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lvaro Jorge Madeiro Leite Almir Castro Neves Filho Joo Joaquim Freitas do Amaral
Colaboradores
SUMRIO
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Ensino de pediatria e atendimento s crianas Consulta do recm-nascido Consulta do recm-nascido at 2 meses Consulta da criana de 3 a 4 meses Consulta da criana de 5 a 6 meses Consulta da criana de 7 a 9 meses Consulta da criana de 10 a 12 meses Consulta da criana de 1 a ano a 1 ano e 6 meses Consulta da criana com 1 ano e 6 meses a 2 anos Consulta da criana com 3 a 5 anos Consulta da criana com 6 a 7 anos Consulta da criana com 8 a 10 anos
1 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 32 33 34
13 Curvas de crescimento 14 Marcos do desenvolvimento 15 Alimentao saudvel 16 Calendrio vacinal 17 Preveno de acidentes
1.
A Pediatria no dizer do Professor Pedro de Alcntara a Medicina da pessoa humana em desenvolvimento. Assim, a Pediatria se ocupa da totalidade dos problemas de sade de uma fase da vida, analogamente ao que se verifica com a Geriatria ao se debruar sobre os problemas de sade da pessoa em idade avanada. A conseqncia imediata de que a Pediatria no constitui uma especialidade mdica como tradicionalmente se costuma classificar. Ela no se restringe a um rgo ou conjunto de rgos, como por exemplo, outros campos: Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Cardiologia, Pneumologia. Tampouco se restringe a um aparelho ou conjunto de aparelhos (Urologia, Ortopedia, Ginecologia, etc.). De modo marcante, a Pediatria est predestinada a oferecer um lugar especial s mes, uma vez que atravs delas (e da leitura que elas so capazes de empreender) que chegam ao mdico assistente, a traduo dos problemas de sade de seus filhos. Crianas sintetizam a fase da vida de mais intenso e inadivel desenvolvimento, fase em que o alicerce de toda uma vida se estrutura e se consolida. Portanto, cuidar de crianas nos impele a pensar em pessoas humanas dentro de uma teia de relaes que favorecem ou desfavorecem esse desenvolvimento. Crianas so produtos de projetos familiares, com destaque especial, aos projetos maternos, que podem ser bem ou mal sucedidos; so pessoas em fase de vulnerabilidade mxima e limitada autonomia. Portanto, alm de cuidados fsicos essenciais e de proteo, as crianas precisam ser contempladas em outras necessidades vitais para seu desenvolvimento mental e emocional, em particular, a necessidade de construir bons relacionamentos afetivos. Tais aspectos tornam a Medicina Peditrica um empreendimento humano e profissional de longo alcance, onde se mescla responsabilidade e prazer, uma disciplina mdica intelectual e afetivamente desafiadora. Complexa e ao mesmo tempo, sedutora. Isto se reflete nas mltiplas e diferentes habilidades que devem possuir ou adquirir os mdicos que cuidam de crianas. Vamos exemplificar tomando como anlise os diferentes conhecimentos e habilidades para atender uma criana de quatro meses de idade e outra de quatro anos de idade. Que dilogo possvel? Quais as caractersticas desse dilogo? Que questes preventivas e que questes psicossociais devem ser abordadas? Que habilidades so necessrias para realizar o exame clnico? Como contemplar as demandas familiares oriundas das mais diversas configuraes (renda, escolaridade, rede de apoio familiar, ambiente comunitrio)? Como contemplar, em especial, as demandas maternas em cada cenrio? E a autonomia de cada uma dessas crianas, como se manifesta na consulta? Todos esses aspectos embelezam o desafio de atender, integralmente, cada criana e suas circunstncias de vida singular, inscritas numa dinmica familiar e comunitria prprias. Aqui uma ressalva: no razovel exigir que no incio da formao clnica para atender crianas o aluno ou residente seja capaz de oferecer respostas adequadas demandas to complexas e multifacetadas. Claro est, que tais habilidades s so passveis de serem desenvolvidas ao longo do tempo e do processo individual de amadurecimento de cada aluno. O interesse e a dedicao por parte do aluno aliados disponibilidade de estrutura de ensino adequada so os elementos facilitadores da formao de um clnico experiente e habilitado para cuidar de crianas.
2.
