Artigo Original Consulta de Enfermagem em Ostomias Intestinais Artigo submetido em 16/10/06; aceito para publicao em 22/3/07

A Importncia da Consulta de Enfermagem em Pr-operatrio de Ostomias Intestinais

The Importance of the Nursing Visit Prior to Intestinal Ostomy Placement

Regiane de Souza Mendona1, Marcus Valado2, Leonaldson Castro3, Teresa Caldas Camargo4

Resumo No cuidado aos pacientes portadores de ostomias intestinais, observa-se, no perodo ps-operatrio, a ocorrncia de dificuldades em aceitar a nova condio de ostomizado, e o deficit de conhecimentos sobre o cuidado com o estoma (autocuidado). A partir de tais observaes, surge a necessidade da consulta de enfermagem no properatrio de ostomias, no sentido de: possibilitar ao paciente melhor aceitao da ostomia e do seu tratamento; orient-lo sobre o procedimento a ser realizado; estimular o autocuidado e prevenir complicaes comuns no local de insero da ostomia. O objetivo desse trabalho destacar a importncia da consulta de enfermagem nesse cenrio, bem como descrever os aspectos a serem abordados para se atingir um cuidado integral e humanizado. A metodologia utilizada para elaborar esta sistematizao constou de pesquisa bibliogrfica, seguida de leitura analtica do material coletado e utilizao da teoria do autocuidado e do deficit de autocuidado de Orem, como suporte terico. Espera-se, desta forma, que a utilizao da consulta de enfermagem no pr-operatrio de ostomias sirva de instrumento capaz de melhorar a qualidade de vida desses pacientes e possibilitar o aprendizado para o autocuidado eficiente. Palavras-chave: Ostomia, Cuidado de enfermagem, Autocuidado

Servio de Quimioterapia - Oncotech Oncologia, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Servio de Emergncia do Hospital do Cncer II - Instituto Nacional de Cncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil 3 Servio de Cirurgia Abdominoplvica do Instituto Nacional de Cncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil 4 Hospital do Cncer III - Instituto Nacional de Cncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil Endereo para correspondncia: Regiane de Souza Mendona. Rua Paissand, 385/ 302 - Flamengo, Rio de Janeiro (RJ), Brasil - CEP: 22210-080. E-mail: regianemendonca@yahoo.com.br
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INTRODUO
As intervenes cirrgicas que resultam em ostomias intestinais so muito comuns em oncologia, trauma e cirurgia gastroenterolgica, o que por si justificaria o tema em foco, no fosse, tambm, a constatao da inquietude dos pacientes ostomizados demonstrada durante seguimento ps-operatrio. Estes pacientes, ao serem questionados sobre seu tratamento no cotidiano assistencial, mostram dificuldade em compreender a cirurgia realizada e suas conseqncias. O deficit de conhecimento se expressa quando estes pacientes observam em seu abdome uma parte do intestino exteriorizada, mostrando dificuldade em aceitar sua nova condio. Portanto, fica clara a necessidade de se estabelecer um canal de comunicao e empatia com o paciente no pr-operatrio, considerando as alteraes fsicas e emocionais conseqentes cirurgia. A avaliao pr-operatria de uma cirurgia geradora de estoma imprescindvel para que se alcance uma reabilitao eficiente voltada para o autocuidado e reduzam-se suas taxas de complicaes1. A fase pr-operatria uma etapa muito importante, pois o paciente se encontra abalado pelas informaes acerca de sua doena, da interveno cirrgica e da construo de um estoma. Acrescente-se ainda que a assistncia ao paciente candidato confeco de estoma deve ser planejada, sistematizada e individualizada2. Diante do exposto, refletiu-se sobre a importncia de um servio sistematizado de enfermagem em nvel ambulatorial, voltado especificamente para o cuidado de pacientes em fase pr-operatria, candidatos ostomia intestinal, a fim de orient-los sobre o processo cirrgico que envolve a internao hospitalar, o preparo para a cirurgia, sua recuperao e os cuidados que necessitaro adotar no ps-operatrio. Neste sentido, optou-se por construir um roteiro sistematizado da consulta de enfermagem para pacientes portadores de neoplasia intestinal em pr-operatrio de ostomias intestinais, com a inteno de que esta interveno possibilite a reduo da tenso, da desinformao e estimule o autocuidado, facilitando a reabilitao no ps-operatrio e a melhor aceitao do tratamento. A consulta de enfermagem , alm de uma ao de ajuda, uma ao de aprendizado na qual enfermeiro e paciente interagem, buscando solucionar problemas identificados por meio do diagnstico de enfermagem3. A consulta sistematizada visa a: orientar o paciente portador de neoplasia intestinal no perodo properatrio de insero da ostomia, possibilitando uma melhor compreenso da ostomia e do seu tratamento; demarcar o local ideal onde ser confeccionada a

ostomia; estimular o paciente para o autocuidado e com isso prevenir complicaes comuns no local de insero da ostomia. O objetivo desse trabalho destacar a importncia da sistematizao na consulta de enfermagem em properatrio de ostomias intestinais, bem como descrever os aspectos a serem abordados e avaliados na consulta para se atingir um cuidado integral e humanizado.

