L A S E R E K

F O G S Z A T B A N

Laserek a fogszatban a kzenfekv megolds

A lasert Einstein a szzad elejn meglmodta, az els berendezst Maiman a szzad kzepn elksztette, s a fogorvosok a szzad vgn mr mint nlklzhetetlen eszkzt hasznljk.
Amikor 1917-ben Einstein rjtt, hogy az anyagban kls energiakzls hatsra egy klnleges fnyreakci hozhat ltre amit induklt sugremisszinak nevezett , valsznleg nem tudhatta, hogy a relativitselmlet fellltsa mellett a msodik olyan felfedezst tette meg, amely alapjaiban vltoztat meg sok mindent a vilgban. Gondolatt nhny vtizeden t csak egy-egy idszakra vettk el a kutatk, majd ismt feledni ltszott mindaddig, mg Maiman 1960-ban megptette az els mkd laserberendezst, amely a rubin laser volt. Azonnal felgyorsultak az esemnyek. A laser a kutathelyek vizsglatainak kzppontjba kerlt, s hamarosan kiderlt: a laserjelensg anyagok vgelthatatlan sorban ltrehozhat. Egyre tbb s tkletesebb laserberendezs szletett, gy Polnyi Tams a Boston-i laboratriumban szndioxid lasert ptett sebszi clra, s Jak Gza elsknt a vilgon hangszalagot operlt vele. Mester Endre lerta a ma is vilgszenzcinak szmt biostimulcis elmlett, Gbor Dnes egyedlll felfedezse pedig a laserek alkalmazsa a hologrfiban. A laseralkalmazs nagy magyar ttri igen sokat tettek ezen a szakterleten s vilgszerte elismertsget vvtak ki. A fogszati alkalmazs az 1990-es vekben kezdett egyre szlesebb krben elterjedni, a klnbz specilisan fogszati berendezsek egyre tkletesebbek, az alkalmazsi s mtti technikk egyre kifinomultabbak, a laseralkalmazs szakmai krdsei egyre elfogadottabbak lettek. A hagyomnyosan feudlis gondolkods orvostudomnyban a laserek elrehaladsa a kezdeti megtorpans, egyes vadhajtsok lenyesse utn napjainkban mr a clegyenesben van. Ezen technika trnyerse a fejlett egszsgggyel rendelkez orszgokban a fogszat szinte minden szakterlett rinti, s a modern sztomatolgia nlklzhetetlen eszkzv vlt. Az eredmnyeket az vente megrendezsre kerl konferencikon mrhetjk le legjobban. A tudomnyos letben a Nemzetkzi Fogszati Lasertrsasg (ISLD), a Nmet Fogszati Lasertrsasg (GDL), az Eurpai Fogszati Lasertrsasg (ESOLA) munkjban hazai szakemberek a Magyar Orvosi Laser s Optikai Egyeslet (MLE) tagjai is aktvan s egyre nagyobb ltszmban rszt vesznek. A 2000-es v laseres seregszemli kzl kiemelkedik a Frankfurtban februrban megrendezett 9. GDL konferencia, a Magyar Tudomnyos Akadmin mrciusban rendezett MLE konferencia, a mjusban a Dentexpo keretben Gyrben rendezett ESOLA Symposium, az augusztusban Brsszelben rendezend 7. ISLD kongresszus, valamint az oktber 19-e s 21-e kztt a Magyar Tudomnyos Akadmin megrendezsre kerl tdik Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus. 2001 mjus 18-a s 20-a kztt Bcsben az ESOLA s a GDL (egybknt 10. jubileumi) kzs konferencijt fogja tartanai. A laserek fizikai alapjai A laser sz az angol Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation kifejezs rvidtsbl ered, amelynek jelentse magyarul: fnyersts induklt sugremisszi tjn. A laserjelensg megrtshez a fny egyes fontos tulajdonsgainak, valamint viselkedsnek ismerete szksges. A fnysugrzs elektromos s mgneses energiaramls. A fny kzvettshez, terjedshez, ramlshoz kzeget nem ignyel. Az energiaramls jellemzje a sugrzs intenzitsa. A fny a hang s a vzhullmokhoz hasonlan hullmjelensg. Az atomok alapllapota stabilis. Ha gerjesztett llapotba kerlnek, onnan a magasabb energiaszintrl az alacsonyabbra trtn elektrontugrssal melyet fotonkibocsts ksr , vagyis spontn emisszival jutnak vissza az alap-

Szerkesztette Dr. Gspr Lajos egyetemi docens

L A S E R E K

F O G S Z A T B A N
A fny anyaggal val klcsnhatsa A fny anyaggal val tallkozsakor azzal klcsnhatsba lp, melynek eredmnye lehet visszaverds, elnyelds vagy thalads, illetve ezek kombincija. A fnyenergia viselkedst az anyag hatrfelletn mind a fnysugr tulajdonsgai (elssorban a hullmhossztl valamint az intenzitstl, valamint a beess szgtl fggen) s az anyag tulajdonsgai (abszorpcis jellemzi, felleti tulajdonsgai stb.) hatrozzk meg. A kzegben elnyeldtt fnyenergia a kzeg anyagban hoz ltre vltozsokat. Az anyagban a laserfny legfontosabb klcsnhatsai a kvetkezk: hhats, fotodisszocici, ionizci, lkshullmkelts plazmval, fluoreszcencia, fotokmiai reakcik keltse. Leegyszerstett formban azt mondhatjuk, hogy elssorban a hhats elvn mkdnek pldul a sebszi laserberendezsek. Pldul a CO2 laser esetn a vzben szinte tkletesen elnyeld 10,6 m hullmhosszsg lasersugr energija elnyeldik (visszaverds s thalads szinte nincs), hv alakul a szvetekben, azok vztartalma felforr, majd robbansszeren elprolog, a helyn pedig szvethiny keletkezik. Ez a vgs, vagy vaporizatio laserkssel. Mg a CO2 laser sugara minden vztartalm szvetben elnyeldik, addig pldul a kk vagy zld szn argonlaser csak a pigmentlt terleteken. Ezzel magyarzhat, hogy a nem sznes szvetekben hatstalan, pl. a szem strukturin minden krost hats nlkl keresztlhalad, ugyanakkor az ersen pigmentlt retina elnyeli, gy hatst ott kifejti (pldul levlt retina visszahegesztse argonlaseres coagulatival). Az orvosi laserberendezsek felptse s mkdse Az orvosi laserberendezsek egy kisebb rsze, elssorban azok, melyek az orvosi laboratriumokban vagy a kutathelyeken llnak az orvostudomny szolglatban, nem klnbzik lnyegesen az let ms terletein (iparban, hrkzlsben, kutatsban stb.) hasznlatos kszlkektl. A tbbinek viszont, mellyel az emberi szer-

