CAPTULO III: RADICULOPATA LUMBAR

CAPTULO III

Radiculopata lumbar
Mara de los ngeles Roversi, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Facultades (Escuelas) de Medicina Jos Nel Carreo, MD Ex-jefe del Servicio de Urgencias Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

a columna vertebral, est formada por 33 estructuras seas. La unidad funcional esta compuesta por dos vrtebras adyacentes separadas por un disco, con los ligamentos y msculos paravertebrales que la envuelven. El segmento anterior de la columna vertebral es en esencia una estructura de soporte y el segmento posterior contiene y protege estructuras nerviosas a la vez que suministra sitios donde se pueden fijar los ligamentos y msculos. La parte articular dirige los movimientos de esta estructura. Los discos intervertebrales, actan como estructuras hidrulicas que amortiguan el impacto entre vrtebras. Se componen de una parte central denominada ncleo pulposo, remanente embriolgico de la notocorda, y compuesto en un 80% por agua, su consistencia cartilaginosa, que representa dos tercios del mismo, carece de inervacin y presenta una presin 5-15 veces superior a la presin arterial. La funcin del ncleo pulposo es brindar cierta movilidad. El anillo fibroso cubre el ncleo pulposo, es ms grueso en el segmento anterior por lo que la ruptura posterior es mas frecuente. Tiene inervacin, por lo tanto la

degeneracin del disco es indolora mientras no se afecte el anillo fibroso.

ETIOLOGA
Con el envejecimiento, se origina degeneracin del disco intervertebral y del ligamento longitudinal, mediado por la deshidratacin, que provoca perdida de la altura del disco. A lo anterior se suman los microtraumas repetidos. Estos pueden ser tanto compresiones axiales (como sucede con los deportistas como parapentistas) o, lo que es mas frecuente, traumas en flexo-extensin. La flexin forzada genera compresin anterior del disco lo cual presiona el ncleo pulposo hacia atrs. Si la regin posterior del anillo fibroso est debilitada o desgarrada, la flexin permite la extrusin del anillo pulposo a travs del defecto de continuidad. El disco puede entonces herniarse en direccin lateral, central o centrolateral. Existen diversos grados de hernia del disco intervertebral, lo cual tiene importancia desde el punto de vista clnico y teraputico: 1. Protrusin, cuando hay ruptura de algunas fibras internas del anillo fibroso, el cual se

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hace incompetente y se abomba hacia atrs. No es frecuente encontrar compresin radicular. 2. Extrusin subligamentaria cuando hay ruptura del anillo fibroso, con salida hacia atrs del ncleo pulposo, el cual todava es retenido por el ligamento longitudinal posterior intacto. 3. Extrusin extraligamentaria con ruptura del ligamento longitudinal posterior. Permite que una parte del ncleo pulposo se proyecte dentro del canal raqudeo. 4. Migracin, cuando el ncleo pulposo extrudo queda libre dentro del canal y migra en sentido ceflico o caudal. Las races nerviosas emergen del saco dural, tienen una trayectoria hacia abajo y hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulacin nterfacetara, por otra, antes de atravesar el agujero de conjugacin. Las races nerviosas, reciben el nombre segn la relacin con el cuerpo vertebral que se encuentre sobre ella, en otras palabras, la raz L4 est por debajo de L4 y superior a L5; por esta razn la herniacin del disco L4-L5, produce dao la raz nerviosa L5. Cuando se produce protrusin del disco, este espacio se reduce y comprime o irrita la raz del nervio adyacente. Este proceso es mediado por isquemia e inflamacin

La mayor parte de los dolores lumbares son inespecficos y curan por si solos. Sin embargo, el ausentismo laboral, genera anualmente prdidas econmicas millonarias. La radiculopata lumbosacra constituye el grueso de esta patologa y se calcula que 7-9 de cada 10 pacientes la presentan en la regin lumbar. Aproximadamente 12 millones de estadounidenses padecen de enfermedad degenerativa del disco. Los niveles mas comprometidos son especialmente L4-5 y L5-S1. A diferencia de la radiculopata cervical, las races lumbosacras pueden ser lesionadas no solo en su trayecto de salida del canal vertebral, sino tambin dentro del mismo, para conformar el sndrome de cauda equina. Adems tambin es posible que exista compromiso radicular bilateral.