O relacionamento do estudante ou residente que vai atender crianas deve ser precedido de alguns conhecimentos tcnicos e de algumas habilidades afetivas e comunicacionais (aqui falaremos com mais nfase da relao com as mes como representantes mais constantes nas consultas e devido s caractersticas do relacionamento especial que mantm com seus filhos): 1. O paciente (ou cliente) da Medicina Peditrica so as crianas. No entanto, crianas, em particular, as de menor idade, no tm autonomia, independncia nem linguagem verbal suficientes para estabelecer um padro de comunicao que possibilite um adequado desenrolar da entrevista clnica. Crianas precisam de adultos que traduzam seus problemas; essa contingncia mais um dos aspectos que a diferenciam da Medicina de Adultos. Como decorrncia, habilidades especficas so necessrias ao clnico para captar e desvendar a natureza dos problemas trazidos consulta. 2. Ateno especial deve ser dada fala das mes, o que implica em disponibilidade para escutar as preocupaes e aflies maternas. Freqentemente, precisamos estar atentos para identificar os reais motivos da consulta clnica e, para isso, precisamos aprender a acolher as demandas e o discurso das mes, ou seja, a partir da percepo materna que o estado de sade da criana (queixas, sinais, sintomas) nos ser apresentado. Em suma, constituinte de uma boa consulta saber distinguir o problema clnico da criana e a eventual leitura ansiosa ou distorcida que nos traz sua me; ambas as demandas precisam ser compreendidas e, consequentemente, abordadas adequadamente. Aqui, no significa destituir de validade percepo inadequada que pode ter a me sobre a sade de sua criana, e sim, ajud-la a entender a distino entre suas ansiedades e o problema da criana. Esse um aspecto indispensvel para estabelecer um relacionamento afetivo, de confiana e caminhar na perspectiva de uma consulta acolhedora de demandas onde a abordagem de possibilidades teraputicas tenha sucesso. 3. O estudante deve ter uma compreenso geral das necessidades especficas das crianas e das caractersticas da interao que devem estabelecer com elas, na dependncia da faixa de idade e da condio de gravidade clnica do problema de sade em foco. Assim, atender a uma criana de quatro meses de idade em visita de puericultura ou com uma ferida superficial na pele ou, uma criana de 15 meses com pneumonia exige abordagens tcnicas, afetivas e comunicacionais bastante distintas. Justificativas: crianas sadias ou doentes mobilizam distintos graus de ansiedade nas mes e em quem as atendem; so completamente diferentes as estratgias de comunicao e habilidades necessrias para realizar o exame clnico, que devemos utilizar com crianas sadias ou doentes ou com crianas de diversas faixas de idade. 4. A caracterstica das crianas de estarem em permanente processo de interao com outras pessoas, com trocas intersubjetivas, em distintas fases de crescimento fsico, de desenvolvimento mental e emocional trazem demandas especficas para o atendimento. No campo clnico, sobressaem-se a lgica da PREVENO e da ORIENTAO ANTECIPADA. Assim, alm de respostas aos problemas especficos de sade fsica (impetigo, amidalite, otite, diarria, etc.), tem lugar obrigatrio na consulta uma srie de estratgias de preveno e de orientao antecipadas. Recomendar teste do pezinho, recomendar uma vacina, o incio da escovao dentria, ateno s situaes cotidianas que favorecem acidentes, aspectos psicoprofilticos (angstia de separao, autonomia, birra) fazem parte desse elenco de intervenes. Tais demandas parecem exaustivas, principalmente as de ordem psico-emocional. No entanto, podem ser organizadas de maneira metdica (como veremos mais adiante). 5. O atendimento de crianas com demandas comportamentais ou psquicas (crianas excessivamente tmidas ou muito birrentas, com problemas disciplinares graves, alguns distrbios alimentares ou do sono, etc.) deve seguir a mesma lgica clnica da identificao de problemas de natureza mais grave ou complexa que extrapolam a capacidade resolutiva do clnico geral. Por exemplo, crianas com convulso afebril de repetio, infeco urinria complicada com grave refluxo vsico-ureteral, adenopatia cervical sugerindo linfoma devem ser corretamente identificadas e encaminhadas para os profissionais com habilidades especficas para resolver o problema em questo. Nos dois exemplos (problemas clnicos e problemas psico-emocionais), o clnico deve ser capaz de identific-los e no, de ignor-los e de dar uma destinao assistencial
adequada. A articulao entre a complexidade e a gravidade do problema definir os limites do atendimento clnico geral e a necessidade do especialista.
3.
A ateno sade da criana tem de ser coerente com o atributo fundamental da crianas: estar em intenso processo de crescimento e desenvolvimento. Assim, a assistncia deve ocorrer ao longo do tempo de maneira organizada atravs de um programa de visitas pr-agendadas e com a abertura para atendimento das intercorrncias, seja no mbito clnico seja no mbito mais amplo das necessidades da famlia. O projeto de atendimento s crianas deve comear durante a gravidez atravs de uma consulta realizada com a mulher grvida durante o pr-natal. Nesta oportunidade, inicia-se o relacionamento de confiana com os pais, base indispensvel para os encontros clnicos que esto por vir. Durante as consultas, o mdico deve estar atento aos fatores culturais, religiosos e socioeconmicos que poderiam influenciar a assistncia direta criana. Estes fatores so determinantes no grau de aceitao dos genitores em relao s futuras recomendaes e terapias relacionadas com a sade da criana. A avaliao adequada do significado desses fatores no fcil e requer do mdico sensibilidade para reconhecer as necessidades individuais da criana. importante que na 1 consulta, os pais reconheam o desejo sincero do mdico em conhecer bem a criana, sua famlia e seu ambiente. Tal aspecto propiciar o desenvolvimento de um relacionamento pediatra-criana-famlia como experincia compensadora para todos. Quando os pais levam uma criana sadia consulta, o mdico deve examinar a criana integralmente. Ao iniciar a consulta o aluno ou residente dever: Receber com empatia os pais. Pedir-lhes que fiquem a vontade ou sugerir que sentem. Verificar ou perguntar os nomes dos pais e da criana. Identificar se a primeira consulta da criana no ambulatrio ou se consulta de retorno. Iniciar a consulta com uma pergunta aberta. Exemplo: perguntar se a criana tem algum problema; que motivos os trazem consulta.
fundamental estabelecer um bom dilogo com os pais e a criana, utilizando-se de habilidades de comunicao verbal e no-verbal. Essa boa comunicao ajudar, desde o incio na confiana e segurana da me de uma boa parceria com o consultor e na sua aderncia s recomendaes e tratamentos propostos. Para isso o consultor deve: Escutar atentamente o que a me lhe diz. Usar palavras que a me possa entender. Dar tempo para que a me responda as perguntas. Fazer perguntas adicionais, caso a me no esteja segura das suas respostas. Usar tcnicas de comunicao verbal e no-verbal.