llapotba. A fnyabszorpci rvn pedig az anyag atomjai vagy molekuli alapllapotbl gerjesztett llapotba kerlnek gy, hogy kls foton befogsa tjn elektronja egy magasabb energiaszintre ugrik. Az ionizci jelensge sorn az elektron a nyert energia rvn kiszakad az atom ktelkbl. Induklt emisszi jelensgrl akkor beszlnk, ha egy gerjesztett llapotban lev atom egy kvlrl rkez foton hatsra, kt azonos energij, fzis, irny foton kibocstsval reagl. A hagyomnyos fnyforrsok fnykibocstsa spontn emisszival zajlik (gy a fny rendezetlen, inkoherens), mg az induklt fnyemisszi sorn amilyen a laser is a fnyforrs fotonjai egy irnyban haladnak (prhuzamos fnynyalb), egyforma energijak (monokromatikus), azonos fzisban haladnak egyms mellett, illetve egyms utn (koherens fnynyalb). A laser olyan klnleges fnyforrs, melyben fny ersts induklt sugremisszi tjn jtszdik le. A laserek hrom alapvet rszbl llnak: laseranyag, optikai rezontor, energiaforrs. A laseranyag halmazllapota lehet gz, folyadk, vagy szilrd, mindig tartalmaz nagyszm olyan atomot, iont vagy molekult, amelynek energianv rendszerben metastabil niv is van, teht a laseraktv anyagban ltrehozhat a populciinverzi. Az optikai rezontor egy olyan optikai tr, melynek kt vgn tkr helyezkedik el, kzttk a laseraktv anyag. A laserfnyt nagyfok rendezettsge, szablyossga klnbzteti meg alap-

veten a hagyomnyos fnyforrsok fnytl. Monokromatikus, vagyis egyszn, melynek oka egyrszt az, hogy az induklt emisszi azonos energij fotonokat eredmnyez, msrszt pedig, hogy az optikai rezontor szigoran olyan hullmhossznak kedvez, melyre teljesl a rezonanciafelttel. Az ettl eltr hullmhossz hullmok kioltjk egymst. A laserfny hullmhossza tpusonknt vltoz, vagyis egy lasertpuson bell csak egyfle hullmhossz fordul el, illetve az egyes tpus laserek egymstl elssorban hullmhosszukban klnbznek. Ersen ktegelt, a laserfnynyalb nagyfokban prhuzamos. Enormis intenzits rhet el. Szemben a hagyomnyos fnyforrsok minden irnyba terjed, gy intenzitsukban eloszl fnysugaraival, a kis divergencij laserfny az optikai rezontorbl kijv igen szk keresztmetszetnek megfelelen jval nagyobb intenzitssal br, mint amit a hagyomnyos fnyforrssal el lehetne rni. Nagyfok temporlis s spacilis koherencia vagyis idbeni s trbeni rendezettsg mivel az induklt emisszi egy rendezett emisszi, gy a lasernyalb egyes fotonjai azonos rezgsi fzisban csatlakoznak egymshoz. Az anyag a sugr egy rszt abszorbelja, ms rszt visszaveri, ez egyrszt a hullmhossz fgvnye, msrszt az anyag tulajdonsgaitl fgg. gy a szksges paramterek ismeretben pldul az l szvetekben a laserrel trtn vgs mlysgt meg lehet tervezni.

L A S E R E K
vezet egy-egy rsznek vizsglatt vagy kezelst kvnjuk elvgezni ahhoz hogy alapfeladatt el tudja ltni , specilis kialaktsnak kell lennie. Nemcsak arra kell alkalmasnak lennie, hogy a megfelel paramterekkel rendelkez lasersugarat ellltsa, hanem arra is, hogy azt megfelel mdon az emberi szervezet kvnt terletre (pl. a fog gykrcsatornjba) elvezesse s ezentl a helysznen klnbz manipulcikra (kzidarab) adjon lehetsget. Fentieken tl, egyes lasertpusok esetn az alkalmazsi technikhoz elengedhetetlen, hogy a laser sszekapcsolhat, illetve csatlakoztathat legyen klnfle optikai eszkzkkel, vagy lehetsget biztostson a hagyomnyos vizsgl-terpis eszkz s a laser egyidben trtn hasznlatra. Szksg lehet htsre (fogfrs), elszvsra s ms egybre is. A laserforrs nmagban termszetesen orvosi cl alkalmazsra nem felel meg. Ahhoz, hogy orvosi laserberendezsrl beszljnk, annak hrom alapvet funkcit kell teljestenie: 1. Kontrolllt mdon a megfelel paramterekkel rendelkez lasersugr ellltsa (pontos bellts lehetsge: teljestmny, impulzushossz, stb.). 2. A laserforrstl az alkalmazs helyre (testreg, testfellet stb.) a lasernyalb odavezetse (fnyvezetkarokkal, flexibilis szlakkal, nyalbmanipultorokkal stb.). 3. A kvnt helyen a lasersugr megfelel technika szerinti bevitele a szvetekbe vagy a szvetekre (mikromanipultor, kzidarab, flexibilis szlak stb.).

