UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CINCIAS DA SADE FACS.

CURSO DE ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA

Hebne Fernando da Silva Oliveira

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXGONO INTERNO X EXTERNO

Governador Valadares 2009

HEBNE FERNANDO DA SILVA OLIVEIRA

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXGONO INTERNO X EXTERNO

Monografia submetida ao curso de Especializao em Implantodontia da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obteno do ttulo em especialista em Implantodontia. Orientador: Cndido Badar

Governador Valadares 2009

HEBNE FERNANDO DA SILVA OLIVEIRA

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXGONO INTERNO X EXTERNO

Monografia submetida ao curso de Especializao em Implantodontia da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obteno do ttulo em especialista em Implantodontia.

Governador Valadares, 23 de outubro de 2009.

Banca Examinadora __________________________________________ Prof. Cndido Badar Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce

Dedico minha conquista aos meus pais, pelo dom da vida e, por me concederem fora necessria para enfrentar as dificuldades, mostrando-me que com bons pensamentos e boas palavras, temos nas mos a construo da nossa felicidade!

AGRADECIMENTOS

A Deus, por tornar um sonho em realidade; Aos meus pais Josmiro e Sonia, pelo apoio; Juliana, pela pacincia da ausncia, pelo amor, carinho e incentivo. Aos colegas do Curso de Especializao especialmente, Newton, Danilo e Priscilas, pelo companheirismo; A todos os meus amigos que torcem pela minha vitria; Aos Mestres e, de modo especial, ao orientador Cndido Badar, pelo profissionalismo e competncia.

O Valor de um sorriso

No custa nada e rende muito. Enriquece quem recebe, sem empobrecer quem o d. Dura somente um instante, mas seus efeitos perduram para sempre. Ningum to rico que dele no precise. Ningum to pobre que no possa dar a todos. Leva a felicidade a toda parte. o smbolo da amizade da boa vontade. alento para os desanimados; repouso para os cansados. Raio de sol para os tristes; ressurreio para os desesperados. No se compra nem se empresta. Nenhuma moeda do mundo pode pagar o seu valor. No h ningum que precise tanto de um sorriso como aquele que no sabe mais sorrir. (Autor desconhecido)

RESUMO

Este estudo abordou, por meio de uma reviso de literatura, as vantagens e desvantagens da utilizao dos implantes de hexgono interno e externo. Observou-se que a conexo do hexgono interno sem dvida, a que apresenta maior previsibilidade de ndices de sucesso. O hexgono interno apresenta vantagens cirrgicas e protticas significativas sobre a conexo de hexgono externo, principalmente em elementos unitrios, alm de apresentar qualidades biolgicas, clnicas e biomecnicas superiores. Com este sistema, os implantes so considerados conexes mais estveis que os de hexgono externo, sendo destacado, portanto, como uma evoluo do hexgono externo tradicional. O hexgono interno apresenta como vantagens: favorecer menor desaperto e fraturas de parafusos e absorver melhor as cargas externas. Alm disso, seu desenho possibilitaria distribuio mais homognea das tenses ao redor dos implantes em relao s fixaes com hexgono externo, diminuindo as tenses sobre a crista ssea. Concluiu-se que as vantagens apresentadas pela conexo de hexgono interno, so fatores primordiais para um alto ndice de sucesso e longevidade das peas protticas e uma maior previsibilidade de manuteno das condies periimplantares. Palavras-chave: Conexes, hexgono interno, hexgono externo.

ABSTRACT

This study addressed through a literature review, the advantages and disadvantages of using implants hexagon internal and external. It was observed that the connection of the inner hexagon is no doubt, has the highest predictability of success rates. The internal hexagon advantages surgical and prosthetic significant impact on the external hexagon connection, especially in unit elements, while maintaining biological qualities, clinical and biomechanical higher. With this system, the implants are considered more stable connections than those of hexagonal, being highlighted, therefore, as an evolution of traditional external hex. The internal hexagon has the advantages: encouraging smaller fractures and loosening of screws and better absorb external loads. Moreover, its design would allow more homogeneous distribution of the stresses around the implants of fixations with hexagonal, reducing the tension on the bony crest. It was concluded that the advantages offered by the connection of internal hexagon, are fundamental factors for a high success rate and longevity of prosthetic parts and greater predictability of maintenance of peri-implant conditions. Keywords: Connection, internal hex, external hex.

SUMRIO

1 INTRODUO............................................................................................................. 2 REVISO DE LITERATURA.................................................................................... 3 DISCUSSO..................................................................................................................

09 12 29

4 CONCLUSES.............................................................................................................. 35 REFERNCIAS................................................................................................................ 36

