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Parto anormal o parto distócico (literalmente “parto difícil o alumbramiento con dificultad”)
ocurre cuando hay anormalidades anatómicas o funcionales del feto, de la pelvis de la madre, el
útero y el cérvix y/o alguna combinación de estos, los cuales interfieren con el curso normal del
parto y alumbramiento. El diagnostico y el manejo del parto distócico es un problema principal
de salud. Casi 1/3 de partos por cesárea son realizados por esta indicación.
El parto anormal describe las complicaciones del proceso de parto normal: un proceso más
lento que lo normal (un desorden de prolongamiento) o una cesación del proceso de
parto (un desorden de arresto). Los patrones de parto anormal están resumidos en la Tabla
7.1. Términos menos específicos han sido también aplicados al parto a patrones anormales de
parto y permanecen en uso común. “La falla en el progreso de realización” describe la falta
de dilatación cervical progresiva y/o el descenso del feto y es similar tanto para los desordenes
de prolongación como los de arresto del trabajo de parto. La desproporción cefalopélvica es
la desigualdad que hay entre el tamaño o la forma de la pelvis de la madre con la cabeza del
feto impidiendo el alumbramiento vía vaginal y es similar a un desorden de arresto. Esto puede
ser ocasionado por el tamaño o forma de la pelvis y/o cabeza fetal o una desigualdad relativa
como resultado de una mala presentación de la cabeza del feto.
en la figura 7.3.
Una fase latente de parto que exceda las 20 horas en una paciente nulípara o 14 horas en una
paciente multípara es anormal. Las causas de la fase latente prolongada del trabajo de parto
incluyen una posición fetal anormal, un cérvix “inmaduro” cuando el trabajo de parto comienza,
administración de anestesia excesiva, desproporción fetopélvica, y contracciones uterinas
inefectivas o disfuncionales. La presencia de una fase latente prolongada no necesariamente
anuncia una fase activa anormal. Además algunas pacientes que inicialmente se creía que
tenían una fase latente prolongada resultaron tener solo un trabajo de parto falso. A pesar de
que es ciertamente preocupante, en especial para la paciente, una fase latente prolongada por
sí misma no causa peligro para la madre o el feto.
Una fase activa prolongada en la paciente primigrávida dura más de 12 horas o tiene una
tasa de dilatación cervical de menos de 1.2 cm por hora, y para una multípara 1.5 cm por hora.
Las causas de una fase activa prolongada incluyen la mala posición del feto, desproporción feto
pélvica, el exceso de uso de sedación, contracciones inadecuadas, y ruptura de las membranas
fetales antes del inicio del trabajo de parto activo. Los riesgos asociados con una fase activa
prolongada incluyen un incremento en los partos por vía vaginal normal o por cesárea,
infecciones intrauterinas y compromisos fetales. En ausencia de un estado fetal no
tranquilizante, la dilatación cervical lenta no causa amenaza a la madre o al feto y pueden ser
permitida para su progreso. Por otro lado, el arresto secundario de la dilatación debería ser
evaluado prontamente y actuar apropiadamente.
En las pacientes multíparas, una fase activa prolongada es definida como aquella que dura más
de 6 horas. La dilatación cervical debe ocurrir a un ritmo de al menos 1.5 cm por hora. Aún
cuando una fase activa prolongada es mucho menos común en pacientes multíparas, el médico
no debe caer en un falso sentido de seguridad por una historia de un parto vaginal exitoso
previo. La evaluación cuidadosa de todos los factores no es menos importante en las pacientes
multíparas que en las pacientes nulíparas.
El arresto secundario de la dilatación ocurre cuando la dilatación cervical durante la fase
activa del trabajo de parto se detiene por dos horas o más, y es demostrado por un
aplanamiento en la curva del trabajo de parto. Ya sea porque la dilatación se detenga debido a
que las contracciones uterinas no duren lo suficiente para mantener el progreso del trabajo de
parto o que se detenga por un arresto en el trabajo de parto a pesar de unas contracciones
uterinas adecuadas, lo cual usualmente está relacionado con un feto demasiado grande, una
posición/ presentación/actitud del feto que evite el progreso de la labor de parto, o una pelvis
que es demasiado pequeña o de una forma anormal. Debido a que estas contracciones
inefectivas pueden ser relacionadas con factores mecánicos tales como una desproporción y
mala presentación, la evaluación cuidadosa de todos los factores es necesaria.
El uso de un IUPC para documentar la fuerza real así como la frecuencia y duración de las
contracciones estimuladas por la oxitocina, es a menudo recomendado una vez que un patrón
de contracción normal ha sido establecido, particularmente si un trabajo de parto prolongado es
sospechado.