F O G S Z A T B A N

Az orvosi laserberendezsek hrom nagy csoportba sorolhatk aszerint, hogy sebszi clokat, soft-laser terpit, diagnosztikai clokat szolglnak-e. A kvnt hats elrse cljbl a kszlkeknek ms-ms tulajdonsgoknak kell megfelelnik. Sebszi laserek esetn ltalnosan jellemz a nagy teljestmnysrsg ignye. A kvnt szveti hats ltalban a lasernyalb lehet legnagyobb fkuszlsval, mskor pedig optikai eszkzk segtsgvel, megfelel szttertsvel rhet el. A sebszi laserek legismertebb fajtja a CO2-laser, jellemz mdon artikulcis-karon vezetve jut el a szervezet kvnt helyre, mg a msik kt, leginkbb elterjedt ND YAG s didalaser szloptikn vezethet. ltalban a berendezseknek meg kell felelnik a steril mti krlmnyeknek is. A kezelend szvetekben, a mtti techniktl fggen kell a teljestmnyt, valamint az expozicis idt szablyozni. A lasernyalb tmrjt lencskkel lehet megfelel folttmrre belltani, mely vagy a kzidarabban, vagy a mikromanipultor-opercis mikroszkpban, vagy a flexibilis szl vgn kerl elhelyezsre. Gondoskodni kell a keletkez gstermkek eltvoltsrl. A lasersugr paramtereinek belltsa a kezelpanelen trtnik, a lbkapcsol lenyomsval nyithat a fnyzr, melyet a nyalb tjba ptettek. A clzst a lthatatlan CO2 s Nd YAG laser sugr esetben clzfnyknt szerepl HeNe, vagy dida laser biztostja. A clzfnyt s a sebszi lasernyalbot egy nyalbegyest szerkezet vezeti kzs optikai tengelyre. A sebszeti laserfny vezetse a lasertpustl fggen argonlaser-

nl veg vagy kvarc szloptika, Nd YAG-lasernl kvarc optikai szl, szndioxid-lasernl tkrs-csukls nyalbvezet rendszer s cink-szelenid, germnium vagy gallium arzenid lencsk. Itt a kvarc s az veg nem alkalmasak. A CO2-laser flexibilis vezetsben vagy a hullmvezets (reges szl), vagy a specilis infravrs optikai szl gr megoldst. A soft-laser terpiban szerepl laserberendezsek esetben nagy teljestmnysrsg nincs, mivel ezek a 100 mW tartomny alatt vannak. Itt a monokromatikussg, a polarizltsg, a koherencia jtszanak esetenknt alapvet fontossg szerepet. A lasersugr kvnt terletre juttatsakor flexibilis szlakat vagy nyalbmanipultort hasznlunk, a kisebb kszlkek esetben nincs is szksg sugrvezet eszkzre, mivel a kszlk kzben elfr. Ezen berendezsek esetben ppen ezrt a j szllthatsg, a teleprl trtn mkdtethetsg, a miniatrizci elnyket jelent. A leginkbb elterjedt ebben a csoportban a Helium-Neon-laser, valamint a didalaserek. A diagnosztikus clokat szolgl berendezsek esetben a nagyfok megbzhatsg, pontossg, megfelel felbontkpessg jtszik fontos szerepet. Ugyancsak lnyeges a magasfok automatizltsg, s az, hogy a kis anyagmennyisgekbl is nyerhetk adatok . Szndioxid-laser J hatsfoka, nagy teljestmnye miatt a gygyszatban a gzlaserek kztt a legjelentsebb a szndioxid laser. A sebszi laserberendezsek kztt vilgszerte ebbl a fajtbl zemel a leg-

L A S E R E K
tbb, ez sok orvosi szakmban alkalmazott kitn univerzlis eszkz. A szndioxid laser 10,6 um hullmhosszsg nyalbot bocst ki, a laserek kztt a legjobb hatsfokkal. Ez 1015% krli lehet. Az orvosi gyakorlatban a 100 W alatti teljestmny laserek terjedtek el, de ms (pl. ipari, hadi stb.) alkalmazsoknl tbb tiz kilowattos lasereket is hasznlnak. A folytonos zemmdban mkd szndioxid lasereket sebszi eszkzknt hasznlva egy elektromechanikus fnyzrral kell elltni, amelyet a sebsz lbkapcsolval mkdtet. A fnyzr egyttal lehetsget ad a kezelpanelen elre belltott idtartam impulzus kibocsjtsra. Egyes lasereknl szuperpulzlt zemmd is lehetsges. Ez esetben a tbbszz Hertzes frekvencin az tlagteljestmny tbbszrst elr cscsteljestmny impulzussorozat kibocsjtsra kpes a berendezs. A nagy teljestmny s a rvid expozicis id a krnyez szvetekben a h terjedst behatrolja. Neodimium YAG laser A neodimium YAG laser aktv anyaga Nd3+okkal adalkolt YAG kristly (Yttrium-Alumnium-grnt, Y3Al5O12). A kristly vegeknl jobb hvezet kpessge teszi lehetv a folytonos zem mkdtetst, persze gy is szksg van lland ramoltatsos vzhtsre. A laser teljestmnye maximlisan 100 W, ennl kisebb rtkek tetszlegesen bellthatk. A laserfny hullmhossza 1,06 m, infravrs, szemmel nem lthat, ezrt a biztonsgos zemeltetshez jelzfny (pilotfny) alkalmazsa szksges. A Nd YAG laser a szilrdtest laserek tipikus pldja, minden lehetsges laser-zemmdban mkdhet: folytonos, folytonosan Q-kapcsolt, impulzusban pedig szabad genercis, Qkapcsolt s pikoszekundumos impulzusok keltsre is alkalmas modusszinkronizcis vltozatval is tallkozhatunk. A Nd YAG tulajdonkppen lasercsaldot jelent, mivel a nhny milliwattos teljestmnytl a kilowattokig sugrozhatnak folyamatos fnyt, impulzusaik cscsteljestmnye a terrawattot is elrheti. Az elterjedt

