In, Lhpital en ranimation , dition du Croquant, collection Savoir/Agir, parution prvisionnelle novembre 2011 Droits rservs

UNE NOUVELLE AMBITION POUR LHOPITAL Bertrand Mas

Le dmantlement du service public hospitalier est-il inluctable? La mise en concurrence, la privatisation, lindividualisation, la recherche tout prix de la performance, lvaluation quantophrne, la dprofessionnalisation constituent-elles lhorizon indpassable de la modernit , y compris lhpital ? Incontestablement, de nombreuses voix slvent, ici et ailleurs, pour rprouver ces volutions. Et les analyses critiques ne manquent pas, de toutes parts, issues dintellectuels comme de professionnels, pour dnoncer ces orientations dogmatiques qui ignorent avec arrogance toutes les contre-expertises. Le rouleau compresseur des rformes poursuit ainsi implacablement sa course irraisonne. Pourtant, face cette dconstruction marche force, face cette dynamique mondialise qui associe modernit et marchandisation, il est une question fondamentale qui simpose tous : existe-t-il un autre futur envisageable pour lHpital ? Rpondre cette question constitue en soi un dfi majeur. Or, en effet, nous voulons dfendre ici une nouvelle ambition pour lHpital. Loin des slogans conformistes, de faon tranquille et apaise, fort des expriences vcues et des analyses exprimes, nous voulons affirmer quil existe une autre rforme possible de lHpital Public. Oui, les dpenses de sant et leur croissance raisonnable relvent dun investissement ncessaire pour nos socits. Oui, le professionnalisme et lautonomie des quipes soignantes sont vecteurs defficience. Oui, un service hospitalier public moderne est moins couteux pour la communaut quune politique sanitaire base sur le paiement lacte exclusif, lindividualisation et la mise en concurrence. Oui, le secteur public est source de profits (sociaux), en ce sens quil est la fois conome et performant ; en ce sens aussi quil apporte un service indispensable et profitable tous chaque instant, sans discriminations. Cette nouvelle ambition pour lHpital Public doit satteler, dans un premier temps repenser profondment le fonctionnement de lhpital, sa gouvernance et son financement. Mais, au-del, lHpital Public peut uvrer utilement la constitution dun vritable rseau ville hpital / campagne hpital en offrant un maillage territorial accru pour un accs aux soins plus quitable. ce titre nous voulons dfendre une proposition innovante. Plutt que de restreindre au strict minimum le champ daction sanitaire des hpitaux publics, nous voulons au contraire promouvoir une extension du domaine public en Sant. LHpital Public doit protger les territoires de la dsertification et, au-del, il doit investir, par la cration de maisons de sant territoriales, la mdecine de premier recours et lirriguer de ses atouts. Une reforme de la gouvernance des hpitaux publics : dmocratie, respect, humanit Cette rforme, ce sont trois mots oublis, enterrs par le langage gestionnaire qui fait aujourdhui violence nos hpitaux, trois mots pourtant riches de sens : dmocratie, respect, humanit. Dmocratie. Lhpital est aujourdhui une autocratie managriale sans contre-pouvoirs. Nulle question de revenir en arrire. Lhpital dhier, en terme de gouvernance, ctait la fodalit. Ctait le pouvoir des rseaux et des mandarins influents : tout pour moi, rien pour les autres ! Point de nostalgie du pass ! Cependant, il est ncessaire de redfinir clairement les rles de chacun afin de crer un fonctionnement dmocratique qui na vraiment jamais exist lhpital : une administration qui dtiendrait un pouvoir excutif et dcisionnaire fort, des soignants, tous les soignants, qui soigneraient et qui exerceraient un pouvoir lgislatif de co-production et de contrle des dcisions. Ce pouvoir lgislatif doit tre incarn par une assemble runissant les diffrents groupes professionnels de soignants lus et regroups en collges. Ce schma pourrait efficacement tre obtenu par la fusion et par laccroissement

