I JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN

CITODIAGNOSTICO

Citopatología ginecológica

Murcia, 10 de Marzo de 2001

ASCUS:
¿Diagnóstico o prevención?

Manuel Remezal Solano

 ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?

• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
 ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?

• 1. Introducción / problemática
– Consideraciones generales de CCV
– Problemas previos
– Principios generales de Bethesda (1989, 1991)
– Actitudes ante Bethesda
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica
• 5. Conclusiones /Precisiones finales
 CONSIDERACIONES GENERALES
DE LA CCV
• Alto porcentaje de falsos negativos (20-40%)
• Subjetividad de la prueba → Variabilidad:
– interindividual
– intraindividual
• Porcentaje de mujeres con CCV previas
normales tienen lesiones de alto grado
 PROBLEMAS PREVIOS A
BETHESDA
• Libre y arbitrario uso de:
– disqueratosis
– paraqueratosis
– metaplasia activa
• Existencia de lesiones “frontera” / bordeline
ausentes en Clasificación de Richart
 Objetivos de la Clasificación Bethesda
The Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal Cytologic Diagnoses

 I Workshop NCI (Diciembre 1988)

 proporcionar una nomenclatura uniforme que “facilite la
comunicación entre el laboratorio y el clínico”
 32 expertos (Kurman, Bibbo, Meisels, Solomon...)
 II Workshop (Abril de 1991)
 evaluar el impacto del TBS
 reclasificar categorías en función de dicho impacto

“La citopatología cérvico-vaginal incluye un elemento de interpretación

subjetiva y, consecuentemente, la aplicación de los criterios de la
clasificación Bethesda debe ser vista en este contexto”
 ACTITUDES ANTE BETHESDA
• Provoca con alta probabilidad problemas en el manejo
de las pacientes
• Prefieren que no se refleje la existencia de cambios
víricos HPV en el diagnóstico de SIL
• Rechazo al término ASCUS (más en hispanoparlantes)
• Un mayor grado de conocimiento de la clasificación
implica un mayor grado de aceptación/preferencia de
Bethesda

Ferris y cols. Fam Pract Res J 1993

 ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?

• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
 CONCEPTO
• ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance
• DEFINICION: “Alteraciones celulares que son más
marcadas que las atribuibles a cambios reactivos
pero que, cuantitativa o cualitativamente, no se
aproximan al diagnóstico de una lesión intraepitelial
escamosa”
GUIA GENERAL
la frecuencia de ASCUS no debe superar 2-3 veces la tasa de SIL
 ASCUS – Criterios diagnósticos
• 1. Agrandamiento nuclear 2,5-3 veces superior al
núcleo de la célula escamosa intermedia con un
ligero incremento de la relación núcleo/citoplasma
• 2. Pleomorfismo: puede existir binucleación,
variación en la forma y tamaño nuclear
• 3. Hipercromatismo leve pero con cromatina sin
granularidad (uniforme)
• 4. Los perfiles nucleares son suaves y regulares
 ASCUS – Precisiones
• 1 / es un diagnóstico de exclusión para aquellos hallazgos
que no están suficientemente claros
• 2 / Pese a los intentos de establecer unos criterios
específicos de qué es, el uso de este término varía según el
patólogo
• 3 / NO es sinónimo de atipia benigna, inflamatoria o
reactiva
• INCLUYE:
– alteraciones que acompañan a SIL (CIN)
– células aisladas anormales
– artefactos
 ASCUS HPV

• Los cambios atribuibles a HPV son incluidos en SIL

• Los cambios sugerentes (no concluyentes) de HPV
son incluidos en ASCUS
• La vacuolización citoplasmática aislada es
considerada un cambio celular benigno
ASCUS CELULAS METAPLASICAS ATIPICAS

IMP: principal diagnóstico diferencial HSIL

ASCUS CAMBIOS REPARATIVOS ATIPICOS

– TIPICA: nidos de células en monocapa y sincitios con

nucleolos prominentes
– ATIPICA: anisonucleosis, apilamiento nuclear,
irregularidades de la cromatina
 ASCUS CELULAS ATIPICAS ASOCIADAS CON ATROFIA

• Criterios diagnósticos:
– agrandamiento nuclear (x2) e hipercromatismo
– irregularidades del contorno nuclear o de la distribución de la
cromatina
– células renacuajo (“tadpole”) o fusiformes
• IMP: utilidad de tto.estrogénico y repetición de la toma
 ASCUS HIPERQUERATOSIS / PARAQUERATOSIS

• NO consideradas lesiones “atipicas” en Bethesda:

– hiperqueratosis – cambio reactivo
– paraqueratosis – cambio reactivo
– disqueratosis o paraqueratosis atípica – ASCUS
 ASCUS DISQUERATOSIS

• IMP - valorar:
– cantidad y severidad de las alteraciones morfológicas
– datos clínicos disponibles (citologías previas, hallazgos
colposcópicos...)
• “Las conclusiones respecto al comportamiento y el
manejo de la disqueratosis están pendientes de ensayos
clínicos controlados adecuados”
 ASCUS – Bethesda 1991

• Confirma las categorías definidas en

1989
• Recomienda subclasificar ASCUS en:
– ASCUS sin especificar

– ASCUS probable cambio reactivo

– ASCUS probable cambio SIL

ASCUS SIN ESPECIFICAR
ASCUS PROBABLE REACTIVO
ASCUS PROBABLE SIL
 ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?

• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
– Complica / introduce un nuevo concepto
– Término equívoco
– Reproductibilidad
• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
 Antecedentes de Bethesda
Atipia Displasia Displasia Displasia Ca Ca
Descript. Normal
benigna leve moderada grave in situ invasor
Papanico
I II III IV V
laou
Ca.
Richart 0 I II III
invasor
Ca.
Bethesda Normal ASCUS LSIL HSIL invasor

Clasificación de Papanicolaou:
– II – signos de alteraciones atribuibles
– II W - signos de alteraciones de dudosa interpretación e
indistinguibles de discariosis maduras o semimaduras – ctrl.
a medio-largo plazo
DEFINICIONES
ATIPICO:
Que por sus caracteres se aparta de
los modelos representativos o de
los tipos conocidos, insólito.

ATIPICO:
No típico, no válido como típico,
representativo o característico
DEFINICIONES

ATIPICO:
Irregular, no conforme con el tipo.
Dícese especialmente de tumores
cuyas células tienen forma y
disposición sin analogía en el
organismo, de fiebres intermitentes
cuyos accesos se suceden de forma
irregular y de cepas microbianas de
tipo no usual.
 ENCUESTA “ATIPIA”

20%
NO TIPICO

80%
PREMALIGNO
 REPRODUCTIBILIDAD
100
90
80 68
63
70
60
% 50 36
40
30 23
16
20
10
0
Normal ASCUS no ASCUS ASCUS SIL SIL
espec reactivo

144 ccv Crum y cols. Am J Clin Pathol 1999

 REPRODUCTIVIDAD ASCUS / SIL
• Revisión de 100 citologías normales, ASCUS y SIL
• Nivel de consenso/acuerdo:
100

80

60 44-62 40-60
30-66 34-62
inicial
40
con Atlas
20

0
PREVIO TRAS
Smith y cols. Cancer 2000
CONSENSO
ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?
• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica
– Colposcopia
– Correlación histopatológica
– Evolución
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
 CONSECUENCIAS CLINICAS DEL
ASCUS
• Gonzalez y cols. J Reprod Med 1996
• Lousuebsakul y cols Acta Cytol 2000
• Taylor y cols. J Repord Med 1993
• Alanen y cols. Cancer 1998
• Alameda y cols. Eur J Gynaecol Oncol 2000
• Ghoussoub y cols. Diagn Cytopathol 1997
• Nyirjesy y cols. Obstet Gynecol 1998
• Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000
CORRELACION COLPOSCOPICA

Cervicitis Insatisf.
6% 2%
ZT Normal
ZT Anormal G.2 42%
3%

ZT Anormal G.1
47%

Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999

 CORRELACION HISTOLOGICA
ASCUS LSIL
(249) (576)
Normal 28% 14%
LSIL 54% 69%
HSIL 18% 17%

Influido por: Dvorak y cols. Diagn Cytopathol 1999

 edad (<35 y > 50 años)
 consumo de tabaco
 historia previa
 subcategoría de ASCUS
Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000
Eltabbakh y cols. Gynecol Oncol 2000
Lousuebsakul y cols. Acta Cytol 2000
Flynn y cols. Diagn Cytopathol 2001
 CORRELACION HISTOLOGICA
Subcategorías ASCUS
ASCUS ASCUS
probable probable SIL
reactivo
normal/reactivo 51% 22%

LSIL 46% 55%

HSIL 2% 23%

Revisión 105 ASCUS Malik y cols Acta Cytol 1999

 EVOLUCION DE ASCUS / LSIL

ASCUS LSIL

Normalización 82,3% 30,7%

Estable 11,8% 60,4%

Progresión HSIL 6% 4,8%

11.197 CCV; 78 ASCUS, 68 LSIL Giudice y cols. Anticancer Res 2000

 ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?

• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
 OBJETIVO FINAL DE UNA
CLASIFICACION CITOLOGICA
• Método de entendimiento con el clínico
• Adecuar el diagnóstico a las características de la
paciente:
– edad
– antecedentes
» Vlahos y cols Am J Obstet Gynecol 2000
» Ghoussoub y col Diagn Cytopathol 1997
– menopausia
» Acs y cols. Acta Cytol 2000
– gestación
» Michael y col Diagn Cytopathol 1997
 ASCUS: INCONVENIENTES

• La interpretación de los cambios celulares

definidos como ASCUS no está clara
• Existe una variabilidad significativa entre
citotólogos respecto a qué alteraciones
deben ser incluidas en la categoría de
ASCUS
 ASCUS: IMPORTANCIA

Seguimiento de pacientes con ASCUS

identifica a un 5-38% de pacientes que
desarrollarán HSIL

Taylor y cols J Reprod Med 1993

Jones Cancer 1995
Alanen y cols Cancer 1998
 PERSPECTIVAS FUTURAS
Reunión en NCI (Maryland, USA) 16 expertos de la
International Academy of Cytology

• ACUERDO: “es necesario establecer un término que

permita comunicar la existencia de hallazgos equívocos”
• DESACUERDO:
– utilización de atípico o anormal para describir los
cambios celulares equívocos
– el valor de definir criterios morfológicos para cada
diagnóstico
– si se debe indicar o no el origen escamoso o glandular
de las células
Acta Cytol 1998
 CONCLUSION

Se debe considerar ASCUS como una duda,

una posibilidad
NO COMO DIAGNOSTICO FINAL EN SI
SI COMO CATEGORIA DIAGNOSTICA
TRANSITORIA

Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999

 ASCUS:
¿diagnóstico o prevención?