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Artigo de Reviso/Review Article

O sangue do cordo umbilical em medicina regenerativa: uma reviso dos avanos cientficos mais recentes Umbilical cord blood in regenerative medicine - a review of some recent scientific developments
Ana Cabeleira, Margarida Vieira, Teresa Matos, Andr Gomes, Dolores Rivera Crioestaminal AbstRAct Stem cells are characterized by their self-renewal properties, high proliferative potential and capacity of differentiation into several types of cell lineages. One of the most promising sources of stem cells for cellular therapy is the umbilical cord blood, which is collected after birth and most often discarded as a biological waste. The easy collection, coupled with the fact that it is a non controversial stem cell source, had prompted the expansion of the clinical use of umbilical cord blood cells, during the last two decades. At present, the main indications are for hematologic and oncological diseases, such as leukemia, lymphomas, immunodeficiencies, among others. Although the present applications of cord blood cells are mainly in the haematological field, current research is showing that further areas may take advantage of this particular stem cell source, either in regenerative medicine, tissue engineering or gene therapy. This review is focused on recent developments of cord blood stem cell research, including basic research, pre-clinical animal studies, as well as ongoing patient trials. It describes some of the breakthroughs achieved in the field of cord blood stem cell research and how these exciting discoveries are being translated into the clinics. Keywords: clulas estaminais; sangue do cordo umbilical; transplantes; medicina regenerativa

clUlAs EstAminAis E tERApiA cElUlAR

As clulas estaminais so clulas indiferenciadas,

que possuem uma capacidade de auto-renovao ilimitada. Por esta razo conseguem, atravs de um processo de diviso simtrica, originar uma grande populao de clulas idnticas. Contudo, sob determinadas condies, podem tambm diferenciar-se, originando diferentes tipos de clulas (por diviso assimtrica), as quais adquirem propriedades (expresso gnica e fenotpica) caractersticas do tecido a que do

origem, sofrendo uma reduo da sua capacidade de proliferao.1-2 De acordo com a sua origem, as clulas estaminais podem ser divididas em dois grupos principais: clulas estaminais embrionrias e clulas estaminais adultas3. As clulas estaminais embrionrias provm da massa celular interna do blastocisto (4-6 dia do desenvolvimento embrionrio) e so designadas por clulas pluripotentes, uma vez que podem dar origem a qualquer tipo de clula humana, com excepo dos tecidos extra-embrionrios.1 Apesar do seu
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elevado potencial, existem obstculos de natureza tcnica e questes ticas e morais que limitam a utilizao clnica das clulas estaminais embrionrias. Por seu lado, as clulas estaminais adultas tm sido isoladas dos mais diversos tecidos, como o caso da medula ssea, do sangue perifrico, da pele, do epitlio intestinal, do fgado, do crebro, dos msculos, do tecido adiposo, do bolbo dentrio e do pncreas.1,4 So clulas imaturas que, para alm de contriburem para a homeostase tecidular, tambm promovem a regenerao e a recuperao em situaes de stress ou trauma.5 Existem clulas estaminais em tecidos neo-natais, tais como o sangue do cordo umbilical, a matriz do mesmo ou a placenta.4-7 Estas incluem-se no grupo das clulas adultas, uma vez que podem ser obtidas aps o nascimento do indivduo. No entanto, alguns autores defendem que devia ser atribudo um grupo prprio para este tipo de clulas, j que renem caractersticas intermdias, que no permitem classific-las inequivocamente, nem como adultas, nem como embrionrias.5 De entre as fontes neo-natais, a melhor caracterizada o sangue do cordo umbilical, a partir do qual possvel isolar vrias populaes de clulas estaminais, tais como:

clulas estaminais mesenquimais mais primitiva, uma vez que tambm se podem diferenciar, em clulas do tecido adiposo, clulas neurais, clulas sseas, cartilagem e, ainda, em clulas sanguneas e do msculo cardaco; Clulas estaminais embryonic-like, capazes de dar origem a clulas caractersticas das trs linhas germinativas (ectoderme, mesoderme e endoderme), podendo-se destacar, respectivamente, as clulas neurais, sanguneas e hepticas.