des pouvoirs de lactuel Comit Mdical dEtablissement et du Comit Technique dEtablissement, auxquels il serait ncessaire dadjoindre des reprsentants dusagers. Cette dmocratie doit investir tous les centres de dcisions, en aval et en amont des tablissements de sant : des units de soins elles-mmes jusquaux agences rgionales de sant et aux agences dtat. Cette dmocratie doit conduire dissoudre les castes, les rseaux et casser les dlgations de gestion qui rendent les mdecins complices de choix stratgiques contraires leur thique. Cette dmocratie doit branler aussi et au-del les conflits dintrts entre mdecins experts et laboratoires pharmaceutiques, conflits dintrts qui conduisent parfois, travers les guides de bonne pratique dicts par la HAS1, recommander lusage de mdicaments qui nont jamais fait la preuve de leur efficacit dans le traitement de certaines pathologies. Comme le dnonce et lnonce fort justement ce jeune et brillant mdecin gnraliste2 dans sa thse - les recommandations pour la pratique clinique labores par les autorits sanitaires franaises sont-elles sous influence industrielle ? - soutenue en juillet 2011 : il est temps que notre systme de sant se libre de ses chanes . Alors oui, ltablissement dun pouvoir respect face un contre pouvoir indpendant et lgitime au sein de nos hpitaux et au-del, au sein de tous les lieux qui laborent et conduisent la politique de sant nationale, cela constituerait indniablement le niveau 1 de lexigence dmocratique. Mais cela serait insuffisant isolment et le niveau 2 de cette exigence serait alors de veiller limiter dans le temps la dure des mandats afin de favoriser la promotion des individus aux postes responsabilit. Respect. Lhpital ne peut plus tre le lieu o rgnent larbitraire, le mpris et la rification de lhumain au nom de considrations conomiques courte vue3. Ces maux trop rpandus dstabilisent les agents et sapent leur engagement au travail. Ils sont la source intime du manque dattractivit dont souffrent les hpitaux et prennent des formes multiple dj numres ailleurs : mpris relationnel, mpris organisationnel, mpris structurel, administratif et hirarchique, mpris scuritaire, mpris managrial. Mpris institutionnel enfin : les mdias regorgent ainsi de dclarations o se verbalise un irrespect profond envers tous les personnels des services publics. Pourtant, ces hommes et ces femmes qui croient aux valeurs rpublicaines du service public ont su, par leur disponibilit et leur conscience professionnelle, faire de lhpital public un lieu sans cesse plbiscit et lou par nos concitoyens. Contre ces multiples formes de mpris4, il est indispensable damorcer, aujourdhui, une dynamique vertueuse du respect5. Les personnels soignants mritent dtre considrs et les investissements de tous ncessitent dtre reconnus et rcompenss. Chacun doit pouvoir spanouir travers une gestion des ressources humaines modernise, la fois attractive pour les jeunes professionnels et protectrice pour les soignants plus anciens qui subissent une relle pnibilit dexercice. Lhpital doit pouvoir offrir aux jeunes diplms une entre rapide dans la carrire et une rmunration corrle au niveau de responsabilit et la charge de travail assume. Le statut unique des personnels hospitaliers doit tre consolid car il est le seul garant de notre indpendance professionnelle, car il est le seul sanctuariser lgalit des traitements que nous offrons aux malades, car il lve notre responsabilit celle dun serviteur de ltat. Pour autant, les perspectives de carrires doivent tre diversifies et moins monolithiques quaujourdhui : nous proposons ainsi la cration de valences denseignement, de recherche ou dinvestissement institutionnel ; ces valences apporteraient une souplesse dans lvolution des carrires hospitalires, les soignants pourraient ainsi pour une dure limite se consacrer pleinement un investissement extra-clinique. De mme les efforts et projets collectifs doivent tre reconnus lchelle dune quipe et non dun individu. Les temps et les rythmes de travail, y compris en astreinte, doivent tre