La prolongación del primer estadio del trabajo de parto puede ser reducida evitando
intervenciones innecesarias; es decir el trabajo de parto no debería ser inducido cuando el
cérvix no está bien preparado o “maduro” (suave, rotado anteriormente, y con borramiento
parcial). El grado de madurez cervical o de preparación para el trabajo de parto es realizado por
el examen digital del cérvix. La puntuación Bishop ha sido usada para tratar de cuantificar esta
determinación (tabla 7.3). Aún cuando no es específicamente precisa, esto provee de un
excelente esquema para la evaluación cervical y una somera aproximación de la probabilidad de
una inducción exitosa de la labor y parto vaginal.
La inducción de la labor de parto está indicada, si es que los beneficios anticipados del parto
exceden los riesgos de permitir que el embarazo continúe. Por lo tanto, la evaluación cuidadosa
tanto de la madre y el feto es necesaria para tomar esta decisión. Actualmente, la inducción
“electiva” solamente por conveniencia es controversial. La tabla 7.4 resume las indicaciones
mencionadas comúnmente y contraindicaciones de la inducción del parto.
Tabla 7.4 Indicaciones y contraindicaciones comunes para la inducción del trabajo de
parto
Indicaciones Contraindicaciones
Embarazo postérmino Placenta o vasa previa
Enfermedad materna de importancia Circular de cordón
Fallecimiento fetal Situación fetal anormal/inestable
Compromiso fetal sospechado Parte presentada por encima de la entrada
Preeclampsia severa (pelvis)
RPM (a término) Incisión uterina clásica previa
Corioamnionitis Incisión uterina previa desconociendo el tipo
Herpes genital activo
Tabla 7.5 Diferencia en las contracciones de una labor verdadera y una falsa labor
Verdadera labor Falsa labor
Intervalos regulares, que se incrementan Duración e intervalos irregulares
gradualmente en frecuencia
Intensidad que se va incrementando Intensidad que no cambia
Ocurre dilatación cervical No hay dilatación cervical
Disconfort abdominal y de espalda Disconfort en el abdomen bajo
No hay alivio a la sedación Alivio a la sedación
Una fase latente prolongada puede ser manejada por descanso o aumento de trabajo de
parto con la oxitocina intravenosa en un embarazo a término una vez que los factores
mecánicos han sido descartados. Si se le permite a la paciente descansar, a veces, ocurrirá uno
de los siguientes sucesos con la aplicación de sulfato de morfina intramuscular: la pacientes
dejará de tener contracciones, en el caso de que no esté en trabajo de parto; entrará en trabajo
de parto activo; o ella continuará como antes, y en ese caso la oxitocina pueda ser administrada
para aumentar las contracciones uterinas. El uso de amniotomía, o ruptura artificial de
membranas esta también indicado para pacientes con una fase latente prolongada. Se cree
que después de la amniotomía, la cabeza del feto proveerá una mejor fuerza de dilatación
comparada con la que podría ofrecer ante una bolsa de agua intacta. Además, puede haber una
liberación de prostaglandinas, las cuales podrían ayudar en aumentar la fuerza de contracción.
Antes que la amniotomía sea realizada, la parte presentada debería generalmente estar
firmemente en contacto con el cérvix para minimizar el riesgo de causar un prolapso del cordón
umbilical. La amniotomía es generalmente realizada con una delgada varilla plástica, con un
gancho afilado en su parte final. La parte final de la varilla es guiado al orificio cervical con los
dedos del examinador y el gancho es usado para rasgar y romper el saco amniótico. La claridad
del fluido debería ser observada y reportada, así como la presencia de meconio. La frecuencia
cardiaca del feto debe de evaluarse antes e inmediatamente después de la ruptura de
membranas.
Durante la fase activa del trabajo de parto, los factores mecánicos tales como la mal
posición fetal y la mala presentación, así como la desproporción fetopélvica, deben ser
considerados antes de aumentar las contracciones uterinas con oxitocina. En los casos en el que
el feto falla en el descenso con unas contracciones adecuadas, la desproporción es probable y el
parto por cesárea es aconsejado. Si la desproporción no está presente, la oxitocina puede ser
usada si es que se piensa que las contracciones uterinas son inadecuadas. En casos de
cansancio materno que resultan en un arresto secundario de la dilatación, el descanso seguido
de un aumento de oxitocina es a menudo efectivo. Si es que hasta ese momento no se habían
roto las membranas, la ruptura artificial es también recomendada.
Si la madre o el feto se encuentran en un estado preocupante, la pronta intervención está
justificada. Si esto sucede durante el segundo estadio del parto con el vertex en contacto con la
pelvis, se pueden usar fórceps o extractor vacuum para efectuar un pronto parto vaginal. En
todos los otros casos, el parto por cesárea puede ser necesario. El verdadero estado
preocupante de la madre o del feto en el primer estadio del trabajo de parto comúnmente
requiere cesárea.
