VOMITOS EN URGENCIAS

Autores : Mara del Mar Vzquez Jimnez Carlos Rueda Ros

Contacto: Hospital Universitario Virgen de la Victoria Campus de Teatinos MALAGA 952649400-Extensin 2396

INDICE I. Definicin II. Diagnostico diferencial III. Fisiopatologa del vmito IV. Etiologa del vmito V. Consecuencias de los vmitos VI. Anamnesis VII. Examen fsico VIII. Exmenes complementarios IX. Sndromes clnicos especiales X. Tratamiento XI. Drogas antiemticas XII. Tablas y figuras XIII. Bibliografa XIV. Cuestionario y soluciones

I-

DEFINICION El vmito es la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca. Representa un

reflejo protector para la expulsin de materiales dainos desde el aparato digestivo, aunque puede ser el signo de debut de numerosos trastornos sistmicos no digestivos y efecto secundario de numerosos frmacos. IIDIAGNSTICO DIFERENCIAL En una definicin precisa los vmitos deben diferenciarse de: IIa- Regurgitacin, propia de algunas enfermedades esofgicas (estenosis benignas o malignas, diverticulos, acalasia,...), se define como la expulsin retrgrada de alimentos no digeridos IIb- Rumiacin, o mericismo es propia de trastornos psicgenos y lactantes se trata de una forma de regurgitacin despus de cada comida, siendo los alimentos parcialmente vomitados y el resto normalmente deglutido. Otros conceptos que conviene delimitar son A-Nauseas Se trata de una sensacin fsica y psquica desagradable que alude a la sensacin inevitable de vomitar, sin que necesariamente se consiga. B-Arcadas Se definen como contracciones rtmicas y violentas de la musculatura respiratoria que suelen cortejar al vmito. III-FISIOPATOLOGIA DEL VOMITO El mecanismo que a nivel central dirige el vmito se constituye por dos unidades (figura 1): IIIa- Centro del vmito: Se encuentra en la porcin dorsal de la formacin reticular, lateral al tronco cerebral. Se excita directamente a partir de los impulsos viscerales aferentes iniciados en tracto gastrointestinal. IIIb- La zona gatillo quimiorreceptora: Se localiza en el suelo del cuarto ventrculo. Para causar el vmito esta zona requiere la que el centro del vmito est intacto.

El centro del vomito es el protagonista del vmito, iniciando y coordinando dicho acto, la zona gatillo es una estructura que modula ciertos impulsos dirigidos al centro del vmito (ver tabla 1). Tradicionalmente se ha considerado que la dopamina sea el neurotransmisor de la zona gatillo quimiorreceptora, as los agonistas dopaminrgicos (L-dopa, apomorfina, bromocriptina) pueden desencadenarlos mientras que los agentes antidopaminrgicos (metoclopramida, clebopride, haloperidol o domperidona) tienen poder antiemtico. Las vas eferentes que parten del centro del vmito son principalmente somticas ejerciendo su accin a travs de tres vas: 1. Los nervios frnicos 2. Los nervios raqudeos que inervan a musculos intercostales y abdominales. 3. Fibras eferentes del nervio vago dirigidas a la faringe, la laringe, estmago e intestino. El umbral del centro del vmito es idiosincrsico, encontrndose en algunos grupos familiar abolido. IV-ETIOLOGIA DEL VOMITO Resulta complicado establecer una clasificacin de las causas del vmito desde un punto de vista patognico, la dificultad radica en el hecho que no en todas las ocasiones podemos precisar el lo que lo desencadena. La relacin de estas causas hay que incluir no slo aquellas provenientes del aparato digestivo sino las de casi todos los rganos de la economa, sistema nervioso vegetativo y las alteraciones de carcter funcional o psicgeno. A continuacin establecemos un listado de condiciones que frecuentemente se asocian a los vmitos: a) Trastornos del SNC Por aumento de presin intracraneal Neoplasia Hidrocefalia Meningitis Encefalitis
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 Por trastornos labernticos: Laberintitis aguda Enfermedad de Menire. b) Frmacos y sustancias qumicas Etanol Morfina Teofilina Quimioterpicos

c) Procesos abdominales quirrgicos: Oclusin intestinal Peritonitis Colecistitis aguda y crnica Apendicitis agudas.

d) Procesos abdominales no quirrgicos Gastroenteritis Ulceras gstricas y duodenales Hepatitis aguda Pancreatitis aguda

e) Trastornos psicgenos Anorexia nerviosa Bulimia

f) Embarazo Hiperemesis gravdica Eclampsia Emesis gravdica banal

g) Enfermedades infecciosas Sepsis

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h)Trastornos urolgicos Clicos nefriticos Obstruccin de la va urinaria

i) Trastornos cardiolgicos IAM Insuficiencia cardiaca congestiva

j) Trastornos metablicos o endocrinos Uremia Insuficiencia adrenal Hipertiroidismo Cetoacidosis diabtica.

k) Intoxicaciones etlicas o medicamentosas

V-CONSECUENCIAS DE LOS VOMITOS Los vmitos pueden tener complicaciones importantes, la ms habitual es la metablica derivada de la prdida de agua y electrolitos (Cl-, H+, Na+ y K+). Se suele producir una alcalosis metablica hipoclormica e hipercaliemica. El mecanismo es el siguiente: Se pierde sodio y el mecanismo compensador es la disminucin de volumen extracelular, ello origina: 1. Aumento de bicarbonato plasmtico supera la capacidad de reabsorcin renal, se produce un incremento de su eliminacin por orina en forma de bicarbonato sdico, lo que aumenta la depleccin de sodio. 2. Activacin del sistema renina angiotensina aldosterona que estimula las perdidas de potasio, al intercambiarlo por sodio en el tbulo distal. Esta perdida de sodio y electrolitos junto con la prdida de nutrientes condicionada por los vmitos, aumenta la perdida de peso.

