RESUMO O abdome agudo pode ser definido como uma patologia que se inicia subitamente com dor abdominal.

Sinais abdominais agudos esto associados com distrbios que ameaam a vida e necessitam de terapia imediata, por isso a realizao de cirurgia de emergncia ou tratamento com medicamentos freqentemente constituem um dilema. O veterinrio deve adotar rapidamente uma postura, definindo um plano teraputico apropriado atravs da sua experincia profissional, do histrico do paciente, exame fsico, testes laboratoriais, Raio X e LPD. O sucesso no manejo desses pacientes requer acurcia clnica, informaes precisas no diagnstico, e tratamento imediato e correto. Esse trabalho tem como objetivo elaborar um protocolo de abordagem ao paciente com abdome agudo, direcionando o tratamento de acordo com os sinais clnicos e a resposta do animal. INTRODUO A elevada importncia que os animais de estimao tm ocupado na vida das pessoas, denota necessidade de pesquisas de novas condutas mdicas e cirrgicas que possam ser aplicadas. O abdome agudo pode ser definido como um episdio de dor abdominal intensa onde os pacientes podem apresentar vmito, diarria, distenso abdominal, alteraes no andar e de postura, anorexia, letargia ou choque 21. Vrias desordens esto associadas com a dor abdominal, entre elas as gastrintestinais, hepticas, esplnicas e urogenitais 28. A abordagem do abdome agudo deve ser rpida, organizada e eficiente 2,6,12,26.

Figura 1: A identificao do tipo de dor que acomete o paciente de extrema importncia na deciso a ser tomada sobre o tipo de abordagem.

O ndice de sobrevida influenciado, de modo significativo, pela interao de realidades diversas, entre elas: a freqncia de intervenes tardias sob condies precrias, animais submetidos aos cuidados de profissionais com experincia limitada e atendimento hospitalar insuficiente, adaptado ou improvisado por razes econmicas, entre outras 1,15. O trato gastrintestinal extremamente sensvel injrias traumticas, spticas e isqumicas. preciso mant-lo sempre ocupado para evitar lceras de estresse, eroses, sangramentos e outras leses que iniciem a cascata de translocao, para isso a nutrio enteral deve ser iniciada rapidamente 22. PATOFISIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL A dor abdominal nos casos de abdome agudo est sempre presente e necessrio determinar sua localizao, incio, progresso e caractersticas bsicas 6 . Ela transmitida por vias sensoriais aferentes, que carregam os impulsos nocioceptivos at o corno dorsal da medula espinhal, caminham pela via espinotalmica e trato espinorreticular at o

tlamo e so liberadas no crtex cerebral, onde a sensao de conscincia percebida 21. De acordo com a localizao, podemos descrever trs tipos de dor abdominal: visceral, parietal e difusa ou aplicada 6. A dor visceral mediada por fibras aferentes C, localizadas nas paredes de cavidades viscerais, cpsula de rgos slidos abdominais, mesentrio e peritnio caudal. desencadeada aps distenso, inflamao ou isquemia por estimulao de neurnios receptores ou por envolvimento direto de nervos sensoriais. A dor entorpecente, lenta, sem localizao precisa e pode estar acompanhada de nusea, apatia e vmito. Normalmente o paciente com esse tipo de dor se move de um lado para o outro tentando se desvencilhar do desconforto. A dor parietal mediada por fibras nervosas delta C e A, sendo a ltima responsvel pela transmisso aguda, severa e sensao de dor localizada. Se origina no peritnio parietal geralmente fazendo com que o paciente prefira ficar imvel. A dor aplicada sentida num stio distante mas suprida pelos mesmos neurosegmentos como em rgos abdominais, isso ocorre porque algumas clulas do cordo espinhal recebem fibras sensitivas da dor visceral e fibras perifricas 6,21,26 . A localizao da dor serve como um guia para o diagnstico, sendo que em apenas dois teros dos casos so reportadas descries tpicas. de suma importncia localizar a dor, para que a abordagem seja mais especfica e a teraputica apropriada 12 (Figura 1). O modo de incio da dor abdominal

ORGANOGRAMA DA AVALIAO DO PACIENTE COM ABDOME AGUDO

Dor abdominal aguda Exame fsico rpido (sinais vitais, exame abdominal gentil) Sinais vitais normais ? (TR, TPC, MM, FC, Pulso)

No

Avaliar problemas de risco de vida (choque, pneumotrax, obstruo area)

Funes vitais estveis ?

