TETANUS NEONATORUM

KONSEP MEDIS

A. DEFENISI Tetanus neonatorum adalah suatu penyakit akut yang terjadi pada neonatus (bayi berusia < 1 bulan) yang menyerang sistem saraf pusat. B. ETIOLOGI Penyebab penyakit ini adalah : eksotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani yang neurotropik dan bersifat anaerobik. Pada bayi, penyakit ini ditularkan biasanya melalui tali pusat, yaitu karena pemotongan tali pusat dengan alat yang tidak steril, serta pemakaian obat, bubuk, atau daun-daunan yang digunakan dalam perawatan tali pusat. C. PATOFISIOLOGI 1. Penularan melalui pemotongan dan perawatan tali pusat dengan alat dan bahan yang tidak benar dan tidak steril. 2. Organisme multipel membentuk toksin tetanospasmin yang merupakan toksin kuat / neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot dan mempengaruhi sistem saraf pusat. 3. Eksotoksin mencapai sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskular. Kemudian menjadi terikat pada sel saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh arititoksin. 4. Hipotesa cara absorpsi dan bekerjanya toksin : - Toksin diabsorpsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat. - Toksin diabsorpsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. 5. Toksin bereaksi pada myoneural junction sistem saraf pusat, antara lain : a. Sinaps ganglion sumsum tulang belakang. Eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan menjadi kaku. b. Otak. Toksin yang menempel pada cerebral ganglionsides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus. c. Saraf autonom. Terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardia. Masa inkubasi 3 28 hari, dengan rata-rata 6 hari. Bila kurang dari 7 hari, biasanya penyakit lebih parah dan angka kematiannya tinggi.

kategori Umur bayi Frekuensi kejang Bentuk kejang Posisi badan Kesadaran Tanda-tanda infeksi

Tetanus Neonatorum Sedang > 7 hari Kadang-kadang Mulut mencucu, Trismus kadang, Kejang rangsang (+) Opistotonus kadang-kadang Masih sadar Tali pusat kotor, Lubang telinga kotor/bersih

Tetanus Neonatorum Berat 0 7 hari sering Mulut mencucu, Trismus terus-menerus, Kejang rangsang (+) Selalu opistotonus Masih sadar Tali pusat kotor, Lubang telinga kotor/bersih

D. MANIFESTASI KLINIS 1. Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek karena kejang otot rahang dan faring (tenggorok). 2. Mulut mencucu seperti mulut ikan (karpermond) 3. Kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara, dan sentuhan. 4. Kadang-kadang disertai sesak napas dan wajah bayi membiru. 5. Dinding abdomen kaku, mengeras. 6. Bila terdapat kejang otot pernapasan, dapat terjadi sianosis. 7. Demam biasanya tidak ada atau hanya demam ringan. Bila ada demam kemungkinan prognosis buruk. Sering timbul komplikasi terutama brokhopneumonia, asfiksia dan sianosis akibat obstruksi jalan napas oleh lendir / sekret, dan sepsis. E. PROSEDUR DIAGNOSTIK Pemeriksaan diagnostik mencakup : 1. Pemeriksaan fisik adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang. 2. Pemeriksaan darah kalsium dan fosfat. Jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. 3. Pemeriksaan likuor serebrospinal tidak khas; normal. 4. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. F. PENATALAKSANAAN Pengobatan terutama untuk memperbaiki keadaan umum, menghilangkan kejang, mengikat toksin yang masih beredar, dan pemberian antibiotika terhadap infeksi.
Perawatan

1. Bayi sebaiknya dirawat oleh perawat yang cakap dan berpengalaman. Sebaiknya disediakan 1 perawat untuk seorang bayi. Bayi harus dirawat di tempat yang tenang dengan penerangan dikurangi agar rangsangan bagi timbulnya kejang berkurang. 2. Saluran pernapasan dijaga supaya selalu bersih. Pemasangan spatel lidah yang dibungkus kain untuk mencegah lidah tergigit. 3. Harus tersedia zat asam. Zat asam diberikan kalau terdapat sianosis, atau serangan apnea, dan pada waktu ada kejang. 4. Perawatan adekuat; kebutuhan oksigen, makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit. 5. Pemakaian makanan harus hati-hati, bila perlu pemasangan NGT. 6. Kalau pemberian makanan per os tidak mungkin, maka diberi makanan atau cairan intravena.
Mengatasi Kejang