Otras complicaciones son: 1. Aspiracin pulmonar, se da en pacientes con disminucin del nivel de conciencia (SNC, traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares, intoxicaciones medicamentosas o con mucha frecuencia como complicacin durante la anestesia sistmica). Conviene recordar que las consecuencias de la aspiracin no se deben nicamente a la aspiracin de microorganismos caractersticamente gram negativo sino tambin por el hecho que se puede inducir laringoespasmo, broncoespasmo y neumonitis qumica. 2. Sndrome de Mallory-Weiss, se caracteriza por hemorragia digestiva alta secundaria a lesiones en forma de laceracin en esfago distal y regin subcardial, secundario a vomitos copiosos o arcadas repetidas. Se describe en alcohlicos asi como en situaciones que suponga un aumento importante de la presin intragstrica: crisis epilepticas, accesos de tos, traumatismos abdominales, estreimiento pertinaz... Para muchos estas laceraciones de la mucosa es el estadio inicial de otras patologas ms graves como son el hematoma intramular, diseccin o el sndrome de Boerhaave. 3. Sndrome de Boerhaave. Caractersticamente presenta dolor epigstrico severo, cianosis, derrame pleural izquierdo (liquido pleural con amilasa elevada y pH cido) y enfisema subcutneo o mediastinico. Su nico tratamiento es quirrgico y su mortalidad elevada. 4. Esofagitis pptica. Pueden darse desde formas inflamatorias leves hasta ulceradas y se relaciona habitualmente con vmitos de repeticin. VI-ANAMNESIS VI.A Historia clnica Es fundamental la inspeccin del material vomitado, analizando y precisando tanto su contenido como su olor, tiempo de comienzo en relacin con la comida y tiempo de evolucin de los sntomas. Hay que valorar la edad del paciente y entonces evaluar los sntomas acompaantes que nos pueden ayudar al diagnstico: dolor abdominal y sus caractersticas, disfagia, existencia de reflujo gastroesofgico, dispepsia biliar, clicos hepticos, dolor torcico. Entre los antecedentes personales debemos valorar :
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1. posibles enfermedades que pudieran relacionarse con la aparicin del vmito (insuficiencia cardiaca, intervenciones quirrgicas previas, insuficiencia renal, diabetes, hipertiroidismo) o embarazo 2. Medicacin que pueda desencadenarla (digital, teofilinas, AINES, eritromicina, estrgenos). 3. Intoxicaciones : etilismo agudo o acrnico. VI.B Caractersticas del vmito

Latencia entre vmito y ltima comida Podemos dividirlos en tres grupos temporales: 1. Vmitos durante o inmediatamente despus de las comidas sugieren origen psicgeno o en su defecto una lcera en el canal pilrico. 2. Los vmitos ms de una hora despus de las comidas sugieren obstruccin al vaciamiento gstrico o alteracin de la motilidad gastroduodenal (postvagotoma y ms frecuentemente neuropata diabtica). 3. Los vmitos matutinos son indicativos de embarazo, uremia, alcoholismo, aumento de presin intracraneal o postciruga gstrica. Contenido del vmito En la siguiente tabla se realiza una aproximacin clnica en funcin de los distintos contenidos del vmito.
CONTENIDO DEL VMITO ALIMENTARIOS Alteracin de vaciamiento gstrico (orgnico o funcional) Vmitos de repeticin, obstruccin intestino BILIS delgado por debajo de la papila de Vater y ciruga gstrica, SANGRE MOCO PUS Lesin hemorrgica benigna o maligna del tracto digestivo alto. Inflamacin, gestacin, gastritis crnica y rinofaringitis con secrecin. Abscesos extradigestivos fistulizados o ms raro gastritis flemonosa Clculos (fstula colecistoduodenal), parsitos CUERPO EXTRAO (tenias, giardias, strongyloides) o cuerpos deglutidos

Olor del vomito: El olor penetrante con caractersticas cidas delata un origen estomacal, a diferencia de el de origen esofgico (acalasia, diverticulosis,...). La existencia de un olor fecal nos propone una cudruple disyuntiva: obstruccin intestinal, fstula gastroclica, isquemia intestinal u obstruccin pilrica (proliferacin bacteriana). Tiempo de evolucin El tiempo de evolucin del vmito es un hecho fundamental que debemos recoger en la historia del paciente y nos puede dar una poderosa orientacin hacia la etiologa del sntoma. En la siguiente tabla se desarrollan algunas de la orgenes ms frecuente del vmito en nuestro medio:
RELACIN EVOLUCION Y ORIGEN DEL VMITO AGUDA (horas o das) Gastroenteritis aguda Intoxicacin Embarazo Otros: IAM,... CRNICA (semanas o meses) Procesos pseudooclusivos digestivos Neoplasia de estmago y/o pncreas Patologa intracraneal Alteracin de la motilidad gastrointestinal (lesin del simptico, diabetes) Obstruccin intestinal, enfermedad ulcerosa, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, por medicamentos, toxinas, venenos o infecciones.