Sim Continuar exame completo (HC/EF, laboratrio, Rx, US, etc)

Cirurgia indicada ?

No Indicaes para Cirurgia

No Fazer suporte e diagnstico

Sim Cirurgia indicada

Sim

No

LE

Dor abdominal persiste suspeita de doena

Legenda: TR = Temperatura retal TPC = Tempo de perfuso capilar MM = Colorao de mucosas FC = Freqncia cardaca HC = Histria Clnica EF = Exame fsico US = Ultra-som

pode ser explosivo (em segundos), rapidamente progressivo (em uma ou duas horas) ou gradual (vrias horas). Acompanhando a dor, os sinais sistmicos como taquicardia, taquipnia e choque sobrepem os distrbios abdominais e diminuem o risco no caso de pronta ressuscitao e laparotomia 6. A progresso da doena vai de uma dor branda permanente, que fica centrada em rea bem localizada, em torno de uma duas horas, chegando a dor entorpecente. Os sintomas gastrintestinais associados no so freqentes no incio e os sintomas sistmicos esto ausentes 6,25. essencial observar as caractersticas bsicas da dor, como a natureza, a severidade e a periodicidade que geram pistas importantes para se definir as causas 12. AVALIAO DO PACIENTE A abordagem inicial deve conter uma

Sim Estabilize

Sim Laparotomia Exploratria

No Internamento EF seriados e plano diagnstico at resoluo

Sim

No

histria clnica e exame fsico dirigido. Raa, idade, sexo ou peso podem ajudar a diminuir a lista de diferenciais (Dilatao/Toro Gstrica em raas gigantes, piometra em fmeas, pancreatite em fmeas de meia idade e raa mdia, parvovirose em filhotes, etc.) 26. O exame fsico deve incluir inspeo, palpao, auscultao e percusso do abdome, com o objetivo de localizar a dor e detectar presena de ondas de fluidos, rgos com gases e massas slidas 6. O abdome pode ser inspecionado e avaliado se h distenso, deformidades, deslocamento ou edema; os plos do abdome devem ser tricotomizados para melhorar a visualizao de petquias ou outras anormalidades. Uma regio umbilical avermelhada pode indicar hemorragia intra-abdominal, enquanto que massas firmes podem sugerir neoplasias primrias ou metastticas intra-abdominais. O diagnstico de herniaes im-

Alta

portante nessa fase. Petquias e equimoses indicam coagulopatias como coagulao intravascular disseminada (CID) 26. A auscultao da cavidade abdominal pode mostrar aumento dos borborigmos em enterites agudas, obstruo intestinal aguda e intoxicaes. Diminuio dos sons intestinais indica leo, obstruo crnica, peritonite ou presena de fluido peritoneal 18. Sons ectpicos ou auscultados fora da cavidade abdominal podem indicar hrnia diafragmtica ou presena de corpo estranho 11. A palpao abdominal pode detectar dor, distenso, aumento de orgos, presena de fluidos e massas 26. Percusso no abdome usada para detectar fluido abdominal, delinear linhas de fluidos e demonstrar a presena de gs. O balotamento pode ser usado para detectar fluido abdominal26. Pacientes com abdome agudo geralmente esto instveis em seus padres

