treino, aproveitando os movimentos peristlticos provocados pela ingesto de alimentos . Quando a pessoa tolera a posio de sentado e apresenta equilbrio est tico e dinmico, deve proceder eliminao sentado em cadeira de higiene adaptada sanita ou sobre a sanita, para maior facilidade na progresso das fezes, melhor higiene e aumento da autoestima . Poder realizar manobras que facilitem a progresso das fezes ou estimulem o arco reflexo, como massagem suave no abdmen no sentido dos ponteiros do relgio ou movimentos de flexo do tronco . Na fase em que a pessoa aderiu e controla o programa de treino intestinal, apresentando continncia, no necessita de fralda, podendo optar pela utiliza o de tampes que ajudam a preservar a continncia . de vital importncia a educao da pessoa com alterao de esfncteres, da sua famlia ou cuidador . essencial a actuao do enfermeiro na orientao do treino intestinal, no sentido de ajudar a pessoa, emocional e psicologicamente, a enfrentar e aceitar a situao de forma positiva, aliviandolhe ou diminuindolhe a ansiedade . Deve orientar o ensino sobre a importncia duma higiene cuidada aps cada episdio de perda de fezes, ou de treino intestinal, como preveno essencial de futuros problemas cutneos .
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Ensino Anatomofisiologia intestinal, utilizando uma linguagem adaptada s capacidades cognitivas da pessoa . Esquema de ingesto hdrica a seguir e cuidados a ter com a alimentao (Consultar 4 .8) . Objectivos do programa intestinal . Posicionamentos a adoptar . Manobras a executar . Cuidados de higiene .
4.5 disreflexia autnoma

O diagnstico e tratamento dependem de uma correcta identificao dos sintomas, um pronto reconhecimento dos sinais, avaliao da presso arterial e pulso e identificao do estmulo nociceptivo (Consultar Anexo 7) . Com o objectivo de evitar esta situao de emergncia, deverse implan tar um programa de cuidados que visem eliminar ou minorar todos os factores que podero tornarse desencadeantes de uma crise de disreflexia autnoma, apesar de nalguns casos no se conseguir determinar o estmulo nociceptivo . Cabe equipa de Enfermagem envolver a pessoa com LM, familiares e cuidadores, num programa de actuao preventiva e aptido para a aco atravs do ensino .
Ensino Factores desencadeantes . Sintomas e sinais de disreflexia autnoma . Riscos da crise de disreflexia autnoma . Benefcios dos cuidados relativos eliminao vesical e intestinal, cuidados cutneos e preveno de traumatismos no evitar desta situao de emergncia . Primeiros cuidados a prestar na situao de crise . Recorrer a cuidados mdicos de urgncia se no se consegue identificar o estmulo desencadeador do episdio de disreflexia autnoma e removlo . Trazer sempre junto sua identificao, em local visvel, um pequeno carto que contenha o conceito de disreflexia autonmica, sintomatologia e que cuidados prestar, pois nem todos os profissionais de sade esto familiarizados com esta situao .
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Posso estar a desenvolver uma crise de Disreflexia Autnoma(92) considerada uma urgncia mdica . Pode desenvolverse rapidamente em pessoas com leso medular acima de T6, e se no for tratada correctamente pode desencadear convulses, acidente vascular cerebral e morte. Sintomatologia hipertenso (mxima pode atingir de 150 a 250 mmhg); Bradicardia; dor de cabea intensa; rubor, sensao de calor, pele de galinha e transpirao; apreenso e ansiedade; congesto nasal, viso turva, nuseas, sabor metlico na boca . O que Fazer? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. sentar a pessoa . Manter a cabea elevada . Providenciar o transporte da pessoa a um servio de urgncias . no servio de urgncia referir que so necessrios cuidados imediatos. Avaliar a presso arterial cada 5 minutos . Identificar o estmulo nocivo desencadeador . Esvaziar a bexiga lentamente . Retirar roupa, meias elsticas, sapatos que possam estar a apertar . Esvaziar o intestino com manobras suaves . Procurar traumatismos cutneos ou unhas encravadas . Administrar medicao antihipertensora de aco rpida e curta durao se no se conseguir identificar o estmulo nocivo . Intervenes de Enfermagem(3)(33)(91) Elevar a cabeceira da cama, sentar a pessoa desde que no exista instabilidade ao nvel da coluna, se possvel com pernas pendentes, tirando partido da tendncia para a hipotenso . Avaliar a presso arterial e pulso frequentemente (cada 5 minutos) e entre cada procedimento de identificao do estmulo nociceptivo . Procurar estmulos nociceptivos abaixo da leso, em particular os de trs grandes origens: urinrios, intestinais e cutneos . Remover fonte de estmulos pois a presso arterial rapidamente voltar ao normal: Urinrios Verificar se existe distenso vesical, procedendo palpao de possvel globo vesical e verificando dbito urinrio . Verificar a permeabilidade da drenagem vesical, se a pessoa estiver algaliada (dobras no tubo de drenagem, clampagem acidental, obstruo da sonda vesical e do sistema de drenagem do saco colector, saco de drenagem cheio) . Remover alglia obstruda . Efectuar cateterizao vesical utilizando anestsico local para reduzir o estmulo .
(Continua)
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Intervenes de Enfermagem(3)(33)(91) (continuao) Drenar lentamente a urina . Equacionar possvel infeco urinria, clculos renais ou vesicais . Suspender procedimentos que se estejam a efectuar como cistoscopia, ecografia vesical, litotomia ultrassnica . Intestinais Realizar toque rectal utilizando lubrificante com anestsico, de modo a reduzir a estimulao digital . Verificar se no existe impactao por fecalomas na ampola rectal . Remover fezes da ampola rectal . Equacionar possvel impactao alta . Suspender procedimentos que se estejam a efectuar (introduo de supositrio, toque rectal) . Cutneos Remover ou desapertar roupas apertadas . Remover ligaduras ou meias elsticas . Aliviar presso sobre genitais ou proeminncias sseas . Examinar se no existem zonas de presso e leses cutneas . Avaliar locais de cirurgia recente . Despistar a existncia de unhas encravadas, hematomas, fracturas, tromboflebite, picadas de insectos . Procurar objectos que se possam encontrar na cama ou assento da cadeira . Avaliar alteraes ambientais como calor ou frio excessivo . Suspender procedimentos que se estejam a efectuar (pensos, colocao de cateteres) . Administrar teraputica antihipertensora, de aco rpida e curta durao, prescrita a qualquer momento do episdio de disreflexia autonmica grave (enquanto o estmulo no identificado e removido), ou se a hipertenso persistir com presso sistlica 180 mmHg (Nifedipina, 10 mg, instruindo a pessoa para morder a cpsula e engolila) . O recurso teraputico menos desejvel que o alvio sintomtico pois estes medicamentos podem originar posteriormente hipotenso reactiva . Colocar a pessoa em posio de supina com elevao dos membros inferiores, se surgir hipotenso reactiva retirada do estmulo e uso de medicao antihipertensiva . Transferir a pessoa para uma unidade de cuidados intensivos, em episdios severos que no respondam s intervenes descritas . Manter a monitorizao da presso arterial e pulso cada 15 a 30 minutos nas 4 horas que se seguem a um episdio de disreflexia autnoma .
4.6 expresso da sexualidade

A sexualidade integra os aspectos biolgicos, fsicos, psicossociais e com portamentais, expressos em necessidades e impulsos de masculinidade ou feminilidade em interaco com outros .(50)
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A pessoa com LM no assexuada, no perde a sua sexualidade aps a instalao da deficincia fsica . O desejo sexual iniciase no crebro, promovido e alimentado por estmulos sensitivos visuais, sonoros, gustativos, olfactivos e tcteis (33)(93) (Consultar Anexo 7) . As questes sexuais em pessoas com perturbao entre os circuitos ner vosos e centros nervosos superiores desencadeiam uma srie de alteraes fisiolgicas que alteram a resposta sexual . Contudo, no so assim to diferen tes das pessoas sem deficincia no respeitante intimidade e satisfao sexual com o parceiro(a) que pode ser mutuamente aceitvel e gratificante . Os objectivos no reprodutores positivos do sexo incluem o fortalecimento da ligao e da intimidade do casal, dar e receber prazer, com reforo da auto estima, reduo da tenso e da ansiedade .(50) Todos tm direito informao e expresso da sexualidade e a desenvol verem o seu potencial mximo em todos os aspectos da vida . Ao nvel da reabilitao, h um trabalho muito importante a fazer, que brando a barreira do silncio de forma a ultrapassar problemas, atravs do conhecimento sobre a sexualidade e a funo sexual, analisando, avaliando e orientando a pessoa para os diferentes profissionais peritos na matria . O enfermeiro especialista de Reabilitao, estabelecendo uma relao de empatia, ajuda e confiana, poder identificar o momento ideal para iniciar o processo de expresso de necessidades especficas, esclarecimento de dvidas, aconselhamento e encaminhamento da pessoa e parceiro(a) para a rea de Sexologia, Urologia, Ginecologia e acompanhamento psicolgico . O enfermeiro, utilizando uma linguagem adequada ao nvel sciocultural da pessoa, poder contribuir no esclarecimento e aconselhamento honesto, nalgumas reas de educao, contribuindo para a preparao e reeducao sexual da pessoa com LM para o acto sexual . A interveno do enfermeiro de Reabilitao iniciase de forma indirecta quando procede ao desenvolvimento de todo o programa de reeducao vesical e intestinal . A incontinncia intestinal e vesical podem inibir o prazer, se houver perda de urina ou fezes e odores indesejveis durante o acto sexual .(33)(50)(93)
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A preparao da pessoa deve passar por esvaziar antecipadamente o intes tino e a bexiga, limitar a ingesto de lquidos de forma a manter a continncia durante o acto . Para evitar situaes embaraosas, o(a) parceiro(a) deve ser informado destes procedimentos e da hiptese de se verificarem perdas . Se o prestador de cuidados o(a) parceiro(a), a fonte de afectos, e se isso inibe o desejo sexual, deve delegar esses cuidados a terceira pessoa . O compromisso da mobilidade tem impacto nas posies e nos movimen tos disponveis para o acto sexual e, se a pessoa portadora de tetraplegia, tornase ainda mais difcil, dado limitarlhe a capacidade de acariciar .(33)(50)(93) A incapacidade fsica, hipertonia, espasticidade, equilbrio deficiente, dor, dependncia nas actividades da vida diria (vesturio, higiene pessoal e trans ferncias) podem contribuir para a alterao da interactividade no acto e alterar a capacidade para desempenhar / responder aos actos sexuais . O(a) parceiro(a) e a pessoa devem ser estimulados a adaptar as posies e estratgias de estimulao durante o acto sexual, atendendo ao nvel de leso e ao facto do(a) parceiro(a) ter um papel mais activo . No caso de existir espasticidade, podero ser adoptadas tcnicas de rela xamento . Quando existe dor, deve calendarizarse a toma de analgesia prescrita, de modo a que o acto sexual decorra no pico de aco do medicamento .(33)(50)(93) A aco do enfermeiro, dependendo do nvel de leso, pode passar pelo esclarecimento do casal relativamente possibilidade de adopo de esquema teraputico e prteses para a manuteno da capacidade erctil no homem .
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Interveno de Enfermagem(33)(50)(93) Fazer leitura prpria do processo clnico da pessoa . Escolher um local adequado, de forma a assegurar a privacidade e confidencialidade . Ter em conta se a pessoa quer abordar o tema, ou se pelo contrrio no uma questo importante, no processo de reabilitao, respeitando sempre qualquer uma das posies tomadas . Elaborar a histria sexual . Elaborar o diagnstico de Enfermagem . Educar e aconselhar sobre os procedimentos e efeitos dos medicamentos na funo sexual . Esclarecer sobre as doenas sexualmente transmissveis e mtodos de controlo de natalidade . Esclarecer sobre posies a assumir durante a relao sexual, tendo em conta a gesto da dor quando esta existe . Aconselhar abordagem clnica ou psicolgica . Encorajar sempre que possvel a integrao em grupos de pessoas, com resultados positivos numa adaptao eficaz . Promover a calendarizao regular de programas de educao sexual .
A educao da pessoa e do(a) parceiro(a) dever abordar a fertilidade, infertilidade, mtodos contraceptivos e de preveno das doenas sexualmente transmissveis .
4.7 hiGiene e Vesturio

higiene Na fase aguda, os cuidados de higiene pessoa com TVM so prestados no leito . Em traumatizados vrtebromedulares com leses estabilizadas, em que h indicao clnica, a pessoa deve ter oportunidade de tomar o seu banho geral, utilizando a maca banheira e posteriormente a cadeira de banho .(33)(77)(82)
Fig . 42 Maca banheira com apoio de cabea (a remover nas leses cervicais em fase aguda) e transfer .
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Princpios a Ter no Banho(33)(77)(82) Verificar a temperatura da gua que no deve ultrapassar a temperatura corporal: 36 a 37 . Conf irmar com a pessoa a temperatura da gua, aplicandoa em zona com sensibilidade . Lavar e secar bem todas as reas do corpo com ateno especial s virilhas, sulco internadegueiro e espaos interdigitais . Observar cuidadosamente todo o revestimento cutneo . Ensinar a autovigilncia utilizando espelho . Massajar todo o corpo com creme hidratante prevenindo zonas de presso .
O ensino pessoa e famlia deve ser contnuo e na alta deve ser validado e entregue por escrito, para que a ele possam recorrer em caso de dvidas . Se for paraplgica, a pessoa normalmente consegue ser autnoma, depois de realizado o ensino e treino; se for tetraplgica, consegue algumas vezes auto nomia na higiene oral com dispositivo e em algumas reas do corpo . Apesar de no conseguir a independncia, o facto de saber orientar os seus cuidados oferecelhe controlo sobre esta actividade de vida . Vesturio Inicialmente, a pessoa com TVM dependente nesta actividade . Progres sivamente, dever ser incentivada a tornarse autnoma, utilizando, se neces srio, ajudas tcnicas .(77)(82) Se paraplgica, normalmente fica autnoma nesta actividade aps o treino, durante o internamento .
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Fig . 43 Algumas das ajudas tcnicas facilitadoras nas actividades de higiene, vestir / despir, calar / descalar e alcanar objectos . Descalar Sapatos(77)(82) Sentar a pessoa na cama e: Realizar flexo do tronco sobre os membros inferiores, se apresentar equilbrio dinmico do tronco; ou Colocar uma mo na regio posterior da perna do mesmo lado cruzandoa sobre a outra, se apresentar dificuldade em realizar a flexo do tronco . Retirar o sapato pelo contraforte com a mo do lado oposto . Nota: Pode ser realizado na posio de deitado, na pessoa com equilbrio deficiente e boa mobilidade articular . Descalar Meias(77)(82) Sentar a pessoa na cama com as pernas cruzadas . Introduzir o polegar da mo contralateral entre a perna e a meia, movendoa no sentido descendente . Colocar a mo do mesmo lado no tero inferior da regio anterior da perna, mantendo a outra mo no calcanhar da meia e retirandoa . Nota: Pode ser realizado na posio de deitado, na pessoa com equilbrio deficiente e boa mobilidade articular .
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Despir Calas(77)(82) Colocar a pessoa na cama em decbito dorsal . Desapertar as calas . Rodar o tronco para a direita e para a esquerda . Empurrar / mover as calas para as coxas . Ajudar a pessoa a sentarse na cama, se necessrio, para empurrar as calas . Segurar com uma mo o membro inferior pela coxa flectindo o joelho e com a outra mo retira a perna da cala . Calar Meias(77)(82) Preparar a meia, dobrandoa at ao calcanhar, ficando esta do avesso . Cruzar a perna utilizando a mesma tcnica que para descalar . Colocar a mo do mesmo lado, no tero inferior da regio anterior da perna . A mo contralateral segura a meia pela zona oposta dobra do calcanhar . Colocar a biqueira da meia no p, desenrolla e ajustla . Vestir Calas(77)(82) Sentar a pessoa na cama . Flectir o joelho, colocando a mo na regio anterior da perna . Segurar as calas com a outra mo . Introduzir o p nas calas e puxar at ao joelho . Repetir o mesmo com o outro membro . Puxar as calas at raiz das coxas, ainda na posio de sentado . Rodar o tronco para a direita e para a esquerda, em decbito dorsal, puxando as calas at cintura . Apertar as calas . Calar Sapatos(77)(82) Sentar a pessoa na cama . Cruzar a perna utilizando a mesma tcnica como para descalar . Com a mo do mesmo lado fixar a meia, colocando os dedos do p em hiperextenso . Calar o sapato com a outra mo, de modo a que fique bem colocado .
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Fig . 44 Treino na actividade de despir / vestir . Ensino Caractersticas do melhor tipo de vesturio: Calas sem costuras nas zonas sobre as quais fica sentado; Meias sem costuras ou costuras finas, de preferncia de algodo; Sapatos macios um ou dois nmeros acima do habitual, sem costuras no interior; Camisas, plos, tshirt e camisolas largas que facilitam o treino principalmente na pessoa tetraplgica . Tcnicas de despir / vestir . Utilizao de ajudas tcnicas .
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cuidados Pessoa utilizadora de ortteses A indicao para levante com colar cervical comum, nas leses vertebrais ou vrtebromedulares, aps estabilizao definitiva da fractura . A utilizao de outro tipo de ortteses, aps estabilizao cirrgica da fractura ou aps tratamento no cirrgico (casos excepcionais), depende do tipo de leso vertebral ou vrtebromedular e de indicao clnica expressa (Consultar Anexo 8 e Anexo 15) .
Cuidados Pessoa com Colar Cervical Filadlfia(94) Explicar a realizao dos procedimentos . Prestar cuidados de higiene pessoa, no leito, maca banheira ou no chuveiro, mantendo o colar . Aps a higiene, se os cuidados so prestados no chuveiro, a pessoa deve regressar ao leito . Posicionar a pessoa em decbito dorsal sem almofada . Solicitar a sua colaborao na fixao do olhar num ponto fixo que lhe permita a manuteno da posio da cabea . Se no for possvel a colaborao da pessoa, a estabilizao da cabea dever ser realizada por um segundo enfermeiro . Retirar a componente anterior do colar cervical . Proceder limpeza e hidratao da pele, despistando sinais de alergia cutnea, erupo cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso principalmente ao nvel do mento . Proteger a pele com compressas, independentemente de existirem ou no leses cutneas . Recolocar a componente anterior do colar cervical depois de limpa e seca . Posicionar a pessoa em decbito lateral com almofada pequena sob a regio cervical que permita o alinhamento da coluna cervical . Proceder a estabilizao da coluna cervical, por parte de um segundo enfermeiro ou por parte da pessoa se esta colaborar, fixando com as mos a componente anterior do colar ao nvel do apoio do mento . Retirar a componente posterior do colar cervical . Proceder limpeza e hidratao da pele, despistando sinais de alergia cutnea, erupo cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso, principalmente ao nvel da regio occipital . Proteger a pele com compressas, independentemente de existirem ou no leses cutneas . Recolocar a componente posterior do colar cervical depois de limpa e seca . Verificar se a orttese realiza o alinhamento cervical . Colocar a pessoa em decbito lateral com almofada pequena sob a regio cervical para iniciar o levante progressivo, se houver indicao mdica .
(Continua)
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Cuidados Pessoa com Colar Cervical Filadlfia(94) (continuao) Nota: Substituir o colar se este se encontrar danificado . Para a pessoa prefervel a utilizao do mesmo colar ao longo do internamento, evitando readaptaes . Utilizar superfcies redutoras de presso, quando necessrio . A tricotomia facial na fase properatria e psoperatria dever ser realizada no leito ou maca banheira em decbito dorsal, mantendo a componente posterior do colar, solicitando a colaborao da pessoa na fixao do olhar num ponto fixo que lhe permita a manuteno da posio da cabea . Quando houver indicao mdica, poder ser realizada em posio de sentado, mantendo o alinhamento da regio cervical . Realizar pensos na regio cervical no leito, seguindo o mesmo procedimento para expor a rea e fixar a coluna cervical . Realizar ensinos pessoa e familiares, quando h prescrio mdica de continuidade do tratamento com colar cervical . Cuidados Pessoa com Lombostato(95) Explicar a realizao dos procedimentos . Prestar cuidados de higiene pessoa, no leito, maca banheira ou no chuveiro (se houver indicao mdica) . Se os cuidados so prestados no chuveiro, a pessoa deve deslocarse com a orttese colocada retirandoa s para a higiene, evitando realizar movimentos de flexo e rotao . Aps os cuidados de higiene deve regressar ao leito . Proceder limpeza e hidratao da pele, despistando sinais de alergia cutnea, erupo cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso . Vestir a pessoa com tshirt ou camisa fina . Posicionar a pessoa em decbito lateral e colocar a componente posterior do lombostato . Rolar a pessoa para decbito dorsal sobre a componente posterior do lombostato ao nvel lombar . Ajustar a faixa de velcro e as correias . Verificar a estabilidade da orttese . Colocar a pessoa em decbito lateral para iniciar o levante progressivo .
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Cuidados Pessoa com Orttese Jewett(95) Explicar a realizao dos procedimentos . Prestar cuidados de higiene pessoa, no leito, maca banheira ou no chuveiro (se houver indicao mdica) . Se os cuidados so prestados no chuveiro, a pessoa deve deslocarse com a orttese colocada retirandoa s para a higiene, evitando realizar movimentos de flexo e rotao . Aps os cuidados de higiene deve regressar ao leito . Proceder limpeza e hidratao da pele, despistando sinais de alergia cutnea, erupo cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso . Vestir a pessoa com tshirt ou camisa fina . Posicionar a pessoa em decbito lateral e colocar a componente posterior do Jewett . Rolar a pessoa para decbito dorsal sobre a componente posterior do Jewett ao nvel lombar . Colocar a parte anterior do Jewett tendo especial ateno na colocao da pea sobre o esterno e sobre a plvis . Ajustar as correias laterais ao corpo de forma a reduzir o movimento espinhal . Verificar se a orttese realiza o alinhamento da coluna lombar . Colocar a pessoa em decbito lateral para iniciar o levante progressivo .
Embora no sejam comummente utilizados em pessoas com LM, abordam se os cuidados pessoa com orttese HaloVeste e tipo Somi, por serem dois tipos de ortteses utilizadas para estabilizao de fracturas cervicais, sem indi cao para tratamento cirrgico .
Cuidados Pessoa com Orttese Somi ou Miocer(95) Explicar a realizao dos procedimentos . Prestar cuidados de higiene pessoa, no leito, maca banheira ou no chuveiro (se houver indicao mdica) mantendo o colar cervical . Aps a higiene, se os cuidados so prestados no chuveiro, a pessoa deve regressar ao leito . Proceder limpeza e hidratao da pele, despistando sinais de alergia cutnea, erupo cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso . Vestir a pessoa com tshirt fina ou camisa de dormir . Posicionar a pessoa em decbito lateral com almofada pequena a apoiar a regio cervical que permita o alinhamento da coluna cervical . Realizar estabilizao da coluna cervical, por parte de um segundo enfermeiro ou por parte da pessoa se esta colaborar, fixando com as mos a componente anterior do colar ao nvel do apoio do mento . Retirar o componente posterior do colar cervical . Colocar o componente posterior do Somi . Rolar a pessoa para decbito dorsal .
(Continua)
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(Continuao)
Cuidados Pessoa com Orttese Somi ou
Miocer(95)
Solicitar a sua colaborao na fixao do olhar num ponto fixo que lhe permita a manuteno da posio da cabea . Se no for possvel a colaborao da pessoa, a estabilizao da cabea dever ser realizada por um segundo enfermeiro . Retirar o componente anterior do colar cervical . Colocar o componente anterior do Somi . Ajustar as correias da pea esternal e do apoio do mento . Verificar se a orttese realiza o alinhamento cervical . Colocar a pessoa em decbito lateral para iniciar o levante progressivo . Nota: Para a alimentao, realizao da higiene oral ou de tricotomia facial existe um apoio frontal prprio para o efeito . Colocar o apoio da regio frontal . Ajustar as correias laterais com as do apoio occipital . Retirar o apoio do mento . Recolocar o apoio do mento aps a realizao das actividades e posteriormente retirar o apoio frontal . Ensino Manuteno do alinhamento corporal . Realizao dos procedimentos . Observao cuidadosa da pele incidindo nas proeminncias sseas . Utilizao de superfcies redutoras de presso se necessrio . Utilizao de calado fechado sem saltos . Actividades que possam estar contraindicadas como: carregar pesos, realizar viagens longas, actividades desportivas, conduo .
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Cuidados Pessoa com HaloVeste(96)(97) Explicar a realizao dos procedimentos . Incentivar a pessoa a retomar a sua vida quotidiana com ligeiras modificaes . Prestar apoio psicolgico pessoa / famlia e providenciar, se necessrio, apoio psiquitrico . Aconselhar a pessoa, antes da colocao do HaloVeste, a permitir o corte do cabelo curto ou de modo a facilitar todos os procedimentos, melhorar a higiene e minorar o risco de infeces . Manter a pele da pessoa e a pele de carneiro da veste to limpas quanto possvel . Prestar cuidados de higiene pessoa atendendo a que impossvel tomar duche, pois a pele de carneiro por baixo do colete ficaria molhada o que poderia danificar a sua pele e causar infeces . Lavar a superfcie corporal acima e abaixo da veste de modo cuidadoso . Lavar a superfcie corporal que se encontra sob a veste com uma manpula ou toalha molhada em gua quente e previamente torcida, no utilizando sabo ou gel de banho (pode irritar a pele) . Secar a pele e no aplicar loes nem p de talco na pele sob a veste . Vigiar a pele por baixo da veste, avaliando a sua integridade, despistando sinais de alergia cutnea, erupo cutnea, fissuras, feridas e / ou zonas de presso . Lavar frequentemente os cabelos com champ, devendo a pessoa ter os ombros da veste protegidos com um plstico e inclinarse para a frente de modo a que a cabea fique abaixo do nvel dos ombros e seja possvel a gua escorrer para lavatrio ou banheira . Antes da colocao do HaloVeste, a pessoa dever ter sido aconselhada a permitir o corte do cabelo curto ou tricotomia de modo a facilitar todos os procedimentos, melhorar a higiene e minorar o risco de infeces . Secar o cabelo com uma toalha . Aconselhar a pessoa a no usar tintas, sprays ou lacas de cabelo .
Modificado de (97) .
(Continua)
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Cuidados Pessoa com HaloVeste(96)(97) (Continuao) Vestir tshirt adaptada entre a pele e o colete . A tshirt adaptada no dever ser fechada ao nvel dos ombros de modo a poder ser vestida como uma saia, podendo ter um sistema de fixao ao nvel dos ombros de fitas ou de velcro . A tshirt dever ser vestida pelos membros inferiores at ao abdmen fazendose progredir sob a veste . Quando se encontrar alinhada ao nvel do trax, poder ser fixada sob o apoio da veste ao nvel dos ombros . Vestir roupa confortvel e adaptada . As mulheres podero usar soutien, um nmero maior do que usavam anteriormente, por baixo da frente da veste entre os peitos, apertandoo por fora da veste na regio dorsal . Calas e saias no necessitam de adaptao pois a veste termina acima da cintura, mas as roupas que envolvem a veste devero ser dois a trs nmeros acima do que a pessoa usava anteriormente, abertas frente e com sistema de botes ou fecho . O calado dever ser fechado, confortvel, de saltos baixos e com sola antiderrapante . Prestar cuidados aos pinos e local de insero destes pelo menos uma vez por dia . Limpar as reas em torno dos pinos com gua e sabo e nos dias de lavagem da cabea com champ . Limpar os produtos de desagregao de tecido cicatrizante volta dos pinos com lcool ou ter . No usar produtos oleosos ou antispticos no local de insero do pino sem prescrio mdica . Observar local de insero dos pinos cranianos despistando sinais de infeco, rubor, dor, edema, exsudado . Proporcionar conforto no leito pessoa enquanto no se adapta a ter a cabea suspensa . Se necessrio, enrolar uma toalha entre a cabea e as barras do Halo que proporcionar algum apoio sendo importante que no promova qualquer tipo de presso . Sugerir pessoa que realize ao longo do dia perodos de repouso pois ir sentirse mais sonolento que o habitual . Ajudar a pessoa a alterar decbitos de forma a encontrar uma posio confortvel .
(Continua)
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Cuidados Pessoa com HaloVeste(96)(97) (Continuao) Colocar a pessoa em decbito lateral para iniciar o levante progressivo . Incentivar a pessoa a moverse e a caminhar direito e pausadamente para poder contornar os obstculos . Atender a que o seu centro de gravidade se encontra alterado assim como os movimentos de rotao . Inicialmente poder sentirse atordoada, pesada e embater em obstculos . Incentivar a pessoa a praticar as suas actividades dirias a um ritmo que no seja cansativo, excepto as que envolvam levantar pesos, saltar ou correr . Modificado de (97) . Ensino Manuteno do alinhamento corporal . Observao cuidadosa da pele incidindo nas proeminncias sseas e nos locais de insero dos pinos . Realizao dos procedimentos de higiene, limpeza dos pinos e locais de insero, levante . No utilizao de produtos como sabo, p de talco, emolientes sobre a veste . No utilizao de tintas, lacas ou sprays no cabelo . No utilizao de produtos oleosos e antispticos nos locais de insero dos pinos sem indicao mdica . Utilizao de roupa adaptada e calado fechado, confortvel, de saltos baixos e com sola antiderrapante . Adaptao a um novo ritmo na realizao das actividades de vida e necessidade de realizar perodos de repouso . Importncia de no se isolar, de reiniciar as suas actividades, de no entrar em ansiedade se ouvir comentrios de outras pessoas ou se for alvo da sua ateno . Actividades que possam estar contraindicadas como: carregar pesos, conduzir, realizar viagens longas, andar em comboios, metro e autocarros (devido ao balano), actividades desportivas . Consultar o seu mdico sempre que surjam complicaes como: Infeco no local de insero dos pinos; Sensao de estalido; Cervicalgias persistentes que no passam com o repouso; Parestesias; Leses cutneas; Ganhar ou perder muito peso . Ajustes, quer do halo quer da veste, s devem ser realizados pelo mdico .
(Continua)
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Ensino (Continuao) Cuidados a ter na actividade sexual quer tendo em conta as restries de movimentos quer tendo em conta que a orttese poder ser agressiva para o parceiro . Necessidade em evitar engordar ou perder peso de forma a no perder a estabilidade do aparelho, desenvolver leses cutneas ou afectar a respirao, o que poder implicar a necessidade de mudar a veste . A dieta dever ser de pores normais e rica em protenas, leite ou produtos lcteos .
4.8 alimentao
Durante a fase aguda, o choque medular o responsvel pela paralisia tnica do aparelho digestivo, devendo ser mantida a pausa alimentar(33)(77) (Consultar Anexo 7) . Nesta fase poder ser necessrio realizar a alimentao e hidratao por via parentrica, devendo ser prestados os cuidados de Enfermagem especfi cos . A pessoa pode apresentar alteraes ao nvel do reflexo da deglutio, o que ir condicionar todo o processo de alimentao . Nesta situao, na pre sena de rudos intestinais, poder ser iniciada a alimentao por via enteral, com a prestao dos cuidados de Enfermagem inerentes . Se existem rudos intestinais, se est presente o reflexo de deglutio e se no existe intolerncia a alimentos lquidos, devero ser introduzidos progres sivamente alimentos pastosos, moles e slidos . importante realizar proteco gstrica recorrendo administrao de frmacos, tendo em considerao a fase de evoluo do TVM, outro tipo de leses existentes resultantes do traumatismo, antecedentes pessoais, medica o prescrita, tipo de alimentao a realizar . O enfermeiro, tendo conhecimento dos gostos e hbitos alimentares da pessoa, deve, se possvel, respeitlos, mas, se for necessrio, deve ajudar a pessoa a alterlos . Considerando que a pessoa bem nutrida tem menos possibilidade de desenvolver UP, devemlhe ser proporcionados alimentos apetitosos, ricos em protenas (carne, peixe, leite, iogurtes), vitaminas e fibras, e pobre em hidratos de carbono para ajudar na reeducao da funo intestinal .(33)(77)
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No devemos descorar o factor da mastigao porque, se esta est com prometida, a dieta poder ser complementada com farelo, vegetais cozidos, fruta . Tambm a ingesto hdrica fundamental . Aconselhar a pessoa a ingerir preferencialmente entre 1500 cc e 2000 cc de lquidos por dia (incluindo sopa, gua, leite, ch, iogurtes, sumos sem gs), contribuindo para melhorar a funo renal, intestinal e a preveno de UP .(33)(77) O programa de ingesto hdrica poder ter de obedecer a critrios mais rigorosos se est em curso um programa de reeducao vesical, por cateterismo intermitente ou por esvaziamento sem cateter (Consultar 4 .4 .1) . A pessoa paraplgica bem posicionada alimentase por si, na cama ou sentada na cadeira de rodas . O mesmo no acontece com a pessoa tetraplgica, pelo compromisso da mobilidade dos membros superiores . Enquanto esta no conseguir realizar esta actividade autonomamente, dever ser prestada a ajuda necessria, no esque cendo que a pessoa tem o seu ritmo que deve ser respeitado . Posteriormente, com o treino, conseguir alimentarse com ajuda de dispositivos de compen sao .
Fig . 45 Alguns dispositivos de compensao utilizados na alimentao . Procedimento na Alimentao da Pessoa Tetraplgica Supervisionar o treino . Colocar dispositivos quando necessrio . Cortar os alimentos e descascar a fruta . Estar atento se a pessoa consegue comer a refeio completa, substituindoa no necessrio, e motivandoa para a autonomia .
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Fig . 46 Alimentao da pessoa tetraplgica utilizando dispositivos de compensao . Ensino Consciencializar a pessoa e famlia ao longo do internamento da importncia da escolha da dieta . Motivar a introduo de alimentos ricos em fibra e pobres em hidratos de carbono . Comer bem em qualidade e quantidade . Devido reduo da actividade fsica pode no necessitar de comer grandes quantidades para no aumentar o peso . Manter uma ingesto hdrica equilibrada repartida ao longo do dia . Eliminar da dieta bebidas gaseificadas . Utilizar dispositivos de compensao na alimentao sempre que necessrio, tendo por objectivo a melhoria da autonomia de pessoa .
4.9 sono e rePouso