Kejang dapat diatasi dengan mengurangi rangsangan atau pemberian obat anti kejang. Obat yang dapat dipakai adalah kombinasi Fenobarbital dan Largaktil. Fenobarbital dapat diberikan mula-mula 30 60 mg parenteral, kemudian dilanjutkan per os dengan dosis maksimum 10 mg/hari. Largaktil dapat diberikan bersama Luminal mula-mula 7,5 mg parenteral, kemudian diteruskan dengan dosis 6x2,5 mg setiap hari. Kombinasi yang lain adalah Luminal dan Diazepam dengan dosis mg/kg BB. Obat anti kejang yang lain ialah Kloralhidrat yang diberikan lewat rektum.
Pemberian Antitoksin

Untuk mengikat toksin yang masih bebas dapat diberi ATS (AntiTetanus Serum) dengan dosis 10.000 satuan setiap hari selama 2 hari.
Pemberian Antibiotika

Untuk mengatasi infeksi dapat digunakan Penisilin 200.000 satuan setiap hari dan diteruskan sampai 3 hari sesudah panas turun.
Pencegahan

Pencegahan yang paling baik adalah pemotongan dan perawatan tali pusat yang baik; harus digunakan bahan-bahan dan alat-alat yang steril. Pemberian vaksinasi dengan suntikan toksoid pada ibu hamil dalam triwulan terakhir dapat memberi proteksi pada bayi.

KONSEP ASKEP TETANUS NEONATORUM

A. PENGKAJIAN 1. Anamnesa meliputi riwayat kesehatan dan bagaimana penyakit mempengaruhi aktivitas pasien dan kemampuan berfungsi. Klien diobservasi apakah mereka dapat melakukan dan apakah terjadi perubahan dalam fungsi. Respon setelah pemberian medikasi juga diperhatikan. Klien ditanyakan apakah mereka melihat ada perbaikan. Selama pengkajian, klien diobservasi pada saat bergerak, berjalan, atau minum.

2. Pemeriksaan Fisik a. Kekakuan anggota gerak lengan kehilangan sifat daya ayun dan tetap pada sisi tubuh. b. Tremor diperberat oleh stress dan ansietas; lebih hebat bila anggota gerak diistirahatkan, menghilang selama tidur; gerakan pill rolling pada jari-jari; tremor kepala. c. Gerakan bradikinesia (gerakan tubuh lambat); akinesia (memulai aktivitas menjadi sulit). d. Postur bungkuk ke depan; berjalan lambat, singkat, langkah kaku; akan berlari bila terdorong. e. Aktivitas otot hilang dan/atau tak terkoordinasi gangguan menulis (mikrografia). f. Kegelisahan. g. Kekakuan dan nyeri menyebar pada tungkai dan bahu. h. Ekspresi wajah kosong seperti topeng mata melebar/melotot; mata tak berkedip atau berkedip tak teratur. i. Bicara lambat, perlahan, monoton; kacau; bicara lembut, penurunan volume. j. Disfagia. k. Salivasi berlebihan dan air liur mengalir. l. Perubahan emosional depresi; nervosa; alam perasaan berubah-ubah; halusinasi; paranoid; demensia. m. Efek samping obat-obatan. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot. 2. Kurang perawatan diri (makan, minum, berpakaian, hygiene) berhubungan dengan tremor dan gangguan motorik. 3. Konstipasi berhubungan dengan medikasi dan penurunan aktivitas. 4. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tremor, pelambatan dalam proses makan, kesukaran mengunyah dan menelan. 5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan volume bicara, ketidakmampuan menggerakkan otot-otot wajah.

