AMAMENTAO: UM HBRIDO NATUREZA-CULTURA CAPTULO 4 Joo Aprgio Guerra de Almeida

BANCOS DE LEITE HUMANO : O ESTABELECIMENTO DE UM NOVO PARADIGMA

INTRODUO

s Bancos de Leite tm-se configurado como um dos mais importantes elementos estratgicos da poltica estatal em favor da amamentao, ao longo

das duas ltimas dcadas no Brasil. Contudo, vale destacar que as percepes e construes sociais acerca destas unidades de servio estiveram sujeitas a uma srie de flutuaes ao longo da histria. Desde a implantao da primeira unidade no Pas, atores e grupos sociais imputaram significados que permitiram caracterizar os Bancos de Leite tanto como estruturas de apoio s situaes de excepcionalidade do desmame comerciognico, como unidades de atendimento a servio da amamentao, a depender do momento histrico que se considere (Almeida, 1992a). O primeiro Banco de Leite Humano (BLH) do Brasil foi implantado em outubro de 1943 no ento Instituto Nacional de Puericultura, atualmente Instituto Fernandes Figueira - IFF da Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ. O seu principal objetivo era coletar e distribuir leite humano com vistas a atender os casos considerados especiais, a exemplo da prematuridade, perturbaes nutricionais e alergias a protenas heterlogas (Barata, 1960). Com esta mesma perspectiva, foram implantadas mais cinco unidades no pas at o incio dos anos oitenta. A tendncia de novas implantaes se manteve constante entre 1943 e 1979, razo mdia de uma inaugurao por dcada. Contudo, ao longo dos anos oitenta, particularmente a partir de 1985, observou-se uma verdadeira expanso com a instituio de 47 novos servios que, somados s 56 implantaes ocorridas na dcada de noventa, passaram a totalizar 104 unidades em funcionamento no Pas, segundo estimativa apresentada no

I Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano, realizado em Braslia em julho de 1998 (Almeida, 1998b). A histria dos Bancos de Leite Humano no Brasil pode ser dividida em duas fases: a primeira teve incio em 1943, com a implantao do BLH-IFF/FIOCRUZ, estendendo-se at 1985, quando se deu a ruptura do paradigma original e a constituio de um novo modelo, que se encontra vigente at os dias atuais.

DE 1943 A 1985 - AS AMAS-DE-LEITE DO SCULO XX

Lactrio de Leite Humano, como tambm eram conhecidos os Bancos de Leite naquela poca, pertencente ao Abrigo Maternal da cidade de Salvador, na Bahia, organizado e construdo por Martago Gesteira, deu lugar primeira

iniciativa de manipulao de leite humano ordenhado no Brasil. Mas foram Mrio Olinto e Adamastor Barbosa, professores de pediatria do ento Departamento Nacional da Criana, os responsveis pela implantao da primeira estrutura operacional de um Banco de Leite Humano no Pas: o BLH-IFF/FIOCRUZ (Almeida, 1992a). Um dos aspectos mais curiosos desta iniciativa refere-se ao fato de a primeira implantao ter ocorrido na dcada de quarenta, momento em que a amamentao no Brasil vivia uma fase de franco declnio, cedendo lugar ao desmame comerciognico imposto pela vanguarda cientfica do marketing dos leites modificados, j comentado e analisado no segundo captulo. Diante desta perspectiva, faz-se necessrio buscar as intencionalidades dos atores e grupos sociais envolvidos com a implantao de uma unidade de servio, cujo objetivo era disponibilizar leite humano, produto cuja qualidade que a prpria pediatria questionava, com base nas verdades cientificistas dos leites modificados, construdas socialmente pelos servios de informao cientfica dos fabricantes. Em uma primeira aproximao, adotando como referencial os relatos de puericultores da poca, observa-se que os Bancos de Leite foram inicialmente projetados com o objetivo de atender a casos especiais, em que o leite humano era considerado recurso soberano, no por suas caractersticas nutricionais, mas por suas propriedades farmacolgicas. Contudo, o leite destinava-se to somente s situaes

de emergncia, sendo vedada

sua utilizao em condies passveis de serem

solucionadas com a alimentao artificial, que se apresentava sempre como primeira alternativa (Almeida, 1992a). As principais justificativas para este procedimento so apresentadas por Barata (1960): O alimento artificial pode resolver hoje quase todos os casos; o leite humano que se consegue obter sempre em pequena quantidade; e finalmente um alimento que alcana preo muito elevado, equiparando-se aos medicamentos mais caros. Tudo isso aconselha a sua parcimoniosa indicao. (p. 41) Apesar da imposta superioridade dos leites modificados sobre o leite humano, decorrente das estratgias de marketing de seus fabricantes, parece certo que estes no eram capazes de responder com sucesso absoluto ao modelo de alimentao e nutrio imposto aos lactentes. Como Barata (1960) bem ponderou, o alimento artificial no atendia a todos os casos e as excees eram resolvidas com leite humano. Contudo, a valorizao crescente dos elementos culturais relacionados ao uso de leites industrializados, a apologia dos servios de sade ao desmame precoce, associados cruzada higinica contra as amas-de-leite, fez com que o leite humano se transformasse num produto nobre, escasso, difcil de ser obtido e de preo elevado no mercado. Segundo registros e relatrios do BLH-IFF/FIOCRUZ, o leite humano chegou a ser comercializado, em vrias ocasies, razo de US$ 35 o litro. Em trabalho apresentado primeira Jornada Brasileira de Puericultura e Pediatria, Gesteira (1960) tece as seguintes consideraes : Quando, na prtica diria do puericultor, se antepem impedimentos ao alactamento natural, a dvida lhe assalta o esprito quanto ao caminho a aconselhar, pois trs vias podero ser seguidas: alactamento mercenrio, alactamento misto, ou, finalmente, alactamento artificial. Claro que o valor dsses mtodos segue linha decrescente, e a escolha depende antes da idade e das condies somticas da criana. O ponto crucial da deciso deveria ser sempre um sinal vermelho, com as advertncias bsicas: 1a.) Os distrbios gastroenterotrficos (perturbaes digestivo-nutritivas) constituem o maior fator de mortalidade infantil; 2a.) Dentre as crianas que sucumbem por perturbaes do intercmbio nutritivo, oitenta por cento so

alimentadas artificialmente; 3a.) Os perigos da alimentao artificial aumentam na razo inversa da idade, o que vale dizer: dentro do primeiro semestre, quanto mais prolongar o alactamento natural, tanto maior ser a margem de segurana. Levando-se em considerao devida as normas ditadas, propor sses princpios, logo se ter subentendido a concluso dogmtica: acima de tudo, alactamento exclusivo ao seio materno; na sua falta, alactamento mercenrio exclusivo; na sua impossibilidade, alactamento misto; e ento, se ainda no for possvel, o ltimo recurso: alactamento artificial, com um atenuante, que a de ser propinado o mais corretamente possvel, em quantidade e qualidade. No particular alactamento mercenrio, dois mtodos se defrontam: mtodo direto - Amas de Leite; mtodo indireto - Bancos de Leite Humano. Intil e escusada seria a afirmativa de serem desiguais na simplicidade, pois os segundos resultaram das deficincias das primeiras. Com estas razes, enquanto o mtodo direto atinge o seu triste ocaso, o indireto se apresenta em belo alvorecer. A nutriz mercenria um problema. O Banco de Leite Humano a soluo(p. 25-26). Os registros de Gesteira permitem inferir que os Bancos de Leite Humano foram concebidos e institudos como uma alternativa moderna e segura para a secular figura da ama de leite. Contudo, faz-se necessrio ampliar a compreenso acerca das diferentes razes que possibilitaram a existncia desses dois atores sociais. As amas-de-leite foram introduzidas no Pas pela necessidade cultural dos colonizadores portugueses, cujas mulheres no amamentavam e delegavam esta tarefa a amas mercenrias em seu continente de origem, que no Novo Mundo foram substitudas pelas ndias cunhs em um primeiro momento, para depois, com xito, ceder lugar ama de leite escrava, vinda da frica. semelhana do que j ocorria na Europa, introjetou-se no Brasil como valor cultural a crena de que a amamentao no era uma tarefa nobre e que chegava mesmo a ser considerada indigna para uma dama (Almeida, 1998a). Com a chegada do movimento higienista no sculo XIX, a mulher passou a ser conclamada a amamentar. De acordo com esse modelo, imposto pela medicina social de ento, toda e qualquer mulher estaria a para produzir leite em quantidade e qualidade suficientes para amamentar o seu filho, uma vez que, para os higienistas, a amamentao no passava de um ato natural, instintivo e biolgico. Contudo, a