CLNICA
La mayora de los cuadros de hernia lumbar, son precedidos de episodios de dolor de espalda con diferentes grados de duracin y en muchos casos el periodo de iniciacin no puede ser precisado. El trmino citica es utilizado para el sndrome doloroso que se localiza en el trayecto del nervio citico. La tendencia actual es abandonar su uso y sustituirlo por el de radiculopata. El dolor es neuroptico, causado por irritacin o compresin de una o mas races y se describe como urente, semejante a una corriente elctrica por el recorrido del nervio, acompaado de entumecimiento que irradia a la extremidad inferior. La localizacin del dolor sigue la distribucin del dermatoma de la raz comprometida. El dolor mejora generalmente cuando el paciente esta en posicin supina con flexin de los miembros inferiores.

EPIDEMIOLOGA
El dolor lumbar es un sntoma, no un diagnostico y afecta al 70-80% de la poblacin. La mayora de los pacientes mejoran en dos semanas. Se calcula que al ao 7% de la poblacin adulta consulta al mdico por este motivo.

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Un cuadro bien desarrollado de prolapso de disco intervertebral se caracteriza por: 1. Postura corporal anmala 2. Sndrome de dolor lumbar que se irradia a la extremidad (glteo, muslo, pierna, pie). 3. Presencia de trastornos sensitivos (parestesias o hipoestesia), motores (paresia o pleja de los miotomas correspondientes) e hipo o areflexia, dependiendo de la raz afectada. De manera ms especifica: Radiculopata L1: presenta dolor y trastornos de la sensibilidad en la regin inguinal y eventualmente paresia del msculo oblicuo interno y transverso del abdomen. Puede afectar los reflejos cutneos abdominales inferiores. Es poco frecuente. Radiculopata L2: origina trastornos de la sensibilidad en cara anterior del muslo con paresias en pectneo, ileopsoas, cuadriceps y aductores del muslo. El reflejo cremasteriano puede estar afectado. Radiculopata L3: produce trastornos de la sensibilidad en caras anterior e inferior del muslo y cara interna de la rodilla. Se presentan en forma variable parestesias en los msculos pectneo, ileopsoas, cuadriceps y aductores del muslo. El reflejo patelar se ve afectado. Radiculopata L4: el dolor se presenta en regin lumbar, gltea y cara antero-medial de la pierna con trastornos de sensibilidad en rodilla y cara interna de la pierna. Parestesias se presentan en cuadriceps, sartorio y tibial anterior. El reflejo patelar se ve afectado. Radiculopata L5: el dolor se distribuye en regin lumbar, gltea, cara lateral del muslo y cara anterolateral de la pierna. Se presentan cambios de sensibilidad en cara anterolateral

de la pierna, cara dorsomedial del pie y grueso artejo. Parestesias en el glteo medio, glteo menor, tensor de la fascia lata, tibial posterior, peroneos, extensor corto de los dedos, extensor largo del hallux. El reflejo patelar y aquiliano no estn comprometidos. Radiculopata S1: Dolor en regin lumbar, gltea, cara anterior del muslo y pierna. Trastornos de sensibilidad en dedo V, cara lateral del pie y planta del pie. Las paresias se presentan en glteo mayor, bceps femoral, gastronemio y soleo, flexor largo de los dedos, extensor corto de los dedos. El reflejo aquiliano se ve comprometido. Radiculopata S2-S5: Produce trastornos de sensibilidad en pierna, cara posterior del muslo, glteo y regin perianal. Eventualmente trastornos musculares del esfnter anal y la vejiga, manifestado por alteracin de la funcin excretora y erctil en el hombre. El reflejo cutneo anal puede ser afectado. En hernias discales grandes, se puede comprometer toda la cola equina y originar anestesia perineal asimtrica con incontinencia urinaria. Si son altas, como sucede tras fracturas por estallido, pueden comprometer el cono medular con un sndrome de cono caracterizado por anestesia en silla de montar, alteracin esfinteriana y sexual mas paraparesia espstica.

DIAGNSTICO
Es indispensable diferenciar la citica de otros dolores de origen muscular u osteo-articulares, que pueden localizarse en las mismas regiones. Adems de una historia clnica detallada, se recomienda un examen fsico completo con una cuidadosa palpacin abdominal y espe-