Haute Autorit en Sant, Agence dtat en charge dlaborer les recommandations lintention des professionnels de sant. Ces recommandations, si elles nont certes pas force de loi, ont la prtention de dire la ralit scientifique mdicale du moment aux autorits de sant, aux professionnels de sant, la scurit sociale, la socit dans son ensemble. 2 Delarue (L.-A.). Les recommandations pour la pratique clinique labores par les autorits sanitaires franaises sont-elles sous influence industrielle ?, Thse de mdecine gnrale soutenue le 6 juillet 2011 Poitiers. 3 Honneth (A.), De la rification. Petit trait de thorie critique, Paris, Gallimard, 2007. 4 Honneth (A.), La socit du mpris, Paris, La dcouverte, 2006. 5 Sennett (R.), Respect. De la dignit de lHomme dans un monde dingalit, Paris, Flammarion, coll. Pluriel , 2005.

davantage valoriss et encadrs de faon prvenir la survenue dpuisement professionnel. Car en effet, les mtiers du soin qui sexercent jour et nuit, en semaine et en week-end, sont sources dune pnibilit avre. Cette pnibilit ne peut plus tre ignore, elle doit tre, elle aussi, valorise et respecte. Humanit. La mdecine a connu des transformations rapides en un temps trs court, en lespace de quelques annes, de sorte que beaucoup dentre nous ont subi passivement ces volutions. Les progrs scientifiques ont considrablement amlior nos connaissances des maladies et nos moyens diagnostiques. Paralllement la mdecine sest morcele en une somme de disciplines hyperspcialises soumises aux rgles de levidence based medicine ou mdecine fonde sur des preuves . La relation mdecin-malade sest progressivement teinte de suspicion, la confiance se dlite parfois : vais-je tre bien soign se dit le patient, vais-je commettre une erreur et tre poursuivi en justice craint le docteur. Ce sont des constats banals. Pourtant cette nouvelle mdecine sest indniablement loigne de lhumain dans sa globalit et dans sa complexit. Et il faut admettre que les rformes rcentes du financement et du management de lhpital, rformes qui entretiennent les pnuries en personnels soignants, ont accru cette tendance. De plus, ces dernires dcades ont galement t marques par lloignement croissant entre les lieux o sexercent les prises de dcisions lhpital et les lieux o se matrialise le soin aux malades. Souvent, les quipes se sentent dpossdes et impuissantes faire voluer leur cadre de travail. Les dogmes gestionnaires de lefficience, de lhyper concentration et de la polyvalence ont abouti la cration dunits de soins dites polaires taille inhumaine, et totalement dconnectes des ralits de terrain. Soignants et soigns se sont indniablement loigns. Ainsi, lart de la mdecine, de part sa scientificit nouvelle et sa croissante technicit, sest progressivement distanci de ltre humain fait de chair et desprit quand concomitamment, du fait des contraintes budgtaires et des pnuries en personnels, soignants et soigns se rencontrent de moins en moins. Voici un terrible constat qui pourrait signifier lacte de dcs de lhumanisme mdical . Quest-ce donc que cet humanisme mdical qui sonne comme un concept dlicieusement surann ? Selon le rapport rcent de lAcadmie Nationale de mdecine6 qui plaide pour le retour dun humanisme mdical pour notre temps , lhumanisme nest pas un vernis quon appliquerait, telle une couche de modernit, une biomdecine inchange. Il est consubstantiel la mdecine. Ainsi, la mdecine elle-mme doit constituer un modle dhumanisme, car elle est, selon Platon une tehkn, qui figure, comme lducation, parmi les Arts du Salut 7. Lhumanisme mdical est donc une pratique de la mdecine et des soins, absolument respectueuse tous gards de la personne humaine, dans toutes ses dimensions physiques et mtaphysiques . Autant dire quil est urgent aujourdhui de revisiter ces notions et de les remettre au premier rang de nos considrations tant, nous lavons vu, mdecins et malades ont pris de la distance. De faon concrte cela veut dire quil faut redonner de la proximit et du temps la relation mdecin-malade au sein de nos hpitaux. Ce ne peut tre possible qu travers une gestion moins restrictive et productiviste des ressources humaines. cette fin, il faut librer galement les soignants de toutes les tches administratives chronophages (cotations des actes, etc.) qui les ont loigns de leur cur de mtier. Lessentiel est de redonner lacte de soin toute sa place dans la pratique quotidienne. En effet, faut-il encore le rappeler, le soignant ne soigne pas seulement avec ses ordonnances ou ses actes, mais8 : - par toute sa personne qui accueille, respecte, apaise, rassure lAutre souffrant comme individu diffrent, mais gal dans lhumain ; - par ses yeux qui ne voient pas lAutre transparent, mais le regardent et dclent sur son visage mille non-dits ;