4.
Para uma criana saudvel, a primeira consulta no ambulatrio deve ser realizada sete a dez dias aps a alta da maternidade. A tarefa aqui realizar uma histria clnica abrangente; tal estratgia necessita adequar-se proposta do servio de sade onde se est trabalhando.
4.1.
HISTRIA PEDITRICA
Limitaes de tempo e excesso de pacientes so fatores a considerar na definio do sistema de registros a ser utilizado em um Ambulatrio Geral. Uma ateno abrangente a sade das crianas envolve: Identificar os motivos da consulta, a histria do problema atual, relaes entre o problema atual e eventuais problemas do passado. Estudo das condies familiares ou ambientais, pregressas ou atuais, que possam estar ou no interferindo no problema atual. Histria pessoal (eventos durante a gravidez, condies de nascimento, eventos perinatais, desenvolvimento, alimentao, vacinao, doenas). Abordagem integral: avaliao do crescimento, do desenvolvimento (neurolgico e psico-afetivo), da alimentao, da imunizao, do ambiente fsico, sade oral, sade sensorial (viso e audio). Prescrio peditrica: os itens da prescrio devem corresponder aos problemas identificados na abordagem integral. Como contedo mnimo, deve-se abordar: alimentao, imunizao, orientaes/recomendaes educacionais (promoo de sade, psicoprofilaxia) e medicamentos.
Podem-se utilizar pronturios semi-estruturados para facilitar o dinamismo da entrevista clnica. Alguns dados podem, inclusive, ser parcialmente preenchidos antes da consulta, por pessoal treinado. Um bom pronturio deve ter algumas caractersticas bsicas: a) Organizar, de maneira fcil, informaes longitudinais sobre a histria pessoal da criana (obsttrica, neonatal, patolgica atual e pregressa), histria familiar e sua dinmica (dados scioeconmicos, composio, dados da me e do pai, dados sobre os irmos, situaes ou eventos estressantes), condies de moradia e saneamento, etc. b) Possibilitar acompanhamento de problemas clnicos correlacionados entre si. Exemplos: uma criana com risco alrgico apresenta no 3 ms de vida, quadro clnico de dermatite atpica, configurando um risco aumentado de vir a se tornar asmtica. c) Facilitar a identificao de situaes de vulnerabilidade ou de risco precocemente; filhos de mes com baixa escolaridade, ambiente familiar desagregado, falta de acesso a gua potvel ou saneamento inadequado, baixa renda, freqncia a creche, mes muito jovens, podem configurar risco aumentado de ocorrncia de determinadas doenas. d) Acesso rpido informaes clnicas prvias e suas implicaes para a abordagem do problema atual; trs episdios de otite mdia supurativa em seis meses, segundo episdio de infeco urinria alta em menores de 6 anos. e) Organizar dados evolutivos sobre os diversos aspectos do atendimento integral ao desenvolvimento da criana (alimentao, estado nutricional, crescimento, desenvolvimento, dinmica familiar, vacinao, sade oral, viso, audio, preveno de acidentes). Pronturios semi-estruturados podem tornar a consulta mais harmnica e produtiva, permitindo um dilogo acolhedor das demandas maternas e uma perspectiva mais objetiva dos problemas de sade da criana. Tambm pode proporcionar uma localizao mais rpida dos aspectos evolutivos mais relevantes, e assim, destinar maior nfase para tais problemas ou passar rapidamente em revista reas que no parecem apontar para maiores preocupaes.
4.2.
O EXAME FSICO
Quando os pais levam uma criana sadia consulta, de bom alvitre examin-la integralmente; deter-se na queixa ou motivo imediato e aparente da consulta pode ser um equvoco, pode ser claramente insuficiente para responder s necessidades globais de uma criana. Adquirir um mtodo objetivo para examinar integralmente qualquer criana que chegue ao consultrio possibilita ampliar a eficcia da Medicina Peditrica e acolher expectativas das mes no clarificadas no incio da consulta. Uma criana de 4 anos de idade com queixa de feridas na perna esquerda, ao ser examinada integralmente, pode-se avaliar sua acuidade auditiva, a sade bucal, etc.
Arte, magia, tcnica, sensibilidade. SEDUO! Aqui se expressam e organizam-se os mltiplos atributos que deve possuir um mdico que se prepara para atender crianas.
5.
ABORDAGEM DA CRIANA
Desde o incio da entrevista clnica, deve-se apresentar um comportamento de aproximao com a criana levando-se em conta a dimenso de sua individualidade; idade da criana, grau de vitalidade, nvel de ansiedade, so itens fundamentais nesse momento. Deve-se adotar um comportamento que facilite a comunicao com a criana, inclusive, que transmita-lhe segurana, afeto e disponibilidade para acolher suas angstias. Isto implica em dispensar um tempo e uma escuta adequada para sua efetivao. Deve-se obter o consentimento explcito da criana para a realizao do exame, marco tico fundamental na assistncia criana. No lado mais operacional pode-se tomar como referncia as diversas faixas de idade da criana e a gravidade clnica inerente ao problema para se ter uma orientao geral acerca do exame fsico das crianas. Neste documento, tratar-se- apenas da comunicao com crianas presumivelmente saudveis.
6.