1 INTRODUO

A implantodontia, nos ltimos anos, firmou-se como uma realidade, graas longevidade dos tratamentos e aos resultados funcionais obtidos (NEVES et al., 2000). Os Implantes originais apresentam uma perda ssea marginal crnica que pode estar ligada concentrao de tenses sobre os implantes aps a aplicao de carga. Diferentes tipos de junes pilar/implante poderiam minimizar o problema (BERNARDES et al., 2006). O sucesso da restaurao prottica suportada por implantes osseointegrados e a sade dos tecidos circundantes esto intimamente relacionadas preciso e adaptao dos componentes, a estabilidade da interface implante / pilar, assim como resistncia desta interface quando submetida a cargas durante a funo mastigatria (TAVAREZ, 2003). O professor Branemark idealizou os implantes osseointegrveis de titnio comercialmente puro (Ti cp) na forma de um parafuso cilndrico e, para permitir a insero no stio cirrgico, o implante possua o hexgono externo. Posteriormente, verificou-se que este hexgono alm de facilitar a insero do implante era extremamente importante para a fixao dos componentes protticos (ELIAS, 2009). A plataforma dos implantes osseointegrveis a regio cervical do implante que recebe o assentamento do componente prottico. Esta parte do implante crtica, uma vez que esta influencia no modo de transmisso das foras oclusais para o osso. A desadaptao entre o componente prottico e a plataforma do implante pode levar ao insucesso do tratamento, principalmente devido induo de concentrao de tenses, infiltrao de bactrias e formao de biofilmes. Basicamente, existem dois tipos de plataformas, a com hexgono externo e a com conexo interna (SILVA, 2006). Os implantes da linha hexgono externo apresentam como grande vantagem sua simplicidade e previsibilidade, adquiridas durante anos de casusticas favorveis. facilitando a escolha da soluo adequada para cada caso. (LENHARO et al., 2006). Outra caracterstica desse sistema possuir uma grande variedade de componentes protticos

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Apesar dos implantes com hexgono externo serem os mais comercializados, Elias (2009) esclarece que estes apresentam alguma limitao, j que a altura deste implante limitada a 1,0 mm para garantir a esttica final da prtese implantosuportada. Quanto s complicaes de hexgono externo, o mesmo autor destaca, a possibilidade de sofrer deformao durante a insero do implante, necessidade de ter grande preciso dimensional para garantir o acoplamento do componente prottico sem folgas excessivas, tem a possibilidade de induzir a concentrao de tenso na regio coronria e em funo da desadaptao implante-componente facilita a adeso de biofilme na borda da plataforma do implante com induo de saucerizao. A preciso das dimenses de hexgono essencial para garantir a estabilidade da prtese, minimizar o afrouxamento do parafuso prottico, permitir o assentamento adequado da prtese, criar a adaptao vertical e horizontal do pilar intermedirio na plataforma do implante e evitar a entrada de bactrias para o furo interno do implante. Na tentativa de apresentar uma soluo aos problemas citados foram feitas vrias alteraes na forma dos implantes: a) mudana da composio qumica da liga usada no instrumento de insero do implante (monta implante) e no componente prottico, passandose a usar ligas de titnio com dureza igual ou menor que a do implante para reduzir a deformao de hexgono; b) desenvolvimento de implante de corpo nico e, c) produo de implantes com conexo interna na forma de hexgono (ELIAS, 2009). O implante do sistema hexgono interno apresenta como ponto forte sua alta resistncia mecnica. Possui uma grande variedade de componentes protticos facilitando a escolha da soluo adequada para cada caso. Outra grande vantagem o fato de no possuir montador sendo que o transporte e a instalao do implante so feitos pelo mesmo modelo de chave. Esse modelo confere maior resistncia ao torque durante o procedimento de insero do implante no alvolo cirrgico, Arvidson et al. (1998) afirmam que elas tambm aumentam a estabilidade. Desta forma, parece ser de suma importncia estabelecer um paralelo entre implantes de hexgono interno e externo, permitindo o aprimoramento das variveis envolvidas em suas principais caractersticas, resultando na sensvel reduo dos problemas de instabilidade conectiva.

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Portanto, utilizando-se da metodologia qualitativa e descritiva feita atravs de reviso da literatura, que foram levantadas a partir da produo cientfica nacional e internacional, indexada na base de dados os Medline, Lilacs, Pubmed, Cocrhane, Scielo e BBO, este estudo tem como objetivo, conhecer e discutir as vantagens e desvantagens da utilizao dos implantes de hexgono interno e externo.

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2 REVISO DA LITERATURA

Haraldson (1980) empregou, pela primeira vez, a tcnica experimental da fotoelasticidade de transmisso com implantes osseointegrados, encontrando diferena na qualidade das ordens de franjas de acordo com a forma em que o implante se encontrava imerso no material e tambm quando no uso de implantes com e sem roscas, demonstrando a importncia do desenho dos implantes para a transferncia de tenso ao osso circundante. A geometria da interface pilar/implante influenciou a distribuio, magnitude e transferncia de tenso ao osso circundante, quando sob a carga deslocada (carga no-axial). Para carga noaxial, o grupo hexagonal interno apresentou diferena estatisticamente significante (p<0,05) em comparao com o grupo de hexgono externo ao longo de todo seu corpo e na regio de plataforma. O sucesso dos implantes com hexgono externo introduzidos por Branemark, so: imobilidade clnica do implante ausncia de radiolucncia periimplantar; perda ssea vertical menor que 0,2 mm anualmente a partir, do primeiro ano de funo, ausncia de sinais e sintomas tais como dor, infeco, neuropatia, parestesia ou violao do canal mandibular. Albrektsson et al. (1986), com a finalidade de se estabelecer os critrios citados acima, levou a aceitao de um padro de perda ssea na crista do rebordo por se entender que a mesma seria inexorvel. Com isso, alguns fabricantes dos sistemas trataram de adequar seus implantes a essa prerrogativa e os produziram com uma cinta cervical altamente polida. Preventivamente, o implante oferecia uma boa condio ao tecido epitelial, que ali se alojaria aps a reabsoro ssea. Rangert et al. (1989) em um estudo, utilizando um implante de hexgono externo, o parafuso de ouro que retm a prtese seria a primeira pea a falhar no sistema, por causa da flexo. Em todas as situaes analisadas, a cortical ssea apresentou a maior concentrao de tenses, e as tenses que ocorreram no lado mesial e no distal do pescoo do implante foram maiores do que aquelas que ocorreram no lado vestibular e lingual da mesma regio. Concluram, que ocorreu uma diminuio nos picos de tenses existentes no osso que envolve o pescoo do implante, quando este tambm estava travado apicalmente na cortical ssea. Sob a ao de cargas axiais, as roscas externas diminuram a tenso de cisalhamento presente na