F O G S Z A T B A N
A laserberendezsekhez adaptlt kiegszt optikai eszkzk Az orvosi laserekkel vgzett klnbz diagnosztikus s terpis beavatkozsok sorn a megfelel paramterekkel rendelkez lasersugarat a laserkszlk lltja el. A msodik lpsben a lasersugarat valamilyen tonmdon az alkalmazs helyhez kell szlltani, mg a harmadik lpsben az alkalmazs helyn klnbz manipulcikat kell vele vgezni. Az utbbi kt feladat minl tkletesebb elvgzshez szksgesek a klnbz kiegszt optikai eszkzk. Ezeknek biztostaniuk kell egyrszt a lehet legjobb hatsfok laserteljestmny szlltst, msrszt pedig az alkalmazs helyn az idelis s kontrolllt pontos manipulci lehetsgt (minimlis gyenglssel a lehet legeldugottabb helyekre is). A kiegszt optikai eszkzkkel szemben fontos kvetelmnyek: a megfelel sterilits, a biztonsg, a nagy pontossg, a knyny csatlakoztathatsg. A test felsznein, az reges szervek bejrata krnykn vagy egyes specilis esetekben a mlyebb rgikban alkalmazhatk a kzidarabok. Eltr fkusztvolsga teszi lehetv az alkalmazs terlettl val idelis tvolsgbl vgezhet munkt. Esetenknt kontakt mdon clszer dolgozni, mskor pedig akr 30 cm-es vagy mg nagyobb fkusz kzidarab hasznlhat a legjobban. Bizonyos lokalizcikban egyenes, ms esetekben trt nyalbvezets darabokat kell hasznlni. A kzidaraboknak kicsiknek s knynyeknek kell lennik, alkalmasaknak a finom s precz munkra. Sterilitsukat biztostani kell, sterilezhetknek kell lennik. Emiatt egy kszlkhez clszer tbb kzidarabot biztostani. A csak merev eszkzzel vezethet laserek esetben (pl. szndioxid laser) a kzidarabot az artikulcis karhoz csatlakoztatjuk annak folytatsaknt, a flexibilisen vezethet lasersugarak esetben (pl. Nd YAG, argon, HeNe stb.) a fnyvezet optikai szlvg rgztst s mozgathatsgt szolglja. A kzidarabok a kvnt fkusztvolsgnak s az illet lasertpusnak megfelel lencskkel vannak felszerelve.

berendezsek folyamatosan 10100 Wot, mg impulzusokban kilo- s megawattokat produklnak. A szilrdtest-lasereket (ha a didalasereket nem tekintjk annak) a gzlaserektl eltren nem lehet elektromos rammal gzkislsknt gerjeszteni, ezeket csak fnnyel, vagyis lmpkkal (vagy msik laser fnyvel) lehet. Ennek megfelelen a laserfejben itt a laserrddal egytt a gerjeszt fnyforrst is megtalljuk. Hatsfokuk a CO2-laserhez kpest meglehetsen alacsony, ezrt sokszor nhny tzwattos lasert nhny tz kilowattal kell gerjeszteni. Emiatt nagy mennyisg h keletkezik, gy a folyamatos hts elengedhetetlen. Erbium YAG laser Kzepes infravrs tartomnyban mkd impulzus zem szilrdtestlaser (Er YAG), melynek hullmhossza 2,940 nm. Mind szabadonfut, mind Q-kapcsolt zemmdban alkalmazhat. A hideg vgssal csont, porc s fogak kezelsre alkalmas. A laserfny vezetse tkrkkel elltott csukls artikulcis karokkal trtnik. Flvezetlaserek, didalaser A flvezetlaserek klnleges helyet foglalnak el a laserek kztt, egyrszt rendkvl kis mretk s az rammal val kzvetlen vezrelhetsgk miatt. A lasersugrzs a p, illetve n szennyezettsg flvezet rtegek kztti nhny m-es p-n tmeneti tartomnyban alakul ki, a nyitramban tengedett ram hatsra. A legismertebb tpusa a GaAs, melyet tellurral (n tpus), illetve cinkkel (p tpus) szennyeznek. A rezontort a flvezet megpolrozott vglapjai alkotjk. A kibocstott sugrzs elg nagy svszlessg s szttarts, hullmhossza a kzeli infravrs tartomnyba (900 nm krl) esik. A flvezetlaserek egyre kisebb miniatrizlt vltozatai is tbbezer rs zemeltetsi idvel mkdnek. A klasszikus laserekhez kpest htrnya az, hogy a divergencia, a sugrzs svszlessge nagyobb, koherencija sem j. Egyes alkalmazsi terleteken, ahol ezek kevsb jelentsek, egyre jobban terjednek vilgszerte.

