TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD Dra.

Marta Jimnez Neurloga clnica Instituto Neurolgico de Antioquia Desde 1940 la comunidad mdica ha tenido diferentes denominaciones para los nios que son ms inquietos, inatentos e impulsivos de lo esperado para la edad: Primero fueron nombrados como nios con disfuncin cerebral mnima, luego como reaccin hiperkinetica de la niez, sndrome del nio hiperactivo y ms recientemente trastorno de Dficit de la Atencin con hiperactividad. Estos frecuentes cambios de nombres reflejan,la incertidumbre de los investigadores acerca de la causa del problema y aun de los criterios diagnsticos precisos para el desorden. El concepto actual sobre la causa de este trastorno es marcadamente diferente del que s tenia hace pocos aos. Se ha encontrado que el TDAH no es un trastorno de la atencin por si mismo como se haba asumido anteriormente, mas bien es una falla en los circuitos cerebrales que comandan la inhibicin y el auto control. Esta falta de control a su vez afecta otras funciones cerebrales muy importantes para mantener la atencin. Los nios con TDAH no pueden controlar sus respuestas a su entorno, esta falta de control los hace hiperactivos, inatentos e impulsivos incluyendo la habilidad de diferir las recompensas inmediatas para mas tarde. Los nios con dficit de atencin presentan dos clases de sntomas: inatencin y una combinacin de hiperactividad e impulsividad. La asociacin americana de siquiatra en su manual de diagnostico y estadsticas de las enfermedades mentales en su cuarta edicin: DSM -IV ha definido que el nio debe presentar 6 o ms de los siguientes sntomas, al menos durante 6 meses, en un grado significativamente mucho mayor de lo que presentan los nios

de su edad y causar dificultades en mas de dos ambientes, adems generar impacto significativo en el aspecto social, acadmico u ocupacional. Inatencin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. A menudo no logra fijar su atencin en los detalles o comete errores por descuido en su trabajo escolar (trabajo u otras actividades) A menudo tiene dificultades para sostener la atencin en tareas o actividades de juego. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. A menudo no sigue las instrucciones de principio a fin y no logra terminar el trabajo escolar, las tareas domsticas o los deberes del trabajo. A menudo tiene dificultades para organizar las tareas y actividades. A menudo evita, le disgusta o est reacio a participar en tareas que requieran esfuerzo mental sostenido. A menudo pierde cosas necesarias para las tareas o actividades. A menudo se distrae fcilmente por estmulos externos. A menudo es olvidadizo en las actividades diarias.

Hiperactividad -impulsividad: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. A menudo mueve continuamente las manos o los pies o se retuerce en su asiento. A menudo se levanta del asiento en el aula o en otras situaciones en las cuales se espera que permanezca sentado. A menudo corretea o se trepa excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo. A menudo tiene dificultad para jugar o participar calmadamente en actividades en su tiempo libre. A menudo est en marcha o a menudo acta como si estuviera empujado por un motor. A menudo habla excesivamente. A menudo contesta abruptamente antes de que las preguntas se hayan terminado.

8. 9.

A menudo tiene dificultades para esperar su turno. A menudo interrumpe o es entrometido con otros.

Usualmente los sntomas se comienzan a notar entre las edades de 3 a 5 aunque la edad de inicio puede variar ampliamente ya que algunos nios los demuestran en la niez tarda o aun en la adolescencia temprana. El TDHA tiene una distribucin mundial estimndose que el 9,5 % de la poblacin infantil mundial presenta el problema. Los nios tienen mas probabilidad que las nias de presentar el problema en una proporcin de 9 nios por una nia posiblemente porque los nios son genticamente ms susceptibles que las nias de tener desordenes del sistema nervioso Etiologa del Trastorno del dficit de atencin. Actualmente hay una gran cantidad de investigaciones respecto a La causa del TDAH, pero aun continan siendo investigaciones con dificultades metodolgicas y algunas veces inconsistentes en los resultados. Sin embargo hay una gran cantidad de evidencia que seala los factores neurolgicos y los genticos como los mayores contribuidores a la etiologa del TDAH. El compromiso neurolgico se ha demostrado investigando la actividad elctrica cerebral, con estudios del flujo sanguneo cerebral frontal, estudios de neuroimgenes usando la tomografa de emisin de positrones y la resonancia magntica cerebral adems utilizando test neurosicologicos sensibles a la disfuncin del lbulo frontal. Las anormalidades bioqumicas que pueden estar asociadas con este problema todava son muy difciles de demostrar. Factores neurolgicos: El dao cerebral fue inicialmente propuesto como la causa principal del TDAH, como resultado de infecciones, trauma u otros daos o complicaciones ocurridas durante el embarazo o al momento del parto. Muchos estudios han demostrado que el dao cerebral producido por de falta de oxigeno est asociado con grandes problemas de falta de atencin e hiperactividad. Tambin es conocido que los nios con epilepsia tienen mayor