prpria medicina foi a primeira a admitir falhas em seu paradigma, ao reconhecer que um certo nmero de mulheres era acometido por uma espcie de sndrome que impedia a amamentao: a sndrome do leite fraco ou pouco leite. Para estas mulheres, que compunham o ento considerado pequeno universo da excees, as amas de leite continuaram a ser uma opo. No incio do sculo XX a hipogalactia surgiu como alternativa sndrome do leite fraco, cujo recurso teraputico se materializou no emprego dos leites modificados com auxlio da mamadeira, o mais recente smbolo de modernidade e urbanismo em termos de alimentao de lactentes. A partir de ento, a amamentao deixou de ser o objeto maior de preocupao da medicina, que passou a encontrar na vanguarda cientfica dos leites modificados o caminho mais adequado para alimentao e nutrio de lactentes sadios. Em verdade, fundou-se neste perodo um paradigma de alimentao de lactentes, que mais tarde foi denominado por Jelliffe e Jelliffe (1979) como desmame comerciognico. Neste novo modelo, a semelhana do que ocorrera anteriormente no modelo higienista, as amas de leite visavam atender as situaes em que se verificava falha no paradigma, ou seja, quando o desmame se complicava e as alternativas alimentares disponveis no mercado no eram capazes de substituir com xito o leite humano. Os Bancos de Leite Humano surgiram tambm como uma resposta para as falhas do paradigma do desmame comerciognico, em substituio s tradicionais amas-de-leite. Ao contrrio do que acontecera entre o sculo XIX e o incio do XX, na dcada de quarenta o modelo de alimentao praticado pela puericultura brasileira se pautava fundamentalmente pela introduo de frmulas lticas de forma cada vez mais precoce. O desmame em favor da utilizao de produtos industrializados, respeitando a vanguarda cientfica ofertada pelos leites modificados, passou a se constituir em regra, e a amamentao em exceo. Contudo, havia a necessidade de se construir uma via alternativa para os casos de falha no novo modelo, com vistas a contemplar as situaes em que os leites modificados no podiam ser utilizados em virtude de efeitos colaterais indesejveis e de complicaes para o lactente. Esta via alternativa foi construda pelos Bancos de Leite Humano, como pode ser evidenciado nos registros feitos por Gesteira (1960): O prestigio das amas de leite em domiclio pertence ao grupo das cousas de valr meramente histrico. Poder-se- afirmar que a sua decadncia resultou

de trs grandes fatores: a) a prpria dificuldade de sua obteno, que enorme, maxim nas grandes cidades onde, em face de melhores oportunidades, sse tipo de emprgo vai se tornando menos vantajoso para a mulher; b) os crescentes progressos da tcnica diettica igualmente contriburam com uma grande parte, porque, atualmente, na falta absoluta de leite humano possvel, nos casos normais, alimentar artificialmente com uma margem muito maior de segurana do que a 15 ou vinte anos passados, quando a nutriz mercenria estava ainda em apogeu; c) a difuso dos lactrios de leite humano esta exterminando de uma vez por tdas com a prtica das amas domiciliares, e quanto mais se difundem os primeiros, mais se desprezam as segundas.(p. 26) Um comentrio adicional merece ser feito e diz respeito coexistncia harmoniosa entre os Bancos de Leite Humano e os produtos industrializados de 1943 a 1985. Barata (1960), ao analisar os quinze primeiros anos de funcionamento do Banco de Leite mais antigo do Pas, opera com a seguinte perspectiva : O Banco de Leite, segundo algumas opinies, teve o seu fastgio mas v agora a sua estrela empalidecer. O progresso da alimentao artificial, a difuso dos preceitos de puericultura, os maiores recursos com que contam hoje os puericultores e pediatras, abalaram o seus alicerces. comum citar-se a situao dos Estados Unidos - com meia dzia de Bancos de Leite Humano para indicar a decadncia desta agencia de puericultura. evidente que a grande maioria dos casos necessitados antes do concurso do leite humano, quando ocorria a falta de leite materno, pode ser resolvida, hoje, satisfatoriamente, com o alimento artificial em suas diversas modalidades. Mas h e haver por muito tempo, os casos mais difceis, em que o leite humano se apresenta como um recurso oportuno, de grande valia. Holt, atualmente grande paladino do alimento artificial reconhece o papel do leite humano, em casos e emergncias especiais. Passar dsse limite onde esto feitas todas as concesses aos grandes progressos da alimentao artificial, seria, de certo modo, pretender ser mais realista de que o prprio rei.(p. 52). O leite humano distribudo no era visto como um competidor dos produtos

industrializados; muito pelo contrrio, se constitua numa alternativa segura para as situaes em que o paradigma do desmame comerciognico falhava. Como bem pontuou Gesteira (1960), 85% dos bitos por desnutrio entre lactentes desmamados naquela poca estavam associados ao uso de alimentao artificial. Assim, a necessidade de se dispor de leite humano em quantidades que permitissem o atendimento nas situaes emergenciais, se transformou em um fato concreto, capaz de justificar a necessidade de implantao de um Banco de Leite. Por outro lado, parece ser razovel supor que a substituio da hegemnica frmula ltica pela simples e secular figura da ama-de-leite no representava uma alternativa cientificamente altura dos avanos alcanados no cenrio da alimentao do lactente. Admitir esta alternativa, semelhana do que se fez com o desmame no sculo XIX, significaria reduzir toda a construo social da estequiometria das frmulas lticas ao seio da ama de leite, colocando ambos em p de igualdade. Os Bancos surgiram ento como uma alternativa capaz de preencher a lacuna deixada pela incapacidade de resposta dos produtos destinados alimentao do lactente, de forma discreta e bem delimitada, sem nenhuma perspectiva de construir avanos nesse campo para alm do que as frmulas fossem capazes de possibilitar.

O MODELO DE 1943
O Lactrio de Leite Humano , pois, uma obra social de alcance imprevisvel. Dirige as vistas de modo simultneo para setores diferentes e espalha benefcios em vrias direes. Basta lembrar que quando se admite em domiclio uma ama de leite, h apenas uma pessoa visada, e de modo egostico: a criana abastada, que compra o leite da criana pobre. Considerando que, muitas vzes, nem mesmo havia indicao formal para ste recurso, concluiremos que, para quem comprou, foi um grande luxo e para quem vendeu foi um grande logro. [...] para o filho da mulher pobre o lactrio no representa nenhum logro, pois este centro erigido em defesa de seus intersses, evitando que sua me venda o seu leite e lhe d em troca alimentos inadequados [...] Para a criana que necessita, porque o lactrio um local