METODOLOGIA
A constatao do deficit de conhecimentos sobre o procedimento cirrgico e os cuidados no ps-operatrio com a ostomia geraram a necessidade de uma sistematizao da consulta de enfermagem no properatrio de ostomias intestinais, cuja elaborao constou das seguintes etapas: (1) Pesquisa bibliogrfica, utilizando como fontes artigos nacionais e internacionais e livros. A busca foi feita com as palavras-chave: ostomias e cncer intestinal; (2) Leitura analtica do material resultante da pesquisa bibliogrfica com sua posterior organizao; (3) Elaborao da proposta de sistematizao da consulta de enfermagem no properatrio de ostomias intestinais; (4) Utilizao da teoria do autocuidado e do deficit de autocuidado de Orem, para dar suporte terico sistematizao.

CUIDADOS NO PR-OPERATRIO DE OSTOMIAS

A palavra estoma tem origem grega a partir do timo stma, que exprime a idia de boca e tem como sinnimo estmato. Considera-se ostomia ou estoma, toda e qualquer abertura cirrgica de uma vscera oca ao meio externo, direta ou indiretamente4. As ostomias intestinais so consideradas definitivas se o procedimento visa a substituir a funo do nus. Nos casos de tratamento cirrgico do cncer de reto, a resseco abdominoperineal leva construo de um ostomia definitiva, obrigatoriamente, em conseqncia da remoo do reto e do nus. Estas geralmente so terminais, sendo o segmento colnico seccionado5. A viso de que o ostomizado necessitava muito mais que uma boa e efetiva tcnica cirrgica para a sua reabilitao, como empatia, informaes e instrues personalizadas, levou Rupert Turnbull a convidar uma de suas pacientes, Norma Gill para auxili-lo nessa atividade. Em 1958, Turnbull a contratou para atuar como "tcnica em ostomia", e assim nascia a estomaterapia, com Norma Gill sendo considerada a primeira estomaterapeuta, e Turbull o pai de estomaterapia. A estomaterapia hoje uma especialidade estabelecida da enfermagem e o seu especialista denominado estomaterapeuta (ET)6.

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A fase pr-operatria das ostomias deve priorizar a avaliao do paciente nas esferas fsica e psicossocial, identificando o nvel de autocuidado prvio e em vigncia da doena7. Nesta fase tanto o paciente como os seus familiares esto vidos e receptivos por informaes que lhes dem subsdios para trabalhar a ansiedade e o medo do desconhecido e ativar os mecanismos de enfrentamento1. As variveis que devem ser avaliadas durante a consulta pr-operatria so o conhecimento do indivduo sobre o seu diagnstico e possibilidades de tratamento; os antecedentes familiares relacionados ao diagnstico, buscando um perfil epidemiolgico; os antecedentes alrgicos principalmente de pele, os hbitos de eliminao e respectivas alteraes promovidas pela doena e tratamento; as atividades de vida diria relacionadas ao autocuidado; as atividades sociais, de lazer e trabalho; o estado emocional, identificando o impacto da doena e as expectativas quanto ao estoma, alm de avaliar o nvel de ansiedade e as estratgias de enfrentamento; o padro cultural e respectivas influncias tnicas e religiosas, observando-se o nvel de compreenso, o estado nutricional, as habilidades psicomotoras, as condies da parede abdominal e o aspecto da regio perineal1. A presena da ostomia, como resultado da medida teraputica utilizada, determina alteraes profundas na pessoa, as quais se expressam por desajustes fsicos, psicoemocionais e sociais que, se no forem trabalhados, iro influenciar na efetividade do processo de reabilitao8. A educao de importncia vital, particularmente em relao ao autocuidado com as ostomias. Orientando corretamente sobre a tcnica de troca da bolsa coletora, assim como sobre a observao do estoma durante a troca, a enfermeira vai ajudar a prevenir complicaes e tornar a vida com a ostomia mais manejvel9. A determinao pr-operatria da posio do estoma possibilita a aderncia e a permanncia do dispositivo coletor por um perodo maior (3-6 dias), o que facilita a participao social e a reduo de custos e, assim, contribuir para melhorar a qualidade de vida da pessoa ostomizada10.