L A S E R E K
A kzidarabban elhelyezett lencse vdelmt szolglja a keletkez fstt elfj gz, melyet a mtti terlet fl vezet az eszkz. Klinikai laseralkalmazs A stomatolgiban a laserek a mindennapos gyakorlat eszkzeiv vltak. Az utbbi vtizedben klnsen elterjedtek a soft-laserek mellett, nyilvnval elnyeik miatt, a nagyteljestmny sebszi laserek is. A laboratriumi diagnosztikban a nyl vagy a fog kemny szveteinek vizsglata trtnik a rendkvl kis anyagmennyisgek elemzsre is hasznlhat lasersugrral. A klinikai diagnosztikban a kriesz vizsglatban, a fog anyagainak elemzsrben, az orthodontiai tervezsben, az arckoponya orthognathiai mtteinek modellezsben, a fog tartszveteinek vrtramls mrsben vagy a protetikai rehabilitciban jtszik szerepet. A photodinamikus terpia mind a malignus tumorok pl. a basaliomk pontos diagnzist, mind pedig szelektv terpijt szintn lehetv teszik a laserek. Vilgszerte fogorvosok sokszzezrei alkalmazzk a soft lasereket a szjnylkahrtya gyulladsos krkpek, parodontalis megbetegedsek, dentalis gyulladsok, csontmttek utni llapotok, nylmirigybetegsgek, izleti krkpek, fjdalombetegsgek kezelsben. A sebszi laserek szmos terleten ttrst jelentettek a sztomatolgiai sebszetben a praecancerosisok, jindulat s kezdeti stdium rosszindulat tumorok sebszetben, a preprotetikai mttekben, a parodontalis sebszetben, a vrzkeny betegek elltsban. Egyre szlesebb krben lehetsges a fog kemny szveteinek megmunklsa is lasersugrral. Hasznlhat a kavitsalakitsban, a gykrcsatorna kezelsben, a zomnckondicionlsban, barzdazrsban, fogkeltvoltsban s egyre tbb terleten. Soft laser terpia A soft-laserek alapvet hatsai a fjdalomcsillapts, gyulladscskkents s a biostimulci, valamint a

F O G S Z A T B A N

sebgygyulsi folyamatok gyorstsa. A leggyakrabban alkalmazsra kerl korszer dida-laser kiszortotta a Helium-Neon-lasereket a mindennapos sztomatolgiai praxisbl. Szjnylkahrtyabetegsgek kzl a herpes, az aphta, a nem gygyul nylkahrtya feklyek, krnikus gyulladsos jelensgek, stomatitis a leggyorsabb eredmnyt mutatjk. A laserterpia gyors hmosodst eredmnyez, a gygyulsi id ltalban a felre lervidl. Parodontalis krkpek kzl a parodontitis, a gingivitis, a fogak eltrst, fogszablyozst ksr jelensgek, tasakok hagyomnyos vagy lasersebszeti kezelse kiegsztve soft-laserrel gyors sebgygyulshoz, csontregenercis folyamatok megindulshoz, a gyullads gyors szancijhoz vezet. Fjdalomszindrmk kztt a trigeminus neuralgia, atipusus arcfjdalom, postoperativ, posttraums fjdalom eseteiben a gondos diagnzist kveten a hagyomnyos terpit kisteljestmny laser-krval kiegsztve vagy esetenknt nllan is a fjdalomrohamok szma s a fjdalom erssge jelentsen mrskelhet. A temporomandibularis izleti krkpek arthrosis, arthritis okozta panaszok posttraums izleti fjdalmak, reflektorikus szjzr s egyb folyamatok eseteiben elssorban a fjdalom gyors megszntets-

vel, a gyakran fennll szjzr oldsval lehetv vlik a sztomatolgiai szanci, majd a hagyomnyos s a laserterpis kezels a panaszok jelents mrskldshez vezethet. Reflektrikus szjzr lasersugrral sok esetben azonnal 2-3 perc alatt oldhat. Dentlis eredet gyulladsokban, periodontitis, gykrkezelshez kapcsold panaszok, periostitis, lymphadenitis, osteomyelitis, phlegmone eseteiben a gyulladsos jelensgek hagyomnyos mdon kezelve s kzben lasert is kiegsztskppen alkalmazva gyorsabban s sokkal mrskeltebb fjdalomtl s oedemtl kisrve gygyulnak. Nylmirigybetegsgek, asyalia, syaloadenitis, syaloadenosis esetben a bevlt, ismert eljrsokat laserkezels krval egszthetjk ki, s a nyltermels serkentse, a fjdalom s egyb panaszok mrskldse tapasztalhat sok esetben. Csontgygyulsi folyamatok serkentse, szjsebszeti csontmttek (resectio, cystectomia, implantatio, extractio, dentoalveolaris mttek stb.) utn azonnal laserterpit alkalmazva a postoperativ oedema s a fjdalom cskken, majd a mtt utni 24 napban tovbb alkalmazva a hmosods, a sebgygyuls felgyorsul, s a varratszeds 2-3 nappal hamarabb elvgezhet. A szvdmnyek szma jelentsen cskken . Fontos, hogy a soft-laserterpit gondos vizsglat, pontos diagnzis

L A S E R E K

F O G S Z A T B A N

elzze meg, a legtbb esetben a hagyomnyosan bevlt gygymdok kiegsztsre, esetenknt nllan is alkalmazhat. Nagyteljestmny laserek A nagyteljestmny sebszi laserberendezsek viszonylag magas ra hossz idn t vilgszerte hatrt szabott szleskr elterjedsknek. Ebben a 90-es vek kzeptl alapvet vltozsok kezddtek, s a rendkvl jl alkalmazhat berendezsek szma ugrsszeren megnvekedett. A stomatolgiban a hrom legfontosabb alkalmazsi terlet: a lgyrszsebszet, a fogak kemny szveteinek megmunklsa s a csontsebszet. Lgyrszsebszet A lgyrszsebszet idrendben elsknt terjedt el, a szndioxid laser tkletesen j szjregi alkalmazhatsgnak ksznheten. Rendkvli elnyket nyjt a lasersebszet (CO2, Nd YAG, argon, dida stb.) a lasersugr kitn mtt kzbeni vrzscsillapt hatsa rvn, valamint a mtt utn tapasztalhat j sebgygyuls, minimlis oedema s fjdalom miatt. A sebszi lasersugr klnleges mtttechnikai lehetsgeket nyjt az operatrnek s a hagyomnyosnl kevesebb kellemetlensget jelent a betegeknek. A preprotetikai sebszetben vrzsmentesen, minimlis hegesedssel jr a CO2, dida vagy Nd YAG laserrel val granuloma fissuratum eltvolts, frenulectomia, kros nylkahrtyakpletek tmetszse, korrekci-