onde se encontrar sempre leite, obviando assim a enorme perda de tempo resultante da procura e da seleo da ama; a j se encontra o leite rigorosamente selecionado e manipulado com escrpulo; ficam suprimidos igualmente os inconvenientes sobejamente conhecidos e proclamados por todos os conhecedores do assunto. Para o filho da doadora, pelo fato de no ficar, de um momento para o outro, privado do leite humano; no roubado em todas as mamaduras: cede apenas algumas delas, e recebe em troca um leite de tima qualidade e adequado ao seu estado fsico. Para a prpria doadora as vantagens so tambm evidentes, pois que ao se empregar em domiclio ficara sujeita o dia inteiro sua ocupao, deixando em casa, ou em mos de criadeiras, os outros filhos por ventura existentes; se esta mesma mulher, ao contrrio, se apresentar a um Lactrio, ocupa-se apenas com uma ou duas horas no dia, dispondo do resto do tempo para seus afazeres domsticos e cuidado com os filhos. E no fim, bem avaliadas as coisas, as vantagens econmicas tambm entram em linha de conta (Gesteira, 1960: 27-28). No perodo de 1943 a 1985, os Bancos de Leite Humano no Brasil funcionaram como grandes leiterias humanas, cujo propsito maior era obter leite humano, mesmo que para tanto fosse necessrio praticar estratgias extremamente questionveis. Os Bancos de Leite eram de fato as amas-de-leite do sculo XX, e a doao um grande e lucrativo negcio. O texto de Gesteira transcrito acima espelha o papel social a ser cumprido por essas unidades de atendimento. A propsito de funcionar como uma obra de grande alcance social, a figura do Banco enquanto servio de sade foi capaz de substituir com xito a antiga figura do senhor dono da escrava-ama, apresentando ainda a vantagem de se traduzir como uma alternativa higienicamente segura, prtica e de fcil acesso para aqueles que necessitavam de leite humano. A doao no resultava de um processo voluntrio e consciente, dependendo como nos dias atuais nica e exclusivamente da solidariedade humana. Em verdade tratava-se de uma relao comercial, de compra e venda, agenciada pelos Bancos de Leite, responsveis pela intermediao dos lucros auferidos nessas transaes. As doadoras eram consideradas a principal figura da estrutura operacional, sendo, para muitos, elemento-chave para o sucesso dessas unidades de atendimento, cuja eficincia era medida atravs da qualidade e da quantidade de suas doadoras

(Almeida, 1992a). Alm da profissionalizao da doao, que remunerava de acordo com o volume produzido, vrios atrativos adicionais foram construdos com o objetivo de ampliar a participao de nutrizes nos programas de coleta de leite humano desenvolvidos pelos Bancos de Leite, a exemplo de assistncia mdica diferenciada e da distribuio de leites industrializados, como destaca Gesteira (1960): ...tem amparado os filhos das doadoras, que a encontraram consultrios de puericultura e consultrios de clnica peditrica sua disposio. Tem igualmente fornecido alimento aos filhos das doadoras: crca de 3.000 latas de leite em p foram distribudas neste perodo...(p. 27). Vale destacar que as nutrizes, assim como os seus filhos, tinham o direito assistncia mdica assegurado pelo Estado, independentemente de estarem ou no vinculadas a programas de doao. Contudo, este direito foi transformado em moeda para recompensar o processo de doao. Alm disso, as doaes eram tambm estimuladas com a distribuio de leite em p, gentilmente ofertado pelos fabricantes, mediante a solicitao dos profissionais de sade responsveis pelos Bancos de Leite em funcionamento no Pas. Por considerar o Banco de Leite Humano uma unidade destinada distribuio de alimento com princpios farmacolgicos, o modelo inicialmente proposto primava pela adoo de rigorosos critrios para a seleo das doadoras. Apesar da robustez da mulher no ser considerada um determinante para o volume de leite produzido, o aspecto sadio e limpo, assim como a boa aparncia, eram requisitos importantes no processo de avaliao. Alm do exame fsico geral e inspeo minuciosa com nfase para doenas contagiosas, efetuava-se o exame ginecolgico na busca das ento consideradas enfermidades venreas. A sorologia para lues e o achado radiolgico se configuravam em dois importantes e indispensveis exames complementares a que se submetiam as doadoras de leite humano. Os filhos das doadoras mereciam ateno especial, muito mais como instrumento de aferio indireta do estado de sade de suas mes: Dever ser procedido exame mdico do filho da doadora, no sentido de uma avaliao perfeita do seu estado nutritivo, bem como exame dos rgos e

aparelhos. No se dever perder de vista a lues congnita, que em muitas ocasies mais sugestiva no filho da doadora do que na prpria doadora. Muitas vezes, leses indiscutveis de lues congnita so apuradas em filhos de nutrizes com reaes negativas (Gesteira, 1960: 30). Em relao aos cuidados dispensados ao leite e sua manipulao, assepsia o termo mais freqentemente encontrado nos textos da poca, ressaltando a sua importncia em todas as etapas desde a ordenha at o consumo (Almeida, 1985). As nutrizes eram orientadas para lavar cuidadosamente as mos e mamas com gua e sabo imediatamente antes de cada ordenha, sendo considerado desejvel um banho geral, que no era imposto, pois observou-se que a adoo desta regra implicava perda de doadoras. Aps submeter-se ao procedimento de higiene, as doadoras paramentavam-se com aventais fenestrados na altura das mamas, gorro e mscara, todos individuais e destinados a um nico procedimento de ordenha. A ordenha era sempre precedida pelo mximo rigor com os processos de limpeza, sendo conduzida sob a vigilncia direta da enfermeira responsvel, em sala especial destinada exclusivamente para este fim e localizada no interior do Banco de Leite. A ordenha mecnica era considerada indiscutivelmente superior a expresso manual, por minimizar, segundo os relatos da poca, os riscos de contaminao do leite com agentes nocivos do ambiente, ao mesmo tempo em que possibilitava um maior rendimento em termos de volume coletado (Almeida, 1992a). No que tange aos utenslios que entram em contato direto com o leite, preconizava-se que todos deveriam ser previamente esterilizados ou submetidos a processos de sanitizao equivalente. O leite era distribudo preferencialmente na forma de produto cru, sem receber qualquer tipo de tratamento. Entretanto, em decorrncia do grande volume de leite coletado, fez-se necessrio introduzir o tratamento trmico, que era conduzido em equipamento de esterilizao de mamadeiras, em banho-maria por 20 minutos. Segundo Gesteira (1960), o leite humano submetido a este procedimento e mantido em geladeira no apresentou sinais de alterao no curso de um ms. Em resumo, o Banco de Leite Humano, segundo os seus idealizadores foi desenhado com o propsito de funcionar como um rgo de proteo social, incumbido de zelar pelos interesses da doadora e de seu filho, sem gerar lucro, destinado a encorajar a prtica da amamentao natural mediante a recompensa

conferida nutriz pelo leite doado. Contudo, faz-se necessrio considerar a clara distncia existente entre a inteno expressa na definio do modelo e o que o prprio modelo possibilitou na prtica. As doadoras eram em sua totalidade pobres, que encontravam na comercializao do leite e nas demais benesses uma forma de sustento, prtica inclusive que estimulou a paridade em muitas mulheres. A interveno em favor da amamentao se constitua em outro objeto de questionamento, uma vez que essas unidades se limitavam exclusivamente coleta e distribuio de leite humano, cujas indicaes nem sempre seguiam os critrios de prioridade clnica idealizados e nada era feito em favor do resgate da lactao das mes dos receptores. Os Bancos no visavam a amamentao, mas simplesmente o fornecimento de leite humano.

O BANCO DE LEITE HUMANO DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - O MAIS ANTIGO DO PAS

Banco de Leite Humano do Instituto Fernandes Figueira guarda uma relao direta com os rumos da histria dos Bancos de Leite Humano no Brasil. Por ter sido a primeira unidade em funcionamento, entre as dcadas de 40 e 70

serviu como modelo para as demais instituies interessadas neste tipo de atividade, replicando assim a proposta das leiterias humanas (Almeida, 1992a). Por outro lado, em 1985 foi responsvel pelo processo de reestruturao operacional que culminou no estabelecimento do atual paradigma para Bancos de Leite Humano no Pas.

Um Perfil do Banco de Leite do IFF de 1943 a 1985

Banco de Leite foi implantado com o propsito de funcionar como prontosocorro diettico, voltado para atender s situaes especiais em que as frmulas lticas no apresentavam respostas adequadas, a exemplo da

prematuridade e da alergia ao leite de vaca, bem como nos casos ento considerados perturbaes nutritivas.

