ANESTESIA EN CIRUGÍA

CIRUGIA ORL
Ma Angeles AYUSO

S. Anestesiología y Reanimación - Hospital clinic i Provincial

Course : 6
Year : 2005
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 1198 kb
Related text : no
 Cirugía ORL
1. Procedimientos de cirugía menor con A. local y sedación y
procedimientos de CMA

2. Cirugía convencional con ingreso hospitalario

Cirugía bucofaringea, oido, nasal
Cirugía endoscópica
- laríngea con o sin laser (patol. benigna y maligna)
- nasosinusal de diversa complejidad

Cirugía mayor abierta : faringolaríngea, cervicofacial y

Cirugía endocraneal por abordaje temporal o endoscopia
 Anestesia en Cirugía ORL

Alto índice de ITD Tubo OT vulnerable

Necesidad de aislar vía aérea Escasa luz ambiental
(Intubación ) Alejamiento del paciente

Alto índice de pacientes con Posible IRA postop.

IRC agravada por obstrucción debida al manejo Q.
mecánica de la vía aérea (edema,laringoespasmo,
hemorragia,insuf. laríngea)

Utilización de laser
Campo Q. no hemorrágico Progresiva frecuencia de
Técnicas de ventilación Cirugía endoscópica en
alternativas vez de cirugía abierta
 Cirugía endoscópica nasal

Se realiza en Patologías que se abordan por vía endonasal

• Cauterización de epistaxis
• Patología infecciosa (sinusitis)
• Patol. Neoproliferativa benigna (poliposis rinosinusal)
• Dacriocistorinostomía
• Neoplasias rinofaringe, senos maxilares ,
etmoidales , esfenoidales, frontales
• Tumoraciones vasculares (angiofibroma)
• Extirpación grasa retrorbitaria (hipertiroidismo)
• Cierre fístulas LCR y cierre defectos duramadre
(meningoencefalocele)
 Anestesia en Cirugía endoscópica nasal
• Pacientes afectados por hiperreactividad bronquial , alergia AAS / AINES
y poliposis (Triada de Widal)

• Para facilitar el abordaje de las lesiones y la posible yatrogenia se precisa un

campo quirúrgico no hemorrágico

• Las lesiones neoplásicas son muy hemorrágicas con posible inestabilidad

hemodinámica (deseable embolización preoperatoria)

• Alta incidencia de pequeño sangrado nasal y nauseas postoperatorias

Se colocan taponamientos nasales postoperatorios (posible IRA, mal
tolerado en pacientes con IRC)

• Posible inestabilidad hemodinámica con aparición de picos de HTA y

taquicardia en abordajes y manipulación endocraneal

• Exploración neurológica al despertar y durante las primeras horas

postop.( hematoma intraparenquimatoso, lesiones oculares y de n.optico):
Pupilas, focalidades, retraso despertar, nivel de conciencia ,
ventilación eficaz, estabilidad hemodinámica
Control sangrado campo quirurgico
• Suficiente profundidad anestésica
• Posición antitrendelemburg
• Anestesia tópica intranasal con vasoconstrictor
• Fármacos de apoyo en caso necesario
• Nitroglicerina
• Urapidil
• Beta bloqueantes: Labetalol, Esmolol

Monitorización según agresividad IQ

Posible reserva para ingreso postop. en UCI

En cierre de fistulas de LCR se realiza antes de la inducción

una punción intradural para administración de fluoresceína
 Intubación
en patología laríngea
Estado actual del problema

La cirugía laríngea La cirugía laríngea abierta

tiene una alta incidencia de
dificultad a la traqueotomía
IOT
La cirugía endoscópica laríngea

no traqueotomía
En consecuencia
Casuística:Total de IQ de cirugía laríngea realizadas en el HCP
en el periodo Nov/98 hasta Junio/03 (55 meses)

N = 1722

223 = Cir abierta

En cirugía endoscópica laríngea es
1499 = Cir endosc.
imperativo lograr la IOT porque una vez
finalizada la IQ el paciente conserva :
la fonación,
la ventilación a través de la laringe
la deglución.
Obstetricia 12,5% (Pottecher et al.Ann Fr Anesth Reanim 1991)
3-7% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)