Michel (F.P.), Loisance (D.), Couturier (D.), Charpentier (B.), Lacadmie nationale de mdecine recommande un humanisme mdical pour notre temps. Rapport du groupe de travail de la commission XV, 21 juin 2011. 7 Lombard (J.), Van de Walle (B.), Philosophie et Soin, Paris, Seli Arslan, 2009. 8 Mignon (M.), Sureau (C.), Humanisme mdical. Pour la prennit dune mdecine visage humain ?, Paris, John Libbey Ed., 2009 ; Couturier (D.), David (G.), Lecourt (D.), Sraer (J.-D.), Sureau (C.), La mort de la clinique ?, Paris, PUF, 2009.

- par ses doigts, qui attestent quun tre entre dans lintimit dun autre, pour rechercher sa souffrance ; - par sa parole videmment, cl de la communication interhumaine, qui lve les obstacles inconscients, libre la parole de lAutre et mobilise ses nergies pour laider gurir. Il est ce titre stupfiant quon ait pu en arriver un tel degr doubli de ces notions fondamentales, lorsquon se souvient de limportance thrapeutique de leffet placebo qui, mme dans des exprimentations en double aveugle, atteint des pourcentages notables de gurison ! Retrouver cette plnitude dans le soin ncessite aujourdhui une contre-rvolution hospitalire qui privilgie, au sein des quipes soignantes, les valeurs humaines, lentraide et la collaboration l o le management actuel cherche imposer lindividualisme et la mise en concurrence des soignants et des tablissements de sant. Il nous faut revenir absolument des collectifs et des quipes soignantes taille humaine, en considrant nouveau nos mtiers comme ceux dartisans du soin et non comme des producteurs de soins9. LHpital doit imprativement reconstruire avec humanit son architecture soignante et gestionnaire. Toutes ses aspirations seront videmment vaines si on ne met pas en adquation le financement de lhpital et ses missions. Ce juste financement des hpitaux ne doit plus reposer majoritairement sur la tarification lactivit, qui ne valorise pas lhumanisme mdical, mais il doit mieux prendre en compte lensemble des missions et des services rendus par lHpital Public : des soins universels et quitables au plus proche du malade et de sa globalit, lenseignement et la formation des futurs soignants, la recherche la fois clinique et fondamentale ncessaire lamlioration permanente de nos pratiques et de nos connaissances. Une extension du domaine public en Sant : la cration de Maisons de Sant en soins de premier recours adosses lHpital Public Les maisons de sant nont rien dune ide neuve mais leur dveloppement reste ce jour embryonnaire. Selon le rapport de la mission Juilhard10, en 2010 il existe 81 maisons de sant en France dont la rpartition est fortement htrogne sur le territoire (80% sont implants dans des zones dites fragiles et plus du tiers dans les seules rgions Bourgogne, Poitou-Charentes et Franche-Comt). Ce sont des lieux o se regroupent un petit nombre de mdecins gnralistes (80 % en comprennent moins de cinq) et de paramdicaux (infirmiers, kinsithrapeutes) afin dy exercer en un lieu commun tout en profitant dun certain nombre de services partags (locaux, secrtariat, entraide). La cration de la plupart de ces maisons de sant a t porte par la volont de collectivits territoriales soucieuses dencourager le maintien dune offre mdicale dans des territoires fragiles car reculs et/ou peu attractifs. Parfois il a pu sagir de structures plus ambitieuses, souvent localises proximit dun hpital, assurant une mission de permanence des soins jusqu minuit afin de soulager les urgences hospitalires. Dans les maisons de sant actuelles, les professionnels de sant sont essentiellement libraux et les mdecins exercent massivement en secteur 1. Le rapport Juilhard distingue ces maisons de sant des historiques centres de sant qui reprsentent le mode le plus ancien dexercice pluri professionnel intgr et le plus prsent sur le territoire national (en 2005, la CNAMTS en dnombrait 1 432 dont 521 centres de soins infirmiers, 159 centres de sant mdicaux et 255 centres polyvalents). Un certain nombre de caractristiques les diffrencient cependant : le mode de rmunration de leurs professionnels, bas essentiellement sur le salariat, une forte prise en compte de la dimension sociale, ceci tant li leur histoire (ils sont particulirement prsents dans les dpartements de tradition ouvrire), et leur implantation (dans les grandes villes pour les centres mdicaux). Atout apprciable lheure actuelle, ils garantissent laccs aux soins et pratiquent le tiers payant. A linverse des maisons de sant, ils ne sont grs essentiellement que par des organismes but non lucratif (Mutualit, rgime minier...) ou des collectivits locales. Certains organismes gestionnaires