VII-EXAMEN FISICO En la exploracin fsica adems del estado general del paciente, constantes habituales, habr que incidir sobre su estado nutricional y de su hidratacin, la existencia de ictericia , bocio, alteraciones neurolgicas o existencia de crepitacin a nivel pulmonar, que nos pueda orientar hacia una etiologa.

En la inspeccin el abdomen puede estar distendido, pero salvo el caso de abdomen agudo suele estar blando y depresible. Un signo, que podemos detectar es la presencia de bazuqueo intestinal, consiste en sacudir el abdomen y se percibe un ruido de chapoteo similar al de una botella a medio llenar, se da cuando existen niveles hidroaereos significativos. Cuando lo detectamos 5 horas despus de la ltima comida es sugestivo de un retraso en el vaciamiento gstrico. El siguiente paso sera determinar si existen ondas de contraccin gstrica en pared abdominal, que nos siguiere estenosis pilrica, mientras su ausencia debe hacer pensar en atona gstrica. A la auscultacin podemos detectar un sonido metlico responsable de un peristaltismo de lucha como fase inicial de una obstruccin intestinal. Tambin es preciso explorar la presencia de masas abdominales, hernias (precisando si son reductibles o no), organomegalias, peritonismo, etc. VIII-EXAMENES COMPLEMENTARIOS Con frecuencia la anamnesis y la exploracin fsica no permiten establecer un diagnstico etiolgico del vmito, por lo que se precisan estudios complementarios. En la mayora de los casos los vmitos pueden ser controlados ambulatoriamente y no precisan, pruebas complementarias. Caso de que la anamnesis sugiera una patologa de base ms severa (infarto de miocardio, abdomen agudo, ingesta de txicos) o bien cuando pese a un tratamiento mdico adecuado no exista respuesta clnica y/o se objetiven ya alteraciones clinicometablicas, el paciente debe ser remitido a un centro hospitalario. A continuacin vamos a trazar en el siguiente esquema las pruebas analticas y complementarias a realizar en pacientes con vmitos, en los dos niveles de asistencia: atencin primaria y atencin hospitalaria. En los pacientes con vmitos de larga evolucin la aproximacin debe ser en principio idntica a los vmitos de inicio agudo, variando las posibilidades diagnsticas, como ya hemos expresado en tablas precedentes. No hay que olvidar an cuando existe una alta posibilidad de vmito psicgeno, es prioritario descartar la existencia de organicidad.

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Pruebas complementarias Hemograma completo Glucemia, urea e iones en plasma Urea, iones, sedimento en orina ATENCIN PRIMARIA Coprocultivo/parsitos-huevos en heces Test de embarazo

Amilasemia/amilasuria Gasometra arterial Hormonas tiroideas, cortisol basal y calcio Radiografa de trax (dos planos) y abdomen ATENCIN HOSPITALARIA en decbito y bipedestacin. ECG Ecografa abdominal Esfago-gastroduodenoscopia Estudios baritados de tubo digestivo.

IX-SINDROMES CLINICOS ESPECIALES IX.A Vmitos en pediatra Es un sntoma muy frecuente en la atencin peditrica, su significacin clnica es muy variable desde un simple sntoma acompaante a ser el sntoma cardinal de alguna enfermedad. La etiologa hay que valorarse en funcin de la edad de inicio. a) Neonato -Causas extradigestivas: Enfermedad metablica: alteraciones del ciclo de la urea, del metabolismo o hiperplasia suprarrenal congenita. Nefropata (uropata obstructiva o insuficiencia renal) Enfermedad del SNC: hidrocefalia Infeccin no intestinal: otitis, ITU, meningitis. -Causas digestivas
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Con signos de obstruccin: estenosis o atresias intestinales, malrotacin, leo meconial, enfermedad de Hirshsprung,... Sin datos de obstruccin : mala tcnica alimentaria, reflujo gastroesofgico, enterolitis necrotizante, alergia a protenas de leche de vaca. b) Lactante - Causas extradigestivas: Frecuente: infeccin no gastrointestinal: ORL, ITU Poco frecuentes: enf. Del SNC (tumores, TCE,...), nefropata, metabolopata, sobredosificacin de frmacos. - Causas digestivas: Sin datos de obstruccin: mala tcnica alimentaria, infeccin (GEA), reflujo gastroesofgico, intolerancia a las protenas de la leche de vaca y otras intolerancias como celiaqua, peritonitis o enfermedad pptica. Con datos obstructivos: estenosis hipertrfica de ploro, invaginacin, malrotacin, duplicacin intestinal, divertculo de Meckel, cuerpos extraos, scaris o enf de Hirschsprung c) Preescolar -Causas digestivas: Sin datos de obstruccin : GEA, toxinfeccin, RGE, apendicitis, hepatitis. Con datos de obstruccin: invaginacin, otras malformaciones, bridas, vmitos. -Causas extradigestivas: similar al grupo previo. d) Escolar y adolescente -Causas digestivas: Sin datos de obstruccin: GEA, toxiinfeccin, RGE, apendicitis, hepatitis, pancreatitis,...

