ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPOTIROIDISME

KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi / pengertian Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. 2. Epidemiologi Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928) menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000 penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali. 3. Penyebab Penyebab yang paling sering ditemukan adalah Tiroiditis Hashimoto. Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjaryang masih berfungsi. Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme. Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa). 4. Patofisiologi terjadinya penyakit Untuk memproduksi dan mensekresi hormon tiroid memerlukan iodine. Produksi hormon tyroid tergantung sekresi TSH dan ingesti iodine yang adekuat. Hipotalamus mengatur sekresi TSH melalui sistem negatif feedback.

Bila kekurangan iodine atau produksi hormon tyroid terhambat dapat mengakibatkan

pembesaran kelenjar tyroid sebagai dampak dari sekresi TSH yang berlebihan sebagai kompensasi untuk meningkatkan sekresi hormon tyroid. Penurunan hormon tyroid dapat menyebabkan : Basal metabolisme rate menurun, motilitas saluran cerna menurun, Bradikardia, produksi panas menurun, fungsi neurologi menurun. Metabolisme lemak menurun serum kolesterol & trigliserid meningkat aterosklerosis dan penyakit jantung koroner Penurunan sel darah merah 5. Klasifikasi Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hipothalamus 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid 3. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya. Hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Bawaan (kretinisme) a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. b. Kelainan hormogonesis ~ Kelainan bawaan enzim (inborn error) ~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik) ~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) 2. Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalah a. Idiopatik (autoimunisasi) b. Tiroidektomi

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Gangguan komunikasi verbal

Intoleransi aktivitas

c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain) d. Pemakaian obat anti-tiroid e. Kelainan hipofisis. f. Defisiensi spesifik TSH Berdasarkan usia awitan Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan menjadi : Hipotiroidisme Dewasa (Miksedema) Hipotiroidisme Juvenilis Timbul sesudah usia 1-2 tahun. Hipotiroidisme Kongenital (Kretinisme) Terjadi sebelum/segera sesudah lahir. 6. Gejala klinis Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan, dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya. Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih menonjol. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama, kurang mau minum, sering tersedak, aktifitas kurang, lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. Bayi dengan kelainan ini jarang menangis, banyak tidur dan kelihatan sembab. Biasanya ada obstipasi, abdomen besar dan ada hernia umbilikalis. Suhu tubuh rndah, nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin. Sering ditemukan anemia. Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). Sesudah melewati masa bayi, anak akan kelihatan pendek, anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. Ubun-ubun besar terbuka lebar. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). Mulut sering terbuka dan tampak lidah membesar dan menebal. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. Tangan agak lebar dan jari pendek. Kulit kering tanpa keringat. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh karotenemia. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata, punggung tangan dan genitalia eksterna. Otot-otot biasanya hipotonik. Retardasi mental makin jelas. Suara biasanya parau dan biasanya tidak dapat berbicara.

Makin tua, anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. Pematangan alat Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya sebagai lesu, lamban bicara, mudah

kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi. lupa, obstipasi. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tidak tahan dingin, berat badan naik dan anoreksia. Kelainan psikologis meliputi depresi, meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. Ada tambahan keluhan spesifik, terutama pada tipe sentral. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus, sakit kepala, dan muntah. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya, misalnya karena ACTH kurang, dapat terjadi kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. 7. Pemeriksaan fisik Inspeksi Palpasi Denyut nadi melemah Konstipasi Detak jantung lambat Tekanan darah menurun Ekspresi wajah tumpul Capek Mengantuk Berat badan meningkat Kelambanan mental Kurangnya pertumbuhan rambut Suara parau (seperti katak) Kulit bersisik Oedema seluruh tubuh Sakit kepala Mual Anoreksia

Aukskultasi

Perkusi 8. 1) mengetahui kadar TSH 2) mengetahui kadar T3 dan T4 3) 4) Tes gula darah dilakukan karena sehubungan dengan kerusakan adrenal Titoid Autoantibodi untuk mengetahui antibodi tiroglobulin dan antibody mikrosomal 9. Diagnosis/Kriteria diagnosis 10. Goitter Miksidema Degradasi mental Kritinisme Autoimunitas Hipotensi Hipotonik Tes kadar T3 dan T4 dilakukan untuk Suara perut dullness