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Sennett (R.), Ce que sait la main. La culture de lartisanat, Paris, Albin Michel, 2010. Juilhard (J.-M.), Crochemore (B.), Touba (A.), Vallancien (G.), Le bilan des maisons et des ples de sant et les propositions pour leur dploiement, Paris, La documentation Franaise, 2010.

estiment quils sont ainsi garants dune meilleure prennit et dun projet de sant adapt leurs populations, tant propritaires de loutil de travail et bien ancrs dans les territoires. Deux lments qui freinent leur dveloppement sont souvent mis en avant : - Limage dgrade de dispensaire dont on les affuble, image injustifie pour la plupart, tant les volutions en matire de qualit daccueil et de pratiques ont t majeures ; - Leur dficit structurel , de lordre de 10 50% selon les centres. Ce dficit structurel est en partie d des charges administratives et de structure souvent importantes ; un financement des tches mdico-sociales, de coordination, de coopration et de prvention non rmunres la hauteur du travail engag par les professionnels qui les accomplissent ; une plus faible productivit en actes techniques rmunrateurs que dans les autres structures de premier recours. Nous voulons prendre modle sur ces centres de sant adosss des organismes mutualistes pour faire cette proposition innovante : encourager la cration de maisons de sant territoriales adosses lhpital public. Il sagirait dtendre alors le champ daction de lhpital public. En effet ce dernier tant actuellement quasi exclusivement tourn vers la mdecine hyperspcialise, la mdecine gnrale est aujourdhui la grande oublie du secteur hospitalier public. Il apparat ncessaire de combler cette lacune et les profits attendus sont nombreux : Un dsengorgement des urgences hospitalires car ces maisons assureraient une mission de permanence des soins en premire partie de nuit. Une rponse aux ingalits daccs aux soins sur nos territoires avec la possibilit de crer, sous le contrle des agences rgionales de sant, certaines de ces maisons dans des territoires sous mdicaliss. Ce serait reconstruire un maillage sanitaire public, alors que la tendance actuelle est de laisser des pans entiers du territoire offerts aux alas de la libre installation et aux apptits du secteur marchand, lequel ne garantit jamais la prennit de son offre de soins. Mais ce serait aussi permettre certains quartiers paupriss de nos villes o rgne une forte inscurit de retrouver une offre de soins de premier recours. Un cadre dexercice collectif innovant, rassurant et valorisant pour les jeunes gnrations. Les mdecins de ces maisons mdicales seraient des mdecins salaris par lhpital public et organiss autour dune quipe faite de praticiens hospitaliers en mdecin gnrale, dinfirmires et de secrtaires hospitalires, limage de nos units de soins de lhpital intra-muros. Ils pourraient y merger de nouveaux mtiers de sant, collaborateurs mdicaux, pouvant assurer des sances dducation thrapeutique, des consultations de dpistage des facteurs de risque et des actions de prvention. Cest une faon de renforcer un service public de proximit face une mdecine gnrale librale inflationniste en actes de soins et peu enclin encourager une politique sanitaire de prvention. De plus cest un moyen de revaloriser la mdecine gnrale en lui donnant une place lgale de celle des services de spcialits de nos hpitaux rfrents. Enfin cela rpond une relle aspiration des tudiants en mdecine lissue de leurs tudes : la profession se fminise, et beaucoup de jeunes diplms sont en demande de ce type dexercice qui offre un cadre dexercice serein, prvisible et collgial. La perspective dexercer en tant que praticien hospitalier en mdecine gnrale nomm au sein de la maison de sant du centre hospitalier qui vous a form, serait une perspective nouvelle, valorisante et donc fortement attractive pour les jeunes gnrations dtudiants. Elle faciliterait grandement linstallation de ces jeunes mdecins dans ces maisons de sant, y compris dans des territoires loigns et fragiliss . Et argument non ngligeable, cet exercice collectif, en quipe, de la mdecine gnrale constitue indniablement la meilleure des prventions contre la survenue dpisodes de souffrance au travail ou de suicides dont on sait quils touchent fortement la population soignante11. Un cadre dexercice en lien avec lhpital et luniversit. Les professionnels de ces maisons de sant se partageraient des missions de soins, denseignement et de recherche, notamment pour ceux exerant en