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Con datos de obstruccin: estenosis esofgica adquirida, vlvulo, divertculo de Meckel, hernia incarcerada, etc. -Causas extradigestivas: a estas edades suele cortejarse con otros sntomas: Infecciosas: meningitis, cistitis, infecciones del rea ORL Renales : insuficiencia renal, uropata obstructiva. Neurolgicas, tumores, edema cerecbral, migraa, etc. Metablicas: cetoacidosis diabtica, sndrome de Reye, insuficiencia suprarrenal,... Txicos y frmacos: aspirina, ipecacuana, teofilina, digoxina. Otras: emesis psicgena embarazo.

En pediatra la actitud ante los vmitos goza de algunas particularidades: 1- se suele tomar una actitud sintomtica, los antiemticos son en la mayora de los casos intiles y en ocasiones peligrosos. Se trata de: valorar las posibles causas, instaurar un periodo de reposo y corregir los posibles trastornos hidroelectrolticos asociados. 2- En la anamnesis hay que incidir en el adulto ms en valorar el estado nutricional, y el grado de hidratacin. 3- En cuanto a las complementarias suele dar poca informacin y se recurre menos a ella que en adultos, la radiografa de abdomen es til para descartar patologa quirrgica: invaginacin, estenosis hipertrfica de ploro,...El estudio ecografico aporta ciertos signos muy tiles en este tipo de patologas. 4- La prueba de tolerancia, esta indicada en: Lactantes o preescolares con riesgo de deshidratacin antes del alta domiciliaria. Escolares con vmitos incoercibles, deshidratacin leve o en espera de otra prueba complementaria por angustia familiar. Se da de dos formas dependiendo si existe deshidratacin : caso de deshidratacin se tratar de realizar con solucin de rehidratacin oral, valorando rehidratacin IV. Sin deshidratacin se realiza la prueba con solucin de mantenimiento o glucodulco.

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5- Criterios de ingreso vienen determinados por: Afectacin del estado general Imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento y vigilancia por parte de la familia. Deshidratacin importante a cualquier edad, o bien moderada que precise rehidratacin IV. Fracaso de tolerancia Cualquier neonato con vmitos.

6- El tratamiento es fundamentalmente diettico que se estratifican en dos periodos uno de dieta hdrica de 3 a 12 horas con lquidos azucarados o tipo cola a temperatura neutra con escaso volumen y elevada frecuencia, al que seguir un periodo de dieta de proteccin de 24 a 48 horas. El contenido de la dieta va a depender de las circunstancias del paciente: Nio mayor: similar al adulto, arroz blanco hervido, tostadas, caldos vegetales yogur, pur de patatas.... Lactante mayor o nio pequeo: papilla de cereales, crema de arroz, pur de zanahorias, pltano. Lactante menor de 4 meses no amamantado: frmula lctea diluida. Lactante amamantado: pecho.

IX.B

Trastornos de la conducta alimentaria. Vmitos psicgenos

Se observan generalmente en mujeres jvenes y suelen estar desencadenados por una alteracin emocional. La anamnesis suele ser muy tpica, no obstante debemos resistirnos a filiarlo como tal hasta haber descartado razonablemente una causa orgnica. El vmito psicgeno presenta una serie de caractersticas especiales: 1. vmitos presente durante aos de forma sea intermitente o crnica 2. Aparicin inmediatamente despus del inicio o del fin de la ingesta 3. Antecedentes familiares de vmito 4. No nausea asociada 5. Supresin voluntaria del vmito 6. No prdida de apetito, salvo en anorexia nerviosa 7. Paciente delgados y ocasionalmente caqucticos 8. Suele ceder tras la hospitalizacin.

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El capitulo de trastornos de la conducta alimentaria (F50 del CIE 10) da una serie de directrices a tener en cuenta frente a las dos situaciones psiquitricas que cursan con vmitos: la anorexia nerviosa y la bulimia: Sntomas: el paciente puede estar preocupado por episodios de atracones de comida o acciones para controlar el exceso de peso tales como vmitos autoinducidos, pastillas para adelgazar o uso abusivo de laxantes. Pautas para el diagnostico: Miedo irracional a estar obeso o a ganar peso Grandes esfuerzos para perder peso (dieta estrictas, vmitos, laxantes, ejercicio excesivo). Muchos enfermos niegan que sus hbitos alimentarios o su peso sean un problema. Los pacientes con anorexia nerviosa tpica suelen: Seguir dietas muy estrictas a pesar de tener muy poco peso Tener una imagen distorsionada de su propio cuerpo Tener amenorrea. Ingesta excesiva de alimentos (comiendo grandes cantidades de alimentos en pocas horas). Laxantes (intentos de eliminar la comida por vmitos autoinducidos o por la utilizacin de diurticos o laxantes). El abordaje de estas enfermedades debe realizarse desde grupos teraputicos debidamente adiestrados y deber estar orientada a pacientes y familiares, se dar una informacin sobre la repercusin de las purgas y dietas tanto a corto como a largo plazo, se aplicarn dietas equilibradas y planificadas con terapia conductual para contrarrestar la tendencia al vmito o a los atracones de comida caso de bulimia. En ocasiones puede ser necesaria la hospitalizacin para controlar las complicaciones mdicas. Los antidepresivos de accin serotoninrgica han sido, a veces, efectivos para controlar la ingesta excesiva de alimentos.