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interface ossoimplante. Notaram tambm, que as cargas oblquas promoveram aumento no pico de tenses. Zarb e Schimitt (1990) identificaram a fratura do parafuso retentor de ouro em conexes de hexgono externo em implantes, como a mais frequente complicao prottica, em grupo de 46 pacientes edentados tratados consecutivamente. Os autores observaram que dois pacientes foram responsveis por 71% das fraturas e sugeriram que cargas adversas poderiam ter sido resultados de hbitos parafuncionais, alm, do desfavorvel desenho mecnico dos componentes, associado etiologia dos problemas. Lazzara (1991) publicou um trabalho enumerando as vantagens dos implantes com hexgono externo e, segundo ele, inicialmente este hexgono foi desenhado para levar o implante ao leito cirrgico. As principais vantagens deste tipo de conexo so obtidas na fase prottica, em que uma conexo mais estvel entre o implante e a restaurao necessria. O mecanismo anti-rotacional desta conexo importante para estabilizar a correta angulao dos pilares, fundamental em restauraes unitrias. Com o intuito de fazer um estudo comparativo entre diferentes implantes e seus abutments para unitrios, portanto contendo algum dispositivo anti-rotacional, Balfour e OBrien (1995) realizaram um estudo entre implantes de octgono interno, hexgono externo e outro com hexgono interno. O implante com octgono interno apresentou-se como o mais vulnervel a cargas laterais ou fora de seu longo eixo. Os de hexgono externo mostraram-se deformveis s cargas laterais. Concluram que, os implantes com hexgono interno apresentaram o maior grau de estabilidade para as reabilitaes unitrias, atribuda ao maior comprimento do abutment na regio da conexo, e pelo fato de apresentar um grau de divergncia das paredes internas. Henry et al. (1996) acompanharam 107 implantes unitrios instalados em 92 pacientes durante cinco anos. Um total de 3 implantes falharam (2,8%) e 17 foram excludos da pesquisa devido ausncia nas consultas de retorno, ou por fugirem do protocolo exigido pelos pesquisadores. Portanto, 86 implantes foi o nmero de implantes realmente avaliados, com um ndice de sucesso de 96,6% (71 implantes) na maxila e 100% (15 implantes) na mandbula. Foi relatada pelos autores que uma das complicaes mais freqentes foi perda de parafusos protticos, mas afirmaram que, independente disso, implantes de hexgono externo podem ser utilizados de forma segura em reabilitaes unitrias.

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Binon (1996) apresentou estudo em que caracteriza a micromovimentao presente em conexes de hexgono externo padro Branemark, utilizando uma haste metlica e a medio do deslocamento rotacional apresentado nestas conexes. Os resultados mostraram que quanto menor a liberdade rotacional, mais resistente a conexo e menor a probabilidade de afrouxamento dos parafusos. Concluiu, que a presena do hexgono aumenta de forma significativa a resistncia ao afrouxamento dos parafusos e que a diminuio do desajuste rotacional tornou a conexo mais rgida e mais resistente ao afrouxamento. Binon (2000), aps vasta reviso da literatura sobre a evoluo dos implantes osseointegrados, definindo como fatores responsveis pela mudana evolutiva dos sistemas os aspectos: desejo de se obter uma tcnica cirrgica simples, aumento do emprego de implantes em regies pobres em osso, necessidade de reabilitaes imediatas, adequao da distribuio das tenses sofridas pelos componentes dos sistemas, melhorias na estabilidade inicial dos implantes e diferenciaes de acordo com as exigncias mercadolgicas, avaliou minuciosamente vrios aspectos na evoluo dos implantes, atuais condies de superioridade clnica entre eles e provveis tendncias futuras. Dentre os principais assuntos abordados est o hexgono dos implantes que se conecta com seu respectivo abutment. Os relatos da maioria dos autores demonstrou superiores porcentagens de afrouxamento dos parafusos de fixao dos pilares intermedirios no caso dos implantes com hexgono externo. Desta forma, sugeriu-se o aumento das dimenses destes hexgonos ou indicao dos hexgonos internos, que apresentaram maior longevidade clnica. Uma anlise em elemento finito bidimensional da distribuio das tenses em dois sistemas de implantes, um cilndrico, rosquevel com hexgono externo (Nobel Biocare), e outro cnico escalonado com hexgono interno (Friadent), submetendo-os a uma carga vertical de 100 N aplicada em dois pontos de 50 N sobre a cspide vestibular, foi analisada em um estudo por Hungaro (2002). Concluiu-se que a concentrao das tenses foi maior para o sistema de hexgono externo, localizadas no pescoo do parafuso de titnio que prendeu o pilar intermedirio e no pescoo do parafuso de ouro que fixa a coroa prottica. As tenses no sistema de hexgono interno foram menores; e em relao ao osso, a distribuio das tenses foi similar para os dois sistemas. Com o objetivo de analisar a distribuio de tenses pela simulao de esforos mastigatrios em torno a implantes dentrios cilndricos rosqueados com hexgono externo e interno, Meirelles (2003) recortou blocos de policarbonato PSM-l (Photolastic mc. Realeigh,