riesgo de tener problemas de atencin. , sin embargo la mayora de los nios con TDAH no tienen historia de dao cerebral significante. A travs de este siglo los investigadores han repetidamente notado la similitud entre los sntomas del TDAH y aquellos producidos por lesiones de los lbulos frontales y especficamente de la corteza prefrontal. Las personas que sufren dao de la regin prefrontal tienen dficit en la atencin sostenida, en la inhibicin y regulacin de las emociones y motivaciones y la capacidad de organizar su comportamiento a travs del tiempo Tests neurosicologicos utilizados para evaluar la funcin del lbulo frontal han demostrado dficit en los nios con TDAH; se encuentra desinhibicin del comportamiento, dificultades en la memoria operativa, en la planeacin, en la fluencia verbal, perseveracin, y en la secuenciacin motora. Los adultos tambin muestran dficit en la funcin ejecutiva. Interesantemente algunas investigaciones recientes han demostrado que los hermanos de los nios con TDAH, que no presentan sntomas, tambin muestran una alteracin moderada de la funcin ejecutiva cuando se evalan con los tests neurosicologicos. Tales hallazgos implican un posible riesgo gentico para dficit de la funcin ejecutiva en familias que tiene nios con TDAH. Las investigaciones sugieren tambin que la disfuncin del lbulo frontal es probablemente la base para explicar el trastorno de dficit de la atencin con hiperactividad. Estudios neurolgicos: Las investigaciones en los ltimos 10 a 15 aos han sugerido en forma creciente el concepto de que el origen de TDAH esta relacionado con el neutro desarrollo. Utilizando Electrorencefalografa cuantitativa y potenciales evocados tomados conjuntamente con test de vigilancia han demostrado un incremento de actividad de ondas lentas o ritmo theta particularmente en el lbulo frontal y un exceso de beta actividad cuando se hace Electrorencefalografia cuantitativa en los nios con TDAH. Los potenciales evocados de estos nios muestran una amplitud menor en el componente tardo positivo de estas pruebas. Estos componentes tardos se ha credo que estn en funcin de las regiones prefrontales del cerebro y que se alteran con la baja eficiencia en pruebas de vigilancia los cuales se corrigen con la medicacin con estimulantes.

Estudios de flujo sanguneo cerebral en nios con TDAH han mostrado un decremento del flujo sanguneo a las regiones prefrontales y en las vas que conectan estas regiones al sistema lmbico va el striatum y especficamente su regin anterior(el ncleo caudado). Recientemente usando la tomografa de emisin de positrones se ha demostrado significante correlacin entre la actividad metablica diminuida en la regin frontal anterior izquierda y la severidad del TDAH en adolescentes. Con equipos de alta resolucin como la resonancia magntica cerebral se han comenzado a evidenciar diferencias en algunas regiones cerebrales de personas con TDAH comparada con personas sin este problema. Es sabido que el cerebro humano normal presenta una consistente asimetra en el volumen en favor de las regiones corticales frontales derechas que son mayores que las izquierdas. Esto ha llevado a Castellanos y su grupo a concluir que la falta de la normal asimetra probablemente media en la expresin del TDAH Usando resonancia magntica cuantitativa han encontrado, comparando nios con TDAH y nios normales, que los nios con TDAH tienen significativamente regiones frontales derecha de menor tamao, al igual que menor tamao del ncleo caudado y el globus palidus. Castellanos y su grupo, interesantemente han encontrado un volumen del cerebelo menor en aquellos con TDAH, lo cual es consistente con conceptos recientes de que el cerebelo puede tener algn papel en el aspecto motor preparatorio de la percepcin sensorial que se deriva de la planeacin y de otras funciones ejecutivas. Es muy importante el hecho que ninguno de los estudios de neuroimagenes ha demostrado evidencia de dao cerebral en ninguna de las estructuras de aquellos pacientescon TDAH. Esto es consistente con la literatura que sugiere que el dao cerebral contribuye con menos del 5% de los pacientes con TDAH. Cuando se encuentran diferencias en las estructuras cerebrales son probablemente el resultado de anormalidades en el desarrollo cerebral de estas regiones en particular, y cuya causa es desconocida, pero est probablemente bajo control gentico; despus de todo, los genes controlan en gran parte el desarrollo de la formacin del cerebro.

