Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 43-105

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Chirurgie des artres digestives

E Kieffer

Rsum. La chirurgie des artres digestives sadresse des lsions trs diverses domines par lathrosclrose ostiale ou juxtaostiale du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure. Labord de ces artres profondment situes est difficile, ce qui explique la multiplicit des voies dabord dcrites. La revascularisation est faite par lune des trois grandes mthodes : endartriectomie, pontage ou transposition. La discussion reste ouverte entre les partisans des pontages rtrogrades et ceux des pontages antrogrades et entre les partisans dune revascularisation complte ou incomplte. Les indications de chirurgie des artres digestives peuvent tre symptomatiques, prventives ou anatomiques. Les complications sont rares si la chirurgie est ralise de faon adapte. La possibilit docclusion tardive par hyperplasie intimale ncessite une surveillance long terme par chographie-doppler.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : artres digestives, tronc cliaque, artre msentrique suprieure, artre msentrique infrieure, endartriectomie transaortique, pontage antrograde, pontage rtrograde, transposition de lartre msentrique suprieure.

Introduction
La revascularisation des artres digestives a progressivement acquis droit de cit depuis les premires tentatives chirurgicales des annes 1950 [100]. Bien quelle ne reprsente que moins de 1 % de lensemble des revascularisations artrielles [51] , la chirurgie des artres digestives est en effet une chirurgie vitale. Mais le petit nombre de cas et labsence frquente de suivi morphologique font cependant quil est difficile de choisir une technique de revascularisation plutt quune autre. Aprs un bref rappel anatomique et physiopathologique, nous tudierons successivement les lsions anatomiques, les voies dabord, les techniques de revascularisation et enn les indications opratoires et les choix tactiques avant denvisager les complications de cette chirurgie et certains cas particuliers comme le traitement du syndrome du ligament arqu du diaphragme, la chirurgie de lartre msentrique infrieure et le traitement des anvrismes des artres digestives. Lexpos sera centr sur les lsions occlusives athrosclreuses, de loin les plus frquentes.
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Anatomie normale des artres digestives et leurs anastomoses longitudinales. 1. tronc cliaque, 2. artre msentrique suprieure ; 3. artre msentrique infrieure ; 4. artres hypogastriques.

Rappel anatomique
La vascularisation artrielle digestive est classiquement caractrise par un systme trois tages naissant de laorte abdominale : tronc cliaque, artre msentrique suprieure (AMS) et artre msentrique infrieure (AMI) [12, 21, 93]. On peut y adjoindre un
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douard Kieffer : Professeur de chirurgie vasculaire, chef de service. Service de chirurgie vasculaire, centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.

quatrime tage, celui des artres hypogastriques, naissant des artres iliaques. Toutes ces artres sont relies par un ensemble de connexions longitudinales (g 1) [76, 112].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kieffer E. Chirurgie des artres digestives. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-105, 2003, 17 p.

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Chirurgie des artres digestives

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Cercle pripancratique anastomosant lartre hpatique lartre msentrique suprieure.

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De trs nombreuses variations anatomiques sont possibles. Elles portent sur : les modalits dorigine du tronc cliaque et de lAMS, parmi lesquelles nous signalerons les deux variations les plus frquentes, le tronc hpatosplnique, lartre coronaire stomachique naissant directement de laorte (3 13 %), et le tronc gastrosplnique, lartre hpatique naissant directement de laorte (0,5 12 %) ; les variations des artres hpatiques. La disposition modale nest retrouve que dans 60 % des cas. Parmi les variations les plus frquentes citons : la coexistence dune artre hpatique moyenne et dune artre hpatique gauche naissant de la coronaire stomachique (8 %) ; la coexistence dune artre hpatique moyenne et dune artre hpatique droite naissant de lAMS et rejoignant le pdicule hpatique par son bord droit (11 %) ;

Le tronc cliaque nat de la face antrieure de laorte au niveau de D12, immdiatement sous lorice aortique du diaphragme, form par les piliers diaphragmatiques droit et gauche. Il rpond en avant la rgion cliaque, occupe principalement par les ganglions semilunaires du plexus cliaque et par les ganglions lymphatiques lomboaortiques. Aprs avoir donn lartre coronaire stomachique, le tronc cliaque, court et sagittal, se divise en artre splnique et artre hpatique commune. Ses branches vascularisent lensemble de ltage sus-msocolique de labdomen. LAMS nat de la face antrieure de laorte au niveau de L1, hauteur ou un peu au-dessus des artres rnales. Ses 5 premiers centimtres sont situs devant la veine rnale gauche et derrire le corps du pancras, o elle est entoure par un feutrage nerveux dense provenant du plexus msentrique suprieur. Elle franchit le bord infrieur du corps du pancras et se trouve alors en avant du processus uncin et de la troisime portion du duodnum. Elle sengage alors dans la racine du msentre, gauche de la veine msentrique suprieure, puis dans le msentre et se termine au bord msentrique dune anse ilale situe environ 60 cm de la valvule iloccale. Sa longueur totale est comprise entre 15 et 30 cm. Elle donne de nombreuses branches destines lensemble du grle, du clon droit et du tiers droit du clon transverse. LAMI nat de la face antrogauche de laorte en regard de L3. Elle pntre demble dans le msoclon gauche o elle descend en bas et gauche puis devient verticale pour passer devant les vaisseaux iliaques gauches et se terminer devant S3 en artre hmorrodale suprieure. Elle vascularise les deux tiers gauches du clon transverse et lensemble du clon gauche. Les artres hypogastriques sont paires et symtriques. Elles naissent de laxe iliaque principal en regard de la margelle du petit bassin et vascularisent la fesse et les organes pelviens, dont le rectum, par les artres hmorrodales moyennes. De nombreuses anastomoses unissent ces artres entre elles [36, 112] : entre tronc cliaque et AMS, le cercle pripancratique (g 1, 2) est form par les deux arcades pancratiques, unissant les branches de lartre gastroduodnale, elle-mme branche terminale de lartre hpatique commune, aux branches de lartre pancraticoduodnale gauche, branche de lAMS ; entre AMS et AMI, larcade de Riolan (g 1) est la principale anastomose. Elle est situe dans le msoclon entre la branche transverse de lartre colique suprieure droite et celle de lartre colique suprieure gauche. Larcade de Villemin est plus rare. Il sagit dune connexion directe entre lAMI et lAMS. Larcade de Drummond est priphrique. Elle a les mmes origines que larcade de Riolan, longe la paroi colique et donne les vaisseaux droits ; entre AMI et hypogastriques : cest lanastomose entre lartre hmorrodale suprieure et les deux artres hmorrodales moyennes (g 1). Ces anastomoses entre les diffrentes artres digestives atteignent parfois un dveloppement considrable.
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la rgression de lartre hpatique moyenne (12 %), la vascularisation du foie tant alors assure exclusivement par une artre hpatique droite (9 %) ou gauche (1 %) ou les deux (2 %).

Physiopathologie
Mme si des phnomnes emboliques partir de lsions artrielles proximales ont t dcrits, les lsions occlusives des artres digestives ont avant tout un retentissement hmodynamique [28, 72, 77, 92, 110] . Lexpression clinique dpend de la rapidit dinstallation et de la topographie des lsions, en particulier par rapport la naissance des artres collatrales critiques de lAMS, cest--dire des artres pancraticoduodnale gauche et colique moyenne. Les lsions dinstallation brutale (embolies) entranent le plus souvent une ischmie aigu, surtout si lembole sige au niveau des collatrales critiques de lAMS. Les lsions dinstallation progressive (athrosclrose et autres atteintes paritales des artres digestives), mme multiples, sont souvent asymptomatiques en raison de leur caractre proximal et des trs importantes possibilits de circulation collatrale [24, 28, 110]. Elles peuvent entraner une ischmie intestinale chronique, caractrise par le dbordement des possibilits dhyperhmie postprandiale. Elles peuvent galement dterminer une ischmie intestinale aigu si les lsions dbordent sur lorigine des artres collatrales critiques de lAMS ou si les trois troncs digestifs sont atteints. Le passage lischmie intestinale aigu, partir de lsions asymptomatiques ou dune ischmie intestinale chronique, se fait parfois loccasion dune aortographie.

Lsions anatomiques
ATHROSCLROSE

Lathrosclrose est la grande pourvoyeuse de lsions occlusives des artres digestives [18, 30, 47, 113]. Il sagit gnralement de lsions ostiales ou juxtaostiales, faisant partie dune plaque dathrome situe la face antrieure de laorte (g 3). Lvolution naturelle se fait vers locclusion artrielle. Celle-ci est gnralement trs limite pour le tronc cliaque, en raison de la prsence de collatrales (artre coronaire stomachique) et reste le plus souvent asymptomatique. Au niveau de lAMS, le thrombus a gnralement plusieurs centimtres, jusquaux artres pancraticoduodnale gauche et colique moyenne. Si le thrombus stend au-del de ces branches, en particulier du fait dune occlusion associe du tronc cliaque et/ou de lAMI, peut survenir une ischmie intestinale aigu. Lathrosclrose des artres digestives a certains caractres particuliers. Elle prdomine chez la femme dans la plupart des sries [25, 42, 60, 74, 109]. La greffe secondaire dathrome sur des lsions intimales congnitales localises, certains facteurs hormonaux (contraception orale, hormonothrapie substitutive) et le tabagisme auraient un rle dans cette distribution

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Aortographie de prol montrant une stnose ostiale du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure.