Los pacientes con bulimia presentan normalmente:

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IX.C Vmitos en el embarazo Es una entidad que aparece precozmente en la embarazada y que suele desaparecer tras el primer trimestre de gestacin. Son vmitos matutinos acompaados de nauseas y que por definicin no tienen repercusin sistmica, si esta se produce hablamos de hipermesis gravdica. La etiologa es desconocidas, habindose sugerido la posibilidad de un cierto grado de insuficiencia suprarrenal en estas gestantes. Se ha observado una mayor incidencia de este sndrome en la mola hidatiforme en relacin con situaciones de hipertiroidismo transitorio, derivados de elevadas concentraciones de HCG corionica y tireotrofina corionica. Son poco eficaces las drogas antiemticas y su tratamiento se orienta a prevenir y restablecer las consecuencias del vmito. X- TRATAMIENTO Por definicin debe ser etiolgico siempre que sea posible. Adems A) En casos leves: Antiemticos y lquidos por va oral B) En los casos graves: Ingresar al paciente, dieta absoluta, corregir trastornos hidroelectrolticos y acidobsicos y valorar SNG de aspiracin. XI- DROGAS ANTIEMETICAS Existen mltiples frmacos antiemticos con distintos mecanismos de accin, debindose valorar su uso en cada caso concreto. a) Antihistamnicos: Difenhidramina Dimehidrinato Clorpromazina Prometazina

b) Fenotiazinas:

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c) Esteroides Dexametasona Metilprednisolona

d) Anticolinrgicos Escapolamina

e) Butirofenonas Haloperidol Domeperidona

f) Cannabinoides Dronabinol Nabilone

g) Benzodiazepinas Lorazepan Alprazolan

j) Benzaminas Metoclopramina Cisaprida.

k) Antagonistas de la serotonina Ondansetrn Granisetrn.

As por ejemplo, el vmito del embarazo slo se tratar en casos severos, prefirindose la doxilamina, un anihistamnico H1 o metoclopramida que no se han demostrado efectos teratgenos.

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La cinetosis y el vrtigo, la escopolamina es ms efectiva que los antihistamnicos, pero la incidencia de efectos secundarios es superior. Las fenotiazinas tambin son tiles en el sndrome vertiginoso y en el secundario a frmacos, hay que valorar reacciones distnicas. En la migraa y los vmitos de origen hepatobiliar la metoclopramida es la ms indicada. En vmitos postoperatorio son tiles las ortopramidas solas (salvo ciruga gastro-intestinal u obstruccin intestinal), las fenotiazinas o los anti 5 HT3 son los ideales tras ciruga ginecolgicas. Los vmitos por quimioterapia y radioterapia hay que tratarlos en funcin de la agresividad, asi la asociacin de dexametasona con metoclopramida a altas dosis puede ir vien . Si es resistente a tratamiento debemos valorar tratamiento con antagonistas de la serotonina.

Llegados a ste punto, en cuanto a la terapia antiemtica, no hay que olvidar el aserto de Celso: Es menester no ignorar que los medicamentos tomados en brebajes no siempre resulta tiles a los enfermos, y que habitualmente perjudican a las personas sanas.

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Figura 1. Relaciones entre el centro del vmito, la CTZ y las reas gatillo perifricas
Oido Vista Olfato Gusto CORTEX Emociones Dolor Pat. SNC Digital Sulfato de Cu Ag. Dopamina Apomorfina Cetoacidosis Radiacin Uremia

Vias aferentes corticobulbares

CTZ

Centro respiratorio y salivacin fiebre

Centro del vmito

Faringe Vasos coronarios Peritoneo Tracto biliar y genitourinario Vasos mesentricos. Vas aferentes simpaticas y vagales

CEREBELO

VIII PAR

Estmago y duodeno

Canales semicirculars

vomito

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Figura 2. APROXIMACIN CLNICA AL VMITO.

Vmito
descartar

Hematemesis Embarazo Txicos Frmacos T. Snc Pac. neoplasicos

Tiempo de evolucin

Agudos Valorar repercusin y complicaciones NO SI

Crnicos NO Estudio ambulatorio

Sugiere causa banal: Control ambulatorio Rehidratacin oral Antiemeticos

Sugiere causa grave Ingreso Hidratacin IV Pruebas diagnsticas.

Proceso quirrgico

Proceso psicogeno

Cede

Persiste: ESTUDIO VOMITO CRONICO

Proceso quirrgico

Metablico Endocrino Infeccioso Cardiolgico Neurolgico Abdominal no quirrgico

Tratamiento especifico

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Tabla I. ORIGEN DE LOS ESTMULOS DEL VOMITO Estmulos regulados en la zona gatillo quimiorreceptora Uremica, cetoacidosis diabtica Digital Morfina Radiacin Agonistas de la dopamina Laberintitis Agentes antineoplsicos

Estmulos de origen cortical Patologa intracraneal Sentidos del gusto, olfato y vista Influencias emocionales o psquicas

Estmulos reflejos de origen perifrico Antro-ploro Intestino delgado y grueso Faringe Corazn Peritoneo y vasos mesentricos Eje biliar y pancretico.