Cir. General 0,5-2% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)

0,02% (Benumof JL. Airway management 1996;6:121-5)

ORL 10-20% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)

12-28% (Arné J, Descoins P, Fusciardi J . Br J Anaesth 1998)

Pat. Laríngea 28% (Ayuso, Sala, Luis, Carbó. Can J

Anaesth 2003)

Pacientes SAOS 13-24% (Benumof J Clin Anesth 2001)

Obesidad 11% (Juvin Ph. Anesth Analg 2003)

 Factores que condicionan la ITD

• La patología orofaríngea y laríngea provoca una distorsión anatómica

• La ocupación mecánica de la vía aérea crea insuficiencia respiratoria

• Alto índice de pacientes obesos ( SAOS, cuello corto, movilidad

disminuida, macroglosia, maxilar inferior reducido)

• Alto índice de patología dental

• Secuelas cicatriciales cervicofaciales de IQ previas y

Tratamientos radioterápicos previos (trismus, apertura bucal…)

• Mala tolerancia a situaciones de hipoxia (asociación de IRC,

patología cardiovasc. y coronaria, obesidad)
Valoración de la patología de la vía aérea superior

Identificación de una vía aérea difícil

1. Detección de factores 2. Detección factores predictivos de

clasicos predictivos de ITD: ITD creados por la propia
patología laríngea:
Mallampati,
1. Lugar asentamiento lesión :
DTM, supraglotis,glotis, subglotis
Apertura bucal, 2. Examen clínico:
disfonia , calidad de la voz,
Movilidad temporomandibular, estridor, tiraje, disnea, disfagia,
configuración y palpación cuello
Dentición,
3. Información de laringoscopia
Movilidad cervical, indirecta.
Estudio radiológico:
Hipoplasia maxilar, Scanner / RNM
Obesidad
 Tumores de glotis
Ocupan el espacio glótico y provocan disminución de su calibre

No suele haber dificultad en la

exposición de la glotis

Pueden permitir el paso de un tubo de

calibre pequeño

Pueden sangrar al roce

Conducta: Realizamos IOT convencional con tubo

pequeño calibre a no ser que ocasione IRA de emergencia
que obligue a traqueotomía
 Lesiones subglóticas
Ocasionan disminución luz subglótica e
Insufic respiratoria

No suele haber dificultad en exponer

la glotis

Conducta:
Si el calibre lo permite se pasa un
tubo convencional fino o catéter de jet Estenosis subglótica cilíndrica de
si no hay atrapamiento de aire grado III por IOT prolongada

Si ocasiona IRA severa obliga a

traqueotomía por debajo de la
estenosis

Estenosis subglótica ventilada con jet

 Tumores supraglotis

Ca seno piriforme

Ca seno piriforme, imagen intraop.

Tumor cara laringea epiglotis

De todos los tumores laríngeos, los que se localizan en supraglotis se

caracterizan porque :
- son lesiones de elección para tto con cirugía endoscópica y laser CO2.
- presentan mayor índice de dificultad a la IOT que otras localizaciones.
 Tumores supraglotis

Características

Pueden asentar en la base de lengua, espacio pre-epiglótico,

epiglotis, bandas ventric., senos piriformes, repliegues faringo-laríngeos.

Son exofíticos en su crecimiento

Son asintomáticos hasta que alcanzan gran tamaño

No provocan disfonía aunque se altera la calidad de la voz, sí disnea en

casos severos, sí dificultad respiratoria postural, sí disfagia, dolor
irradiado.
 Tumores supraglotis

En lo que concierne al
manejo anestesico:
Dificultan la exposición de la glotis durante la laringoscopia,
ocultan la glotis, desplazan la laringe lateralmente.

Son exofíticos y friables. Su manipulación provoca sangrado,

fractura tumoral, IRA.

Casi todos se tratan con cirugía laser ya que la ablación tumoral

permite la fonación, ventilación y deglución postoperatoria.