PRESSUPOSIES
a) Crianas com idade inferior a 8-10 meses, comunicam-se facilmente e podem ser examinadas sem opor resistncias. b) O mesmo acontece com crianas com idade igual ou superior a 2-3 anos. Freqentemente, se consegue transmitir segurana para a criana e obter sua disponibilidade para o exame fsico. c) Para a faixa intermediria (de 8 meses at 2 ou 3 anos de idade), o exame fsico exige maiores habilidades afetivas e tcnicas de quem a atende. O exame, geralmente pode ser feito com tranqilidade se desde o incio da consulta a criana contemplada atravs de contato emptico, com troca de objetos, sorrisos e toques delicados; aqui, cresce em importncia as habilidades da comunicao no-verbal. Essas crianas podero ser examinadas no colo da me, deixando o exame com instrumentos, exame da cavidade oral, exame otolgico e outras prticas potencialmente atemorizantes para o final do exame. s vezes, pode-se inverter essa seqncia caso julgue-se que a criana est ansiosa pela expectativa do momento do exame com aparelhos. d) No demasiado insistir e reforar que uma boa interao com a criana desde o incio at a concluso do exame fundamental para uma boa propedutica e para obter a confiana de ambos, mes e crianas. Aqui, o examinador hbil exercita suas habilidades de comunicao com gentileza, proporcionando um ambiente afetuoso e amistoso para a criana e sua famlia. e) At os dois anos de idade, a criana dever ser examinada totalmente despida; aps essa idade, isto se far quando necessrio, de modo que a criana dispa-se por parte, mantendo as peas ntimas, que devero ser descobertas de modo corts e respeitoso. Mesmo em crianas menores, importante que o examinador, ainda que se valesse de brincadeiras, descreva os passos do exame, antecipando para a criana o procedimento a ser realizado (agora, eu vou ver o ouvidinho com esta luzinha aqui...). O que fazer quando, apesar dos esforos de seduo a criana no se deixa examinar? Talvez fruto de experincia traumatizantes no passado ou conseqncia da situao atual (dor, febre, fome, sono, etc.) essa situao venha a ocorrer, o que no deixa de ser frustrante para o examinador que sente certa falha em seu trabalho. Para a me tambm o , que sente um misto de vergonha de no poder controlar seu filho para o exame, decepo e dvida (ser que no est se deixando de ver algo importante?). De qualquer modo, essa situao pode ser extremamente rica em informaes acerca do desenvolvimento da criana e de seus padres interativos na famlia. Se a situao requer urgncia, necessria certa coero, e por vezes, o uso de conteno e atitudes firmes. Se se trata de um primeiro encontro de acompanhamento, onde o exame at menos importante que o contato inicial e a coleta de dados de anamnese, o examinador pode acertar com os pais um outro encontro breve, onde a ambientao e a retomada da interao com o mdico devem ser
suficientes para vencer a resistncia inicial. De qualquer forma, deve-se, inclusive, recomendar aos pais evitar reprimendas, ameaas e punies (...Deixe s a gente chegar em casa, para voc ver... ou, hoje eu no compro mais refrigerantes, como prometido...). Em sntese, a abordagem da criana deve ser marcada por um profundo respeito e disponibilidade do mdico para receber a famlia e a criana, identificar o elemento de atrao consulta (uma queixa, um problema ou outra situao estressante), valorizar e explorar esse elemento, mas extrapolar o espao da consulta para o desenvolvimento de prticas de assistncia integral famlia no geral, e criana, em particular.
CONSULTA DO RECM-NASCIDO
A 1 consulta do recm-nascido (RN) deve ser realizada nas primeiras 24 horas de vida, de preferncia no ALOJAMENTO CONJUNTO. Se a visita do pr-natal tiver sido realizada, os pais e o mdico j se conhecem e a visita ao RN facilitada pela alegria da chegada do beb. Se o primeiro encontro ainda no aconteceu, o mdico deve se apresentar aos pais, de maneira simples e clara, permitindo que os pais fiquem vontade para expressarem e perguntarem o que desejarem. Geralmente, os pais esto ansiosos para saberem se o filho normal. Examinar a criana na presena dos pais um momento para esclarecer os aspectos peculiares do RN. Devem-se checar os dados relativos gravidez, pr-natal, parto e puerprio, bem como a histria materna e familiar.
EXAME FSICO:
O primeiro exame do recm-nascido deve ser feito com ateno para detectar malformaes que possam no ter sido detectadas na sala de parto e variaes da normalidade. Solicitar os testes de triagem para fenilcetonria e hipotireoidismo congnito. Peso Comprimento Permetro ceflico Sinais Vitais Cabea Fontanelas, olhos, boca, palato Pescoo Pele Anotados no grfico e explicado aos pais. Freqncia e padres respiratrios. Freqncia cardaca. Palpao de pulsos femorais. Cefalohematoma, bossa serossangnea, hemorragia conjuntival, prolas de Epstein so achados freqentes e benignos. Pesquisar torcicolo congnito e fratura de clavcula. Acrocianose de mos e ps, manchas monglicas, hemangiomas no pescoo, face, plpebras so achados normais. Verifique presena de ictercia. Aumento de mamas. Ausculta cardaca e pulmonar. Presena de sopros e de rudos adventcios. Observar sinais de hrnia umbilical. Verificar presena de vsceras abdominais; aumentadas (fgado 2-3 cm abaixo do RCD e ponta de bao so normais). Testculos na bolsa, prepcio estreito. Excluir genitlia ambgua. Verificar hrnia e hidrocele. Verificar luxao congnita do quadril (Manobra de Ortalani). P torto. Espinha bfida.