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Artriographie slective de lartre msentrique suprieure montrant une dissection spontane de lartre msentrique suprieure.

lAMS qui est la localisation de loin la plus frquente. La localisation habituelle de lembolie est le segment de lartre donnant naissance aux artres ilales et ilocoliques, empchant ainsi la circulation collatrale de se dvelopper et dterminant une ischmie intestinale aigu. Lorigine de ces embolies est variable, le plus souvent cardiaque, parfois aortique, beaucoup plus rarement prcardiaque.

Aortographie de prol montrant une compression extrinsque du tronc cliaque par le ligament arqu du diaphragme.

DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE (DFM)

Les formes occlusives de la DFM sont relativement frquentes, reprsentant environ 5 % des lsions des artres digestives rencontres lors des revascularisations pour ischmie intestinale chronique [29, 53, 62]. Elles affectent essentiellement lAMS. Les DFM mdiales ou primdiales donnent un aspect typique en chapelet. Les DFM intimales sont responsables de lsions longues et rgulires.
DISSECTIONS SPONTANES

Les dissections aortiques peuvent stendre lAMS et dterminer une ischmie intestinale aigu, facteur de trs mauvais pronostic car elle est souvent mconnue ou reconnue seulement tardivement [67]. Les dissections autonomes des artres digestives sont exceptionnelles [17, 62] (g 5). Elles intressent avant tout lAMS. Parfois favorises par une DFM, elles entranent plus souvent une ischmie intestinale aigu car intressant la zone dorigine des branches collatrales critiques.
MALADIE DE TAKAYASU

atypique [104]. Une forme particulire mais rare dathrosclrose des artres digestives, baptise coral reef atherosclerosis [85], est reprsente par des calcications circulaires de laorte avec bourgeons exubrants faisant saillie dans laorte et ses branches viscrales, rnales et digestives.
LIGAMENT ARQU DU DIAPHRAGME

Les lsions des artres digestives sont relativement frquentes au cours de la maladie de Takayasu et sont gnralement associes des lsions aortiques et des artres rnales [56]. La localisation prfrentielle est lAMS, souvent atteinte sur une grande longueur (g 6). Mais la traduction clinique de ces lsions est souvent silencieuse, du fait de leur volution lente.
ARTRITE RADIQUE

Il sagit dune compression extrinsque anatomiquement frquente, ralisant un conit entre le tronc cliaque (et parfois lAMS) et le ligament arqu du diaphragme (g 4). Mais son expression clinique est trs variable et discute [5, 10, 52, 88]. Dans tous les cas existe un risque important de dilatation poststnotique.
EMBOLIES

Les lsions radiques [66] intressent les artres exposes dans le champ dirradiation, ce qui explique labsence habituelle de collatralit et leur caractre le plus souvent symptomatique.
MALADIE DE RECKLINGHAUSEN

Les embolies des artres digestives ne reprsentent que 10 % des embolies artrielles priphriques mais sont responsables de 50 % environ des ischmies intestinales aigus [3, 34, 59, 73]. Sans doute en raison de son calibre et de sa naissance de laorte angle aigu, cest

Les lsions des troncs des artres digestives lies la prsence dans ladventice de lartre de neurobromes la comprimant sont rares au cours de la maladie de Recklinghausen. Elles sont gnralement associes une coarctation de laorte abdominale et des stnoses des artres rnales [62].
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6 Aortographie de prol montrant une occlusion tendue de lartre msentrique suprieure au cours dune maladie de Takayasu.

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Voie dabord interduodnopancratique de lartre msentrique suprieure.

Voies dabord
Labord des artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) est rendu difficile par leur caractre central, entre deux structures xes : le rachis en arrire et le pancras en avant [14, 15, 48, 94, 111]. Le choix dune voie dabord adquate est donc primordial. Il repose sur une bonne analyse artriographique des lsions et sur le choix a priori de la technique utiliser. En cas de constatations peropratoires imprvues, il est important de pouvoir adapter la voie dabord au nouveau geste prvu. Nous distinguerons les voies abdominales pures des voies thoracoabdominales.
VOIES ABDOMINALES PURES

garde une veine jjunale qui la croise par en avant pour rejoindre la veine msentrique suprieure situe droite delle, et surtout la prsence de plusieurs branches collatrales : premires artres jjunales gauche, branches coliques droite. Cette voie dabord est celle, lective, de lembolectomie de lAMS. Elle peut galement tre utilise pour lanastomose distale des pontages de lAMS.

Voie interduodnopancratique (g 8)
Le clon est rclin vers le haut, langle duodnojjunal vers le bas. Celui-ci est dcroch par section du muscle de Treitz, ce qui permet daborder lAMS depuis le voisinage de son origine, juste au-dessus de la veine rnale gauche, jusqu la racine du msentre, en soulevant le corps du pancras. ce niveau, lartre est dpourvue de branches, sauf sur son bord droit do naissent lartre pancraticoduodnale gauche et ventuellement une artre hpatique droite. Cette voie dabord peut tre prolonge en continuit par un abord latroduodnal mdian de laorte sous- et inter-rnale et de lorigine des artres rnales.

La voie dabord la plus utilise est la laparotomie mdiane susombilicale ; mais on peut galement utiliser une laparotomie transversale ou bi-sous-costale [41, 42, 99].

Voie intramsentrique, pr- et sous-duodnale (g 7)

Le clon est rclin vers le haut et le grle vers le bas, ce qui fait apparatre comme une corde qui se tend le pdicule msentrique suprieur. Lincision de la face antrieure du msentre mne directement sur lAMS, lendroit o elle croise le troisime duodnum. Lartre est ce niveau supercielle, mais il faut prendre

Voie interhpatogastrique (g 9)

[19, 79]

Le lobe gauche du foie est mobilis vers la droite aprs section du ligament triangulaire gauche. Le petit piploon est effondr,

Voie dabord intramsentrique, pr- et sous-duodnale de lartre msentrique suprieure.

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Voie dabord interhpatogastrique du tronc cliaque.

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ventuellement avec ligature dune artre hpatique gauche. Lsophage, repr par une sonde, est rclin vers la gauche. La terminaison du tronc cliaque et lorigine de ses branches, entoures du plexus solaire, apparaissent au bord suprieur du pancras. Si on se limite un abord de lartre hpatique commune (ou plus rarement de lartre splnique), on peut inciser le plexus nerveux son niveau et aborder directement lartre. Si on a dcid daborder le tronc cliaque lui-mme, il nest pas indiqu de le dissquer partir de ses branches. Il est prfrable dinciser le pilier droit du diaphragme pour dcouvrir laorte supracliaque puis de haut en bas, de sectionner le ligament arqu du diaphragme an daborder lorigine du tronc cliaque. Ce faisant, il faut se mer des artres diaphragmatiques infrieures, dont lorigine est trs variable, pouvant se faire aussi bien de laorte descendante, en arrire du ligament arqu, que du tronc cliaque, au-del de celui-ci. Labord des 2 premiers centimtres de lAMS est galement possible par cette voie condition de bien librer lorigine de lartre splnique et de lartre hpatique commune du bord suprieur du pancras, puis de rcliner celui-ci vers le bas.

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Voie dabord des artres digestives principales par dcollement de msogastre postrieur.

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Voie dabord de lartre msentrique suprieure par dcollement duodnopancratique.

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Voie dabord des artres digestives principales par thoracophrnolaparotomie.

Lexposition obtenue permet lanastomose distale de pontages de lartre hpatique commune, du tronc cliaque, ou plus rarement de lartre splnique. Surtout, associe un abord de laorte supracliaque par incision du pilier droit du diaphragme, elle
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permet la ralisation de pontages antrogrades vers le tronc cliaque ou lartre hpatique commune, mais aussi, gnralement associs un pontage du tronc cliaque, vers lAMS, si les lsions ne dpassent pas les 2 premiers centimtres de lartre.

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Voie dabord des artres digestives principales par thoracophrnolombotomie.