inteno de manter sua sade e bem-estar. O autocuidado, quando efetivo, contribui para o desenvolvimento humano e, quando h seu impedimento ou limitao, ocorre o deficit do autocuidado que indica a necessidade de atuao da enfermagem11. A teoria de deficit de autocuidado constitui a essncia da teoria geral de enfermagem de Orem. Ela identifica cinco mtodos de ajuda, sendo: agir ou fazer para o outro; guiar o outro; apoiar o outro; proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal, tornando-se capaz de satisfazer demandas futuras ou atuais de ao; e ensinar ao outro. Assim, a teoria de enfermagem de Orem oferece uma base abrangente para a prtica da enfermagem, incluindo a educao permanente como parte do componente profissional da educao em enfermagem. Sua premissa de autocuidado contempornea dos conceitos de promoo e manuteno da sade. O autocuidado na teoria de Orem comparvel sade holstica, pois ambas promovem a responsabilidade do indivduo pelo cuidado da sade. Isto especialmente relevante na atualidade, visto que a alta hospitalar vem sendo antecipada, aumentando a demanda de cuidados em casa e dos servios ambulatoriais12. ENFERMAGEM NO PR-OPERATRIO DE OSTOMIAS INTESTINAIS O processo de enfermagem aplicado na consulta em estomaterapia, de acordo com a teoria de Orem compreende: avaliao, diagnstico de enfermagem, plano, implementao e evoluo.

PROPOSTA DE SISTEMATIZAO DA CONSULTA DE

TEORIA DO AUTOCUIDADO DE OREM

Durante a construo deste trabalho, buscou-se uma teoria que fundamentasse os objetivos propostos nesta sistematizao. Assim, optou-se por adotar a Teoria do autocuidado e do deficit de autocuidado de Orem por entender que estas pessoas so portadoras de doena crnica (cncer) e se tornaro portadores de ostomia intestinal. Portanto, necessrio promover um processo educacional para que estes se tornem aptos a cuidar de si. Autocuidado na viso de Orem o conjunto de aes que o indivduo realiza para seu prprio benefcio, na

Avaliao Na fase de avaliao, o enfermeiro coleta dados referentes ao estado de sade do paciente; perspectivas quanto sua sade; metas de sade no contexto do histrico de vida, estilo de vida e estado de sade; exigncias de autocuidado; e capacidade do paciente para efetuar o autocuidado. So tambm coletados dados acerca dos conhecimentos, habilidades, motivao e orientao do paciente. Para se obter a histria do paciente em pr-operatrio de ostomia intestinal necessria uma breve consulta ao seu pronturio, buscando conhecer a doena de base, tratamentos prvios (cirurgias, quimioterapia ou radioterapia), planejamento teraputico, outras doenas associadas, uso de medicamentos e condio social. A entrevista com o paciente e sua famlia primordial, ou melhor, o ponto forte que caracteriza a consulta de enfermagem, na qual se pretende estabelecer um relacionamento interpessoal, sentimento de confiana e respeito num ambiente agradvel,

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tranqilo e confidencial. O exame fsico do paciente que ser submetido a uma cirurgia que envolve ostomia intestinal deve ser completo, a fim de buscar qualquer deficincia e/ou anormalidade que poder afetar o cuidado do estoma.

que possvel em conjunto com o cirurgio, a fim de melhor discutir o planejamento da inciso e a proposta do estoma, sendo importante a participao do paciente no processo de demarcao.

Diagnstico de Enfermagem
O diagnstico de enfermagem ser baseado nos deficits de autocuidado identificados na avaliao do paciente.

MTODO PARA MARCAR O LOCAL DA INSERO DO ESTOMA

Verificar o tipo de estoma a ser realizado: este fator possibilita saber o segmento do intestino a ser exteriorizado para determinar o quadrante abdominal onde ser localizado o estoma; Localizar o msculo reto abdominal; Escolher o local do estoma conforme os seguintes requisitos: abaixo da margem costal; planejar o local da inciso; distanciar quando possvel de antigas cicatrizes, pregas cutneas, linha da cintura, crista ilaca e cicatriz umbilical (Figura 1); Marcar claramente o local com uma caneta dermogrfica; Quando em dvida - marcar duas localizaes; Solicitar ao paciente que se sente, levante e deite para observar o local demarcado nas diferentes posies; Verificar a margem de fixao dos dispositivos que deve ter uma rea de 4cm2 a 5cm2 em relao ao local demarcado; Quando necessrios dois estomas (urostomia e colostomia, ou ileostomia), estes no devem estar localizados no mesmo nvel, devido ao possvel uso da cinta; Atentar para atividades no trabalho, lazer e prtica de esportes; Na ileostomia em ala ou terminal, o estoma deve ser localizado no quadrante inferior direito; Na colostomia de clon descendente ou sigmide, o estoma deve ser localizado no quadrante inferior esquerdo.