Pemeriksaan diagnostik/penunjang Tes kadar TRH dilakukan untuk

pemeriksaan laboratorium

Theraphy/ tindakan penanggulangan

Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : a. Meringankan keluhan dan gejala b. Menormalkan metabolisme c. Menormalkan TSH (bukan mensupresi) d. Membuat T3 (dan T4) normal e. Menghindarkan komplikasi dan resiko

Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi, yaitu makin berat

hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis, dan geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati. Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik adalah T4 Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, sulfas ferosus, kalsium karbonat). Dosis rata-rata dari penggantian T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6 mikrogram per kilogram per hari. Ini diterjemahkan kedalam kira-kira 100 sampai 150 mickograms per hari. Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar. Pada pasien-pasien yang muda dan sehat, jumlah yang penuh dari hormon pengganti T4 Pada pasien-pasien dengan penyakit jantung yang telah ada sebelumnya, metode dari

mungkin dimulai pada awalnya. pengganti hormon ini mungkin memperburuk kondisi jantung yang mendasarinya pada kira-kira 20% dari kasus-kasus. Pada pasien-pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung yang diketahuinya, memulai dengan suatu dosis penuh dari pengganti tiroid mungkin berakibat pada penemuan/pembongkaran penyakit jantung, berakibat pada sakit/nyeri dada atau suatu serangan jantung. Untuk sebab ini, pasien-pasien dengan suatu sejarah penyakit jantung atau mereka yang dicurigai berada pada risiko yang tinggi dimulai dengan 25 mikrogram atau kurang hormon pengganti, dengan suatu kenaikkan dosis yang berangsur-angsur pada interva-interval 6 minggu. Idealnya, pengganti T4 sintetik harus dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum makan. Obat-obat lain yang mengandung zat besi atau antasid-antasid harus dihindari, karena mereka mengganggu penyerapan.

Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.

1.

Pengkajian 1). Identitas klien Merupakan biodata klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa / ras, pendidikan, bahasa yang dipakai, pekerjaan, penghasilan dan alamat. 2). Keluhan utama

Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya sebagai lesu, lamban bicara, mudah lupa, obstipasi. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tidak tahan dingin, berat badan naik dan anoreksia. Kelainan psikologis meliputi depresi, meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat. 3). Riwayat penyakit sekarang

Pada orang dewasa, paling sering mengenai wanita dan ditandai oleh peningkatan laju metabolik basal, kelelahan dan letargi, kepekaan terhadap dingin, dan gangguan menstruasi. Bila tidak diobati, akan berkembang menjadi miksedema nyata. Pada bayi, hipotiroidisme hebat menimbulkan kretinisme. Pada remaja hingga dewasa, manifestasinya merupakan peralihan dengan retardasi perkembangan dan mental yang relatif kurang hebat serta miksedema disebut demikian karena adanya edematus, penebalan merata dari kulit yang timbul akibat penimbunan mukopolisakarida hidrofilik pada jaringan ikat di seluruh tubuh. 4). Riwayat penyakit dahulu

Hipotiroidisme tidak terjadi dalam semalam, tetapi perlahan selama berbulan-bulan, sehingga pada awalnya pasien atau keluarganya tidak menyadari, bahkan menganggapnya sebagai efek penuaan. Pasien mungkin kedokter ketika mengalami keluhan yang tidak khas seperti lelah dan penambahan berat badan. Dokter akan meminta pemeriksaan laboratorium yang tepat, yaitu kadar T4 rendah dan

TSH yang tinggi, sehingga diagnosis hipotirodisme dapat diketahui pada tahap awal ketika gejalanya masih ringan. 5). Pemeriksaan fisik Inspeksi Palpasi 6). Denyut nadi melemah Konstipasi Detak jantung lambat Tekanan darah menurun Suara perut dullness Ekspresi wajah tumpul Capek Mengantuk Berat badan meningkat Kelambanan mental Kurangnya pertumbuhan rambut Suara parau (seperti katak) Kulit bersisik Oedema seluruh tubuh Sakit kepala Mual Anoreksia