Dcollement du msogastre postrieur (ou rotation viscrale mdiane des auteurs anglo-saxons) [80, 89] (g 10)
Ce dcollement peut tre fait par voie mdiane (mais le risque de dcapsulation splnique et de pancratite aigu postopratoire est important) ou mieux par voie sous-costale gauche, ventuellement largie en lombotomie. En incisant le feuillet pritonal en arrire de la rate, on pntre dans un plan avasculaire qui permet de sparer en avant la rate et le corps du pancras, en arrire la loge rnale, avec au premier plan la veine rnale gauche et la veine capsulaire moyenne. En poussant ce dcollement jusqu la ligne mdiane, on arrive ainsi sur laorte. Aprs section de lartre diaphragmatique infrieure gauche, on sectionne le ligament arqu du diaphragme puis on dissque de haut en bas le bord gauche et la face antrieure de laorte. La section dune artre capsulaire moyenne donne un jour complet sur la face gauche de laorte viscrale, jusqu lartre rnale gauche. La dissection des artres digestives est alors possible sur 2 3 cm pour le tronc cliaque, sur 6 7 cm pour lAMS. Cette voie dabord est la seule fournir un accs utile lorigine des deux artres digestives principales et donc permettre une endartriectomie transaortique. Elle permet galement lendartriectomie de laorte viscrale et des artres rnales. Mais, au prix dune incision complmentaire du pilier gauche du diaphragme, elle peut galement tre utilise pour raliser un pontage partir de laorte supracliaque. Elle peut galement tre tendue toute laorte abdominale en associant un dcollement du msoclon gauche.

avant sur un appui-bras. Elle associe une thoracotomie antrieure par le septime espace, une courte phrnotomie (6 8 cm) radie et une laparotomie sectionnant le muscle grand droit gauche dans laxe de la thoracotomie jusqu la ligne mdiane. Cette incision est poursuivie ventuellement en laparotomie mdiane ou, plus rarement, prolonge dans laxe de la thoracotomie jusquau niveau du muscle grand droit droit. Une fois les berges de la phrnotomie suspendues celles de la thoracotomie, on dispose dun excellent jour sur la rgion sous-phrnique, en particulier pour un dcollement du msogastre postrieur et une endartriectomie transaortique des artres digestives.

Thoracophrnolombotomie ou lombotomie
102]

[27, 83, 91, 95, 101,

(g 13)

Le malade est en dcubitus latral droit. Lincision est faite dans le onzime espace ou sur le relief de la onzime cte (lombotomie) ou dans le dizime espace ou sur le relief de la dizime cte, avec section priphrique plus ou moins complte du diaphragme (thoracophrnolombotomie). Le rein gauche est refoul en avant, ce qui donne un jour limit sur le tronc cliaque et surtout lAMS (en pratique, les 2 ou 3 premiers centimtres).

Sternolaparotomie mdiane
La sternotomie peut tre partielle, pour agrandir un abord interhpatogastrique (en particulier chez les sujets maigres angle xiphocostal aigu) [ 4 3 ] . Elle peut tre complte, permettant limplantation dun pontage antrograde sur laorte ascendante (ou une prothse remplaant celle-ci). Mais dans ces cas on peut lui prfrer une courte thoracotomie antrieure par le deuxime ou le troisime espace intercostal.

Dcollement duodnopancratique

[8, 9, 111]

(g 11)

Le dcollement du fascia de Treitz mne sur lorigine de lAMS, mais sans possibilit dextension distale. Cest la raison pour laquelle cette voie nest utilise que dans des cas particuliers (antcdents de chirurgie par voie gauche).

Dcollement du msoclon droit

[87, 111]

Techniques de revascularisation
Elles sont multiples.
ENDARTRIECTOMIE
[2, 25, 41, 63, 84, 86, 104, 106, 107]

Il permet daborder la face postrieure de lAMS dans sa portion intramsentrique.

VOIES THORACOABDOMINALES

Thoracophrnolaparotomie

[33, 40, 71, 108]

(g 12)

Elle est faite sur un malade en position de trois quarts, un billot longitudinal plac sous le ct gauche, le bras gauche ramen en

Lendartriectomie sadresse essentiellement aux lsions athrosclreuses, bien que certains laient applique aux formes chroniques de la maladie de Takayasu. Lendartriectomie transartrielle est abandonne, de mme que lendartriectomie ostiale, par clampage latral de laorte autour de lorigine de
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Endartriectomie transaortique des artres digestives principales.

lartre et artriotomie longitudinale. Seule sest impose lendartriectomie transaortique, gnralement indique pour des lsions ostiales des deux artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) (g 14). La voie dabord est soit abdominale pure (laparotomie mdiane ou sous-costale, ventuellement tendue en lombotomie), soit mieux thoracoabdominale. Dans tous les cas est fait un dcollement du msogastre postrieur. Aprs contrle de laorte de part et dautre des artres digestives puis des artres digestives elles-mmes audel des lsions palpables, laorte est clampe. Une aortotomie en crosse de hockey est effectue, permettant de raliser un volet de paroi aortique charnire droite. Lendartriectomie est dbute au niveau de la berge du volet, la spatule. Elle dtache lensemble du squestre au niveau du tronc cliaque, o celui-ci est gnralement court (< 1 cm), puis lintima aortique est sectionne aux ciseaux de Potts de lautre ct, de faon pdiculiser le squestre sur lAMS, o il est gnralement plus important (4 5 cm). Lartre est invagine lintrieur de laorte jusqu ce que la n du squestre apparaisse, avec son aspect typique en langue de chat . Le passage dun dilatateur sassure de labsence de ressaut distal de lAMS. Puis laortotomie est ferme directement par un surjet de Prolnet 50. Aprs purge gazeuse, la circulation est rtablie, dabord dans les artres digestives, puis dans les artres rnales et les artres des membres infrieurs.
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Si cet aspect en langue de chat de lintima distale nest pas obtenu, laortotomie est ferme de la mme faon et un clamp appliqu lorigine de lAMS. On peut alors ouvrir celle-ci, soit transversalement, soit mieux longitudinalement mais au prix dun patch de fermeture, pour retirer la partie distale du squestre sous contrle de la vue [2, 106] (g 14D). Lexistence de lsions athrosclreuses de laorte viscrale ou des artres rnales najoute pas grand-chose lintervention (g 15, 16). Laortotomie est poursuivie en inter-rnal (en rclinant vers le bas la veine rnale gauche) et lendartriectomie est faite circonfrentiellement, intressant laorte et les artres rnales la demande. Limportant est davoir bien dissqu lartre rnale droite sur plusieurs centimtres, pour quelle puisse sinvaginer dans laorte jusqu la limite distale de lendartriectomie, et de xer ventuellement lintima aortique distale par 3 ou 4 points de Prolnet 50. Les avantages de lendartriectomie sont sa rapidit dexcution : 15 20 minutes de clampage aortique, mme si la voie dabord prend du temps ; labsence de matriel prothtique ; et la possibilit dinclure les artres rnales et laorte viscrale dans lintervention. Ses inconvnients sont sa lourdeur, due la voie dabord et au clampage de laorte viscrale, avec ses risques de retentissement hmodynamique et thromboembolique.

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Endartriectomie transaortique des artres digestives et rnales par dcollement du msogastre postrieur.

Endartriectomie transaortique des artres digestives et rnales par voie rtrornale gauche.

Ses indications sont donc les lsions athrosclreuses ostiales ou juxtaostiales des deux artres digestives principales, chez des malades en bon tat gnral, surtout si une revascularisation associe aortique ou rnale est indique.
PONTAGES

En cas de lsions multiples des artres digestives, ces diffrents matriels peuvent tre utiliss pour raliser des pontages bifurqus, multiples et squentiels.

Pontages rtrogrades
Les pontages rtrogrades, ou plus prcisment partir de laorte sous-rnale ou des artres iliaques, sont les plus classiques [4, 37, 39] (g 17). Ils ne ncessitent quune laparotomie. Ils peuvent se faire vers le tronc cliaque, ou plus prcisment lartre hpatique commune, o ils ne posent gure de problme de trajet, du fait de leur longueur et de lorientation de lartre hpatique. Nous dcrirons le pontage veineux aortohpatique. Laorte sousrnale est aborde par voie latroduodnale mdiane classique. Lartre hpatique commune est aborde aprs effondrement du petit piploon, en la dissquant du plexus hpatique, qui ralise un feutrage nerveux dense. Cette dissection entrane volontiers un spasme, que lon peut lever par lapplication locale de papavrine ou, une fois lartre ouverte, par dilatation mcanique douce. Une fois la veine saphne prleve et considre comme correcte en aspect et en diamtre, et lhparine administre par voie gnrale (0,5 mg/kg), on clampe laorte compltement. Une pastille triangulaire sommet suprieur ou ovalaire et grand axe vertical est rsque son anc antrogauche, immdiatement au-dessus de lorigine de lAMI. Bien que laorte soit volontiers plus souple dans la rgion immdiatement sous-rnale, il est prfrable de prvoir le sige dimplantation aortique du pontage un peu plus bas, pour
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Matriel
Les pontages utilisent un matriel variable. Lautogreffe veineuse saphne interne est la plus classique [45, 111]. Mais, outre les problmes de disponibilit, elle a tendance la dilatation tardive [77, 107]. Elle est cependant utile pour revasculariser les branches distales des artres (artre hpatique propre, AMS intramsentrique) et a lavantage dune bonne rsistance linfection, qui la rend indispensable dans certaines indications (revascularisation pour ischmie intestinale aigu) [42]. Les prothses sont de loin les plus utilises, quil sagisse de Dacront ou de polyttrauorothylne (PTFE). Elles sont toujours disponibles en diamtre et conguration adapts. Elles ont linconvnient dtre contre-indiques en cas de chirurgie sur les branches distales et en cas dinfection. Lautogreffe artrielle fmorale supercielle est le matriel idal pour la chirurgie de la maladie de Takayasu [56], tant entendu que le prlvement de lartre hypogastrique est contre-indiqu en cas de pathologie des artres digestives [107, 111].