O sono, enquanto estado neurofisiolgico activo e sincronizado com o ciclo de luz do meio ambiente, influenciado por reaces neuroqumicas complexas provenientes dos ncleos reticulares do tronco cerebral, mediado por neurotransmissores .(33) O perodo de latncia do sono ser o que decorre entre a inteno de dormir e o adormecer . O momento do sono o tempo que decorre entre o momento a partir do qual a pessoa adormece at ao momento em que acorda .(33) O sono reparador um componente essencial da sade que afecta o bem estar e a qualidade de vida .(33) A falta de descanso e o sono de m qualidade podem provocar uma relao causal entre fadiga, cansao e a diminuio da cognio, aumentando a probabilidade de sofrer ou causar acidentes por erro humano . As pessoas com TVM apresentam regularmente queixas ao nvel do sono . A insnia surge por dor, ansiedade resultante do medo da noite, medo do
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futuro, preocupaes relativas famlia e reinsero socioprofissional (Consul tar 4 .1) . As pessoas com LM, sobretudo as tetraplgicas que apresentam leses ao nvel de C5 ou acima, sofrem alteraes fisiolgicas ao nvel da regulao da temperatura corporal, hormonal, da funo respiratria e cardiovascular que podero contribuir para o risco de perodos de hipxia nocturna, aumentando a ansiedade destas relativamente noite e ao sono (Consultar Anexo 7) . A imobilidade, a tendncia obesidade, o efeito dos sedativos e anti espasmdicos podem contribuir no compromisso da permeabilidade das vias areas superiores, diminuindolhes o calibre, podendo tambm desencadear ou agravar a hipoventilao e hipxia .(33) Por vezes as rotinas do internamento, o ambiente, a luz, a temperatura, o rudo, o tipo de cama e colcho podem contribuir para alterar os seus hbitos anteriores . A falta de repouso ou insnia podem originar alteraes do seu desem penho dirio nas actividades de vida e nos exerccios teraputicos por cansao, diminuio de energia, alteraes de comportamento, tais como irritabilidade e agressividade . Se o sono no for adequado, pode comprometer os objectivos que a pessoa com TVM se tinha proposto alcanar no seu tratamento pela dimi nuio de potencial de reabilitao . O enfermeiro deve estar atento a esta situao dado que a pessoa, sobre tudo no internamento, est sujeita a alteraes significativas do estilo de vida . A hospitalizao e a incapacidade geram stress, sendo indutoras de muita ansiedade e dificultando o restabelecimento do sono e repouso adequados .
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Procedimentos para Promover o Sono e Repouso na Pessoa com TVM (33) Ter tempo para ouvir a pessoa, sempre que manifeste ansiedade, promovendo a calma e a tranquilidade . Transmitir confiana pessoa, indicando onde pode aceder luz de segurana, campainha e respeitar a escolha da porta do quarto fechada ou aberta (esta situao a no ser respeitada pode causar ansiedade) . Adaptar as rotinas s necessidades de repouso da pessoa, sempre que possvel . Pedir famlia para lhe facultar a almofada a que est habituada, se necessrio . Favorecer a regularidade no horrio para adormecer e acordar . Promover perodos de sono reparador efectuados no tempo necessrio ao repouso para cada pessoa . Evitar rudos enquanto se manuseiam materiais, mantendo o SILNCIO, quer ao nvel da enfermaria quer do quarto onde a pessoa dorme . Manter ambiente calmo, escurecido com temperatura amena, se necessrio recorrer a equipamento prprio, mas sem rudos . Realizar ensino de tcnicas de relaxamento . Assegurar um posicionamento correcto . Avaliar a dor e administrar analgesia prescrita, se necessrio . Vigiar o sono da pessoa . Registar queixas relativas insnia e informar o mdico . Administrar teraputica indutora do sono, se prescrita . Avaliar e registar evoluo da pessoa relativamente ao sono e repouso . Ensino Assegurar um posicionamento correcto . Realizar tcnicas de relaxamento . Evitar dormir sestas durante o dia para que no altere os horrios, se estas interferirem no sono nocturno . Evitar, se possvel, fazer perodos alargados na cama em repouso, mesmo que no durma . Evitar ingerir produtos excitantes tais como cafena, nicotina, lcool e outros . Evitar exerccio intenso que possa excitar ou despertar perto da hora de dormir . Evitar deitarse com fome ou aps uma refeio pesada e muito farta .
4.10 traBalho e laZer

As actividades de trabalho e de lazer so aspectos fundamentais de vida, so complementares e oferecem uma estrutura para o dia de cada pessoa . Trabalho poder ser considerado como emprego remunerado, enquanto principal actividade diria de uma pessoa, a nvel fsico e / ou intelectual, que
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visa um objectivo, e sobre a qual esta aufere uma remunerao que lhe permi tir superar as suas necessidades de vida e dos seus dependentes .(51) O emprego uma parte importante da identidade individual e oferece um sentido de objectivo e realizao pessoal, conferindo um estatuto e papel na sociedade . A independncia na idade adulta conferida em grande parte pela capa cidade de se ser independente financeiramente atravs do rendimento do trabalho . Uma interpretao mais lata da expresso poder excluir o aspecto remu neratrio e considerar como trabalho muitas das actividades dirias desenvol vidas pelas pessoas . Lazer descreve o que uma pessoa faz fora do tempo de trabalho, o tempo de que se pode dispor para o relaxamento, recriao, exerccio, desporto e frias, sem prejuzo das ocupaes dirias . Distrairse e evitar o tdio so objec tivos bsicos do lazer .(51) A independncia nas actividades de trabalho e lazer dever ser uma norma desejvel para pessoas adultas, sendo membros em desvantagem numa socie dade as pessoas que no so capazes de conseguir ou manter esta norma . As pessoas sujeitas a uma LM podem apresentar no trabalho e lazer pro blemas resultantes de alterao da mobilidade . Atendendo ao nvel de leso, o grau de dependncia causado pela deficincia vai variar e vai existir uma neces sidade para uma maior ou menor adaptao ao meio envolvente . Os problemas que possam enfrentar de adaptao ao meio podem tam bm depender das anteriores actividades e lazer da pessoa, da envolvente emocional e personalidade . Estas pessoas enfrentam dificuldades especficas susceptveis de lhe limitar a actividade ou restringir a participao na vida social, econmica e cultural . A sociedade e o poder poltico tm um papel importante no garantir a acessibilidade ao meio envolvente, assegurando a incluso social atravs do exerccio de cidadania e de autonomia s pessoas com deficincia . Sero mencionadas em seguida algumas das medidas que ao longo dos anos foram encetadas com objectividade e timing de concretizao varivel e nem sempre a um ritmo desejvel, mas que se encontram consagradas na lei e que, capazmente concretizadas, podem contribuir para a integrao das pessoas com deficincias e / ou incapacidades .
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Ser apresentada em anexo uma base de legislao, abrangendo a rea da sade, proteco social, emprego, ajudas tcnicas / tecnologias de apoio, trici clo motorizado / carro de baixa velocidade e veculo automvel, habitao e educao (Consultar Anexo 16) . As referncias a efectuar encontramse direccionadas para o adulto que tenha sido sujeito a um TVM, abrangendo as diferentes fases de evoluo do seu processo de tratamento e reabilitao . 4.10.1 direitos e deveres A Declarao Universal dos Direitos Humanos, adoptada em 1984 pelas Naes Unidas, descreve os direitos indiscutveis e inalienveis de todas as pessoas, encontrandose estes direitos garantidos na Constituio da Repblica Portuguesa .(98) A circunstncia de uma pessoa se encontrar doente por breve prazo ou de forma crnica colocaa numa posio de fragilidade, de vulnerabilidade que lhe confere o direito proteco da sade, consagrado na Constituio da Rep blica Portuguesa, assentando num conjunto de valores fundamentais como a dignidade humana, a equidade, a tica e a solidariedade . Estabelecidos direitos mais especficos no quadro legislativo da Sade, nomeadamente na Lei de Bases da Sade (Lei n48/90, de 24 de Agosto) e no Estatuto Hospitalar (DecretoLei n . 48 357, de 27 de Abril de 1968), encontram se definidos os princpios orientadores de base Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes .
O Doente Tem Direito a(99) 1 2 3 4 5 6 Ser tratado no respeito pela dignidade humana . Respeito pelas suas convices culturais, filosficas e religiosas . Receber os cuidados apropriados ao seu estado de sade, no mbito dos cuidados preventivos, curativos de reabilitao e terminais . Prestao de cuidados continuados . Ser informado acerca de servios de sade existentes, suas competncias e nveis de cuidados . Ser informado sobre a sua situao de sade .
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O Doente Tem Direito a(99) (Continuao) 7 8 9 10 11 12 Obter uma segunda opinio sobre a sua situao de sade . Dar ou recusar o seu consentimento, antes de qualquer acto mdico ou participao em investigao ou ensino clnico . Confidencialidade de toda a informao clnica e elementos identificativos que lhe respeitam . Acesso aos dados registados no seu processo clnico . Privacidade na prestao de todo e qualquer acto mdico . Por si ou por quem o represente, apresentar sugestes e reclamaes . O Doente Tem o Dever de (99) 1 2 3 4 5 6 Zelar pelo seu estado de sade . Fornecer aos profissionais de sade todas as informaes necessrias . Respeitar os direitos dos outros doentes . Colaborar com os profissionais de sade . Respeitar as regras de funcionamento dos servios de sade . Utilizar bem os servios de sade e evitar gastos desnecessrios .
A Carta dos Direitos do Doente Internado, enquanto especificao da Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, publicada pelo Ministrio da Sade, DirecoGeral da Sade, em 12 de Outubro de 2005, agrupando direitos con sagrados na Constituio da Repblica Portuguesa, na Lei de Bases da Sade, na Conveno dos Direitos do Homem e da Biomedicina, na Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia, e tendo presente que o regime legal de defesa do consumidor (Lei n2 24/96, de 31 de Julho) prev o direito qualidade dos bens e servios e o direito proteco da sade e segurana fsica .(98) Esta carta e respectivos comentrios tm por objectivo assegurar que os doentes internados em estabelecimentos hospitalares e centros de sade com internamento tenham a possibilidade de fazer valer os seus direitos, afirmar a sua primazia como pessoa e reforar as relaes de confiana e de colaborao entre os doentes e os prestadores de sade . Dirigese fundamentalmente a pessoal da sade e respeita o enunciado dos direitos na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, com incluso dos direitos 13 e 14 enunciados, atendendo condio especial que o internamento .
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O Doente Internado Tem Direito a(98) 13 14 Visita dos seus familiares e amigos . Liberdade individual .
A Lei n38/2004, de 18 de Agosto, define as bases gerais do regime jurdico da preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficin cia, enquanto pessoa que por motivo de perda ou anomalia, congnita ou adquirida, de funes ou de estruturas do corpo, incluindo as funes psico lgicas, apresente dificuldades especficas susceptveis de, em conjugao com os factores do meio, lhe limitar ou dificultar a actividade e a participao em condies de igualdade com as demais pessoas .(100) Esta lei define como objectivos a realizao de uma poltica global, inte grada e transversal atravs da: a) Promoo da igualdade de oportunidades, no sentido de que a pessoa com deficincia disponha de condies que permitam a plena partici pao na sociedade; b) Promoo de oportunidades de educao, formao e trabalho ao longo da vida; c) Promoo do acesso a servios de apoio; d) Promoo de uma sociedade para todos atravs da eliminao de bar reiras e da adopo de medidas que visem a plena participao da pessoa com deficincia .(100) So apresentados os princpios fundamentais sua elaborao, atribudas competncias do estado na promoo e desenvolvimento da poltica nacional de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficin cia em colaborao com toda a sociedade, sendo: 1 . A preveno constituda pelas medidas que visam evitar o aparecimento ou agravamento da deficincia e eliminar ou atenuar as suas consequncias; 2 . A habilitao e a reabilitao constitudas pelas medidas, nomeada mente nos domnios do emprego, trabalho e formao, consumo, segurana social, sade, habitao e urbanismo, transportes, educao e ensino, cultura e cincia, sistema fiscal, desporto e tempos livres que tenham em vista a aprendizagem e o desenvolvimento de aptides, a autonomia e a qualidade de vida da pessoa com deficincia;
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3 . A participao constituda pelas medidas especficas necessrias para assegurar a participao da pessoa com deficincia, ou respectivas organizaes representativas, nomeadamente na legislao sobre defi cincia, execuo e avaliao das polticas referidas, de modo a garantir o seu envolvimento em todas as situaes da vida e da sociedade em geral .(100)
Princpio da singularidade pessoa com deficincia reconhecida a singularidade, devendo a sua abordagem ser feita de forma diferenciada, tendo em considerao as circunstncias pessoais . Princpio da cidadania A pessoa com deficincia tem direito ao acesso a todos os bens e servios da sociedade, bem como o direito e o dever de desempenhar um papel activo no desenvolvimento da sociedade . Princpio da no discriminao A pessoa no pode ser discriminada, directa ou indirectamente, por aco ou omisso, com base na deficincia . A pessoa com deficincia deve beneficiar de medidas de aco positiva com o objectivo de garantir o exerccio dos seus direitos e deveres, corrigindo uma situao factual de desigualdade que persista na vida social . Princpio da autonomia A pessoa com deficincia tem o direito de deciso pessoal na definio e conduo da sua vida . Princpio da informao A pessoa com deficincia tem direito a ser informada e esclarecida sobre os seus direitos e deveres . Princpio da participao A pessoa com deficincia tem o direito e o dever de participar no planeamento, desenvolvimento e acompanhamento da poltica de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia . Princpio da globalidade A pessoa com deficincia tem direito aos bens e servios necessrios ao seu desenvolvimento ao longo da vida . Princpio da qualidade A pessoa com deficincia tem o direito qualidade dos bens e servios de preveno, habilitao e reabilitao, atendendo evoluo da tcnica e s necessidades pessoais e sociais .
(Continua)
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Princpios Fundamentais(100)
Princpio do primado da responsabilidade pblica Princpios Fundamentais(100) (Continuao) Ao Estado compete criar as condies para a execuo de uma poltica de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia . Princpio da transversalidade A poltica de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia deve ter um carcter pluridisciplinar e ser desenvolvida nos diferentes domnios de forma coerente e global . Princpio da cooperao O Estado e as demais entidades pblicas e privadas devem actuar de forma articulada e cooperar entre si na concretizao da poltica de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia . Princpio da solidariedade Todos os cidados devem contribuir para a prossecuo da poltica de preveno, habilitao, reabilitao e participao da pessoa com deficincia .
A Lei n 46/2006, de 28 de Agosto, tem por objectivo prevenir e proibir a discriminao, directa ou indirecta, e sancionar a prtica de actos que se tra duzam na violao de quaisquer direitos fundamentais, ou na recusa ou con dicionamento do exerccio de quaisquer direitos econmicos, sociais, culturais ou outros, por quaisquer pessoas, em razo de uma qualquer deficincia, aplicandose igualmente discriminao de pessoas com risco agravado de sade . Conceptualiza a discriminao .(101)
Discriminao(101) Directa A que ocorre sempre que uma pessoa com deficincia seja objecto de um tratamento menos favorvel que aquele que , tenha sido ou venha a ser dado a outra pessoa em situao comparvel . A que ocorre sempre que uma disposio, critrio ou prtica aparentemente neutra seja susceptvel de colocar pessoas com deficincia numa posio de desvantagem comparativamente com outras pessoas, a no ser que essa disposio, critrio ou prtica seja objectivamente justificado por um fim legtimo e que os meios utilizados para o alcanar sejam adequados e necessrios . Medidas destinadas a garantirem s pessoas com deficincia o exerccio ou o gozo, em condies de igualdade, dos seus direitos .
Indirecta
Positiva
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Considera Pessoas com Risco Agravado de Sade as que sofrem de toda e qualquer patologia que determine uma alterao orgnica ou funcional irreversvel, de longa durao, evolutiva, potencialmente incapacitante, sem perspectiva de remisso completa e que altere a qualidade de vida do portador a nvel fsico, mental, emocional, social e econmico e seja causa potencial de invalidez precoce ou de significativa reduo de esperana de vida . Menciona prticas discriminatrias contra pessoas com deficincia, as aces ou omisses, dolosas ou negligentes, que, em razo da deficincia, vio lem o princpio da igualdade, e discriminao no trabalho e emprego especificandoas . Define rgos competentes e regime sancionatrio . Em termos internacionais, em 13 de Dezembro de 2006, foi adoptada pela AssembleiaGeral das Naes Unidas a Conveno sobre os Direitos das Pes soas com Deficincia que entrou em vigor aps 20 Estados a terem ratificado, ficando juridicamente obrigados a reconhecer as pessoas com deficincia como sujeitos de direito, com direitos claramente definidos e proibindo a discrimina o contra as pessoas com deficincia em todas as reas da vida . 4.10.2 apoios institucionais As redes de referenciao hospitalar so sistemas atravs dos quais se pre tende regular as relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre as instituies hospitalares, de modo a garantir o acesso das pessoas aos servios e unidades prestadoras de cuidados de sade, sustentado num sistema inte grado de informao interinstitucional .(102) Em Portugal, neste momento, assistese a um processo de mudana e reestruturao da rede de referenciao hospitalar . Por este motivo passaremos a referir as instituies que actualmente prestam apoio s pessoas com TVM na fase aguda e de sequelas . Fase Aguda Aps o acidente, o apoio realizado por equipas do INEM e por equipas de Bombeiros, que assistem e transportam a pessoa vtima de traumatismo vrtebromedular para o hospital de referncia da rea em que este ocorre .
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Numa fase em que a pessoa ainda no se encontra estabilizada hemodi namicamente, o apoio prestado ao longo de todo o pas pelos hospitais de referncia de cada rea onde existem Unidades de Cuidados Intensivos de Neurotrauma e Cirrgicos . O apoio prestado na fase aguda por uma unidade especializada na presta o de cuidados a pessoas com TVM prestado na rea da grande Lisboa pela Unidade VrtebroMedular do Hospital de S . Jos, do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, nica no pas, que tem por reas de referncia Lisboa, Alentejo, Algarve, Aores e PALOP . Nas restantes reas do pas, os cuidados especializados a estas pessoas so prestados em servios de Ortopedia e Neurocirurgia . Fase de Sequelas Nesta fase, o apoio prestado realizado pelo Centro de Medicina de Rea bilitao de Alcoito e pelo Hospital Rovisco Pais . Outras entidades existem na prestao de apoio na fase de sequelas, dependendo estes de acordos existentes para cada rea de referenciao da rede hospitalar (Consultar Anexo 17) . 4.10.3 acessibilidade A Acessibilidade a caracterstica de um meio fsico ou de um objecto que permite a interaco de todas as pessoas com esse meio e a sua utilizao de uma forma equilibrada / amigvel, respeitadora e segura . Isto significa igualdade de oportunidades para todos os utilizadores, quaisquer que sejam as suas capacidades, antecedentes culturais ou lugar de residncia no mbito do exer ccio de todas as actividades que integram o seu desenvolvimento social ou individual .(103) O desenho universal, enquanto filosofia e estratgia de planeamento, tem por objectivo desenvolver teorias, princpios e solues, com vista a possibilitar a acessibilidade, a utilizao por todos, at onde lhes seja possvel, das mesmas solues fsicas, quer se trate de edifcios, reas exteriores, meios de comuni cao ou ainda de mveis e utenslios domsticos .(103)(104) O objectivo do conceito de design universal o de simplificar a vida a todos, fazendo com que os produtos, as comunicaes e o meio edificado
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sejam mais utilizveis por um nmero cada vez maior de pessoas, a um preo baixo e sem custos adicionais, tendo por alvo pessoas de todas as idades, esta turas e capacidades .(104)
Pressupostos do Design Universal(104)(105) Uso Equitativo Flexibilidade de Uso Simples e Intuitivo Ser til e comercializ vel s pessoa s com habilidades diferenciadas . Atender a uma ampla gama de pessoas , preferncias e habilidades . Ser facilmente compreendido o seu uso, independentemente da experincia do usurio, do nvel de formao, conhecimento do idioma ou da sua capacidade de concentrao .
Informao Perceptvel Comunicar eficazmente ao usurio as informaes necessrias, independentemente das condies ambientais ou da capacidade sensorial do usurio . Tolerncia ao Erro Mnimo Esforo Fsico Dimenso e Espao para Uso e Interaco Minimizar o risco e as consequncias adversas de aces involuntrias ou imprevistas de erro . Poder ser utilizado de forma eficiente e confortvel com um mnimo de esforo . Oferecer espaos e dimenses apropriados para interaco, alcance, manipulao e uso independentemente do tamanho, postura ou mobilidade do usurio .
A pessoa com LM apresenta, no raras vezes, dfices neurolgicos que a iro condicionar na realizao das AVDs, podendo o meio ambiente em que vive constituir um conjunto de barreiras sua autonomia e qualidade de vida . No existindo ainda solues generalizadas e aplicadas de conceitos de design universal, tornase imperioso em muitos casos adequar espaos e dis positivos s necessidades especficas de cada pessoa para os diferentes ambientes . No decorrer do internamento dever o enfermeiro ir alertando a pessoa com LM e famlia para potenciais problemas relativos acessibilidade, neces sidade de produzirem alteraes, adaptaes arquitectnicas que possam adequar o ambiente s necessidades da pessoa e da famlia, atendendo a limi taes arquitectnicas e recursos financeiros .(50)
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O planeamento e construo de um ambiente adaptado compensam em parte os dfices motores, aumentam a independncia funcional das pessoas incapacitadas, minimizam a necessidade de cuidados, ajudando a pessoa a preservar sentimentos de dignidade e autoestima .(89) O enfermeiro dever nas suas informaes incluir pistas, informao escrita, demonstrar, se possvel, a necessidade dessas alteraes, promover o contacto com outras pessoas e / ou familiares que j tenham vivido uma experincia semelhante(50) (Consultar Anexo 18 e Anexo 19) .
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fundamentao de suporte ao Guia de Boa Prtica de cuidados de enfermagem Pessoa com traumatismo Vrtebromedular
anexo 1 estrutura e funo da coluna VerteBral e da medula esPinhal
anexo 1 Estrutura e funo da coluna Vertebral e da medula Espinhal