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BIBLIOGRAFIA 1. Marin Castro, A. Vmitos. En Manual de Diagntico y Teraputica en Pediatra de Antibioticos Farma. 2. Berdirhan Ustn. Trastornos de la conducta alimentaria F 50. En Trastornos Mentales y del Comportamiento. Pautas Diagnosticas y de Actuacin en Atencin Primaria. CIE 10. Editado por Meditor. OMS. 3. Ponce J, Hinojosa. Vmitos. En El mdico frente al diagnstico en patologa digestiva. Edit. Por dpto cientifico Glaxo. Ancora. 4. Leal JC, Castaos R. Aparato digestivo y metabolismo. Antiemeticos y procinticos. En Medimecun. Gua de terapia farmacolgica. De Adis Internacional. 5. Harrison: Principios de Medicina Interna 12 edicin. Iberoamericana-Mc Graw Hill. Madrid.1993 6. Berk E. Sntomas gastrointestinales Ed. Ancora. Barcelona 1992

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CUESTIONARIO 1-Varn de 42 aos alcohlico, que ingres en el hospital por dolor abdominal y vmitos de dos das de evolucin. A la exploracin fsica mostraba TA 80/40 mmHg, 120 lpm y 38.2 de fiebre con dolor a la palpacin en hipocondrio izquierdo. Analticamente destaca 22000 leucocitos con neutrofilia, amilasa de 3200 u/l y creatinina de 2.4 mg/dl. En la Rx de abdomen se observaron imgenes compatibles con leo paraltico. Una TC urgente con contraste, demostr necrosis pancretica del 50% y lquido peritoneal. Ante esta situacin usted recomendara las siguientes medidas excepto: a) Metamizol IV b) Segmentoma del tejido necrtico si se demuestra que existe infeccin tisular pancretica. c) Nutricin parenteral d) Profilaxis antibitica con ceftriaxona. e) Ecografa diaria para valorar la progresin de la necrosis. 2-Paciente de 85 aos, con cardiopata isqumica y fibrilacin auricular crnica en tratamiento con anticoagulantes orales, que viene a urgencias por un cuadro de epigastralgia irradiada a espalda e hipocondrio derecho, de 7 horas de evolucion. Ha presentado nuseas y vmitos, sin otras alteraciones del trnsito. Temperatura de 38,5 mantiene tensiones, hidratacin y coloracin normal de mucosas. A la palpacin el enfermo manifiesta hipensensibilidad en hipocondrio derecho. En la analtica de sangre hay 15700 leucocitos/mm3 con neutrofilia y resto sin alteraciones. Cul sera la secuencia correcta de diagnstico/tratamiento?. a) TC abdominal y ciruga urgente b) Mantener actitud expectante sin analgesicos durante 8 horas ms para valorar una posible intervencin quirrgica. c) Ecografa abdominal + analgesia + antibiticos. d) CPRE + analgesia + espasmoliticos e) Ecografa previa a ciruga urgente.

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3-Uno de los siguientes NO es un sntoma fundamental de la obstruccin intestinal. a) Vmito b) Ausencia de ruidos hidroareos c) Dolor abdominal tipo retortijn d) Estreimiento e) Distensin abdominal. 4-Paciente de 73 aos en lista de espera para colecistectoma por clicos biliares de repeticin que acude por cuadro de dolor clico en hipocondrio derecho, nuseas, vmitos . La exploracin fsica es normal, sin hallazgos significativos en la exploracin abdominal. La radiologa simple de abdomen no muestra nada. Se inicia tratamiento secuencial con AINES y espasmoliticos con empeoramiento del cuadro con una leucocictosis limite, una bilirrubina de 2.6 y una amilasa de 2350. La actitud ms correcta ser: a) Ingreso + CPRE + papilotoma. b) Ingreso y tratamiento antibitico c) Observacin domiciliaria, se rata de una reaccin pancretica. d) Iniciar tratamiento con mrficos e) TAC abdominal + dieta absoluta + valoracin por servicio de ciruga (descartar abdomen agudo) 5-La causa ms frecuente de intususcepcin en el adulto es: a) Es una enfermedad propia de la infancia y no existe en nios b) Obstruccin intestinal c) Metstasis d) Tumores benignos e) Tumores malignos. 6- Qu tratamiento dara a un paciente que presenta distensin epigstrica, nuseas y arcadas, sin poder vomitar? a) Administrar ranitidina b) Colocar sonda nasogstrica. c) Remitir a ciruga para valorar vagotoma ms antrectomia d) Reducir el saco herniario y hacer mecanismo antirreflujo. e) Ayuno hasta mejora de los sntomas.
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7-Paciente de 54 aos que fue intervenido hace 9 meses por una perforacin de lcera gstrica, realizndosele un Billroth II. Acude a revisin refiriendo que uno 20 minutos despus de las comidas presenta cuadro pseudosincopal con importante cortejo vegetativos y vmitos alimentarios, que acaban con una diarrea explosiva Cul es la actitud menos indicada a) Octeotride b) Informarle que muy raramente precisar ciruga c) Convertir el Billroth II en Y de Roux d) Aconsejarle que aumente su frecuencia de comidas e) Gastrectoma subtotal para enlentecer el trnsito. 8-Nio de 4 aos que acude a urgencias con cefalea intensa, vmitos y fiebre de 39. de 12 horas de evolucin. A la exploracin objetivamos rigides de nuca sin focalidad. Se realiza puncin lumbar objetivndose LCR con 5oo clulas por campo con predominio de PMN y glucosa de 30. Seala la falsa. a) La sordera neurosensorial es una complicacin poco frecuente. b) La mayora de los pacientes con meningitis desarrollan un SIADH c) En nuestra zona el agente ms frecuente es el menigococo d) El haemofilus influenza tipo b es el ms frecuente en nios menores de dos ao e) La meningitis bacteriana procede de una diseminacin hematgena de los microorganismos 9-Paciente de 80 aos diabtico tipo 2 de larga evolucin, fumador e hipertenso que es ingresado en el hospital por cuadro de hemipleja izquierda y parlisis central derecha. Al cuarto da cuando se intenta alimentarlo el paciente presenta cuadro de dificultad para la deglucin con regurgitacin y cuadro de tos .Qu sospechara ante este cuadro? a) Probablemente presentar lceras de cushing y estenosis pptica b) El paciente presenta una esofagitis candidiasica que ha empeorado durante su ingreso c) Dado su edad y que es un fumador hay que sospechar una neoplasia esofgica d) Hay que hacer una endoscopia urgente pues probablemente la disfagia sea secundaria a la aspiracin de un cuerpo extrao. e) Se trata de una disfagia de transferencia u orofarngea.