ar as possveis causas destas alteraes (Quadro 1). AVALIAO LABORATORIAL Exames laboratoriais so freqentemente necessrios para se determinar a extenso da doena e confirmar o diagnstico. Hematcrito, protena total, uria, glicose e urinlise devem ser considerados 9,12. O perfil eletroltico de indiscutvel importncia para se definir o fluido adequado e as correes necessrias. Havendo tempo, um hemograma com plaquetas, leucograma, painel bioqumico completo e dosagem de amilase e lipase so auxiliares na busca de outras patologias que possam estar causando ou agravando o caso 6,12. Nos pacientes crticos ou spticos, um estudo das funes de coagulao, cultura sangnea ou de urina e gasometria devem ser cogitados 12. Como regra geral, a condio clnica do paciente vai eleger a conduta dos exames complementares. A lavagem peritoneal diagnstica (LPD) uma tcnica simples e de grande valor diagnstico em muitos quadros abdominais 12,26,28. A LPD importante para se avaliar a necessidade de uma laparotomia exploratria e apresenta vrios benefcios, como: a) Remoo de sangue acumulado, que a fonte de hemoglobina; b) Reduo do nmero de bactrias; c) Remoo de toxinas bacterianas e enzimas lisossomais da grande rea de absoro; d) Remoo de materiais estranhos irritantes; e) Remoo de neutrfilos degenerados e debris celulares; f) Diluio de fibrinognio e fibrina que so os substratos da formao de aderncias27. A LPD deve ser indicada em casos onde houve perda de detalhe no Raio-x abdominal, injria mltipla, choque, sinais de trauma contuso, dor persistente ou complicaes ps operatrias como extravazamento de contedo intestinal aps enterotomia. O fluido de LPD deve ser avaliado visualmente, citologicamente, bioquimicamente e para culturas anaerbios e aerbios 6. Um fluido muito claro quase sempre exclui uma peritonite sria ou patologia inflamatria mais grave 10. Um lquido turvo e floculento

Figura 2: Paciente com hematoma inguinal e quadro hemodinmico instvel.

respiratrios e cardiovascular, por isso a avaliao dos sinais vitais deve ser concluda dentro de 30 a 60 segundos 6. Podem tambm apresentar hipotermia ou se tornarem hipotrmicos durante a ressucitao secundria a infuso intravascular de grandes volumes de fluidos. A hipotermia interfere nas funes metablicas normais levando disfuno cardaca, vasodilatao na sua fase tardia e interferncia na cascata de coagulao 26. O exame deve ser rpido e a determinao do procedimento a ser seguido importante (cirrgico ou no). Em caso de dvida o ideal fazer uma laparotomia exploratria, antes que o paciente deteriore 26. Na maioria das vezes, o diagnstico de abdome agudo pode ser dado baseando-se nos sinais clnicos, como: letargia ou depresso, anorexia, vmito

e distenso abdominal. Esses pacientes normalmente sentem dor palpao abdominal, embora a dor possa no estar evidente em pacientes apticos 12. Alguns desses pacientes devem ser medicados, outros requerem cirurgia de emergncia 28 . A opo por um procedimento de emergncia deve ser feita nas seguintes situaes: traumatismos (hemorragia persistente, ferimento penetrante na cavidade, ruptura de bexiga, por exemplo), obstruo gastrintestinal (corpo estranho, neoplasia, etc.), acidentes gastrintestinais (toro, volvo ou intussuscepo, entre outros), peritonite, toro heptica ou esplnica, massas abdominais e acidentes vasculares 12. Muitas vezes o paciente apresenta um quadro agudo de vmito e/ou diarria. de extrema importncia tentar diferenci-

Quadro 1: Principais causas de vmito agudo e diarria aguda

CAUSAS DE VMITO AGUDO Gastrintestinais primrias Gastrite aguda Neoplasias Ulceraes Gastroenterite eosinoflica Parasitismo Enterites infecciosas Obstrues Corpos Estranhos Intussuscepo Extragastrintestinais Doena heptica Doena renal Pancreatite Doenas endcrinas Piometra ICC Distrbios eletrolticos Desordens do SNC Intoxicaes Reaes medicamentosas CAUSAS DE DIARRIA AGUDA Gastrintestinais primrias Doenas infecciosas Doenas parasitrias Gastroenterite hemorrgica Obstruo intestinal Linfossarcoma intestinal Doena inflamatria idioptica Intolerncia dieta Extragastrintestinais Doena renal Doena heptica Pancreatite Doenas endcrinas Intoxicaes Desordens no SNC