6. Koping tidak efektif berhubungan dengan depresi dan disfungsi karena perkembangan penyakit. C. RENCANA TINDAKAN Perencanaan tindakan yang dilakukan untuk klien dengan Parkinson meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Perbaikan mobilitas fisik. Tingkatkan aktivitas perawatan diri sehari-hari. Tingkatkan defekasi. Perbaikan status nutrisi. Tingkatkan komunikasi. Dukung kemampuan mekanisme koping.

D. IMPLEMENTASI DAN RASIONALISASI 1. Memperbaiki mobilitas fisik. Tujuan : a) b) Mencapai perbaikan mobilitas fisik Jelaskan penyebab gejala R : Pengertian klien dapat membantu meningkatkan kepatuhan pada program latihan di rumah. Ajarkan untuk berjalan tegak, pandangan lurus, dengan kaki renggang, dan lengan mengayun dengan normal. R : Upaya sadar untuk menstimulasi gaya berjalan dan posisi normal dapat memperbaiki mobilitas dan mengurangi kehilangan keseimbangan. Instruksikan untuk latihan 3-5 kali seminggu, sedikitnya 30 menit setiap sesi. R : Mencegah dekondisi, yang diakibatkan inaktivitas atau melambatnya gerakan. Keuntungannya antara lain: meningkatkan kekuatan otot; memperbaiki koordinasi dan deksteritas; mengurangi kekakuan; mencegah kontraktur; memperbaiki fleksibilitas; meningkatkan peristaltik; memperbaiki ketahanan kardiovaskular; meningkatkan kemampuan untuk mentoleransi stress; rasa kontrol yang menurunkan perasaan ketidakberdayaan. Konsul dengan ahli terapi fisik untuk program latihan khusus meliputi: - Pemanasan 10 menit. - Olahraga 15-40 menit. - Pendinginan meningkatkan ekskresi sisa tubuh dari latihan dan menurunkan frekuensi jantung secara perlahan. - Latihan tubuh bagian bawah, badan, tubuh bagian atas, dan kepala. - Latihan relaksasi. R : Pemanasan meregangkan otot untuk mencegah cedera; olahraga mengkondisikan tonus otot jantung dan otot lain; pendinginan selama 10 menit; rentang latihan untuk melatih otot; latihan relaksasi memberikan sebagian control terhadap ansietas. Anjurkan latihan bernapas sambil berjalan. R : Membantu menggerakkan rangka tulang rusuk dan transport oksigen untuk mengisi bagian paru-paru yang kurang oksigen.

c)

d)

e)

f) g)

h) i)

j)

k)

Instruksikan periode istirahat yang sering. R : Mencegah frustasi dan kelelahan Tekankan kepatuhan terhadap program latihan benar-benar merupakan pilihan bagi klien. R : Dengan meningkatkan perasaan kontrol klien dan penentuan diri dapat memperbaiki kepatuhan terhadap program latihan. Libatkan anggota keluarga atau orang terdekat dalam penyuluhan. R : Dukungan agar dapat mendorong klien untuk mematuhi program. Rujuk ke dokter terapis atau bahan rujukan untuk pedoman latihan khusus. R : Klien dapat memerlukan instruksi tambahan dan pemantauan tindak lanjut. Diskusikan strategi untuk mempertahankan kemandirian sedapat mungkin. R : Dengan melakukan aktivitas yang lazim dilakukan membantu mengembangkan perasaan normal pada individu yang sakit kronis. Bahas pentingnya menyelesaikan tugas dan merencanakan masa depan. R : Membantu meyakinkan partisipan tentang harga diri klien.