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USA) com dimenses de 35 x 25 x 6,1 mm, nos quais foram instalados os implantes dentrios. Foram utilizados dois implantes de 3,75 de dimetro e 10,0 mm de comprimento com hexgono externo e interno (Master Screw e Master Conect AR, Conexo Sistemas de Prtese, So Paulo, Brasil). O carregamento de 10 kgF foi aplicado por um dispositivo mecnico acoplado a uma clula de carga com 15 de inclinao em relao ao implante. Cada implante foi levado individualmente ao polariscpio circular para a visualizao e interpretao das franjas fotoelsticas, obtendo-se valores numricos que correspondem ordem de franja para cada ponto traado em torno do implante sobre a imagem obtida. Observou-se os padres de distribuio de tenses distintos quanto regio entre os implantes. O implante com hexgono externo apresentou valores maiores na primeira rosca e na regio cervical, enquanto o implante com hexgono interno apresentou valores maiores na regio apical do implante. Nas demais regies os valores encontrados foram similares. Com o objetivo avaliar o torque aplicado sobre pilares intermedirios em dois tipos de implantes com conexo do tipo hexgono externo e hexgono interno; verificar se o torque o mesmo aps um certo nmero de ciclos de apertamento e afrouxamento; e avaliar a eficcia da utilizao de um dispositivo de contra-torque na transmisso de cargas para o implante e osso que o circunda, Ueda (2003) realizou um estudo, utilizando 28 implantes, sendo 14 de hexgono externo (HES) e 14 de hexgono interno (HIS) e 28 pilares intermedirios cnicos (HIC) prprios para os respectivos implantes. Os implantes foram posicionados em um dispositivo especialmente desenhado, acoplado a um aferidor de torque digital. Alm disso, um microscpio tico foi utilizado para se verificar as alteraes estruturais na superfcie dos parafusos aps os testes. Os resultados demonstraram que o torque aplicado durante o apertamento foi constante para os grupos HES, HIS e HIC. No afrouxamento verificou-se uma tendncia diminuio do torque para os mesmos grupos. No grupo HEC ocorreu uma maior variao para o torque de apertamento e praticamente no houve diminuio no torque de afrouxamento. Verificou-se ainda que ocorre uma perda de torque nos parafusos dos implantes de hexgono externo sem contra-torque e parafusos de hexgono interno sem contra-torque, em mdia de 34% e 39,62%, respectivamente. Esta perda foi, em mdia de 12,24% para os parafusos de hexgono interno com contra-torque e praticamente no houve perda para o grupo de parafusos de hexgono externo com contra-torque. O dispositivo de contra-torque limitou a passagem do torque de apertamento para o osso, nos implantes de hexgono externo em 48,56%, e nos implantes de hexgono interno em 53,55%.

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Kano (2005) realizou um estudo com o objetivo de avaliar o desajuste marginal e o efeito da aplicao de carga cclica no destorque dos parafusos de reteno de pilares protticos usinados, sobrefundidos e fundidos com conexo tipo hexgono externo (HE) e interno (HI). Foram avaliados 12 pilares protticos para cada grupo com HE:(A1) usinados em titnio; (A2) com cinta metlica em paldio-prata, sobrefundidos com paldio-prata; (A3) plsticos fundidos em NiCr e (A4) plsticos fundidos em CoCr; e 12 pilares protticos para cada grupo com HI: (B1) usinados em titnio e (B2) com cinta metlica em paldio-prata, sobrefundidos com paldio-prata. Foram realizadas anlises de desajuste marginal (profundidade de fenda, desajuste vertical e horizontal) e de desajuste rotacional na interface implante/pilar prottico. Os valores de destorque foram registrados antes e depois da aplicao de cargas cclicas. As mdias de cada grupo, para cada anlise, foram calculadas e comparadas com ANOVA, Student-Newman Keuls (p<0,05). Os resultados obtidos foram: profundidade de fenda (m): (A1) 54,1127,75, (A2) 49,436,56, (A3) 21,221,36, (A4) 33,123,81, (B1) 8,413,74 e (B2) 34,920,49; desajuste horizontal (m): (A1) 89,1 14,15, (A2) 39,2 16,87, (A3) 13,5 9,48, (A4) 23,0 21,42, (B1) 10,9 5,68 e (B2) 18,2 10,31; desajuste vertical (m): (A1) 5,6 6,46, (A2) 11,1 8,22, (A3) 8,0 9,35, (A4) 6,9 3,78, (B1) 2,1 3,21 e (B2) 12,1 4,75; desajuste rotacional (em graus): (A1) 1,2 0,57, (A2) 1,8 1,31, (A3) 2,0 0,73, (A4) 2,8 1,14, (B1) 2,8 1,08 e (B2) 2,0 1,03; destorque inicial (%): (A1) 92,3 3,0, (A2) 81,6 5,0, (A3) 86,4 4,6, (A4) 84,0 7,7, (B1) 88,8 6,8 e (B2) 84,9 2,4 e destorque final (%): (A1) 41,1 19,3, (A2) 19,8 13,0, (A3) 27,9 6,5, (A4) 37,5 16,2, (B1) 17,1 16,2 e (B2) 23,3 10,9. Para as anlises de desajuste marginal, os resultados demonstraram que as diferenas entre pilares usinados, sobrefundidos e fundidos foram variveis. Todos os grupos apresentaram desajuste rotacional inferior 5, indicando adequada estabilidade das conexes estudadas. Para a conexo tipo hexgono externo avaliada neste estudo, os pilares usinados apresentaram maior destorque inicial, entretanto, o destorque final foi igual para os pilares usinados e fundidos. O destorque final dos pilares usinados com hexgono externo avaliados neste estudo foi maior que dos pilares usinados com hexgono interno. Bernardes et al. (2006) realizaram um estudo, com a finalidade de analisar a distribuio de tenses sobre implantes da mesma forma externa, diferindo apenas nas junes, hexgono externo e hexgono interno. As conexes foram inseridas em modelos fotoelsticos e submetidas a duas cargas compressivas: axial e deslocada 6,5 mm do centro. Foram analisados 61 pontos sobre o corpo do implante, nos quais os valores de tenses