Genitlia
Esta a primeira visita que os pais fazem ao Ambulatrio ou Centro de Sade. Em geral, esto ansiosos para saberem o peso do beb. O desafio com que se deparam para interpretar o choro do beb aumenta o estresse e o cansao. Durante a consulta o profissional de sade deve observar o estado emocional dos pais. A comunicao deve ser direta e incluir empatia.
Reforce a sua disponibilidade para quaisquer perguntas ou preocupao. PONTOS QUE DEVEM SER ABORDADOS NA CONSULTA
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Perguntas que devem ser feitas aos pais Como vo vocs? Como vai o beb? Vocs tem alguma preocupao com a sade do seu beb? O beb teve alguma doena no perodo anterior a esta consulta? Esteve hospitalizado? O beb dorme bem? Quantas horas ele dorme por dia? Quantas horas ele dorme sem acordar? O beb urina bem? Defeca bem? Quantas vezes o beb defeca por dia? Qual o aspecto das fezes? A senhora tem algum problema em cuidar do seu beb? Tem ajuda em casa para cuidar do beb? E durante a noite? 7. O seu beb est mamando bem? Quantas vezes ele mama por dia? E durante a noite? Quanto tempo o beb permanece mamando? A senhora tem algum problema com a amamentao do seu beb? 8. O seu beb fixa o olhar no rosto da senhora enquanto mama? 9. O beb se alimenta de outra coisa diferente do leite de peito (inquirir sobre chs, gua, complementaes). 10. O seu beb se assusta com sons altos? 11. O seu beb pisca os olhos se virado para a luz? 12. O beb segue o seu rosto, com o olhar, se voc estiver a 30 cm do rosto dele? 13. O Sr./Sra. tem alguma outra preocupao/questo em relao ao seu beb que gostariam de discutir? Se a histria familiar no foi anotada na 1 visita (da maternidade), verifique ocorrncia de: Anemia, inclusive anemia falciforme e talassemia, hemorragias. Doena cardaca. Hipercolesterolemia. Problemas emocionais (depresso, psicose). Violncia ou abuso sexual. Problemas com lcool ou drogas. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
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Com dois meses de idade a criana j responsiva aos pais sorrindo e vocalizando reciprocamente. Durante a consulta observe o relacionamento dos pais entre si e com a criana. Depresso materna neste perodo no esperada
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Esta idade chamada de idade de ouro do lactente. A criana est sempre alegre, gosta de interagir com as pessoa, e, fcil de ser mantida em um lugar, no engatinha, no anda. O pediatra deve observar a relao entre os pais entre si e com a criana durante a consulta e o exame fsico.
Escovao de dentes: sem pasta dental aps as refeies. A linguagem pode ser estimulada atravs da conversao clara, calma e atenta.
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Nesta idade, estranhar as pessoas muito freqente. O profissional de sade pode diminuir esta reao se dirigindo criana gradativamente, e iniciando o exame fsico no colo dos pais, pegando no p da criana e oferecendo um brinquedo para ela. O profissional de sade deve observar a relao dos pais entre si e com a criana durante a realizao da anamnese e do exame fsico.
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A mesma da famlia, em pequenas pores em ambiente agradvel mesa. Evitar guloseimas, frituras, refrigerantes, industrializados e enlatados. Evitar alimentos fora do horrio das refeies.
Estimular a comer sozinha e usar copo e xcara. Esclarecer que as necessidades calricas so reduzidas nesta fase: pouco apetite (desacelerao do crescimento, desenvolvimento da autonomia). 4. Vacinao Reforo da VOP (oral contra plio) e SRC (trplice bacteriana) aos 15 meses. Conferir o calendrio vacinal: trs doses de VOP, tetravalente e contra Hepatite B, duas doses de VORH (vacina oral de rotavrus humano). Uma dose da trplice viral (SRC). Reforo da VOP (oral contra plio) e DTP (trplice bacteriana). Considerar aplicao de vacinas fora do calendrio do ministrio, principalmente para crianas em creches ou escolinhas. 5. Preveno de acidentes. Guardar os medicamentos e materiais de limpeza em lugares altos. Produtos de limpeza nunca devem ser guardados em garrafas de refrigerantes ou de sucos. Usar as bocas de trs e manter os cabos das panelas voltados para o centro do fogo. Ao caminhar nas ruas, segurar a criana pela mo e conduzi-la na parte interna da calada. Transportar a criana no automvel no banco de trs em assentos apropriados. Usar protetores nas tomadas; no permitir que a criana fique sozinha na cozinha ou no banheiro. 6. Orientao aos pais Escovao de dentes: sem pasta dental aps as refeies. Crise de birra no respaldar a atitude (ausncia de reforo positivo) at que a birra passe; s depois dar ateno. Perda de flego manter a tranqilidade, pressionar a base do trax (para expulsar o ar) e/ou borrifar gua no rosto da criana. Impedir atitudes agressivas (bater, morder), no reagir com outra agresso; em seguida oferecer objetos que possa morder ou bater. Orientar sobre disciplina: estabelecimento de regras e limites. Reforo positivo para comportamentos adequados. Proibies verbais devem ser seguidas por reforo (segurar a criana, remover o objeto proibido, remover a criana da situao perigosa). Estimular a linguagem: ler livros, canes, figuras, conversas, nomear objetos e partes do corpo. S iniciar o treinamento esfincteriano se a criana j avisa que evacuou ou fraldas secas (melhor entre 18 e 24 meses). Brinquedos incluir escorregador, triciclo, blocos de construo, quebra-cabeas simples, livros com figuras, bonecas, bichinhos de pano, bolas moles, brinquedos musicais.