2. Meningkatkan aktivitas perawatan diri sehari-hari. Tujuan : a) b) c) d) e) f) Mencapai kemandirian aktivitas kehidupan sehari-hari Kaji ketidakmampuan fungsional yang berhubungan dengan kebutuhan perawatan diri. R : Sebagai data untuk perencanaan intervensi. Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas kehidupan sehari-hari. R : Meningkatkan perawatan diri. Bantu dalam melakukan aktivitas perawatan sehari-hari. R : Meningkatkan perawatan diri. Modifikasi lingkungan seperti alat bantu naik turun tempat tidur dan pagar di sekeliling tempat tidur. R : Kompensasi ketidakmampuan fungsi. Beri dorongan kepada pasien agar melakukan aktivitas pembebanan berat badan harian di luar rumah di bawah sinar matahari untuk memperbaiki kemampuan tubuh menghasilkan vitamin D. Ajarkan untuk memantau dan melaporkan bila ada tanda dan gejala fraktur seperti; nyeri hebat tiba-tiba pada punggung bawah terutama setelah mengangkat atau membungkuk, spasme otot, nyeri punggung kronik, keletihan, konstipasi.

3. Meningkatkan defekasi. Tujuan : Mencapai eliminasi usus adekuat a) b) Pertahankan masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terdapat kontraindikasi. R : Asupan cairan adekuat membantu sekresi normal usus. Anjurkan penggunaan makanan yang tinggi zat serat, pelunak feses, dan/atau enema. R : Memudahkan sekresi normal usus.

c)

Gunakan dudukan toilet yang ditinggikan. R : Memudahkan aktivitas toileting karena pasien sukar bergerak dari posisi berdiri ke posisi duduk, maupun sebaliknya.

4. Memperbaiki status nutrisi. Tujuan : Mencapai dan mempertahankan kepuasan status nutrisi a) b) Pantau berat badan setiap minggu. R : Mengetahui tingkat asupan kalori adekuat. Pertahankan diet lunak yang seimbang, tinggi serat, dan asupan cairan adekuat. R : Antisipasi efek samping L-dopa dalam program pengobatan yaitu konstipasi. Anjurkan menghindari konsumsi makanan dan obat-obatan yang mengandung piridoksin HCl (vitamin B6, daging babi, hepar, pisang, ham, kuning telur). R : Piridoksin mempercepat penghancuran L-dopa menjadi dopamin sebelum mencapai otak. Nasihatkan diet rendah protein pada siang hari. R : Mencegah terhambatnya L-dopa mencapai otak oleh protein. Tunggu 45 menit sebelum makan setelah meminum L-dopa. R : Protein bersaing dengan L-dopa untuk transport ke otak. Pertahankan makan dalam jumlah kecil tapi sering sesuai indikasi. R : Meningkatkan intake makanan perlahan-lahan. Posisikan pasien duduk tegak lurus selama waktu makan. R : Mempermudah kesulitan menelan akibat tremor pada lidah dan gangguan motilitas faring.

c)

d) e) f) g)

5. Meningkatkan komunikasi. Tujuan : Pencapaian kemampuan komunikasi a) b) c) d) e) Jelaskan efek gangguan bicara. R : Pengertian dapat meningkatkan kepatuhan pada latihan perbaikan bicara. Jelaskan keuntungan latihan perbaikan bicara setiap hari. R : Latihan bicara setiap hari membantu memperbaiki keberhasilan muskulatur bicara dan meningkatkan kecepatan, volume, dan artikulasi. Ajarkan tindakan latihan berbicara. R : Memperbaiki tonus otot dan kontrol serta kejelasan bicara. Anjurkan praktik di depan cermin. R : Memungkinkan klien untuk melihat dan mengevaluasi bibirnya dan gerakan lidah. Lakukan latihan untuk memperbaiki kenyaringan suara dengan meletakkan tangan di atas abdomen, tarik napas perlahan, dan keluarkan perlahan; mengambil napas dalam sebelum berbicara; menghitung angka dengan hirup napas diantara setiap angka. R : Meningkatkan masukan udara dan memperbaiki kontrol masukan udara selama bicara. Lakukan latihan variasi suara dengan teratur dari lembut sampai kuat diawali dengan menghirup napas; melakukan tekanan pada setiap kata;

f)

g)

h)

i)

j)

k)

l)