Em termos de desenvolvimento, o sangue do cordo umbilical representa uma fonte de clulas estaminais mais prxima das clulas estaminais embrionrias/fetais, do que a maioria das clulas estaminais adultas, pelo que o seu potencial de diferenciao e proliferao superior.4-5,8-9 Considerada uma fonte muito promissora de clulas estaminais na rea da medicina regenerativa, o sangue do cordo umbilical tem actualmente uma importncia clnica reconhecida nos transplantes hematopoiticos, para o tratamento de diversas doenas do foro hemato-oncolgico.11,12
tRAnsplAntE dE sAnGUE dO cORdO UmbilicAl pARA REcOnstitUiO hEmAtOpOiticA

Clulas estaminais hematopoiticas, caracteriza-

das pelo marcador CD34+, do origem a todos os tipos de clulas da linhagem sangunea; so as que se encontram em maior quantidade e, na actualidade, possuem importncia clnica reconhecida; Clulas progenitoras endoteliais, as quais se diferenciam em clulas endoteliais, constituintes dos vasos sanguneos; Clulas estaminais mesenquimais, com capacidade de diferenciao em diversas linhagens celulares, tais como clulas sseas, cartilagem, clulas musculares e clulas do tecido adiposo; alguns trabalhos sugerem a possibilidade de diferenciar clulas neurais a partir de clulas estaminais mesenquimais; Clulas USSC (do ingls unrestricted somatic stem cells), tambm designadas como clulas estaminais somticas no-restritas. Alguns autores consideram estas clulas pluripotentes como uma populao de

O primeiro transplante de sangue do cordo umbilical ocorreu em 1988, numa criana com anemia de Fanconi. Foi utilizada uma amostra de sangue do cordo umbilical previamente recolhida e criopreservada, pertencente a um irmo que apresentava compatibilidade HLA (Human Leukocyte Antigen).13 Na altura, ficou demonstrado que o sangue do cordo umbilical contm clulas estaminais hematopoiticas em quantidade suficiente para a reconstituio hematopoitica e imunolgica da medula do doente. Decorridos vinte anos aps o primeiro transplante com clulas do sangue do cordo umbilical, cada vez maior o interesse nesta fonte no controversa de clulas estaminais, tendo sido j realizados mais de 20 000 transplantes em todo o mundo.14 O sangue do cordo umbilical hoje considerado uma fonte vivel de clulas estaminais hematopoiticas, com uma eficcia semelhante das clulas provenientes da me-

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dula ssea ou do sangue perifrico, mas com algumas vantagens a destacar 2,5,11-17:

A transplantao mltipla, que consiste na infu-

Em transplantes alognicos no necessrio um

nvel to elevado de compatibilidade para o sucesso do transplante (so aceites 1-3 discrepncias HLA); tambm menor o risco da doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH); Verifica-se uma maior acessibilidade e menor tempo de espera aquando do transplante; A colheita de sangue do cordo umbilical no invasiva, sem qualquer risco para a me ou para o beb; Existe menor risco de transmisso de infeces por vrus latentes (citomegalovrus e vrus Epstein Barr); As amostras podem ser facilmente caracterizadas, criopreservadas e guardadas durante anos sem que ocorra perda de viabilidade; A criopreservao feita em pequenos volumes, facilitando o transporte das amostras e diminuindo a exposio do paciente ao crioprotector DMSO (dimetil sulfxido); Ao contrrio das clulas adultas que vo acumulando leses ao longo da vida (especialmente ao nvel do DNA), as clulas do sangue do cordo umbilical no foram ainda sujeitas a essas agresses; As clulas so mais primitivas (em termos imunolgicos e de desenvolvimento), apresentando um potencial proliferativo superior, taxas de diviso mais elevadas e telmeros maiores.

so de vrias unidades de sangue de cordo umbilical; A expanso ex vivo das clulas CD34+. Esta pode ser conseguida atravs da aplicao de citocinas, que promovem a sobrevivncia e proliferao celulares; A co-transplantao das clulas do sangue do cordo umbilical com: Clulas hematopoiticas do cordo expandidas ex vivo; Clulas CD34+ haploidnticas provenientes, por exemplo, da medula ssea; Clulas estaminais mesenquimais, que desempenham uma funo de suporte, fornecendo um microambiente necessrio para a reconstituio hematopotica; A aplicao directa das clulas na medula ssea vs as infuses endovenosas, evitando a perda de clulas que poderiam ficar retidas noutros rgos (como os pulmes e o fgado).