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10-Paciente de 65 aos que acude a consulta por cuadro de disfagia progresiva y regurgitacin recurrente. Se diagnostica de achalasia idioptica. Dos das despus de terminar el estudio presenta un infarto inferior Qu tratamiento sera el mas recomendable? a) dilatacin con baln b) Verapamilo c) Nifedipina d) Esofagomiotoma e) Tratamiento endoscpico con laser. 11-Un paciente de 73 aos con un sndrome de Parkinson de reciente comienzo tratado en consulta en espera de su cita con el neurlogo, comienza con vmitos incoercibles. Cul sera la causa ms probable: a) Disfagia de transferencia b) Es secundario al tratamiento dopaminergico. c) Hay que remitir urgentemente al digestivo para descartar neoplasia esofgica. d) Se trata de una estenosis pptica. e) Es secundario a la evolucin de una gastropata por Parkinson. 12- Paciente de 68 aos intervenido recientemente de cncer de esfago que durante las 72 horas del postoperatorio presenta intenso dolor torcico y disnea tras episodios repetidos de arcadas y un vmito hemtico autolimitado. Se avisa al neumlogo de guardia que objetiva perdida de murmullo vesicular en hemitorax derecho objetivndose en la placa de trax un hidroneumotrax del 40%. Se trata de a) Diseminacin del tumor esofgico. Actitud expectante b) El paciente presenta una neumona nosocomial con derrame pleural acompaante tras la intervencin. c) Se realizar toracocentesis diagnostica, en la que se objetivar pH inferior a 7 y amilasa elevada. Sugestivo de una dehiscencia de sutura. d) El paciente presenta un derrame pleural reactivo a la intervencin realizada e) Con toda probabilidad se ha roto una bulla subpleural durante la ventilacin invasiva.

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13-Con respecto a la fisiopatologa del vmito. Sealar la afirmacin falsa: a) La zona gatillo quimiorreceptora en caso de ausencia de funcionamiento del centro del vomito es por si sola capaz de desencadenar el vmito. b) La zona gatillo quimiorreceptora es activada por estmulos farmacolgicos o metablicos. c) Se localiza en el IV ventrculo d) El centro del vomito se halla en la sustancia reticular e) Se cree que el neurotrasmisor fundamental es la dopamina. 14- El un paciente con prdida de conciencia y abundantes restos de vmitos, es prioritario: a) Valorar las consecuencias metablicas. b) Controlar el nivel de conciencia c) Evaluar el grado de hidratacin y nutricin. d) Conocer las constantes vitales e) Asegurar la permeabilidad de la va area. 15-Paciente de 55 aos con cncer de mama que la pasada semana ha iniciado tratamiento quimioterpico, presentando desde hace 48 horas vomitos alimentario y bilioso que no ceden a tratamiento con metoclopramida vo. Nuestra actitud podra ser: a) Metoclopramida IM cada 8 horas. b) Aadir tratamiento corticoideo. c) Iniciar tratamiento con butirofenonas d) Aadir benzodiazepinas f) Dejar a la paciente ingresada con alimentacin parenteral. 16-Entre las complicaciones ms frecuentes de los vmitos en adultos se encuentran: a) Acidosis metablica, hipoclormica e hipocalimica b) Malnutricion. c) Ulcus esofagogastrico. d) Alcalosis metablica hipoclormica e hipocalimica. e) Acidosis respiratoria compensadora.