so na deciso cirrgica, aumenta o risco do paciente 20. 1. Esvazie a bexiga. As patologias causadoras de abdome 2. Posicione o paciente em decbito dorsal ou lateral e prepare cirurgicamente a agudo esto descritas no Quadro 3. rea ventral do abdome. Existem dois mtodos bsicos de 3. Infiltre a pele, fscia e peritnio parietal com anestsico local, 1 a 3 cm caudal abordagem ao paciente com abdome agucicatriz umbilical. do. O primeiro seguir o diagnstico pre4. Com uma lmina de bisturi faa uma inciso de 0,5 a 1 cm na fscia. suntivo ou ir de acordo com a avaliao 5. Entre com o catter atravs da rea anestesiada dentro do peritnio e avancena direo dorso caudal. inicial (decidir se o paciente precisa ou 6. Se o fluido retornar de imediato, colha a amostra para anlise. Se isso no ocorno de cirurgia baseado nos sintomas clrer, conecte um equipo e um fluido morno (salina 0,9%) e injete 22ml/kg. Gennicos, resultados do exame fsico e restilmente, vire o paciente para os dois lados para distribuir bem o fluido e drene posta primria terapia). O outro meio por aspirao ou gravidade. Colete de 10 a 20 ml do fluido. seria estabelecer um diagnstico clnico7. Remova o catter e suture o local ou mantenha o catter suturado para novas patolgico, de onde as decises partirilavagens. am 30. Para algumas patologias, como o 8. A inciso pode ficar aberta ou ser suturada. complexo Dilatao/Toro Gstrica, o 8 12 bastante sugestivo de peritonite . A co- anomalia . O Quadro 2 descreve a tc- diagnstico rpido e acurado. Isto no lorao mais esverdeada geralmente con- nica completa para realizao da lavagem regra geral e nem sempre possvel, principalmente se o paciente tem dor abdotm bile e indica extravazamento de l- peritoneal diagnstica. minal aguda e chega em emergncia. 13 quido biliar . O fluido rosa com hemaNesses casos a opo sempre a primeitcrito abaixo de 1% indica hemorragia AVALIAO COMPLEMENTAR ra abordagem. O clnico deve se ater no leve e fluido vermelho com hematcrito Exames complementares como radiacima de 2% ou 5% indica hemorragia ografias, ultrassom, endoscopia e outras somente na necessidade de confirmao severa e obriga monitoramento mais r- tcnicas diagnsticas podem ser de gran- do diagnstico, mas principalmente nos gido do paciente 10. Uma contagem de de utilidade. Os exames radiogrficos to- cuidados necessitados pelo paciente. A abordagem deve seguir a ordem: leuccitos entre 500 e 2000/ mm3 pode rcico e abdominal so sempre indicaexame fsico rpido para identificar o que ser indicativa de peritonite se no hou- dos, usando contrastes se necessrio e ver leucocitose perifrica ou se o paci- possvel. O ultrassom pode ser til no di- pode prejudicar o paciente, ressuscitao ente no tiver sofrido interveno cirr- agnstico, exceto na presena de exces- se necessrio e um exame fsico mais completo para identificar todos os progica recente 5,17. A presena de neutrfi- so de ar na cavidade abdominal 28. blemas 7. O objetivo da ressuscitao los degenerados ou bactrias fagocitadas reverter os sinais de choque e promover sugere peritonite supurada ou sptica. A ABORDAGEM E MANEJO oxigenao efetiva das clulas 12. Nos avaliao bioqumica para bilirrubina, DO PACIENTE pacientes da emergncia, a seqncia amilase e creatinina acima dos valores Animais com abdome agudo podem ABC (ar, batimentos e circulao) obrisricos normais indica vazamento biliar, ser classificados em trs categorias: gatria, em seguida deve-se providencipancreatite e ruptura do trato urinrio, 1) No cirrgicos: animais que no re- ar um painel laboratorial. O choque no respectivamente 9. A acurcia da lavagem peritoneal fica querem cirurgia de emergncia e so pri- abdome agudo pode levar a hipovolemia, sepse e falncia mltipla de orgos, por prejudicada se no houver um perodo meiramente abordados clinicamente. 2) Urgentes: animais que devem ser ope- isso essencial a suplementao de oximnimo de trs a seis horas entre a con30 taminao e o aparecimento de clulas rados rapidamente, no mximo em 12 gnio e fluidoterapia . A mucosa gastrintestinal pode sofrer inflamatrias no fluido recuperado e tam- horas. bm nos casos de doena no espao re- 3) Crticos: animais que requerem cirur- dois tipos de seqelas no quadro septitroperitoneal em que no se detectar a gia imediata aps estabilizao. O atra- cmico: perda de gua, eletrlitos e protenas em excesso, dificultando a maQuadro 3: Patologias causadoras de abdome agudo associadas ao manejo adotado nuteno de hidraNO CIRRGICAS CASOS URGENTES CASOS CRTICOS tao adequada e balano energtico Pancreatite aguda Obstruo intestinal Dilatao volvulo gstrica positivo e tambm Gastroenterite hemorrgica Ruptura de bexiga Volvulo intestinal translocao bacteParvovirose Obstruo do trato urinrio Peritonite aguda Doena do disco intervertebral Dilatao gstrica sem volvulo Trauma com hemorragia interna riana resultando em Hiperlipidemia Toro esplnica Intussuscepo intestinal falncia mltipla de Doena heptica Ruptura esplnica Hrnia diafragmtica orgos e progresso Ingesto de toxina Ruptura vescula biliar Feridas perfurantes abdominais para estgio irreverlcera gastroduodenal Abcesso prosttico Corpo estranho linear svel de choque. BaColites Toro testicular Obstruo total (corpo estranho) sicamente a transloNefrite aguda Toro esplnica ou Testicular cao ocorre pela
Quadro 2: Tcnica de realizao da Lavagem Peritoneal Diagnstica (LPD)