Com o nico objetivo de coletar leite humano para atender s situaes de excepcionalidade descritas, o BLH-IFF/FIOCRUZ operou com um volume mdio anual de 1.500 litros de leite. A distribuio do volume mdio coletado por dia, calculado para cada ano, oscilou entre 2,3 e 6,4 litros, possibilitando uma mdia global para todo o perodo de 4,5 litros/dia. A coleta desses volumes foi realizada a partir de um efetivo mdio de 100 doadoras/ano, que possibilitou uma freqncia diria de 15 a 20 doaes. As nutrizes que compunham o grupo de doadoras pertenciam, em regra geral, s classes de nvel scio-econmico mais baixo, no havendo registro de doaes de leite de nutrizes pertencentes a camadas sociais mais elevadas. Neste sentido, ao analisar os 15 primeiros anos de funcionamento do BLH-IFF/FIOCRUZ, Barata (1960) tece as seguintes consideraes: As doadoras nesses 15 anos acham-se situadas na classe mais modesta, no atraindo doao de leite de nutrizes de nvel socioeconmico mais elevado (p. 42). Em relao ao estado civil, os registros indicam uma equivalncia entre solteiras e casadas no grupo de nutrizes doadoras. No que diz respeito cor, a quase totalidade das nutrizes eram de cor preta e parda, ficando a prevalncia da cor branca restrita a nveis situados ao redor de 5%. Esta tendncia foi considerada por Barata (1960) uma conseqncia direta de se conseguir recrutar doadoras apenas entre nutrizes de nvel scio-econmico menos favorecido: No que concerne cr no houve nos ltimos 5 anos alterao o que indica que as doadoras continuam a ser recrutadas no mesmo nvel, em que foram no primeiro decnio. A doao do leite como tem podido ser conduzida (exigindo a presena diria da doadora no Banco) no tem atrado doadoras de melhor nvel econmico (doadoras de classe mdia) (p. 42). A distribuio das doadoras em funo da idade revelou que a maioria das integrantes do grupo apresentava idade inferior a 25 anos, sendo que cerca de 40% ficou situada entre 26 e 35 anos, e apenas 5% do grupo apresentou idade superior a 35

anos. O estudo de estratificao da prole revelou que 80% das nutrizes eram multparas, sendo que 41% destas apresentavam mais de trs filhos. Quando comecei a trabalhar com Bancos de Leite Humano, em 1985, tive a oportunidade de encontrar na sala de coleta do Banco de Leite do IFF trs geraes de uma mesma famlia participando do programa de doao - dona Isaura, sua filha e sua neta, todas doadoras ativas e regularmente matriculadas (Almeida: 1992a). No que tange moradia, os bairros de periferia e as favelas distribudas por todo o municpio compreendiam os locais de residncia da grande maioria das doadoras. Vale destacar ainda que estas mulheres, em sua grande maioria eram imigrantes vindas do interior e de outros estados. No que diz respeito ao nvel de instruo, os registros revelam flutuaes ao longo do perodo, mas vale destacar que como dado mdio aflora o fato de que a metade do grupo era composto por mulheres simplesmente alfabetizadas, sendo que apenas 5% do total apresentava grau de instruo equivalente ao primeiro grau completo. O estudo do perfil profissional das doadoras revelou que cerca da metade declarava-se dona de casa, no exercendo nenhuma atividade remunerada fora do lar. Durante este perodo, no se verificou a participao de mulheres engajadas no mercado formal de trabalho no programa de doao de leite humano. Provavelmente isto se devia ao prprio desenho do programa, que no contemplava esse tipo de oportunidade e era voltado exclusivamente para as camadas sociais mais pobres, uma vez que o apelo para a doao passava muito mais pelos benefcios alcanados atravs da venda do leite humano do que propriamente pelo esprito de solidariedade humana. Em relao ao estado de sade, vale destacar o que registra Barata (1960) ao analisar os 15 primeiros anos de funcionamento do BLH-IFF/FIOCRUZ: Das candidatas que se apresentam para doar leite, cerca de 95% foram aprovadas no exame de sade. O exame de sangue (lues) e o achado radiolgico dos pulmes inabilitaram cerca de 5%. sse resultado parece bem animador no que tange sfilis e tuberculose. Embora as doadoras de leite

constituam amostra selecionada da populao feminina adulta das favelas, (nutrizes que contam com razovel quantidade de leite durante a lactao) o resultado do exame de sade no deixa de ter alguma significao, como ndice sanitrio, at certo ponto. [...] Assume importncia a verificao que cerca de 74% das doadoras apresentavam bom estado nutritivo (pelo ndice pesoaltura). Em quatro doadoras, trs apresentavam bom estado nutritivo, dado que esta coerente com a doao de leite (p.43). A rotina da doao era a do comparecimento dirio da doadora ao Banco de Leite para a ordenha. O estudo da produo individual revelou que cerca de 50% das nutrizes produziam um volume superior a 300 ml / ordenha. Na faixa de 200 a 300 ml situaram-se 30-35%, e com produo inferior a 200 ml cerca de 15 a 20% das nutrizes. Para que a nutriz fosse aceita como doadora, esta era submetida a um teste de doao, no qual deveria apresentar uma produo ltica superior a 200 ml. Alguns registros revelaram ainda produes individuais, no raras, superiores a 600 ml e a ocorrncia de casos que chegaram a atingir a marca de 1.000 ml de leite humano. Dentre os mtodos de ordenha, a expresso manual ocupava lugar de destaque, seguida da utilizao de bombas manuais. Embora as bombas ordenhadeiras estivessem disponveis desde o incio do funcionamento do BLH-IFF, a maioria das doadoras se mostrava refratria a sua utilizao. Dentre os principais argumentos a favor da expresso manual figuravam a maior rapidez e eficincia na extrao do leite humano. Com o objetivo de assegurar o volume de leite coletado, o Banco de Leite desenvolvia vrios programas de estmulo doao, todos traduzidos em benefcios financeiros e materiais para as doadoras. O leite humano ordenhado era remunerado nutriz de acordo com o volume produzido e as despesas dirias com o transporte eram generosamente restitudas. Algumas estratgias adicionais para estimular a doao eram ainda praticadas, a exemplo das coletas realizadas aos domingos que sofriam um acrscimo de 40% no valor pago pelo volume de leite produzido. As doadoras que no ultrapassassem o limite mximo de seis faltas mensais recebiam uma gratificao adicional pela assiduidade. Vale destacar ainda que a cota de doao mensal era de 12 litros por nutriz e, toda vez que esta meta fosse alcanada, a doadora recebia um prmio em dinheiro e o volume excedente passava a ser remunerado de forma diferenciada e a preos mais elevados.