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17-La hipermesis gravdica se caracteriza por: a) Los vmitos desaparecen al cuarto mes de gestacin b) Son de predominio vespertino c) Son en escopetazo d) Se acompaan de alteraciones hidroelectroliticas e) Se deben a la presin del utero gestante sobre la cavidad abdominal. 18- Si nos encontramos ante una joven de 18 aos delgada que acude acompaada de la madre por nauseas y vmitos de varias semanas de evolucin, postpandriales especialmente matutinos y amenorrea desde hace 3 meses. Nuestra actitud en el centro de salud debe ser, en primer lugar: a) Iniciar tratamiento antidepresivo y remitir a la unidad de salud mental b) Peticin de prolactina. c) Realizar HCG en orina. d) Remitir al servicio de digestivo para descartar causa gastrointestinal. e) Prescribir metoclopramida y revisar en una semana. 19- Paciente alcohlico que es remitido por segunda vez a urgencias. En la primera ocasin acudi por hiperemesis y diarrea que se fili como gastroenteritis aguda en el contexto en un brote de salmonelosis. Tras iniciar tratamiento, acude de nuevo por cuadro de agitacin severa, muy sudoroso, con disminucin del nivel de conciencia, delirios y alucinaciones. Cul de las siguientes opciones le parece ms correcta respeto al manejo de este paciente? a) Hospitalizacin inmediata, BZD, fluidoterapia y vitaminas del grupo B b) Hospitalizacin inmediata, antipsicoticos a altas dosis , fluidoterapia y vitaminas del grupo B. c) Hospitalizacin inmediata, anticonvulsivante no benzodiacepnico, fluidoterapia y vitaminas del grupo B d) Hospitalizacin inmediata, BZD y fluidoterapia e) Benzodiacepinas y remitir a domicilio.

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20- El sntoma ms caracterstico de la anorexia nerviosa es: a) La amenorrea b) El vmito postpandrial autoinducido c) La caquexia d) Tener una imagen distorsionada de su propio cuerpo e) El tomar dieta disociada. 21-Paciente de 55 aos que acude por presentar hace dos semanas cuadro de cefalea frontal de carcter tensional y vmitos de predominio matutino sin acompaarse de nauseas. El paciente refiere que hace dos semanas present episodio de perdida de fuerza en MSD que se autolimit. Ante esta clnica, debemos: a) Remitir a digestivo para estudio b) Iniciar tratamiento con analgsicos y metoclopramida c) Realizar TAC craneal con contraste d) Iniciar rehidratacin IV, pues todos los sntomas son propios de la deshidratacin. e) Iniciar rehidratacin va oral. 22-Lactante de dos meses que acude por cuadro de vmitos de 48 horas de evolucin que se acompaa de tos seca, sin fiebre, rigidez cervical ni estigmas cutneos. La actitud ser: a) Continuar con lactancia materna b) Iniciar tratamiento con metoclopramida y 3 horas despus iniciar rehidratacin oral con agua azucarada c) Ingreso hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso dada su edad d) Ayuno de tres oras e iniciar hidratacin oral e) Cambiar a leche artificiales, por el riesgo de tratarse de una intolerancia a leche materna.

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23-Neonato de 27 das de vida que es trado a urgencias por prdida de peso. Su parto fue eutcico siendo su talla, peso y dems caractersticas morfolgicas normales. No presenta fiebre ni diarrea. Tan slo presenta vmitos tras las tomas, siendo su contenido leche sin digerir. As lleva unos 5-6 das. Su madre refiere que, pese a los vmitos, el nio presenta gran avidez por las tomas. Con respecto a la actitud frente al cuadro que presenta, debamos: a) Tranquilizar a la madre, pues es normal cierto grado de reflujo en la mayora de los lactantes durante el primer ao de vida. b) Prescribir una frmula magistral antiemtica, para ser administrada media hora antes de cada toma. c) Retirar la lactancia materna, pues se trata claramente de un caso de intolerancia a la leche materna. d) Procederemos al ingreso del paciente ante la sospecha de un cuadro de hipertensin intracraneal, realizando previamente puncin lumbar. e) Realizaremos ecografa abdominal, pues lo ms probable es que se trate de una estenosis hipertrfica de ploro. El nio recibir hidratacin y alimentacin parenteral hasta la resolucin definitiva del cuadro. 24- Paciente de 17 aos en tratamiento con amoxicilina clavulnico por cuadro catarral, que desde ayer presenta cuadro de diarrea acuosa 7-8 episodios. La actitud ms recomendable es: a) Cambiar a antibitico de otro grupo. b) Pautar antidiarreicos c) Iniciar ayuno e hidratacin oral progresiva, probablemente se trate de un cuadro viral con afectacin respiratoria y digestiva. d) Retirar antibitico e) Dejar amoxicilina sola y retirar clavulanico.

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25- Paciente de 38 aos alcohlico crnico que presenta cuadro de hiperemesis matutina de una semana de evolucin con vmitos alimentario-bilioso y que esta maana ha presentado episodio de vomito hematico con sangre roja Tacto rectal negativo para deposiciones melnicas. A su llegada a urgencias mantiene TA de 130/70 FC 85 y till-test negativo. El paciente presenta como primera probabilidad: a) HDA secundaria a ulcus pptico b) HDA secundaria a lesin aguda de mucosa gstrica c) Mallory Weiss d) Rotura de varices esofgicas e) Se trata de contenido alimentario, que el paciente ha confundido con sangre pues el tacto es negativo.

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RESPUESTAS

1- e 2- c 3- b 4- a 5- d 6- a 7- e 8- a 9- e 10- c 11- b 12- c 13- a 14- e 15- b 16- d 17- d 18- c 19- a 20- d 21- c 22- a 23- e 24- e 25- c

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