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cisalhantes mxima foram determinados. Os autores concluram que quando sujeito a uma fora axial, as junes analisadas no apresentam diferenas para a distribuio de tenso ao redor dos implantes, porm para o carregamento excntrico os implantes de hexgono interno apresentaram os melhores resultados e os piores, foram encontrados no implantes de hexgonos externos. Oliveira (2006) em um estudo, com o objetivo de avaliar in vitro a contaminao bacteriana atravs da interface implante/conector prottico de quatro marcas comerciais de implantes endsseos de titnio comercialmente puro, buscou correlacion-la com as dimenses dos microespaos e das adaptaes na referida interface. Todos os sistemas empregados foram de fabricao nacional. Foram utilizados 80 implantes de dois estgios cirrgicos, com seus respectivos conectores protticos, sendo 40 Hexgonos Externo e 40 Hexgono Interno, divididos em 08 grupos de acordo com as marcas comercias e tipo de hexgono, contendo 10 implantes cada grupo. Grupo 1HE (10 implantes HE Master Screw) e grupo 1HI (10 implantes HI Master Conect AR), grupo 2HE (10 implantes HE INP Teres) e grupo 2HI (10 implantes HI INP), grupo 3HE (10 implantes HE Titamax) e grupo 3HI (10 implantes HI Titamax II), e grupo 4HE (10 implantes HE Serson) e grupo 4 HI (10 implantes HI Serson Implus). A anlise microbiolgica foi realizada aps a incubao da espcie Streptococcus sanguis na parte interna do implante. Os implantes foram removidos das embalagens e manipulados com pinas estreis ao redor do bico de Bunsen, de maneira que no perdessem as caractersticas de fabricao ou sofressem qualquer tipo de contaminao externa. Em seguida foi realizada a adaptao de um conector prottico parafusado manualmente a um torque que variou de 20 a 30 Ncm de acordo com as recomendaes dos fabricantes. A composio foi inserida em um meio de cultura BHI (Brain Heart Infusion) armazenada em uma estufa bacteriolgica por um perodo de 30 dias at que ocorresse ou no contaminao externa do meio BHI. Leituras dirias para verificao da contaminao foram realizadas nesse perodo. Aps os 30 dias todos os implantes foram submetidos a uma anlise em microscopia eletrnica de varredura para a verificao das dimenses dos microespaos na interface implante/conector prottico, com aumento variando de 25 vezes at 2500 vezes. O autor constatou uma grande diferena no grau de contaminao bacteriana entre as marcas de implantes variando de 0 % para os implantes Titamax II (Neodent - hexgono interno) e Serson (Serson - hexgono externo), at 90% para os implantes Teres (INP - hexgono externo), apresentando diferenas estatsticas significativas. Porm, considerando-se apenas os tipos de hexgono, de um modo geral,

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verificou-se que no houve diferena estatisticamente significante, no grau de contaminao bacteriana entre os implantes de hexgono externo e interno. Sendo que a mdia do microespao na interface implante/conector prottico, encontrada na anlise de microscopia eletrnica de varredura no apresentou correlao com o grau de contaminao bacteriana. Maeda et al. (2006) avaliaram a diferena do padro de tenses geradas em diferentes conexes. Trs implantes de 13 mm foram instalados sobre matrizes em resina compatvel com a estrutura ssea. Extensimetros foram instalados na regio do abutment e na regio cervical. Foram aplicadas cargas axiais e horizontais de 30 N. Os resultados mostraram que os implantes de hexgono externo quando submetidos a cargas verticais apresentavam o mesmo padro que os de conexes internas. Porm, em cargas horizontais, as conexes externas apresentavam um aumento de tenso na regio cervical, o que no era observado em implantes de conexo interna. O sucesso da terapia reabilitadora com implantes requer um equilbrio entre fatores biolgicos e mecnicos. Os fatores biolgicos so multifatoriais, j os mecnicos associam-se instabilidade da conexo implante-parafuso-intermedirio. Entre os fatores responsveis pela manuteno da estabilidade desta conexo, a manuteno da pr-carga do parafuso o mais importante. Com base nestas informaes, Panza (2006) realizou um estudo para avaliar a manuteno da pr-carga de parafusos de ouro, aps a aplicao de carga simulada, por meio da realizao de ciclagem mecnica do conjunto prottico, e tambm observar a ocorrncia de rotao da coroa ou do intermedirio prottico em relao aos implantes. Para tanto, foram utilizados 40 implantes, 20 com hexgono interno e 20 externo, conectados a intermedirios protticos do tipo Esteticone com angulao de 17 e sem angulao, todos retidos por parafusos de titnio rosqueados a 20N/cm, sobre os quais foram parafusadas coroas confeccionadas em resina acrlica simulando pr-molares superiores humanos com parafusos de ouro apertados a 10N/cm. Cada conjunto foi ento submetido ao ensaio de fadiga com aplicao de foras mdias de 115 N no sentido do longo eixo do implante por 0.2 s, com uma freqncia de 1 Hz, totalizando um total de 250.000 de ciclos (correspondendo aproximadamente a 3 meses de uso). A manuteno da pr-carga dos parafusos, foi avaliada pelo destorque dos parafusos, aps a realizao do ensaio de fadiga, com a utilizao de um torqumetro digital. Os resultados foram ento submetidos anlise de varincia a 2 critrios e ao teste de Tuckey, atravs dos quais foi possvel observar que, para o parafuso prottico, ocorreu diferena estatisticamente significante entre os tipos de implante, mas sem interao