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* A
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* B

* C

Diffrents types de pontages rtrogrades revascularisant les artres digestives principales. A. Pontage aortohpatique. B. Pontage aorto- ou iliomsentrique suprieur. C. Pontage bifurqu aorte-tronc cliaque-artre msentrique suprieure. D. Pontage squentiel aorte-artre hpatique-artre msentrique suprieure.

* D
viter ensuite une coudure du pontage au bord infrieur du pancras. La veine est anastomose par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 60, puis elle est passe en avant du pancras, dans larrire-cavit des piploons, jusquau pied du pdicule hpatique o elle est anastomose en terminolatral une artriotomie longitudinale de lartre hpatique commune, par deux hmisurjets de Prolnet 70. Si, par manque de matriel veineux, une prothse doit tre utilise, on a le choix entre un trajet rtropancratique (mais comportant un risque de blessure veineuse en arrire du pancras et de trajet dysharmonieux) ou la couverture de la prothse dans son trajet prpancratique par une piplooplastie, destine lisoler de lestomac. Les pontages rtrogrades destins lAMS posent davantage de problmes car ils sont plus courts et anastomosent deux vaisseaux de directions opposes. Deux tendances saffrontent :
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raccourcir au maximum le trajet, en donnant au pontage un aspect en Z ou en T, ou mme en lui donnant une conguration antrograde (entre laorte immdiatement sous-rnale et lAMS distale) [23, 49] ; ou au contraire lallonger, pour lui faire dcrire une courbure harmonieuse en C [18, 81, 109]. Les modalits pratiques diffrent suivant que lAMS est laisse en place ou sectionne, que le pontage provient de lartre iliaque droite et passe sous le msoclon droit, ou quil passe gauche en arrire du hile rnal gauche [68]. Nous dcrirons un pontage prothtique aorto- ou iliomsentrique suprieur en arceau. Laorte ayant t aborde par voie latroduodnale mdiane et lAMS par voie interduodnopancratique, on administre lhparine (0,5 mg/kg) par voie gnrale et on clampe compltement laorte sous lAMI (ou lartre

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Chirurgie des artres digestives

Pontages antrogrades
[6, 19, 20, 35, 50, 69, 82, 86, 115]

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(g 19)

18

Plicature dun pontage rtrograde aortomsentrique suprieur.

iliaque droite). On excise une pastille triangulaire sommet suprieur ou ovalaire grand axe oblique en haut et gauche et on lui anastomose une prothse de Dacront de calibre 7 ou 8 mm. Il est souvent indiqu, pour ne pas rtrcir lanastomose, dobtenir cette prothse partir dune prothse bifurque au niveau du corps de laquelle on dcoupe une collerette. La prothse est anastomose par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 40 ou 50. Aprs dclampage aortique et reclampage de lorigine de la prothse, on fait dcrire celle-ci un trajet en arceau qui lamne jusquau contact du msoclon transverse puis la fait repartir en sens inverse vers lAMS. Lanastomose peut tre faite en terminolatral, une artriotomie longitudinale de 2 cm de lAMS ou en terminoterminal, aprs section de lAMS et ventuellement de certaines de ses branches. Lanastomose est faite par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 50 ou 60. La prothse doit tre isole du duodnum et des anses grles, soit par une piplooplastie, soit si locclusion de lAMI permet sa section lorigine, par le msoclon gauche. Les avantages des pontages rtrogrades sont quils ne ncessitent quun clampage de laorte sous-rnale (voire mme dune artre iliaque) et une laparotomie. Leurs inconvnients sont lis aux difficults de positionnement, dj voques (g 18), mais il est rare quon ne parvienne pas trouver une solution vitant la plicature ou la torsion du pontage ; au trajet antiphysiologique ; et au fait quils utilisent une artre donneuse peu sre, lvolutivit de lathrome tant plus grande ce niveau qu celui de laorte supracliaque. Leurs indications sont donc : les malades fragiles, incapables de supporter un clampage de laorte supracliaque et/ou une thoracotomie ; les malades dont laorte (ou une artre iliaque) est satisfaisante, soit spontanment, soit aprs remplacement (le problme tant de savoir sil est indiqu de remplacer laorte pour pouvoir faire le pontage, alors quil ny aurait pas eu dindication sans cela).

Ils tirent habituellement leur origine de laorte supracliaque, exceptionnellement de laorte ascendante ou dune artre sousclavire ou axillaire. Nous dcrirons le pontage prothtique aortocliaque partir de laorte supracliaque (g 19A). Il ne ncessite habituellement quune laparotomie mdiane et un abord de laorte supracliaque par voie interhpatogastrique. Une fois laorte supracliaque isole sur 5 6 cm et sa bonne qualit reconnue par la palpation, elle est clampe, le plus souvent compltement. Une pastille triangulaire sommet infrieur ou ovalaire, grand axe oblique en bas et lgrement droite, est excise son anc antrogauche. Une prothse de Dacront de 7 ou 8 mm de diamtre est anastomose en palette latrale, par deux hmisurjets de Prolnet 40. Comme prcdemment, il est gnralement indiqu, pour ne pas rtrcir lanastomose, dobtenir cette prothse partir dune prothse bifurque au niveau du corps de laquelle on dcoupe une collerette. Laorte est alors dclampe et la prothse clampe au voisinage de son origine. Aprs clampage de lartre hpatique commune et de lartre splnique, le tronc cliaque est alors sectionn transversalement, en suturant son origine par un point en X de Prolnet 20, ventuellement appuy sur des attelles de feutre de Tont. Lartre coronaire stomachique est sectionne peu aprs son origine et une artriotomie longitudinale faite pour raliser une anastomose terminoterminale en palette de la prothse au tronc cliaque, par deux hmisurjets de Prolnet 60. Lorsque, cas relativement rare, une revascularisation de lAMS isole est faite, la prothse est passe en rtropancratique ou en prpancratique (mais alors recouverte par une piplooplastie) jusqu lAMS aborde par voie interduodnopancratique ou par voie intramsentrique (g 19B). Lanastomose distale est faite le plus souvent en terminolatral une artriotomie longitudinale de 2 cm par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 60. Lorsque, cas beaucoup plus frquent, tronc cliaque et AMS doivent tre revasculariss, la solution la plus simple consiste implanter sur laorte supracliaque le corps coup court dune prothse bifurque (g 19D). La branche courte, destine au tronc cliaque, peut tre la gauche ou la droite. Une autre solution consiste raliser un pontage squentiel (g 19E) avec une prothse de Dacront de 7 ou 8 mm de diamtre, anastomose laorte supracliaque et destine lAMS, au anc antrieur de laquelle on anastomose le tronc cliaque, directement [114] ou par lintermdiaire dune courte prothse. On peut galement revasculariser le tronc cliaque avec cette prothse et anastomoser au anc de celle-ci une deuxime prothse destine lAMS [26, 96] (g 19C). Enn, on peut, en clampant laorte autour du tronc cliaque, ouvrir celui-ci par une incision cheval sur laorte et patcher cette incision laide dune prothse destine lAMS. Les avantages des pontages antrogrades sont quils ne posent pas de problme de plicature ou de torsion, quils ont un sens physiologique et quils utilisent une artre donneuse le plus souvent saine et appele le rester. Leurs inconvnients sont un clampage aortique le plus souvent complet, qui comporte un risque hmodynamique de retentissement cardiaque et, dans une moindre mesure, un risque thromboembolique des artres viscrales, rnales et des membres infrieurs. Leurs indications sont donc les malades en bon tat gnral, surtout si laorte sous-rnale est malade, mais insuffisamment pour justier un remplacement qui naurait pas dautre indication que de servir de point de dpart un pontage rtrograde.
TRANSPOSITIONS
[44, 57, 61]

(g 20, 21)

Elles intressent essentiellement lAMS. Celle-ci est aborde par voie interduodnopancratique et largement libre depuis son origine jusqu ses premires branches. La prsence dune artre hpatique droite constitue habituellement une contre-indication la technique. Laorte sous-rnale est aborde par voie
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Techniques chirurgicales

" A2

* B

" A1
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Diffrents types de pontages antrogrades revascularisant les artres digestives principales. A. Pontage aorte supracliaque-tronc cliaque. B. Pontage aorte supracliaque-artre msentrique suprieure (et ventuellement artre rnale gauche). C. Pontage tronc cliaque-artre msentrique suprieure. D. Pontage bifurqu aorte supracliaque-tronc cliaque-artre msentrique suprieure.