Plano
O plano deve ser coerente com o diagnstico, baseado nas demandas de autocuidado identificadas, sempre promovendo o paciente e sua famlia como agentes de cuidado. Na consulta em pr-operatrio de ostomias intestinais, o enfermeiro deve utilizar alguns dos mtodos de ajuda identificados por Orem que propiciam a realizao do autocuidado, sendo a orientao, o apoio, o ensino e propiciar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal. As orientaes devem esclarecer sobre o que uma ostomia intestinal, para que serve, como se comporta, como cuidar, como ser a vida diria e social, evidenciando os benefcios do tratamento. Mostrar fotos de estomas intestinais com e sem bolsa coletora, permitir que o paciente e sua famlia manipulem os materiais que faro uso, permitir o contato direto e real com o assunto e uma prvia do que ir acontecer, prevenindo surpresas no psoperatrio imediato. A orientao quanto aos cuidados de pr-operatrio deve englobar ainda a dieta adequada de acordo com o protocolo do servio, o preparo colnico que ser realizado quando internado, o jejum na noite anterior cirurgia e os cuidados gerais de pr-operatrio.

Evoluo
A evoluo do paciente ser avaliada ao longo do processo, quando este apresentar respostas em relao ao seu tratamento, demonstrada atravs da eficcia das aes da enfermagem.

Implementao
A implementao do plano visa a promover o paciente como agente de autocuidado, satisfazer as necessidades de autocuidado e diminuir os deficits de autocuidado. Nessa fase do processo ser realizada a demarcao do local do estoma. Est comprovado que o estoma bem localizado na parede abdominal facilita as atividades de autocuidado referentes remoo e colocao da bolsa, higiene do estoma e pele periestoma, bem como a manuteno do sistema coletor, contribuindo para prevenir complicaes, possibilitar a reintegrao social precoce, constituindo, ainda, um direito do paciente. A demarcao do local do estoma deve ser realizada sempre

CONCLUSO
Na prtica diria, os cuidados de enfermagem s pessoas portadoras de ostomia intestinal pretendem estabelecer uma relao efetiva de cuidado, uma reflexo sobre essa vivncia e a maneira pela qual possvel contribuir para melhorar a assistncia, facilitando a reabilitao e estimulando o autocuidado eficiente. Neste sentido, a assistncia de enfermagem ao paciente que ir se submeter cirurgia geradora de ostomia deve englobar, alm das orientaes gerais relativas ao

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Figura 1. Localizao de estomas no msculo reto abdominal

tratamento cirrgico e suas conseqncias, aes especficas para o autocuidado, que devem ser planejadas e executadas em todas as fases do tratamento. Alm disso, por meio da consulta de enfermagem no pr-operatrio de ostomias intestinais, a enfermeira fornece as orientaes em relao aos cuidados com a ostomia, como o cuidado com a pele periestomal e a troca da bolsa coletora, e ainda demarca o local onde ser inserida a ostomia. Com essa sistematizao, esperase contribuir para a reduo das complicaes no psoperatrio e/ou permitir que os pacientes as identifiquem precocemente. Ademais, h o intuito de prestar uma assistncia de enfermagem humana e singular, voltada para as necessidades dos pacientes e melhoria da sua qualidade de vida.

Abstract Care of intestinal ostomy patients has shown that they frequently experience difficulties in accepting their new condition and lack knowledge about stoma care (or self-care). This situation emphasizes the importance of the preoperative nursing visit, that is, prior to intestinal ostomy placement, in order to encourage patients' acceptance of the ostomy, provide information about the surgical procedure, encourage patients' self-care, and prevent common complications related to stoma placement. This article discusses the importance of the nursing visit in this setting and describes essential aspects for humanized, comprehensive care. The methodology used to elaborate this systematization consisted of a literature review followed by critical analysis. The self-care theory and Orem's selfcare deficit theory were used as the theoretical basis. The aim is for the preoperative nursing visit to help improve patients' quality of life by orienting them in efficient self-care. Key words: Ostomy, Nursing care, Self-care

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