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com o tipo de intermedirio. No entanto para o parafuso do intermedirio ocorreu diferena significativa tanto para o tipo de implante como entre os intermedirios, com interao entre os fatores. A anlise estatstica apontou um desempenho melhor para a manuteno da prcarga inicial dos parafusos, nos intermedirios angulados tanto nos implantes de hexgono interno, quanto nos de hexgono externo. Nenhum dos corpos de prova apresentou rotao de coroa ou intermedirio prottico quando analisados ao microscpio. Piermatti et al. (2006) realizaram estudo in vitro para avaliar a influncia da conexo no afrouxamento de parafusos. Quatros tipo de implantes foram testados: Bio-Lok (hexgono externo), Nobel Biocare (hexgono externo), Zimmer (hexgono interno) e Astra Tech (hexgono interno). Foram confeccionados dez corpos-de-prova, incluindo implante, abutment e coroa individual de um molar, para cada sistema, e sobre cada estrutura foi aplicada carga de 200N com ciclagem de 1x 10(6) ciclos. Os parafusos foram torqueados de acordo com as recomendaes de cada fabricante. O sistema Bio-Lok perdeu 10% do valor de torque inicial, os sistemas Nobel Biocare e Zimmer perderam 50%, enquanto que o sistema Astra Tech no s perdeu todo o torque como soltou todos os parafusos. Baseados nesses resultados ou autores concluram que a conexo interna no influenciou na falha do parafuso e, o que influenciou na verdade, foi o desenho do parafuso. Ribeiro (2006), realizou um estudo com o objetivo de avaliar a influncia das diversas fases laboratoriais sobre a liberdade rotacional e, ainda, a realizao de uma anlise comparativa entre implantes de hexgono interno e hexgono externo. Foram utilizados pilares do tipo UCLA com cinta metlica em cromocobalto e os grupos foram divididos em: grupo A (implante de hexgono interno unido a um pilar de hexgono externo) e grupo B (implante de hexgono externo unido a um pilar de hexgono interno). Foi realizada a avaliao da liberdade rotacional em trs fases: estgio inicial, aps a fundio em liga cobalto-cromo (Degudent, Guarulhos, So Paulo, Brasil) e, finalmente, aps a aplicao da porcelana OMEGA 900 (Vita Zahnfabrik H. Raulter GmbH & Co. KG, Alemanha). Os resultados demonstraram que no hexgono externo, os valores da liberdade rotacional em graus no variaram significativamente entre os perodos (com mdia antes de fundir de 3,333; aps a fundio de 3,089 e aps a aplicao da porcelana de 3,044). J no hexgono interno, os valores em graus aumentaram significativamente aps a aplicao da porcelana. O autor concluiu que, considerando de forma geral, a interface implante de hexgono

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interno/pilar apresentou uma maior liberdade rotacional, sendo ainda que, apenas esta foi influenciada pelo procedimento laboratorial de aplicao da porcelana. As fixaes com implante de hexgono interno apresentam uma maior e melhor distribuio de foras que implantes de hexgono externo, pois de acordo com Lanza e Lanza (2008), a perda ou afrouxamento de parafuso podem resultar em deslocamento da prtese, causando perda de funo. Isso ocorre mais freqentemente nas restauraes unitrias parafusadas em regies posteriores em implantes de hexgono externo. Os autores concluram que as conexes de hexgono interno so clinicamente mais favorveis nas prteses unitrias e parciais. Tenella et al. (2008) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o comportamento biomecnico de prteses sobre implante unitrias com diferentes sistemas de reteno e configuraes geomtricas dos implantes. Foram confeccionados 6 modelos fotoelsticos divididos em 2 grupos. Grupo 1: prtese parafusada de hexgono externo, prtese parafusada de hexgono interno e prtese parafusada Cone Morse Grupo 2: prtese cimentada de hexgono externo, prtese cimentada de hexgono interno e prtese cimentada Cone Morse. Os implantes utilizados tinham dimenses de 4,00 x 10,00 mm e as prteses foram padronizadas e confeccionadas em liga de Ni-Cr. Foi utilizado um polariscpio circular e aplicado cargas axiais de 100 N. Os resultados foram fotografados e analisados de forma qualitativa. O Grupo 1 apresentou um padro de distribuio de tenso bastante semelhante, porm o modelo com hexgono externo apresentou uma maior intensidade de tenso em volta das roscas do implante, sendo a pior situao. O Grupo 2 apresentou uma distribuio de tenso menos concentrada e com menor intensidade. O implante de hexgono interno e Cone Morse apresentaram tenses semelhantes independente do tipo de conexo. Os implantes com prteses cimentadas demonstraram uma distribuio de tenso mais favorvel e o implante de hexgono externo apresentou distribuio de tenses de maiores intensidades. Ribeiro (2009) realizou um estudo com o intuito de comparar trs interfaces implantepilar (hexgono externo, hexgono interno e cone em cone) em relao a resistncia fadiga, avaliar o correspondente modo de falha e comparar os resultados deste estudo com dados obtidos em estudos prvios sobre conectores Nobel Biocare e Straumann. Materiais e mtodos: para duplicar os padres da carga intra-oral alternantes e multivetoriais, as amostras foram submetidas a um teste rotacional em cantilever. Os implantes, pilares e anlogos da restaurao giravam ao redor do seu longo eixo enquanto uma fora perpendicular era