Muchos estudios sugieren que hay mutaciones en varios genes que son normalmente muy activos en la corteza prefrontal y en los ganglios bsales las cuales estn alterados en el TDAH. Probablemente hay alteracin de los genes que determinan la manera en que el cerebro usa la dopamina, el neurotransmisor que lleva mensajes cerebrales entre las neuronas. La Dopamina es secretada por neuronas en partes especificas del cerebro para inhibir o modular otras neuronas, particularmente aquellas envueltas en las emociones y el movimiento. Algunos estudios demuestran que los genes que codifican la formacin de receptores y transportadores de dopamina pueden estar alterados. Las neuronas tienen receptores de dopamina en su superficie, la dopamina entrega su mensaje a la neurona fijndose a esos receptores, los transportadores de dopamina salen de la neurona que secreta el neurotransmisor, y retoman la dopamina que no se uso para que pueda ser usada nuevamente. Mutaciones en los receptores de dopamina pueden producir receptores menos sensibles a la dopamina, al igual se pueden encontrar genes que producen transportadores sobre efectivos que capta la dopamina secretada antes de que esta tenga el chance de fijarse a los receptores de dopamina en una neurona vecina. En 1995 Edwin Cook en la universidad de Chicago reportaron una mutacin especial del gen DAT1 en un transportador de dopamina al igual que el gen D4 fue descrito por Lahoste como una variante de los receptores de dopamina. Medicacin en TDAH Una de las ms importantes conclusiones de las investigaciones sobre TDAH en las ultimas dcadas, es que ningn esquema de tratamiento es til si es aplicado en forma aislada; Si se quiere tener xito se debe tratar cada aspecto del nio: su dificultad neurolgica, su comportamiento social y psicolgico, el desarrollo de su autodiciplina, responsabilidad y sus necesidades acadmicas. Una intervencin exitosa es aquella en la cual los beneficios estn no solo durante el tiempo de la intervencin sino cuando logramos mejorar la autoestima, la organizacin, la disciplina y el espritu de cooperacin que son necesarias en la vida para ser un adulto feliz, productivo y miembro que contribuye adecuadamente con la sociedad.

La medicacin sola no es suficiente para lograr estos objetivos como lo han demostrado investigaciones que la comparan con los tratamientos multimodales. Weiss encontr en un estudio de seguimiento a 5 aos que la ritalina haca nios ms manejables en la escuela y en la casa pero no fueron significantemente diferentes al final de los 5 aos cuando se comparaban con los que no fueron tratados con ritalina. El TDAH debe ser confirmado por un mdico neurlogo, se deben descartar otras enfermedades como epilepsia, hipertiroidismo, etc., que cursen con problemas de atencin o problemas de aprendizaje; diagnsticos errados por supuesto conllevan a tratamientos inapropiados. Medicacin estimulante: Ritalina, Dexedrina y Cylert, son las droga que se eligen como primera opcin en el manejo del TDAH. Ritalina: es la marca registrada del metil fenidato, es la droga mas usada en el manejo del TDAH y es considerada la ms segura, estimula la capacidad de inhibir y regular las conductas impulsivas. El mecanismo de accin de la ritalina no es aun completamente entendido, presumiblemente activa el sistema reticular activante y la corteza cerebral para producir su efecto estimulante. Investigaciones recientes indican que la ritalina aumenta la liberacin de los neurotransmisores dopamina y norepinefrina de la neurona presinptica en la hendidura sinptica al igual que inhibe los transportadores de estos transmisores, haciendo ms eficiente la neurotransmisin. Cuando se revisa la literatura sobre el TDAH se encuentra que la medicacin con estimulantes, se ha mantenido constante por mas de 25 aos lo que hace confiable el uso de esta medicacin. Esta droga que ha pesar de su efecto inhibidor es conocida como una droga sicoestimulante, se ha demostrado que es efectiva en un 70% a un 90% de los nios con TDAH. Los nios que toman esta droga no son solos menos impulsivos sino que son menos inquietos, se distraen menos, son capaces de retener informacin importante, tienen mejor rendimiento escolar, mejoran su autocontrol.