Aukskultasi

Perkusi Pemeriksaan Per Sistem Integumen a) b) c) d) Kulit kering, pecah-pecah, bersisik dan menebal Pembengkakan, tangan, mata dan wajah Tidak tahan dingin Pertumbuhan kuku buruk, kuku menebal

 Muskuloskeletal a) Volume otot bertambah, glossomegali b) Kejang otot, kaku, paramitoni c) Artralgia dan efusi sinovial d) Osteoporosis e) Pertumbuhan tulang terhambat pada usia muda f) Umur tulang tertinggal disbanding usia kronologis g) Kadar fosfatase alkali menurun Neurologik a) b) c) d) e) f) a) b) c) d) e) f) g) a) b) c) Renalis a) Aliran darah ginjal berkurang, GFR menurun Letargi dan mental menjadi lambat Aliran darah otak menurun Kejang, koma, dementia, psikosis (gangguan memori, perhatian kurang, Ataksia (serebelum terkena) Gangguan saraf ( carfal tunnel) Tuli perseptif, rasa kecap, penciuman terganggu Bradikardi, disritmia, hipotensi Curah jantung menurun, gagal jantung Efusi pericardial (sedikit, temponade sangat jarang) Kardiomiopati di pembuluh. EKG menunjukkan gelombang T

penurunan reflek tendon)

Kardiorespiratorik

mendatar/inverse Penyakit jantung iskemic Hipotensilasi Efusi pleural Konstipasi, anoreksia, peningkatan BB, distensi abdomen Obstruksi usus oleh efusi peritoneal Aklorhidria, antibody sel parietal gaster, anemia pernisiosa

Gastrointestinal

b) c) Hematologi a) b) c) a) b) c) d) e) f) g)

Retensi air (volume plasma berkurang) Hipokalsemia Anemia normokrom normositik Anemia mikrositik/makrositik Gangguan koagulasi ringan Pada perempuan terjadi perubahan menstruasi seperti amenore / masa Gangguan fertilitas Gangguan hormone pertumbuhan dan respon ACTH, hipofisis terhadap Gangguan sintesis kortison, kliren kortison menurun Insufisiensi kelenjar adrenal autoimun Psikologis / emosi : apatis, agitasi, depresi, paranoid, menarik diri, Manifestasi klinis lain berupa : edema periorbita, wajah seperti bula

Sistem endokrin menstruasi yang memanjang, menoragi dan galaktore dengan hiperprolaktemi

insulin akibat hipoglikemi

perilaku maniak (moon face), wajah kasar, suara serak, pembesaran leher, lidah tebal, sensitifitas terhadap opioid, haluaran urin menurun, lemah, ekspresi wajah kosong dan lemah.

2.

Diagnosa

Hipotiroidisme

Gangguan autoimunitas Defisiensi hormone tiroid Merusak kelenjar tiroid

Peningkatan cairan interstisiil Terikat dgn protein kemudian membentuk jel Meningkat asam karbonat dan kondroitin sulfat Disfungsi optimal tiroid

tiroiditis

Merusak sintesis hormone tiroid

Menimbulkan fibrosis

Menghambat reseptor TSH Sekresi hormone tiroid menurun lemah Gangguan mekanisme penjeratan iodida Kurang yodium,kelainan biosintesis herediter,terhambatnya antibody lewat plasenta Gangguan kretinisme

miksedema Detak jantung lambat Gangguan penurunan curah jantung

Intoleransi aktivitas

Defisiensi iodin Mencegah hormone t3dan t4

malu

Cacat mental Intoleransi aktivitas

Menghambat produksi TSH Peningkatam sekresi trigobulin kedalam folikel goiter sakit Suara serak

Gangguan konsep diri (citra diri) Gangguan tumbuh kembang

Susah bergerak

Gangguan rasa Gangguan komunikasi verbal aktivitas Intoleransi aktivitas Gangguan rasa nyaman (nyeri) nyaman (nyeri) komunikasi verbal Gangguan Intoleransi