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aplicada poro terminal externa. O objetivo foi determinar o nvel de fora no qual 50% das amostras falhavam a 106 ciclos de carga. O nvel de fora mdio no qual ocorreram 50% de falhas e o intervalo de confiana de 95% foram determinados atravs da tcnica staircase. Os resultados demonstraram que a interface hexagonal externa apresentou resultado superior comparado com as interfaces Cone Morse e hexagonal interna. No houve diferena estatstica entre as interfaces hexagonal interna e cone em cone. Concluiu-se que apesar das conexes internas serem clinicamente favorveis, este estudo no demonstrou qualquer vantagem em relao fratura de parafuso. A interface hexagonal externa usada neste estudo apresentou resultado similar ao obtido em estudos prvios sobre os conectores Nobel Biocare e Straumann. No entanto, as interfaces internas (cone em cone e hexagonal interna) revelaram resultados inferiores comparados aos resultados prvios.

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3 DISCUSSO

Aps alguns anos da introduo dos implantes na odontologia, pode-se observar o aprimoramento das tcnicas cirrgicas, bem como o desenvolvimento e aperfeioamento de componentes, porm, ainda assim, encontram-se falhas e muitas delas, relacionadas ao afrouxamento de parafusos ou fratura dos mesmos (HENRY et al., 1996; ZARB e SCHIMITT, 1990; BINON, 1996; BINON. 2000; UEDA, 2003; PIERMATTI et al., 2006; RIBEIRO, 2006). A transmisso no controlada de foras, resultada do torque nos parafusos dos componentes aos implantes, ainda no foi bem estudada. Neste sentido, Ueda (2003) acredita que como parte desta carga passa para o implante e para o osso que o circunda, tais foras poderiam levar a falhas na osseointegrao. A configurao geomtrica estrutural da conexo dos implantes tambm tem sido mencionada como uma condio diferencial na manuteno da estabilidade da interface implante/prtese. Assim, os dois grandes grupos de conexo mais conhecidos so: externa e interna. Lazzara (1991) concluram que o implante com hexgono externo foi desenhado para levar o implante ao leito cirrgico. As principais vantagens deste tipo de conexo so obtidas na fase prottica, em que uma conexo mais estvel entre o implante e a restaurao necessria. O mecanismo anti-rotacional desta conexo importante para estabilizar a correta angulao dos pilares, fundamental em restauraes unitrias. J, Balfour e Obrien (1995); Binon (2000); Kano (2005); Panza (2006) e Lanza e Lanza (2008), consideram que uma maior estabilidade da interface implante/pilar est relacionada a conexes internas onde as paredes do pilar esto em contato com a superfcie interna do implante, diminuindo a possibilidade de micromovimentos durante as cargas; nesse sentido, estudos experimentais de cargas esttica e dinmica utilizando diferentes tipos de conexo externa e interna tm mostrado uma melhora significativa no comportamento da conexo interna. Zarb e Schimitt (1990) concluram que a identificao de fratura do parafuso retentor de ouro em conexes de hexgono externo em implantes, como a mais frequente complicao prottica, podem estar relacionadas com cargas adversas resultantes de hbitos parafuncionais, alm, do desfavorvel desenho mecnico dos componentes, associado etiologia dos problemas.

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Os implantes com junes internas diminuem a quantidade de tenso gerada. Sendo que a juno hexgono interno apresenta uma melhor distribuio de tenso que as junes hexgono externo (HARALDSON, 1980; RANGERT et al., 1989; MEIRELLES, 2003; BERNARDES et al., 2006; MAEDA et al.; 2006; TENELLA et al.; 2008). Hungaro (2002) concluiu que a concentrao das tenses maior para o sistema de hexgono externo, localizadas no pescoo do parafuso de titnio que prende o pilar intermedirio e no pescoo do parafuso de ouro que fixa a coroa prottica. As tenses no sistema de hexgono interno so menores e; em relao ao osso, a distribuio das tenses similar para os dois sistemas. Maeda et al. (2006) sugerem que fixaes com implante de hexgono interno apresentam uma maior e melhor distribuio de foras que implantes de hexgono externo. Perda ou afrouxamento de parafuso podem resultar em deslocamento da prtese, causando perda de funo. Isso ocorre mais freqentemente nas restauraes unitrias parafusadas em regies posteriores em implantes de hexgono externo. Concluiu-se que conexes de hexgono interno so clinicamente mais favorveis nas prteses unitrias e parciais. Antes da deciso de investir na mudana de sistemas de implantes devido s conexes, deve-se refletir se a estabilidade das junes hexagonais externas poderia se equiparar com a das junes internas apenas com uma pequena mudana de propriedade dos parafusos de unio (material e torque utilizado) (ALBREKTSSON et al., 1986; BERNARDES et al., 2006) Observa-se na literatura, diferenas de rotao e estabilidade entre os hexgonos internos e externos. O afrouxamento de parafusos uma ocorrncia bastante comum na prtese sobre implantes, sendo que uma maior liberdade rotacional na interface implante/pilar tida como uma das causas deste ndice elevado. Lanza e Lanza (2008) concluram que implantes de conexes de hexgono externo, apresentam com mais freqncia, a quebra e o afrouxamento do parafuso, provocados por micromovimentos devido altura do hexgono ser de 0.7mm, apresentando uma menor resistncia rotacional nos movimentos laterais. Alm disso, apresenta um microgap prximo ao osso, onde so referidas situaes de sobrecarga na plataforma do implante. Os autores observaram uma taxa de afrouxamento de parafusos de 26 a 38% em coroas unitrias em implantes de conexo de hexgono externo. Ribeiro (2006) concluiu que, considerando de forma geral, a interface implante de hexgono interno/pilar apresenta uma maior liberdade rotacional, corroborando com os estudos de Balfour e OBrien (1995); Binon (1996); Kano (2005) e Lanza e Lanza (2008).