*En el artículo dice “pujando contra la gravedad”, pero me parece que debería decir “a favor de
la gravedad”, porque de otra manera no le encuentro mucha lógica.
PRESENTACIÓN PODÁLICA
La presentación podálica ocurre en alrededor del 2% de los partos a término de un bebé
único y más frecuentemente a inicios del tercer trimestre y segundo trimestre. Además de la
prematuridad, otras condiciones estas asociadas con la presentación podálica incluyen
embarazos múltiples, polidramnios, hidrocefalia, anencefalia, aneuploidia, anomalías uterinas y
tumores uterinos. Las tres clases de presentación podálica –franca, completa e incompleta-
(figura 7.5) son diagnosticadas por una combinación de las maniobras de Leopold, examen
pélvico, ultrasonografía y a veces otras técnicas de imagen.
Los criterios sugeridos para un parto vía vaginal en posición podálica incluyen:
(1) Una curva de trabajo de parto normal,
(2) Una estimación del peso del feto entre 2000 y 3800 g en la presentación podálica franca,
(3) Un monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal estable,
(4) Una pelvis materna adecuada determinado por una pelvimetría clínica (una pelvimetría
por TAC también puede ser empleada),
(5) Una cabeza fetal con flexión normal.
Se recomienda además que haya disponibilidad de anestesia y soporte neonatal. La
hiperextensión de la cabeza del feto ocurre en alrededor del 5 % de los fetos a término en
posición podálica, requiriendo el parto por cesárea para evitar el atrapamiento de la cabeza.
Debido al riesgo de prolapso del cordón umbilical, el parto vaginal del infante en posición
podálica es evitado. En el caso que suceda un prolapso de cordón, se deben tomar los
siguientes pasos: colocar a la madre en posición de Trendelenburg (cabeza hacia abajo);
disminuir la presión en el cordón umbilical empujando la parte presentada del feto por fuera del
cordón umbilical; e inmediatamente se empieza la preparación para una cesárea.
El parto de la “cabeza que viene después” ayudada con el uso de fórceps Piper es mostrada en
la figura 7.7, y la técnica de la extracción podálica es presentada en la figura 7.8.
El parto podálico por vía vaginal es aún apropiado en determinadas circunstancias, por ejemplo
una paciente con un feto en una presentación podálica franca, que está en un parto inminente;
o la salida del segundo gemelo; sin embargo, dado el incrementado riesgo fetal en todas las
situaciones del parto podálico, el parto podálico por vía vaginal planeado se está volviendo poco
frecuente.
INDICACIONES PARA UN PARTO OPERATIVO
Las técnicas de parto operativo incluyen los fórceps obstétricos y extracción por vacuum y el
parto por cesárea.
Los fórceps son principalmente usados para aplicar tracción a la cabeza del feto, para así
incrementar la fuerza de expulsión del feto cuando los esfuerzos voluntarios de la madre, junto
con las contracciones uterinas son insuficientes para la salida del niño. Ocasionalmente, los
fórceps son usados para rotar la cabeza del feto antes de la tracción para completar el parto
vaginal. Los fórceps también pueden ser usados para controlar la salida de la cabeza fetal, por
lo tanto se evita así cualquier potencial salida de la cabeza en forma precipitada. El uso
adecuado de los fórceps obstétricos realizados por un medico con experiencia es necesario para
evitar el posible riesgo de trauma tanto para el canal de parto materno y la cabeza del feto. La
tabla 7.7 es una lista de condiciones necesarias para utilizar los fórceps, y la tabla 7.8 es una
clasificación de los diferentes tipos de partos con ayuda de fórceps. Los tipos diferentes de
fórceps están disponibles para grados diferentes de amoldamiento de la cabeza del feto.
Tabla 7.7 Condiciones para un parto
operativo
Criterio Condición
Cérvix Completamente
Membranas dilatado
Posición y estación Rotas
de la cabeza fetal Posición conocida y
Anestesia estación “0”
Pelvis materna (encajada)
Adecuada para el
confort materno
Evaluada y
determinada como
adecuada
A veces se usan las ventosas del vacuum sobre la cabeza del feto en vez de los fórceps. Las
condiciones necesarias para usar la extracción por vacuum son las mismas que para el uso de
fórceps. Debido a que la tracción es aplicada sólo al instrumental, se cree que es de alguna
manera más fisiológico que los fórceps, con un menor posible trauma para la madre, aún
cuando las contusiones o trauma al cuero cabelludo del feto pueden ocurrir.