11 Dejours

(C), Souffrance en France - La banalisation de l'injustice sociale, Collection du Points, Edition du seuil, 2010.

maison de sant adosse un Centre Hospitalier Universitaire. Ce serait ainsi un terrain de stage et denseignement idal pour les tudiants en mdecine afin quils se sensibilisent la pratique de la mdecine gnrale pendant leurs tudes, de mme que la recherche clinique en mdecine gnrale pourrait y prendre un nouvel essor. Un renforcement des rseaux de soins et des parcours de soins. Le suivi coordonn et lorientation du patient dans son parcours de soins seront encourags, de mme que la participation la veille pidmiologique. Ces maisons de sant territoriales bnficieraient de lintranet de lhpital permettant davoir en temps rel laccs aux dossiers informatiss et lavis des mdecins spcialistes experts du centre hospitalier. Ainsi se constituerait un vritable rseau de soins public allant de la mdecine hospitalire hyperspcialise jusqu la mdecine gnrale de proximit. Ce serait un tremplin vident pour le dveloppement de la Tlmdecine. Un moyen de consolider les liens ville - EHPAD12 - hpital, car ces mdecins gnralistes salaris pourraient assurer des consultations et le suivi mdical de patients au sein d'EHPAD ayant contractualis avec le centre hospitalier (un patient diabtique dcompens pourrait tre trait in situ dans l'EHPAD sans venir saturer, via son transfert, comme aujourd'hui, le service d'urgence du centre hospitalier). Une rponse aux ingalits sociales daccs aux soins. Les patients pourront choisir comme rfrent mdical non plus un mdecin gnraliste mais son centre de sant, et ils y seront exonrs du tiers payant. Un levier de recrutement pour les hpitaux publics. Ces maisons de sant constitueront le bras recruteur, la vritable avant-garde des hpitaux publics et de leurs plateaux technique souvent couteux (bloc opratoire, service radiologie, cardiologie interventionnelle, etc.) ; comme le sont dailleurs actuellement les services durgence de ces mmes hpitaux. Enfin, certaines mutuelles qui, seules, assument difficilement la prennit de leurs propres centres de sant pourraient tre partenaires ou cogestionaires de ces maisons mdicales. Ce modle public de maisons de sant rsout lensemble des cueils numrs par la mission Juilhard, lesquelles freinent actuellement le dveloppement des maisons de sant existantes : absence de cadre juridique, absence de lien avec luniversit, absence dun rseau dinformatique mdicale, manque dattractivit des maisons de sant actuelles pour les infirmires en exercice libral par non reconnaissance salariale des actions de prvention et de sant publique. Evidemment, la prennit financire de ces structures ncessitera, comme lhpital, une rvision du financement des actes de soins qui valorise davantage les actions de prvention, les pathologies chroniques, et les missions fondamentales dun rseau public en sant. Cependant il existe galement aujourdhui des marges de manuvre financire au sein de loffre publique hospitalire existante, laquelle pourrait renoncer certains plateaux techniques de proximit redondants pour prfrer offrir des maisons de sant de premier recours aux populations concernes. Il est aujourdhui tabli que les pays qui rmunrent les professionnels au moins en partie par le salariat ou la capitation maitrisent mieux leurs dpenses de sant que ceux, comme la France, qui recourent principalement au paiement lacte. Ainsi, toutes les politiques publiques rcentes en sant ont cherch renforcer des modes de rmunrations alternatives des mdecins gnralistes travers l'introduction conventionnelle d'une part de paiement forfaitaire des mdecins libraux. Cependant les crispations historiques de la mdecine librale sont fortes et l'obtention d'accords conventionnels relve souvent dune ngociation longue et difficile. Ici rside tout lintrt du dveloppement de ces maisons de sant : les personnels soignants y sont salaris et la seule volont de l'tat via les ARS et les tablissements Publics de Sant peut tre le moteur de leur rapide expansion sur nos territoires.