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Henry et al. (1996) em estudo multi-centro de 5 anos investigando 2 pacientes reabilitados com implantes unitrios de hexgono externo, apontou incidncia de 43% no desaperto de componentes retidos por parafuso de titnio. Do ponto de vista clnico, no h dvidas de que a reteno interna leva vantagem sob os outros tipos de retentores de prtese, destacando-se o hexgono interno que tem 3,2 mm de profundidade, versus hexgono externo que tem 0,7 mm de altura. H uma vantagem significativa da reteno interna sob o ponto de vista prottico, garantindo que o parafuso de reteno do abutment no se solte dando estabilidade s coroas (MEIRELLES, 2003). O desenho da interface implante-pilar e as propriedades retentivas das junes parafusadas afetam o comportamento mecnico dos implantes. Vrios estudos tm sido realizados com o objetivo de comparar a eficcia de diferentes mecanismos de fixao entre o pilar e o implante (BINON, 2000; PANZA, 2006; PIERMATTI et al., 2006; e RIBEIRO, 2009). Neste sentido, Ribeiro (2009) aps comparar trs interfaces implante-pilar (hexgono externo, hexgono interno e cone em cone) em relao a resistncia fadiga e, avaliar o correspondente modo de falha, concluiu que apesar das conexes internas serem clinicamente favorveis, este estudo no demonstrou qualquer vantagem em relao fratura de parafuso. A interface hexagonal externa usada neste estudo apresentou resultado similar ao obtido em estudos prvios sobre os conectores Nobel Biocare e Straumann. No entanto, as interfaces internas (cone em cone e hexagonal interna) revelaram resultados inferiores comparados aos resultados prvios. Piermatti et al. (2006) concluram que, quanto a influncia da conexo no afrouxamento de parafusos, no houve influncia da conexo interna, o que influenciou na verdade, foi o desenho do parafuso. Quanto contaminao bacteriana atravs da interface implante/conector prottico, Oliveira (2006) constatou uma grande diferena no grau de contaminao bacteriana entre as marcas de implantes variando de 0 % para os implantes Titamax II (Neodent - hexgono interno) e Serson (Serson - hexgono externo), at 90% para os implantes Teres (INP hexgono externo), apresentando diferenas estatsticas significativas. Porm, considerandose apenas os tipos de hexgono, de um modo geral, verificou-se que no houve diferena estatisticamente significante, no grau de contaminao bacteriana entre os implantes de hexgono externo e interno. Sendo que a mdia do microespao na interface

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implante/conector prottico, encontrada na anlise de microscopia eletrnica de varredura no apresentou correlao com o grau de contaminao bacteriana.

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4 CONCLUSES

Aps a reviso da literatura sobre, as vantagens e desvantagens da utilizao dos implantes de hexgono interno e externo, pode-se concluir que: A conexo do hexgono interno sem dvida, a que apresenta maior previsibilidade de ndices de sucesso. O hexgono interno apresenta vantagens cirrgicas e protticas significativas sobre a conexo de hexgono externo, principalmente em elementos unitrios, alm de apresentar qualidades biolgicas, clnicas e biomecnicas superiores. Com este sistema, os implantes so considerados conexes mais estveis que os de hexgono externo, sendo destacado, portanto, como uma evoluo do hexgono externo tradicional. O hexgono interno apresenta como vantagens: favorecer menor desaperto e fraturas de parafusos e absorver melhor as cargas externas. Alm disso, seu desenho possibilitaria distribuio mais homognea das tenses ao redor dos implantes em relao s fixaes com hexgono externo, diminuindo as tenses sobre a crista ssea. Os hexgonos externos apresentam como desvantagens, complicaes relacionadas aos fatores mecnicos, tal como perda e/ou afrouxamento dos parafusos, que esto diretamente relacionadas com a interface abutment/implante, pela criao de micromovimentos entre as duas superfcies quando carga extrema aplicada. Portanto, considera-se que as vantagens apresentadas pela conexo de hexgono interno, so fatores primordiais para um alto ndice de sucesso e longevidade das peas protticas e uma maior previsibilidade de manuteno das condies periimplantares.

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REFERNCIAS

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