ja, vestibulumplasztika, a fogptlsok elksztsekor vagy a fogsorvisels sorn szlelt nyhyperplasik eltvoltsa s egyb beavatkozsok esetben. Nylmirigybetegsgek kztt a ranula, a mucocele, a kivezetcsben lev nylk sebszi laserrel gyorsan eltvolthat. Praecancerosisok sebszetben a laser kitn alkalmazsi terlete a leukoplakia, erythroplakia, cheilitis chronica, feklyek s egyb rkmegelz llapotok hatsos kezelse, melyet mindig szvettani vizsglat ksr. Egyes esetekben elnysen kezelhet a lichen is. A tumorok kezelsben az onkolgiai sebszet elnysen alkalmazhat eszkze a CO2, dida s a Nd YAG laser. Fknt az ersen vascularizlt tumorok sebszetben trtn alkalmazsa klnsen nagy elnyt jelent (haemangioma, epulis stb.). Lasersugrral mind koagulci,

mind vaporizci, mind vgs vgezhet. Vrzkeny betegek csoportjba tartozk fogextrakcija, mtti beavatkozsai sorn az relzr tulajdonsg lasersugr igen elnys. A sebszi laserek sikeres terpis alkalmazshoz elengedhetetlenl szksges: a beteg rszletes vizsglata, gondos diagnzis fellltsa, megfelel kszlk s kezelsi krlmnyek, laserterpis ismeretek (hivatalos vizsga). Magyarorszgon a stomatolgusok kztt egyre n az alapfok, a softlaser terpis tanfolyamokon rsztvevk, s a lasersebszetet orvostovbbkpz tanfolyamokon tanulk szma. Tbb szzan sztomatolgia laser szaktanfolyamon is megszereztk a klinikai egyni munkhoz szksges elmleti s gyakorlati ismereteket, illetve mtti s soft-laser

L A S E R E K
terpis gyakorlatot. A Rkellenes Laser Alaptvny s az Ecto Derma Polyklinika biztostja egyetem ltal elfogadott hivatalos oktatsi programjai rvn a lehetsget arra, hogy a klnbz orvosi szakterletek szakemberei s gy a fogorvosok is bekapcsoldjanak ennek a tudomnygnak a mvelsbe. A fog kemny szveteinek megmunklsa (fogfrs laserrel) Az utbbi vtized kutatsai a klnbz hullmhosszsg lasersugarak ellltsban, a sugrvezetsben, valamint a kzidarabok fejlesztsben olyan eredmnyeket hoztak, melyek a mindennapi gyakorlatban is jl alkalmazhat kszlkek ellltst, a fog kemny szveteinek hatkony kezelst, a munkaterleten precz alkalmazhatsgot tettek lehetv. Termszetesen a dolog tlzott leegyszerstse, ha csak arrl beszlnnk, hogy fogfrs laserrel, mivel itt a kemny szvetek laseres kezelse kapcsn sokkal tbbrl van sz: a fogfelsznek tlrzkenysgnek kezelse, laseres dezinficils, pulpectomia, endodontiai alkalmazsok, gykrcscsresectio, krieszes zomnc s dentin szelektv eltvoltsa, kavitsalakts, fogkvek eltvoltsa, dentin- s zomncfelszn kezelse, barzdazrs. A problmakr megoldsnak nagyfok elrehaladst elsegtettk az utbbi vek felfedezsei: a lasersugr hatsa a kemny szvetekre (zomnc, dentin, csont) szvettani, termokinetikai, strukturlis, kristlyanalitikai vizsglatok, a klnbz hullmhosszsg elssorban a flvezet laserek nagyarny fejldse, a fnyvezetrendszerek, optikai szlak s a kontrollrendszer kidolgozsa. A laserkutatsok tovbbfejldshez lkst adott az orvostudomnyban vilgszerte kialakult verseny, valamint

F O G S Z A T B A N

a betegek s az orvosok rszrl egyarnt folyamatosan nvekv igny, (klnsen a kmletes, gyors, pontos, megbzhat technikai megoldsok irnt). Nem lehet szmtson kvl hagyni azt sem, hogy j fogorvos-generci ntt fel, akik szmra a computer, az automatizls, a laser a mindennapok rthet s szksges eszkze, s a betegek jelents rsze is ignyli a modern eljrsokat, mr nem idegenkedik azoktl. Megfelel hullmhossz, impulzus A megfelel hullmhossz azt jelenti, hogy ez a fajta sugr alkalmas a fog kemny szveteinek megmunklsra, vagyis azokban szvethinyt tud ltrehozni. A hats elssorban mechanikus jelleg, s emellett a ht hatsrl is gondoskodni kell klnben ha hhats rvn trtnik a szvetek eltvoltsa, akkor a pulpa hterhelse miatt, az alkalmazs kre igen korltozott. A hts mellett a hhats elkerlsnek lehetsgt biztostjk a rvid ideig tart impulzusok (milli-, mikro-, vagy nanosecundum idtartamok) s a hosszabb sznetek formjban irnytott zemmd is. A fogzomncot s a dentint gy clszer preczen eltvoltani, hogy az a pulpa h-krosodsa nlkl biztosan elvgezhet legyen. Az els genercis laserek hullmhossza miatt hatsa mg a rvid

ideig alkalmazott impulzusok s a laserrel egy idben mkd htsi rendszer ellenre is ltalban jelents hhatssal jrhat. gy a szndioxid-laser s a Nd YAG-laser annak ellenre, hogy igen sok terleten alkalmazhat a szjregben is, a fogak kezelsben nem tudott igazn elterjedni. A megoldst az utbbi vtized kutatsai hoztk. Els helyen az Er YAG-laser, mint bevlt eszkz szerepel. Ez fotodistrupcis hatsa rvn igen rvid ideig tart impulzusokkal, mintegy mechanikus mdon, igen apr kristlyok formjban kpes kitrni a kemny szvetek megfelel rszecskit ezzel pldul cavitst alaktani anlkl, hogy a pulpa jelents hkrosodst szenvedne. Az Erbium YAG-laser 2900 nm-es tartomnyban a legelterjedtebb tpus, de emellett az excimer laserek 190350 nm kztti hullmhossztartomnya, az alexandrit-laser 700820 nm hullmhossza alkalmas ezen lasersugarak termszetbl addan kemny szvetek megmunklsra. A csont vgsban leginkbb a 2000 nm-es Holmium YAG laser vlt be. A lasersugr folt tmrje a kemny szvetek esetben ltalban 0,10,3 mm nagysg, az alkalmazott lasersugr impulzusok 100 mikrosecundum s 100 millisecundum kztti idtartamak, s sorozatszeren igen nagy sebessggel kvetik egymst.