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cialmente en varones mayores de 50 aos, complementar con tacto rectal. Debe hacerse inspeccin, palpacin y percusin de la columna as como un cuidadoso anlisis de la flexin, extensin, lateroflexin y evaluar la presencia de espasmo muscular. El examen de columna debe comenzar con el paciente en posicin de pie. Se debe pedir que seale en su cuerpo la ubicacin del dolor, observar la postura corporal, pues el espasmo de los msculos paravertebrales produce disminucin de la lordosis normal. La palpacin de la columna es importante para evidenciar puntos dolorosos sugestivos de punto gatillo (como sucede en la fibromialgia), periostitis (como sucede con las metstasis o las infecciones) y escaln entre L5 y S1 que sugiere espondilolistesis. Adems en decbito prono, el dolor ocasiona postura antlgica, caracterizada por flexin de la rodilla y cadera del miembro inferior afectado y el tronco tiende a fijarse hacia delante. Esta posicin es mantenida por la contraccin de los msculos paravertebrales y se denomina escoliosis citica. Las maniobras diagnsticas de compresin radicular son todas de estiramiento y se fundamentan en el principio fisiopatolgico de que, tras el estiramiento de la raz, la compresin de la misma genera dolor irradiado por todo el trayecto del nervio. Estas maniobras son: Maniobra de Lasgue: la tcnica implica que el paciente debe estar acostado, en decbito supino, con las extremidades extendidas y relajadas. A continuacin el examinador, fleja la cadera a 90 y eleva suave y lentamente la pierna del paciente, quien debe informar en que momento aparece el dolor y en donde se localiza. La prueba ser positiva si el dolor se experimenta en la cara posterolateral del mus-

lo y pierna con una extensin entre 35-45. Dolores posteriores en ngulos sobre los 45 no son conclusivas pues podra deberse a retraccin de los msculos isquiotibiales. El signo de Lasgue positivo sugiere compresin del nervio citico, de las races lumbares caudales o de las races proximales sacras. Las variantes de la maniobra de Lasgue se conocen como: Signo de Bragard: se realiza la maniobra de Lasgue y se finaliza ejerciendo dorsiflexin del pie. La maniobra es positiva cuando se exacerba o provoca dolor. Signo de Scardi: se hace el Lasgue y se finaliza ejerciendo una dorsiflexin del grueso artejo. La maniobra es positiva cuando se exacerba o provoca dolor. Signo de Fajerstan: se efeca la maniobra de Lasgue en la extremidad libre de sntomas. Si hay compromiso radicular el paciente experimenta dolor en le lado contralalteral. OTROS SIGNOS Signo de Neri: Estando el paciente en posicin de pie, se le pide doblar el tronco hacia delante. La maniobra es positiva cuando se produce flexion involuntaria de la rodilla del lado afectado. La maniobra de Neri tambin se puede hacer con el paciente sedente y pidindole que eleve las dos piernas al tiempo. La pierna afectada no se elevar tanto como la sana. El signo de Neri reforzado se hace pidiendo al paciente que eleve las piernas y posteriormente se fleja el cuello. El paciente referir dolor y descender el miembro inferior comrometido. Signo de Nafziger: Mediante flexin forzada de la cabeza, oprimiendo las yugulares tosiendo, se produce un dolor tipo citico.

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Tras la evaluacin de los signos de estiramiento radicular es fundamental realizar un examen de la sensibilidad superficial (tacto, temperatura y dolor) siguiendo el esquema de los dermatomas. Igualmente se debe analizar la fuerza por miotomas y graduarla de acuerdo con la escala clsica de 1 a 5 as: 5/5: Vence Gravedad y resistencia. 4/5: Vence Gravedad y resistencia pero con fuerza disminuida. 3/5: Vence gravedad pero no resistencia, el paciente es capaz de elevar la pierna pero no puede hacerlo si el examinador aplica una fuerza sobre el muslo. 2/5: El paciente no es capaz de vencer la gravedad. Solo ejecuta movimientos en un solo plano. 1/5: Solo hay contraccin muscular que no conlleva a movimiento. 0/5: No hay siquiera contraccin muscular. Los reflejos tambin deben ser evaluados especialmente el patelar y el aquiliano y graduarlo de + a ++++ segn la siguiente escala: + Reflejo hipoactivo ++ Reflejo Normal +++ Reflejo hiperactivo ++++ Clonus

cuidado en la correlacin de las lumbalgias inespecficas con los resultados de imgenes diagnosticas. Una historia clnica detallada, complementada con un examen fsico adecuado es la mejor gua para la decisin mdica. Radiografa simple: es el primer paso en el proceso diagnstico imagenolgico del dolor lumbar. Sin embargo arroja hallazgos poco conclusivos. Se obtiene informacin sobre alineamiento de la columna, esclerosis y trofismo del hueso, neoformacin sea con formacin de osteofitos (signos indirectos de inestabilidad segmentaria), estenosis de los agujeros de conjugacin (que solo se aprecian en las placas oblicuas) inestabilidad segmentaria con listesis (especialmente en el segmento L5-S1), presencia de metstasis y fracturas patolgicas. Aunque es innecesaria en pacientes con dolor lumbar de menos de siete semanas de duracin o que se encuentra en mejora, se acepta su uso cuando se presenta los siguientes casos: 1. Edad superior a 65 aos. 2. Historia clnica que sugiera alto riesgo de osteoporosis, relacionado con trauma que pudiera ocasionar fractura. 3. Dficit sensitivo persistente o dficit motor importante. 4. Dolor progresivo pese al tratamiento mdico adecuado. 5. Dolor en reposo o que empeora durante la noche. 6. Fiebre, escalofro, perdida inexplicable de peso. 7. Ciruga lumbar o fractura previa. 8. Dolor lumbar recurrente sin estudio radiolgico en los ltimos dos aos. 9. Incapacidad de obtener historia clnica adecuada. 10.Circunstancias sociales / psicolgicas graves.

EXMENES DE LABORATORIO
Son de poca utilidad diagnstica y solo se solicitan laboratorios prequirrgicos en los pacientes que sern llevados a salas de ciruga.

IMAGENOLOGA
Debido a la alta prevalencia de patologa vertebral asintomtica, se debe tener especial

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Si se decide realizar estudio radiolgico, este debe ser lo mas completo posible. Para ello no basta con realizar radiografas antero-posteriores y laterales sino que adems hay que solicitar placas oblicuas que permitan la evaluacin de los agujeros de conjugacin. Solo en los casos en que se sospeche espondilolistesis deben solicitarse estudios dinmicos. Estos rara vez son necesarios en la evaluacin de urgencias. Gamagrafa sea: al evaluar el metabolismo seo, descarta osteomielitis, artritis degenerativa y estados post-fracturas. Es muy importante en hombres mayores con antecedentes de enfermedad prosttica pues es til para diagnosticar metstasis seas. Rara vez se utiliza en urgencias. Esta est indicada como examen de urgencias en pacientes en postoperatorio de ciruga de columna o quienes adems de dolor radicular intenso, tienen marcada limitacin funcional, asociado con fiebre que pueda sugerir espondilodiscitis pigena u osteomielitis. Por lo dems es un examen ambulatorio. Tomografa axial computarizada: la TAC suministra invaluable informacin en la patologa relacionada con estenosis del canal, infecciones, artritis de las facetas y de la articulacin sacroilaca, en fracturas y tumores; sin embargo, la TAC sin medio de contraste no visualiza el espacio subaracnoideo y por tanto no puede diagnosticar tumores de la cauda equina y otras lesiones que semejan un disco herniado. La sensibilidad de la TAC aumenta cuando se usa en conjunto con una melografa, en este sentido la Mielo-TAC se recomienda en pacientes con intervenciones lumbares previas o signos radiolgicos de canal lumbar estrecho. La utilidad del Mielo-TAC es cuestionada hoy en da por la utilidad de la resonancia magntica con efecto mielogrfico.

La TAC no es un examen de urgencia salvo en casos de trauma concomitante o dficit motor de corta evolucin que sugiera compresin aguda que requiera ciruga urgente. El ejemplo clsico es el de radiculopata con pie cado. El mielo-TAC solo es urgente en pacientes a quienes no se les puede hacer resonancia y tengan sospecha de masa intraraqudea (Hematoma o absceso) Resonancia Magntica: en la actualidad es el examen de eleccin. Sin embargo, rara vez es necesaria como examen de urgencia y solo se realiza cuando hay dficit neurolgico de evolucin rpida. Su uso ha reemplazado ampliamente a la TAC y no se justifica hacer ambos exmenes, salvo que se busque patologa predominantemente sea, en cuyo caso la TAC puede complementar los hallazgos de la resonancia. Tiene buena sensibilidad para determinar hernia lumbar debido a que permite visualizar los tejidos blandos. Electromiografa y velocidades de conduccin: las velocidades de conduccin y elctricas pueden utilizarse para confirmar el diagnostico clnico de radiculopata y hacer diagnostico diferencial con plexopata o lesin del nervio perifrico. No es un examen de urgencia.

TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser mdico o quirrgico. La mayora de los pacientes con hernia discal, se someten a tratamiento medico y responden favorablemente, slo 5-10% de los casos requieren ciruga. Son la excepcin aquellos que presentan sndrome de cola equina o dficit motor profundo. Si se recuerda, la unidad vertebral funcional, resulta claro que las lesiones lumbares en alguna forma deben estar relacionadas con

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anormalidades de tejidos blandos. Cuando un tejido se lesiona, se presenta ruptura de la membrana celular y formacin de cido araquidnico, a partir del cual se biosintetizan prostaglandinas y otros productos qumicos, lo que produce hiperalgesia que genera una seal dolorosa. Estas reacciones qumicas son inhibidas por agentes antiinflamatorios (esteroideos o no esteroideos). Igualmente, la terapia fsica local, limitan la reaccin tisular al trauma y alivian el dolor. Generalmente una o dos semanas de tratamiento conservador son suficientes para aliviar el cuadro en forma significativa o completa entre 80-90% de las crisis agudas de radiculopata lumbar. El reposo en cama, ha sido el tratamiento convencional, probablemente partiendo de la hiptesis de que la carga ejercida sobre el disco lumbar tiene relacin directa con el peso corporal y con la posicin del cuerpo. Cuando una persona est acostada la carga sobre el disco es mnima, pero si est sentada hacia delante puede llegar a ser diez veces mayor. En realidad hay poca evidencia cientfica que apoye el valor teraputico del reposo, por el contrario, se conoce el efecto nocivo del reposo en cama dado por el aumento del catabolismo muscular y la desmineralizacin sea. Hoy en da no se recomiendan reposos mayores a 24 horas. Se acepta el uso de antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco en dosis de iniciacin de 25-50mg tres veces al da, para luego continuar con 100mg diarios en cpsulas con microgrnulos de liberacin prolongada. Relajantes musculares se prescriben para mejorar el espasmo asociado con esta patologa como metocarbamol o la tizanidina. En episodios agudos que requieran de hospitalizacin (lo cual es el menor porcentaje de pacientes) las benzodiacepinas son un excelente relajante muscular.

La terapia fsica, posterior al ataque agudo, libera endorfinas y promueve el fortalecimiento muscular y mineralizacin sea, lo que mejora el metabolismo del disco y cartlago. Otras terapias alternativas como el tratamiento quiroprctico, la electroestimulacin transcutnea y la infiltracin de corticoesteroides en las facetas articulares, son utilizados en etapas agudas, pero su eficacia es controvertida y no hay en el momento evidencia clara de su utilidad. Esteroides epidurales pueden ser usados para aliviar el dolor agudo pero su aplicacin no es conveniente en pacientes que puedan tener indicacin quirrgica pues la fibrosis que producen en el espacio peridural dificultan mucho la tcnica quirrgica y pueden predisponer a lesiones neurales graves. Los esteroides estn indicados en pacientes con radiculopata secundaria a fibrosis perirradicular post-operatoria donde no hay ninguna otra opcin teraputica. El tratamiento del dolor lumbar crnico, debe basarse en un programa de terapia fsica, que busque el realineamiento de la columna y extremidades para eliminar posiciones anmalas o posiciones antlgicas, que perpetan el dolor. De igual manera se utilizan antiiflamatorios no esteroideos para inhibir el dolor. No se recomienda el uso de esteroides. Mtodos locales como colocacin de hielo, tambin son utilizados.

CIRUGA
Las indicaciones quirrgicas no estn bien delineadas, pero se proponen cuando existe: 1. Sndrome de cola equina. 2. Dficit neurolgico progresivo 3. Presencia de citica persistente a pesar del manejo conservador por un periodo de 612 semanas.

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La ciruga consiste bsicamente en la descompresin o liberacin de la raz correspondiente. La microdisectomia lumbar tiene numerosas variaciones, como la disectomia percutnea, o la tcnica endoscpica que ha adquirido popularidad. Alternativas como la quemonucleolisis o la ablacin trmica son poco usadas. En el postoperatorio, el paciente es tratado con antinflamatorios comunes. La movilizacin del paciente se inicia a las 4-6 horas y la salida del hospital dentro de las primeras 24 horas con prescripcin de analgsicos.

Las complicaciones postoperatorias son de 24%.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. J Marx, R Hockberg, R Walls, et al. Rosens. Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. Fifth Edition. CV Mosby, St. Louis, 2002. Toro J, Yepez M, Palacios E. Neurologa. Tercera Edicin. McGraw-Hill. Bogot, 2001. Sahrakan K, Melicharek M. Lumbar Disc Disease. www.Emedicine.com (actualizado 06 Septiembre 2002).

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