Figura 3: Paciente com abdome agudo em avaliao na Unidade de Terapia Intensiva.

passagem de bactrias nativas da mucosa gastrintestinal at os linfonodos mesentricos e orgos em geral, agravando a septicemia e levando morte 11. A infuso de antibiticos de amplo espectro deve ser lembrada na sepse 30. Os esterides sero sempre foco de controvrsia, valendo a experincia pessoal do clnico na deciso final 23,26. necessrio administrar cristalides e colides como: Ringer Lactato, Normosol-R ou Plasmalyte-A em pacientes que apresentam acidose metablica. Colides sintticos como o Dextran-70 e Hetastarch

so eficientes em animais com hipovolemia 12,28. Para julgar a quantidade de fluido requerida deve-se observar o dbito urinrio, presso venosa central e a presso arterial 3. A ressuscitao com salina hipertnica associada a um colide, restabelece a funo cardiovascular, alm de reduzir significativamente a quantidade de fluido necessria que em excesso representa risco para paciente 16,29 . O tratamento inclui suplementao de oxignio para maximizar a perfuso tissular e taxa de infuso constante de anti-

arrtimicos (lidocana e/ou procana) nos pacientes com alterao eletrocardiogrfica. Pacientes com sinais de choque devem receber oxignio em mdias altas (515 l/min), administrados por catter nasal, transtraqueal, catter tipo culos, mscara, ou colar elizabetano 12 Existem seis vias principais para o incio da dor abdominal: hepatobiliar, esplnica, urogenital, gastrintestinal, pancretica e parietal 4. Localizar a via de acesso da dor e complementar com dados de anamnese, exame fsico, laboratrio, LPD e imagem auxiliar no incio imediato do tratamento 12. Podemos associar alguns sinais clnicos, por sua intensidade e localizao, alteraes e distrbios em rgos ou regies especficas que provocam e/ou agravam o quadro de abdome agudo. Aps esta avaliao mais minuciosa, algumas indicaes para cirurgia imediata devem ser seguidas 9,18,20: 1. Hemorragia incontrolvel ou inabilidade de estabilizar o paciente com drogas. 2. Gs livre em radiografias. 3. Dilatao/Toro Gstrica. 4. Bactrias intracelulares, material fecal ou vegetal e predominncia de neutrfilos degenerados no fluido de LPD. 5. Bilirrubina ou amilase no fluido abdominal.

Quadro 4: Relao entre alguns sinais clnicos e a suspeita de diagnstico

SINAIS CLNICOS Dor abdominal cranial Ictercia, hepatomegalia e bilirrubina/enzimas hepticas elevadas Ingesto de gordura, vmito, dor abdominal cranial direita e amilase/lipase elevadas Uso de esterides ou antiinflamatrios no esteroidais, hematemese, anemia ou vmito Dor abdominal central Presena de esplenomegalia, anemia, hemoperitnio Azotemia, isostenria, sedimento celular na urina e dor na regio dorsal mdia Vmito, diarria, desidratao, distrbios eletrolticos, melena ou hematoquezia, palpao alterada Estrutura tubular aumentada no abdome mdio de fmeas no castradas Dores abdominais caudais SUSPEITA Alteraes hepatobiliares, pancreticas, no estmago ou duodeno Doena heptica Pancreatite Distrbios gastroduodenais Alteraes no bao, rins, intestino e/ou linfonodos associados ao tero Doena e/ou ruptura esplnica Doena renal Distrbios intestinais Piometra, toro ou gestao Alteraes na bexiga, prstata ou intestino grosso

6. Obstruo intestinal completa por corpo estranho linear. 7. Injria abdominal penetrante 8. Toro esplnica com vlvulo mesentrico. 9. Ferimento bala 10. Eviscerao ANALGESIA A parte chave do tratamento para a maioria dos pacientes que apresentam abdome agudo a analgesia. Aps o exame inicial, o paciente deve ter a dor reduzida para ter conforto e tambm facilitar exames clnicos subsequentes. Anorexia, balano energtico negativo, disfuno urinria e gastrintestinal, catabolismo tissular, fadiga e convalescncia prolongada so alguns dos efeitos provocados pela dor 13,19. Por isso a analgesia ps-operatria importante para diminuir a morbidade. Atualmente a analgesia pr-operatria preconizada ao invs de se tratar a dor 19. Em animais com hrnia diafragmtica ou dilatao gstrica severa, o aparelho respiratrio pode estar significativamente comprometido, por isso o manejo anestsico inclui ventilao com presso positiva e cuidados para que os analgsicos opiides no provoquem depresso respiratria 2. Estes podem ser administrados por infuso constante ou por cateterizao epidural (morfina, oximorfina, butorfanol, meperidina ou buprenorfina)7,12,14,24. Os opiides apresentam a vantagem de minimizar a quantidade de anestesia geral durante a operao. Vrias drogas e protocolos analgsicos podem ser utilizados e encontrados na literatura 2,20,24. O paciente deve ser monitorado rigorosamente enquanto feita a ressuscitao e o preparo para a cirurgia. Sinais vitais, presso arterial, presso venosa central, eletrocardiograma e oximetria de pulso devem ser avaliados a cada trinta ou sessenta minutos em pacientes estveis 12. CONCLUSO Os pacientes em abdome agudo sero sempre um desafio diagnstico e teraputico ao clnico de emergncia. A deciso de se recorrer cirurgia ou tratar clinicamente geralmente difcil e requer a assimilao completa das informaes do paciente, sendo a manobra mais importante de todo o processo, po-

dendo ser o elo entre o sucesso e o fracasso. A importncia do exame clnico freqente e minucioso no pode ser subestimada. Se todos os diagnsticos no so definitivos e o paciente ainda apresenta os sinais de abdome agudo, fica indicada a laparotomia exploratria enquanto se d o suporte mdico. importante o monitoramento intensivo e cuidados crticos com o paciente. & Rodrigo Cardoso Rabelo
MV, Professor de Clnica Mdica de Pequenos Animais - PUC Minas ricorabelo@ig.com.br

Fabrizia P. Cury Lima

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