L A S E R E K

F O G S Z A T B A N
ni. Ezek a szlak rendkvl knnyen kezelhetk, s hasonlan nagy elnyt jelentenek a precz mozgatsban az artikulcis tkrrendszerrel vezetett lasersugrhoz kpest, hasonlan mint a fogorvosi turbina a doriotkaros berendezshez kpest. Az optikai szlak fejlesztse rohamosan fejldik, de szmos lasertpus esetn mg nem megoldott. gy sem a szndioxid-laser, sem az Er YAGlaser esetn sem elgg hossz lettartamak a szlak, azaz srlkenyek, gy nem terjedtek el. A mindennapos gyakorlatban jelenleg is a karokon t trtn vezets az uralkod s megbzhat megolds. De a szlon trtn vezets is sok egyb hasonl technikai krdshez hasonlan a jvben biztosan meg fog olddni, s hamarosan el jutunk oda, hogy felmerl az igny a kombinlt laserberendezsek kapcsn az egy szlon tbbfle lasersugr vezetsre is.

Precz kzidarab Mivel a fogorvosi beavatkozsok jelents rsze mikrosebszeti tevkenysgnek szmt, klnsen fontos a precz munkt biztost kzidarab bevezetse. Ezek a laser pontos vezetse mellett, biztostjk a htsi rendszert is. A fejek cserjvel vagy optikai ton lehetsges a kzidarab alkalmazsi szgnek vltoztatsa, gy a kvnt beessi szg alatti lasersugr vezetse akr a legkisebb regekbe is. Az egyenes darab mellett kidolgoztak klnbz szgekben mkd knykdarabokat is.

Htsi s kontrollrendszerek A kemnyszvetek laseres megmunklsa elvileg vgezhet hts nlkl is, de a pulpavdelem biztonsgt a megfelel irrigci biztostja. Erre alapveten a kvetkez megoldsok lehetsgesek: leveg, desztilllt vz, fiziolgis soldat, desztilllt vz + leveg spray, fiziolgis soldat + szrt leveg spray, vz + leveg spray a fogorvosi gprl. A htrendszer a fogorvosi turbinakzidarabhoz hasonlan vltoztathat intenzits. A kontrollrendszer egyes kszlkekben folyamatosan visszajelzst biztosthat a munkaterletrl a kzidarabba ptett acusticus computeres rzkel rendszeren keresztl. Az adatok kzl a felleti hmrsklet a legfontosabb. Knny hullmvezet rendszer A klnbz tpus laserek gyakorlati alkalmazhatsgt a leginkbb a hajlkony, knny optikai szlak csatlakoztatsval lehetne elsegte-

Kismret berendezs Nyilvnvalan az els telefonflke nagysg sebszi laserek mr mretknl fogva sem lehettek alkalmasak fogorvosi rendelben val elhelyezsre. A kompakt, egyre kisebb mret, esetenknt egyszerre tbb lasert is tartalmaz berendezs a jrhat t. Ezek mrete ma mr nem nagyobb mint egy kismret htszekrny, mobilis, precz kzidarabbal felszerelve. Van a fogorvosi

L A S E R E K

F O G S Z A T B A N
Kismret s kifejezetten fogszati clokra ajnlott berendezsek is ismertek. Szmos berendezsben mr optikai szlvezets is tallhat, vagy pedig a lasercsvet (az emiatt viszonylag nagymretv vl) a kzidarabban helyezik el. 2. Nd YAG-laserek A Nd YAG-laser l060 nm hullmhossz flexibilis szlon vezethet tpus, klnbz impulzusmdok rvn sokoldal alkalmazst tesz lehetv a lgyrszsebszetben. Vgezhetk lgyrsz kimetszsek, gingivectomia, parodontalis mttek, gykrcsatorna kezels stb.

gpbe bepthet kivitel is. Idelis esetben ezen kombinlt laserberendezs alkalmas a lgyrszek, a dentin s a zomnc, valamint a csontszvet kezelsre. A fogszati laser berendezsek mg szlesebb kr elterjedsnek egyik fontos akadlya sokig s rszben mg ma is kltsges voltuk. Ebben alapvet vltozsok trtntek az eltelt kt vben, amikoris az n. szilrdtest-laserek fejlesztsvel elssorban a dida-laserek trnyerse miatt relative olcsbban elllthat berendezseket tudnak gyrtani. A szilrdtest-laserek nagy elnye viszonylagos olcssguk mellett mg a kis mretk is, valamint az, hogy sokoldal felhasznlsuk rvn egyre inkbb kifizetd az alkalmazsuk. Fogorvosi clra alkalmazott nagyteljestmny laserek Ahhoz, hogy a fogorvosi rendelk mindennapos berendezse legyen a laser itt most csak a sebszeti laserekrl beszlnk , nhny Lgyszvetek sebszete CO2 Er: YAG Nd: YAG Ho: YAG Dida

fontos szempontnak kell megfelelnie: alapvet paramtereiben alkalmas legyen: lgyrsz-, illetve rszben csontsebszetre vagy a zomnc s a dentin preparlsra, specilis kzidarab fogszati clra, megfelel htssel, biztonsgi visszajelz rendszer, kompakt kismret berendezs, megfelel r (kb. 30 000 USD). 1. Szndioxid-laserek Jelenleg mg mindig a legsokoldalbban hasznlhat lasertpus. Mint a klasszikus els genercis laser termikus hatssal br, gy pulpa s csontkrost hatsa miatt nyilvnvalak alkalmazsnak korltai. Hullmhossza 10 600 nm. Kitnen alkalmazhat a lgyrszsebszetben, a parodontolgiai s a preprotetikai mttekben, valamint pulpectomia vgezhet. A fog kemny szveteinek s a csontok vgsra annak ellenre, hogy sokan ajnljk , illetve fogak preparlsra nem igazn alkalmas. Vg hats CO2 Nd: YAG Er: YAG Dida CO2 Argon Koagulcis hats Nd: YAG dida