" C2

" C1

" D2

" D1
latroduodnale mdiane classique. Aprs ligature appuye de lAMS au voisinage de son origine (et ventuellement endartriectomie par version du moignon distal), lAMS est amene au contact de laorte, de faon dcrire un trajet harmonieux et sans tension. Ce point est en gnral assez proche
12

des artres rnales, au anc antrodroit de laorte. Laorte est alors clampe et une pastille quadrangulaire excise ce niveau. Puis lAMS est anastomose directement laorte, par un surjet de Prolnet 5x0, en utilisant la technique du parachute pour faire le plan postrieur de lanastomose.

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" E2
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" E3

(Suite) Diffrents types de pontages antrogrades revascularisant les artres digestives principales. E. Pontage squentiel aorte supracliaque-tronc cliaque-artre msentrique suprieure.

" E1
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Transposition aortique de lartre msentrique suprieure. A. Transposition directe. B. Transposition indirecte, par lintermdiaire dun court tube prothtique.

* A

* B
Les avantages de cette technique sont sa simplicit et le fait quelle nutilise pas de prothse (si elle le fait, il sagit dune rimplantation indirecte, qui nest quune variante de pontage rtrograde). Ses inconvnients sont le fait quelle exige des lsions strictement ostiales ou juxtaostiales de lAMS et quelle utilise comme artre donneuse laorte sous-rnale, toujours susceptible dvolution athrosclreuse.
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Chirurgie des artres digestives

16, 32, 58, 64, 111]

Techniques chirurgicales

lsions aorto-iliaques ncessitant une intervention chirurgicale [1, , dune part pour viter les difficults techniques dune chirurgie secondaire des artres digestives, dautre part et surtout en raison des variations volmiques, des pertes sanguines, des risques de lsions de la circulation collatrale et de lutilisation de drogues ayant un effet nfaste sur la circulation splanchnique ; chirurgie ncessitant une ligature dune artre collatrale, en gnral lAMI dans la cure des anvrismes de laorte abdominale sous-rnale, parfois le cercle pripancratique (duodnopancratectomie cphalique, transplantation hpatique) [7, 11, 31] ; chirurgie pour hypertension artrielle rnovasculaire [111] car il existe un risque de diminution de la pression artrielle de faon critique. Sauf cas particulier, les lsions asymptomatiques dune seule artre digestive (tronc cliaque ou AMS) ne ncessitent aucun traitement.
INDICATIONS ANATOMIQUES

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Transposition du tronc cliaque dans lartre msentrique suprieure.

Ses indications sont les revascularisations de lAMS lorsquon a dlibrment choisi de ne revasculariser que cette artre [57] et que les conditions anatomiques sont runies (ou laorte sous-rnale remplace).

Il sagit de lsions de laorte thoracoabdominale (anvrisme ou coarctation). La naissance des artres digestives du segment aortique remplac ou pont ncessite un geste de revascularisation, mme si lartre elle-mme nest pas le sige de lsions occlusives.

Choix tactiques
ISCHMIE AIGU
[54, 59, 70]

Indications opratoires
Il existe trois types dindication pour oprer les artres digestives : indications symptomatiques, indications prventives et indications anatomiques.
INDICATIONS SYMPTOMATIQUES

Lischmie intestinale aigu est une urgence chirurgicale absolue, pour laquelle chaque minute compte. Lischmie intestinale chronique pose davantage de problmes. Si lindication opratoire ne fait gure de doute, son moment laisse le choix entre oprer demble ou oprer aprs une prparation par nutrition parentrale. Les avis sont partags et mme uctuants dun moment lautre au sein dune mme quipe. Il peut en effet tre tentant de renutrir une dizaine de jours par voie parentrale un malade cachectique, condition que toute alimentation orale soit supprime et condition de le mettre sous anticoagulants [42, 99, 104, 109] . Encore faut-il savoir que lon risque une dcompensation des lsions occlusives, pouvant, en particulier loccasion de lartriographie, dterminer la survenue de douleurs permanentes, voire dune ischmie intestinale aigu. Ces malades doivent donc tre bien surveills, en milieu chirurgical. Dun autre ct, la cachexie et la dnutrition sont lheure actuelle rarement telles que se pose le problme dune renutrition. Le plus souvent celle-ci sera donc rserve la priode postopratoire [90], car ces malades ont perdu lhabitude de manger et mettent souvent des semaines, voire des mois retrouver un apptit normal [55].
INDICATIONS PRVENTIVES

Le premier temps de lintervention chirurgicale est exploratoire, la recherche de la viabilit intestinale. Celle-ci est parfois vidente (ncrose tendue du grle et dune partie plus ou moins importante du clon ou au contraire aspect ple, diffus, hyperpristaltique mais viable). Plus souvent les lsions sont douteuses ou surtout variables. La revascularisation simpose. La priorit absolue doit tre donne au geste ne faisant pas appel une prothse : embolectomie, autogreffe veineuse ou artrielle, transposition. Il faut ngliger les lsions aortiques associes ou ne faire que ce qui est strictement ncessaire limplantation dun pontage point de dpart sousrnal : endartriectomie limite, patch autogne. La ou les rsection(s) intestinale(s) doivent tre faites en laissant en place les segments douteux. Il est prfrable davoir recours aux stomies plutt qu lanastomose et de prvoir un second look. Un cas particulier est celui des malades oprs en urgence des lsions intestinales et adresss secondairement pour le traitement des lsions artrielles responsables. La revascularisation du seul tronc cliaque peut tre justie, vitant labord itratif de ltage sous-msocolique. Bien entendu elle doit se faire avec du matriel autogne (greffe veineuse/aorte supracliaque-tronc cliaque).
ISCHMIE CHRONIQUE

Le choix thrapeutique est beaucoup plus ouvert et dpend des lsions, de ltat gnral du malade, mais aussi beaucoup de choix personnels.

Lsions isoles des artres digestives

La prsence de lsions asymptomatiques des artres digestives pose le problme dlicat de leur traitement prventif, car personne na jamais pu prouver que locclusion asymptomatique dune artre digestive faisait courir un risque dinfarctus intestinal. Cependant, condition que ltat gnral le permette, les indications opratoires suivantes peuvent tres retenues :
103]

Tronc cliaque : pontage antrograde partir de laorte supracliaque ; AMS : transposition aortique en cas de lsions ostiales limites et si laorte sous-rnale est satisfaisante, sinon pontage antrograde partir de laorte supracliaque, ou sinon pontage rtrograde ; tronc cliaque + AMS : endartriectomie transaortique si ltat gnral et les lsions le permettent ; sinon pontage antrograde bifurqu ou squentiel partir de laorte supracliaque ; sinon pontage rtrograde.

stnose serre ou occlusion du tronc cliaque et de lAMS [13, 18, 30, , car la vascularisation intestinale ne dpend plus que de lAMI et le risque est une atteinte de cette circulation collatrale vitale par volutivit de la maladie athromateuse ou hypotension artrielle dorigine cardiaque ou au cours ou au dcours dune intervention chirurgicale, mme non vasculaire ;
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Lsions associes des artres digestives et rnales

Si les quatre artres sont atteintes, excellente indication dendartriectomie transaortique si ltat gnral et les lsions le

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permettent ; sinon pontages multiples : les deux artres digestives partir de laorte supracliaque, les deux artres rnales partir de laorte sous-rnale ; si seulement deux artres (par exemple lAMS et lartre rnale gauche) sont atteintes : pontage antrograde bifurqu partir de laorte supracliaque.

Lsions associes des artres digestives et de laorte sous-rnale

Endartriectomie transaortique, surtout en cas de lsions artrielles rnales associes et de lsions isoles de laorte sousrnale et des artres iliaques primitives, se prtant une endartriectomie complte ; le plus souvent remplacement prothtique de laorte sous-rnale + pontage rtrograde ou transposition de lAMS ; parfois pontage antrograde partir de laorte supracliaque (surtout pour le tronc cliaque) et remplacement prothtique de laorte sous-rnale.

Lsions associes des artres digestives et de laorte thoracoabdominale

Lsions occlusives athrosclreuses (coral reef) : endartriectomie transaortique ; anvrismes thoracoabdominaux : opration de Crawford avec endartriectomie transaortique ou pontages spars suivant lextension distale des lsions ; coarctation (congnitale ou dans le cadre dune maladie de Takayasu) : rsection-greffe aortique ou pontage aortique en Dacront, associ des revascularisations des artres viscrales par autogreffe artrielle fmorale supercielle [56]. Il faut en effet viter les rimplantations directes, source de traction et dhyperplasie intimale.

dont la ranimation a tendance masquer la symptomatologie. En pratique, la moindre anomalie dans les suites dune revascularisation digestive doit entraner la ralisation dune aortographie ou une rintervention [103]. Faute de quoi, on risque dintervenir trop tardivement, pour ne dcouvrir que des lsions ischmiques dpasses. Ces occlusions prcoces sont responsables denviron la moiti des dcs prcoces [74]. Tardive, elle est gnralement due une hyperplasie intimale au niveau des zones opres. Elle peut tre asymptomatique, surtout si la revascularisation initiale avait port sur plusieurs artres. Sinon elle se traduit gnralement par une rcidive des symptmes dischmie intestinale chronique, [65, 98] voire par une ischmie intestinale aigu. Leur frquence non ngligeable impose une surveillance clinique et si possible par chographie-doppler rgulire de ces malades. Linfection est heureusement exceptionnelle et complique exclusivement les interventions ayant comport la mise en place dune prothse. Le syndrome de revascularisation est rare mais constitue une complication particulire de la chirurgie des ischmies intestinales chroniques svres [ 8 9 , 11 5 ] . Immdiat, il se traduit par une transsudation de la paroi intestinale, responsable dune ascite postopratoire, voire par une rupture spontane de la rate ou, encore plus grave, du foie. Secondaire, quelques jours aprs lintervention, il se manifeste par un vasospasme splanchnique la reprise de lalimentation. Il peut tre prvenu par la reprise progressive de lalimentation et ladministration de calcium-bloqueurs.
COMPLICATIONS LIES LA VOIE DABORD

Les traumatismes iatrognes de la rate et les pancratites traumatiques ne sont pas rares aprs rotation viscrale mdiane, surtout faite par laparotomie [18, 78, 89]. Un chylopritoine peut sobserver aprs dissection de lAMS au voisinage de son origine [57].
COMPLICATIONS GNRALES

Revascularisation complte ou incomplte ?

La prsence de lsions chirurgicales des deux artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) pose le problme dune revascularisation complte ou non. En faveur de la revascularisation incomplte plaident de nombreux arguments : elle suffit presque toujours faire disparatre la symptomatologie ; elle est techniquement plus simple et mieux supporte ; les rsultats long terme ne semblent gure diffrents dans certaines sries de ceux des revascularisations compltes [39, 57, 66, 105] . En faveur de la revascularisation complte vient largument majeur que locclusion tardive dune des deux revascularisations, qui nest pas exceptionnelle, laisse persister le plus souvent un bon rsultat clinique [22, 38, 46, 74, 75, 78, 99, 111]. En pratique, si ltat gnral le permet, nous sommes partisans dune revascularisation complte. Si ltat gnral est mdiocre, une chirurgie dirige le plus souvent vers lAMS est un compromis satisfaisant.

Essentiellement cardiaques et respiratoires, elles expliquent une partie de la mortalit postopratoire. Mais, lorsquon est en prsence dune ischmie intestinale chronique, on se trouve parfois forc daccepter un certain risque opratoire pour saisir la chance dune gurison par la chirurgie. Cest ici que les techniques endovasculaires pourraient ventuellement avoir un rle.

Cas particuliers
SYNDROME DU LIGAMENT ARQU DU DIAPHRAGME

La responsabilit du ligament arqu du diaphragme dans un tableau voquant un angor intestinal est difficile affirmer. Mais il existe certainement, une fois limines les autres causes de douleurs abdominales, dexcellentes indications. La dcompression chirurgicale classique peut ventuellement tre faite sous laparoscopie. Mais elle ne suffit pas toujours et il peut tre ncessaire de pratiquer une dilatation, une angioplastie ou un pontage antrograde du tronc cliaque.
CHIRURGIE DE LARTRE MSENTRIQUE INFRIEURE

Complications
COMPLICATIONS VASCULAIRES

Locclusion artrielle est la grande complication des revascularisations intestinales. Prcoce, elle est due un chec technique. Elle entrane gnralement une ischmie intestinale aigu dont le diagnostic est loin dtre toujours facile, chez un opr rcent

Elle est rarement indique en cas de lsions associes des artres digestives principales (tronc cliaque et AMS), que lon prfre oprer directement. Ce nest quen cas de lsions non reconstructibles de lAMS et du tronc cliaque que lon pourrait se limiter la chirurgie isole dune stnose ou dune occlusion segmentaire de lAMI [97]. Dans ces cas, plutt qu la rimplantation aortique directe ou lendartriectomie, il semble plus sr davoir recours un court pontage veineux ou prothtique.
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Chirurgie des artres digestives

Techniques chirurgicales

TRAITEMENT DES ANVRISMES DES ARTRES DIGESTIVES

Le principal problme est dapprcier la ncessit ou non du rtablissement de la continuit artrielle. Dans certains cas, la continuit artrielle doit tre rtablie : cest le cas pour les anvrismes du tronc cliaque, de lartre hpatique et de lAMS. Il faut alors sassurer dune voie dabord permettant un abord direct de la lsion, la mettre plat (ou parfois la rsquer) et

rtablir la continuit par une prothse ou une greffe veineuse implante soit sur un segment proximal sain de lartre, soit sur laorte. Ailleurs, la continuit artrielle na pas besoin dtre rtablie : cest le cas pour les anvrismes de lartre splnique et pour les anvrismes des branches des artres digestives. On a alors le choix entre dune part lendoanvrismorraphie oblitrante ou la rsection, et dautre part et surtout, les techniques endovasculaires.

Rfrences
[1] Atnip RG, Neumyer MM, Healy DA, Thiele BL. Combined aortic and visceral arterial reconstruction: risks and results. J Vasc Surg 1990 ; 12 : 705-715 [2] Bahnini A, Gomes D, Chiche L et al. Endartriectomie des artres digestives. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 113-132 [3] Batelier J, Kieny R. Embolie de lartre msentrique suprieure : 82 cas. Ann Chir Vasc 1990 ; 4 : 112-116 [4] Baur GM, Millay DJ, Taylor LM, Porter JM. Treatment of chronic visceral ischemia. Am J Surg 1984 ; 148 : 138-144 [5] Bech FR. Celiac artery compression syndromes. Surg Clin North Am 1997 ; 77:409-423 [6] Beebe HG, MacFarlane S, Raker EJ. Supraceliac aortomesenteric bypass for intestinal ischemia. J Vasc Surg 1987 ; 5 : 749-754 [7] Berney T, Prtre R, Chassot G, Morel P. Le risque ischmique en cas dobstruction du tronc cliaque chez les patients devant subir une duodnopancratectomie : enqute multicentrique et revue de la littrature. Ann Chir 1999 ; 53 : 273-279 [8] Bonnichon P, Rossat-Mignod JC, Corlieu P. Abord de lartre msentrique suprieure par dcollement duodno-pancratique : tude anatomique et applications cliniques. Ann Chir Vasc 1986 ; 1 : 505-508 [9] Borrelly J. Abord sus-msocolique droit de lartre msentrique suprieure son origine. J Chir 1973 ; 105 : 167-170 [10] Boudjema K, Mounet F, Petit H et al. Compression du tronc cliaque par le ligament arqu du diaphragme. In : Kieffer E, Godeau P d. Maladies artrielles non athrosclreuses de ladulte. Paris : AERCV, 1994 : 125-133 [11] Bull DA, Hunter GC, Crabtree TG, Bernhard VM, Putnam CW. Hepatic ischemia, caused by celiac axis compression, complicating pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1993 ; 217 : 244-247 [12] Chevallier JM. Anatomie des artres digestives. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 3-22 [13] Christensen MG, Lorentzen JE, Schroeder TV. Revascularisation of atherosclerotic mesenteric arteries: experience in 90 consecutive patients. Eur J Vasc Surg 1994 ; 8 : 297-302 [14] Chuter TA, Messina LM, Stoney RJ. Exposure of the mesenteric vessels. In : Longo WE, Peterson GJ, Jacobs DL eds. Intestinal ischemia disorders: pathophysiology and management. St Louis : Quality Medical Publishing, 1999 : 155-166 [15] Coggia M, Goeau-Brissonnire O, Di Centa I, Gayet P. Voie dabord des artres digestives. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 69-98 [16] Connolly JE, Kwaan JH. Prophylactic revascularization of the gut. Ann Surg 1979 ; 190 : 514-522 [17] Cormier F, Lekehal B, Al Ayoudi A et al Dissections spontanes des artres digestives. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 393-413 [18] Cormier JM, Fichelle JM, Vennin J, Laurian C, Gigou F. Rsultats tardifs des revascularisations des occlusions athrosclreuses de lartre msentrique suprieure. Ann Chir Vasc 1991 ; 5 : 510-518 [19] Cormier JM, Laurian C, Fichelle JM. Revascularisation antrograde supra-cliaque des artres viscrales. J Chir 1983 ; 120 : 673-679 [20] Cormier JM, Uhl JF. Revascularisation antrograde des artres digestives par pontage implant sur laorte susrnale. Nouv Presse Md 1979 ; 8 : 2195-2197 [21] Couinaud C. Les artres digestives abdominales. In : Anatomie de labdomen (tome II). Paris : Doin, 1963 : 454-472 [22] Courbier R, Ferdani M, Jausseran JM, Bergeron P, Aboukhater R, Chbib A. Pontages artriels digestifs : rsultats cliniques lointains. J Chir 1990 ; 127 : 129-135 [23] Courbier R, Jausseran JM. Les techniques de revascularisation de lartre msentrique suprieure : tude critique et rsultats. Chirurgie 1983 ; 109 : 523-527 [24] Croft RJ, Menon GP, Marston A. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Br J Surg 1981 ; 68 : 316-318 [25] Cunningham CG, Reilly LM, Rapp JH, Schneider PA, Stoney RJ. Chronic visceral ischemia: three decades of progress. Ann Surg 1991 ; 214 : 276-288 [26] Daily PO, Fogarty TJ. Simplied revascularization of the coeliac and superior mesenteric arteries. Am J Surg 1976 ; 131 : 762-765 [27] Darling RC 3rd, Shah DM, Chang BB, Paty PS, Leather RP. Current status of the use of retroperitoneal approach for reconstructions of the aorta and its branches. Ann Surg 1996 ; 224 : 501-508 [28] Debray C, Leymarios J. Lartre msentrique suprieure : physiologie et pathologie. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1965 [29] Debray C, Leymarios J. Les stnoses non athromateuses des troncs artriels digestifs. Sem Hp Paris 1968 ; 44 : 2455-2461 [30] Derrick JR, Pollard HS, Moore RM. The pattern of arteriosclerosis narrowing of the celiac and superior mesenteric arteries. Ann Surg 1959 ; 149 : 684-689 [31] Ducerf C, Rode A, de la Roche E, Beck F, Adham M, Berthoux N et al. Compression du tronc cliaque par le ligament arqu du diaphragme au cours de la chirurgie de ltage sus-msocolique. Ann Chir 1998 ; 52 : 495-502 [32] Ede B, Rosset E, Magnan PE, Branchereau A. Revascularisation digestive au cours de la chirurgie de laorte sousrnale. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 471-481 [33] Elkins RC, Demeester TR, Brawley RK. Surgical exposure of the upper abdominal aorta and its branches. Surgery 1971 ; 70 : 622-627 [34] Endean ED, Barnes SL, Kwolek CJ, Minion DJ, Schwarcz TH, Mentzer RM Jr. Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia. Ann Surg 2001 ; 233 : 801-808 [35] Farber MA, Carlin RE, Marston WA, Owens LV, Burnham SJ, Keagy BA. Distal thoracic aorta as inow for the treatment of chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2001 ; 33 : 281-288 [36] Fisher DF, Fry WJ. Collateral mesenteric circulation. Surg Gynecol Obstet 1987 ; 164 : 487-492 [37] Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, Edwards JM, Taylor LM Jr, Yeager RA et al. Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. J Vasc Surg 2000 ; 32 : 37-47 [38] Geelkerken RH, van Bockel JH, de Roos WK, Hermans J, Terpstra JL. Chronic mesenteric vascular syndrome: results of reconstructive surgery. Arch Surg 1991 ; 126 : 1101-1106 [39] Gentile AT, Moneta GL, Taylor LM Jr, Park TC, McConnell DB, Porter JM. Isolated bypass to the superior mesenteric artery for intestinal ischemia. Arch Surg 1994 ; 129 : 926-932 [40] Geroulakos G, Tober JC, Anderson L, Smead WL. Antegrade visceral revascularisation via a thoracoabdominal approach for chronic mesenteric ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 ; 17 : 56-59 [41] Hansen KJ, Deitch JS. Transaortic mesenteric endarterectomy. Surg Clin North Am 1997 ; 77 : 397-407 [42] Harward TR, Brooks DL, Flynn TC, Seeger JM. Multiple organ dysfunction after mesenteric artery revascularization. J Vasc Surg 1993 ; 18 : 459-469 [43] Hermreck AS, Thomas JH, Iliopoulos JI, Pierce GE. Role of supraceliac aortic bypass in visceral artery reconstruction. Am J Surg 1991 ; 162 : 611-614 [44] Hivet M, Lagadec B, Poilleux J. Chirurgie des artres digestives. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1970 [45] Hollier LH. Revascularization of the visceral artery using the pantaloon vein graft. Surg Gynecol Obstet 1982 ; 155 : 415-416 [46] Hollier LH, Bernatz PE, Pairolero PC. Surgical management of chronic intestinal ischemia: a reappraisal. Surgery 1981 ; 90 : 940-946 [47] Jarvinen O, Laurikka J, Sisto T. Atherosclerosis of the visceral arteries. Vasa 1995 ; 24 : 9-14 [48] Jausseran JM, Ferdani M, Sbariglia E et al. Artres digestives. In : Branchereau A d. Voies dabord des vaisseaux. Paris : Arnette-Blackwell, 1995 : 205-217 [49] Jausseran JM, Gulino R, Ferdani M, Di Giulio L. Pontages des artres digestives. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 99-112 [50] Jimenez JG, Huber TS, Ozaki CK, Flynn TC, Berceli SA, Lee WA et al. Durability of anterograde synthetic aortomesenteric bypass for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2002 ; 35 : 1078-1084 [51] Johnston KW, Lindsay TF, Walker PM, Kalman PG. Mesenteric arterial bypass grafts: early and late results and suggested surgical approach for chronic and acute mesenteric ischemia. Surgery 1995 ; 118 : 1-7 [52] Joyeux A. Compression du tronc cliaque par le ligament arqu du diaphragme. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 449-459 [53] Jung MT, Jacobs DL. Unusual causes of mesenteric ischemia. In : Longo WE, Peterson GJ, Jacobs DL eds. Intestinal ischemia disorders: pathophysiology and management. St Louis : Quality Medical Publishing, 1999 : 243-258 [54] Kazmers A. Traitement chirurgical de lischmie intestinale aigu. Ann Chir Vasc 1998 ; 12 : 187-197 [55] Kazmers A. Traitement chirurgical de lischmie intestinale chronique. Ann Chir Vasc 1998 ; 12 : 299-308 [56] Kieffer E, Piquois A, Bertal A, Bletry O, Godeau P. Chirurgie restauratrice des artres rnales au cours de la maladie de Takayasu. Ann Chir Vasc 1990 ; 4 : 156-165 [57] Kieny R, Batellier J, Kretz JG. La rimplantation aortique de lartre msentrique suprieure dans les lsions athromateuses des artres digestives : 60 cas. Ann Chir Vasc 1990 ; 4 : 122-125 [58] Kieny R, Charpentier A, Petit H. Occlusions aorto-iliaques chroniques et lsions associes des artres digestives. In : Kieffer E d. Les occlusions aorto-iliaques chroniques. Paris : AERCV, 1991 : 357-379 [59] Kieny R, Cinqualbre J, Wenger JJ, Tongio J. Les ischmies intestinales aigus. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1979 [60] Kihara TK, Blebea J, Anderson KM. Revascularisation pour ischmie intestinale chronique : facteurs de risque et rsultats. Ann Chir Vasc 1999 ; 13 : 37-44 [61] Kretz JG, Chakfe N, Beaugeau M et al. Transposition de lartre msentrique suprieure. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 133-143 [62] Krupski WC, Selzman CH, Whitehill TA. Unusual causes of mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997 ; 77 : 471-502 [63] Kustner LM, Murray SP, Stoney RJ. Endartriectomie transaortique des artres rnales et digestives. Ann Chir Vasc 1995 ; 9 : 302-310 [64] Kwaan JH, Connolly JE, Coutsoftides T. Concomitant revascularization of intestines during aortoiliac reconstruction: deterrent to catastrophic bowel infarction. Can J Surg 1980 ; 23 : 534-536 [65] Laurian C, Berthet JP, Saez de Ibarra J et al. Revascularisations itratives des artres digestives. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 267-278 [66] Laurian C, Gigou F, Saliou C. Ischmie msentrique chronique : stratgie thrapeutique actuelle. In : Ducerf C, Laurian C d. Pathologie vasculaire du tube digestif. Rapport au 98e congrs franais de chirurgie. Paris : Arnette-Blackwell, 1996 : 103-120 [67] Lauterbach SR, Cambria RP, Brewster DC. Contemporary management of aortic branch compromise resulting from acute aortic dissection. J Vasc Surg 2001 ; 33 : 1185-1192 [68] Leschi JP, Coggia M, Goeau-Brissonnire O. Pontage rtrograde aorto-msentrique suprieur : tunnellisation en arrire du pdicule rnal gauche. Ann Chir Vasc 2001 ; 15 : 503-506 [69] MacFarlane SD, Beebe HG. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. J Cardiovasc Surg 1989 ; 30 : 178-184 [70] Mansour AM. Management of acute mesenteric ischemia. Arch Surg 1999 ; 134 : 328-330 [71] Marston A. A color atlas of visceral artery reconstruction. London : Wolfe, 1984 [72] Marston A. Vascular diseases of the gut: pathophysiology, recognition and management. London : Arnold, 1986 [73] Marty-An CH, Alric P, Branchereau P et al. Embolies de lartre msentrique suprieure. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 187-198 [74] Mateo RB, OHara PJ, Hertzer NR, Mascha EJ, Beven EG, Krajewski LP. Elective surgical treatment of symptomatic chronic mesenteric occlusive disease: early results and late outcomes. J Vasc Surg 1999 ; 29 : 821-832

16

Techniques chirurgicales
[75] McAfee MK, Cherry KJ, Naessens JM. Inuence of complete revascularization on chronic mesenteric ischemia. Am J Surg 1992 ; 164 : 220-224 [76] Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia : JB Lippincott, 1955 [77] Mikkelsen WP. Intestinal angina: its surgical signicance. Am J Surg 1957 ; 94 : 262-269 [78] Moawad J, McKinsey JF, Wyble CW. Current results of surgical therapy for chronic mesenteric ischemia. Arch Surg 1997 ; 132 : 613-619 [79] Montete P, Bacourt F. Labord trans-diaphragmatique de laorte sus-cliaque. Anatomie chirurgicale et opratoire. J Chir 1986 ; 123 : 723-728 [80] Murray SP, Kuestner LM, Stoney RJ. Abord de laorte abdominale haute et de ses branches par dcollement viscral transpritonal. Ann Chir Vasc 1995 ; 9: 209-216 [81] Ouriel K, Rutherford RB. Mesenteric arterial bypass. In : Atlas of vascular surgery: operative procedures. Philadelphia : WB Saunders, 1998 : 162-180 [82] Park WM, Cherry KJ Jr, Chua HK, Clark RC, Jenkins G, Harmsen WS et al. Current results of open revascularization for chronic mesenteric ischemia: a standard for comparison. J Vasc Surg 2002 ; 35 : 853-859 [83] Pokrovsky AV, Karimov SI, Yermolyuk RS. Thoracophrenolumbotomy as an approach of choice in reconstruction of the proximal abdominal aorta and visceral branches. J Vasc Surg 1991 ; 13 : 892-896 [84] Pokrovsky AV, Kasantchjan PO. Surgical treatment of chronic occlusive disease of the enteric visceral branches of the abdominal aorta: experience with 119 operations. Ann Surg 1980 ; 191 : 51-56 [85] Qvarfordt PG, Reilly LM, Sedwitz MM, Ehrenfeld WK, Stoney RJ. Coral reef atherosclerosis of the suprarenal aorta: a unique clinical entity. J Vasc Surg 1984 ; 1 : 903-909 [86] Rapp JH, Reilly LM, Qvarfordt PG. Durability of endarterectomy and antegrade grafts in the treatment of chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1986 ; 3 : 799-806 [87] Reilly JM, Sicard GA. Abord rtropritonal de laorte abdominale et de ses branches. 2e partie : voie droite. Ann Chir Vasc 1994 ; 8 : 318-323 [88] Reilly LM, Ammar AD, Stoney RJ, Ehrenfeld WK. Late results following operative repair for celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg 1985 ; 2 : 79-91

Chirurgie des artres digestives

[89] Reilly LM, Ramos TK, Murray SP. Optimal exposure of the proximal abdominal aorta: a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390 [90] Rheudasil JM, Stewart MT, Schellack JV, Smith RB 3rd, Salam AA, Perdue GD. Surgical treatment of chronic mesenteric arterial insufficiency. J Vasc Surg 1988 ; 8 : 495-500 [91] Ricotta JJ, Williams GM. Endarterectomy of the upper abdominal aorta and visceral arteries through an extraperitoneal approach. Ann Surg 1980 ; 192 : 633-638 [92] Rob C. Stenosis and thrombosis of the celiac and mesenteric arteries. Am J Surg 1967 ; 114 : 363-367 [93] Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circulation: anatomy and physiology. Surg Clin North Am 1997 ; 77 : 289-306 [94] Rutherford RB. Exposures of the suprarenal aorta and alternative exposures of upper abdominal visceral arteries. In : Atlas of vascular exposure: basic techniques and exposure. Philadelphia : WB Saunders, 1993 : 186-221 [95] Sai J, Shah DM, Chang BB, Kaufman JL, Leather RP. Left retroperitoneal exposure for distal mesenteric artery repair. J Cardiovasc Surg 1990 ; 31 : 629-633 [96] Santoro TD, Cambria RA, Seabrook GR, Towne JB. Single celiac-superior mesenteric artery bypass: an alternative in mesenteric ischemia. Vasc Surg 1999 ; 33 : 529-535 [97] Schneider DB, Nelken NA, Messina LM, Ehrenfeld WK. Isolated inferior mesenteric artery revascularization for chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1999 ; 30 : 51-58 [98] Schneider DB, Schneider PA, Reilly LM, Ehrenfeld WK, Messina LM, Stoney RJ. Reoperation for recurrent chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1998 ; 27 : 276-286 [99] Shanley CJ, Ozaki CK, Zelenock GB. Bypass grafting for chronic mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997 ; 77 : 381-395 [100] Shaw RS, Maynard EP. Acute and chronic thrombosis of the mesenteric arteries associated with malabsorption: a report of two cases successfully treated by thromboendarterectomy. N Engl J Med 1958 ; 258 : 874-878 [101] Shepard AD, Tollefson DF, Reddy DJ, Evans JR, Elliott JP Jr, Smith RF et al. Left ank retroperitoneal exposure: a technical aid to complex aortic reconstruction. J Vasc Surg 1991 ; 14 : 283-291

43-105
[102] Sicard GA, Reilly JM. Abord rtropritonal de laorte et de ses branches. 1re partie: voie gauche. Ann Chir Vasc 1994 ; 8 : 212-219 [103] Soury P, Laurian C. Lsions asymptomatiques des artres digestives ou ischmie msentrique silencieuse. In : Ducerf C, Laurian C d. Pathologie vasculaire du tube digestif. Rapport au 98e congrs franais de chirurgie. Paris : Arnette-Blackwell, 1996 : 123-130 [104] Stanley JC. Chronic mesenteric ischemia. In : Longo WE, Peterson GJ, Jacobs DL eds. Intestinal ischemia disorders: pathophysiology and management. St Louis : Quality Medical Publishing, 1999 : 189-205 [105] Stanton PE Jr, Hollier PA, Seidel TW, Rosenthal D, Clark M, Lamis PA. Chronic intestinal ischemia: diagnosis and therapy. J Vasc Surg 1986 ; 4 : 338-344 [106] Stoney RJ, Effeney DJ. Procedures on the paravisceral aorta. In : Wylies atlas of vascular surgery: thoracoabdominal aorta and its branches. Philadelphia : JB Lippincott, 1992 : 188-223 [107] Stoney RJ, Ehrenfeld WK, Wylie EJ. Revascularization methods in chronic visceral ischemia caused by atherosclerosis. Ann Surg 1977 ; 186 : 468-476 [108] Stoney RJ, Wylie EJ. Surgical management of arterial lesions of the thoracoabdominal aorta. Am J Surg 1973 ; 126 : 157-164 [109] Taylor LM Jr, Porter JM. Treatment of chronic intestinal ischemia. Semin Vasc Surg 1990 ; 3 : 186-199 [110] Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998 ; 27 : 840-844 [111] Van Dongen RJ, Schwilden ED. Revascularization of the visceral arteries. In : Heberer G, Van Dongen RJ eds. Vascular surgery. Berlin : Springer-Verlag, 1987 : 589-607 [112] Vandamme JP, Bonte J. Vascular anatomy in abdominal surgery. Stuttgart : Georg Thieme, 1990 [113] Vasseur MA, Chiche L, Kieffer E. Lsions anatomiques des artres digestives. In : Kieffer E, Parc R d. Chirurgie des artres digestives. Paris : AERCV, 1999 : 23-42 [114] Wolf YG, Berlatshy Y, Gewertz BL. Pontage squentiel aorto-clio-msentrique. Ann Chir Vasc 1997 ; 11 : 640-642 [115] Wolf YG, Verstandig A, Sasson T, Eidelman L, Anner H, Berlatzky Y. Mesenteric bypass for chronic mesenteric ischaemia. Cardiovasc Surg 1998 ; 6 : 34-41

17