Ultrapassada a limitao da dose celular, a taxa de sucesso do transplante de sangue do cordo umbilical comparvel ou mesmo superior do transplante de medula ssea.14
O sAnGUE dO cORdO UmbilicAl Em mEdicinA REGEnERAtiVA

A maior limitao do transplante com clulas do sangue do cordo umbilical est relacionada com a quantidade de clulas CD34+ existentes na amostra que, nalguns casos, pode no ser suficiente para uma aplicao clnica com sucesso, e que tem sobretudo impacto na transplantao em adultos. De facto, o nmero de clulas transplantadas um dos principais factores de recuperao e sobrevivncia aps o transplante.11,12 Diversas estratgias (algumas em ensaio clnico) tm sido avaliadas para aumentar o nmero de clulas transplantadas e/ou facilitar a recuperao hematolgica e imunolgica do paciente, entre as quais se destacam14-17 :

A medicina regenerativa uma rea da cincia que aplica princpios da biologia celular e de engenharia para a reparao e/ou substituio de tecidos ou rgos que perderam as suas funes devido ao envelhecimento, a doena, a leses ou defeitos congnitos. A terapia com clulas estaminais constitui um campo promissor e de rpido desenvolvimento da medicina regenerativa, podendo vir a ser muito til no tratamento de doenas que, hoje em dia, ainda no tm tratamento eficaz. Tm sido publicados inmeros trabalhos sobre a utilizao de clulas estaminais do sangue do cordo umbilical em doenas cardiovasculares, doenas do sistema nervoso central, diabetes, entre muitas outras. Abaixo descrevem-se alguns dos avanos mais relevantes.
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Doenas cardiovasculares / vasculares As doenas cardiovasculares so uma das principais causas de morte e incapacidade, sobretudo ao nvel dos pases mais desenvolvidos, constituindo um dos grandes desafios da medicina actual. Dado que a capacidade endgena de regenerao do msculo cardaco bastante limitada, tm sido testadas estratgias de terapia celular, recorrendo a clulas estaminais adultas retiradas do prprio paciente, por exemplo, da medula ssea ou do tecido adiposo, cujos efeitos esto a ser actualmente avaliados em ensaios clnicos, alguns em fase j muito avanada.18 As clulas estaminais do sangue do cordo umbilical so uma fonte interessante para terapia celular no contexto cardiovascular, dado o seu potencial cardiomiognico.19 Diversos trabalhos tm demonstrado que, em modelos animais, as clulas do sangue do cordo umbilical contribuem para a angiognese, melhorando a funo cardaca. Um dos parmetros que tem sido estudado o modo de administrao das clulas estaminais. A aplicao das clulas do sangue do cordo umbilical pode ser feita atravs da infuso directa na zona lesada (miocrdio), na circulao sangunea ou nas coronrias. Geralmente, ocorre migrao selectiva das clulas estaminais para o tecido danificado, observando-se um aumento da densidade de capilares no local, diminuio da rea do enfarte e melhoria da funo cardaca, mesmo na ausncia de miognese.20 Apesar dos mecanismos da regenerao cardaca no serem ainda totalmente conhecidos, vrias hipteses tm sido levantadas: 1) h quem defenda que as clulas estaminais do sangue do cordo umbilical se diferenciam em cardiomicitos, no entanto, por si s, esta diferenciao no seria suficiente para a recuperao da funo cardaca;21 2) outros estudos evidenciam que o principal mecanismo de recuperao resulta da produo de factores de crescimento angiognicos, devido hipxia tecidular, observando-se tanto in vivo como in vitro a formao de novos vasos sanguneos, bem como a migrao de clulas estaminais endgenas do prprio corao; 3) um outro fenmeno, que tambm poder contribuir para a recuperao cardaca, a capacidade de modelao da inflamao, que conseguida atravs do controlo da expresso de molculas pertencentes cadeia da resposta inflamatria.22
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Diversos trabalhos comprovaram que, quando aplicadas em modelos animais, as clulas estaminais do sangue do cordo umbilical contribuem tambm para a regresso dos efeitos de isqumia dos membros. Actualmente encontra-se em curso na Coreia do Norte um ensaio clnico aprovado pela FDA (NCT00518934), que tem por objectivo analisar a segurana e eficcia do transplante de clulas do sangue do cordo umbilical em doentes com arteriopatia isqumica. Foram publicados os resultados obtidos em pacientes que apresentam a doena de Buerger, verificando-se uma melhoria clnica significativa da circulao sangunea perifrica e da cicatrizao de leses epiteliais.23 Sistema nervoso central Ao longo da vida, o sistema nervoso central est sujeito a diferentes leses/doenas tais como traumatismos crnio-enceflicos, acidentes vasculares cerebrais (AVC), leses da medula espinal, esclerose lateral amiotrfica (ELA), doena de Parkinson, doena de Alzheimer e doena de Huntington, entre outras. No entanto, a sua capacidade de regenerao bastante reduzida, pelo que a terapia com clulas estaminais exgenas poder ter um papel importante na regenerao neural, contribuindo para a recuperao funcional dos pacientes. Utilizando marcadores especficos, vrios estudos mostraram ser possvel diferenciar in vitro clulas do sangue do cordo umbilical em neurnios e oligodendrcitos funcionais.24 Esta capacidade que as clulas do sangue do cordo umbilical possuem para se diferenciarem em vrios tipos de clulas neurais parece ser um dos factores chave para a regenerao das leses da medula espinal em ratinhos. Em modelos animais demonstrou-se que, aps a infuso de clulas do sangue do cordo umbilical, as clulas estaminais transplantadas migram para a zona da leso, permitindo a regenerao dos axnios e a recuperao da funo motora.24 Relativamente a estudos em pacientes foi publicado o caso de uma paciente paraplgica de 37 anos, que aps transplante com clulas do sangue do cordo umbilical apresentou uma recuperao parcial da percepo sensorial e da mobilidade nos membros inferiores.25

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Em modelos animais da doena de Parkinson, de Alzheimer e de Huntington, a infuso endovenosa de clulas estaminais do sangue do cordo umbilical parece retardar a progresso da doena e o aparecimento dos sintomas, com prolongamento da sobrevida.26-28 Da mesma forma, a administrao endovenosa de sangue do cordo umbilical em ratinhos com acidente vascular cerebral (AVC) induz angiognese no tecido isqumico, contribuindo para a neurognese, bem como para a reduo da rea afectada e consequente recuperao dos dfices fsicos e comportamentais associados doena. Os efeitos observados parecem ser dependentes tanto da via de administrao (intravenosa ou intraperitoneal), como da dose celular.29 semelhana do que se passa com o tecido cardaco, ainda so desconhecidos os mecanismos moleculares responsveis pela regenerao neural aps o transplante de clulas, mas a reduo da inflamao, a proteco contra a apoptose, a neovascularizao, a migrao de clulas progenitoras neurais endgenas e a reorganizao da fibra nervosa parecem contribuir para tal.22,23 Os resultados promissores dos estudos em modelo sanimais, demonstrando existir uma aco, ainda que indirecta, das clulas do sangue do cordo umbilical na regenerao neural, forneceram a base experimental para o incio de ensaios clnicos em humanos. Desde 2005 que, no departamento de pediatria da Duke University, nos EUA, se esto a realizar, em regime experimental, transplantes autlogos de sangue do cordo umbilical em crianas com paralisia cerebral e traumatismo crnio-enceflico. Ocasionalmente tm surgido notcias que relatam melhorias notveis e progressos ao nvel motor e de desenvolvimento, em algumas destas crianas. Aguarda-se a publicao dos resultados iniciais destes estudos em revistas mdicas da especialidade. Na Duke University foi tambm iniciado em 2008 um ensaio clnico (NCT00593242) com o objectivo de analisar a segurana e eficcia da infuso de clulas do sangue do cordo umbilical autlogas em recm-nascidos com encefalopatia isqumica secundria hipoxia. Diabetes A diabetes tipo 1 uma doena crnica resultante da destruio auto-imune das clulas -pancreticas, responsveis pela produo de insulina. Ao contrrio

da diabetes tipo 2, a diabetes tipo 1 ocorre geralmente na infncia e adolescncia. A utilizao de clulas estaminais do sangue do cordo umbilical em crianas com diabetes tipo 1 comeou a ser avaliada em 2006, no mbito de um ensaio clnico em curso nos EUA (NCT00305344), promovido pela Universidade da Florida, em conjunto com a Juvenile Diabetes Research Foundation. Este ensaio tem por objectivo estudar a eficcia e segurana desta terapia em crianas com diabetes tipo 1, avaliando a hiptese teraputica de que as clulas do sangue do cordo umbilical podero induzir uma tolerncia imunolgica, impedindo a destruio das clulas -pancreticas, com a consequente restaurao da produo de insulina. Os primeiros dados, apresentados no 67 Congresso da Associao Americana para a Diabetes,31,32 demonstram um decrscimo nos nveis de HbA1c e menor dependncia de insulina diria, sugerindo um efeito benfico das infuses autlogas de sangue do cordo umbilical nos pacientes com diabetes tipo 1. Uma hiptese avanada pelos autores do estudo que as clulas estaminais possuem propriedades imunomoduladoras, quer ao nvel do decrscimo da resposta inflamatria, quer pela inibio e/ou supresso de clulas T efectoras ou de outras populaes celulares envolvidas no processo auto-imune da doena. Os autores sugerem ainda que as clulas do sangue do cordo umbilical possam ter uma funo de suporte daqueles tecidos ainda viveis, favorecendo a proliferao das clulas pancreticas endgenas.33 Na sequncia destes resultados preliminares, os mesmo investigadores postulam que a suplementao com vitamina D e cidos gordos mega 3, para alm da infuso de clulas estaminais de sangue do cordo umbilical, poder trazer benefcios adicionais, o que os motivou a iniciar um outro ensaio (NCT00873925) que actualmente se encontra em fase II. Produo de componentes sanguneos A falta de disponibilidade de sangue para transfuses continua a ser um problema crnico nos hospitais, dado que a procura superior oferta existente nos bancos de sangue. Diversos investigadores tm procurado encontrar uma soluo para este problema, atra85

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vs da produo in vitro de componentes sanguneos e sangue artificial. As clulas estaminais hematopoiticas do sangue do cordo umbilical diferenciam-se nos vrios tipos de clulas sanguneas, e podem ser expandidas in vitro em grande quantidade. Em 2005 Giarratana e colaboradores descreveram um protocolo laboratorial em 3 passos que permitiu a expanso das clulas estaminais hematopoiticas do sangue do cordo umbilical por um factor de 2 milhes, e a diferenciao completa destas clulas em glbulos vermelhos.34 A aplicao deste protocolo em larga escala poder permitir que uma unidade de sangue de cordo umbilical origine cerca de 4-10 trilies de glbulos vermelhos adultos, equivalentes a 2-4 unidades de concentrados de eritrcitos. Diversos protocolos tm tambm sido estudados para optimizar a produo de plaquetas in vitro a partir de clulas do sangue do cordo umbilical. Os sistemas de produo em bioreactores (sistemas 3D) parecem ser mais eficientes, permitindo produzir uma maior quantidade de plaquetas e durante mais tempo, quando comparado com os sistemas tradicionais de cultura em placa. Estes bioreactores permitiram produzir at 1,2 milhes de plaquetas por dia, de um modo contnuo, durante mais de 32 dias. Apesar de, neste trabalho, a produo de plaquetas ficar ainda aqum da dose necessria para transfuso, os autores esperam que o estudo seja a base para o desenvolvimento de sistemas de produo rentveis com aplicao na prtica clnica. As clulas estaminais do sangue do cordo umbilical podem constituir no futuro uma fonte alternativa de produtos sanguneos, nomeadamente para o prprio paciente, beneficiando de bons rendimentos transfusionais e evitando o perigo de muitas reaces adversas.
cOnclUsEs

mesmas, tanto in vitro como in vivo, o que permitir, num futuro prximo, alargar a sua aplicao clnica, s mais variadas reas. O sangue do cordo umbilical uma fonte importante de clulas estaminais hematopoiticas, tendo-se constitudo uma alternativa medula ssea e ao sangue perifrico nos transplantes para recuperao da hematopoiese. Diversos trabalhos tm demonstrado a existncia de diferentes populaes de clulas estaminais no sangue do cordo umbilical, com capacidade de diferenciao em linhas celulares caractersticas dos trs folhetos germinativos embrionrios, endoderme, mesoderme e ectoderme o que, juntamente com a sua fcil obteno, as torna ideais para a regenerao de qualquer tecido do organismo. A importncia destas clulas na reparao de tecido neural, cardaco, heptico, entre outros, tem sido estudada em modelos animais, estando tambm em curso alguns ensaios clnicos para patologias do sistema nervoso central e diabetes tipo 1. expectvel que as clulas estaminais do sangue do cordo umbilical venham a ter um papel cada vez mais importante na medicina do futuro.
REfERnciAs
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