A leso medular (LM) produzse ao alterarse a normal anatomia e funcio namento da medula espinhal . A medula espinhal uma estrutura que em conjunto com o encfalo forma o sistema nervoso central (SNC) . Encontrase situada no canal vertebral, for mado pelas vrtebras, ao empilharemse e uniremse entre si na composio da coluna vertebral . Vamos descrever neste captulo a anatomia normal tanto da coluna verte bral como da medula espinhal .(106) coluna Vertebral A coluna vertebral desempenha como funes principais: suportar o peso da cabea e do tronco; proteger a medula espinhal; permitir aos nervos raqui dianos emergirem da medula espinhal; proporcionar um local de insero muscular; permitir o movimento da cabea e do tronco .(78) habitualmente constituda por 26 ossos, que se podem dividir em regies: cervical (7 vrtebras), torcica ou dorsal (12 vrtebras), lombar (5 vrtebras), sagrada (osso sacro, resultante da fuso de 5 vrtebras sacrais) e coccgea (osso coccgeo ou cccix, resultante da fuso de 4 a 5 vrtebras coccgeas) .(42) Considerada no seu conjunto e observada em plano anterior rectilnea . Observada em plano sagital comporta quatro curvaturas principais, com for mato de um S .(107) Como resultado de ferimento, de postura corporal defeituosa ou de doena, as curvas normais da coluna podem ser exageradas: cifose (curvatura posterior acentuada na rea torcica), lordose (curvatura anterior acentuada na rea lombar), escoliose (curvatura lateral exagerada em qualquer rea da coluna) .(42)
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Fig . 1 Regies da coluna vertebral compostas por vrtebras com caractersticas distintas . Modificado de (108) .
Fig . 2 Curvaturas da coluna vertebral: 1) Lordose cervical; 2) Cifose dorsal; 3) Lordose lombar; 4) Curvatura sacral . Modificado de (107) .
Cada vrtebra constituda por um corpo, um arco e diversas apfi ses .(42)(78)(107)
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Fig . 3 Constituio da vrtebra padro: 1) Corpo vertebral; 2) Arco; 3) Pedculo; 4) Lmina; 5) Apfise transversa; 6) Apfise espinhosa; 7) Apfise articular; 8) Buraco de conjugao; 9) Buraco vertebral . Modificado de (107) . Caractersticas dos Componentes da Vrtebra Padro(42)(78) Poro mais macia da vrtebra . Tem em geral uma forma cilndrica, mais larga que alta, com superfcies achatadas que se orientam superior e inferiormente, sendo rugosas, permitindo a conexo com os discos intermedirios de fibrocartilagem . Tem um lado posterior cortado em forma de ferradura, o arco posterior onde se fixam, de um lado e de outro, o macio das apfises articulares . Forma a parede anterior do buraco vertebral . Protege a espinalmedula atravs da sua poro posterior . Entre os corpos vertebrais das vrtebras localizamse os discos intervertebrais . Forma as paredes, posterior e laterais, do buraco vertebral . Protege a espinalmedula . Tem diversas apfises e superfcies articulares . Um de cada lado do arco, formando o p do arco . Forma a parede lateral do buraco vertebral . Parte posterior do arco . Forma a parede posterior do buraco vertebral . Dirigese lateralmente a partir da juno da lmina com o pedculo . Local de insero muscular . Dirigese posteriormente a partir da juno das duas lminas . Local de insero muscular . Contm facetas articulares pelas quais as vrtebras articulam umas com as outras . Fortalecem a coluna vertebral e permitem os movimentos . Espao entre vrtebras pelo qual os nervos raquidianos emergem do canal vertebral . Buraco em cada vrtebra pelo qual passa a espinalmedula . Os buracos vertebrais adjacentes formam o canal vertebral .
1) corpo Vertebral
2) arco 3) Pedculo 4) lmina 5) apfise transversa 6) apfise espinhosa 7) apfise articular 8) Buraco de conjugao 9) Buraco Vertebral
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As vrtebras de cada regio da coluna vertebral tm caractersticas espe cficas que tendem a esbaterse nas fronteiras entre as regies .(42)(78)
Caractersticas Especficas das Vrtebras Cervicais(42)(78) So as vrtebras com corpos vertebrais mais pequenos . Possuem corpos com um formato ligeiramente oblongo, sendo mais largas no dimetro lateral do que no dimetro nteroposterior . Possuem apfises espinhosas bifurcadas, bfidas, onde se inserem os fortes ligamentos que sustentam a cabea, excepto ao nvel da 1 . e 7 . vrtebra . A apfise espinhosa da 7 . vrtebra bastante pronunciada, podendo ser sentida palpao na base do pescoo . As apfises transversas so perfuradas (buraco transversrio), permitindo a passagem das artrias vertebrais . Como so muito delicadas e tm corpos pequenos, as luxaes e fracturas so mais comuns nesta rea . As duas primeiras vrtebras so diferentes . Atlas 1 vrtebra No existe corpo tpico no atlas nem apfise espinhosa . um anel completo de osso que possui arco anterior, arco posterior e duas massas laterais . Suporta a cabea atravs de grandes facetas articulares superiores que se articulam com os cndilos do osso occipital . Permite mover a cabea em flexo, extenso e rotao . xis 2 vrtebra Possui na parte superior do seu corpo a apfise odontide, que se projecta para cima atravs do anel do atlas, para fazer um piv, sobre o qual gira o atlas e a cabea; Permite mover a cabea em rotao . Caractersticas Especficas das Vrtebras Torcicas ou Dorsais(42)(78) Os seus corpos so mais compridos e mais arredondados do que os das vrtebras cervicais . Tm apfises espinhosas longas e finas que se dirigem para baixo . As apfises transversas so relativamente compridas . As 10 primeiras vrtebras torcicas tm nas suas apfises transversas facetas articulares pelas quais se articulam com as tuberosidades das costelas . Possuem nos bordos, superior e inferior, do corpo facetas adicionais onde se articulam as cabeas das costelas (a cabea da maioria das costelas articula entre duas vrtebras) .
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Caractersticas Especficas das Vrtebras Lombares(42)(78) So as maiores e mais fortes dos diferentes tipos . Tm corpos largos e espessos . As apfises transversas so curtas, espessas . As facetas articulares superiores esto internamente viradas uma para a outra . As facetas articulares inferiores viramse externamente, tomando uma disposio que aumenta a fora da parte inferior da coluna vertebral e limita a rotao das vrtebras lombares . As apfises espinhosas, fortes e rectangulares, so modificadas para a insero dos poderosos msculos do dorso . Como so macias e transportam uma grande quantidade de peso, as fracturas so menos comuns, mas as roturas dos discos intervertebrais so aqui mais comuns do que em outras regies da coluna . Caractersticas Especficas das Vrtebras Sagradas(42)(78) So altamente modificadas . As cinco vrtebras esto fundidas no osso sacro, osso triangular discretamente curvado, localizado na base da cavidade plvica . O osso sacro articulase acima com a 5 . vrtebra lombar . Possui uma cavidade que uma continuao do canal vertebral . As apfises transversas fundemse, formando as asas que juntam o sacro aos ossos plvicos . As apfises espinhosas das primeiras quatro vrtebras so projeces mais ou menos distintas na parte dorsal do osso (crista sagrada) . Na quinta vrtebra a projeco no se forma (hiato sagrado) . Os buracos intervertebrais dividemse em dorsais e ventrais (buracos sagrados), laterais linha mdia . A margem anterior do corpo da primeira vrtebra emerge (promontrio sagrado), podendo ser palpado (ponto de referncia de separao da cavidade abdominal e plvica) . Caractersticas Especficas das Vrtebras Coccgeas(42)(78) So de tamanho muito reduzido, em comparao com as outras vrtebras . No possuem buracos vertebrais, nem apfises bem desenvolvidas . Usualmente quatro vrtebras encontramse mais ou menos fundidas, formando um tringulo, com vrtice orientado inferiormente, o cccix . a poro mais inferior da coluna vertebral . Um ligeiro movimento possvel nessa articulao, servindo para aumentar o tamanho do canal vaginal durante o parto . Fracturase com facilidade em quedas em que a pessoa bate, sentada, sobre uma superfcie slida .
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Fig . 4 Primeiras vrtebras cervicais: 1) Atlas; 2) xis com 3) apfise odontide . Modificado de (109) .
Fig . 5 Vrtebras torcicas ou dorsais . Modificado de (109) .
Fig . 6 Vrtebras lombares . Modificado de (109) .
Fig . 7 Vrtebras: 1) Sagradas (sacro); 2) Coccgeas (cccix) . Modificado de (110) .
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A articulao entre dois corpos vertebrais adjacentes constituda pelos dois plats das vrtebras adjacentes, reunidas entre si pelo disco interverte bral .(107) O disco intervertebral formado por um anel fibroso, constitudo por uma sucesso de camadas fibrosas concntricas exteriores, e um ncleo polposo, interior, gelatinoso e sob presso .(78) A coluna vertebral, entre a base do crnio e a regio sagrada, intercala 24 peas mveis e numerosos elementos fibroligamentares que asseguram a liga o extremamente slida entre as vrtebras e lhe conferem uma grande resis tncia mecnica .(78)(107)
Sistema Ligamentar(78)(107) Pilar anterior 1) Ligamento Vertebral Comum Anterior Estendese da base do crnio at ao sacro, sobre a face anterior dos corpos vertebrais .
2) Ligamento Estendese desde a apfise basilar do occipital at ao canal Ver tebral Comum sagrado, sobre a face posterior dos corpos vertebrais . Posterior 3) Ligamento Amarelo Muito espesso e resistente . Inserese ao nvel da linha mediana, na vrtebra suprajacente, sobre a face profunda da lmina vertebral, e na vrtebra subjacente, sobre o bordo superior da lmina vertebral . Localizado na apfise espinhosa, prolongado para trs pelo ligamento supraespinhoso . Muito pouco individualizado no andar lombar e muito ntido no andar cervical . Localizado no vrtice de cada apfise transversa . Localizado nas apfises articulares . Refora a cpsula destas articulaes . Ligamento com componentes anterior e posterior .
arco Posterior
4) Ligamento Interespinhoso 5) Ligamento Supraespinhoso 6) Ligamento Intertransversrio 7) Ligamento Interapofisrio
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Fig . 8 Relao de diferentes estruturas da coluna vertebral: 1) Disco intervertebral com 2) ncleo polposo e 3) anel fibroso; 4) Nervos raquidianos; 5) Medula espinhal . Modificado de (111) .
Fig . 9 Sistema ligamentar ao longo da coluna: 1) L . (ligamento) vertebral comum anterior; 2) L . vertebral comum posterior; 3) L . amarelo; 4) L . interespinhoso; 5) L . supraespinhoso; 6) L . intertransversrio; 7) L . interapofisrio . Modificado de (112) .
medula espinhal A medula espinhal a parte mais inferior do SNC, constituindo o elo de ligao entre o encfalo e o SNP (Sistema Nervoso Perifrico) .(42)(78)(106) uma via de conduo bidireccional dos impulsos nervosos, desde e para o crebro, e tambm um centro de reflexos, dado que os reflexos espinhais se iniciam e completam a este nvel (arco reflexo), sem ocorrer controlo cons ciente . Os principais reflexos medulares so: reflexo de extenso, reflexo dos rgos de Golgi dos tendes e o reflexo de retirada .(78)
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Fig . 10 Componentes do arco reflexo . Modificado de (113) . Reflexos Medulares(78) Extenso Tendinoso Os fusos musculares detectam a extenso dos msculos esquelticos, fazendo com que encurtem reflexamente . Os rgos de Golgi dos tendes respondem a um aumento da tenso nos tendes, produzindo relaxamento dos msculos esquelticos . A activao dos receptores da dor provoca contraco muscular e retirada de uma parte do corpo, para longe do estmulo doloroso . A inervao sinrgica provoca o relaxamento dos msculos que se oporiam ao movimento de retirada . Durante a flexo de um membro provocada no reflexo de retirada, o membro contralateral estimulado de modo a realizar a extenso .
Retirada
A medula espinhal estendese desde o buraco do occipital, ao longo do canal raquidiano da coluna vertebral . A sua extremidade inferior afilada forma uma regio cnica, o cone medular, cuja ponta se situa at altura da primeira ou segunda vrtebras lombares . O cone medular e os numerosos nervos que se estendem para baixo dele formam a cauda equina .(78)(106) Est alojada na cavidade raqudea e protegida pelas vrtebras, lquido cfalo raqudeo e meninges duramter, aracnide e piamter . Na parte caudal, a duramter e a aracnoide estendemse muito abaixo do final da medula em si, aproximadamente at ao nvel de S2, pelo que o espao subaracnoideo abaixo de L3 s contem razes e lquido cfalo raqudeo .(42)(78)(106) composta pelos segmentos cervical, torcico ou dorsal, lombar e sagrado .
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As razes dos nervos espinhais nem sempre saem da coluna ao mesmo nvel que saem da medula espinhal . Os lombares e sagrados colocamse vertical mente no canal medular e viajam caudalmente, para os respectivos buracos intervertebrais .(78)(106) No tem um dimetro uniforme ao longo do seu comprimento . H dimi nuio geral do dimetro de cima para baixo, com dois alargamentos: dilatao cervical na regio cervical inferior (corresponde ao local onde entram ou saem da medula os nervos que servem os membros superiores), dilatao lombar ou crural, nas regies torcica inferior ou lombar superior (corresponde ao local onde entram ou saem os nervos para os membros inferiores) .(42)(78)
Fig . 11 Medula espinhal e sua relao com a coluna vertebral: 1) Trminos da medula ao nvel de L1L2; 2) Cauda equina . Modificado de (88) .
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Fig . 12 Meninges Espinhais: 1) Duramter; 2) Aracnide; 3) Piamter . 4) Medula espinhal . Modificado de (114) .
Um corte transversal da medula revela que constituda por substncia cinzenta (poro central, constituda por corpos celulares neuronais e sinapses) e substncia branca (poro perifrica, constituda por feixes nervosos ascen dentes e descendentes) .(78)(106)(115) achatada ao nvel dorsoventral e dois sulcos marcam a sua superfcie, separandoa parcialmente na metade direita e esquerda .(78)(106) A substncia cinzenta central dispese na forma da letra H e constituda por duas massas centrais simtricas unidas pela comissura cinzenta, que con tm o canal central .(42)(106) Cada metade da substncia cinzenta composta pelo corno posterior (dorsal, relativamente delgado, onde sinapsam os axnios dos neurnios sen soriais com os corpos celulares dos neurnios de associao), corno lateral (pequeno, localizase em nveis da coluna associados ao SNA Sistema Nervoso Autnomo), onde se situam os corpos celulares dos neurnios autnomos) e corno anterior (ventral, mais largo, onde se situam os corpos celulares dos neurnios motores somticos) .(78) As duas metades da medula espinhal so ligadas por comissuras cinzentas e brancas . A substncia branca de cada lado da medula espinhal est organizada em trs cordes: anterior, lateral e posterior .(78)
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Fig . 13 Seco transversal da medula espinhal e razes: 1) Sulco interno posterior; 2) Sulco interno anterior; A Substncia cinzenta; 3) Corno posterior; 4) Corno lateral; 5) Corno anterior; B Substncia branca; 6) Cordo posterior; 7) Cordo lateral; 8) Cordo anterior; D Razes; 9) Radicelos 10) Raiz posterior; 11) Raiz anterior . Modificado de (116) .
Cada cordo subdividese em feixes nervosos sendo: ascendentes, os que fornecem impulsos sensitivos ao encfalo; descendentes, os que levam sinais motores do encfalo e da medula espinhal; intersegmentares, os que comeam numa regio da medula espinhal e terminam noutra .(42)(78) Os axnios de um dado feixe transportam basicamente o mesmo tipo de informao, embora os feixes se possam sobrepor, em determinada extenso .
Fig . 14 Feixes ascendentes: A) Espinotalmico lateral; B) Espinotalmico anterior; C) Lemniscal dorsal; D) Espinocereboloso posterior; E) Espinocereboloso anterior; F) Espinotectal . Feixes descendentes: 1) Corticospinhal lateral; 2) Corticospinhal anterior; 3) Rubrospinhal; 4) Vestibulospinhal; 5) Reticulospinhal; 6)Tectospinhal . Modificado de (78) .
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Vias Ascendentes(7)(78) Percepo consciente dos estmulos externos Espinotalomocortical Lateral Anterior Lemniscal Dorsal Sensorial cutnea para o crebro . Dor e temperatura . Tacto superficial, presso e prurido . Sensibilidade tctil discriminativa, propriocepo, presso, vibrao . Propriocepo inconsciente para o cerebelo . Regio torcica e lombar superior . Regio inferior do tronco e membros inferiores . Propriocepo associada primariamente com o equilbrio . Estimulao tctil associada aos reflexos visuais . Estimulao tctil, do despertar da conscincia pela estimulao cutnea . Vias Descendentes(7)(78) Via Piramidal tnus muscular e movimentos especializados voluntrios Corticospinhal Lateral Anterior Corticobulbar Movimentos de tronco e membros . Servem todos os nveis do corpo . Servem o pescoo e membros superiores . Movimentos da cabea e pescoo, movimentos oculares, lngua, mastigao, expresso facial, movimentos do palato, faringe e laringe . Coordenao de movimento . Postura e equilbrio . Ajuste da postura, especialmente durante o movimento . Movimento da cabea e pescoo em resposta aos reflexos visuais .
Percepo inconsciente dos estmulos externos Espinocereboloso Posterior Anterior Espino Olivar Espinotectal Espinorreticular
Via extrapiramidal movimentos inconscientes Rubrospinhal Vestibulospinhal Reticulospinhal Tectobulbar e Tectospinhal
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nervos raquidianos Um nervo um feixe de fibras nervosas situado fora do encfalo ou medula espinhal .(42) Os nervos raquidianos, os nervos cranianos e o SNA compem o SNP .(78) Atravs do SNP, o SNC recebe informaes de numerosas fontes dentro e fora do corpo e, transmitindo informao para as vrias partes do corpo, produz respostas observveis na regulao da actividade de msculos e glndulas . Os nervos raquidianos provm de radicelos ao longo das superfcies ven trais e dorsais da medula espinhal . Em cada segmento, seis a oito dessas peque nas razes combinamse, formando uma raiz ventral na regio anterior da medula espinhal, e uma raiz dorsal na regio posterior .(42)(78)
Nervo Raquidiano(42)(78) Raiz Dorsal Raiz Ventral Sensitiva . Transporta potenciais de aco aferentes medula espinhal . Contm gnglio espinhal . Motora . Transporta potenciais de aco eferentes da medula espinhal .
Fig . 15 Seco da medula espinhal dentro da coluna vertebral: 1) Corte transversal da medula espinhal; 2) Nervo raquidiano; 3) Corpo vertebral . Modificado de (117) .
As razes dorsais e ventrais encontramse logo ao lado da medula, perto dos cornos posterior e anterior, formando o nervo raquidiano . Os 31 pares de nervos raquidianos originamse na medula espinhal, acom panhando quase todo o seu comprimento, e emergem do canal vertebral atravs dos buracos intervertebrais, excepto o primeiro par (sai entre a caixa
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craniana e a primeira vrtebra) e os nervos do sacro (saem deste osso nico atravs dos buracos sagrados) .
8 na regio cervical . 12 na regio torcica . 5 na regio lombar . 5 na regio sagrada . 1 na regio coccgea .
Nvel de Sada da Coluna Vertebral dos 31 Pares de Nervos Raquidianos
As razes dos nervos raquidianos so denominadas por uma letra, de acordo com a regio da coluna vertebral da qual o nervo entra ou sai (C cervical; T torcico; L lombar; S sagrada; Cx nico nervo coccgeo, que por vezes no mencionado), e numeradas em cada regio (representando sempre o nmero mais pequeno a origem mais superior) .(78)(118) Cada raiz recebe informaes sensitivas cutneas especficas das reas da pele (excepto C1), chamadas dermtomos e, similarmente, cada raiz inerva um grupo de msculos, chamado mitomo .(78)(118) Enquanto um dermtomo usualmente representa uma discreta e contgua rea da pele, a maioria das razes inerva mais de um msculo e a maioria dos msculos inervado por mais de uma raiz .
Fig . 16 reas de importncia semiolgica e seus respectivos dermtomos . Modificado de (7) . Mamilos Processo Xifide Umbigo Regio Inguinal Regio Perineal T4 T7 T10 T12 L1 S2 S3 S4
Cada nervo raquidiano bifurcase, por sua vez, num ramo dorsal e num ventral .(78)
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Nas regies medulares torcica e lombar superior, alm dos ramos dorsal e ventral, existem ramos simpticos, que transportam axnios ligados ao SNS (Sistema Nervoso Simptico) do SNA .(2)(78)
Ramos dos Nervos Raquidianos(2)(78) Ramos Dorsais Servem os msculos e pele junto da linha mdia do dorso: Inervam a maior parte dos msculos profundos dorsais do tronco, responsveis pelo movimento da coluna vertebral; Transmitem a sensibilidade do tecido conjuntivo e pele junto do dorso . Regio Torcica Restantes Regies Formam os nervos intercostais que servem o trax e a poro superior do abdmen . Formam os plexos: Cervical C1 a C4 Inerva alguns msculos e a pele do pescoo e ombro . Um dos seus ramos, o nervo frnico, inerva o diafragma (fundamental na respirao) . Braquial C5 a T1 Inerva o membro superior . Inclui os nervos: circunflexo, radial, musculocutneo, cubital e mediano . Lombar e Sagrado L1 a L4 e de L4 a S4 respectivamente Tambm considerados em conjunto como Lombossagrado . Inerva os membros inferiores . Inclui os nervos: obturador, femoral, citico (ramos popliteu interno e externo) e tibial anterior . Coccgeo S4, S5 e Cx Inerva os msculos do pavimento plvico e a pele que reveste o cccix .
Ramos Ventrais
Ramos Formam nervos autnomos . Simpticos Localizados na regio dorsal e lombar superior .
sistema nervoso autnomo O SNA um componente do SNP, composto exclusivamente por fibras nervosas eferentes perifricas distribudas aos rgos viscerais, glndulas e vasos sanguneos .(2)(42) Todas as funes do SNA so controladas de forma inconsciente pelo hipotlamo, embora possam ser influenciadas por funes mentais conscientes . Relacionamse com a manuteno da homeostase, podendo ter nos rgos alvo efeitos excitatrios ou inibitrios, atravs da aco dos neurotransmissores que libertam .(42)(78) No SNA existem dois neurnios que se estendem entre o SNC e os rgos inervados, servindo o gnglio autonmico como centro sinptico entre:
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Um neurnio prganglionar, com o seu corpo celular no SNC, no tronco cerebral ou na medula espinhal, e o axnio, estendendose ao gnglio autonmico, fora do SNC; Um neurnio psganglionar, com o seu corpo celular num gnglio autonmico, e o axnio, estendendose aos rgos efectores, msculo ou glndula .(42)(78) O SNA formado pelo SNS e SNPS, consoante a localizao dos corpos prganglionares, caractersticas funcionais e estruturais especficas .(78) A maior parte dos rgos so inervados por ambos os sistemas, produzindo geralmente efeitos opostos no mesmo rgo . Cada sistema por si ou ambos funcionando em conjunto podem coordenar as actividades de diferentes estruturas . O SNS produz efeitos mais generalizados do que o SNPS, preparando geral mente o corpo para a actividade fsica . O SNPS mais importante para as funes vegetativas .
SNS Diviso Toracolombar do SNA(42)(78) Corpos celulares prganglionares localizados de T1 a L2, nos cornos laterais da substncia cinzenta da medula espinhal . Axnios dos neurnios prganglionares tm pequeno dimetro, so mielinizados e passam pelas razes ventrais dos nervos raquidianos de T1 a L2 . Os gnglios autonmicos, ligados uns aos outros, formam uma cadeia ao longo de cada lado da coluna vertebral (cadeia ganglionar simptica), recebendo axnios pr ganglionares provenientes da medula espinhal de T1 a L2 . Axnios simpticos saem da cadeia ganglionar simptica, por quatro vias possveis: nervos raquidianos, nervos simpticos, nervos esplncnicos, inervao da glndula suprarenal . A noradrenalina o neurotransmissor libertado nas terminaes dos neurnios ps ganglionares , excepto nos que iner vam as glndulas sudorparas , em que o neurotransmissor a acetilcolina . SNPS Diviso Craniossagrada do SNA(42)(78) Corpos celulares prganglionares localizados de S2 a S4, no tronco cerebral e cornos laterais da substncia cinzenta da medula espinhal . Axnios dos neurnios prganglionares so geralmente longos, seguem pelos nervos cranianos III, VII, IX e X, e pelos nervos plvicos, para os respectivos gnglios que ficam perto ou includos na parede dos rgos . Axnios dos neurnios psganglionares estendemse a distncias curtas, para os rgos alvo cranianos, ou j esto dentro da parede dos rgos viscerais . A acetilcolina o neurotransmissor libertado em todas as terminaes pr e ps ganglionares .
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Fig . 17 Inervao dos rgos pelo SNA . Modificado de (119) .
Numa LM poder ocorrer leso das vias nervosas, com interrupo do controlo dos neurnios autonmicos prganglionares pelos centros cerebrais do SNA .(78) Ao nvel do funcionamento da diviso parassimptica, a maioria dos rgos efectores conserva o funcionamento normal porque so inervados pelo vago . A excepo surge ao nvel dos rgos efectores inervados pela regio sagrada da medula espinhal . Ao nvel da diviso simptica, ocorrer perda do controlo dos neurnios prganglionares, abaixo do local da leso .
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Principais Efeitos rgo(78)(120) Corao Vasos sanguneos sistmicos Pulmes Fgado Msculos esquelticos Glndula suprarenal Glndulas lacrimais e salivares Glndulas gstricas Glndulas sudorparas Pncreas Intestino Bexiga Olho Msculo erector do plo Sangue rgo sexual masculino
Estimulao Simptica Aumenta a frequncia Contrai vasos Dilata os brnquios Libertao de glicose no sangue Decomposio do glicognio Libertao de (nor)adrenalina Pequena secreo Inibio Aumento de secreo Diminuio de insulina Diminui o peristaltismo Contrai esfncter anal Relaxa bexiga Contrai esfncter Midrase Contraco Coagulao aumentada Ejaculao
Estimulao Parassimptica Diminui a frequncia Nenhum Contrai os brnquios Nenhum Nenhum Nenhum Secreo abundante Estimulao Nenhum Aumento de insulina Aumenta o peristaltismo Relaxa esfncter anal Contrai bexiga Relaxa esfncter Miose Nenhum Nenhum Ereco
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anexo 2 mecanismo de leso
anexo 2 mecanismo de leso

A causa mais comum de LM o trauma, ocorrendo mais frequentemente como resultado de foras de impacto em alta velocidade .(5) Com excepo dos ferimentos com arma de fogo e armas penetrantes, a maioria das leses na medula resulta de foras indirectas combinadas, geradas pelo movimento da cabea e tronco . Raramente essas leses so resultado de foras directas aplicadas sobre uma vrtebra .(10)(121)
Mecanismo Caractersticas Potenciais Leses Associadas Fractura em fragmentos dos corpos vertebrais; Luxao dos corpos verte brais; L acerao dos msculos posteriores; Rotura do ligamento pos terior; Protuso do disco para trs; Luxao e subluxao das apfises articulares; C o m p re s s o m e d u l a r e vascular . Rotura do disco interver tebral; Compresso ou fractura dos elementos posteriores da coluna vertebral; Arrancamento do ligamento comum anterior; Deslizamento do segmento vertebral acima ou abaixo; Rotura dos pedculos .
(Continua)
Hiperflexo
Acontece a maior parte das vezes na rea cervical ao nvel de C5 / C6, a poro com maior mobilidade da coluna vertebral . Causada a maior parte das vezes pela desacelerao sbita do movimento, como nas colises com a cabea em flexo sbita .
Dependem do movimento da cabea em extenso que ocorre muitas vezes na coliso pela retaguarda ou nos acidentes de mergulho . Leso tipo chicotada . A prpria medula esticada e tor Hiperextenso cida . Os dfices neurolgicos associados a esta leso so muitas vezes causados por contuso e isqumia da medula, sem envolvimento sseo signif i cativo .
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(Continuao)
Mecanismo
Caractersticas
Potenciais Leses Associadas
Rotao
Rotura dos ligamentos poste Movimentos de rotao acentuada, riores; da cabea ou do corpo, ocorrem Deslocao em rotao da muitas vezes em conjuno com os coluna vertebral; de flexo e extenso . Rotura do disco interver tebral . Fracturas por rebentamento do corpo vertebral; Resulta da aco de uma fora vertical Luxao do corpo vertebral ao longo da coluna . e do disco intervertebral; Encontrase com mais frequncia Projeco de f ragmentos numa queda em altura, em que se faz sseos no canal espinhal ou o embate com os ps ou ndegas . directamente na medula espinhal . Causado por projctil de arma de Seco anatmica da medula fogo, arma branca ou qualquer outro espinhal com leses perma objecto que penetra na medula . nentes .
Sobrecarga Axial ou Compresso
Traumatismo Penetrante
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anexo 3 fisioPatoloGia
anexo 3 fisiopatologia
A leso da medula espinhal resulta de concusso, contuso, lacerao, seco transversal, hemorragia e / ou compromisso do aporte sanguneo medula espinhal .(7) A transferncia de energia cintica medula espinhal, com rompimento do tecido neurolgico, leso das clulas nervosas e rotura de vasos sanguneos, causa a leso primria da medula espinhal .(7)(28) A LM agravada pelas alteraes da microvascularizao, na substncia cinzenta e nas bainhas mielnicas da substncia branca . Na fase aguda da leso, at 8 horas aps o trauma, podero formarse petquias hemorrgicas na substncia cinzenta que aglutinandose resultam em necrose central hemorrgica . Podem estenderse para a substncia branca, como consequncia de reduo significativa da perfuso na rea danificada, diminuindo a oxigenao, desencadeando isqumia, necrose e edema da medula espinhal .(7)(28) As alteraes na estrutura da substncia cinzenta e branca, por si s, e conjugadas com a abertura da juno vascular endotelial, produzem alteraes na conduo electrofisiolgica neuronal .(7)(28) As reaces bioqumicas ao trauma levam a vasoconstrio e desarranjo parcial do metabolismo, com libertao de vasoactivos (noradrenalina, seroto nina e histaminas) . Estes mediadores geram radicais livres que rompem as membranas neuronais e levam a hipxia, isqumia e rpida destruio dos tecidos, deixando de poder darse a conduo neuronal .(3)(7)(28) No perodo de 0 a 4 semanas ocorre migrao de clulas inflamatrias para o local da leso, acompanhadas de proliferao de clulas da glia, ocorrendo a formao de tecido cicatricial e quistos no interior da medula .(7)(28) Todo este processo, por si s, compromete a sobrevivncia e funciona mento das clulas neuronais . Poder ser agravado pela reduo do fluxo san guneo no segmento lesado da medula espinhal, por alterao do canal vertebral, hemorragia, edema, reduo da presso sistmica, conduzindo a leso adicional, denominada de leso secundria .(3)(7)(28)
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anexo 4 classificao
anexo 4 classificao
A avaliao da leso vrtebromedular pode compreender dois nveis(4)(118)(122) (Consultar Anexo 5) .
Nvel Neurolgico Avaliase atravs do exame neurolgico . Considerado como sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funes sensitivas (Nvel Sensitivo) e funes motoras (Nvel Motor) normais de ambos os lados . Avaliase pelo exame radiolgico . Usualmente refere a vrtebra ou segmento com leso .
Nvel Esqueltico
Aps um TVM, a LM pode ser classificada atendendo ao grau de quebra de funcionamento normal da espinal medula .(121)
Diminuio ou perda da funo motora e / ou sensitiva dos segmentos cervicais, devido a leso dos elementos neuronais dentro do canal vertebral . Resulta em diminuio da funo nos membros superiores, tronco, membros inferiores e rgos plvicos . No inclui leses do plexo braquial ou dos nervos perifricos . Diminuio ou perda da funo motora e / ou sensitiva dos segmentos dorsais, lombares ou sacrais, devido a leso dos elementos neuronais dentro do canal vertebral . A funo dos membros superiores preservada . Dependendo do nvel da leso, o tronco, os membros inferiores e os rgos plvicos podem ficar comprometidos . Inclui leses da cauda equina e do cone medular . No inclui leses do plexo lombossacral ou leses dos nervos perif ricos .
Tetraplegia
Paraplegia
Atendendo ao nvel funcional, as leses da medula espinhal podem ser referidas como completas ou incompletas .(4)(122)
No h preservao de funo motora e sensitiva abaixo do nvel neurolgico da leso . Seja qual for o mecanismo de leso, o resultado uma disseco da medula espinhal e das suas vias neuroqumicas . H preservao parcial da funo motora e/ou sensitiva abaixo do nvel neurolgico da leso .
Completas
Incompletas
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Uma leso incompleta pode originar uma variedade de sndromes que se classificam atendendo ao grau de perda motora e sensorial abaixo da leso .(4)(122)(123)
Sndrome Centromedular ou do Cordo Central Leso que ocorre quase exclusivamente na regio cervical, com preservao da sensibilidade sacra e maior debilidade nos membros superiores do que nos membros inferiores . Pode resultar de contuso, compresso ou hemorragia na substncia cinzenta da espinhal medula . Sndrome de BrownSequard Leso que produz maior perda motora e proprioceptiva homolateral, e perda da sensibilidade contralateral dor e temperatura . Causado por uma hemisseco transversal da medula . Sndrome Posterior da Medula Espinhal ou do Cordo Posterior Leso que produz perda da propriocepo e sensibilidade tctil discriminativa, preservando a sensibilidade dor e temperatura, assim como a funo motora (muito raro) . Sndrome Anterior da Medula Espinhal ou do Cordo Anterior Leso que produz perda varivel da funo motora e da sensibilidade dor e temperatura, preservando a propriocepo . Causado por traumatismo das clulas cinzentas (motoras) do corno anterior da medula, dos feixes espinotalmicos (dor e temperatura) e dos feixes corticoespinhais . Sndrome do Cone Medular Leso da medula sacra (cone) e das razes lombares dentro do canal espinhal que usualmente resulta numa arreflexia da bexiga, intestino e membros inferiores (leso ao nvel de B) . Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos pre servados, como o bulbocavernoso e os ficcionais (leso ao nvel de A) . Sndrome da Cauda Equina Leso das razes nervosas lombossacrais dentro do canal neural, resultando em arreflexia da bexiga, intestino e membros inferiores (leso ao nvel de C) . Modificado de
(123) .
Modificado de
(123) .
Modificado de
(123) .
Modificado de
(123) .
Modificado de
(123) .
220
A ASIA (American Spinal Injury Association) desenvolveu padres de obser vao, critrios para a avaliao e classificao neurolgica nas pessoas com trauma raquimedular . Baseandose na escala de Frankel, criou uma escala de classificao do grau de leso medular(3)(118)(122) (Consultar Anexo 6) .
A B C Completa Incompleta Incompleta No h funo sensitiva ou motora nos segmentos sagrados S4S5 . H funo sensitiva mas no motora preservada abaixo do nvel neurolgico, estendendose aos segmentos sagrados S4 S5 . H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculoschave, abaixo do nvel neurolgico, tm fora muscular inferior a 3 . H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos metade dos msculoschave, abaixo do nvel neurolgico, tm fora muscular igual ou superior a 3 . As funes sensitivas e motoras so normais .
Incompleta
Normal
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anexo 5 aValiao neurolGica
anexo 5 avaliao neurolgica

O exame neurolgico realizado para deteco de leses de estruturas nervosas, para diferenciao de leses completas e incompletas da medula espinhal, para deteco de choque medular .(7)(122) Deve ser eficiente e seguro, para avaliar a integridade ou leso de um seg mento, devendo incluir avaliao da sensibilidade, da mutilidade e de reflexos . Os pontoschave a desenvolver no exame neurolgico, na avaliao da sensibilidade e da funo motora, so referidos na avaliao da ASIA(118)(124) (Consultar Anexo 6) . A avaliao da sensibilidade efectuada no sentido crnio caudal, por meio de avaliao da sensibilidade dolorosa e sensibilidade tctil, em reaschave para cada dermtomo nos dois hemicorpos (avalia funes mediadas pelo feixe espinotalmico lateral e anterior) . No decorrer da avaliao podero surgir dados que nos indiquem altera es de sensibilidade .
Disestesia Anestesia Hipoestesia Hiperestesia Analgesia Hipoalgesia Parestesia Qualquer perturbao da sensibilidade Ausncia de sensibilidade tctil . Diminuio de sensibilidade tctil . Aumento de sensibilidade . Ausncia de sensibilidade dolorosa . Diminuio de sensibilidade dolorosa . Anomalia sensitiva tctil, sensao de formigueiro, picadas, ardor .
O esfncter anal externo deve tambm ser examinado por meio da intro duo do dedo enluvado do examinador, com a finalidade de determinar se existe sensibilidade ou se est ausente, permitindo avaliar se a leso completa ou incompleta .
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Fig . 18 Distribuio dos dermtomos e reas chave sensitivas () a avaliar . Modificado de (123) .
Fig . 19 Alteraes de sensibilidade resultantes de leso medular, com preservao dos respectivos nveis medulares . Modificado de (54) .
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A avaliao da funo motora tem como objectivo a determinao do grau de movimento que a pessoa com TVM possui (avalia a funo dos feixes corti coespinhais) . insuficiente a constatao de presena ou ausncia de movi mento nas extremidades . O movimento deve ser quantificado em relao ao grau de fora muscular, determinado por meio de uma escala que varia de 0 a 5 . Dever ser realizada por meio de avaliao, nos dois hemicorpos, de msculos chave, em 10 pares de mitomos . Adicionalmente, deve tambm ser examinado o esfncter anal externo, para avaliar se existe ou no capacidade de contraco voluntria, o que auxilia na diferenciao de leso completa ou incompleta .
Escala da Fora Muscular(118)(124) 0 1 2 3 4 5 Paralisia total . Contraco palpvel ou visvel . Movimento activo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada . Movimento activo, arco de movimento completo contra a gravidade . Movimento activo, arco de movimento completo contra uma moderada resistncia . Normal, movimento activo, arco de movimento completo contra resistncia completa .
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Nvel Neurolgico C5
Avaliao Muscular Flexores do cotovelo
Modificado de (125) . C6 Extensores do punho
Modificado de (125) . C7 Extensores do cotovelo
Modificado de (125) . C8 Flexor profundo do 3 . dedo
Modificado de (125) . T1 Abdutores do 5 . dedo
(Continua)
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(Continuao)
Nvel Neurolgico L2
Avaliao Muscular Flexores da anca
Modificado de (125) . L3 Extensores do joelho
Modificado de (125) . L4 Dorsiflexores da tbiotrsica
Modificado de (125) . L5 Extensores do hlux
Modificado de (125) . S1 Flexores plantares da tbiotrsica
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A avaliao da actividade reflexa autonmica tem como objectivo avaliar a actividade reflexa abaixo do nvel da leso, tendo presente que os reflexos tendinosos profundos so mediados pelas clulas do corno anterior da medula espinhal, e o crtex cerebral exerce uma aco inibidora para evitar a sua res posta exacerbada aos estmulos recebidos .(120) A ausncia de reflexos abaixo de um dado nvel de LM indica a presena de choque medular .
Avaliao dos Reflexos Tendinosos
Bicipital (C5) Modificado de (125) .
Radial (C6) Modificado de (125) .
Tricipital (C7) Modificado de (125) .
Rotuliano (L4) Modificado de (125) .
Aquiliano (S1) Modificado de (125) .
A avaliao do reflexo bulbocavernoso tambm de grande importncia na determinao da presena de choque medular, em que est abolido .
230
Independentemente da LM, este reflexo encontrase presente ao terminar o choque medular . Pode ser obtido por estimulao do pnis ou cltoris, pro vocando contraco do esfncter anal .(120)
Fig . 20 Avaliao do reflexo bulbocavernoso no Homem . Modificado de (78) .
A presena de reflexos patolgicos sempre sinal de leso da via piramidal .

Avaliao de Reflexos Patolgicos(125) Sinal de Babinsky A reaco positiva (sinal de Babinsky) consiste na extenso do 1 . dedo, acompanhada de abertura em leque dos demais . Este sinal indica leso do feixe corticoespinhal . Para determinar o nvel da leso, o examinador procura relacionar este sinal com outras alteraes neurolgicas . Sinal de Oppenheim Em circunstncias anormais, a reaco idntica que se observa em resposta estimulao plantar . No to seguro como o de Babinsky, devendo ser usado apenas como confirmao deste ltimo .
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anexo 6 classificao neurolGica STANDARD de leses medulares da asia
anexo 6 classificao neurolgica Standard de leses medulares da asia
Adaptado de (126) .
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Adaptado de (126) .
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anexo 7 comPlicaes dos tVm
anexo 7 complicaes dos tVm

choque medular Imediatamente aps um traumatismo em que ocorra LM aguda, a medula espinhal entra em choque . O choque medular manifestase pela abolio da actividade reflexa abaixo do local da leso, incluindo a perda de funo reflexa autonmica, motora e sensorial, dependendo a sua intensidade do nvel da leso .(125) Pode durar dias ou semanas, desaparecendo em mais de 90% dos casos em 24 horas .(121) Sendo desconhecidas as causas, alguns autores apontam para factores qumicos .(121) O resultado imediato do choque medular consiste em paralisia flcida de todos os msculos inervados pela regio traumatizada da medula, bem como pelos segmentos situados abaixo da leso, devido ao arco reflexo no se reali zar .(121)(125) Surge paralisia flcida de todos os msculos esquelticos, ausncia dos reflexos tendinosos, reflexo peniano, sensibilidade cutnea, propriocepo, sensibilidade visceral e somtica e, ainda, reteno urinria, reteno de fezes e anidrose .(123) Nas leses cervicais importante no esquecer que nas primeiras horas, o edema pode ascender, podendo inclusive surgir paragem respiratria .(121) De uma forma geral, quanto mais rapidamente a pessoa com LM assinalar o retorno da funo, melhor o prognstico .(123) Quando a medula se recupera do choque, o arco reflexo, destinado ao msculo que permaneceu anatomicamente ntegro, volta a funcionar, porm sem impulsos inibidores e reguladores procedentes do crebro . Podem surgir espasmos flexores ou extensores, esvaziamento reflexo do intestino e bexiga, rigidez em flexo ou em extenso, hiperreflexia, priapismo ou ejaculao reflexa no homem .(123)(125) O choque medular termina quando surgem o reflexo anal ou bulbocaver noso .
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choque neurognico O choque neurognico um segundo choque que pode ocorrer no caso de um TVM acima de T6 . As leses acima deste nvel provocam perda da inervao do simptico, tornandose as vias parassimpticas predominan tes .(121)(123) Surge, assim, vasodilatao, acumulao venosa nas extremidades e nos vasos esplncnicos, diminuio da presso sangunea devido diminuio do retorno venoso ao corao, dbito cardaco baixo e baixa presso de perfuso dos tecidos .(121)(123) Resultam destes acontecimentos sinais clssicos de choque neurognico: hipotenso, bradicardia e hipotermia .(121) cardiovasculares Embora possam ocorrer alteraes cardiovasculares na maioria das leses acima de T6, o risco de instabilidade especial entre os nveis C3 e C5 .(121) Poder ocorrer um choque medular profundo, em leses acima de T5, em consequncia da interrupo do sistema nervoso simptico e perda de resposta vasoconstritora abaixo do nvel da leso .(121) A pessoa com TVM est em alto risco de desenvolver alteraes do dbito cardaco e da perfuso dos tecidos, em consequncia do sistema cardiovascu lar ser potencialmente sujeito a graves alteraes como disritmia (resultante da actividade reflexa do vago, mediada pelo sistema nervoso parassimptico dominante), paragem cardaca, hipotenso ortosttica, embolia, trombose venosa profunda .(121) respiratrias Dependendo do nvel do TVM, o padro respiratrio pode ser ineficaz .(121)
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Nvel de Leso Completa Acima de C3 C3 a C5 C6 a T11
Funo Respiratria Paralisia do diafragma, com incapacidade de manter a ventilao . Variveis graus de disfuno do diafragma, podendo apresentar incapacidade na manuteno da ventilao . Perda ou compromisso dos msculos intercostais e dos msculos abdominais . Reduzida capacidade inspiratria, padres de respirao paroxstica, diminuta mobilidade torcica, tosse ineficaz . Ventilao no afectada .
Abaixo de T12
O compromisso das trocas gasosas pode ocorrer nos TVM em consequn cia de: hipoventilao (paralisia dos msculos respiratrios); aumento das secrees brnquicas (limpeza ineficaz das vias respiratrias por depresso do reflexo da tosse); inadequada difuso dos gases; shunt secundrio a atelectasia; leses pulmonares .(121) A limpeza ineficaz das vias respiratrias um problema particular dos TVM em consequncia do aumento das secrees brnquicas, de atelectasias secun drias a depresso da tosse .(121) A pessoa com leses de T6 ou acima est em alto risco de aspirao das secrees gstricas ou resduos do tubo alimentar, pois a diminuio da moti lidade gstrica pode resultar em reteno e refluxo . Por sua vez a depresso do reflexo da tosse inibe a expulso do material aspirado .(121) Gastrointestinais O funcionamento dos segmentos do aparelho digestivo est alterado: o esvaziamento gstrico lentificado e a secreo cida alterada; a dilatao gstrica aguda e o leos paraltico podero levar insuficincia respiratria, ao limitar a excurso diafragmtica, bem como causar vmitos e consequente aspirao; a esofagite de refluxo pode surgir por atonia do crdia; hemorragias do aparelho digestivo surgem muitas vezes devido a lceras de stress .(2) Na fase inicial da LM, o choque medular implica uma paralisia da funo anorrectal, a reteno, e poder desenvolverse meteorismo nas primeiras horas . Esta situao, se negligenciada, pode dar origem a fecalomas, ou mesmo ocluso intestinal .(33)(106)
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Leses no SNC interrompem as vias nervosas entre o crebro, a medula espinhal e o aparelho digestivo, podendo provocar o denominado intestino neurognico .(33) Nas pessoas com leso completa da medula espinhal e em muitas com leso incompleta, aps o choque medular, no h controlo voluntrio da defe cao ou do esfncter anal, apresentando essencialmente dois tipos de intestino neurognico: reflexo e autnomo . Intestino Neurognico Reflexo Ocorre em leses da medula espinhal acima de T12L1, estando associadas a esta disfuno a tetraplegia, a paraplegia torcica alta .(33) Na maioria dos casos, a sensibilidade intestinal e nadegueira est diminuda ou ausente e os reflexos bulbocavernoso e anal esto aumentados . Os segmentos S2S4 esto intactos, a incontinncia fecal ocorre subita mente como parte de um reflexo de massa, provocado pelo acumular de fezes no recto e consequente distenso .(33) A inervao parassimptica mantm a tonicidade do esfncter anal, no existindo incontinncia fecal no intervalo dos movimentos de massa .(33)
Fig . 21 Intestino Neurognico Reflexo: 1) Impulsos nervosos descendentes; 2) Vias nervosas entre crebro e medula interrompidas com leses acima de T12L1; 3) Preservao do reflexo espinhal dos segmentos S2S4; 4) Fibras nervosas aferentes; 5) Fibras nervosas eferentes; 6) Fibras parassimpticas . Modificado de (33) .
Intestino Neurognico Autnomo Ocorre em leses da medula espinhal a nvel de T12 ou L1 ou abaixo, estando normalmente associadas a paraplegia .(33)
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A sensibilidade fica diminuda ou ausente assim como o reflexo bulboca vernoso e anal .(33) Os segmentos S2S4 encontramse envolvidos na leso, a actividade do arco reflexo espinhal fica comprometida ou inacessvel, no ocorrendo nenhum reflexo de esvaziamento do intestino .(33) Os esfncteres interno e externo perdem a tonicidade, a resistncia s fezes no recto pouca ou nenhuma, sendo frequente a incontinncia fecal .
Fig . 22 Intestino Neurognico Autnomo: 1) Impulsos nervosos descendentes; 2) Vias nervosas entre crebro e medula interrompidas com leses ao nvel de T12L1 ou abaixo . Compromisso do reflexo espinhal dos segmentos S2S4; 3) Fibras nervosas aferentes; 4) Fibras nervosas eferentes; 5) Fibras parassimpticas . Modificado de (33) .
urinrias Inicialmente, durante o choque medular, a bexiga arreflexa, surge parali sia flcida abaixo do nvel de leso, independentemente da sua localizao (com sinais semelhantes bexiga neurognica autnoma) . H ausncia de percepo de bexiga cheia, ocorre reteno urinria, pelo que necessrio proceder a cateterismo vesical .(54)(106)(121) O cateterismo vesical permanente pode constituir um mecanismo de entrada de bactrias do meio externo para a bexiga . Pode desenvolverse infec o urinria, alastramento da infeco a nvel renal, por refluxo vesicureteral, podendo surgir leso renal irreversvel e insuficincia renal .(2)(54) A estase urinria e a hipercaliria (resultante da reabsoro do clcio sseo provavelmente devido imobilidade) favorecem a precipitao de sais, resul tando na formao de clculos que favorecem todo o processo infec cioso .(2)(54)
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A bexiga neurognica, com grandes volumes de urina residual, proporciona tambm um meio para a multiplicao bacteriana intravesical .(2)(54) Os sinais de resoluo do choque medular variam segundo o nvel de LM, apresentando essencialmente dois tipos de bexiga neurognica: reflexa e aut noma .(33) Bexiga Neurognica Reflexa Este tipo de disfuno vesical surge quando os feixes sensoriais e motores da medula espinhal acima do cone medular, que enviam impulsos entre a bexiga e o centro supraespinhal, esto interrompidos . No existe sensao de bexiga cheia nem mico voluntria . O reflexo bulbocavernoso hiperac tivo .(54) O arco reflexo permanece intacto, a mico involuntria e pode ser incompleta devido s contraces descoordenadas da bexiga . H diminuio da capacidade vesical e, com frequncia, o detrusor hipertrofia, podendo ori ginar refluxo vesicureteral, hidronefrose e leso renal permanente .(54) Se as contraces do detrusor e do esfncter urinrio forem coordenadas, ocorre mico espontnea quando o arco reflexo estimulado . Se as contraces forem descoordenadas, a presso nas paredes da bexiga aumenta . medida que o detrusor tenta contrairse de encontro ao esfncter urinrio externo j contrado (dissinergia detrusoresfncter), provoca aumento da resistncia ao fluxo de sada, grandes presses intravesicais, elevados volu mes residuais e fraco esvaziamento vesical .(54)
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Fig . 23 Bexiga Neurognica Reflexa: 1) Impulsos nervosos descendentes; 2) Leso da medula espinhal acima do nvel sagrado com interrupo dos impulsos entre a bexiga e o centro supraespinhal; 3) Nveis sagrados S2S4 com arco reflexo ntegro; 4) Fibras aferentes sensoriais, nos nervos plvicos; 5) Fibras parassimpticas eferentes, nos nervos plvicos . Modificado de (33) .
Bexiga Neurognica Autnoma Nesta disfuno difcil determinar quando termina a fase de choque medular pois as caractersticas da bexiga so semelhantes .(54) A sensibilidade e o controlo motor esto ausentes, o reflexo bulbocaver noso est ausente ou hipoactivo .(54) A leso desenvolvese na cauda equina, envolvendo o arco reflexo . H interrupo das vias que transportam os impulsos sensoriais da bexiga para a medula espinhal, assim como dos impulsos motores da medula espinhal para o detrusor e esfncter esterno .(54) A mico involuntria, ocorrendo quando a urina excede a capacidade da bexiga que superior ao normal (600 a 1000 ml) . No h contraces desi nibidas, h diminuio da presso intravesical e presena de urina residual . possvel esvaziar parcialmente a bexiga fazendo esforo ou exercendo presso manual sobre ela .(54) O volume de urina residual depende do tnus dos msculos lisos, da elas ticidade da parede vesical e da resistncia muscular oferecida pelos esfncteres interno e externo .(54)
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Fig . 24 Bexiga Neurognica Autnoma: 1) Nveis espinhais S2S4; 2) Interrupo dos nervos perifricos; 3) Receptor de estiramento; 4) Impulsos nervosos aferentes provenientes dos receptores de estiramento; 5) Impulsos nervosos eferentes para activar parede da bexiga . Modificado de (33) .
dor A dor, descrita como associada a uma leso tecidular concreta ou potencial, uma experincia multidimensional desagradvel, envolvendo as componentes sensorial e emocional da pessoa que a experimenta, apresentando uma grande variabilidade na sua percepo e expresso para uma mesma estimulao . Induz sofrimento, reflectindose negativamente na qualidade de vida .(127) Pessoas em situao de LM completa ou incompleta experimentam fre quentemente sensaes algognicas com evoluo tendencial para a cronici dade, podendo estas ocorrer acima, abaixo ou ao nvel da leso .(93)(128) A dor aguda, como a dor pstraumtica ou a dor psoperatria, habi tualmente limitada no tempo . A dor crnica muitas vezes rebelde, permane cendo e conduzindo a sequelas incapacitantes .(127) A variabilidade dos padres dolorosos, quanto localizao, tipo, durao, severidade, tem dificultado a elaborao de um sistema classificativo padroni zado dos tipos de dor psTVM .(93)(129)
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dor msculoesqueltica(129)(130) Decorre de problemas musculares e esquelticos produzidos no momento do TVM, ou aps o TVM por sobrecarga, tenso excessiva, desgaste e leso das articulaes (frequentemente originadas pela utilizao de cadeira de rodas manual), por alteraes artrticas decorrentes do envelhecimento . Ombro Doloroso O paciente com LM sobrecarrega excessivamente os membros superiores, especialmente o ombro . Esses segmentos so utilizados para realizar transferncias, propulso de cadeira de rodas, locomoo com auxiliares de marcha e actividades desportivas . A necessidade da posio sentada tambm obriga a que muitas actividades de vida diria sejam realizadas com o brao elevado acima da cabea, resultando em desequilbrio muscular e sobrecarga . Cervicalgias / Lombalgias / Dorsalgias As lombalgias so um problema comum em pessoas com paraplegia . Se no tratamento cirrgico foi realizada fuso espinal, a coluna encontrase mais rgida ao nvel da fuso ssea, sendo realizado um acrscimo de esforo acima e abaixo da leso, provocando desequilbrios musculares, sobrecarga e lombalgia . Nas pessoas com tetraplegia podem surgir dorsalgias e tambm cervicalgias, principalmente desencadeadas por fraqueza muscular . Dor MsculoEsqueltica Localizada Est normalmente conf inada a uma rea especf ica ao nvel da leso ou imediatamente abaixo . Normalmente piora com o esforo . dor Visceral(129)(130) Encontrase localizada ao nvel do abdmen e pode ser causada por complicaes gastrointestinais (lceras, obstipao, apendicite), vesicais e genitais . Se este tipo de dor surgir sem que existam subjacentes estas condies, poder tratarse de uma dor neuroptica sentida a nvel abdominal .
tipos de dor msculoesqueltica
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dor neuroptica(93)(128)(129) A mais comum da dor crnica nas LM . normalmente sentida ao nvel da LM ou abaixo desta . Causada por um processamento anmalo de estmulos sensitivos pelos nervos danificados na leso da espinal medula, sendo difcil de identificar o estmulo desencadeador especfico . Dor Segmentar ou Mecnica Usualmente sentida em banda ao nvel da leso, em torno do tronco ou podendo envolver os braos . tipos de dor neuroptica Dor Radicular Pode ser sentida a qualquer nvel . causada por leses nervosas perifricas, por inflamao do nervo, por leso deste por fragmentos sseos ou disco herniado . Normalmente referida como sendo unilateral, irradiando num padro dermatomal, aliviando com o descanso e exacerbando com a actividade . Pode surgir dias ou semanas aps a leso e pode ser difcil de distinguir da dor originada pelo prprio traumatismo . Dor Central, Difusa, Disestsica Ocorre abaixo do nvel da leso . Sensao difusa de ardor ou picada, abaixo do nvel lesional . Pode agravar com a fadiga, stress, consumo de tabaco, problemas intestinais e / ou vesicais, espasticidade . Pode surgir semanas ou meses aps a leso . Se se iniciar anos aps a leso ou se se agravar, pode ser provocada por seringomielia ou por patologia vertebral .
uP (lceras de Presso) Segundo a EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), UP uma leso localizada na pele e tecidos subjacentes, causada por presso, toro ou deslizamento, frico e / ou uma combinao destes .(131) O risco de desenvolvimento de UP constante nas pessoas com dfices sensoriais e motores resultantes de leso vrtebromedular . Para ele contribuem a imobilidade, as alteraes vesicais e intestinais, a perda de sensibilidade, alte raes do turgor e elasticidade da pele, alteraes circulatrias . Pode desenvolverse UP por: Alterao da aco normal dos msculos, originando alterao da cir culao venosa e arterial dos tecidos moles;
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Presso prolongada sobre uma superfcie, causando alteraes nos impulsos nervosos que chegam e partem deste local, diminuindo o fluxo sanguneo e a nutrio desta zona; Presso constante sobre as proeminncias sseas que comprime e obs trui a corrente sangunea, causando anemia local do tecido, isqumia, necrose e ulcerao .(80)
classificao das uP segundo a ePuaP(131) Grau 1 Eritema no branquevel da pele . Factores como descolorao da pele, calor, edema ou dureza podem tambm ser considerados indicadores, especialmente em pessoas com pele mais escura . Perda parcial da pele que envolve e epiderme, a derme ou ambas . A lcera superficial e apresentase clinicamente como um abraso ou flictena . Perda da espessura total da pele, podendo incluir leses ou mesmo necrose do tecido subcutneo, com extenso at fscia subjacente mas sem a atingir totalmente . Destruio extensa, necrose dos tecidos, ou leso muscular, ssea ou de estruturas de apoio com ou sem perda da espessura total da pele .
Grau 2 Grau 3
Grau 4
msculoesquelticas Contracturas Os tecidos conectivos e musculares, quando no so sujeitos regularmente a alongamento, mostram propriedade de encurtamento .(5) Na pessoa com TVM, quer se verifique uma paralisia flcida ou espastici dade, ameaada a possibilidade de manter a amplitude normal de movimen tos . Os efeitos da gravidade sobre as articulaes flcidas e a falta de foras opositoras sobre uma articulao podem rapidamente contribuir para o desen volvimento de uma contractura .(5) Espasticidade uma alterao motora caracterizada por hipertonia e hiperreflexia, com clnus . Duas, trs ou muitas mais contraces so observadas em resposta a um nico estmulo . Resultam de um aumento da resposta do reflexo de esti
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ramento muscular, directamente proporcional velocidade do mesmo, por inibio do sistema de modulao inibidor supraespinhal .(5)(54)(132) Em qualquer ponto do processo de recuperao, a espasticidade pode ter dominncia flexora ou extensora, sendo contudo de predomnio nos msculos antigravitacionais . Esta postura caracterstica recebe a denominao de atitude de WernickeMann: nos membros superiores tem predomnio nos msculos flexores, com postura em aduo e rotao interna do ombro, flexo do coto velo, pronao do punho e flexo dos dedos; nos membros inferiores, predo mnio nos msculos extensores, com extenso e rotao interna da coxofemoral, extenso do joelho, flexo plantar e inverso do p .(5)(133) Ao exame fsico os membros espsticos demonstram aumento de resistn cia maior no incio do movimento passivo, mais acentuado com o aumento da amplitude e da velocidade imposta .(133) A espasticidade pode ser avaliada atravs de escalas como a de Ashworth e a de espasmos musculares .(134)
Escala de Ashworth(134) Score 1 2 3 4 5 Grau de tnus muscular Sem aumento de tnus . Leve aumento de tnus . Moderado aumento de tnus . Aumento de tnus acentuado . Rigidez em flexo ou extenso . Escala de Espasmos Musculares(134) Score 0 1 2 3 4 frequncia dos espasmos Sem espasmos . Espasmos induzidos por estmulos vigorosos . Espasmos espontneos: <1/hora . Espasmos espontneos: 110/hora . Espasmos espontneos: >10/hora .
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A espasticidade pode ter um nvel que no interfira ou tenha um efeito benfico nas actividades de vida diria, porque proporciona estabilidade reflexa do joelho na marcha, e tem uma fora de torque sobre os ossos mantendo a densidade ssea .(5)(54) Pode interferir de forma negativa nas actividades de vida diria, impedindo a pessoa de se sentar, dificultando as transferncias, impedindo a bexiga de se tornar um reservatrio til de urina .(54) um fenmeno neuromuscular que se exacerba em resposta a estmulos nociceptivos: internos (infeces do sistema urinrio, clculos vesicais ou renais, UP, impactao intestinal, contracturas, trombose venosa profunda e stress mental); externos (temperatura ambiental, estmulos cutneos, bloqueio ou toro de cateteres, posicionamento inadequado) .(5) Paraosteoartropatia a formao de tecido sseo entre as camadas de tecido conjuntivo, ocorrendo com frequncia volta das grandes articulaes de segmentos paralisados .(133) Na pessoa com LM, as articulaes mais acometidas, de forma bilateral, so as trocantricas, joelhos, ombros e cotovelos, sendo raro afectar tornozelos, ps e mos .(133) Inicialmente surge edema dos tecidos moles, calor local, eritema periarti cular . Aps alguns dias, no local do edema periarticular, palpase uma massa e ocorre perda gradual da amplitude de movimento .(5)(133) No desenvolvimento do processo de paraosteoartropatia encontramse envolvidos: mecanismos centrais podendo ser genticos, hormonais e metab licos; mecanismos locais como microtraumatismos, imobilizao, infeces, lceras de presso e distrbios vasomotores .(133) Dependendo da extenso da ossificao, surgem graus variados de limita o de amplitude de movimentos e at anquilose, que originam adopo de posturas inadequadas e incapacidade de adopo da posio de sentado e ortosttica .(133) Osteoporose Logo aps a LM, iniciase a perda progressiva de massa ssea, envolvendo inicialmente os ossos abaixo do nvel da leso .(5)
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A causa da osteoporose no conhecida, mas sabese que o desuso devido imobilidade exerce um papel importante na perda de massa ssea .(5) As complicaes primrias da osteoporose so a formao de clculos na bexiga e rins (secundrias a hipercaliria) e fracturas (normalmente resultantes de um movimento de intensidade relativamente baixa sobre o osso enfraque cido) .(5) sexuais Os rgos sexuais do homem e da mulher so inervados pelo SNA e SNP .(33)(93) A capacidade erctil no homem est dependente da integridade do sistema nervoso, das sinergias estabelecidas com os centros cerebrais superiores como o crtex e o sistema lmbico, impregnao hormonal satisfatria, integridade do tecido erctil e dos sistemas arterial e venoso .(93) Do ponto de vista funcional, quando o sistema nervoso se encontra ntegro, as ereces do homem podem iniciarse pelas vias reflexognica (dependente das fibras parassimpticas, produzida por estmulos sensoriais com provenincia directa dos rgos genitais, podendo ocorrer independentemente da conscin cia e sem estimulao cerebral) e psicognica (dependente da resposta das fibras simpticas aos estmulos que viajam atravs da medula de T10 a L2, quando desencadeada por estmulos olfactivos, visuais, auditivos ou cognitivos) .(33) A ejaculao determinada pelo SNA (centro somtico e fibras eferentes parassimpticas entre S2 e S4), pela actividade do nervo pudendo e pela con traco dos msculos do pavimento plvico .(33)(93)
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Inervao dos rgos Sexuais(33) inervao pelo sna Fibras simpticas, com origem nos centros simpticos da medula de T10 a L2, e gnglio mesentrico inferior formam o plexo hipogstrico que realiza a inervao eferente e aferente dos testculos, prstata, vesculas seminais e canais deferentes . Fibras parassimpticas eferentes, prganglionares, com origem no corpo celular do corno lateral da substncia cinzenta central da medula espinhal entre S2 e S4, via nervos plvicos, inervam o pnis, prstata, vesculas seminais e canais deferentes . As fibras parassimpticas aferentes penetram na medula espinhal nas razes posteriores de S2 a S4 . inervao pelo snP O nervo pudendo efectua a inervao motora do pavimento plvico de S2 a S4 e inervao sensitiva de S2 a S5 . inervao pelo sna Fibras simpticas dos nervos prganglionares esplncnicos e psganglionares, via plexo ovrico, inervam tero, ovrios, vagina, cltoris e trompas de falpio . Fibras parassimpticas dos nervos plvicos, via plexo hipogstrico e uterino, em conjunto com as fibras simpticas, inervam vagina, cltoris e trompas de falpio . inervao pelo snP O nervo pudendo efectua a inervao motora do pavimento plvico de S2 a S4 e inervao sensitiva de S2 a S5 .
A pessoa com perturbao dos circuitos nervosos entre os rgos genitais e os centros nervosos superiores apresenta a sua funo sexual alterada ao nvel fisiolgico, dependente primariamente do nvel e extenso da leso medular e integridade ou no do centro sacral S2S4 .(93)
Mulher
Homem
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Nvel de Leses Completas e Resposta Genital(33)(93) T11 e Acima Funo erctil reflexa preservada, no existe ereco psicognica, ejaculao rara . Intumescncia e lubrificao vaginal preservada, orgasmo raro, funo reprodutora no afectada . Ereces psicognicas e reflexas pequenas e de curta durao, podendo ocorrer descargas de esperma sem sensao de ejaculao e de orgasmo . Sem sensao de orgasmo, funo reprodutora no afectada . Tumescncia peniana, por estimulao psicognica, ereces inadequadas a penetrao, ejaculao pode ocorrer . Vulva ou vagina no afectada por estimulao psicognica, funo reprodutora no afectada .
Ausncia de Sensibilidade
T12 a S1
Leses sagradas
Nota: A infertilidade comum, resultando da incapacidade ejaculatria e da pobre quantidade e qualidade do esperma, podendo os espermatozides apresentar uma morfologia anormal e uma baixa mobilidade . Pode ocorrer ovulao antes do retomar dos ciclos menstruais, cerca de 6 meses aps o traumatismo, retomandose o padro de fertilidade .
Existem outros factores que secundariamente podero criar obstculos, afectar a qualidade das relaes sexuais e a resposta sexual nos homens e mulheres com LM .
Factores Relacionais(33) Amor, comunicao, intimidade baseada na confiana, afeio, romance, timing, estimulao sensorial / fantasia . Factores Fisiolgicos(33) Compromisso da mobilidade, aumento ou diminuio da sensibilidade, dor, incontinncia intestinal e / ou vesical, fadiga, alteraes da libido, fertilidade, disfunes endcrinas, efeitos de medicamentos . Factores Psicossociais(33) Isolamento social, autoconceito, problemas do casal, dfice de conhecimentos .
disreflexia autnoma uma resposta exagerada do sistema nervoso simptico a um estmulo nociceptivo abaixo do nvel de LM, criando uma crise aguda, potencialmente
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fatal, surgindo particularmente em pessoas com leso completa a nvel cervical ou dorsal alto, at ao nvel de T6 .(33)(123)
Fig . 25 Fisiopatologia da Disreflexia Autnoma 1) Impulso sensorial nocivo, abaixo do nvel da leso, transmitido por nervos perifricos sensoriais medula espinhal, 2) ascendendo na medula espinhal e sendo bloqueados ao nvel da leso . Os impulsos no chegam ao crebro, estimulando reflexos simpticos . 3) Os nervos simpticos provocam vasoconstrio, 4) com consequente elevao da TA . 5) Barorreceptores carotdeos enviam a informao, atravs dos IX e X pares cranianos, ao tronco cerebral, 6) que por sua vez, tenta diminuir a frequncia cardaca atravs de estimulao vagal e envio de impulsos simpticos inibidores pelos feixes descendentes da medula espinhal . 7) O impulso inibidor no eficaz devido leso medular se localizar a um nvel superior em relao ao incio dos maiores feixes simpticos . Enquanto o estmulo nocivo se mantiver a TA manterse elevada ou a subir . Modificado de (33) .
Pode ocorrer a qualquer momento, aps o perodo de choque medular, medida que os movimentos espsticos substituem a flacidez, quando retornam os reflexos vasomotores mediados pelo sistema nervoso simptico . Uma pri meira ocorrncia pode suceder entre trs semanas e seis anos aps o trauma tismo .(33)(121) Os sinais de disreflexia autnoma so de instalao aguda e podem no estar todos presentes, excepo da hipertenso e bradicardia . de referir que num tetraplgico a tenso sistlica varia entre 90 e 110 mmHg .(3)(121)(123)
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Sinais e Sintomas de Disreflexia Autnoma(3)(33)(91)(92)(121)(123) Hipertenso podendo atingir 260 mmHg de sistlica e 220 mmHg de diastlica . Bradicardia por resposta vagal elevao da TA . Cefaleia intensa de tenso . Apreenso e ansiedade . Congesto nasal por excessiva vasodilatao em resposta elevao da TA . Sabor metlico na boca . Broncospasmo . Viso turva . Tonturas . Nuseas . Arrepios sem hipertermia . Diaforse, sensao de calor, ereco pilomotora e sudorse acima da leso . Palidez abaixo da leso . Urinrias Distenso vesical . Manipulao / traco de cateter vesical . Infeco urinria . Clculos renais e vesicais . Realizao de cistoscopia, ecografia vesical, exames urodinmicos . Intestinais Distenso intestinal . Impactao de fecalomas . Realizao de toque rectal . Introduo de supositrios . Cutneas lceras de presso . Suturas operatrias infectadas . Unhas encravadas . Temperaturas extremas . Roupas apertadas . Genitais Estimulao genital durante a actividade sexual . Orquites . Clicas menstruais . Parto . Realizao de exame ginecolgico .
(Continua)
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Causas de Disreflexia Autnoma(3)(121)(123)
Causas de Disreflexia Autnoma(3)(121)(123) (Continuao)
Msculoesquelticas Fracturas . Paraosteortropatia . Cardiovasculares / Cardiorespiratrias Trombose venosa profunda . Embolia Pulmonar . Angina / Enfarte do miocrdio . Pneumonia . Outras lcera gstrica . Refluxo esofgico . Clicas biliares . Abdmen agudo . Medicao (Digoxina, Noroepinefrina IV) . Realizao de exames radiolgicos .
Se no for rapidamente diagnosticada, tratada e revertida, tem como con sequncias potenciais convulses, edema pulmonar agudo, hemorragia sub aracnoideia, acidente crebrovascular, enfarte do miocrdio, paragem cardaca .(33)(121)(123)
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anexo 8 tratamento mdico e cirrGico
anexo 8 tratamento mdico e cirrgico

Realizados o diagnstico e a avaliao do tipo de leso vrtebromedular, surge o momento de deciso em relao ao tratamento a efectuar . O tratamento tem como objectivos principais preservar a funo neuro lgica remanescente, recuperar dfice neurolgico, restaurar anatomia e con dies fisiolgicas do segmento vertebral lesado, restabelecer funo mxima da pessoa, prevenir incapacidades futuras, iniciar precocemente o processo de reabilitao .(7)(121) Os procedimentos teraputicos sofrem influncia directa de factores como existncia ou no de leso neurolgica, localizao da fractura vertebral, esta bilidade ou instabilidade das leses, presena de leses associadas, experincia e filosofia de tratamento e recursos disponveis . O tratamento poder ser realizado em trs vertentes: farmacolgica, no cirrgica e cirrgica . tratamento farmacolgico A prescrio de Metilprednisolona no tratamento farmacolgico da LM em fase aguda amplamente difundida nos EUA . No nosso pas no unifor memente aceite e prescrita, sendo objecto de crticas relativamente ao seu efeito protector e s suas complicaes . O terceiro estudo realizado pela National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS III), em 1997, concluiu que a Metilprednisolona melhora a recuperao neurolgica aps a leso aguda da medula espinhal .(135) O uso de esquema de administrao do agente farmacolgico Metilpred nisolona em altas doses para intervir na progresso da deteriorao neurolgica, tem por objectivos: facilitar gerao do impulso da medula espinhal; reforar o fluxo sanguneo na medula espinhal; diminuir a aco dos radicais livres na membrana neuronal .(135) Alguns dos efeitos adversos da terapia com esterides podero incluir hemor ragia gstrica, infeco de feridas, embolia pulmonar, pneumonia, sepsis .
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Administrao de Metilprednisolona IV na LM (135) at 3. hora aps a leso Um blus de 30 mg / kg / peso (valor mdio: 2 g de Metilprednisolona diludo em 100 cc de Soro Fisiolgico) durante 15 minutos . Intervalo de 45 minutos . Iniciar perfuso contnua de 5,4 mg / kg / hora de Metilprednisolona (valor mdio de 8 g), diluda num frasco de 1000 cc de Soro Fisiolgico e administrar a 44 ml / hora at perfazer as 24 horas . Entre a 3. e a 8. Hora Aps a Leso Um blus de 30 mg / kg / peso (valor mdio: 2 g de Metilprednisolona diludo em 100 cc de Soro Fisiolgico) durante 15 minutos . Intervalo de 45 minutos . Iniciar perfuso contnua de 5,4 mg / kg / hora de Metilprednisolona (valor mdio de 16 g), diluda em dois frascos de 1000 cc de Soro Fisiolgico e administrar a 44 ml / hora at perfazer as 48 horas .
tratamento no cirrgico Em fracturas isoladas estveis sem outras leses associadas, ou na impos sibilidade de tratamento definitivo, o tratamento a aplicar poder abranger mtodos no cirrgicos por meio de repouso no leito, aplicao de ortteses ou mesmo mobilizao precoce .(121) As ortteses podem ser usadas na fase aguda e de reabilitao com o objectivo de gerar estabilizao externa da coluna(50) (Consultar Anexo 15) . Na Leso Cervical O tratamento no cirrgico da leso ssea cervical, com ou sem leso neurolgica, compreende a imobilizao do local da fractura e realinhamento do canal vertebral se necessrio por meio de traco .(12) A imobilizao cervical inicialmente realizada com a colocao de colar Filadlfia, podendo posteriori existir indicao de outro tipo de orttese . Nos casos em que exista indicao de realizao de realinhamento do canal vertebral por traco esqueltica, a pessoa normalmente colocada em cama tipo Stryker .(59) A traco, permitindo um determinado grau de estiramento da coluna cervical, obtida atravs de colocao de compasso craniano firmemente fixado, que recebe uma traco efectuada com pesos no sentido axial em
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relao ao eixo normal da coluna . O peso aplicado na traco de aproxima damente 10% do peso corporal, variando de acordo com a gravidade da leso, a existncia ou no de luxao, do nvel da leso e do critrio clnico .
Fig . 26 Compasso craniano utilizado para aplicao de traco cervical na reduo de fracturas e luxaes cervicais . Modificado de (136) .
Aps um adequado realinhamento da coluna vertebral por meio de traco esqueltica, a pessoa poder ser sujeita a interveno cirrgica, para estabiliza o e fixao, ou poder ser aplicado um dispositivo de traco em halo .(121)
Fig . 27 O HaloVeste uma orttese que promove a imobilizao da coluna cervical, permitindo pessoa deambular e participar no autocuidado . Modificado de (97) .
Na Leso Dorsolombar Na sua maioria, as leses estveis da coluna dorsolombar no causam desalinhamento do canal vertebral .(121) A consolidao das fracturas por mtodo conservador conseguese pelo repouso em cama plana, obrigando a pessoa a um longo perodo de imobili dade (aproximadamente trs semanas) e posterior utilizao de uma imobili zao orttica externa .(121)(135)
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A colocao de ortteses da coluna tem como objectivos proteger de uma leso mais grave, prevenir ou ajudar a corrigir uma deformidade, assistir ms culos fracos e diminuir a dor . Estes objectivos so conseguidos atravs de efeitos biomecnicos de apoio do tronco, controlo do movimento e realinha mento espinhal . Ao lidar com a coluna cervical, um efeito biomecnico adicio nal a transferncia parcial de peso da cabea para o tronco quando o paciente est em p .(54) A utilizao de ortteses tem efeitos negativos como atrofia e fraqueza muscular (devido reduo da actividade muscular necessria para a susten tao do tronco), contractura na rea imobilizada, dependncia psicolgica, aumento do gasto de energia ao deambular, aumento de movimento nos seg mentos no restringidos .(54) Existem diversos tipos de design e de materiais de ortteses para propor cionar graus diferentes de fixao da coluna vertebral . Geralmente as ortteses restringem, mas no impedem completamente, os movimentos na regio cer vical, torcica ou lombar .(137) tratamento cirrgico As indicaes para realizao de tratamento cirrgico, desde que as con dies gerais da pessoa o permitam, compreendem: leses abertas com expo sio de medula espinhal; dfice neurolgico aps intervalo de tempo sem sintomas; dfice neurolgico progressivo; fracturas irredutveis por meios con servadores; existncia de leses associadas que impeam a realizao do trata mento conservador; risco de leso neurolgica devido a instabilidade por ruptura de ligamentos e tendes, incapacidade de manter o normal alinha mento da coluna e compresso do canal vertebral .(7) Os objectivos do tratamento cirrgico so: preservao da anatomia e funo da medula espinhal, evitando leses adicionais e favorecendo a sua recuperao; reduo de fractura, com restaurao do alinhamento do seg mento vertebral lesado; estabilizao do segmento vertebral lesado, de modo a prevenir complicaes gerais e locais .(7)
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A realizao do tratamento cirrgico permite: mobilizao precoce, sem utilizao de imobilizao externa; incio precoce da reabilitao; alcance mais rpido da recuperao mxima; restabelecimento precoce de actividades e reintegrao social; diminuio do perodo de hospitalizao .(7)(121) Vrios protocolos cirrgicos podem ser executados tendo por objectivos conseguir descompresso meningoneuronal e estabilizao .(1)(121)
Resseco de partes de uma ou mais lminas vertebrais, permitindo a descompresso e remoo de fragmentos sseos ou material discal do canal vertebral .(1)(121) Extraco total ou parcial de um disco intervertebral herniado .(1)(121) Fixao de duas ou mais vrtebras de modo a conseguir estabilidade e evitar os movimentos . A fuso espinhal promovida pela insero de enxerto sseo e / ou implantes tipo cage .(1)(121) A reduo, realinhamento e estabilizao vertebral efectuase atravs de instrumentao e fixao vertebral com materiais sintticos rgidos (diversos tipos de ganchos, parafusos, barras ou hastes) aplicados nos elementos posteriores da coluna vertebral .(1)(121)
laminectomia discectomia artrodese
osteossntese
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anexo 9 funo resPiratria
anexo 9 funo respiratria

A respirao, processo cclico e automtico, consiste nos duplos processos de absoro de oxignio e eliminao de dixido de carbono entre o corpo e o meio que o rodeia, exigindo diversos elementos fisiolgicos interactivos: 1 . Ventilao Consiste no movimento de entrada e sada do ar nos pul mes . Este processo envolve o SNC, o SNP, a caixa torcica e os ms culos respiratrios . 2 . Perfuso Fluxo de sangue desoxigenado transportado aos pulmes atravs da artria pulmonar e por vasos que se vo sucessivamente ramificando at s unidades respiratrias, seguindo os brnquios . 3 . Difuso Rpida e eficiente permuta de oxignio e dixido de carbono na rede de capilares dos alvolos . 4 . Transporte O oxignio fixase na hemoglobina funcional que anterior mente transportou o dixido de carbono, deslocandose atravs das veias pulmonares at aurcula esquerda onde inicia a circulao atravs do corpo .(25)(33)(138)
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Capacidades e Volumes Pulmonares(33)(74) Volume Minuto VM Volume de ar respirado em cada minuto no adulto em repouso de 6 a 8 l / minuto, considerando um volume corrente de 500 ml e uma frequncia de 12 a 16 ciclos respiratrios por minuto . Volume Minuto = Volume do Espao Morto + Volume Alvolar VM = VEM + VA Volume de ar inspirado ou expirado por cada ciclo respiratrio . Volume de ar que pode ser inspirado alm de uma inspirao normal . Volume mximo de ar que pode ser expirado alm de uma expirao normal . Volume de ar que permanece nos pulmes aps uma expirao forada, no faz trocas gasosas, permanecendo constante, em cada ciclo respiratrio . O Espao Morto anatmico compese sobretudo das vias areas, correspondendo num homem adulto a aproximadamente 150 ml . Contribui para as trocas gasosas e varia na proporo directa do volume corrente . Se o volume corrente for de 500 ml, o volume alveolar ser de 350 ml . Se o volume corrente baixar de 500 ml para 300 ml, o Volume Espao Morto continuar a ser de 150 ml / ciclo respiratrio, levando assim a concluir que a respirao rpida e superficial ineficaz Volume mximo que pode ser inspirado aps uma expirao normal . Volume de ar que permanece nos pulmes no final da expirao normal (cerca de 3 l no adulto saudvel) . Soma do volume corrente, volume de reserva inspiratrio e volume de reserva expiratrio . a quantidade mxima de ar expirado aps uma inspirao mxima . Capacidade de ar contida nos pulmes aps uma inspirao mxima . Soma do volume corrente, volume de reserva inspiratria, volume de reserva expiratria e volume espao morto . Volume de ar expirado durante o 1 . segundo de uma expirao forada, depois de uma inspirao mxima .
Volume Corrente VC Volume de Reserva Inspiratrio VRI Volume de Reserva Expiratrio VRE Volume Espao Morto VEM
Volume Alveolar VA
Capacidade Inspiratria CI Capacidade Residual Funcional CRF Capacidade Vital CV
Capacidade Pulmonar Total CPT
Volume Expiratrio Mximo por Segundo VEMS
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Fig . 28 Capacidades e volumes pulmonares . Modificado de (139) .
mecnica Ventilatria A inspirao um fenmeno activo no qual intervm foras desenvolvidas pelos msculos respiratrios .(33) O diafragma o principal msculo da inspirao responsvel por cerca de 2 / 3 da ventilao de repouso, inervado pelo nervo frnico com origem nas razes espinhais ao nvel de C3, C4, e C5 .(33)(47) A contraco dos msculos responsveis pela inspirao promovem uma elevao das costelas e consequentemente a expanso do trax, produzindo o aumento do volume da cavidade torcica .(33)(78) A expirao consiste na retraco elstica toracopulmonar, um fenmeno passivo, no exigindo contraco muscular . O relaxamento dos msculos abdo minais permite uma subida passiva do diafragma e uma diminuio passiva do volume torcico .(33)(78) A principal funo destes msculos a de bombear o ar para dentro e para fora dos pulmes para objectivamente manter os gases arteriais dentro dos limites aceitveis .
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Quando h dificuldade respiratria a expirao pode tornarse em fen meno activo, com utilizao dos msculos expiratrios acessrios .
Msculos Principais(139) Inspirao Diafragma Intercostais externos Msculos Acessrios Escalenos Dentados Posteriores Superiores Quadrados dos Lombos Esternocleidomastoideu Msculos Acessrios Intercostais Internos Transversos do Trax Dentados Posteriores Inferiores Rectos Abdominais Aco Baixa a base do trax Elevam as costelas Aco Elevam as duas primeiras costelas Elevam as costelas superiores Elevam as doze costelas Eleva o externo Aco Baixam as costelas Baixam as costelas inferiores Baixam as costelas Baixam o trax e comprimem o abdmen
A coluna posicionada em extenso favorece a inspirao; se posicionada em flexo favorece a expirao . Deformaes da coluna provocam alteraes na dinmica costal . Designase por compliance pulmonar ou distensibilidade as propriedades elsticas dos pulmes . A compliance pulmonar esttica corresponde s variaes de presso necessrias para insuflar os pulmes de forma a atingirem um determinado volume .(33)(74) As caractersticas e o volume da presso dos pulmes so em condies normais influenciados pelo surfactante . Este reduz a tenso da superfcie alveolar, aumentando e estabilizando a compliance, evitando a tendncia que os alvolos menores tm para colapsar quando o volume pulmonar diminui na expirao .(33)(74) A presso necessria para gerar um determinado fluxo areo denominase resistncia das vias areas . Nas vias areas a resistncia ao fluxo inversamente proporcional ao dimetro . O dimetro pode diminuir se h obstruo das vias areas, inflamao ou hipertonia no msculo liso das vias areas .(33)(74) Quanto maior for a resistncia das vias areas, tanto maior ser o esforo respiratrio .
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Expirao
A respirao pode ser influenciada por controlo voluntrio e involuntrio .

Controlo da Respirao(33) involuntria Centros respiratrios do tronco cerebral responsveis pelo ritmo espontneo bsico da respirao . Quimiorreceptores perifricos localizamse na bifurcao da artria cartida comum (corpos carotdeos) e ao longo da crossa da aorta (corpos articos) . Respondem a quebras de presso parcial do PaO2 para valores inferiores a 60 mmHg e estimulam os centros respiratrios a aumentar a ventilao . Quimiorreceptores centrais so agregados celulares situados no bulbo bilateralmente, contudo so independentes dos neurnios respiratrios centrais . So muito sensveis a pequenas variaes da PaCO 2 e o principal mecanismo que controla a resposta ventilatria s variaes de CO2 . Mecanorreceptores pulmonares so receptores sensoriais localizados nas vias areas e pulmes que transmitem sinais ao SNC via nervo vago, distribuindose por trs grupos: Receptores de estiramento situados no msculo liso das vias areas, sensveis presso transmural / distenso . Receptores irritantes situados no epitlio das vias areas, respondem a estmulos qumicos ou mecnicos, insuflao rpida dos pulmes . Tm aco importante na defesa dos pulmes quando desencadeiam a tosse e o espirro, regulam o tnus muscular e o calibre das vias areas . Receptores justacapilares (receptores J) situados nas paredes alveolares anexos rede capilar, constitudos por ramos terminais de fibras nervosas aferentes no mielinizadas e sem funo activa na respirao normal . A activao destes receptores pode desencadear dispneia, respirao rpida e superficial em pessoas com congesto pulmonar ou doena pulmonar intersticial . Voluntria Crtex cerebral regula o controlo voluntrio da respirao . Os padres respiratrios esto dependentes do estado de viglia e so modificados atravs de controlo consciente ao falar, rir, gritar e deglutir .
Nos traumatismos cervicais altos, pode haver compromisso do controlo voluntrio para manobras respiratrias controladas, no existindo compro misso da funo involuntria a estmulos qumicos e reflexos .
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circulao Pulmonar O sistema vascular caracterizase por ser muito elstico, de alto volume e baixa presso . Sendo de baixa resistncia, influenciado de forma passiva pela postura e pelo exerccio .(33)(139) As paredes da artria pulmonar so pouco espessas por conterem pouco msculo liso . A resistncia na circulao pulmonar est principalmente nas arterolas e capilares .(33)(139) O sistema vascular pulmonar contm mais ou menos 1 litro de sangue dos quais 100 ml no leito pulmonar formando densa rede de curtos segmentos de capilares envolvendo os alvolos .(33) Os capilares pulmonares tm dimetro aproximado de 10 mm, permitindo a passagem dos eritrcitos em fila nica e a difuso . Em repouso, a perfuso do leito capilar pulmonar maior nas zonas de declive dos pulmes . Assim, na posio erecta a perfuso maior nas bases e no decbito lateral maior na poro inferior do pulmo que est apoiado .(33) As diferenas da presso hidrosttica no sistema vascular pulmonar pro movem a distribuio desigual do fluxo pulmonar, sendo maior nas regies pendentes por distenso dos vasos e aumento do fluxo . Com exerccio moderado o dbito cardaco e o fluxo pulmonar aumentam, igualam a presso hidrosttica e a distribuio do fluxo no leito vascular pul monar .(33)(139) transporte de gases Para que o aporte de oxignio aos tecidos seja eficaz necessrio coexis tirem adequados dbito cardaco e perfuso dos tecidos . Grande parte do O2 dirigido at aos tecidos perifricos associado Hb (Hemoglobina) e apenas uma mnima parte transportada como O2 diludo . O gradiente necessrio para a difuso de O2 atravs da membrana alvolo capilar estabelecido pela diferena entre a PO2 alveolar e a PO2 capilar pul monar .(33)(139)
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Valores Normais PO2 arterial 100 mm Hg . Saturao da oxiemoglobina 97,4% . Hb saturada com O2 numa PO2 de 60 mm Hg
A PaO2 estimula a ligao do O2 Hb . Se o valor da PO2 se elevar acima de 60 mmHg, no aumenta consideravelmente a capacidade de transporte de O2 . Se a PO2 atingir valores abaixo de 60 mmHg, a saturao de oxiemoglobina sofre uma abrupta diminuio, levando tambm diminuio do aporte de O2 aos tecidos . Da actividade metablica e do teor energtico da alimentao depende um produto final do metabolismo produzido continuamente pelas clulas, o CO2 . removido dos tecidos dissolvido no plasma, como bicarbonato e com postos carbaminados . A sua eliminao fazse atravs dos pulmes, sendo condicionada pelos valores adequados da ventilao alveolar .(33)(139) alteraes da ventilao A ventilao segue as vias de menor resistncia . O volume alveolar distribuise de forma desigual pelos pulmes, dirigindo se a maior parte do fluxo para as bases . As variaes regionais devemse ao gradiente vertical da presso da pleura e aos efeitos da gravidade sobre o parnquima pulmonar, levando a que na posio vertical haja maior nmero de alvolos abertos no vrtice do que nas bases . A PaCO2 desce quando h hiperventilao e sobe quando h hipoventila o alveolar, razo pela qual utilizada como indicador clnico .(33) A hiperventilao desce os valores da PaCO2 abaixo de 40 mmHg . A hipoventilao alveolar sobe a PaCO2 acima de 45 mmHg, podendo resultar de um VM inadequado e / ou de um VEM excessivo .(33) Um VM inadequado pode ser provocado por alteraes na mecnica res piratria, por inadequao do estmulo ventilatrio e ainda por fraqueza dos msculos respiratrios .(33)
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Um VEM excessivo pode resultar de desequilbrio entre a ventilao e a perfuso ou de respirao artificial . Na pessoa com LM, dependendo do nvel e etiologia do traumatismo, assim se apresenta a extenso do envolvimento dos msculos respiratrios . Se a LM cervical for acima de C4, regra geral necessita de ventilao mec nica; se for entre C4 e C8, apresenta fraqueza severa ou mesmo paralisia dos msculos expiratrios e enfraquecimento dos msculos inspiratrios . Na pessoa com LM que apresente paralisia ou diminuio da funo dos msculos respiratrios pode existir um aumento de secrees, dificuldade em efectuar limpeza eficaz das vias areas, aumentando o risco de infeco bacte riana e de insuficincia respiratria . exames auxiliares de diagnstico Os exames auxiliares de diagnstico clnico mais utilizados para obter um diagnstico rigoroso so a Gasimetria e as Provas de Funo Respiratria . A Gasimetria Este exame serve para avaliar a oxigenao, a ventilao e o equilbrio cido base . Realizase este exame pessoa com LM para se obter a avaliao de PaO2, de PaCO2, pH e HCO3 . O exame feito atravs de puno arterial para doseamento dos gases no sangue, situao que provoca alguma ansiedade, podendo causar quadro de hiperventilao .
Valores Normais na Gasimetria(33) PaO2 PaO2 pH HCO 3 80 95mm Hg 35 45 mm Hg 7,35 7,45 21 28 mEq / L
Prova de Funo Respiratria / Espirometria Constitui um meio de diagnstico no invasivo, de resultados objectivos que avaliam a entrada e sada de ar dos pulmes, detectando a existncia de compromissos da funo respiratria .(47)
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A espirometria determina, atravs de pletismografia ou de diluio de hlio, a extenso da obstruo ao fluxo areo e os volumes pulmonares, estabelecendo se assim a extenso da hiperinsuflao ou da existncia de doena pulmo nar .(33)(139)
Objectivos Principais da Espirometria(74) Avaliar o risco cirrgico . Detectar precocemente as disfunes pulmonares obstrutivas . Detectar ou confirmar as disfunes pulmonares restritivas . Diferenciar uma doena obstrutiva funcional de uma outra obstrutiva orgnica . Avaliar a evoluo clnica de uma pneumopatia . Parametrizar recursos teraputicos por meio de testes pr e ps interveno teraputica .
As medies que se obtm nas provas, de maior interesse para as interven es de Enfermagem, so a CV, VEMS , CRF, VEM , CPT . A interpretao dos resultados obtidos depende da realizao correcta das provas de funo respiratria, da capacidade fsica e psicolgica da pessoa com TVM para compreender e se submeter realizao das mesmas, da qualidade e estado de conservao do equipamento e do uso de medies padronizadas que contemplam as variaes referentes ao sexo, idade peso e altura . Por estes factos devem: ser feitas no mnimo trs expiraes foradas em cada prova, dado que existe uma grande variao de valores normais; ser interpretados os resultados conjuntamente com outras informaes clnicas j existentes; repetir se periodicamente as provas para avaliar a evoluo e comparar com os objectivos que se pretendem atingir ao nvel pulmonar . Todos os exames clnicos levam ansiedade e por vezes ao medo, quer sejam ou no invasivos . Medo da incapacidade para o realizar quando associado j existe uma deficincia, medo da dor, do resultado e da descoberta de novos problemas . O papel do enfermeiro, recorrendo a uma abordagem individualizada, ser o de explicar como so efectuados os exames, os objectivos que correspondem necessidade da sua realizao, de que forma a pessoa pode colaborar durante a realizao do mesmo, e preparar para o grau de dor que poder sentir, mini mizando os seus efeitos atravs de discurso seguro, humano e compreensivo .
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Deve ainda o enfermeiro certificarse de que todos os dados importantes necessrios realizao dos exames constam no processo clnico, sendo impor tante o peso da pessoa . Depois de efectuadas as provas de funo respiratria e conhecidos os resultados, pode haver indicao clnica para a utilizao de incentivadores respiratrios e / ou faixa abdominal .
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anexo 10 Padres resPiratrios
anexo 10 Padres respiratrios

Caractersticas dos Padres Respiratrios(77) Respirao normal Taquipneia FR de 10 a 20 p / m . FR acima de 20 p / m . Pode surgir por dor, ansiedade, febre, anemia, anomalia nos gases sangu neos .
Bradipneia
FR abaixo de 10 p / m ou abaixo Pode surgir por perturbaes ence do ritmo habitual individual . flicas, narcticos, alcoolmia, per turbaes metablicas e dos gases no sangue, fadiga . Cessao de fluxo areo . Normal no sono por 15 segundos . Paragem respiratria superior a 2 minutos que pode surgir por obstruo das vias areas, leso ou depresso dos centros respiratrios .
Apneia
Ortopneia
Incapacidade de respirar facil Pode surgir por depresso do SNC, mente numa posio hori overdose, anestesia, dor, patologia zontal . cardaca e respiratria . FR aumentada assim como a Normal em exerccio violento . profundidade .
Hiperpneia
Hiperventilao Padro rpido de movimentos Pode surgir por febre, baixa da PaO2 . respiratrios superficiais . Hipoventilao Padro lento ou irregular com Pode surgir por depresso do SNC, movimentos re spir atrios overdose, anestesia, dor, podendo superficiais . levar a insuficincia respiratria . Padro respiratrio normal Associada a ansiedade, dispneia, com suspiros frequentes . opresso torcica, sensao de formi gueiro nas extremidades . Padro cclico de movimentos Pode surgir associada a insuficincia respiratrios progressivamente cardaca congestiva, perturbaes mais profundos, seguidos por enceflicas, aumento da presso de outros progressivamente mais lquido cefalorraqudeo, insuficincia superficiais e perodo de apneia . renal, overdose .
(Continua)
Respirao com suspiros Respirao de Cheyne Stockes
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cadErnOs OE
Caractersticas dos Padres Respiratrios(77) (Continuao) Respirao de Kussmaul Respirao de Biot Respirao profunda e regular Pode surgir na cetoacidose diabtica, com FR superior a 20 p / m . insuficincia renal, outros estados metablicos acidticos . Movimentos respiratrios ir Pode surgir na meningite espinhal e regulares com profundidade noutras perturbaes neurolgicas . variada, interrompidos por perodos de apneia . Respirao profunda com es Sinal de dificuldade respiratria que foro inspiratrio espasm pode surgir em pessoas com dor dico . intensa, pnico, obstruo aguda das vias areas, embolia pulmonar aguda . Aumento gradual no nvel do Surge quando a reteno de secre fim da expirao, durante uma es, broncospasmo, outros processos respirao forada e rpida . obstrutivos impedem a sada do ar dos pulmes .
Respirao Arquejante
Padro Respiratrio Obstrutivo
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anexo 11 caractersticas da tosse e eXPectorao
anexo 11 caractersticas da tosse e Expectorao

Caractersticas da Tosse (43)(74)(140) Perodo Aguda . Crnica . Paroxstica (episdios peridicos e enrgicos que so difceis de controlar) . No produtiva (sem produo / eliminao de secrees) . Produtiva (com produo / eliminao de secrees) . Efectiva (repentina, profunda e eficaz na expulso de secrees) . Irritativa (nociva, ineficaz, fatigante, lgica, predisponente hipertenso torcica, prejudicando a circulao de retorno e hiperpresso do ven trculo direito) . Bitonal (causada pela paralisia de uma das cordas vocais) . Canina (causada por laringites, faringites) . Rouca . Cava (causada pela compresso da traqueia e brnquios) . Caractersticas da Expectorao(43)(74)(140) Quantidade Consistncia Escassa . Abundante . Espessa . Viscosa (gelatinosa) . Tenaz (pegajosa) . Espumosa .
Qualidade
Cor
Mucoide (translcida, clara de ovo) . Mucopurulenta (viscosa opalescente, amarela, parda ou esverdeada) . Purulenta (espessa opalescente, amarelada, acastanhada ou esver deada) . Hemoptoica (vermelha viva) . Hemtica (com filamentos vermelhos) . Inodora . Adocicada (aponta para uma infeco respiratria) . Ftida (denuncia decomposio dos tecidos) .
Odor
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anexo 12 amPlitude articular normal seGundo diVersos autores
anexo 12 amplitude articular normal segundo diversos autores
Adaptado de (85)
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.
Adaptado de (85) .
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anexo 13 funo Vesical
anexo 13 funo Vesical

O aparelho urinrio compreende os rins, ureteres, bexiga e uretra . Os rins so altamente vascularizados e produzem continuamente uma soluo concentrada de produtos metablicos para excreo, a urina . Durante 24 horas, 180 litros de urina primria so filtrados atravs dos glomrulos, pro duzindo um volume mdio urinrio de aproximadamente 1 litro . Assim, uma ingesto hdrica de cerca de 1800 ml / dia resulta num volume urinrio de cerca de 1400 ml, com concentrao urinria razoavelmente baixa e sem que haja trabalho metablico indevido .(33)(50) Os ureteres, tubos musculares bilaterais de aproximadamente 25 a 30 cm de comprimento, conduzem a urina desde os rins at bexiga onde penetram obliquamente na parede posterolateral, constituindo um mecanismo valvu lar de sentido nico que impede o refluxo de urina . A juno vesicureteral s pode permanecer eficaz se for mantido este percurso oblquo . Quando existe hipertrofia vesical, o urter distal posicionado progressivamente de forma perpendicular em relao superfcie interna da bexiga .(33)(50) Se ocorrer refluxo ureteral, o urter dilatase e ocorre hidronefrose, podendo complicarse se existir infeco urinria baixa . Neste caso poder desenvolverse pielonefrite aguda ou crnica e progressiva insuficincia renal com necessidade de hemodilise . Assim, a manuteno do bom funcionamento da juno vesicureteral deve constituir o objectivo basilar no tratamento da disfuno neurognica da bexiga . A questo chave a manuteno das presses normais do detrusor durante a mico . A bexiga, reservatrio muscular oco, armazena a urina em baixas presses e esvaziaa a altas presses . Protege os rins de refluxo e mantm o trato urin rio isento de infeces quando efectua um esvaziamento completo . A capaci dade normal da bexiga de 400 a 500 ml . (50)(78) Anatomicamente dividida em detrusor (feixes de msculo liso entrelaa dos localizados no colo da bexiga que agem como esfncteres funcionais) e trgono (rea triangular da parede vesical, delimitada posteriormente pela insero dos ureteres e anteriormente pela uretra, no se expandindo quando a bexiga enche) .(78)
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Durante o enchimento progressivo, mantida a baixa presso transmural da bexiga at chegar perto da sua capacidade de armazenamento, os feixes musculares do detrusor estendendose para a parede da uretra proximal, for mando o mecanismo de esfncter uretral interno situado na sua base . No esvaziamento, o detrusor contraise, encurtando e empurrando o colo da bexiga, que assume o formato de um funil .(50)(78) A uretra um tubo oco que transporta a urina da bexiga para o exterior, atravessando uma rea de msculos perineais profundos . Sai da bexiga pela poro posteroinferior, e tem dois esfncteres, o interno involuntrio (do colo vesical) e o externo voluntrio (permite evitar a mico mesmo quando os mecanismos involuntrios tendem a esvaziar a bexiga) .(50) A uretra masculina mais longa, podendo ir at 18 cm, a feminina at 4,5 cm . O trajecto da uretra masculina apresentase em forma de S, sendo a poro posterior da uretra proximal circundada pela prstata . Os canais de transporte do smen estendemse atravs da prstata e entram na uretra junto do esfncter uretral externo, no veramontanum (colculo seminal) .(50)(78) No homem, quando se est na presena de urina infectada, esta pode ser pressionada para as vias seminais, sobretudo se h disfuno miccional associada cocontrao do esfncter uretral externo e mices em altas pres ses . Esta situao pode provocar prostatite e / ou epidimite .(50) O trajecto da uretra feminina recto e curto, ajudando desta forma ao aparecimento da incontinncia e de bactrias do perneo na bexiga, principal mente se a mico irregular e incompleta . As outras estruturas que contribuem para a continncia so os msculos do pavimento plvico e, nos homens, a glndula prosttica .(33) A mico consiste numa fase de relaxamento muscular / enchimento / armazenamento e de uma fase de contraco / esvaziamento .(33) Os centros nervosos que controlam a actividade do aparelho urinrio baixo distribuemse ao longo do neuro eixo . O reflexo da mico mediado por um arco reflexo completo, durante o qual so enviados impulsos sensoriais desde a bexiga at medula sagrada, protuberncia e crtex frontal . Este ltimo coordena voluntariamente o rela xamento do esfncter uretral externo com a contraco sinrgica do detrusor . A continncia envolve a inibio activa do arco reflexo sagrado e contraco do esfncter uretral externo .(33)(50)(78)
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Inervao do Aparelho Urinrio(33) Efeito Fisiolgico Actuam por meio do neurotrans missor noradrenalina . Levam o msculo detrusor a re laxar e esfncter interno a con trair . Neurorreceptores na base e colo da bexiga e uretra proximal; no corpo da bexiga . Actuam por meio de libertao do neurotransmissor acetilcolina . Provocam contraco do detrusor e podem levar o esfncter interno a abrir ligeiramente . Neurorreceptores na base e corpo da bexiga . Actuam por meio do neurotrans missor acetilcolina, actuando ao nvel do relaxamento do esfncter externo, e permitem o controlo voluntrio da mico . Neurorreceptores no esfncter externo .
Fibras Somticas
Fibras Parassimpticas
Fibras Simpticas
Aps ocorrer uma LM ocorrem disfunes neurognicas da bexiga, sur gindo inicialmente, na fase de choque medular, arreflexia ou paralisia flcida . Posteriormente, dependendo do nvel de leso, a bexiga neurognica reflexa ou autnoma (Consultar Anexo 7) . Para determinar qual o tipo de disfuno da bexiga, a estrutura, a funo do sistema urinrio e a existncia de patologias associadas, existem vrios exa mes complementares de diagnstico que se realizam para avaliar a estrutura e a funo do sistema urinrio .(33)
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Exames Complementares de Diagnstico (33)(50) Urografia Intravenosa Observa o tamanho, forma e funcionamento dos rins, ureteres e bexiga . Realizase pela administrao IV de iodo que depois ser excretado pelos rins, permitindo a visualizao do aparelho urinrio em Rx . Avalia a funo e o suprimento sanguneo dos rins . Obtmse injectando IV, uma pequena quantidade de substncia radioactiva . Em seguida so realizados Rx para visualizao dos rins . As alteraes existentes so observadas atravs de variaes na cor da imagem, mostrando detalhes anatmicos ou estruturas . Ondas sonoras vo de encontro superfcie dos tecidos e so traduzidas numa figura electrnica produzida numa tela .
Cintigrafia Renal
Ecografia Renal
Mostra a forma e o tamanho da bexiga, detecta existncia de refluxo . Uretrocistografia Injectase contraste atravs de um cateter introduzido na bexiga, depois procedese visualizao em Rx . O estudo urodinmico deve ser elaborado em laboratrio urodinmico, preferencialmente antes da pessoa iniciar o treino vesical . Os resultados obtidos permitem avaliar o tipo de bexiga . Esta avaliao consiste numa srie de estudos que informam sobre: os mecanismos de enchimento e esvaziamento da bexiga e a sua resposta a medicamentos; a actividade do esfncter e das presses uretrais quando esta est vazia e cheia; as relaes volume / presso no interior da bexiga e da actividade do detrusor durante o enchimento / esvaziamento gradual . O trato urinrio dever estar livre de factores irritantes tais como infeco, clculos ou cateteres fixos . introduzido um cateter na bexiga, injectando gua ou gs carbnico, imitando assim a reaco da bexiga quando est cheia de urina, avaliada a contractilidade do detrusor (normal, hiperactivo ou arreflexo), medida a presso abdominal e rectal . A electromiografia simultnea do esfncter externo d informaes a respeito da actividade coordenada e incoordenada (dissinrgica) entre o detrusor e o esfncter uretral externo . O estudo urodinmico engloba a cistometria de enchimento / cistometria miccional, e o estudo das presses uretrais . Serve de ponto de partida para o planeamento do programa de treino vesical . Detecta problemas ao nvel da uretra e bexiga, utilizando um cateter com luz halognea previamente introduzido na bexiga atravs da uretra .
Estudo Urodinmico
Uretrocitoscopia
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Alm dos exames j descritos, temos ainda como auxiliares de diagnstico os exames laboratoriais realizados urina .
Exames Laboratoriais(33)(50) Clearence da Creatinina Urocultura Anlise Sumria de Urina Indicador da funo renal . Para a realizao deste exame necessrio fazer a colheita da urina nas 24 horas . Observa a presena de bactrias nocivas na urina e permite realizao de antibiograma para determinar a sua sensibilidade aos antibiticos . Analisa a urina, determinando a presena e a quantidade de produtos eliminados pelo aparelho urinrio .
Depois de efectuados os exames complementares de diagnstico, indica dos para cada situao, e conhecido o nvel de leso, necessrio determinar clinicamente o programa de esvaziamento da bexiga . Nesta fase, o enfermeiro de Reabilitao tem um papel muito importante, fazendo parte de equipas de trabalho, actuando no ensino e orientao directa da pessoa doente e da famlia / cuidador, bem como na formao de novos enfermeiros .
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anexo 14 funo intestinal
anexo 14 funo intestinal

O aparelho digestivo responsvel pela transformao, separao e absor o dos alimentos no organismo, sendo a eliminao intestinal o processo pelo qual o organismo excreta os produtos de degradao .(33)(50) O alimento ingerido leva aproximadamente 4 horas a atingir o cego, a flexura heptica em 8 horas e o clon sigmide em 12 horas . O trato gastro intestinal inferior transporta o contedo intestinal do lio para o recto, armazena material fecal e evacuao completamente em momento apropriado .(50) O clon uma estrutura muscular tubular composto pelas pores cego, clons ascendente, transverso e descendente, sigmide, recto e nus . Tem como principais funes a absoro de gua, electrlitos (converte 1000 a 1200 ml de quimo que diariamente entram no lio em cerca de 150 gr) e armazena mento de contedo fecal at poder ser eliminado .(33)(50) A mobilidade clnica lenta e inclui movimentos de: mistura para a frente e para trs que favorecem a absoro de gua; contraces segmentares que impulsionam o contedo fecal; ondas peristlticas que por aco de massa transportam o contedo at ao nus para expulso .(33)(50) O recto tem 10 a 15 cm de comprimento, localizase na extremidade do intestino grosso, regio onde as fezes se acumulam . angulado distalmente acima do nus cerca de 90, segue a concavidade do sacro e termina na prega transversa proximal nos limites com a sigmide .(50) O recto inervado pelos segmentos medulares sacrais S2S4, via nervos plvicos . O nus um canal circundado proximalmente pelo esfncter anal interno (msculo liso), inervado pelo SNS ao nvel medular T11L2, e pelo esfncter anal externo (msculo esqueltico), inervado pelo SNPS, ao nvel medular S2S4, via nervos pudendos .(78) A inervao dos esfncteres semelhante do mecanismo do esfncter uretral interno e externo e, geralmente, os esfncteres encontramse em estado de contraco tnica permitindo a continncia intestinal . A defecao influenciada pelos reflexos de armazenamento e esvazia mento no recto e nus e pelo controlo voluntrio, encontrandose integrados
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no SNC de modo semelhante ao urinrio . Quando o reflexo da evacuao est presente, a pessoa pode estimular esse reflexo, o crtex facilita o centro pontino da defecao quando esta for socialmente aceitvel .(50)(78) Na LM esto interrompidas as vias nervosas entre o crebro, a medula espinhal e o aparelho digestivo, encontrandose alterado o processo da evacua o / defecao . Tal como na bexiga, numa fase inicial de choque surge para lisia flcida e posteriormente podemos estar na presena de intestino neurognico reflexo ou autnomo atendendo ao nvel da LM completa(50) (Consultar Anexo 7) .
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anexo 15 ortteses esPinhais
anexo 15 Ortteses Espinhais

Orttese um dispositivo ortopdico usado para suportar, alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou para melhorar a funo de partes mveis do corpo .(50)
Funes Especficas das Ortteses Espinhais(50) Corrigir deformidades . Estabilizar a coluna . Limitar o movimento espinhal . Tirar carga mecnica . Aliviar a dor . Promover benefcios psicolgicos .
Para finalidade de ortteses a coluna pode ser dividida em seis subgru pos .(50)(54)
C1 C2 C3 T1 T2 T10 T11 L1 L1 L4 L4 S1 Cervical superior Cervical mdia Torcica Toracolombar Lombar Lombossacral
As reas mais ceflica e caudal da coluna so as mais difceis de imobilizar . As ortteses esto indicadas para tratar muitos transtornos e leses, desde o pequeno espasmo muscular at instabilidade .
Classificao das Ortteses Espinhais(50)(54) OC OCC OCT OCTLS OTL OLS Ortteses Cervicais Ortteses Cefalocervicais Ortteses Cervicotorcicas Ortteses Cervicotoralombossacras Ortteses Toracolombossacras Ortteses Lombossacras
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Inconvenientes da Ortteses Espinhais(50)(54) Dificuldade em colocar e retirar . Risco de leses cutneas . Risco de compresso de nervos . Atrofia muscular das reas imobilizadas . Restrio da cavidade torcica ou abdominal . Dificuldade de deglutio nas ortteses com apoio do mento . Desconforto . Aspecto fsico . Colares(50)(54) Espuma O material de que composto pode variar na espessura e firmeza, restringindo o movimento mais atravs de um feedback sensorial, no relembrar do evitar movimentos do pescoo do que pela efectiva restrio mecnica do movimento . Fornece calor e conforto fsico . Tipo OC .
Modificado de (54) . Filadlfia Apresenta suportes firmes ao nvel do mento e regio occipital, estendendose distalmente sobre o trax . Limita o movimento cervical anterior e posterior, sendo mais eficaz para restringir o movimento da coluna cervical posterior . Tem vrios tamanhos de acordo com a circunferncia e altura do pescoo, podendo ter uma abertura para traqueostomia . Tipo OCC . Modificado de (54) . Suporte Mandibular e Occipital Apresenta suportes firmes, com uma parte mandibular e occipital, com apoio sobre as clavculas, limitando o movimento cervical anterior e posterior . Tipo OCC .
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Orttese Rgidas(50)(54)(96) Thomas Consiste numa parte com apoio mandibular e outra occipital, conectadas com quatro hastes verticais ajustveis, uma placa de fixao torcica esternal e outra placa posterior . Tipo OCC .
Modificado de (54) . Duas Astes Consiste numa parte com apoio mandibular e outra occipital, cada uma conectada a sua haste vertical ajustvel, uma placa de fixao torcica esternal e outra placa posterior . Tipo OCC .
Modificado de (54) . Minerva de total contacto, com suportes mandibulares e occipitais . Orttese torcicaesternaloccipital de queixo . Tipo OCC .
Modificado de (54) . Somi ou Miocer Tem, no plano anterior, um apoio para o mento e, no plano posterior, duas hastes de metal para apoiar a regio occipital, que se encontram fixadas num apoio ao nvel do esterno e fixao ao nvel do trax . Pode ser usada uma faixa ou banda de cabea que circunda a testa, se a pea do mento tiver de ser removida (Ex . para comer) Orttese imobilizadora esternooccipitalmandibular . Tipo OCT . Modificado de (54) .
(Continua)
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Orttese Rgidas(50)(54)(96) (Continuao) Duas Astes com Extenso Torcica Consiste numa parte com apoio mandibular e outra occipital, cada uma conectada a sua faixa de metal rgido ajustvel que se estende at banda torcica inferior, onde se fixam numa placa torcica esternal . Tipo OCT .
Modificado de (54) . Peterson semelhante ao anterior com suportes mandibulares e occipitais alargados e uma tira de fixao ao nvel da testa . Tipo OCT .
Modificado de (54) . Haloveste O halo um anel fixado ao crnio com quatro pinos . Este anel fixado por duas ou quatro hastes verticais a uma veste, composta por duas componentes, anterior e posterior, revestidas na face interna a pele de carneiro . A coluna cervical situada entre o anel e o colete imobilizada . a mais restritiva de todas as ortteses cervicais e a nica a estar indicada em leses espinhais instveis, sendo a mais frequentemente usada para tratar fracturas e luxaes cervicais agudas . Indicado principalmente nas espondilodiscites e nas seguintes fracturas: cervicais mltiplas; atlas; condilo occipital; C2; pedculos . Tipo OCT .
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Coletes(50)(54) Reduzem o movimento espinhal e actuam mais atravs de um feedback sensorial, no relembrar do evitar movimentos . Suportam o abdmen, reduzem a carga sobre a coluna lombossacral, reduzindo a lordose lombar excessiva, sendo eficazes para diminuir a dor . Lombossacro Feitos de lona, algodo, nylon ou rayon, com barbatanas de metal, plstico rgido ou semirgido (perpendiculares coluna vertebral), fechando com velcro, ganchos ou cordes . Rodeiam ao mesmo tempo o tronco, os quadris e limitamse com o processo xifide ou costelas inferiores, snfise pbica, ngulo inferior da escpula e prega gltea . Tipo OLS . Toracolombar Semelhante ao lombossacro com uma extenso torcica, estendese pela escpula, sendo acrescentadas correias de ombros para manter a extenso torcica . Estabiliza o tronco, diminui a carga sobre as vrtebras e lembra a restrio de movimento . Quando a estabilidade da coluna uma preocupao, dever ser utilizada uma orttese mais rgida . Tipo OTLS . Ortteses Rgidas(50)(54)(136) Os sistemas de controlo da maioria destas ortteses incluem presso em trs pontos e compresso abdominal anterior, que tende a rectificar a lordose lombar, diminuindo o movimento nas articulaes intervertebrais e elevando a presso intracavitria para diminuir a carga sobre as vrtebras e discos . Milwuakee Usada na preveno da progresso da escoliose . Tipo OCTLS .
(Continua)
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Ortteses Rgidas(50)(54)(136) (Continuao) Taylor Restringe a flexo e a extenso, limitando o movimento lombar e torcico, se as tiras a xilares se encontrarem bem ajustadas . Possui uma faixa plvica larga que se fixa a dois montantes, sobre o ombro e abaixo da axila, fixandose de novo na barra transversa . As alas axilares, se bem apertadas, reduzem a cifose dorsal . usada principalmente para cifose devida a fracturas patolgicas estveis . Tipo OTL . Modificado de (54) . Aparelho de Espaldar com Apoio Esternal Transmite presso directamente coluna atravs do esterno e costelas; permite uma imobilizao torcica e lombossacral . Tipo OTL .
Modificado de (54) . Jewett Orttese de hiperextenso que no d apoio abdominal . Aplica presso em trs pontos, a nvel anterior sobre o esterno e hipogstrio, a nvel posterior sobre a coluna lombar superior . Permite a posio vertical especialmente depois de uma fractura com compresso de um corpo vertebral . No controla a rotao, no podendo ser usada em instabilidade espinhal . Tipo OTL . Modificado de (54) .
(Continua)
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Ortteses Rgidas(50)(54)(136) (Continuao) Cash Orttese cruciforme de hiperextenso espinhal anterior . configurada como uma cruz, com almofadas anteriores (esternal e pbica) e uma correia posterior com apoio toracolombar . usada em fracturas agudas dos corpos vertebrais torcicos inferiores e lombares superiores . Tipo OTL . Modificado de (136) . Aparelho Tipo Espaldar Constitudo por duas barras verticais paraespinhais e duas barras verticais na linha mdioaxilar, podendo ter um colete anterior ou avental . Pode ser feito de metal e coberto de tecido ou plstico . Controla a flexo / extenso e movimento lateral . Tipo OLS .
Modificado de (54) . Aparelho Lombar de William Orttese especializada que permite a livre flexo, limita a extenso e movimento lateral . dinmica, usando uma aco de alavancas e suporte abdominal para reduzir a lordose lombar . No recomendada para uso em pacientes com fracturas por compresso . Tipo OLS .
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anexo 16 leGislao
anexo 16 legislao
Legislao que se encontra em vigor e que poder ser um ponto de partida para consulta mais direccionada e pormenorizada nas diferentes vertentes .
Sade DecretoLei n. 141/89, de 28 de Abril Lei n. 48/90, de 24 de Agosto DecretoLei n. 177/92, de 13 de Agosto DecretoLei n. 341/93, de 30 de Setembro DecretoLei n. 202/96, de 23 de Outubro DecretoLei n. 174/97, de 19 de Julho Lei n. 36/98, de 24 de Julho Lei n. 109/97, de 16 de Setembro DecretoLei n. 60/2003, de 1 de Abril Define as condies de exerccio e o regime de proteco social da actividade que, no mbito da aco social realizada pela Segurana Social ou por outras entidades, desenvolvida por ajudantes familiares . Lei de Bases da Sade, alteraes introduzidas pela Lei n . 27/2002, de 8 de Novembro . Regulamenta a assistncia mdica no estrangeiro aos beneficirios do Servio Nacional de Sade . Aprova a Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenas Profissionais, designada por Tabela, anexa ao diploma . Estabelece o regime de avaliao de incapacidade das pessoas com deficincia, entidades competentes para essa avaliao, princpios a que deve obedecer, procedimentos a adoptar no requerimento e na passagem dos atestados mdicos necessrios atribuio dos benefcios . Altera os n . 1 e 3 do artigo 3, o n . 4 do artigo 4 e aditado um novo nmero ao artigo 4, do DecretoLei n . 202/96, de 23 de Outubro . Estabelece os princpios gerais da poltica de Sade Mental e regula o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psquica, designadamente das pessoas com doena mental . Decreta o direito da pessoa deficiente internada em hospital ou unidade de sade em ter acompanhamento familiar, de ascendente, de descendente, do cnjuge ou equiparado, e as condies do seu exerccio . Decreta alteraes legislativas de organizao na rede de prestao de Cuidados de Sade Primrios .
(Continua)
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Sade (Continuao) DecretoLei n. 173/2003, de 1 de Agosto Portaria n. 219/2006, de 7 de Maro DecretoLei n.101/2006, de 6 de Junho Define o pagamento de taxas moderadoras no acesso s prestaes de sade no mbito do Servio Nacional de Sade, definindo situaes de iseno . Aprova tabela de taxas moderadoras . Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, no mbito dos Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade Social . Proteco Social DecretoLei n. 142/73, de 31 de Maro DecretoLei n. 191B/79, de 25 de Junho DecretoLei n. 160/80, de 27 de Maio DecretoLei n. 464/80, de 13 de Outubro DecretoLei n. 322/90, de 18 de Outubro DecretoLei n. 343/91, de 17 de Setembro Aprova o Estatuto das Penses de Sobrevivncia . Rev o DecretoLei n . 142/73, de 31 de Maro, Estatuto das Penses de Sobrevivncia, nos artigos 4, 5, 40, 41, 42, 43, 44, 46 e 47 . Estabelece um esquema de prestaes de segurana social a no bene ficirios do sistema contributivo e revoga o DecretoLei n . 513L/79, de 26 de Dezembro . Estabelece em novos moldes as condies de acesso e de atribuio da penso social . Define e regulamenta a proteco na eventualidade da morte dos beneficirios do regime geral de Segurana Social . Harmoniza os regimes estabelecidos pelos DecretosLei n 24046, de 21 de Junho de 1934, e 142/73, de 31 de Maro, relativos a penses de sobrevivncia . Altera a redaco dos artigos 6, 42, 44, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67 do e 68 do DecretoLei n . 142/73, de 31 de Maro, com as alteraes introduzidas pelo DecretoLei n . 191B/79, de 25 de Junho . Estabelece o regime de proteco na velhice e na invalidez dos beneficirios do regime geral de Segurana Social . Altera a redaco do Estatuto das Penses de Sobrevivncia, no n 2 do artigo 44 do DecretoLei n . 142/73, de 31 de Maro .
(Continua)
DecretoLei n. 329/93, de 25 de Setembro DecretoLei n. 71/97, de 3 de Abril
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Proteco Social (Continuao) DecretoLei n. 133B/97, de 30 de Maio Decreto Regulamentar n. 24A/97, de 30 de Maio DecretoLei n. 133C/97, de 30 de Maio Def ine a proteco realizada pela concesso de prestaes pecunirias, na eventualidade de encargos familiares do regime geral e do regime de proteco social da Funo Pblica . Regulamenta o regime jurdico das prestaes familiares constantes do DecretoLei n . 133B/97, de 30 de Maio . Altera a redaco dos artigos 2, 6, 7, 8, 11 e 13 do DecretoLei n . 160/80, de 27 de Maio, harmonizando o regime jurdico das prestaes familiares do regime no contributivo com as alteraes introduzidas nas prestaes da mesma natureza no mbito do regime geral de Segurana Social . Revoga os artigos 4, 3, e 52 do DecretoLei n . 322/90, de 18 de Outubro, subseco III da seco II do captulo II, a seco II do captulo III e a seco II do captulo IV do mesmo diploma, e respectiva legislao complementar . Revoga os artigos 5, 2, 52, 84 e 88 do DecretoLei n . 329/93, de 25 de Setembro, bem como a seco IV do captulo II, a seco II do captulo III e a seco III do captulo V do mesmo diploma, e respectiva legislao complementar . Procede criao de uma nova prestao destinada a complementar a proteco concedida aos pensionistas de invalidez, velhice e sobrevivncia dos regimes de segurana social em situao de dependncia . Altera os artigos 3 . e 9 . do Decreto Regulamentar n . 24A/97, de 30 de Maio, que define os rendimentos a declarar para efeitos de determinao do escalo de que depende o montante do subsdio familiar a crianas e jovens e alguns princpios a que deve obedecer a actuao das entidades gestoras das prestaes familiares . Altera os artigos 15 ., 19 ., 37 ., 41 . e 64 . do DecretoLei n . 133B/97, de 30 de Maio, que regula as prestaes por encargos familiares . Altera a redaco dos artigos 23, 38B, 43, 44 e 106 do Decreto Lei n . 329/93, de 25 de Setembro, que estabelece o regime de proteco na velhice e na invalidez dos beneficirios do regime geral de Segurana Social, com as alteraes que lhe foram introduzidas pelo DecretoLei n . 9/99, de 8 de Janeiro . Def ine as regras a observar na atribuio do complemento extraordinrio de solidariedade .
(Continua)
DecretoLei n. 265/99, de 14 de Julho
Decreto Regulamentar n. 15/99, de 17 de Agosto DecretoLei n. 341/99, de 25 de Agosto DecretoLei n. 437/99, de 29 de Outubro
DecretoLei n. 208/ 2001, de 27 de Julho
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Proteco Social (Continuao) DecretoLei n.18/2002, de 29 de Janeiro Altera o DecretoLei n . 464/80, de 13 de Outubro, que estabelece novos moldes s condies de acesso e de atribuio da penso social, e o DecretoLei n . 8/98, de 15 de Janeiro, que define a situao dos formandos, ainda que portadores de deficincia, de aces de formao profissional e dos trabalhadores deficientes em regime de emprego protegido perante os regimes de Segurana Social . Altera o DecretoLei n . 464/80, de 13 de Outubro, que estabelece novos moldes s condies de acesso e de atribuio da penso social, e o DecretoLei n . 8/98, de 15 de Janeiro, que define a situao dos formandos, ainda que portadores de deficincia, de aces de formao profissional e dos trabalhadores deficientes em regime de emprego protegido perante os regimes de Segurana Social . Revoga os DecretosLei n . 160/80, de 27 de Maio, e n . 133B/97, de 30 de Maio, instituindo o abono de famlia para crianas e jovens e definindo a proteco na eventualidade de encargos familiares no mbito do subsistema de proteco familiar . Fixa os montantes das prestaes por encargos familiares, bem como das prestaes que visam a proteco de crianas e jovens com deficincia e/ou em situao de dependncia . Revoga a Portaria n . 183/2005, de 15 de Fevereiro . Actualiza as penses de invalidez, velhice e sobrevivncia, bem como as penses por doena profissional dos subsistemas previdencial e de solidariedade . Revoga a Portaria n . 1316/2005, de 22 de Dezembro . Emprego DecretoLei n. 40/83, de 25 de Janeiro Estabelece o regime de emprego protegido a pessoas com deficincia que possuam capacidade mdia de trabalho igual ou superior a 1/3 da capacidade normal exigida a um outro trabalhador sem deficincia, no mesmo posto de trabalho . Introduz alteraes ao Decreto Lei n . 40/83, de 25 de Janeiro . Regulamenta a aplicao do Decreto Lei n . 40/83, de 25 de Janeiro, relativo ao regime de emprego protegido . Estabelece incentivos s entidades patronais , mediante desagravamento contributivo, para facilitar a integrao dos deficientes no mundo do trabalho . Lei de Bases da Preveno e da Reabilitao e Integrao das pessoas com deficincia .
(Continua)
DecretoLei n. 18/ 2002, de 29 de Janeiro
DecretoLei n. 176/ 2003, de 2 de Agosto Portaria n. 132/2006, de 16 de Fevereiro Portaria n. 1357A/2006, de 30 de Novembro
DecretoLei n. 194/85, de 24 de Junho Decreto Regulamentar n. 37/85, de 24 Junho DecretoLei n. 299/86, de 19 de Setembro Lei n. 9/89, de 2 Maio
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Emprego (Continuao) DecretoLei n. 18/89, de 11 de Janeiro DecretoLei n. 247/89, de 5 de Agosto Disciplina as actividades de apoio ocupacional aos deficientes graves . Aprova o regime de apoio tcnico e financeiro a programas de reabilitao profissional de pessoas deficientes . Para alm dos programas de carcter temporrio ajustados s necessidades das pessoas deficientes e s exigncias de novos perfis profissionais, benef iciam do apoio previsto os seguintes programas: preparao prprofissional; orientao profissional; formao profissional; readaptao ao trabalho; emprego no mercado normal de trabalho; emprego protegido; instalao por conta prpria . igualmente regulada a atribuio de prmios de mrito e de integrao profissional s entidades empregadoras de pessoas deficientes . Estabelece normas sobre a regulamentao da concesso dos subsdios de compensao, de adaptao de postos de trabalho e eliminao das barreiras arquitectnicas, de acolhimento personalizado, subsdios e emprstimos para instalao por conta prpria e da atribuio de prmios de integrao . Introduz alteraes ao artigo 1 do DecretoLei n . 299/8, 6 de 19 de Setembro . Aprova o regime jurdico dos acidentes de trabalho e das doenas profissionais . Procede def inio do SVI (Sistema de Verif icao de Incapacidades), no mbito da segurana social . Define perante os regimes de Segurana Social, a situao dos formandos, ainda que portadores de deficincia, de aces de formao profissional e dos trabalhadores deficientes em regime de emprego protegido . Define as taxas contributivas aplicveis no mbito do regime de Segurana Social dos trabalhadores por conta de outrm, regime geral . Regulamenta o prmio de mrito de entidades que cada ano se distingam na celebrao de contratos de trabalho sem termo com pessoas com deficincia e as pessoas com deficincia que se destaquem na criao do seu prprio emprego . Regulamenta a Lei n . 100/97, de 13 de Setembro, relativamente proteco da eventualidade de doenas profissionais .
(Continua)
Despacho Normativo n. 99/90, de 6 de Setembro
DecretoLei n. 125/91, de 21 de Maro Lei n. 100/97, de 13 de Setembro DecretoLei n. 360/97, de 17 de Dezembro DecretoLei n. 8/98, de 15 de Janeiro.
DecretoLei n. 199/99, de 8 de Junho Despacho n. 12008/99, de 23 Junho
DecretoLei n. 248/99, de 2 de Julho
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Emprego (Continuao) DecretoLei n. 29/2001, de 3 de Fevereiro Decreto Legislativo Regional n. 25/2001/M, de 24 de Agosto Decreto Legislativo Regional n4/2002/A, de 1 de Maro Portaria n. 432/2006, de 3 de Maio Estabelece sistema de quotas de emprego para pessoas com deficincia, com um grau de incapacidade igual ou superior a 60%, na Administrao Pblica . Aplicao aos servios e organismos da Administrao da Regio Autnoma da Madeira do DecretoLei n29/20 01, com adaptaes de carcter orgnico . Aplicao aos servios e organismos da Administrao da Regio Autnoma dos Aores do DecretoLei n . 29/20 01, com adaptaes de quotas e de carcter orgnico . Regulamenta as actividades desenvolvidas nos CAO (Centros de Actividades Ocupacionais) .
ajudas tcnicas / tecnologias de apoio Ajudas tcnicas / tecnologias de apoio so consideradas produtos, dispo sitivos, equipamentos, sistemas tcnicos de produo especializada ou dispo nveis no mercado, destinados a prevenir, compensar, atenuar ou neutralizar limitaes na actividade ou restries na participao das pessoas com defici ncia . Permitindo o exerccio das actividades quotidianas e a participao na vida escolar, profissional e social, so meios indispensveis autonomia e inte grao das pessoas com deficincia permanente ou temporria .(104)(142) As ajudas tcnicas / tecnologias de apoio so prescritas, atribudas e finan ciadas no mbito da reabilitao mdicofuncional, atravs do Sistema Nacio nal de Sade ou de outros subsistemas de Sade .(104) A partir de 1990, foi criado o Sistema Supletivo de Prescrio e Financia mento de Ajudas Tcnicas, cuja filosofia principal assenta na dotao financeira de entidades prestadoras de servios de sade, reabilitao, formao profis sional e emprego e de solidariedade social . Abrange as reas da Sade, da Aco Social, da Formao Profissional e do Emprego . As responsabilidades concer nentes aos alunos com necessidades educativas especiais so assumidas pelo Ministrio da Educao e pelo Ministrio da Cincia, Tecnologia e Ensino Supe rior .(142)
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Ajudas Tcnicas / Tecnologias de Apoio Despacho Conjunto n. 288/2006, de 24 de Maro (II Srie) Despacho em vigor dos Ministrios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sade que determina anualmente as verbas afectas a ttulo supletivo para financiar as ajudas tcnicas / tecnologias de apoio, a aplicar somente quando se encontrarem esgotadas as verbas especificamente oramentadas pelos sistemas acima referidos . Despacho em vigor do SNRIPD o qual designa anualmente as norma s regulamentadora s da prescrio, atribuio e financiamento de ajudas tcnicas, as entidades prescritoras e financiadoras, a forma como o montante global do financiamento distribudo por cada tipo de entidade, e, por ltimo, os mecanismos de acompanhamento e avaliao da execuo dos montantes atribudos . Despacho em vigor dos Ministrios das Finanas e da Administrao Pblica, do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sade que aprova a lista de bens para efeitos de aplicao da taxa reduzida do IVA, correspondente a 5% no continente e a 4% nas Regies Autnomas, aprovado pelo DecretoLei n . 394B/84, de 26 de Dezembro, com a redaco que lhe foi dada pelo n . 3 do artigo 34 . da Lei n . 127B/97, de 20 de Dezembro . Despacho em vigor do SNRIPD que homologa a lista de ajudas tcnicas / tecnologias de apoio para pessoas com deficincia de acordo com a classificao ISO 99992002 .
Despacho n. 18891/ 2006, de 18 de Setembro (II Srie)
Despacho n. 26026/ 2006, de 22 de Dezembro (II Srie)
Despacho n. 947/2007, de 18 de Janeiro (II Srie)
Triciclo Motorizado, Carro de Baixa Velocidade e Veculo Automvel DecretoLei n. 43/76, de 20 de Janeiro DecretoLei n. 394B/84, de 26 de Dezembro DecretoLei n. 103A/90, de 22 de Maro DecretoLei n. 259/93, de 22 de Julho Reconhece o direito reparao material e moral que assiste aos deficientes das foras armadas e institui medidas e meios que concorram para a sua plena integrao na sociedade . Aprova o Cdigo do Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) . Reformula o regime de benefcios fiscais aplicvel na aquisio de veculos automveis e cadeiras de rodas por deficientes . Revoga o DecretoLei n . 235D/83, de 1 de Junho . Altera o DecretoLei n . 103A/90, de 22 de Maro, nos artigos 1, 2, 3, 4, 5 e 8, reformulando o regime de benefcios fiscais aplicvel na aquisio de veculos automveis e cadeiras de rodas por deficientes . Revoga o DecretoLei n . 43/76, de 20 de Janeiro, no artigo 15, ponto 2 .
(Continua)
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Triciclo Motorizado, Carro de Baixa Velocidade e Veculo Automvel (Continuao) DecretoLei n. 114/94, de 3 de Maio Lei n. 10B/96, de 26 de Outubro Aprova o Cdigo da Estrada . Oramento do Estado para 1996, altera a redaco do Decreto Lei n . 394B/84, de 26 de Dezembro, na Seco II Isenes na importao, no artigo 13, ponto 1, alnea j) referente a iseno de imposto de triciclos, cadeiras de rodas e automveis por deficientes . Altera a redaco do DecretoLei n . 394B/84, de 26 de Dezembro, na Seco IV Outras isenes, no artigo 15, ponto 8 e 9 referentes a outras isenes de imposto de triciclos, cadeiras de rodas e automveis por deficientes . Oramento do Estado para 1999, altera a redaco do Decreto Lei n . 394B/84, de 26 de Dezembro, na Lista I Bens e Servios sujeitos a taxa reduzida no ponto 2 .5 . Altera o DecretoLei n . 43/76, de 20 de Janeiro, no artigo 1 introduzindo na definio de deficiente das Foras Armadas o portador de perturbao psicolgica crnica resultante de stress pstraumtico de guerra . Oramento do Estado para 2000, altera o DecretoLei n . 103A/90, de 22 de Maro, nos artigos 1, 4, 5 . Altera e republica o Cdigo da Estrada, aprovado pelo Decreto Lei n . 114/94, de 3 de Maio, em vrios artigos e epgrafes de captulos . Transpe para a ordem jurdica interna os contedos programticos das provas de exame e cdigos comunitrios harmonizados e procede reestruturao dos vectores essenciais de definio comunitria relativos carta de conduo .
DecretoLei n. 206/96, de 26 de Outubro
Lei n. 87B/98, de 31 de Dezembro DecretoLei n. 46/99, de 16 de Junho
Lei n. 3B/2000 de 4, de Abril DecretoLei n. 44/2005, de 23 de Fevereiro DecretoLei n. 45/2005, de 23 de Fevereiro
Portaria n. 502/96, de 25 Determina que as adaptaes do veculo e as restries especiais de Setembro conduo a que o seu titular esteja sujeito devem constar averbadas na respectiva carta de conduo . Portaria n. 311A/2005, de 24 de Maro Aprova o Regulamento de Utilizao de Acessrios de Segurana, previsto no artigo 82 . do Cdigo da Estrada .
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Habitao DecretoLei n. 43/76, de 20 de Janeiro Decreto Regulamentar n. 50/77, de 1 de Agosto DecretoLei n. 230/80, de 16 de Julho Reconhece o direito reparao material e moral que assiste aos deficientes das Foras Armadas e institui medidas e meios que concorram para a sua plena integrao na sociedade . Aprovado o Regulamento dos Concursos para Atribuio de Habitaes Sociais . Atribui o direito aquisio ou construo de habitao prpria aos deficientes civis e das foras armadas no compreendidos no artigo 1 . do DecretoLei n . 43/76, de 20 de Janeiro, uns e outros com grau de incapacidade igual ou superior a 60%, nas condies previstas no n . 8 do artigo 14 do referido diploma . Decreta que o disposto no artigo nico do DecretoLei n . 230/80, de 16 de Julho, retroage os seus efeitos data da entrada em vigor do DecretoLei n . 43/76, de 20 de Janeiro . Cria o subsdio a que tm acesso os inquilinos . Aprova o Regime de Arrendamento Urbano . Estabelece um regime fiscal privilegiado para as rendas de contratos celebrados ao abrigo do Regime de Arrendamento Urbano . Alterao de disposies Regime de Arrendamento Urbano aprovado pelo DecretoLei n . 321B/90, de 15 de Outubro . Aprova o Novo Regime do Arrendamento Urbano (NRAU), que estabelece um regime especial de actualizao das rendas antigas, e altera o Cdigo Civil, o Cdigo de Processo Civil, o DecretoLei n . 287/2003, de 12 de Novembro, o Cdigo do Imposto Municipal sobre Imveis e o Cdigo do Registo Predial . Aprova os regimes de determinao do rendimento anual bruto corrigido e a atribuio do subsdio de renda . Define as condies de acessibilidade a satisfazer no projecto e na construo de espaos pblicos, equipamentos colectivos, edifcios pblicos e edifcios habitacionais, sendo aprovadas as normas tcnicas a que devem obedecer os edifcios, equipa mentos e infraestruturas abrangidos .
(Continua)
DecretoLei n. 541/80, de 10 de Novembro DecretoLei n. 68/86, de 27 de Maro DecretoLei n. 321B/90, de 15 de Outubro DecretoLei n. 337/91, de 10 de Setembro DecretoLei n. 329B/2000, de 15 de Outubro Lei n. 6/2006, de 27 de Fevereiro
DecretoLei n. 158/2006, de 8 de Agosto DecretoLei n163/2006, de 8 de Agosto
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Habitao (Continuao) Declarao de Rectificao n. 67/2006, de 3 de Outubro Rectificado o DecretoLei n . 158/2006, da Presidncia do Conselho de Ministros, que aprova os regimes de determinao do rendimento anual bruto corrigido e a atribuio do subsdio de renda, publicado no Dirio da Repblica, 1 . srie, n . 152, de 8 de Agosto de 2006 . Educao Lei n. 46/86, de 14 de Outubro DecretoLei n. 189/92, de 3 de Setembro Lei n. 115/97, de 19 de Setembro DecretoLei n. 269A/98, de 25 de Setembro DecretoLei n. 99/99, de 30 de Maro DecretoLei n. 26/2003, de 7 de Fevereiro DecretoLei n. 76/2004, de 27 de Maro DecretoLei n. 158/2004, de 30 de Junho Lei n. 49/2005, de 30 de Agosto Lei de Bases do Sistema Educativo que estabelece o quadro geral do Sistema Educativo . Estabelece o novo regime de acesso ao Ensino Superior, com meno a vagas para contingentes especiais, entre os quais se incluem candidatos portadores de deficincia fsica ou sensorial . Alterao Lei de Bases do Sistema Educativo nos artigos 12, 13, 31 e 33 . Regula o regime de acesso e ingresso no Ensino Superior em estabelecimentos de Ensino Superior Pblico e Particular para a frequncia de cursos de bacharelato e de licenciatura . Rectificao do artigo 22 do DecretoLei n . 269A/98, de 25 de Setembro, referente aos prrequisitos . Segunda alterao ao regime jurdico de acesso e ingresso no Ensino Superior, regulado pelo DecretoLei n . 269A/98, de 25 de Setembro . Terceira alterao ao regime jurdico do acesso e ingresso no Ensino Superior, regulado pelo DecretoLei n . 269A/98, de 25 de Setembro . Quarta alterao ao regime jurdico do acesso e ingresso no Ensino Superior, regulado pelo DecretoLei n . 269A/98, de 25 de Setembro . Segunda alterao Lei de Bases do Sistema Educativo, alterada pela Lei n . 115/97, de 19 de Setembro, nos artigos 11, 12, 13, 31 e 59, e primeira alterao Lei n . 37/2003, de 22 de Agosto, Lei de Bases do Financiamento do Ensino Superior, no artigo 16 . Regulamenta as provas especialmente adequadas destinadas a avaliar a capacidade para a frequncia do Ensino Superior dos maiores de 23 anos, com excepo dos estabelecimentos de Ensino Superior Pblico Militar e Policial .
(Continua)
DecretoLei n. 64/2006, de 21 de Maro
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Educao (Continuao) DecretoLei n. 147A/2006, de 31 de Julho DecretoLei n. 40/2007, de 20 de Fevereiro Quinta alterao ao regime jurdico de acesso e ingresso no Ensino Superior, regulado pelo DecretoLei n . 296A/98, de 25 de Setembro . Institui e regula um concurso especial para acesso ao curso de Medicina por titulares do grau de licenciado e procede sexta alterao ao DecretoLei n . 296A/98, de 25 de Setembro, fixando as reas que devem integrar obrigatoriamente as provas de ingresso no curso de Medicina . Procede modificao do regulamento em vigor das bolsas de estudo, tendo em considerao as medidas tomadas no mbito da implementao do Processo de Bolonha . Stima alterao ao regime jurdico de acesso e ingresso no Ensino Superior, regulado pelo DecretoLei n . 296A/98, de 25 de Setembro .
Despacho n. 2552/2007, de 21 de Fevereiro de 2007 DecretoLei n. 45/2007, de 23 de Fevereiro
A Resoluo do Conselho de Ministros n . 120/2006, de 21 de Setembro, aprova o I Plano de Aco para a Integrao das Pessoas com Deficincias ou Incapacidade para os anos de 2006 a 2009 . Define um conjunto de medidas e aces que visam promover a reabilitao, integrao e a participao das pessoas com deficincia e ou incapacidade na sociedade . As propostas de medidas tm em conta cinco planos estratgicos do actual Governo Portugus que se encontram em desenvolvimento: O Plano Nacional de Emprego (PNE) de 2005 a 2008; O I PNPA (Plano Nacional de Promoo de Acessibilidades), Resoluo do Conselho de Ministros n . 9/2007, de 17 de Janeiro; O PNSI (Programa Nacional para a Sociedade de Informao Ligar Portugal); PNACE (Plano Nacional de Aco para o Crescimento do Emprego) de 2005 a 2008; Programa Novas Oportunidades .
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anexo 17 contactos de instituies de reaBilitao
anexo 17 contactos de instituies de reabilitao

Portugal Associao de Beneficincia Popular de Gouveia Rua da Associao de Beneficincia Popular de Gouveia, Apartado 52 6290 322 Gouveia Centro de Medicina Fsica e de Reabilitao do Sul Stio das Almargens 8150022 S . Brs de Alportel Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito Rua Conde Baro Alcoito 2649 506 Alcabideche Centro de Medicina e Reabilitao da Regio Centro Rovisco Pais Quinta da Fonte Quente 3060 908 Tocha Hospital da Prelada Rua Sarmento Beires, 153 4250 449 Porto Tel.: 238490000 Fax: 238490009 Email: abpggouveia@abpg .org .pt Web: www .abpg .pt Tel.: 289840700 Fax.: 289840790 Email: info .cmrsul@gpsaude .pt Web: cmrsul .gpsaude .pt/gpscmr Tel.: 214608300 Fax: 214691185 Email: cmra@santacasa .pt Web : w w w . s cml . pt e w w w . s cml . pt/def ault . asp?site=cmra Tel.: 231440900 Fax: 231442209 Email: CMRRC@roviacopais .minsaude .pt Web: www .roviscopais .minsaude .pt/ Tel.: 228330600 Fax: 228325465 Email: consger@hospitaldaprelada .pt Web: www .scmp .pt/pagegen . asp?SYS _ PAGE _ ID=884309
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Estrangeiro CTR Centre de Traumatologie et de Radaptation Place Van Gehuchten 4 1020 Bruxelles Belgique CIREN Centro Internacional de Restauracin Neurolgica Ave . 25 N15805 Entre 158 y 160 Playa Ciudad de Habana Cuba CP 11300 Casa di Cura Privata Villa Margherita Viale di Villa Massimo 48 00161 Roma Italia Hospital Nacional de Parapljicos Servicio de Salud de CastillaLa Mancha Finca La Peraleda s/n 45071 Toledo Espaa Institut Guttman Hospital de Neurorrehabilitacin Cam de Can Ruti, s/n 08916 Badalona Espaa NSIC National Spinal Injuries Centre Stoke Mandeville Hospital Mandeville Road, Aylesbury, HP21 8AL England Tel.: +32 2 4751211 Fax: +32 2 4751212 Email: info@ctrbxl .be Web: www .medianetconcept .com/heberge ment/ctr/
Tel.: 537271 6999 Fax: 537273 6028 Email: cineuro@neuro .ciren .cu Web: www .ciren .cu/
Tel.: 06 .862751 Email: villamargherita@vmargherita .it Web: www .vmargherita .com/ Tel.: (+34) 925 247700 Fax: (+ 34) 925 247745 Web: www .infomedula .org/index .jsp Tel.: (+34) 93 4977700 Fax: (+34) 93 4977707 Email: institut@guttmann .com Web: www .guttmann .com/
Tel.: 01296 315000 Fax: 01296 315268 Web: www .spinal .org .uk/
(Continua)
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Estrangeiro (Continuao) CRM Centre de Radaptation de Mulhouse 57, Rue Albert Camus 68093 Mulhouse Cedex France Swiss Paraplegic Centre Postfach CH6207 Nottwil Swiss Tel.: 0389324646 Fax: 0389435576 Email: info@arfp .asso .fr Web: www .arfp .asso .fr/php/ Tel.: +41 41 9395454 Fax: + 41 41 9395440 Email: spz@paranet .ch Web: www .paranet .ch/sw12575 .asp
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anexo 18 dados antroPomtricos
anexo 18 dados antropomtricos
Fig . 29 Medidas Padro da Cadeira de Rodas Universal .(89) Modificado de (143) .
Fig . 30 Zonas de manobras com dimenses que permitam mudanas de direco sem deslocamento . Adaptado de (144) .
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Fig . 31 Dimenses de zonas de manobra nas mudanas de direco . Adaptado de (144) .
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Fig . 32 Dimenses de zonas de manobra desobstrudas e de nvel das portas . Adaptado de (144) .
Fig . 33 Dimenses da zona livre para o acesso e permanncia de pessoa em cadeira de rodas . Adaptado de (144) .
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Fig . 34 Dimenso da zona livre para o acesso e permanncia de pessoa em cadeira de rodas se esta estiver situada num recanto que confina trs lados ou a totalidade . Adaptado de (144) .
Fig . 35 Condio para percursos pedonais com uma largura livre inferior a 1,2 m . Adaptado de (144) .
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Fig . 36 Alcance de uma pessoa em cadeira de rodas se a zona livre permitir a aproximao frontal . Adaptado de (144) .
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Fig . 37 Alcance de uma pessoa em cadeira de rodas se a zona livre permitir a aproximao lateral . Adaptado de (144) .
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anexo 19 ProPostas de alterao domiciliria
anexo 19 Propostas de alterao domiciliria

As sugestes apresentadas pormenorizadamente em anexo pretendem realizar uma conjugao de elementos relativos a dados antropomtricos e legislao em vigor, DecretoLei n . 163/2006, de 8 de Agosto, visando essen cialmente a pessoa com mobilidade condicionada que utiliza cadeira de rodas universal . acessos habitao Os acessos habitao so variados conforme o tipo de habitao, podendo efectuarse atravs de soleiras de portas, rampas, ascensores ou pla taformas elevatrias quando uma mudana de nvel for inevitvel . Se existirem mudanas de nvel como ressalto de soleira, batente de porta, desnvel no piso, alterao do material de revestimento, degrau, tampa de caixa, devem ter um tratamento adequado sua altura: 1) No superior a 0,005 m, podem ser verticais e sem tratamento do bordo; 2) No superior a 0,02 m, podem ser verticais com o bordo boleado ou chanfrado com uma inclinao no superior a 50%; 3) Com uma altura superior a 0,02 m, devem ser vencidas por uma rampa ou por um dispositivo mecnico de elevao .
Fig . 38 Critrios para as mudanas de nvel . Modificado de (145) .
As rampas devem ter a menor inclinao possvel e satisfazer uma das seguintes situaes ou valores interpolados aos indicados: 1) Ter uma inclinao no superior a 6%, vencer um desnvel no superior a 0,6 m e ter uma projeco horizontal no superior a 10 m;
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2) Ter uma inclinao no superior a 8%, vencer um desnvel no superior a 0,4 m e ter uma projeco horizontal no superior a 5 m . Devem possuir uma largura no inferior a 1,2 m, excepto se tiverem uma projeco horizontal no superior a 5 m . Se existirem duas rampas para o mesmo percurso ou se forem rampas do percurso de acesso a compartimentos habitveis, podero ter uma largura no inferior a 0,9 m . Devem possuir plataformas horizontais de descanso na base e no topo de cada lano, com uma largura no inferior da rampa e um comprimento no inferior a 1,5 m, se tiverem uma projeco horizontal superior ao especificado para cada inclinao, e nos locais em que exista uma mudana de direco com um ngulo igual ou inferior a 90 . Se existirem rampas em curva, o raio de curvatura no deve ser inferior a 3m .
Fig . 39 Clculo da inclinao de rampa: para 6% por cada metro linear sobese 6 cm; para 8% sobese por cada metro linear 8 cm . Modificado de (145) .
Fig . 40 Inclinao, projeco horizontal, desnvel das rampas, largura e plataformas . Modificado de (145) .
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Os patamares diante das portas dos ascensores devem estar desobstrudos de degraus ou outros obstculos, terem dimenses que permitam inscrever zonas de manobra para rotao de 360 e possuir uma inclinao no superior a 2% em qualquer direco . O espao entre os patamares e o piso das cabinas no deve ser superior a 0,035 m . Os ascensores devem possuir cabinas com dimenses interiores no infe riores a 1,1 m de largura por 1,4 m de profundidade e uma preciso de paragem, relativamente ao nvel do piso dos patamares, no superior a 0,02 m . As portas dos ascensores devem possuir uma largura til no inferior a 0,8 m, medida entre a face da folha da porta quando aberta e o batente ou guarnio do lado oposto, correrem horizontalmente com movimento auto mtico e ter uma cortina de luz standard (com feixe plano) que imobilize as portas e o andamento da cabina . Os dispositivos de comando dos ascensores devem ser instalados a uma altura, medida entre o piso e o eixo do boto, compreendida entre 0,9 m e 1,2 m quando localizados nos patamares, e entre 0,9 m e 1,3 m quando localizados no interior das cabinas, com sinais visuais que indicam quando o comando foi registado, possuindo um boto de alarme e outro de paragem de emergncia localizados no interior das cabinas .
Fig . 41 Dimenses interiores de cabines dos ascensores e largura de portas . Modificado de (146) .
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Fig . 42 Colocao dos dispositivos de comando dos ascensores . Modificado de (146) .
As plataformas elevatrias devem possuir dimenses nunca inferiores a 0,75 m por 1 m com preciso de paragem no superior a 0,02 m . Devem existir zonas livres para entrada / sada das plataformas elevatrias com uma profundidade no inferior a 1,2 m e uma largura no inferior da plataforma . Se o desnvel entre a plataforma elevatria e o piso for superior a 0,75 m, devem existir portas ou barras de proteco no acesso plataforma que devem poder ser accionadas manualmente pelo utente . Todos os lados da plataforma elevatria, com excepo dos que permitem o acesso, devem possuir anteparos com uma altura no inferior a 0,1 m . Se instaladas sobre escadas, devem ser rebatveis de modo a permitir o uso de toda a largura da escada quando a plataforma no est em uso . O controlo do movimento da plataforma elevatria deve estar colocado de modo a ser visvel e poder ser utilizado por um utente sentado na plataforma sem a assistncia de terceiros .
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Fig . 43 Plataforma elevatria para adulto em cadeira de rodas . Modificado de (147) .
Fig . 44 Modelos de controlos de plataforma elevatria . Modificado de (147) .
Os patamares que do acesso s portas dos fogos devem permitir inscrever uma zona de manobra para rotao de 180 . Nos espaos de entrada das habitaes deve ser possvel inscrever uma zona de manobra para rotao de 360 . Os corredores e outros espaos de circulao horizontal das habitaes devem ter uma largura no inferior a 1,1 m, podendo existir troos dos cor redores e de outros espaos de circulao horizontal das habitaes com uma largura no inferior a 0,9 m, se tiverem uma extenso no superior a 1,5 m e se no derem acesso lateral a portas de compartimentos . Os vos de porta devem possuir uma largura til no inferior a 0,77 m, entre a face da folha da porta quando aberta a 90 e o batente ou guarnio do lado oposto, e uma altura til de passagem no inferior a 2 m .
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Os vos de porta cujas ombreiras ou paredes adjacentes tenham uma profundidade superior a 0,6 m devem ter um canal de circulao com uma largura no inferior a 0,90 m . Se existirem portas com duas folhas operadas independentemente, pelo menos uma delas deve satisfazer o especificado anteriormente . Podem existir portas giratrias, molinetes ou torniquetes se existir uma porta ou passagem acessvel, alternativa, contgua e em uso . As portas devem possuir zonas de manobra desobstrudas e de nvel com puxadores, fechaduras, trincos e outros dispositivos oferecendo resistncia mnima e forma fcil de agarrar com uma mo, no requerendo uma preenso firme ou o rodar do pulso, a uma altura do piso compreendida entre 0,8 m e 1,1 m, a uma distncia do bordo exterior da porta no inferior a 0,05 m . Em portas de batente deve ser prevista a possibilidade de montar uma barra horizontal fixa a uma altura do piso compreendida entre 0,8 m e 1,1 m e com uma extenso no inferior a 0,25 m . Se as portas forem de correr, o sistema de operao deve estar exposto e ser utilizvel de ambos os lados, mesmo quando esto totalmente abertas . A fora necessria para operar as portas interiores, puxando ou empur rando, no deve ser superior a 22 N (Newton), excepto no caso de portas de segurana contra incndio, em que pode ser necessria uma fora superior . As portas e as paredes com grandes superfcies envidraadas devem ter marcas de segurana que as tornem bem visveis, situadas a uma altura do piso entre 1,2 m e 1,5 m . As portas de movimento automtico podem ser utilizadas, activadas por detectores de movimento ou por dispositivos de operao (tapete ou inter ruptores) e tendo dispositivos de fecho automtico, desde que estes permitam controlar a velocidade de fecho . As portas de movimento automtico devem ter corrimos de proteco, possuir sensores horizontais ou verticais e estar programadas para permanecer totalmente abertas at a zona de passagem estar totalmente desimpedida .
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Fig . 45 Utilizao de portas de batente e portas de correr . Modificado de (145) .
Fig . 46 Medidas de colocao dos dispositivos nas portas . Modificado de (146) .
Os pisos e os seus revestimentos devem ter uma superfcie estvel (no se deslocar quando sujeita s aces mecnicas), durvel (no de desgastar), firme (no se deformar quando sujeito s aces mecnicas) e contnua (no possuir juntas com uma profundidade superior a 0,005 m) . Tapetes, passadeiras ou alcatifas de revestimento devem ser fixos ao piso e possuir uma calha ou outro tipo de fixao em todo o seu comprimento . Devem possuir um avesso firme e uma espessura no superior a 0,015 m des
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contando a parte rgida do suporte, podendo ser embutidos no piso para que o desnvel para o piso adjacente no seja superior a 0,005 m . Nos pisos com grelhas, buracos ou frestas, os espaos no devem permitir a passagem de uma esfera rgida com um dimetro superior a 0,02 m . Se os espaos tiverem uma forma alongada, devem ser dispostos de modo que a sua dimenso mais longa seja perpendicular direco dominante da circulao . A inclinao dos pisos e dos seus revestimentos deve ser inferior a 5% na direco do percurso (com excepo das rampas) e no superior a 2% na direc o transversal ao percurso . Os revestimentos de piso de espaos no encerrados ou de espaos em que exista o uso de gua (instalaes sanitrias, cozinhas, lavandarias) devem: 1) Garantir boa aderncia mesmo na presena de humidade ou gua; 2) Ter boas qualidades de drenagem superficial e de secagem; 3) Ter uma inclinao compreendida entre 0,5% e 2% no sentido de escoa mento das guas . casa de Banho A porta de acesso a instalaes sanitrias ou a cabinas onde sejam instala dos aparelhos sanitrios acessveis dever ser de correr ou de batente abrindo para fora . O espao que permanece livre aps a instalao dos aparelhos sanitrios acessveis nas instalaes sanitrias dever permitir uma zona de manobra, no afectada pelo movimento de abertura da porta de acesso, que permita rotao de 360 . Sanitas e bids que tiverem rebordos elevados com uma altura ao piso no inferior a 0,25 m podem sobreporse s zonas livres de manobra e de aproxi mao numa margem no superior a 0,1 m . Os lavatrios que tenham uma zona livre com uma altura ao piso no inferior a 0,65 m podem sobreporse s zonas livres de manobra e de aproxi mao numa margem no superior a 0,2 m . A zona de manobra do espao de higiene pessoal pode sobreporse base de duche se no existir uma diferena de nvel do pavimento superior a 0,02 m .
350
As sanitas acessveis devem ter uma altura do piso ao bordo superior do assento da sanita de 0,45 m, tendo zonas livres pelo menos de um dos lados com 1,20 m e na parte frontal da sanita com 0,75 m . O assento da sanita deve ser aberto frente e ser de um material facilmente lavvel .(89) Junto sanita devem existir barras de apoio que se forem laterais devero ser rebatveis na vertical e adjacentes zona livre . Quando se optar por acoplar um tanque de mochila sanita, a instalao e o uso das barras de apoio no deve ficar comprometido e o ngulo entre o assento da sanita e o tanque de gua acoplado deve ser superior a 90 .
Fig . 47 Localizao e dimenses de barras de apoio junto sanita acessvel . Adaptado de (144) .
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Os lavatrios acessveis devero ter a altura do piso ao bordo superior do lavatrio de 0,8 m, devendo existir sob o lavatrio uma zona livre com uma largura no inferior a 0,7 m, uma altura no inferior a 0,65 m e uma profundi dade medida a partir do bordo frontal no inferior a 0,5 m . Sob o lavatrio no devem existir elementos ou superfcies cortantes ou abrasivas . Os espelhos colocados sobre lavatrios acessveis, se forem fixos na posio vertical, devem estar colocados com a base inferior da superfcie reflectora a uma altura do piso no superior a 0,9 m; se tiverem inclinao regulvel, devem estar colocados com a base inferior da superfcie reflectora a uma altura do piso no superior a 1,1 m . O bordo superior da superfcie reflectora do espelho deve estar a uma altura do piso no inferior a 1,8 m .
Fig . 48 Dimenses de lavatrio acessvel e espelho sem inclinao . Modificado de (145) .
A banheira acessvel dever ter uma altura do piso ao bordo superior de 0,45 m, devendo existir uma zona livre localizada ao lado da base da banheira de 1,20 m por 0,75 m e com um recuo de 0,3 m relativamente ao assento, de modo a permitir a transferncia de uma pessoa em cadeira de rodas .
352
Deve ser possvel instalar um assento na banheira, localizado no seu interior, ou uma plataforma de nvel no topo posterior que sirva de assento, com uma dimenso no inferior a 0,4 m . Se o assento estiver localizado no interior da banheira, dever ter uma superfcie impermevel, antiderrapante, no abrasiva e mvel, permitindo, contudo, fixao segura de modo a no deslizar . Junto banheira devem existir barras de apoio atendendo s posies do assento .
Fig . 49 Localizao e dimenses de barras de apoio junto banheira acessvel . Adaptado de (144) .
As bases de duche acessveis devero permitir a entrada para o interior da base de duche da pessoa na sua cadeira de rodas ou a transferncia da pessoa em cadeira de rodas para um assento existente no interior da base de duche .
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Se a base de duche acessvel permitir a entrada de uma pessoa em cadeira de rodas ao seu interior, no deve ter uma largura inferior a 0,8 m se o acesso for efectuado de frente e 1,50 m se o acesso for lateral . O piso da base de duche deve ser inclinado na direco do ponto de escoa mento, no devendo ser superior a 2% e o ressalto entre a base de duche e o piso adjacente no superior a 0,02 m . Junto base de duche devem ser instaladas barras de apoio .
Fig . 50 Dimenses da base de duche acessvel com entrada de cadeira de rodas . Adaptado de (144) .
Fig . 51 Localizao e dimenses de barras de apoio da base de duche acessvel com entrada de cadeira de rodas . Adaptado de (144) .
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Se as bases de duche acessveis no permitirem a entrada de uma pessoa em cadeira de rodas ao seu interior deve existir uma zona livre de 1,20 m por 0,75 m ao lado da base de duche e com um recuo de 0,3 m relativamente ao assento, de modo a permitir a transferncia de uma pessoa em cadeira de rodas . O vo de passagem entre a zona livre e o assento da base de duche deve ter uma largura no inferior a 0,8 m . Junto base de duche devem ser instaladas barras de apoio .
Fig . 52 Dimenses da base de duche acessvel sem entrada de cadeira de rodas . Adaptado de (144) .
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Fig . 53 Localizao e dimenses de barras de apoio da base de duche acessvel sem entrada de cadeira de rodas . Adaptado de (144) .
O assento da base de duche acessvel dever possuir uma profundidade no inferior a 0,4 m e um comprimento no inferior a 0,7 m com cantos arredondados . O assento dever ter uma altura do piso ao seu bordo superior de 0,45 m, ser rebatvel, articulado com movimento para cima, ter elementos que assegu rem ficar fixo quando estiver em uso . A superfcie do assento deve ser impermevel e antiderrapante, mas no excessivamente abrasiva . As barras de apoio instaladas junto dos aparelhos sanitrios acessveis podem ter formas, dimenses, modos de fixao e localizaes diferentes das definidas, se possurem as superfcies de preenso nas localizaes definidas ou se for comprovado que melhor se adequam s necessidades dos utentes . Devero ter capacidade de suportar uma carga no inferior a 1,5 kN apli cada em qualquer sentido, possuir uma resistncia mecnica adequada s solicitaes, serem fixos a superfcies rgidas e estveis, ter um dimetro ou largura das superfcies de preenso compreendido entre 0,035 m e 0,05 m, ou ter uma forma que proporcione uma superfcie de preenso equivalente, no
356
possuindo superfcies abrasivas, extremidades projectadas perigosas ou arestas vivas . Se as barras de apoio estiverem colocadas junto de uma parede ou de suportes, o espao entre o elemento e qualquer superfcie adjacente no dever ser inferior a 0,035 m, e se estiverem colocados em planos recuados relativa mente face das paredes, a profundidade do recuo no deve ser superior a 0,08 m e o espao livre acima do topo superior no deve ser inferior a 0,3 m . Os elementos prenseis dos corrimos e das barras de apoio no devem rodar dentro dos suportes, ser interrompidos pelos suportes ou outras obstru es ou ter um traado ou materiais que dificultem ou impeam o desliza mento da mo . Os controlos e mecanismos operveis (controlos da torneira, controlos do escoamento, vlvulas de descarga da sanita) e os acessrios (suportes de toa lhas, saboneteiras, suportes de papel higinico) dos aparelhos sanitrios aces sveis devem estar dentro das zonas de alcance definidas, considerando uma pessoa em cadeira de rodas a utilizar o aparelho e uma pessoa em cadeira de rodas estacionada numa zona livre . Devero poder ser operados por uma mo fechada, oferecer uma resistn cia mnima e no requerer uma preenso firme nem rodar o pulso, no devendo ser necessria uma fora superior a 22 N para os operar . O chuveiro deve ser do tipo telefone, deve ter um tubo com um compri mento no inferior a 1,5 m, e deve poder ser utilizado como chuveiro de cabea fixo e como chuveiro de mo livre . As torneiras devem ser do tipo monocomando e accionadas por ala vanca . Os controlos do escoamento devem ser do tipo de alavanca . Proteces de banheira ou de bases de duche acessveis no devero obstruir controlos ou zona de transferncia das pessoas em cadeira de rodas, no deve ro ter calhas no piso ou nas zonas de transferncias e se tiverem portas estas devero ter as caractersticas j mencionadas .
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Quarto Preferencialmente a sua localizao dever assegurar um acesso facilitado casa de banho .(89) A sua rea deve permitir que pelo menos de um dos lados da cama seja possvel realizar as manobras com cadeira de rodas a 360, cerca de 1,5 m . Nas restantes reas a largura livre dever ser igual ou superior a 0,90m . O mobilirio dever ter caractersticas que permitam o alcance frontal e lateral, no contendo arestas vivas ou adornos que possam ocasionar leses .(89) A cama dever ter dimenses adequadas pessoa, tendo uma altura que permita e facilite as transferncias para cadeira de rodas ou de higiene e vice versa . O conjunto com o colcho dever ter uma altura de aproximadamente 0,45 m .(89) O colcho dever ser suficientemente firme e consistente de modo a assegurar uma postura correcta na realizao de posicionamentos, uma base de sustentao na realizao de transferncias de modo a permitir serem exe cutadas com menor esforo fsico e correndo menores riscos . Poder por si s ter caractersticas de superfcie redutora de presso ou permitir a utilizao deste tipo de superfcies .(89)
Fig . 54 Dimenses de espaos livres no quarto de dormir . Modificado de (148) .
358
cozinha As cozinhas das habitaes devero ter um espao livre que permita ins crever uma zona de manobra para a rotao de 360 aps a instalao das bancadas . Os planos de trabalho devem estar a uma altura de 0,80 a 0,85 m e uma profundidade de 0,60 m .(89) A distncia entre bancadas ou entre as bancadas e as paredes no deve ser inferior a 1,2 m . Se as bancadas tiverem um soco de altura ao piso no inferior a 0,3 m podem projectarse sobre a zona de manobra at 0,1 m de cada um dos lados . Os armrios e prateleiras devem estar colocados entre 0,30 e 1,40 m do solo para uma profundidade da prateleira de 0,30 cm . As portas preferencialmente devem ser deslizantes e as gavetas colocadas entre 0,30 m e 1,10 m de altura .
Fig . 55 Localizao e dimenses de bancadas e prateleiras na cozinha . Modificado de (145) .
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O lavaloia deve preferencialmente ser colocado perto do fogo, tendo um balco contnuo entre as duas reas que permita deslizar os utenslios, ter torneiras misturadoras, um espao inferior livre de 0,65 m, com sifo embutido ou com isolamento trmico .(89)
Fig . 56 Localizao do lavaloia . Modificado de (149) .
Preferencialmente utilizar uma placa de fogo integrada numa banca regu lada entre os 0,75 e os 0,85 m de altura, de modo a permitir a visualizao da confeco dos alimentos, e 0,60 de largura, de modo a permitir a manipulao dos recipientes sem risco de acidentes . Poder cortarse o fundo de um fogo normal de modo a este poder ser colocado altura desejvel .(89)
Fig . 57 Localizao do fogo com forno rebatvel . Modificado de (149) .
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O forno preferencialmente deve ser separado do fogo, podendo ser colo cado sobre uma base com um soco de 0,30 m de altura e um vo de 0,20 m, de forma a que a primeira placa se encontre ao nvel do plano de trabalho e a sua parte mdia permita visualizar os recipientes, cerca de 1,10 m .
Fig . 58 Localizao do forno separado . Modificado de (149) .
O frigorfico dever tambm estar assente sobre um soco de 0,30 m e vo de 0,20 m de modo a que o conjunto no exceda uma altura mxima de 1,40 m .(89)
Fig . 59 Localizao do frigorifico . Modificado de (149) .
salas de estar e de Jantar O ideal remover todo o mobilirio suprfluo, mantendo uma rea livre que permita manobrar a cadeira de rodas 360 .(89)
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A moblia dever ter altura que permita o acesso frontal ou lateral da pes soa em cadeira de rodas, seguindo as mesmas referncias de adaptao da cozinha .(89) A mesa preferencialmente deve ser redonda com p central que facilita a passagem e aproximao da cadeira de rodas, com o tampo a uma altura de 0,75 m a 0,80 m .(89) Sofs e cadeiras devero ser resistentes e confortveis de forma a permiti rem posturas correctas, tendo altura que permita realizar transferncias entre superfcies de forma segura e com economia de energia .(89)
362
siGlas e aBreViaturas
AVC Acidente Vascular Cerebral AVD Actividade de Vida Diria ASIA American Spinal Injury Association C Centgrados CAO Centros de Actividades Ocupacionais cc Centmetros Cbicos CI Capacidade Inspiratria cm Centmetro CMRA Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito CO2 Dixido de Carbono CPT Capacidade Pulmonar Total CRF Capacidade Residual Funcional C V Capacidade Vital EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Painel EUA Estados Unidos da Amrica EcoG Escala de Coma de Glasgow Fc Frequncia Cardaca FiO2 Fraco de Oxignio no Ar Inspirado FR Frequncia Respiratria Hb Hemoglobina HCO3 Bicarbonato Srico HDL High Density Lipoproteins Lipoproteinas de Alta Densidade ICCP International Campaign for Cures of Spinal Cord Injury Paralisis INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica IV Intravenoso L Ligamentos LM Leso Medular mmHg Milmetros de Mercrio m Metros MOF Falncia MultiOrgnica NASCIS National Acute Spinal Cord Injury Study NSCISC National Spinal Cord Injury Statistical Center PaO2 Presso Parcial em Oxignio no Sangue Arterial
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O2 Oxignio PaCO2 Presso Parcial em Dixido de Carbono no Sangue Arterial PCO2 Presso Parcial de Dixido de Carbono pH Potencial (em ies) Hidrognio PIC Presso Intracraniana PNE Plano Nacional de Emprego PNACE Plano Nacional de Aco para o Crescimento do Emprego PNPA Plano Nacional de Promoo de Acessibilidades PNSI Programa Nacional para a Sociedade de Informao PO2 Presso Parcial de Oxignio PPC Presso de Perfuso Cerebral PVC Presso Venosa Central RFR Reeducao Funcional Respiratria RM Ressonncia Magntica SaO2 Saturao de Oxignio no Sangue Arterial SCI Spinal Cord Injury SDRA Sndrome de Dificuldade Respiratria Aguda SNA Sistema Nervoso Autnomo SNC Sistema Nervoso Central SNP Sistema Nervoso Perifrico SNG Sonda Nasogstrica SNS Sistema Nervoso Simptico SNPS Sistema Nervoso Parassimptico SNRIPD Secretariado Nacional para a Reabilitao e Integrao das Pessoas com Deficincia SOS Save Our Souls SVI Sistema de Verificao de Incapacidades TA Tenso Arterial TAC Tomografia Axial Computorizada TVM Traumatismo VrtebroMedular TCE Traumatismo Crnioenceflico UP lcera de Presso UCI Unidade de Cuidados Intensivos UVM Unidade VrtebroMedular VA Volume Alvolar
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VM Volume Minuto VC Volume Corrente VEM Volume Espao Morto VEMS Volume Expiratrio Mximo por Segundo VMER Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao VRE Volume de Reserva Expiratrio VRI Volume de Reserva Inspiratrio
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OBRAS J EDITADAS
SRIE I NMERO 1
D O R
G U I A
O R I E N TA D O R
D E
B O A
P R T I C A
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2 interVeno PrhosPitalar 2.1 abordagem do tVm

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Fig . 2 Maca Coquille . Adaptado de (40) .

2.2 evacuao e transporte

Fig . 3 Meios areos e terrestres . Adaptado de (40) .

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4.1 comunicao alguns aspectos psicolgicos da pessoa com tVm

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Fig . 6 Posio de relaxamento em decbito dorsal em pessoas no dispneicas .

Fig . 7 Posies de relaxamento em decbito dorsal em pessoas com dispneia .

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Fig . 8 Posio de relaxamento sentado .

Fig . 9 Respirao diafragmtica com estmulo abdominal .

Fig . 10 Respirao diafragmtica com consciencializao .

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Fig . 11 Respirao diafragmtica com contra resistncia .

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Fig . 13 Expanso costal lateral .

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Fig . 14 Exerccio de reeducao costal global, utilizando basto .

Exerccio de Abertura Costal Selectiva

Fig . 15 Exerccio de abertura costal selectiva .

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Alterao dos Clios

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Fig . 16 Tosse assistida .

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Fig . 17 Tosse dirigida .

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