12 Etablissement

d'Hbergement pour Personnes Ages Dpendantes (EHPAD), dsigne un tablissement mdicosocial pouvant accueillir des personnes dpendantes, parfois atteintes de la maladie dAlzheimer ou de maladies dgnratives ; elles doivent alors justifier dquipements adapts et de personnels spcialiss.

Il est important de prciser quil ne sagit pas ici dencourager une rforme autoritaire qui bouleverserait brutalement les modes dexercice des mdecins en France supprimant la mdecine librale et la tarification lacte du jour au lendemain. Cependant on peut tenter, dans le respect de tous, daccrotre nettement dans notre pays la place de la mdecine salarie : via ces maisons mdicales, via les centres de sant mutualistes et via l'introduction conventionnelle d'un paiement forfaitaire des mdecins libraux. Il sagit en ralit dun objectif de trs long terme qui tendrait rquilibrer loffre de soins de premier recours entre mdecine librale et mdecine salarie en crant un vritable rseau intgr de sant public qui pourrait sinspirer du rseau de soins des Vets, vtrans de larme amricaine13 : la Veteran Health Administration (VHA). Lobjectif ultime tant de mieux maitriser les dpenses dassurance maladie, doffrir un accs aux soins quitable et de favoriser efficacement une politique de prvention et dducation la sant. Enfin, cest un projet qui renforce et accrot les missions de lHpital Public, lequel, plutt que de cder face aux offensives de la mdecine librale et marchande, labore un contre-projet de dveloppement en sappuyant sur ses forces : confiance des citoyens, mdecine salarie, rseau informatis, innovation et recherche, enseignement et permanence des soins. LHpital Public et ses hpitaux dexcellence souvriraient ainsi la mdecine gnrale de premier recours, en ville comme la campagne. En ces temps o les solidarits reculent, nous ressentons le besoin imprieux dun Hpital soutenu par la puissance publique, fier de ses atouts et sachant revendiquer les fondements de ses missions : le soin comme un Artisanat, des quipes solidaires et humaines, une place centrale et accrue, notamment hors les murs, dans loffre de soins territoriale. LHpital Public incarne aujourdhui plus que jamais le seul garant ultime de notre bien-tre collectif. Agissons ensemble, soignants, patients, intellectuels, pour que lHpital Public constitue demain lincarnation vigoureuse dune nouvelle modernit.

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Silber (D.), Lexemple inattendu des Vets : comment ressusciter un systme public de sant, note Institut Montaigne, 2007.