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A criana de 2 anos anda sozinha e se comunica com frases curtas.; a maior parte da consulta a criana explora a sala de consulta ou senta em sua prpria cadeira, mas quando o pediatra vai examin-la ela corre para o colo de um dos pais . importante observar como os pais e a criana interagem entre si.
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A criana com 3 anos de tem uma imaginao frtil. A de 4 anos divertida, e geralmente egocntrica A de 5 muito falante e expressiva, e gosta de demonstrar suas habilidades. Dirija as questes primeiro para a criana e, ento, solicite os pais por mais informaes. Observe o comportamento da criana e dos pais durante toda a histria e exame fsico.
Adquire excelentes habilidades motoras: anda, corre, salta no mesmo lugar, chuta a bola sobe e desce escadas alternando os ps. Escova os dentes sozinhos A maioria (70%) continente noite.
Copia desenhos imitando crculos; desenham cabeo com alguns elementos (olhos, boca) para representar uma figura humana. Gosta de fantasiar e ensaiar papis sociais (pai/me, mdico/enfermeira); fala com brinquedos e sozinha. Alimentao A alimentao deve ser variada e constar de pelo menos 5 refeies/dia. A dieta deve ser balanceada, evitando-se opes no nutritivas (refrigerantes, enlatados, bombons, chocolates, industrializados, etc.). desejvel que as refeies aconteam na mesa com a famlia reunida, em horrios prdeterminados em um ambiente agradvel. Vacinao Administrar a 5 dose de DTP (2. reforo) e SRC (reforo) aos 4 anos. Considerar reforo da vacina contra varicela. Preveno de acidentes Para atravessar a rua, a criana deve estar de mo dada com um adulto. Mesmo que saiba nadar, no seguro deixar a criana sozinha em piscinas, lagos, rios ou mar. Mantenha-a sob observao constante em parques, supermercados, lojas e outros locais pblicos. A criana deve andar no banco de trs do carro em assentos apropriados. Produtos inflamveis (lcool e fsforos), facas, armas de fogo, remdios e venenos devem estar totalmente fora do alcance das crianas. Orientao aos pais Escovar os dentes aps as refeies. Sono: A criana dorme a noite inteira e no mesmo horrio. Os cochilos so variveis. Disciplina: Os pais devem encorajar a criana a ser independente, disciplinada e a ter uma relao positiva com os irmos; as conseqncias do mau comportamento devem ser explicadas; os pais devem determinar tarefas e elogiar quando elas forem cumpridas. Oriente os pais a no punirem a criana fisicamente, sob hiptese alguma. A televiso deve ser limitada e os pais devem assistir televiso com a criana. Comportamento: A criana divide os objetos espontaneamente. Orientar os pais para encorajar a comunicao, a curiosidade e a iniciativa; as crises de birra tendem a diminuir.
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Perguntas que devem ser feitas aos pais 1. Vocs tm alguma preocupao com a sade de seu filho? 2. Seu filho esteve doente no perodo anterior a esta consulta? Esteve hospitalizado? Sofreu algum acidente ou trauma ou perda? 3. Como vai o apetite de seu filho? Quantas refeies ele faz ao dia? O que ele come nestas refeies? Quantos copos de leite seu filho toma durante o dia? 4. Seu filho est ganhando/perdendo peso? 5. Existe histria familiar de hipercolesterolemia? Diabetes? 6. Como a senhora lidacom doces e guloseimas? 7. Seu filho se mantm seco durante o dia? E durante a noite? 8. A que horas seu filho vai para a cama noite? Quem o leva para a cama? Que horas acorda no outro dia? Seu filho dorme durante o dia? 9. Como seu filho interage com outras crianas? E com os pais? E com outros adultos (babs, professoras, etc.)? 10. Do que a Sra./o Sr. gosta de brincar com seu filho? Quantas horas por dia brincam com ele? E o pai? 11. Qual a atividade que a famlia gosta de realizar? 12. Seu filho j fala alguma coisa? O que? 13. Seu filho escuta bem? Seu filho enxerga bem? 14. Pergunte sobre habilidades motoras adquiridas. Pergunte sobre birras e como os pais reagem. 15. Vocs tm algum problema/ questo que gostariam de discutir comigo?
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Durante a consulta fale com a criana o mais que puder. Primeiro pergunte a criana e depois se dirija aos pais, em busca de confirmao ou mais informaes.
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A criana nesta idade desenvolve uma relao positiva com o examinador; o pediatra deve dirigir grande parte das perguntas a ela e confirmar com os pais as respostas. Durante a consulta o pediatra deve observar a relao entre os pais e a criana.
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Perguntas dirigidas aos pais 1. Vocs tm alguma preocupao em relao sade do seu filho? 2. Seu filho teve alguma doena, desde a ltima consulta? Esteve hospitalizado por algum motivo? Foi vtima de algum acidente ou trauma? Sofreu alguma perda de familiar ou amigo? 3. Seu filho tem se alimentado corretamente? Quantas refeies ele faz por dia? 4. Vocs notaram perda/ganho de peso? 5. Seu filho dorme bem durante a noite? Tosse ou ronca durante a noite? Seu filho se mantm "seco" durante a noite? 6. Como seu filho interage com outras crianas? Com os irmos? Com os pais? E com outros adultos? 7. Quais as atividades que vocs gostam de realizar com seu filho (em separado pai/me) 8. Quais as atividades que a famlia gosta de realizar junta? 9. Vocs tm alguma preocupao quanto ao comportamento do seu filho? 10. Quando seu filho desobedece alguma regra da casa, como voc procede? 11. Seu filho sabe expressar seus sentimentos de carinho? Alegria? Tristeza? Raiva? Medo? 12. Vocs tm algum problema/ questo que gostariam de discutir comigo?