Como atrativo adicional para o programa de doao, buscava-se uma srie de extenses de benefcios, a exemplo do que ressalta Barata (1960): No programa de assistncia, a doadora alm de contar com a assistncia mdica que o Instituto proporciona a seus filhos, at completarem 12 anos, recebe especificamente do Banco de Leite: assistncia especial ao filho mais novo, o lactente, que freqenta periodicamente o gabinete do mdico para inspeo, pesagem e tratamento; assistncia alimentar concretizada pelo fornecimento de leite integral; pagamento das dirias nas faltas por doena prpria ou dos filhos. Procurando ampliar o programa de assistncia, o Banco fornece medicamentos para doadora e seus familiares e, em emergncias especiais, auxlio em dinheiro (p. 47). Na verdade o programa de estmulo doao de leite humano era fundamentalmente voltado para a populao de baixa renda, de onde emergiam mulheres lactantes que, por necessidades impostas pelas circunstncias de vida, eram levadas a vender o leite que produziam, muitas das vezes em detrimento da sade do prprio filho. O mais importante que tudo isso acontecia com o patrocnio de um servio de sade materno-infantil, voltado para promoo do bem estar fsico e mental da mulher e da criana. Atravs de seus profissionais graduados - mdicos e enfermeiras diplomadas - promoviam todas as condies necessrias para que esses mecanismos de estmulo doao de leite fossem efetivados. Vale destacar, muitas mulheres eram orientadas a manter prticas comuns pecuria leiteira, onde o mais importante papel a ser cumprido pela cria o de funcionar como elemento indutor da lactao, orientaes como guardar um peito para doao e deixar o beb mamar s o leite de incio eram repassadas com freqncia. Em muitas oportunidades, programas regulares de governo, como o PSA Programa de Suplementao Alimentar, e o PCA - Programa de Complementao Alimentar, foram utilizados de forma indevida como instrumento de compra, valendo como moeda na troca pelo leite humano doado. Cabe ressaltar que, pelo simples fato das nutrizes estarem amamentando os seus filhos, elas j tinham direito de receber a cota de alimentos ofertada por esses programas, no havendo portanto necessidade de doao do seu leite como lhes era imposto. A assistncia mdica diferenciada se configurava em um outro grande engodo

e no passava de uma construo a mais para atrair a mulher pobre. Em verdade, tanto a nutriz como o seu filho tinham direito de receber a assistncia ofertada pelo Banco de Leite, independentemente da participao no programa de doao de leite humano. A nutriz, o lactente e a criana at 12 anos compunham parte do universo assistencial do IFF e portanto, assisti-los j fazia parte da misso institucional. O leite humano coletado era destinado a pacientes internados no prprio hospital e a receptores procedentes de outras instituies. A estratificao da clientela revelou que os receptores externos consumiam o maior volume de leite humano distribudo pelo BLH-IFF, atingindo mdias anuais superiores a 60% durante todo o perodo em que se concentrou o estudo. Os receptores externos ao IFF eram cadastrados e para tanto exigia-se uma requisio mdica, na qual deveria constar o diagnstico indicando a necessidade de uso do leite humano, o volume dirio requerido e a data de nascimento da criana. Os pacientes internados no IFF que necessitavam de leite humano tinham que respeitar uma cota diria, normalmente fixa, atravs de qual se ajustava o nmero de receptores ao volume distribudo e nunca ao contrrio. Contudo, no se tem registro de cotas para pacientes externos, que normalmente recebiam o volume integral segundo as prescries originais, que eram alteradas somente nos momentos de escassez do produto em funo da reduo do volume coletado pelo Banco de Leite. Vale destacar que os receptores externos, por sua vez, pagavam pelo volume de leite humano recebido. Entre as patologias prevalentes no grupo de receptores assistidos no perodo de 1943 a 1985, figuraram a prematuridade, as alergias alimentares e os estados agudos com perturbaes nutritivas, a exemplo de dispepsia e toxicose, sendo inclusive estes os diagnsticos que compunham os critrios de prioridade adotados na distribuio do leite humano ordenhado. O tempo de vinculao dos receptores ao Banco de Leite variou de trs dias a seis meses, sendo a classe modal equivalente a 30 dias e composta por 70% dos representantes do grupo. Deste total, destaca-se que 95% eram pacientes externos e que a maioria deles no se encontrava mais internada. Ente 1943 e 1985, o principal problema apontado em todos os documentos oficiais, trabalhos divulgados e relatrios peridicos do servio era a necessidade de aumentar o volume de leite coletado. A busca de um programa eficaz que permitisse ampliar a coleta sempre foi objeto de preocupao maior, pois era de fato no leite

ordenhado que se materializava a razo da existncia dessa unidade de servio. O leite era o objeto finalstico, a doadora e seu filho eram operados como metas intermedirias ou meios para atingir a atividade-fim, enquanto os receptores se configuravam como a grande justificativa para todas essas construes sociais em torno do funcionamento do Banco de Leite Humano.

O Banco de Leite do IFF/FIOCRUZ a partir de 1985

om o desenvolvimento do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno - PNIAM, a partir de 1981 no Brasil, observou-se uma mobilizao social em favor da utilizao do leite humano, que culminou numa espcie de

estmulo a implantao de Bancos de Leite, com o objetivo de promover o atendimento nos momentos de urgncia, aos lactentes clinicamente impossibilitados de serem amamentados diretamente por suas mes. Contudo, a realidade em que se encontrava a maioria dos poucos Bancos de Leite existentes no Brasil no era promissora e fez com que o Ministrio da Sade, atravs da coordenao diretora do PNIAM, mobilizasse esforos em busca da mudana deste perfil. Com essa perspectiva, foi realizada uma reunio preliminar em maro de 1984 com responsveis pelos principais Bancos em funcionamento no Pas e com tcnicos de reas afins. Como resultado, concluiu-se que a estrutura operacional dos BLHs em funcionamento oferecia riscos sade dos receptores de seus produtos; que a grande maioria dos Bancos funcionava como elemento de desestimulo a prtica da amamentao; que no se dispunha de uma legislao capaz de normalizar os procedimentos nesta rea e que havia a necessidade de realizar uma experincia piloto na busca de alternativas para reverso dessa realidade. Com o objetivo de desenvolver a experincia proposta elegeu-se o Banco de Leite Humano do IFF, por ser o mais antigo e por apresentar o maior volume de problemas em sua estrutura operacional. Os trabalhos foram iniciados em 1985 e a prioridade maior era conhecer a qualidade sanitria do leite humano ordenhado distribudo pelo Banco de Leite, bem como avaliar os procedimentos tcnicos de processamento e controle de qualidade praticados. Como concluso, no mesmo ano foram adotados novos procedimentos

desde a coleta at a distribuio dos produtos, bem como instituiu-se a pasteurizao LTLT como tratamento trmico obrigatrio, alm do controle de qualidade do leite humano pasteurizado (Almeida e Novak, 1994). Com essas medidas, o BLH-IFF passou a distribuir leite humano de qualidade certificada para seus receptores. A etapa seguinte foi a mais difcil e trabalhosa: transformar o Banco de Leite em uma unidade a servio da amamentao. Para tanto, foi necessrio romper completamente com o paradigma fundado em 1943, criando uma nova perspectiva para o Banco de Leite Humano: O Banco de Leite Humano um centro especializado, responsvel pela promoo e o incentivo ao aleitamento materno e execuo de atividades de coleta, processamento e controle de qualidade de colostro, leite de transio e leite humano maduro, para posterior distribuio, sob prescrio de mdicos ou de nutricionistas, sendo este obrigatoriamente vinculado a um hospital materno e/ou infantil. uma instituio sem fins lucrativos, sendo vedada a comercializao dos produtos por ela distribudos (Almeida, 1992a) A promoo da amamentao foi incorporada s aes assistenciais do BLHIFF, com nfase especial para situaes como a prematuridade e o baixo peso ao nascer, que comumente impedem a amamentao direta ao seio. A coleta, processamento e distribuio de leite humano passaram a assumir um papel secundrio, constituindo-se apenas em uma parte das aes praticadas em favor do lactente clinicamente impossibilitado de ser amamentado pela prpria me, que por sua vez passou a se constituir num dos principais alvos assistenciais do Banco de Leite. O grupo de doadoras passou a ser composto exclusivamente por nutrizes voluntrias, que aderiram ao programa de doao por uma questo de solidariedade e conscincia social. Ao contrrio do que muitos foram capazes de supor, esta mudana de perfil fez com que o volume de leite coletado aumentasse, atingindo mdias anuais superiores a 2.000 litros de leite humano, com a participao mdia de 1.500 doadoras anuais. Uma vez equacionadas as questes assistenciais, tornou-se bvio que o Banco de Leite Humano poderia operar como uma unidade a servio da amamentao. Contudo, restava ainda resolver o problema do risco oferecido por Bancos de Leite