3. Erbium YAG-laserek Az Erbium YAG-laser 2940 nm-es hullmhosszval valban alkalmas a fog kemny szveteinek megmunklsra. A precz kzidarab segtsgvel mind a zomnc, mind a dentin megfelelen alakthat. Kavits alaktsra hasznlhat, a zomncfelsznek kezelse rvn barzdazrs vgezhet. Egyes berendezsek az artikulcis kar segtsgvel, mg ms tpusok mr flexibilis optikai szlakon vezetik a lasersugarat (ez utbbiak mg nem elgg megbzhatak, a szlak tl hamar tnkremennek).

4. Holmium YAG-laserek A rendszerekben szerepl 2100 nmes Holmium YAG-laser kitnen alkalmas csontvgsra, csonttasakok kezelsre. 5. Alexandrit-laser Az alexandrit-laser 755 nm-en igen sokoldalan alkalmazhat. Nemcsak Kemnyszvetek kezelse CO2 Er: YAG Nd: YAg Alexamidrit HOYAG

L A S E R E K
a lgyrszek sebszetben (kimetszs, gingivectomia, stb.), hanem a dentin s a zomnc megmunklsra, cavits alaktsra is. Kszthetk segtsgvel inlayk, kezelhet a gykrcsatorna (sterilizlhat). 6. Argon-laserek A fogfehrts terletn az argonlaser jelentsen felgyorstja s mlyebb hatsv teszi a savas kezelseket. A kompozitok polimerizcija 5 sec-ra lervidl, gy a tmsek sokkal gyorsabban s vastagabb rtegeken keresztl is biztonsgosan elvgezhetk. A szjsebszeti mttek sorn vrzkeny kpletek vagy vrzkeny betegek esetben vrzstl mentesen lehet kimetszseket, de fleg coagzulcit vgezni. A parodontlis mttek kapcsn a tasakok baktriumszmnak redukcija, vrzstl mentes curettage lehetsge jelent j alkalmazsi terletet. Az endodontiai alkalmazsban egy lsben az esetek dnt tbbsge mg gangrns fogak esetben is oly mdon kezelhet, hogy az argonlaser sugara szinte teljesen csramentess kpes tenni a gykrcsatornt. j eljrst jelent a krieszprofilaxisban val alkalmazsa, ahol is az argonlaser megvilgts a fluorbevitelt rendkvli mrtkben meggyorstja a fogak felszni rtegeibe. 7. Dida sebszi laserek A dida-laserek a fogszatban alkalmazsra kerl sebszi laserek egyik legjabb csoportjt jelentik. Hatsuk s indikcis krk leginkbb a Nd YAG-laserhez hasonlthat, de annl sokkal tbb elnys tulajdonsggal rendelkeznek. Klnlegesen kis mret (38 kg) berendezsek, rendkvl vkony flexibilis szlakon vezethet (200600 m), mely knyelmesen bevezethet a parodontalis tasakok mlybe, a gykrcsatorna belsejbe is. Knny ceruzaszer kzidarab segtsgvel a lgyrszek mttjeit vrzstl mentesen elvgezhetjk. gy klnsen a preprotetikai sebszetben, frenulumok tmetszse, gingivahyperplasia kimetszse, hae-

F O G S Z A T B A N
pedig mg igazn j berendezst nem sikerlt kifejleszteni. Ez a szm a 1996-ra elrte a 10 000-et, 1998-ra 100 000--et, 2000-re pedig 300 000-re emelkedik. A fogszati laserre klttt sszeg vilgviszonylatban elrheti vente gy az 1,5 millird USD-t. Elssorban a kombinlt laserek a jv, melyek az ltalnos fogszati praxisban szles krben alkalmazhatk lesznek. A laserek elterjedse Magyarorszgon a sztomatolgia terletn 1990-tl egyre elterjedtebb. A mindennapos gyakorlatban lasert alkalmaz stomatolgusok szma haznkban mr meghaladja a 400at. Elssorban soft-laserrel, kisebb rszben sebszi laserekkel dolgoznak. Az elkvetkez 12 v vrhatan olyan alapvet vltozsokat hoz a technikai fejleszts rvn, gy a laserek sztomatolgiai alkalmazsban tovbbi gyors fejldsre s szlesebb kr hazai elterjedsre szmtunk.

mangiomk kezelse s egyb lzik jelentik az alkalmazhatsg szles terleteit. 8. Kombinlt laserek A fogorvosi clok kielgtsre a kombinlt laserek alkalmasak igazn. Ezek tbbfle lasersugarat is kpesek alkalmazni, gy egy berendezssel lehetsges mind a lgyrszek, mind pedig a kemnyszvetek kezelse. A szilrdtest laserek kombinlt alkalmazsa nyjt lehetsget egy kszlkben tbbfle laserforrs elhelyezsre. A fogorvosi cl laserek piacn elindult a vrhatan minden eddigi orvosi alkalmazs jelentsgt fellml a fejlesztsi s az eladsi verseny. Az amerikai felmrsek s elrejelzsek szerint soha nem ltott eladsi hullm vrhat a sztomatolgiai laserek terletn. A vilgon 1992-ben 1000 sebszi lasert hasznltak sztomatolgiai clokra,