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CURVAS DE CRESCIMENTO
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MARCOS DE DESENVOLVIMENTO
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IDADE
MARCOS DE DESENVOLVIMENTO
0 a < 2 meses Reflexo de Moro (abre e fecha os braos em resposta a estimulao). Reflexo ccleopalpebral (pisca os olhos em resposta a bater palmas). Reflexo fotomotor 2 meses Observa o rosto da me ou do observador (presta ateno). Segue objeto na linha mdia (balanando pompom acima do seu rosto). Reage ao som (chocalho do lado e prximo a orelha). Eleva a cabea (desencostando o queixo da superfcie). Dilogo me-beb (interao visual, sorriso e vocalizaes). Segura objetos (ao tocar a ponta dos dedos com um objeto). Ri, emitindo sons (gargalhada na presena ou ausncia). Sentado sustenta a cabea (cabea firme por alguns segundos). Tenta alcanar um brinquedo (tenta apanhar fora do seu alcance). Leva objetos a boca (com um objeto na mo, leva-o ate a boca). Volta-se para o som (objeto que produz som atrs da orelha). Vira-se sozinho (quando deitada vira-se de posio dorsal e ventral). Brinca de escondeesconde (procura quando desaparece). Transfere objetos de uma mo para outra. Duplica slabas (fala papa, dada, mama). Senta sem apoio (sentada sem o apoio das mos). Imita gestos previamente ensinados (por exemplo: bater palmas). Segura pequenos objetos com a ponta dos dedos em forma de pina. Jargo (conversao incompreensvel consigo mesma). Anda com apoio (como a mo, um basto, uma toalha, etc.). Executa gestos simples a pedido (tchau, bater palmas, chamar gato). Coloca blocos na caneca (coloca trs blocos aps demonstrao). Diz uma palavra (nome de membros da famlia ou de animais). Anda sem apoio (anda bem, com bom equilbrio, sem se apoiar). Pega objeto quando solicitado (atende pequenas ordens). Rabisca espontaneamente (em uma folha de papel sem pauta). Diz trs palavras (pergunte quantas palavras a criana fala). Anda para trs (observe se anda para trs aps demonstrao). Retira uma vestimenta (remove uma pea de roupa em casa). Constri torre de trs cubos (empilhar os cubos aps demonstrao). Aponta duas figuras (por exemplo, boneca, cachorro, gato, flor). Chuta a bola (verifique se chuta uma bola).
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
18 meses
24 meses
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ALIMENTAO SAUDVEL
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Dez passos para crianas menores de 2 anos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dar somente LM at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento. A partir de 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, com LM at 2 anos. Aps 6 meses, dar AC 3 x ao dia se receber LM, e 5 x se estiver desmamada. A AC deve ser oferecida sem rigidez de horrio, respeitando a vontade da criana. A AC deve ser espessa e oferecida de colher; com aumento gradativo da consistncia. Oferecer diferentes alimentos ao longo do dia, com um alimentao variada e colorida. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas. Usar sal com moderao. 9. Cuidar da higiene no preparo do manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. 10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
Dez passos para crianas maiores de 2 anos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aumente e varie o consumo de verduras, legumes e oferea-os em 5 pores dirias. Oferea feijo pelo menos uma vez por dia, no mnimo quatro vezes por semana. Alimentos gordurosos devem ser evitados, podendo ser ofertados no mximo uma vez por semana. Modere o uso do sal. Procure oferecer pelo menos trs refeies e dois lanches por dia. Doces, bolos, biscoitos e outros alimentos ricos em acar devem ser evitados. Evite o consumo dirio de refrigerantes. Para que a criana aprecie a sua refeio, ela deve comer devagar e mastigar bem os alimentos. Mantenha o peso de seu filho dentro dos limites saudveis para a idade. Estimule seu filho para que seja ativo. No deixe seu filho passar muitas horas assistindo TV, jogando videogame ou brincando no computador.