que dispunham de estruturas operacionais inapropriadas, agravado por questes tais como: a indefinio de critrios para seleo e controle de doadoras; o uso de metodologias inadequadas para coleta/processamento/estocagem do leite humano ordenhado; a inexistncia de um sistema para o controle de qualidade seguro e eficaz a ser praticado em nvel de rotina, bem como as indefinies da poltica estatal para o setor (Almeida, 1985). A necessidade de processar toda essa demanda culminou com proposta de criao de uma estrutura capaz de suportar as atribuies normais de um Banco de Leite, acrescida do compromisso de desenvolver pesquisas operacionais, capacitao de recursos humanos em diferentes graus de complexidade e que fosse capaz de prestar assessoria e apoio tcnico aos demais Bancos de Leite do Pas. Em julho de 1986, face aos resultados alcanados pelo BLH-IFF na redefinio de seu modelo operacional, foi celebrado o convnio entre o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio - INAN e a FIOCRUZ, para implantao do Centro de Referncia Nacional para Bancos de Leite Humano no Instituto Fernandes Figueira. Tal iniciativa teve o objetivo de estabelecer bases para o desenvolvimento de um subprograma vinculado ao PNIAM, para viabilizar o aprimoramento tcnico e o fomento aos Bancos de Leite no Brasil. Com esta perspectiva foram construdas as bases que permitiram formular a primeira legislao que regulamenta a implantao e funcionamento de Bancos de Leite Humano em todo o territrio nacional, possibilitando assim a normalizao dos procedimentos nessa rea. A anlise dos relatrios anuais do BLH-IFF revelou o desenvolvimento de diferentes programas voltados para a capacitao de recursos humanos em diferentes graus de complexidade, a exemplo: dos projetos de educao continuada desenvolvidos com profissionais da rede bsica de sade visando promoo da amamentao; dos treinamentos macrorregionais para implementao das aes relativas norma brasileira de comercializao dos sucedneos do leite materno; do programa de iniciao cientfica vinculado ao CNPq; dos cursos de especializao lato sensu, como o de habilitao em Bancos de Leite; da manuteno de linhas de investigao vinculadas aos programas de mestrado e doutorado em sade da criana e da mulher, alm da realizao de cursos descentralizados em diferentes regies do Pas. De acordo com os relatrios institucionais publicados anualmente pela FIOCRUZ, a cooperao interinstitucional tambm faz parte da consecuo dos

objetivos do BLH-IFF. Segundo estes, no nvel nacional o Banco de Leite passou a funcionar como elemento de retroalimentao tcnica do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno do Ministrio da Sade. Alm do que, em nvel regional tem operado como referncia oficial para vrias secretarias de Estado de Sade, alm do prprio Estado do Rio de Janeiro. Os documentos destacam ainda a ao direta do BLH-IFF com inmeras instituies, objetivando o apoio tcnico implantao e implementao de Bancos de Leite Humano, o que certamente possibilitou colocar em funcionamento cerca de 90 unidades dentre as 104 existentes no Brasil e duas no exterior, at julho de 1998. As atividades de pesquisa e de desenvolvimento tecnolgico objetivando a otimizao das condies operacionais dos Bancos de Leite, frente s peculiaridades geopolticas do Pas, representam outro aspecto de relevo nos relatrios anuais. O BLH-IFF passou a assumir o papel de plo de produo, absoro e difuso do conhecimento na sua rea de atuao, atravs da gerao de aes, metodologias, tecnologias e solues alternativas, compatveis com os diferentes nveis de necessidade das unidades que prestam esse tipo de atendimento. Em resumo, o pioneiro Banco de Leite Humano do Instituto Fernandes Figueira, pioneiro do Pas, implantado para funcionar como ama de leite do sculo XX, rompeu com este paradigma, colocou-o em crise e em seu lugar construiu um modelo de unidade a servio da amamentao. Alm disso, criou possibilidades, gerou tecnologia alternativa, apoiou iniciativas e hoje o elemento central da maior rede mundial de Bancos de Leite Humano, a rede de Bancos de Leite do Brasil. Vale ainda destacar, que dois Bancos de Leite Humano encontram-se atualmente em funcionamento na Venezuela, sob a luz do paradigma desenhado pelo BLH-IFF (Almeida et al, 1998a; Almeida et al, 1998b) Diante do exposto, pode-se dizer com segurana que o Banco de Leite Humano do IFF deixou a condio de ama de leite do sculo XX, para cumprir o papel de unidade de servio de sade voltada para promoo, proteo e apoio amamentao.

SURGE UM NOVO MODELO PARA OS BANCOS DE LEITE HUMANO

t a primeira metade da dcada de oitenta, as condies operacionais dos Bancos de Leite Humano no Brasil se constituam em objeto de preocupao para os profissionais encarregados de formular e implementar a poltica estatal

a favor da amamentao. Alm de no atuarem como elementos de promoo da amamentao, a maioria dos Bancos de Leite, em virtude de sua estrutura operacional inapropriada, apresentava acentuado grau de risco para a sade dos receptores (Almeida, 1986). Os problemas se avolumavam mais do que a possibilidade de formular solues, fato que desencadeou uma srie de questionamentos sobre o real papel desempenhado por essas unidades no cenrio da sade pblica. A anlise preliminar da situao fez com que emergisse uma forte tendncia, entre diferentes grupos envolvidos com a poltica de amamentao no Brasil, no sentido de desestimular a atividade de Bancos de Leite Humano. Contudo, dois eventos foram sumamente importantes para reverter este quadro: os Bancos de Leite de Empresa e a experincia desenvolvida no BLH-IFF nos anos de 1985 e 1986 (Almeida, 1992a). No decorrer no I Congresso Pan-americano de Aleitamento Materno, realizado em maio de 1985 em Porto Alegre, foi apresentada uma experincia que ajudou em muito o processo de repensar o Bancos de Leite Humano no Brasil. A Icotron, empresa fabricante de componentes eletro-eletronicos, situada em Gravata na Grande Porto Alegre, apresentou os resultados que obteve com a iniciativa de implantar e operar um Banco de Leite Humano dentro da fbrica, com vistas a suprir as necessidades de suas funcionrias (ICOTRON, 1985). Uma das caractersticas da Icotron residia no fato de contar no seu quadro de pessoal com um grande contingente de mulheres em idade frtil e, em paralelo, observava-se uma baixa prevalncia de amamentao entre as mesmas. Em verdade, as funcionrias preferiam manter seus filhos em creches prximas aos domiclios, justificando esta opo com a preocupao de no expor os bebs de forma demasiada ao frio intenso que ocorre em boa parte do ano. Com essa prtica, o contato me-filho foi reduzido e conseqentemente o desmame precoce facilitado. Para tentar reverter esta tendncia, os profissionais de sade da Icotron optaram pela implantao de um Banco de Leite no interior da fbrica. Nele, a me comparecia cerca de trs vezes durante seu turno de trabalho para retirar o prprio leite, que era resfriado e acondicionado em embalagens isotrmicas, ficando sua

disposio na portaria da fbrica quando do seu horrio de sada. A funcionria leva ento os frascos com leite at a creche para ser ofertado a seu filho no dia seguinte. Em casa e durante todo o perodo em que permanecia junto ao beb, a me o amamentava em regime de livre demanda. Ao deixar o filho na creche para iniciar uma nova jornada de trabalho, a me recebia os recipientes vazios, do dia anterior, e os entregava no BLH para mais uma vez fechar o ciclo. O resultado desta iniciativa foi to positivo que as mulheres comearam a produzir um volume de leite maior do que a necessidade diria de seus filhos, fato constatado pelas funcionrias das creches, ao afirmarem que estava sobrando leite e que o excedente estava sendo desperdiado. A partir da, as mes-nutrizes trabalhadoras da Icotron se reuniram e resolveram doar o volume de leite excedente, por livre e espontnea vontade, para o Hospital da Criana Santo Antnio de Porto Alegre. Muitas lies poderiam e ainda podem ser extradas desta experincia, porm a mais importante, naquele momento, foi a que de fato os Bancos de Leite tinham um importante papel a cumprir no cenrio da amamentao, desde que se preparassem para tal. Em paralelo, a experincia do Banco de Leite do IFF, de romper com o paradigma de 1943 e estabelecer as bases para definio de um novo modelo, se configurou em outro importante elemento para alavancar a transformao dos Bancos de leite no Pas. Isto porque, tendo a nova proposta funcionado com xito no IFF, que contava com srios problemas estruturais - havia uma grande probabilidade de se tornasse vivel em todo o territrio nacional, a despeito das diferentes peculiaridades geopolticas. exceo dos estados do Acre, Amap, Rondnia e Tocantins, todos os demais contam pelo menos com um BLH operando com o novo paradigma. A Fundao Legio Brasileira de Assistncia - LBA foi o principal agente estatal de difuso do modelo proposto pelo IFF, sendo responsvel pelo aumento exponencial do nmero de Bancos na segunda metade da dcada de oitenta. Com o desenvolvimento do Programa Nacional de Bancos de Leite Humano, entre 1987 e 1990, a LBA possibilitou mais do que a expanso quantitativa do nmero de unidades, ao construir bases que permitiram nuclear futuros Centros de Referncia Regionais, a exemplo do que ocorreu no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, em Recife; na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, em Fortaleza, e no Hospital Regional Clariston de Andrade em Feira de Santana (Almeida, 1992a).

OS RESULTADOS DO NOVO MODELO

m uma dcada, o Brasil experimentou uma expanso nunca registrada na histria dessas unidades de servio. Esse crescimento resultou dos esforos direcionados e coordenados pelo PNIAM, que em 1984 instituiu o Grupo

Tcnico de Bancos de Leite Humano como instncia de assessoramento tcnico. Com o objetivo de monitorar a implantao e o funcionamento de Bancos de Leite em todo territrio nacional, esse grupo elaborou o primeiro documento oficial de recomendaes tcnicas (INAN, 1987), que serviu de base para elaborao da primeira legislao federal, publicada em 1988 na forma de portaria do Ministrio da Sade. Com a mudana do modus operandi do PNIAM em 1987, o Grupo Tcnico de Bancos de Leite Humano foi ampliado e transformado em Comit Nacional de Bancos de Leite Humano (INAN, 1991). Neste novo modelo, a participao dos consultores foi substituda pela representao institucional e o grupo passou a ser composto de representantes das seguintes instituies: Legio Brasileira de Assistncia, Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, FIOCRUZ - Instituto Fernandes Figueira, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Maternidade Odete Valadares, Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Secretaria de Sade e Meio Ambiente do Rio Grande do Sul e Servio Nacional de Vigilncia Sanitria. Dentre os resultados alcanados pelo Comit Nacional de Bancos de Leite Humano do PNIAM, de 1987 a 1994, destacam-se: A publicao da primeira legislao regulamentando a implantao e o funcionamento dos Bancos de Leite em todo o territrio nacional - Portaria MS-322; a implantao de Centros de Referncia Regionais; o desenvolvimento de diferentes programas de capacitao de recursos humanos; a produo de material instrucional - edio revisada do documento de recomendaes tcnicas, manual de rotinas e normas gerais para o funcionamento de Bancos de Leite Humano; a realizao de dois Encontros Nacionais de Bancos de Leite Humano no Rio de Janeiro, o primeiro em novembro de 1991 e o segundo em

dezembro de 1995; e apoio estratgico implementao do Programa Iniciativa Hospital Amigo da Criana em nvel nacional, no incio dos anos 90. Em 1992, com a restruturao a que foi submetido o PNIAM e a conseqente extino dos Comits assessores, o Comit Nacional de Bancos de Leite Humano foi destitudo e em seu lugar foi criada a Comisso Central de Bancos de Leite Humano, como instncia do Ministrio da Sade responsvel pelo assessoramento na formulao e implementao da poltica estatal para o setor (INAN, 1993). A Comisso, cuja presidncia coube desde sua criao ao Instituto Fernandes Figueira, foi composta por representantes da Fundao Hospitalar do Distrito Federal - Braslia, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco - Recife, da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - Fortaleza, Hospital Leonor Mendes de Barros - So Paulo, da Universidade Estadual de Londrina - Londrina, da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria e do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, ambos com sede em Braslia. As aes desenvolvidas desde ento foram prioritariamente voltadas para a implementao do Programa Iniciativa Hospital Amigo da Criana. Vale destacar, neste perodo em particular, a importncia da participao do UNICEF no fomento a atividades relacionadas ao funcionamento de Bancos de Leite Humano, sobretudo nas regies Norte e Nordeste, onde viabilizou a realizao de vrios cursos, bem como a implantao/implementao de pelo menos uma dzia de Bancos de Leite Humano. Apesar dos recursos financeiros se tornarem progressivamente mais escassos a partir da segunda metade dos anos 90, o envolvimento de um grande contingente de profissionais mobilizados e o compromisso de inmeras instituies fez com que dobrasse o nmero de unidades em funcionamento no Pas entre 1995 e junho de 1998. A rede de Bancos de Leite Humano vem sendo construda progressivamente. Os investimentos em pesquisa permitiram que o Centro de Referncia Nacional da FIOCRUZ desenvolvesse metodologias de controle de qualidade tipicamente adaptadas s necessidades nacionais, seguras e sensveis o suficiente para serem praticadas na rotina. O custo da anlise por amostra foi reduzido substancialmente e as tcnicas de processamento foram adaptadas a modelos seguros e tambm de baixo custo. Esta nova realidade operacional possibilitou enfrentar com tranqilidade tcnica os agravos e riscos decorrentes do advento da AIDS. Enquanto em vrias regies do mundo os Bancos de Leite foram fechados, por temor a questes de

segurana operacional e risco biolgico, o Brasil viveu um franco e seguro processo de expanso, uma vez que j haviam sido consolidados os cuidados essenciais necessrios para certificar a qualidade do leite humano ordenhado (INAN, 1993; INAN, 1994). Os investimentos na formao de recursos humanos para a rea, certamente podem ser considerados um dos elementos responsveis pela expanso das atividade. As aes foram sempre desenhadas com a perspectiva de ofertar a co-participao no processo e assim obter co-responsabilidade. Na verdade, foi um movimento pedagogicamente orquestrado em favor da formao de uma cultura, que trazia como pano de fundo o credo de que os Bancos de Leite poderiam de fato se transformar em elementos estratgicos na reverso do desmame precoce, praticando aes altura das necessidades vivenciadas pelas mulheres que amamentam e principalmente daquelas que enfrentam dificuldades. Alm do que tornou-se perceptvel que os Bancos de Leite poderiam se transformar, mediante um investimento mnimo, num locus do setor sade capaz de abrigar profissionais habilitados a se contrapor s verdades cientificistas, construdas pelos servios de informao cientfica dos fabricantes de leites modificados. Com esta perspectiva, foi realizado em novembro de 1992 no Rio de Janeiro o I Encontro Nacional de Bancos de Leite, com o patrocnio do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade, possibilitando a reunio de 150 profissionais ligados a BLHs de todo o Pas. Alm da importante troca de experincias, este evento funcionou como uma espcie de pedra fundamental para a construo do projeto da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano. Em 1995, tambm no Rio de Janeiro, foi realizado o II Encontro Nacional, em meio a grandes dificuldade financeiras. A grande surpresa foi de fato a participao de quase 300 profissionais, muitos dos quais se fizeram presentes atravs de recursos prprios e da diviso solidria dos poucos recursos institucionais que foram alocados para o evento. Naquele momento ficou claro o nvel de envolvimento dos profissionais que se encontravam frente dos Bancos de Leite Humano do Pas. A principal deliberao do evento, face o desinvestimento do setor pblico nos Bancos de Leite, se deu no sentido de criar a Associao Brasileira de Bancos de Leite Humano, organizao no governamental voltada para o fomento dessas unidades no Brasil. Como logo em seguida o Ministrio da Sade voltou a mobilizar esforos em favor dos Bancos de Leite, a proposta de criao da Associao Brasileira foi

substituda pela articulao atravs da poltica estatal. Em julho de 1998, realizou-se o I Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano, congregando III Encontro Nacional de Bancos de Leite Humano e o I Frum Nacional de Vigilncia Sanitria em Bancos de Leite. O evento contou com a participao de mais de 700 profissionais, fazendo com que cerca de 95% dos Bancos de Leite Humano de todo o Pas se fizessem representar, denotando mais uma vez o envolvimento dos profissionais e contnuo crescimento da atividade. Alm dos vrios aspectos positivos que poderiam ser destacados, o congresso foi marcado por trs importantes iniciativas: o envolvimento das Vigilncias Sanitrias - Nacional e Estaduais - como parceiros na busca do crescimento quali-quantitativo dos Bancos de Leite Humano; a preocupao dos Bancos em discutir o atual paradigma de amamentao, trazendo a mulher para o centro da cena, como ator principal que precisa ser entendido e no simplesmente responsabilizado, e a notria preocupao dos profissionais com a sua qualificao, buscando novos instrumentos e referenciais tericos e metodolgicos, capazes de fortalecer a sua prpria forma de atuar. A eficcia do papel dos Bancos de Leite no cenrio das polticas pblicas em favor da amamentao de certa forma pode ser evidenciada atravs da histria da Iniciativa Hospital Amigo da Criana - IHAC, no Brasil. A ttulo de ilustrao, vale ressaltar que a maioria das instituies hospitalares que cumpriram os dez passos para o sucesso da amamentao, e portanto se tornaram Amigas da Criana, dispunham de um trabalho prvio de Bancos de Leite Humano (1998b). Com o recrudescimento do PNIAM, o Banco de Leite do IFF, por assumir uma posio central no cenrio nacional, passou a receber toda a demanda, pela qual deixou de responder de forma efetiva por falta de uma ao coordenada e estrategicamente planejada, atravs da definio de metas e alocao de recursos para este fim. A perspectiva que se fez ento perceber diz respeito desestruturao da rede construda ao longo de uma dcada de trabalho e de investimento pblico. Vale ressaltar que os Bancos de Leite Humano no Brasil se configuram num motivo de perplexidade e orgulho, cujo valor se faz reconhecido internacionalmente. Como exemplo, vale destacar as consideraes feitas pela Human Milk Bank Association of North America em relao a experincia brasileira, atravs de sua diretora executiva, que afirma em correspondncia oficial FIOCRUZ-MS, datada de 20/04/98 : To my knowledge Brazil has the most comprehensive system of donor milk banks in the

world and information should be shared with others 21 (Almeida, 1998b). Por considerar a crescente dimenso que os Bancos de Leite assumem no cenrio da sade pblica brasileira, a Fundao Oswaldo Cruz - Intituto Fernandes Figueira, atravs de uma ao integrada com a Secretaria de Polticas de Sade Coordenao de Aleitamento Materno, elaboraram um projeto que visa a nortear a formulao, a implementao e o acompanhamento da poltica estatal, no mbito de atuao dos Bancos de Leite Humano em todo o territrio nacional. O foco principal desta iniciativa a consolidao da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, a partir do cumprimento das metas traadas com base nos seguintes objetivos (Almeida, 1998b): OBJETIVOS GERAIS Promover a extenso de cobertura da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, com nfase para os municpios de risco, segundo os critrios de prioridade estabelecidos pelo projeto de reduo da mortalidade infantil do Ministrio da Sade. Implantar o Sistema Nacional Informaes e Vigilncia em Bancos de Leite Humano. OBJETIVOS ESPECFICOS : Operar o Banco de Leite Humano do IFF/FIOCRUZ - Centro de Referncia Nacional, como instncia do Ministrio da Sade responsvel pela implementao das aes polticas deliberadas para o setor pela Secretaria de Polticas de Sade. Implementar a Comisso Central de Bancos de Leite Humano como instncia de assessoramento tcnico Secretaria de Polticas de Sade, na direo e coordenao federal das aes relativas a implantao e funcionamento de Bancos de Leite Humano. Promover a implantao/implementao das Comisses Estaduais de Bancos de Leite Humano e respectivos Centros
12 Pelo que sei o Brasil tem o sistema mais abrangente de Bancos de Leite Humano do mundo, e essa informao deveira ser compartilhada com outros pases

de Referncia como instncias de assessoramento aos estados e municpios na gesto das aes relativas a implantao e funcionamento de Bancos de Leite Humano. Rever os dispositivos normativos e legais que regulamentam a implantao e o funcionamento de Bancos de Leite em nvel federal. Promover o diagnstico da situao de funcionamento dos Bancos de Leite Humano em 1998 e monitorar a partir dessa data. Promover condies que possibilitem a ampliao do sistema de atendimento a mes de recm-nascidos prematuros e de lactentes internados em unidades hospitalares atravs dos Bancos de Leite Humano. Expandir o volume de leite humano coletado e distribudo em o todo territrio nacional, com nfase para os municpios considerados de risco. Promover condies que assegurem a implementao de controle de qualidade em todos os Bancos de Leite Humano. Implantar o sistema nacional de monitoramento, retroalimentao tcnica e difuso de informao em dos Bancos de Leite Humano. Orientar/treinar/capacitar/habilitar recursos humanos para Bancos de Leite Humano em diferentes graus de complexidade. Estabelecer cooperao tcnica com estados, municpios, instituies e segmentos da sociedade civil organizada para implementao de aes de interface(p. 4).

AS PERSPECTIVAS PARA O PRXIMO MILNIO

grande perspectiva para essas unidades de servio na virada do milnio a necessidade de desenvolver competncia para nuclear uma nova forma de

pensar as questes relacionadas amamentao. Para tanto, vale propor trs nveis de investimento: a construo de vias que facilitem o acesso dos profissionais aos novos saberes construdos sobre o leite humano, que buscam interligar as propriedades biolgicas mpares perspectiva ecolgica do desenvolvimento humano; a definio de caminhos que possibilitem o desenvolvimento de uma competncia cientificamente embasada, capaz de se contrapor vanguarda cientfica intuda pelo marketing dos leites modificados; e a necessria substituio do discurso dogmtico e ideolgico da amamentao por posies cientificamente embasadas pelos diferentes campos do saber. A busca da qualidade atravs da educao e da informao certamente configurar o objeto de trabalho do novo milnio. Assim, em termos de poltica estatal, o planejamento estratgico para essas instituies no poder ser pautado pela tica exclusivista e limitada da distribuio de recursos para compra de equipamentos e instalaes de novas unidades. A principal questo reside no fato de a educao se constituir no elemento central para consolidao do projeto nos prximos anos. Esta iniciativa traz consigo a bvia necessidade de priorizar a difuso da informao como um dos mais importantes elementos da dinmica de introjeo dos novos valores culturais na sociedade. H de se considerar ainda que as alternativas a serem construdas devero possibilitar um fluxo gil e eficaz da informao, a exemplo do caminho trilhado pela indstria em relao aos sucedneos do leite humano que so lanados no mercado. Essa rede enfrentar o desafio de romper as barreiras tecnolgicas que certamente ainda distinguem muitas regies do Pas, construindo alternativas que possibilitem universalizar o acesso informao, onde quer que existam Bancos de Leite Humano em funcionamento no Brasil. A qualificao dos profissionais que trabalham no tema dever ser uma prioridade para essas unidades no prximo milnio, pois ser atravs deles que se consolidar o caminho para construo de ncleos de excelncia em amamentao, voltados no apenas para o cumprimento das atividades assistenciais, como tambm para a reflexo sobre dinmicas que ocorrem na rea de abrangncia dos Bancos de Leite Humano e que configuram a amamentao como um hbrido natureza-cultura.

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