EVITAR LA TRAQUEOTOMIA MOTIVADA POR IOT DIFICIL

Conducta
Laringoscopia directa (con la pala de laringoscopio más adecuada para lograr
el mejor grado de Cormack) en ventilación espontánea :
IOT con guía
IOT con ayuda laringoscopio de suspensión
 Fibroscopio
No útil en tumores
supraglóticos

Sangrado y fractura
del tumor al roce

Es difícil dirigir el
fibro; el tumor es un
obstáculo mecánico

Al deslizar el tubo
traqueal, tropieza
con el tumor
Intubación orotraqueal con ayuda
de laringoscopio de suspensión
Sedación y Anestesia tópica para realizar Laringoscopia directa en Ventilación espontánea

CORMACK 1,2,3 Finalizar inducción, relajación e intubación

Éxito / Fracaso (no más de 2 intentos)

Opciones 1ª opción:Oxigenación mascarilla facial i IOT con guía
2ª opción:Oxigenación mascarilla facial y FBS

CORMACK 4 No relajación: IOT en ventilación espontánea

Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización

1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía

2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser
3ª: Oxigenación mascarilla facial y FBS
4ª: Oxigenación con mascarilla facial y VJTT (si permite salida aire espirado)

LESIÓN EXOFITICA SUPRAGLOTICA QUE IMPIDE LOCALIZAR GLOTIS

No relajación muscular y Mantener ventilac. Espontanea

Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización

1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía

2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser
3ª: Oxigenación mascarilla facial y Traqueotomia con A.L.

ESTENOSIS GLOTICA POR PARALISIS O OCUPACIÓN TUMORAL

Estenosis moderada: 1ª: Relajación muscular e IOT si luz glotis permite pasar
pequeño tubo
2ª :VJAF si luz glotica permite salida aire espirado

Estenosis severa: No relajación muscular y Traqueotomía con A.L.

Cirugía laríngea con laser CO2
 Cirugía endoscópica laríngea laser
• INDICACIONES
Tto de lesiones benignas o malignas ( precisión en la excisión ,
menor edema perilesional y gran poder hemostático)

• OBJETIVOS CIR. ENDOSCOPICA NEOPLASICA CON LASER

- Ablación del tumor conservando la fonación y ventilación
- Menor intensidad dolor postoperatorio, deglución
inmediata, menor tiempo hospitalización , menos
complicaciones, muy bien aceptado por los pacientes
- No hace necesario el aislamiento del resto de la vía aérea:
no traqueotomía

Necesidad de conseguir siempre la IOT en

pacientes con gran dificultad a la misma
 Que elementos añade la cirugía láser a la MCL convencional ?
Uso de medidas dirigidas a disminuir el RIESGO DE IGNICIÓN causado por la incidencia
de la radiación sobre tejidos o elementos inflamables
Tubos endotraqueales protegidos o resistentes al láser y humedecidos.

Protección neumotaponamiento con torundas húmedas (una vez colocado

el L.de S) y recambiarlas cada cierto tiempo.

Neumo rellenado con suero salino.

Ventilación con una FiO2 alrededor de 40% (mezcla O2/aire o O2/helio).

No protóxido. No anestésicos inflamables.

Coordinación entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo antes de realizar

los disparos de láser (máximo en ventilación jet)

Ausencia intraoral de material combustible

Zona cervicofacial protegida con tallas húmedas

 Riesgos intraoperatorios en Cirugía Laser
Comunes a toda MCL

Dificultad de IT elevada
Respuesta hemodinámica severa

Específicos del láser

Rotura intraoperatoria del neumotaponamiento:cambio de tubo

Ignición en la vía aérea
Combustión del tubo endotraqueal y otros materiales
Quemaduras fuera campo q. del paciente y del personal
Perforación vasos:hemorragia
Perforación cartílagos:enfisema subc, neumomediastino y
neumotórax
Largos tiempos Q: edema de lengua por compresión L de S
Contaminación ambiental por humo y partículas tumorales
Consecuencias de la Ignición en la vía
aérea
El fuego en la vía aérea:

1 Combustión tubo OT
2 Lesión directa de las paredes laríngeas,
traqueales, bronquios, pulmón
3 Inhalación de productos tóxicos de la combustión
4 Depósito de detritus de la combustión en alvéolos

C.inmediatas C.tardías

Insuficiencia laríngea Estenosis vía aérea

Insuficiencia ventilatoria Complicaciones pulmonares
y sistémicas
 Seguridad en cirugía láser
Existe un documento de consenso dictado en USA en1988 : American National
Standard for the safe use of Lasers in Health Care (Ossoff. Laryngoscope
1989;99 (Suppl)1:26)

Protección ocular : paciente (párpados sellados), personal de

quirófano
(gafas), carteles indicativos en el acceso a la sala de operaciones
Protección cutánea del paciente (gasas y tallas húmedas)
Evacuación de humos para disminuir contaminación ambiental
(aspirador exclusivo para humos dotado de filtro)
Mascarillas faciales par el personal con mayor poder de filtro
Instrumental seleccionado (no reflectante)
Protocolo de seguridad anestésico-quirúrgico
Sala señalizada en su exterior
Exploración laríngea al finalizar IQ. Comprobación ventilación eficaz

Todas las normas son de obligado cumplimiento para

todo el equipo
 Tratamiento de la Ignición en vía aérea
Cese de la fuente emisora de laser y ventilación
Extinción de las llamas con suero salino
Extracción tubo OT y material quemado
Ventilación con mascarilla facial O2 100%

LARINGOSCOPIA y
FIBROENDOSCOPIA

No lesión Lesión sin compromiso Lesión con compromiso

de la vía aérea de la vía aérea
Re-IOT
Seguir IQ Cuidados intermedios y Traqueotomía o IT y VM
tto. conservador
UCI
Sala hospitalización

Seguimiento de las LESIONES LARÍNGEAS,

TRAQUEALES, BRONCOPULMONARES, Y
POSIBLES COMPLICACIONES
Ventajas e indicaciones de la
Ventilación a alta frecuencia
Dra. MªAngeles Ayuso
Hospital Clinic de Barcelona

Octubre 2005
HFJV

Insuflación en la vía aérea de un chorro de gas

a gran velocidad denominado jet , liberado a
alta presión a través de un catéter estrecho y
corto denominado inyector, utilizando un res-
pirador de características especiales capaz de
trabajar a frecuencias elevadas
 Aplicaciones de la VAF
1. Procedimientos quirúrgicos en Patología de
vía aérea:
• Endoscopia y microcirugía laríngea
• Broncoscopias diagnósticas y terapéuticas
• Cirugía traqueal y bronquial

2. Otras indicaciones aceptadas

Fistulas broncopleurales
Destete ventilación controlada
Intercambio tubos endotraqueales
Catéteres para administrar VAF
HFJV:ventajas sobre Ventilación convencional

De tipo anatómico
 Eliminación del tubo ET del campo quirúrgico.
 Permite tratar zonas quirúrgicas no accesibles
con intubación y VC.
 Inmovilidad del campo quirúrgico.
 Conexión luer-lock Pistola y fuente de presión
con mando reductor
(Sanders o Manujet)
Catéter de insuflación vs
Inyec
tor
Respirador HFJV
Cuerdas vocales

Vt = Vjet + Ve - Vs
Volumen intrapulmonar y efecto PEEP con HFJV
La espiración es pasiva , la retracción de los alveolos previamente distendidos
crea un gradiente desde el alveolo a la atmosfera.

La caída de volumen durante la espiración responde a una ecuación exponencial

V(t) = V(0) e -τt
V(t) y V(0) son el vol instantáneo y inicial (inspiratorio final) por encima
de la CFR.
τ es la constante de tiempo del pulmon cuyo valor viene determinado por
la compliancia y la resistencia del sistema: τ = C x R
e es la base logaritmica
t es el tiempo espiratorio transcurrido

Es necesario un tiempo igual a 3 veces la constante de tiempo del pulmón para que se
produzca una espiración completa.

Una elevación de la cte de tiempo por aumento de C o de R, precisará tiempos mayores para
exhalar el volumen inspirado
 Catéter de insuflación

Estenosis laríngea

Auto-PEEP

Auto-PEEP

Pulmón normal

Aumento resistencias
Disminución elasticidad

Barotrauma pulmonar
 Pauta ventilatoria
• Presión del generador : PG = 2,5-3,5 Kg/cm2
• Tiempo inspiratorio en relación al tiempo total: Ti = 25-35%
• Frecuencia respiratoria : FR = 90-150 ciclos/min
• FiO2 = 50-100%

El Vjet, Vt y Paw varían en función de la interacción entre la

pauta ventilatoria y el sistema respiratorio del paciente.

Se debe utilizar una pauta ventilatoria de modo

que se aplique una PG y un Ti que den lugar a
una Paw y un Vt eficaz sin excesivo efecto
PEEP
 Factores que modifican el efecto PEEP
1. PAUTA VENTILATORIA
Si Presión generador, Ti, FR
2. SISTEMA RESPIRATORIO
Si compliancia toraco-pulmonar
Si resistencias bronco-pulmonares
3. GRADO DE PERMEABILIDAD VÍA AÉREA
Si obstrucción vía aérea

ATRAPAMIENTO INTRAPULMONAR
Efectos negativos: < Vol Corriente (hipoventilación y
(≈ PEEP ) deterioro intercambio gaseoso)
< Compliancia (sobredistensión alveolar)
< Gasto cardíaco (dismin. RV)
> del shunt
riesgo de barotrauma
 Monitorización en HFJV
Parámetros a monitorizar :
1. Presiones en vía aérea (Paw)

2. Volúmenes movilizados

3. Presiones parciales de O2 y CO2 en el plasma y en la mezcla

gaseosa espirada

4.Efectividad de la ventilación
- por punción arterial
- por análisis de gases obtenidos por punción intratraqueal
- por capnografía
- por pulsioximetría
 Paw
1. Sistema de seguridad
2. Comportamiento de la pauta ventilatoria sobre el sistema
respiratorio
Paw máx informa del Vol intrapulm total
Paw mín informa del nivel atrapamiento
3. Medida del intercambio gaseoso
La diferencia entre Paw máx y Paw mín indica
la magnitud del Vt
Volúmenes
1. Medida del Vt
- por espirometría (solo en Hi-lo jet)
- Por pletismografía de inductancia
2. Medida del Vjet
 HFJV con CI

• Falta de información sobre el volumen eficaz

• Para unos mismos parámetros ventilatorios hay
diferencias en la eficacia ventilatoria para los
diferentes pacientes

Volúmenes
Monitorización Paw
Intercambio gaseoso
 Presiones en vía aérea durante la VJAF

Paw máx
Paw min

Paciente sano EPOC

Obeso Estenosis laríngea

 Contraindicaciones de la VAF
EPOC descompensada o severa (O2
dependiente)

Obstrucción laríngea importante (superior al

70-90% de la luz laríngea)

Dificultad a la intubación

Obesidad (IMC > 30)

 Ventajas teóricas de la VAF sobre la VC

 Disminuye la Paw media intratorácica

- no deprime el GC
- no disminuye el RV

 Reclutamiento alveolar (auto-PEEP)

 Disminuye el shunt intrapulmonar

 Riesgos de la VAF
• Barotrauma pulmonar.Se relaciona con la
PAW pico y media elevadas
• Dificultad monitorización volumen tidal
• No humidificación ni calentamientode gases
• Posibles lesiones epiteliales en tráquea y
bronquios por la presión y velocidad del
volumen jet
• Fragilidad del catéter de insuflación en
cirugía de vía aérea
• Mucho mayor nivel de vigilancia que la VC
 VentilaciónTT
Pros: - Inmejorable campo quirúrgico
- Indicada en intubación difícil,
como técnica de emergencia
- Sencilla de realizar pero es una
técnica invasiva

Contras: - Precisa VAS permeable

- Monitorización ventilatoria deficiente
- Riesgo de barotrauma pulmonar
- Riesgo de enfisema subcutáneo y facial
 Selección de la técnica ventilatoria en
patología de vía aérea
Será el resultado de la valoración de varios parámetros

Tipo de intubación Tipo de patología vía aérea

y dificultad a la IT
Grado de emergencia

Tipo de IQ

Patología pulmonar asociada