Gangguan penurunan curah jantung berhubungan dengan detak jantung lambat Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan goiter yang yang ditandai dengan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan endokrin yang ditandai

yang ditandai dengan pasien mengeluh sesak,dan denyut nadi lambat pasien meringis kesakitan pasien tampak menyeringai dengan lemah, susah bergerak dan oedema, pasien mengeluh lelah,pasien tampak susah bergerak nadi cepat dan lemah Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan goiter ditandai dengan suara pasien serak, pasien jarang bicara pasien tampak berkomunikasi dengan bahasa non verbal Gangguan citra diri berhubungan dengan kretinisme yang ditandai dengan Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kretinisme yang ditandai pasien menarik diri dari pergaulan, pasien tampak malu. dengan kecacatan mental 3. Perencanaan

No 1

Diagnosa - Gangguan penurunan curah jantung berhubungan dengan detak jantung lambat yang ditandai dengan pasien mengeluh sesak,dan denyut nadi lambat

Tujuan - mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan dengan tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik tidak ada disrititmia. Dengan kriteria evaluasi : 1. pasien tidak sesak 2. nadi kembali normal

Rencana Tindakan - mandiri : 1. observasi denyut jantung - kolaborasi : suplemen

Rasional - mandiri : 1.mengetahui perubahan denyut jantung guna mendapatkan hasil pengkajian yang lebih akurat - kolaborasi : 1.menjaga stamina pasien

tubuh yang ditandai 1. memberikan

- Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan goiter yang yang ditandai dengan pasien meringis kesakitan pasien tampak menyeringai

- terhindar dari rasa nyeri sehingga mendapatkan kenyamanan dengan kriteria evaluasi : 1. pasien tidak meringis kesakitan 2. pasien tidak tampak menyeringai

- mandiri : 1. pantau respon fisik (observasi tingkah laku) 2. lingkungan yang nyaman 3. mempertahankan sikap rasional

- mandiri : 1.untuk mengetahui intensitas nyeri yang dialami pasien 2. dapat menambah rasa nyaman pasien 3. agar klien tidak merasa tertekan.

- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan endokrin yang ditandai dengan lemah, susah

- dapat beraktifitas secara normal dengan kriteria evaluasi : 1. pasien tidak mengeluh lelah 2. nadi dalam batas

- mandiri : 1. pantau tanda vital dan catat nadi 2. berikan lingkungan yang nyaman

- mandiri : 1.untuk mengetahui hadperkembangan kesehatan klien. 2.dapat menghilangkan ketidaknyamanan

4.

Evaluasi

DIAGNOSA - Gangguan penurunan curah jantung berhubungan dengan detak jantung lambat yang ditandai dengan pasien mengeluh sesak,nadi lambat

EVALUASI S : pasien mengatakan tidak merasa sesak O : tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik tidak ada disrititmia A : masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien S : pasien merasa nyaman terbebas dari nyeri O : pasien terbebas dari nyeri A : masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien

- Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan goiter yang yang ditandai dengan pasien meringis kesakitan pasien tampak menyeringai

- - Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan endokrin yang ditandai dengan lemah, susah bergerak dan oedema, pasien mengeluh lelah,pasien tampak susah bergerak nadi cepat dan lemah - Gangguan komunikasi verbal berhubungan goiter ditandai dengan suara pasien serak, pasien jarang bicara pasien tampak berkomunikasi dengan bahasa non verbal - Gangguan citra diri berhubungan dengan kretinisme yang ditandai dengan pasien menarik diri dari pergaulan, pasien tampak malu.

S : pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa O : tanda vital normal dan sekresi hormon normal A : masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien

S : pasien mengatakan sudah dapat berbiacara jelas O : pasien terbebas dari suara serak A : masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien

S : pasien mengatakan mau untuk menerima keadaan dirinya O : tidak menutup diri, percaya diri timbul A : masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien

- Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kretinisme yang ditandai dengan kecacatan mental

S : pasien mengatakan dapat menyesuaikan diri dengan keadaan yang dimilikinya O : kepercayaan diri pasien muncul A : masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien