Endometriose

Profa. Ms. Diama Vale Sade da Mulher III Setembro de 2011

Definio
Presena de glndulas endometriais e estroma ectpicos (fora do tero).
Speroff, 1995

Epidemiologia
7 a 10% da populao 80% das mulheres com dor plvica crnica
20 a 50% das mulheres infrteis

Associao familiar
Mulheres acometidas

Risco 10x Gmeos monozigticos: concordncia em 75-87%

Parentes de 1 Grau

Laparoscopia na Endometriose

Endometriose plvica

Endometriose Plvica Adenomiose

Endometriose Plvica Adenomiose

Etiologia
Teoria da menstruao retrgrada
Teoria da disseminao linftica e vascular Teoria da metaplasia celmica Teoria imunogentica

Teoria da menstruao retrgrada

Sampson, 1927 A Favor Modelos animais Disseminao anatmica Contra Locais atpicos

Teoria da disseminao vascular e linftica

Locais atpicos

Metaplasia celmica
EPITLIO CELMICO
METAPLASIA

ENDOMTRIO

Metaplasia celmica
Locais atpicos, no contguos

Mulheres histerectomizadas Homens em uso de estrognio em altas doses

Teoria Imunogentica
Endomtrio com expresso gentica alterada Nmero maior e mais ativo de macrfagos

Fator SF-1 (ativador expresso aromatase) aberrantemente aumentado

Endometriose

CLASSIFICAO
AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE (ASRM), 1995

Estadiamento
Estadio
I II

Clnica
Mnima Discreta

Pontuao
1-5 6-15

III
IV

Moderada
Severa

16-40
> 40

Aspectos Nmero Tamanho Localizao Aderncias

American Society for Reproductive Medicine (ASRM), 1995

Estadio I Doena Mnima

Estadio II Doena Discreta

Estadio III Doena Moderada

Estadio IV Doena Severa

Endometriose

CLNICA

Sintomas
Assintomtica
Dor Cclica Sangramento Cclico

Dor Plvica Crnica

Dispareunia

Sintomas cclicos

Endometriose Plvica Obliterao do Fundo-de-Saco

Dor Plvica Crnica

Fundo-de-saco obliterado

Sinais
Dor palpao

Sinais
Dor palpao Ndulos
Koninckx, 1992

Fonte: Abro et al, Arquivos Gastroenterologia, 2003

Sinais
Dor palpao Ndulos

Retroverso uterina

Sinais
Dor palpao Ndulos

Retroverso uterina Endometriomas

Diagnstico Diferencial
Doena Inflamatria Plvica
Tumores do ovrio

Avaliao por Imagem Ultra-som: Endometrioma

Avaliao por Imagem Doppler

Avaliao por Imagem Ressonncia Magntica

Avaliao Laboratorial

CA 125
Baixa sensibilidade
Menstruao Doena Inflamatria Plvica Tumores ovarianos Miomas

Diagnstico Laparoscopia
Diagnstico histolgico Classificao Lise de aderncias Tratamento dos endometriomas

Endometriose

CONSEQUNCIAS

Endometriose e Infertilidade
CASOS 100 pacientes infrteis CONTROLES 200 pacientes frteis

LAPAROSCOPIA ENDOMETRIOSE
21 pacientes (21%) 4 pacientes (2%)

Risco estimado de ter infertilidade 20x maior em pacientes com endometriose

Strathy JH et al, Fertility Sterility, 1982

Endometriose e infertilidade
Tipo de funo Funo tubria Distrbio Alterao na motilidade (aderncia + PGs)

Funo ovariana
Funo espermtica Defeitos no embrio/fertliizao Funo endometrial Falhas precoces na gravidez

Defeito no ocito, alterao na foliculognese

Fagocitose dos sptz por macrfagos Toxicidade Defeitos na fase ltea e de implantao Reao imune
Manzi e Bradshaw, 1997

Endometriose e infertilidade

Aderncias

Estudo retrospectivo 200 mulheres paulistas

Mdia sintomas

7 anos

Diagnstico

Sintomas < 30 anos

3.3 anos

Diagnstico

Sintomas < 19 anos

12.1 anos

Diagnstico

Arruda MS et al, Human Reproduction 2003

Estudo retrospectivo 200 mulheres paulistas

CONCLUSO

PATOLOGIA CRNICA, DEBILITANTE, INTENSO SOFRIMENTO PSQUICO

Arruda MS et al, Human Reproduction 2003

Endometriose

TRATAMENTO

Tratamento

Medicamentoso

Cirrgico

Tratamento Medicamentoso
Contraceptivos Hormonais Orais Agentes Progestacionais Anlogos do GnRH

Inibidores da aromatase

Contraceptivos Hormonais Orais

Mecanismo de ao: supresso ovariana Administrao: cclica ou contnua

Agentes Progestacionais
Mecanismo de ao: decidualizao e atrofia do endomtrio
Administrao: oral, injetvel, intra-uterino Efeitos colaterais: ganho de peso, reteno lquida , sangramento irregular

Anlogos de GnRH
Mecanismo de ao: feedback negativo na hipfise estado hipogondico hipogonadotrfico Administrao: IM mensal - 6 meses Efeitos colaterais: perda da densidade ssea trabecular, fogachos e ressecamento vaginal Terapia substutiva

Inibidor da Aromatase

FIGURA Estadiamento da doena (ASRM) pr e ps tratamento com Letrozole (n = 10). (A) Primeira laparoscopia, 1 ms antes do tratamento. (B) Segunda laparoscopia, 1 ms aps tratamento.

Ailawadi et al. Fertility Sterility 2004.

Tratamento cirrgico
Conservador Semi-conservador

Radical

Cirurgia Conservadora
Destruio implantes Lise de aderncias Cistectomia Neurectomia pr sacral

Tratamento hormonal adjuvante

Cirurgia semi-conservadora
Histerectomia com citorreduo Alvio sintomtico semelhante ao tratamento medicamentoso

Cirurgia Radical
Histerectomia + salpingo-ooforectomia bilateral + citorreduo Terapia Reposio Hormonal

Recorrncia Sintomas dolorosos

53%
Tratamento medicamentoso

44%
Tratamento cirrgico
Sutton CJ et al. Fertility Sterility, 1997. Waller KG et al. Fertility Sterility, 1993.

Endometriose

MANEJO

Endometriose graus I e II Desejo de gravidez Induo da ovulao e IIU Sem desejo de gravidez Tratamento medicamentoso

Gravidez Pr Natal

Ausncia de gravidez

Avaliar FIV

Endometriose graus III e IV

Desejo de gravidez

Fertilizao in vitro

Endometriose graus III e IV

Sem desejo de gravidez

Tratamento medicamentoso M resposta Com prole definida Sem prole definida Excepcionalmente cirurgia radical

Avaliar cirurgia radical

Tratamento medicamentoso

Concluso
Patologia ginecolgica benigna Mulheres em idade reprodutiva Qualidade de vida Sem cura

Localizao Plvica da Endometriose

FONTE: Novak, 1996

Aromatase
Androstenediona Estrona

Testosterona

Estradiol

Pontuao: Leses Endometriticas

Peritnio Superficial Profundo <1 cm 1 2 1-3 cm 2 4 > 3 cm 4 6

Ovrio D Superficial D Profundo

E Superficial E Profundo

<1 cm 1 4
1 4

1-3 cm 2 16
2 16

> 3 cm 4 20
4 20

Obliterao do fundo-de-saco posterior

Parcial Completa 4 40

Pontuao: Aderncias
Ovrio D Firmes D Densas E Firmes E Densas <1/3 1 4 1 4 1/3 a 2/3 2 8 2 8 > 2/3 4 16 4 16

Trompa D Firmes D Densas E Firmes E Densas

<1/3 1 4 1 4

1/3 a 2/3 2 8 2 8

> 2/3 4 16 4 16

Fisiopatologia da dismenorria
Regresso do corpo lteo Diminuio da concentrao de estrognios e progesterona

Liberao de Prostaglandinas pelas clulas endometriais

Dor