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CALENDRIO VACINAL
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Ao nascer 1 ms 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 6 anos 10 anos Observaes:
BCG-ID, Hepatite B Hepatite B VOP + Tetravalente (DTP e Hib)1 + VORH VOP + Tetravalente (DTP e Hib)1 + VORH VOP + Tetravalente (DTP e Hib)1 + Hepatite B2 Febre Amarela3 SRC (trplice viral)4 VOP, DTP (trplice bacteriana) DTP (trplice bacteriana), SRC (trplice viral) Febre Amarela
1. A vacina conjugada tetravalente (DTP+Hib) substitui a DTP e a Hib para as crianas que iniciam esquema, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em caso de atraso de esquema, a partir de 1 ano de idade: usar uma nica dose da vacina Hib (at os 4 anos); fazer o esquema DTP apenas at os 6 anos e, a partir desta idade, substituir o produto pela dT (dupla adulto), inclusive para os reforos (item 6). 2. At 2003, a vacina contra hepatite B estar sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o pas vacinam-se grupos de risco em qualquer idade. 3. A vacina contra a febre amarela est indicada a partir dos 6 meses de idade aos residentes e viajantes que se destinam regio endmica (estados do Acre, Amazonas, Par, Amap, Roraima, Rondnia, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois e no Distrito Federal). Para os residentes e viajantes a alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (rea de transio entre a regio endmica e a indene de febre amarela), a vacinao dever ser realizada a partir dos 9 meses, antecipada para a partir dos 6 meses de idade, em ocasies de surtos. A vacina requer uma dose de reforo a cada 10 anos. 4. Devem ser vacinadas todas as crianas de 1 a 11 anos de idade com a trplice viral. 5. A dT toxoide tetnico requer um reforo a cada 10 anos a partir dos 15 anos de idade, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com ferimentos de risco para o ttano. 6. s mulheres suscetveis. Garantir a situao vacinal atualizada contra o ttano
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PREVENO DE ACIDENTES
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Quadro 1. Tipos de acidentes, conforme fases de desenvolvimento Tipos de Acidentes Desenvolvimento Asfixia Totalmente dependente do adulto Quedas Segue objeto na linha mdia Queimaduras Eleva a cabea Intoxicaes Segura objetos. Afogamento Sentado sustenta a cabea 5 a 10 meses Aspirao Coloca tudo na boca Intoxicaes Senta Traumas em geral Engatinha Queimadura Fica de p com apoio Choque eltrico No tem medo de animais 1 ano Anteriores + Fica de p Acidentes de trnsito Anda Quedas Pode subir escadas 1 a 3 anos Anteriores + Atividade motora intensa Quedas Empilha objetos Mordedura Tem crises de birra 3 a 5 anos Anteriores + Corre Acidentes de trnsito Pula Quedas Comea a vestir-se sozinho 6 a 10 anos Anteriores + Conta e inventa histrias Acidentes esportivos Gosta de canes Agresses entre crianas Corre Traumatismo dentrio 10 a 15 anos Anteriores + Mudanas fsicas e psicolgicas Uso de drogas Risco de gravidez e DST Armas e violncia Tem impulsividade Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Segurana da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte-MG, 2003, modificado por Joo Amaral e Antnio Carvalho da Paixo. Faixa etria RN a 4 meses
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Quadro 2. Medidas de preveno, conforme tipos de acidentes Quedas e Traumas Do colo do adulto manter a criana bem segura. Da cama ou bero - ter grades protetoras e observar altura Beb conforto utilizar sempre no nvel do piso, com cinto de segurana afivelado. Escadas e pisos lisos ter corrimo bilateral, portes de segurana, pisos antiderrapantes. Janelas tipo guilhotina ou basculante colocar trava de segurana. Traumas no mobilirio - evitar mveis de bordas pontiagudas ou cortantes. Vidros grandes em portas ou janelas devem estar identificados. Elevadores e escadas rolantes crianas s acompanhadas. rvores evitar a criana subir nas rvores, ser vigilante. Parquinhos observar tipo de brinquedos e utilizar sempre com vigilncia. gua de banho - testar a temperatura antes do banho com cotovelo. Lquidos ou alimentos quentes - no manusear com a criana no colo. Velas, isqueiros, fsforos no devem ser manuseados por crianas. Ferro de passar e aparelhos eletrodomsticos dificultar o acesso da criana. Frasco de lcool e produtos qumicos inflamveis nunca manter prximos a chamas e sempre fora do alcance das crianas. Banhos de sol antes das 10 e depois das 16 horas. Banho jamais deixar a criana sozinha. Piscinas, praias, rios, lagos sempre acompanhada e com vigilncia mxima. Baldes, bacias, piscinas de plstico com gua evitar o acesso das crianas e esvaziar aps o uso. Poos artesianos manter completamente fechados e fora do alcance das crianas. Talco no usar e no deixar o recipiente ao alcance da criana Cordo ou presilha de chupeta no devem ser utilizados. Sacos plsticos manter fora do alcance da criana. Caroos de frutas, balas, pequenos objetos sempre fora do alcance da criana. Lenis, mantas, cobertores sempre presos ao colcho. Travesseiros evitar o seu uso, em especial nos lactentes. Dar preferncia a produtos qumicos cujas embalagens disponham de tampa de segurana. Medicamentos apenas com orientao mdica, sempre fora do alcance, reler a receita antes de administrar a criana. Derivados de petrleo no armazenar em casa Plantas ornamentais verificar as txicas e evit-las como: saia branca, comigo ningum pode, oficial de sala, pinho paraguaio. Alimentos que podem deteriorar devem ser conservados em geladeira ou freezer, verificando a validade e experimentando antes.
Queimaduras
Afogamentos
Intoxicaes
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Cont. Quadro 2. Medidas de preveno, conforme tipos de acidentes Fios descascados substitu-los imediatamente. Chaves com fusveis expostos substituir por disjuntores. Tomadas sempre que possvel ocultas ou com protetores. Corpos Gros de cereais, chiclete, balas duras, botes, colchetes, tachinhas, pregos, estranhos parafusos, agulhas, alfinetes, moedas, medalhinhas, nunca ao alcance de crianas, manter em armrios fechados. Brinquedos No devem ser pequenos, no podem destacar pequenas partes, no ter arestas cortantes, nem pontiagudas e no podem ser facilmente quebrveis. Triciclos e ou bicicleta apenas na poca correta com aprendizado seguro e uso de capacete. Outras causas Objetos perigosos facas, furadores, martelos, alicates, chaves de fenda, serra de acidente devem ser mantidos sempre fora do alcance da criana. Armas de fogo, punhais, canivetes - devem ser guardadas em locais seguramente inacessveis da criana. Animais no manter em casa animais de comportamento sabidamente agressivo ou de grande porte. Manter rigorosamente em dia a vacinao. Oriente a criana para evitar contato com animais estranhos. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Segurana da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte-MG, 2003, modificado por Joo Amaral e Antonio Carvalho da Paixo. Eltricos