serta meninggikan dan merendahkan suara saat bartanya dan menjawab. R : Meningkatkan kejelasan bicara. Lakukan latihan lidah beberapa kali antara lain : - Julurkan lidah sejauh mungkin, tahan, rileks. - Julurkan lidah dan gerakan perlahan dari sudut ke sudut. - Regangkan lidah ke dagu dan kemudian ke hidung. - Julurkan lidah keluar dan masukkan kembali ke dalam secepat mungkin. - Gerakan lidah dengan melingkar secepat mungkin di sekitar bibir. - Praktikkan kata-kata dengan bunyi konsonan akhir. R : Menguatkan lidah dan meningkatkan rentang geraknya, untuk memperbaiki artikulasi. Praktikkan latihan bibir dan rahang dan ulangi beberapa kali, antara lain: - Buka dan tutup mulut dengan perlahan, tutup bibir rapat-rapat, lakukan berulang kali tapi secepat mungkin. - Tutup bibir dengan senyum lebar, tahan, rileks. - Lipat bibir, tahan, rileks. - Lipat, tahan, senyum, tahan. - Katakan ma-ma-ma-ma secepat mungkin. R : Menguatkan dan meningkatkan rentang gerak bibir untuk membentuk bunyi bicara. Lakukan latihan untuk memperlambat kecepatan bicara dengan mengucapkan kata-kata dalam suku kata atau frase dalam bentuk suku kata. R : Membantu memperbaiki pengucapan kata demi kata. Latihan berbagai ekspresi wajah (tersenyum, tertawa, cemberut, meringis, bersiul, mengembungkan pipi) dengan menggunakan cermin. R : Penyakit parkinson menyebabkan gerakan otot wajah terbatas, menyebabkan wajah seperti topeng. Latihan ini dapat membantu mengatasi efek ini. Anjurkan baca koran kuat-kuat. Tentukan berapa banyak kata-kata dapat anda ucapkan dalam sekali bernapas sebelum volume menurun. R : Membantu klien belajar mempertahankan volume untuk setiap suku kata dan bunyi konsonan akhir. Rujuk klien ke ahli terapi bicara. R : Klien memerlukan instruksi tambahan dan pemantauan tindak lanjut.

6. Mendukung kemampuan mekanisme koping. Tujuan : Pengembangan mekanisme koping adekuat a) Instruksikan klien berpartisipasi aktif dalam setiap program terapi dan latihan yang mencakup program social dan rekreasi R : Membantu mengatasi perasaan malu, apatis, bosan dan merasa sendiri akibat keadaan fisik yang lambat. Beri dukungan dan sumber bantuan apa saja yang dapat diberikan oleh kerja sama fisioterapi, psikoterapi, terapi obat-obatan dan dukungan partisipasi kelompok. R : Membantu mengurangi depresi yang sering muncul pada keadaan ini.

b)

c) d) e)

Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari klien. R : Mencegah waktu tidur yang terlalu banyak yang dapat mengarah pada tidak adanya keinginan dan apatis. Dorong keluarga atau orang terdekat untuk selalu memberikan dukungan, rasa aman, sabar, kasih sayang dan pengertian pada klien. R : Meningkatkan kemampuan koping dan memberikan rasa keamanan. Jelaskan bahwa perubahan perilaku mungkin merupakan bagian dari proses penyakit atau karena pengaruh obat. R : Menigkatkan pengertian klien dapat membantu mengurangi perasaan stres dan depresi.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Smeltzer C. Suzanne, Bare G. Brenda, BUKU AJAR KEPERAWATAN MEDIKALBEDAH Brunner dan Suddarth; Edisi 8 Volume 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ; 2001. Baughman C. Diane, Hackley C. JoAnn, BUKU SAKU KEPERAWATAN MEDIKAL-BEDAH Brunner dan Suddarth, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ; 2000. Price, Wilson, PATOFISIOLOGI; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit; Edisi 6 Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ; 2005. Carpenito Lynda Juall, RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN; Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif ;Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ; 1999. Tucker Susan Martin, dkk., STANDAR PERAWATAN PASIEN; Proses Keperawatan, Diagnosis, dan Evaluasi; Edisi V Volume 3, Penerbit BUku Kedokteran EGC, Jakarta ; 1998.

2.

3. 4.

5.