Un buen diagnostico diferencial es crucial. Los problemas de ansiedad, depresin, agitacin, hipertensin, y disturbios del pensamiento pueden simular TDAH, y la ritalina empeora estos sntomas. Tambin esta contraindicada en pacientes con glaucoma, algunos pacientes son hipersensibles a la medicacin y las respuestas alrgicas son extremadamente raras. Esta droga es usada principalmente en el tratamiento del TDAH pero tambin es usada en el tratamiento de la narcolepsia. La presencia de tics motores o l diagnostico de sndrome de Guilles de la Tourette deben ser buscados cuidadosamente y se debe evaluar los riesgos y beneficios. La ritalina no produce estos problemas pero puede precipitar una predisposicin gentica al sndrome de Guilles de la Tourette. La ritalina puede causar un moderado aumento de la frecuencia cardiaca que en raras ocasiones hace necesario descontinuar la medicacin. Se ha demostrado aumento de la presin arterial en adolescentes de raza negra. En personas con aumento de la presin arterial la clonidina podra ser la droga de primera eleccin. La ritalina requiere cerca de 30 minutos para ser efectiva con su mxima actividad a las dos horas. El tiempo de duracin es de 3 horas a 5 horas. Es muy importante determinar el tiempo de duracin en cada nio algunos nios pueden necesitar una dosis en la mitad de la maana. La medicacin se inicia en bajas dosis usualmente media tableta de 10 mg y se hacen incrementos graduales cada 3 a 7 das. La ritalina no se acumula en la sangre. La dosis requerida depende de muchas variables, algunos nios muy sensibles pueden necesitar solo un cuarto de la tableta y algunos pueden necesitar hasta 60 mg al da. El peso no es un buen parmetro para definir la dosis pero puede ser usado como punto de arranque. Muchos adolescentes y adultos responden a la misma dosis que utilizan nios pequeos y a menudo requieren menos. Usualmente la dosis de la ritalina va de 0.3mg a 1.mg por kilo, pueden presentarse efectos transitorios como dolor de cabeza, dolor de estomago, disminucin del apetito y problemas del sueo pero estos generalmente desaparecen. Algunos nios experimentan exacerbacin de la hiperactividad cuando la accin del medicamento se termina, esto es llamado fenmeno de rebote. Tambin es importante anotar que algunas madres reportan aun antes de iniciar la droga este periodo de la tarde como el peor del da. Esta situacin

se puede manejar con una tercera dosis o aun una cuarta dosis y se administra la mitad de la cantidad dada en la maana. Reacciones adversas: Los ms comunes son perdida del apetito y de peso pero esto es transitorio, falta de sueo, dolor de estomago dolor de cabeza irritabilidad y un efecto potencial de precipitar tics motores o el sndrome deGuilles de la Tourette. Drogadiccin: El trabajo clnico y cientfico ha demostrado que los adolescentes con TDHA tienen un alto riesgo para tener problemas de abuso de sustancias especialmente en aquellos con problemas de conducta siendo ms comunes en personas con TDAH que no han recibido tratamiento que en aquellos adecuadamente tratados. Medicacin Antidepresiva: Son la droga de segunda eleccin, Los antidepresivos triciclicos afectan la disponibilidad de la norepinefrina y la dopamina mientras el Prozac y los inhibidores del MAO afectan la transmisin de la serotonina. Imipramina: La marca registrada es tofranil, ha sido el antidepresivo mas ampliamente usado en el manejo de TDAH. Su efectividad se ha reportado entre el 45% al 85% de los casos. Como se ha dicho previamente en el TDAH la norepinefrina se piensa que es secretada en cantidades deficientes impidiendo la transmisin de los impulsos inhibitorios y excitatorios importantes para la concentracin y la atencin. Mientras los estimulantes incrementan la cantidad de dopamina y norepinefrina en la hendidura sinptica por la estimulacin de la liberacin de mayor cantidad de este neurotransmisor proveniente de la neurona presinaptica, los antidepresivos triciclos como el trofanil incrementan la disponibilidad de la norepinafrina previniendo la recaptacin despus de la liberacin en la hendidura sinptica. Mientras el mecanismo es diferente el efecto neto en la transmisin nerviosa es muy similar a la producida por los estimulantes.

La imipramina se encuentra en tabletas de 10, 25, y 50 miligramos, la mayora de los estudios usan dosis diarias entre 25 a 150 miligramos en adultos y en nios iniciar con 10 mg l tomado al momento de acostarse o dividido en dos dosis. La respuesta ocurre en dos o tres das en el TDAH y es de notar que en la depresin generalmente requiere tres semanas para actuar. La imipramina es especialmente til en aquellos que son ansiosos, que tienen problemas del sueo o tienen disturbios del temperamento y del afecto en asocio con su problema de atencin. Igualmente aquellos con historia de depresin o de desorden bipolar o que experimentan ira o agresividad. La mayor preocupacin en el uso de los triciclicos es su potencial para exacerbar problemas cardiacos de cualquier clase y su potencial de cardiotoxicidad No se deber exceder dosis de 25 miligramos por da en nios. La imipramina esta tambin contraindicada cuando se usa inhibidores de la MAO por su potencial combinado para precipitar convulsiones. Los padres deben saber del extremo peligro con los antidepresivos cuando un nio toma una sobredosis la cual puede ser fatal con pocas tabletas (10 tabletas) esto es especialmente importante cuando un adolescente esta deprimido o tiene pensamientos suicidas. El trofanil puede aumentar los efectos del alcohol, debe ser usado con cuidado con personas con problemas renales y hepticos. Los descongestionantes, los anestsicos locales deben ser usados con precaucin pues se potencialisa el efecto de cada una. La exposicin al sol debe ser minimizada ya que s a reportado fotosensibilisacion. En nios y adolescentes se debe iniciar en dosis bajas e ir incrementando gradualmente. En nios la dosis va de 20 miligramos a 60 miligramos. Los adolescentes usualmente comienzan con 30 o 40 miligramos por da pero no se debe exceder a 100 miligramos por da.

Efectos colaterales: Los efectos anticolinergicos pueden aparecer dependiendo de la susceptibilidad personal y la dosis y pueden ser boca seca, visin borrosa, retencin urinaria, en los nios generalmente estos efectos son menos comunes presentndose como nerviosismo, disturbios del sueo, fatiga y ligeros problemas estomacales, los cuales son transitorios y generalmente mejoran con la disminucin de la dosis Como los estimulantes, el tofranil puede desencadenar o exacerbar la presencia de tics motores y el sndrome de Guilles de la Tourette. Fluoxetina: Es un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, su repuesta en algunos casos de TDAH hace pensar en la posibilidad de que l diagnostico fuera realmente cuadros depresivos que se acompaan de problemas de atencin. Medicacn Antihipertensiva: La clonodina (Catapresan), ha sido usada ampliamente en el tratamiento de la hipertensin como tambin en el sndrome de guilles de la Tourette.Es mas reciente su utilizacin en el tratamiento del TDAH. Se ha indicado en aquellos nios hiperactivos que responden poco a los estimulantes, nios con desordenes de conducta, comportamiento oposicional, agresin y explosibidad, los que responden mal a otras medicaciones, los que desarrollan tics con los estimulantes y en nios con problemas de sobrenfoque El catapresan se consigue de 0,1mg 0,2mg 0,3mg se debe iniciar en dosis bajas y hacer incrementos lentamente, se requiere varias semanas para observar su efecto y produce somnolencia importante. En resumen, el trastorno de dficit de la atencin con hiperactividad, no es un trastorno de la atencin por si mismo, mas bien es una falla en los circuitos cerebrales que comandan la inhibicin y el autocontrol. Esta falta de control a su vez afecta otras funciones cerebrales muy importantes para mantener la atencin. Hay una gran cantidad de evidencia que seala los factores neurolgicos y los genticos como los mayores contribuidores a la etiologa del TDAH. Ningn esquema de tratamiento es til si es aplicado en forma

aislada; Si se quiere tener xito se debe tratar cada aspecto del nio: su dificultad neurolgica, su comportamiento social y psicolgico, el desarrollo de su autodisciplina, responsabilidad y sus necesidades acadmicas. Una intervencin exitosa es aquella en la cual los beneficios logran mejorar la autoestima la organizacin, la disciplina y el espritu de cooperacin que son necesarias en la vida para ser un adulto feliz, productivo y miembro que contribuye adecuadamente con la sociedad. BIBLIOGRAFIA Attention-Deficit Hyperactivity Disorder.Russell A.Barkley.Guilford Press.1998. Medications for Attention Disorders and Related Medical Problems. Edna D.Copeland with Stephen C. Copps. Specialty press 1995